Resumo em Francês:

OBJECTIF: Examiner les difficultés, les avantages, la faisabilité et la viabilité de la mise en œuvre des directives OMS sur la prise en charge de la malnutrition sévère. MÉTHODES: Lors d'une enquête réalisée par voie postale, le personnel de 12 hôpitaux africains a été invité à participer à l'étude. Cinq hôpitaux ont été évalués et deux ont été sélectionnés, un hôpital de district en Afrique du Sud et un hôpital de mission au Ghana. Lors d'une première visite, un pédiatre expérimenté a examiné la situation dans les deux hôpitaux et a présenté les principes des directives selon une approche participative. Lors d'une deuxième visite environ six mois plus tard, il a examiné la faisabilité et la viabilité des changements apportés et a aidé le personnel à trouver des solutions aux problèmes. Lors de sa visite finale au bout d'un an, il a réévalué la situation générale. RÉSULTATS: Les pratiques de prise en charge de la malnutrition se sont améliorées dans les deux hôpitaux. Les mesures destinées à combattre l'hypoglycémie, l'hypothermie et l'infection ont été renforcées. La réalimentation précoce avec des prises fréquentes a été adoptée comme pratique courante. Certains micronutriments devant être incorporés à l'alimentation n'étaient pas disponibles sur place et ont dû être importés. Des difficultés ont été rencontrées au niveau de la surveillance de la prise de poids et de l'introduction d'une solution de réhydratation contre la malnutrition. CONCLUSION: La mise en œuvre des principes généraux des directives OMS sur la malnutrition sévère était réalisable techniquement et financièrement et s'est révélée viable dans deux hôpitaux africains. Les directives pourraient être améliorées par des suggestions sur la manière d'adapter certaines recommandations à la situation locale. Elles sont bien étayées par les données d'expérience et les rapports publiés, mais il faudra recueillir davantage d'informations sur certains de leurs éléments ainsi que sur leur impact sur la mortalité.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Investigar los problemas, los beneficios, la viabilidad y la sostenibilidad de la aplicación de las directrices de la OMS sobre el manejo de la malnutrición grave. MÉTODOS: Mediante una encuesta postal se invitó a participar en el estudio a personal de 12 hospitales africanos. Se evaluaron cinco hospitales, entre los cuales se seleccionó a dos: un hospital de distrito de Sudáfrica y un hospital de misión de Ghana. En la visita inicial, un pediatra experimentado examinó la situación en los hospitales e introdujo los principios de las directrices mediante un enfoque participativo. En la segunda visita, efectuada unos seis meses más tarde, el pediatra examinó la viabilidad y la sostenibilidad de los cambios introducidos y ayudó a encontrar soluciones a los problemas. En la última visita, pasado un año, el pediatra reevaluó la situación general. RESULTADOS: Las prácticas de manejo de la malnutrición mejoraron en los dos hospitales. Se fortalecieron las medidas contra la hipoglucemia, la hipotermia y las infecciones. La administración pronta y frecuente de alimentos se convirtió en una práctica sistemática. Algunos micronutrientes a incluir en la dieta no se podían conseguir localmente y tenían que ser importados. Surgieron problemas en relación con la vigilancia del aumento de peso y con la introducción de una solución de rehidratación para la malnutrición. CONCLUSIÓN: Los principios básicos de las directrices de la OMS sobre la malnutrición grave se pudieron aplicar de manera viable, asequible y sostenible en dos hospitales africanos. Las directrices podrían mejorarse incluyendo sugerencias respecto a la forma de adaptar recomendaciones concretas a las situaciones locales. Aunque están satisfactoriamente respaldadas por la experiencia y por diversos informes publicados, se necesita más información sobre algunos componentes y sobre su impacto en la mortalidad.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To investigate the problems, benefits, feasibility, and sustainability of implementation of WHO guidelines on management of severe malnutrition. METHODS: A postal survey invited staff from 12 African hospitals to participate in the study. Five hospitals were evaluated and two were selected to take part in the study: a district hospital in South Africa and a mission hospital in Ghana. At an initial visit, an experienced paediatrician reviewed the situation in the hospitals and introduced the principles of the guidelines through a participatory approach. During a second visit about six months later, the paediatrician reviewed the feasibility and sustainability of the introduced changes and helped find solutions to problems. At a final visit after one year, the paediatrician reassessed the overall situation. FINDINGS: Malnutrition management practices improved at both hospitals. Measures against hypoglycaemia, hypothermia, and infection were strengthened. Early, frequent feeding was established as a routine practice. Some micronutrients for inclusion in the diet were not locally available and needed to be imported. Problems were encountered with monitoring of weight gain and introducing a rehydration solution for malnutrition. CONCLUSION: Implementation of the main principles of the WHO guidelines on severe malnutrition was feasible, affordable, and sustainable at two African hospitals. The guidelines could be improved by including suggestions on how to adapt specific recommendations to local situations. The guidelines are well supported by experience and published reports, but more information is needed about some components and their impact on mortality.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Déterminer si la vaccination antirougeoleuse pratiquée dans une population où la couverture vaccinale est régulièrement forte et où la mortalité de l'enfant de 12 à 59 mois est relativement faible réduit la mortalité globale dans cette tranche d'âge. MÉTHODES: En avril et mai 2000, une étude cas-témoins en population a été réalisée à Ballabgarh, une zone rurale du nord de l'Inde. On a retenu comme cas 330 enfants nés entre le 1er janvier 1991 et le 31 décembre 1998 et décédés à l'âge de 12 à 59 mois. On a sélectionné à l'aide d'un programme 320 témoins appariés sur l'âge, le sexe, la taille de la famille et la zone de résidence à partir d'une cohorte de naissance de 15 578 enfants nés pendant la même période. RÉSULTATS: L'analyse a porté sur 318 paires de cas et témoins et a indiqué que chez les enfants de 12 à 59 mois qui n'avaient pas été vaccinés contre la rougeole dans la première enfance le risque de décès était trois fois plus élevé que chez les enfants vaccinés. Les enfants des ménages appartenant à une caste inférieure et non vaccinés avant l'âge d'un an avaient le risque de mortalité le plus élevé (odds ratio : 8,9). Une augmentation de 27 % de la mortalité des 12-59 mois a été attribuée à l'insuffisance de la vaccination antirougeoleuse dans la population d'étude. CONCLUSION: Le vaccin antirougeoleux semble avoir un effet réducteur non spécifique sur la mortalité globale de l'enfant dans cette population. Si cette observation se vérifie, le gain en termes de survie pourrait être maximal chez les enfants des castes inférieures. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence car l'état nutritionnel des enfants n'était pas noté et pourrait constituer un facteur de confusion. La "mortalité toutes causes confondues" est un paramètre épidémiologique d'une grande utilité potentielle pour les futurs essais de vaccins.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Determinar si la vacunación contra el sarampión en una población con una cobertura vacunal alta y sostenida y una mortalidad infantil relativamente baja reduce la mortalidad global en la infancia. MÉTODOS: En abril y mayo de 2000 se llevó a cabo en Ballabgarh, un área rural del norte de la India, un estudio de casos y controles basado en la población. Se seleccionó como casos a 330 niños nacidos entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 1998 que habían muerto a los 12-59 meses de edad. Se utilizó un programa para emparejarlos con 320 controles de edad, sexo, tamaño de familia y área de residencia parecidos, extraídos de una cohorte de nacimiento de 15 578 nacidos durante el mismo periodo. RESULTADOS: Según el análisis realizado con 318 pares concordes de casos y controles, los niños de 12-59 meses que no recibieron vacunación antisarampionosa durante la lactancia presentaban el triple de probabilidades de morir que los vacunados contra el sarampión. Los niños de los hogares de castas bajas a los que no se vacunó en la lactancia son los que presentaban el riesgo más alto de defunción (razón de posibilidades: 8,9). Un aumento del 27% de la mortalidad infantil observada en la población estudiada era atribuible a la falta de vacunación contra el sarampión. CONCLUSIÓN: La vacuna antisarampionosa parece tener un efecto inespecífico de disminución de la mortalidad global en la infancia en esta población. Si ello es cierto, los niños de las castas inferiores serían los que más podrían beneficiarse en términos de supervivencia. Los resultados deben interpretarse con cautela, pues no se registró el estado nutricional de los niños, que podría ser un factor de confusión residual. La "mortalidad por todas las causas" puede ser un valioso criterio de valoración epidemiológico en los futuros ensayos de la vacuna.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To determine whether vaccination against measles in a population with sustained high vaccination coverage and relatively low child mortality reduces overall child mortality. METHODS: In April and May 2000, a population-based, case-control study was conducted at Ballabgarh (an area in rural northern India). Eligible cases were 330 children born between 1 January 1991 and 31 December 1998 who died aged 12-59 months. A programme was used to match 320 controls for age, sex, family size, and area of residence from a birth cohort of 15 578 born during the same time period. FINDINGS: The analysis used 318 matched pairs and suggested that children aged 12-59 months who did not receive measles vaccination in infancy were three times more likely to die than those vaccinated against measles. Children from lower caste households who were not vaccinated in infancy had the highest risk of mortality (odds ratio, 8.9). A 27% increase in child mortality was attributable to failure to vaccinate against measles in the study population. CONCLUSION: Measles vaccine seems to have a non-specific reducing effect on overall child mortality in this population. If true, children in lower castes may reap the greatest gains in survival. The findings should be interpreted with caution because the nutritional status of the children was not recorded and may be a residual confounder. "All-cause mortality" is a potentially useful epidemiological endpoint for future vaccine trials.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Déterminer si des souris transgéniques sensibles au poliovirus (souris TgPVR lignée 21, élevées et fournies par le Central Institute for Experimental Animals (Japon)) peuvent être utilisées en remplacement des singes dans l'épreuve de neurovirulence appliquée au vaccin antipoliomyélitique oral (VPO). MÉTHODES: Les données de 9 laboratoires ont été utilisées pour évaluer la neurovirulence de 94 préparations de VPO ou dérivés du vaccin contre les trois sérotypes de poliovirus testées sur la souris TgPVR21 lors d'une vaste étude collective menée par l'OMS. RÉSULTATS: L'analyse statistique des données a montré que l'épreuve de neurovirulence sur la souris TgPVR21 était de sensibilité et de reproductibilité comparables à celles de l'épreuve classique OMS sur le singe. Un modèle statistique d'acceptation ou de rejet des lots de VPO d'après les résultats de l'épreuve chez la souris a été développé et validé, et s'est révélé convenir pour les trois types de vaccin. L'évaluation de l'épreuve de neurovirulence chez la souris transgénique reposait sur l'examen clinique des souris paralysées. Contrairement à ce qui se passe dans l'épreuve de neurovirulence chez le singe, l'examen histologique du système nerveux central de chacune des souris ne présentait pas d'avantage sur un examen clinique approfondi. CONCLUSION: A partir de ces données, le Comité OMS d'experts de la standardisation biologique a approuvé l'épreuve de neurovirulence chez la souris en remplacement de l'épreuve sur le singe pour les trois types de vaccin VPO et a défini une procédure normalisée de mise en œuvre à l'intention des laboratoires qui souhaitent appliquer cette nouvelle épreuve. Il s'agit là de la première utilisation réussie d'animaux transgéniques dans le domaine du contrôle des produits biologiques.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Determinar la idoneidad del uso de ratones transgénicos sensibles al poliovirus (ratones TgPVR, cepa 21, criados y proporcionados por el Instituto Central para Animales de Laboratorio, Japón) como alternativa a los monos en la prueba de neurovirulencia (PNV) para la vacuna oral viva contra el poliovirus (OPV). MÉTODOS: Se utilizaron los datos de nueve laboratorios para evaluar la neurovirulencia de 94 preparados de OPV o derivados vacunales contra los tres serotipos en ratones TgPVR21 en un amplio estudio en colaboración de la OMS. RESULTADOS: El análisis estadístico de los datos demostró que la PNV aplicada a los ratones TgPVR21 era comparable, en cuanto a sensibilidad y reproducibilidad, a la prueba convencional de la OMS con monos. Se desarrolló y validó un modelo estadístico para aceptar o rechazar los lotes de OPV en la prueba con ratones, modelo que resultó adecuado para los tres tipos de vacuna. La evaluación de la PNV en ratones transgénicos se basa en la observación clínica de los ratones con parálisis. A diferencia de la PNV con monos, el examen histológico del sistema nervioso central de los ratones no reportó ninguna ventaja adicional en comparación con una observación clínica cuidadosa y detallada. CONCLUSIÓN: Teniendo en cuenta estos datos, el Comité de Expertos de la OMS en Patrones Biológicos aprobó la PNV en ratones como una alternativa válida a la prueba en monos para los tres tipos de OPV, y describió un procedimiento de aplicación normalizado para los laboratorios que deseen utilizarla. Es la primera vez que se logra utilizar con éxito animales transgénicos para controlar productos biológicos.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: Extensive WHO collaborative studies were performed to evaluate the suitability of transgenic mice susceptible to poliovirus (TgPVR mice, strain 21, bred and provided by the Central Institute for Experimental Animals, Japan) as an alternative to monkeys in the neurovirulence test (NVT) of oral poliovirus vaccine (OPV). METHODS: Nine laboratories participated in the collaborative study on testing neurovirulence of 94 preparations of OPV and vaccine derivatives of all three serotypes in TgPVR21 mice. FINDINGS: Statistical analysis of the data demonstrated that the TgPVR21 mouse NVT was of comparable sensitivity and reproducibility to the conventional WHO NVT in simians. A statistical model for acceptance/rejection of OPV lots in the mouse test was developed, validated, and shown to be suitable for all three vaccine types. The assessment of the transgenic mouse NVT is based on clinical evaluation of paralysed mice. Unlike the monkey NVT, histological examination of central nervous system tissue of each mouse offered no advantage over careful and detailed clinical observation. CONCLUSIONS: Based on data from the collaborative studies the WHO Expert Committee for Biological Standardization approved the mouse NVT as an alternative to the monkey test for all three OPV types and defined a standard implementation process for laboratories that wish to use the test. This represents the first successful introduction of transgenic animals into control of biologicals.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Connaître l'ampleur de l'autotraitement du paludisme et déterminer quelles sont les mesures prises en cas de maladie. MÉTHODES: Une étude transversale a été réalisée entre janvier et septembre 1999 dans six associations de paysans du district de Butajira dans le sud de l'Ethiopie. On a utilisé une méthode d'échantillonnage aléatoire simple pour sélectionner 630 ménages ayant connu des cas de paludisme au cours des six derniers mois. RÉSULTATS: Au total, 616 (>97 %) parmi les ménages participant à l'étude prenaient des mesures en cas paludisme, en se soignant avec des antipaludiques à domicile (112 ménages, 17,8 %), en consultant un service de santé après avoir pris des médicaments à domicile (294 ménages, 46,7 %), ou en conduisant le malade dans un établissement de soins sans traitement préalable à domicile (210 ménages, 33,3 %). Si 406 (64,5 %) ménages commençaient le traitement à domicile, ils utilisaient davantage les médicaments modernes (579 ménages, 92 %) que les remèdes traditionnels (51 ménages, 8 %). Ces médicaments étaient essentiellement la chloroquine (457 ménages, 73,5 %) et la sulfadoxine-pyriméthamine (377 ménages, 60,6 %). Les programmes de lutte antipaludique constituaient la principale source de médicaments. Dans la plupart des cas, le malade commençait le traitement (322 ménages, 52,3 %) ou consultait un service de santé (175 ménages, 34,7 %) dans les deux jours suivant l'apparition des symptômes. Dans les régions de plaine, les malades commençaient le traitement et voyaient les services de santé plus longtemps après l'apparition des symptômes que dans les régions de moyenne altitude (odds ratio ajusté : 0,44 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,30-0,64 et odds ratio ajusté : 0,37 ; IC 95 % : 0,25-0,56 respectivement). De même, les malades habitant à plus d'une heure de marche de l'établissement de soins le plus proche commençaient le traitement plus tard que ceux qui habitaient plus près (odds ratio ajusté : 0,62 ; IC 95 % : 0,43-0,87). Ces observations pourraient s'expliquer par le manque d'accès aux antipaludiques et l'éloignement des établissements de soins dans les régions de plaine. On a cependant trouvé des associations non statistiquement significatives avec le sexe, l'âge et la religion. CONCLUSION: L'autotraitement à domicile est la principale mesure prise en cas de paludisme. Il faudra s'efforcer d'améliorer l'accès à des antipaludiques efficaces dans les communautés des zones rurales touchées par le paludisme, notamment par le biais des agents de santé communautaires, de mères spécialement formées pour conseiller les autres mères, des vendeurs de médicaments et des commerçants en général.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Cuantificar el recurso al autotratamiento y determinar las medidas tomadas para manejar el paludismo. MÉTODOS: Entre enero y septiembre de 1999 se emprendió un estudio transversal en seis asociaciones campesinas del distrito de Butajira, en el sur de Etiopía. Mediante muestreo aleatorio simple se seleccionó una muestra de 630 hogares con casos de paludismo ocurridos en los seis últimos meses. RESULTADOS: Globalmente, 616 (> 97%) de los hogares abarcados por el estudio tomaron medidas para controlar el paludismo, incluidos el uso de medicamentos antipalúdicos en el hogar (112, 17,8%), la visita a servicios de salud después de tomar medicación en casa (294, 46,7%) y la presentación de pacientes con paludismo en establecimientos de salud sin tratamiento domiciliario previo (210, 33,3%). Aunque 406 (64,5%) hogares iniciaron el tratamiento en casa, el uso de medicamentos modernos fue mayor (579, 92%) que el de remedios tradicionales (51, 8%). Entre los primeros figuraban la cloroquina (457, 73,5%) y la sulfadoxina- pirimetamina (377, 60,6%). Las fuentes principales de antimaláricos fueron los programas de lucha antipalúdica. En la mayoría de los casos se inició el tratamiento (322, 52,3%) o se acudió al servicio de salud (175, 34,7%) antes de transcurridos dos días desde la aparición de los síntomas. Los afectados residentes en áreas de las tierras bajas tardaron más en comenzar el tratamiento o acudir a los servicios de salud tras la aparición de los síntomas que los de las zonas del centro (razón de posibilidades ajustada: 0,44; intervalo de confianza del 95%: 0,30-0,64; y razón de posibilidades ajustada: 0,37; IC95%: 0,25-0,56, respectivamente). Análogamente, las personas que vivían a más de una hora de camino del establecimiento de salud más cercano comenzaron el tratamiento más tarde que quienes se hallaban a menos de una hora (razón de posibilidades ajustada: 0,62; IC95%: 0,43-0,87). Ello podría deberse a la falta de acceso a medicamentos antipalúdicos y a la lejanía de los centros de salud en las zonas de las tierras bajas. En cambio, no se observaron asociaciones estadísticamente significativas en relación con el sexo, la edad y la religión. CONCLUSIÓN: El autotratamiento domiciliario es la principal medida para controlar el paludismo. Hay que procurar mejorar la disponibilidad de antipalúdicos eficaces en las comunidades de las zonas rurales con paludismo, recurriendo para ello en particular a los agentes de salud comunitarios, las madres coordinadoras, los vendedores de medicamentos y los tenderos.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: To quantify the use of self-treatment and to determine the actions taken to manage malaria illness. METHODS: A cross-sectional study was undertaken in six peasant associations in Butajira district, southern Ethiopia, between January and September 1999. Simple random sampling was used to select a sample of 630 households with malaria cases within the last six months. FINDINGS: Overall, 616 (>97%) of the study households acted to manage malaria, including the use of antimalarial drugs at home (112, 17.8%), visiting health services after taking medication at home (294, 46.7%), and taking malaria patients to health care facilities without home treatment (210, 33.3%). Although 406 (64.5%) of the households initiated treatment at home, the use of modern drugs was higher (579, 92%) than that of traditional medicine (51, 8%). Modern drugs used included chloroquine (457, 73.5%) and sulfadoxine-pyrimethamine (377, 60.6%). Malaria control programmes were the main sources of antimalarials. In most cases of malaria, treatment was started (322, 52.3%) or health services visited (175, 34.7%) within two days of the onset of symptoms. Cases of malaria in the lowland areas started treatment and visited health services longer after the onset of malaria than those in the midland areas (adjusted odds ratio, 0.44; 95% confidence interval (CI), 0.30-0.64; and adjusted odds ratio, 0.37; 95% CI, 0.25-0.56, respectively). Similarly, those further than one hour's walk from the nearest health care facility initiated treatment later than those with less than one hour's walk (adjusted odds ratio, 0.62; 95% CI 0.43-0.87). This might be because of inaccessibility to antimalarial drugs and distant health care facilities in the lowland areas; however, statistically insignificant associations were found for sex, age, and religion. CONCLUSION: Self-treatment at home is the major action taken to manage malaria. Efforts should be made to improve the availability of effective antimalarials to communities in rural areas with malaria, particularly through the use of community health workers, mother coordinators, drug sellers, and shop owners.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Evaluer le coût et les conséquences d'une approche par marketing social de la lutte antipaludique axée sur les enfants au moyen de moustiquaires traitées par insecticide dans deux districts ruraux de République-Unie de Tanzanie, par comparaison avec la non-utilisation de moustiquaires. MÉTHODES: Les données sur le coût du projet ont été recueillies de manière prospective d'après les registres comptables. L'efficacité au niveau de la communauté a été estimée au moyen d'une étude cas-témoins nichée et d'une enquête transversale par sondage en grappes. RÉSULTATS: Le coût de l'approche par marketing social de la distribution de moustiquaires traitées par insecticide a été évalué à US $1560 par décès évité et US $57 par année de vie ajustée sur l'incapacité (DALY) évitée. Ces chiffres tombaient à US $1018 et US $37 respectivement lorsqu'il était tenu compte des coûts et conséquences de l'utilisation de moustiquaires non traitées. CONCLUSION: Le marketing social en faveur des moustiquaires traitées par insecticide est une intervention avantageuse pour éviter les décès dus au paludisme chez l'enfant.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Evaluar los costos y las consecuencias de un sistema de mercadotecnia social para el control del paludismo infantil mediante mosquiteros tratados con insecticida en dos distritos rurales de la República Unida de Tanzanía, comparando los resultados con los obtenidos sin mosquiteros. MÉTODOS: Se reunieron prospectivamente datos sobre los costos de proyecto a partir de los comprobantes de cuentas. La eficacia comunitaria se calculó sobre la base de un estudio anidado de casos y controles y de una encuesta transversal de muestras por conglomerados. RESULTADOS: Según las estimaciones realizadas, el sistema de mercadotecnia social aplicado a la distribución de mosquiteros tratados con insecticida costó US$ 1560 por defunción evitada, y US$ 57 por AVAD (año de vida ajustado en función de la discapacidad) evitado. Estas cifras disminuyeron a US$ 1018 y US$ 37, respectivamente, cuando se tuvieron en cuenta los costos y las consecuencias de los mosquiteros no tratados. CONCLUSIÓN: La mercadotecnia social de mosquiteros tratados con insecticida es una intervención valiosa para prevenir las defunciones infantiles por paludismo.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To assess the costs and consequences of a social marketing approach to malaria control in children by means of insecticide-treated nets in two rural districts of the United Republic of Tanzania, compared with no net use. METHODS: Project cost data were collected prospectively from accounting records. Community effectiveness was estimated on the basis of a nested case-control study and a cross-sectional cluster sample survey. FINDINGS: The social marketing approach to the distribution of insecticide-treated nets was estimated to cost US$ 1560 per death averted and US$ 57 per disability-adjusted life year averted. These figures fell to US$ 1018 and US$ 37, respectively, when the costs and consequences of untreated nets were taken into account. CONCLUSION: The social marketing of insecticide-treated nets is an attractive intervention for preventing childhood deaths from malaria.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Des pratiques d'injection défectueuses sont à l'origine de la transmission d'agents pathogènes potentiellement mortels. Nous avons effectué une modélisation du rapport coût-efficacité des politiques en faveur d'une utilisation sûre et appropriée des injections dans dix sous-régions épidémiologiques du monde, les résultats étant exprimés en coût par année de vie ajustée sur l'incapacité (DALY) évitée. MÉTHODES: L'incidence des infections par le virus de l'hépatite B (VHB), le virus de l'hépatite C (VHC) et le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) associées aux injections a été modélisée pour une cohorte de l'an 2000 sur une durée prospective de 30 ans. Les conséquences d'un scénario "statu quo" ont été comparées à une série de scénarios hypothétiques intégrant les gains, en termes de santé, d'interventions efficaces. Le montant des ressources nécessaires pour la mise en œuvre des interventions efficaces a été évalué pour chaque sous-région et exprimé en dollars internationaux (I $). RÉSULTATS: A l'échelle mondiale, la réutilisation du matériel d'injection a été à l'origine, en 2000, de 32 %, 40 % et 5 %, respectivement, des nouvelles infections par le VHB, le VHC et le VIH, ce qui conduirait à une charge de 9,18 millions de DALY entre 2000 et 2030. Des interventions mises en œuvre en 2000 en vue de l'utilisation sûre et appropriée des injections (grâce à la fourniture de seringues à usage unique, d'une efficacité supposée de 95 %, et à des groupes de discussion patients-dispensateurs de soins, d'une efficacité supposée de 30 %) pourraient réduire la charge des infections associées aux injections de 96,5 % (8,86 millions de DALY) pour un coût annuel moyen de I $ 905 millions (rapport coût- efficacité moyen par DALY évitée : 102 ; intervalle selon les régions : 14-2293). Les principales sources d'incertitude concernaient la fraction attribuable et le nombre de seringues et d'aiguilles nécessaires. CONCLUSION: Dans toutes les sous-régions étudiées, chaque DALY évitée grâce à des politiques en faveur de l'utilisation sûre et appropriée des injections coûterait nettement moins d'une année de revenu moyen par habitant ; ces politiques représentent donc un excellent investissement en termes de soins de santé.

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OBJETIVO: Las malas prácticas de inyección transmiten agentes patógenos potencialmente mortales. Procedimos a modelizar la costoeficacia de las políticas de fomento del uso seguro e idóneo de las inyecciones en diez subregiones epidemiológicas del mundo, teniendo en cuenta el costo de evitar la pérdida de un año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD). MÉTODOS: Se modelizó la incidencia de infecciones asociadas a inyecciones por virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) para una cohorte del año 2000 con un horizonte temporal de 30 años. Las consecuencias de un escenario de "inacción" se compararon con las de un conjunto de escenarios hipotéticos que incorporaban los beneficios sanitarios de las intervenciones eficaces. Se evaluaron para cada subregión los recursos necesarios para ejecutar las intervenciones eficaces, expresándolos en dólares internacionales (I$). RESULTADOS: A nivel mundial, la reutilización de material de inyección en el año 2000 representó el 32%, 40% y 5% de las infecciones nuevas por VHB, VHC y VIH, respectivamente, lo que entrañaría una carga de 9,18 millones de AVAD entre 2000 y 2030. Las intervenciones llevadas a cabo en 2000 para fomentar el uso seguro (suministro de jeringas monouso, suponiendo una eficacia del 95%) y apropiado (discusiones de grupo interactivas pacientes-dispensadores, suponiendo una eficacia del 30%) del material de inyección podrían reducir la carga de infecciones asociadas a las inyecciones nada menos que en un 96,5% (8,86 millones de AVAD) por un costo anual promedio de I$ 905 millones (costoeficacia promedio por AVAD evitado: 102; intervalo por regiones, 14-2293). Las fracciones atribuibles y el número de jeringuillas y agujas requerido son las principales fuentes de incertidumbre. CONCLUSIÓN: En todas las subregiones estudiadas, cada AVAD evitado mediante las políticas de fomento de un uso seguro y apropiado de las inyecciones cuesta considerablemente menos que el promedio de un año de ingresos per cápita, lo que autoriza a considerar esas políticas como una sólida inversión en atención de salud.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: Poor injection practices transmit potentially life-threatening pathogens. We modelled the cost-effectiveness of policies for the safe and appropriate use of injections in ten epidemiological subregions of the world in terms of cost per disability-adjusted life year (DALY) averted. METHODS: The incidence of injection-associated hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), and human immunodeficiency virus (HIV) infections was modelled for a year 2000 cohort over a 30-year time horizon. The consequences of a "do nothing" scenario were compared with a set of hypothetical scenarios that incorporated the health gains of effective interventions. Resources needed to implement effective interventions were costed for each subregion and expressed in international dollars (I$). FINDINGS: Worldwide, the reuse of injection equipment in the year 2000 accounted for 32%, 40%, and 5% of new HBV, HCV and HIV infections, respectively, leading to a burden of 9.18 million DALYs between 2000 and 2030. Interventions implemented in the year 2000 for the safe (provision of single-use syringes, assumed effectiveness 95%) and appropriate (patients-providers interactional group discussions, assumed effectiveness 30%) use of injections could reduce the burden of injection-associated infections by as much as 96.5% (8.86 million DALYs) for an average yearly cost of I$ 905 million (average cost per DALY averted, 102; range by region, 14-2293). Attributable fractions and the number of syringes and needles required represented the key sources of uncertainty. CONCLUSION: In all subregions studied, each DALY averted through policies for the safe and appropriate use of injections costs considerably less than one year of average per capita income, which makes such policies a sound investment for health care.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Evaluer l'utilisation de la prise en charge active de la troisième phase du travail dans 15 centres d'obstétrique des hôpitaux universitaires de dix pays en développement ou développés, et déterminer si des pratiques reposant sur des bases factuelles sont appliquées. MÉTHODES: De mars à décembre 1999, le réseau mondial de santé périnatale et génésique (GNPRH) a réalisé une étude d'observation transversale pour évaluer l'application de la prise en charge active de la troisième phase du travail et de ses divers éléments. Des données prospectives sur les patientes et sur les interventions mises en œuvre dans la prise en charge de la troisième phase du travail ont été recueillies selon des méthodes standardisées. Les données relatives à une trentaine d'accouchements par voie basse réalisés successivement dans chaque centre (452 au total) ont été incluses dans l'étude. RÉSULTATS: On a observé une variation inter- et intra-pays significative au niveau de la pratique de la prise en charge active de la troisième phase du travail (utilisée dans 111 accouchements sur 452), ce qui confirme l'existence d'un écart important entre les connaissances et leur mise en application. CONCLUSION: Parmi les points à améliorer figurent la mise en œuvre dans les plus brefs délais de la pratique de prise en charge clinique reposant sur des bases factuelles, définie comme prise en charge active de la troisième phase du travail, un meilleur accès des pays en développement aux publications faisant le point de la question et la réalisation d'essais cliniques destinés à évaluer l'impact de cette intervention dans d'autres contextes.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Determinar el grado de implantación del manejo activo de la tercera fase del parto en 15 centros obstétricos universitarios en diez países en desarrollo y desarrollados, observando si se empleaban prácticas basadas en la evidencia. MÉTODOS: Entre marzo de 1999 y diciembre de 1999, la Red Mundial para la Salud Perinatal y Reproductiva (GNPRH) realizó un estudio observacional transversal para evaluar el grado de implementación de la citada práctica y sus componentes. Utilizando métodos normalizados, se reunieron datos prospectivos sobre las características de las pacientes y las intervenciones de manejo de la tercera fase del parto. Se incluyeron los datos de aproximadamente 30 partos vaginales consecutivos en cada centro (452 en total). RESULTADOS: Se observaron diferencias significativas intrapaíses e interpaíses en la práctica del manejo activo de la tercera fase del parto (hubo manejo activo en 111 de 452 partos), lo que confirmó la existencia de una amplia brecha entre los conocimientos y la práctica. CONCLUSIÓN: Los ámbitos de mejora identificados son la aplicación urgente de las prácticas de manejo clínico basadas en la evidencia, concretadas en en el manjeo activo de la tercera fase del parto, la ampliación del acceso a los exámenes sistemáticos en los países en desarrollo, y la realización de ensayos clínicos orientados a evaluar el impacto de esta intervención en otros entornos.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To determine the use of the active management of the third stage of labour in 15 university-based obstetric centres in ten developing and developed countries and to determine whether evidence-based practices were being used. METHODS: From March 1999 to December 1999, the Global Network for Perinatal and Reproductive Health (GNPRH) conducted an observational, cross-sectional survey to assess the use of the practice and its components. Prospective data on patient characteristics and the interventions used in the management of the third stage of labour were collected using standardized methods. Data on approximately 30 consecutive vaginal deliveries in each centre (452 in total) were included. FINDINGS: Significant intracountry and intercountry variation in the practice of the active management of the third stage of labour was found (111/452 deliveries used active management), which confirmed the existence of a large gap between knowledge and practice. CONCLUSION: Areas identified for improvement are the urgent implementation of the evidence-based clinical management practice defined as the active management of the third stage of labour; increased accessibility to systematic reviews in developing countries; and the conduction of clinical trials that assess the impact of this intervention in other settings.

Resumo em Francês:

Le recours à des dispensateurs de soins de santé privés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire est largement répandu et fait l'objet de nombreux débats. Nous examinons ici un nouveau type de dispensation des soins de santé primaire par des prestataires privés, qui fait son apparition en Afrique du Sud, où des sociétés commerciales proposent des services standardisés de soins de santé primaires à un coût relativement bas. L'article décrit la structure et le fonctionnement d'une de ces sociétés et compare les divers aspects des services offerts avec ceux des alternatives les plus probables, à savoir un médecin généraliste du secteur privé ou un dispensaire public. Lors d'une étude de cas portant sur le coût et la qualité des services, les dispensaires privés jouissaient de la faveur des usagers et fonctionnaient avec un coût par visite comparable à celui des dispensaires de soins de santé primaires du secteur public. Le rôle actuel de ces dispensaires dans la prise en charge de problèmes de santé publique importants est cependant limité. Les conséquences de l'émergence de ce nouveau type de prestataires sur les politiques de santé publique sont examinées. Il est souligné qu'en encourageant les personnes qui en ont les moyens à utiliser de tels services, on ne contribue pas nécessairement à améliorer les soins accessibles aux groupes de population les plus pauvres, qui constituent une priorité majeure pour le gouvernement. Il pourrait cependant être souhaitable d'encourager les prestataires privés à solliciter une aide gouvernementale si l'éventail des services offerts, ainsi que la population qui y aurait accès, étaient élargis. On sait toutefois que la réussite de la mise en œuvre d'un tel système se heurte à d'importantes contraintes. Mais, même en l'absence d'accords contractuels, ces sociétés démontrent clairement au secteur public que l'acceptabilité des services par les usagers et la fourniture de services à faible coût ne sont pas des objectifs incompatibles.

Resumo em Espanhol:

En los países de ingresos bajos y medianos el recurso a proveedores de asistencia sanitaria privados constituye una práctica generalizada, que es objeto de amplio debate. Examinamos aquí un nuevo modelo de suministro de atención primaria privada surgido en Sudáfrica, en el que empresas comerciales prestan servicios normalizados de atención primaria a un costo relativamente bajo. Se describe la estructura y el funcionamiento de una de dichas empresas, comparando las características de la prestación de servicios con las alternativas más probables: un médico general privado o un dispensario del sector público. Un estudio práctico sobre el costo y la calidad de los servicios reveló que los dispensarios eran populares entre los usuarios de los servicios y tenían un costo por visita comparable al de los dispensarios de atención primaria del sector público. Sin embargo, su contribución al control de problemas importantes de salud pública era limitada. Se examinan las implicaciones para las políticas de salud pública de la aparición de este nuevo modelo de proveedor privado. Se alega que la promoción del uso de tales dispensarios por quienes pueden pagar por ellos quizá no ayude a mejorar la atención disponible para los grupos de población más pobres, que constituyen una prioridad importante para el gobierno. No obstante, si lograra ampliarse el abanico de servicios actualmente ofrecido y el número de personas con acceso a ellos, sería deseable quizá que se alentara a tales proveedores a competir para conseguir financiamiento del gobierno. Sin embargo, las dificultades existentes para implantar con éxito esos sistemas son considerables y reconocidas. Aun sin tales arreglos contractuales, estas empresas suponen una importante lección para el sector público, a saber, que la aceptación de los servicios por los usuarios y la prestación de servicios de bajo costo no son objetivos incompatibles.

Resumo em Inglês:

The use of private health care providers in low- and middle-income countries (LMICs) is widespread and is the subject of considerable debate. We review here a new model of private primary care provision emerging in South Africa, in which commercial companies provide standardized primary care services at relatively low cost. The structure and operation of one such company is described, and features of service delivery are compared with the most probable alternatives: a private general practitioner or a public sector clinic. In a case study of cost and quality of services, the clinics were popular with service users and run at a cost per visit comparable to public sector primary care clinics. However, their current role in tackling important public health problems was limited. The implications for public health policy of the emergence of this new model of private provider are discussed. It is argued that encouraging the use of such clinics by those who can afford to pay for them might not help to improve care available for the poorest population groups, which are an important priority for the government. Encouraging such providers to compete for government funding could, however, be desirable if the range of services presently offered, and those able to access them, could be broadened. However, the constraints to implementing such a system successfully are notable, and these are acknowledged. Even without such contractual arrangements, these companies provide an important lesson to the public sector that acceptability of services to users and low-cost service delivery are not incompatible objectives.