Resumo em Francês:

OBJECTIF: La présente étude avait pour but d'estimer l'augmentation de rentabilité des activités de vaccination supplémentaires en vue de révenir le tétanos néonatal menées dans le district de Loralai au Pakistan. Ces activités ont été menées en deux temps de 2001 à 2003. MÉTHODES: Un modèle de transition a été utilisé pour estimer les conséquences de la vaccination systématique par l'anatoxine tétanique et celles de la vaccination par l'anatoxine tétanique au cours des activités de vaccination supplémentaires. Le modèle suit chaque femme de la population cible de la naissance jusqu'à la fin de sa période de procréation en utilisant les données de fécondité par âge et les antécédents de vaccination pour déterminer le nombre de naissances exposées au risque de tétanos néonatal. Les données récemment publiées sur l'incidence du tétanos néonatal dans le district de Loralai ont été utilisées pour déterminer le nombre de cas survenus avec ou sans activités de vaccination supplémentaires. Les données concernant le coût des activités ont été recueillies auprès du bureau de l'UNICEF au Baloutchistan et du service provincial de santé. RÉSULTATS: En nous appuyant sur les chiffres de l'hypothèse de base, nous avons estimé que les activités de vaccination supplémentaires conduiraient à prévenir 280 cas de tétanos néonatal et 224 décès par tétanos néonatal entre 2001 et 2034. La mise en œuvre des activités supplémentaires est relativement peu coûteuse. Le coût par dose d'anatoxine tétanique administrée était de US $0,40. L'analyse d'après l'hypothèse de base a montré que le coût par décès évité était de US $117,00 (intervalle de confiance à 95 % (IC) = US $78-205) et que le coût par année de vie perdue ajustée sur l'incapacité (DALY) évitée était de US $3,61 (IC 95 % = US $2,43-6,39). CONCLUSION: Des analyses comparables menées sur d'autres interventions montrent que le rapport coût/efficacité par DALY évitée est favorable. Cependant, si la couverture par la vaccination systématique antidiphtérique antitétanique-anticoquelucheuse dans le district de Loralai avait été plus étendue (voisine de 80 %), le rapport coût/efficacité de l'intervention aurait encore été plus favorable, soit US $2,65 par DALY évitée.

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OBJETIVO: Estimar la costoeficacia marginal de las actividades suplementarias de inmunización emprendidas para prevenir el tétanos neonatal en el distrito de Loralai en el Pakistán. Dichas actividades se llevaron a cabo en dos etapas durante 2001-2003. MÉTODOS: Se usó un modelo de transición de estados para calcular los efectos de la vacunación sistemática con anatoxina tetánica, así como de la vacunación con anatoxina tetánica durante las actividades suplementarias de inmunización. El modelo hace un seguimiento de todas las mujeres de la población destinataria desde el nacimiento hasta el final de su periodo de fecundidad, usando los datos de fecundidad específicos para la edad y los antecedentes de vacunación para determinar el número de nacimientos con riesgo de tétanos neonatal. Para determinar el número de casos con y sin actividades suplementarias de inmunización se emplearon datos de publicación reciente sobre la incidencia de tétanos neonatal en Loralai. Los datos sobre los costos de las actividades se obtuvieron de la oficina del UNICEF en Balochistán y del Departamento Provincial de Salud. RESULTADOS: A partir de las hipótesis asumidas sobre la tendencia de base, calculamos que las actividades suplementarias de inmunización prevendrían 280 casos de tétanos neonatal y 224 defunciones por tétanos neonatal entre 2001 y 2034. La ejecución de las actividades suplementarias fue relativamente barata. El costo por dosis de anatoxina tetánica suministrada fue de US$ 0,40. Según el análisis de la tendencia de base, el costo por defunción evitada es de US$ 117,00 (intervalo de confianza (IC) del 95% = US$ 78-205), y el costo por año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD) evitado, de US$ 3,61 (IC95% = US$ 2,43-6,39). CONCLUSIÓN: Comparado con análisis similares de otras intervenciones, el costo por AVAD evitado muestra una relación costo-eficacia favorable. Sin embargo, si la cobertura de la vacunación sistemática contra difteria-tétanos-tos ferina en el distrito de Loralai hubiera sido mayor (tasa de cobertura en torno al 80%), la costoeficacia de la intervención habría sido aún más favorable: US$ 2,65 por AVAD evitado.

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OBJECTIVE: This study aimed to estimate the incremental cost-effectiveness of supplementary immunization activities to prevent neonatal tetanus in the Loralai district of Pakistan. The supplemental immunization activities were carried out in two phases during 2001-03. METHODS: A state-transition model was used to estimate the effect of routine vaccination with tetanus toxoid as well as vaccination with tetanus toxoid during supplementary immunization activities. The model follows each woman in the target population from birth until the end of her childbearing years, using age-specific fertility data and vaccination history to determine the number of births at risk for neonatal tetanus. Recently published data on the incidence of neonatal tetanus from Loralai was used to determine the number of cases occurring with and without supplementary immunization activities. Data on the costs of the activities were collected from the UNICEF office in Balochistan and from the Provincial Health Department. FINDINGS: Using base-case assumptions we estimated that the supplementary immunization activities would prevent 280 cases of neonatal tetanus and 224 deaths from neonatal tetanus between 2001 and 2034. Implementation of the supplementary activities was relatively inexpensive. The cost per tetanus toxoid dose delivered was US$ 0.40. In the base-case analysis the cost per death averted was US$ 117.00 (95% confidence interval (CI) = US$ 78-205) and the cost per disability-adjusted life year (DALY) averted was US$ 3.61 (95% CI = US$ 2.43-6.39). CONCLUSION: Compared with similar analyses of other interventions, the cost per DALY averted is a favourable cost-effectiveness ratio. However, if routine diphtheria-tetanus-pertussis vaccination coverage in the Loralai district had been higher (at a coverage rate of about 80%) the cost-effectiveness of the intervention would have been even more favourable, at US$ 2.65 per DALY averted.

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OBJECTIF: Procéder à une estimation des facteurs influant sur la demande de vaccin anti-VIH/SIDA chez les adultes en âge de mener une activité professionnelle et d'avoir des enfants et de l'impact de la vaccination sur les comportements à risque dans un pays à faible revenu où la prévalence du SIDA est élevée. MÉTHODES: Une enquête d'évaluation contingente a été réalisée sur 1677 adultes de 18-60 ans dans 12 districts d'Ouganda. Les questions portaient sur un vaccin hypothétique destiné à empêcher l'infection par le VIH. Les ménages recevaient par tirage au sort un questionnaire mentionnant l'un ou l'autre de deux niveaux d'efficacité (50 % ou 95 %) et un prix parmi un éventail de cinq. L'influence des caractéristiques démographiques, de l'efficacité du vaccin, du risque d'infection auto-évalué, du prix du vaccin et du revenu du ménage sur la demande de vaccin a été déterminée par analyse de régression multivariée. RÉSULTATS: Au total, 94 % des personnes enquêtées (1576/1677) se feraient vacciner par un vaccin anti-VIH/SIDA gratuit ; 31 % (78/251) ne se feraient pas vacciner au prix de 5000 shillings ougandais (USD 2,86). Le revenu du ménage, le prix du vaccin et les comportements à risque étaient des déterminants significatifs de la demande individuelle. La demande était aussi forte pour un vaccin peu efficace que pour un vaccin efficace. Les personnes enquêtées pensaient que l'utilisation du préservatif serait légèrement moins nécessaire avec un vaccin efficace (655/825 ; 79,4 %) qu'avec un vaccin peu efficace (690/843 ; 81,8 %). Cependant, le pourcentage d'utilisation rapportée du préservatif avec des partenaires autres que le conjoint en l'absence de vaccin était beaucoup plus faible (137/271 ; 50,6 %), alors que 26 % des hommes (175/670) et 9,5 % des femmes (96/1007) indiquaient avoir eu d'autres partenaires que leur conjoint pendant l'année écoulée CONCLUSION: La forte demande concernant un vaccin anti-SIDA quel qu'en soit l'efficacité peut s'expliquer par le poids très élevé du SIDA en Ouganda : 72 % des personnes enquêtées (990/1371) avaient perdu un membre de leur famille à cause du SIDA. Un vaccin anti-SIDA serait auto-ciblé, c'est-à-dire que les personnes ayant le plus de risques d'être infectées et de propager le VIH seraient davantage enclines à se faire vacciner, ce qui augmenterait l'efficacité des programmes de vaccination. Cependant, le niveau élevé des comportements à risque dans la population laisse à penser qu'un vaccin de faible efficacité n'aurait à lui seul qu'un impact limité sur l'épidémie.

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OBJETIVO: Evaluar los factores que influyen en la demanda de una vacuna contra el VIH/SIDA entre los adultos en los años de su vida más importantes para obtener ingresos y tener hijos, así como el impacto de la vacunación en los comportamientos de riesgo en un país de prevalencia alta de la enfermedad e ingresos bajos MÉTODOS: Se llevó a cabo una encuesta de valoración contingente entre 1677 adultos de 18 a 60 años en 12 distritos de Uganda. Se formularon a las personas encuestadas diversas preguntas acerca de una vacuna hipotética para prevenir la infección por VIH. Se asignaron aleatoriamente a los hogares cuestionarios con uno de dos posibles niveles de eficacia de la vacuna (50% ó 95%) y uno entre cinco posibles precios. La influencia de las características demográficas, la eficacia de la vacuna, el riesgo autoevaluado de infección, el precio y el patrimonio doméstico en la demanda de vacuna se evaluó mediante el método de análisis de regresión multifactorial. RESULTADOS: En total, el 94% (1576/1677) de los encuestados estarían dispuestos a vacunarse con una vacuna gratuita contra el VIH/SIDA; un 31% (78/251) no estaría dispuesto a vacunarse a cambio de 5000 chelines ugandeses (US$ 2,86). La riqueza doméstica, el precio de la vacuna y el comportamiento de riesgo fueron factores determinantes significativos de la demanda individual. La demanda fue elevada tanto para las vacunas de eficacia baja como para las de eficacia alta. Los encuestados consideraban que el uso de preservativos sería ligeramente menos necesario con una vacuna de eficacia alta (655/825; 79,4%) que con una de eficacia baja (690/843; 81,8%). Sin embargo, el uso declarado de preservativos con parejas distintas del cónyuge en ausencia de una vacuna fue mucho menor (137/271; 50,6%), y un 26% (175/670) de los hombres y un 9,5% (96/1007) de las mujeres declararon que habían tenido relaciones con otras personas aparte del cónyuge durante el último año. CONCLUSIÓN: La alta demanda de una vacuna contra el SIDA con algún grado de eficacia puede explicarse por el enorme tributo que se cobra esta enfermadad en Uganda: el 72% (990/1371) de los encuestados habían perdido a un miembro de la familia como consecuencia del SIDA. Una vacuna contra la enfermedad se centraría espontáneamente por su propia índole en determinados grupos de la población: las personas con más posibilidades de contraer la infección y propagar el VIH son las que más tenderían a buscarla, lo que redundaría en una mayor eficiencia de los programas de vacunación. Sin embargo, el alto nivel de comportamientos de riesgo detectado en la población indica que, por sí sola, una vacuna de baja eficacia tendría un impacto limitado en la epidemia.

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OBJECTIVE: To assess the factors affecting demand for an HIV/AIDS vaccine among adults in their prime earning and childbearing years and the impact of vaccination on risk behaviour in a high-prevalence, low-income country. METHODS: A contingent valuation survey of 1677 adults aged 18-60 years was conducted in 12 districts in Uganda. Respondents were asked about a hypothetical vaccine to prevent HIV infection. Households were randomly assigned survey questionnaires with one of two levels of vaccine efficacy (50% or 95%) and one of five prices. The influence of demographic characteristics, vaccine efficacy, self-assessed risk of infection, price, and household assets on vaccine demand was assessed using multivariate regression analysis. FINDINGS: Altogether, 94% (1576/1677) of respondents would be willing to be vaccinated with a free HIV/AIDS vaccine; 31% (78/251) would not be willing to be vaccinated at a price of 5000 Ugandan shillings (US$ 2.86). Household wealth, vaccine price, and risk behaviour were significant determinants of individual demand. Demand was equally high for both low-efficacy and high-efficacy vaccines. Respondents believed that condom use would be slightly less necessary with a high-efficacy vaccine (655/825; 79.4%) than a low-efficacy vaccine (690/843; 81.8% ). However, reported condom use with partners other than spouses in the absence of a vaccine was much lower (137/271; 50.6%), with 26% (175/670) of men and 9.5% (96/1007) of women reporting having had partners other than their spouses during the past year. CONCLUSION: The high demand for an AIDS vaccine of any level of efficacy can be explained by the heavy toll of AIDS in Uganda: 72% (990/1371) of respondents had lost a family member to the disease. An AIDS vaccine would be self-targeting: those with a greater chance of becoming infected and spreading HIV would be more likely to seek a vaccine, improving the efficiency of vaccination programmes. However, high levels of risk behaviour in the population suggest that a low-efficacy vaccine alone would have only a limited impact on the epidemic.

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OBJECTIF: Examiner les effets sur l'équité en matière de vaccination de l'utilisation à grande échelle de services contractuels pour la dispensation des soins de santé primaires dans des régions rurales du Cambodge. MÉTHODES: Les données ont été obtenues avant et après intervention lors d'une quasi-expérience à grande échelle de passation de contrats avec des organisations non gouvernementales pour assurer les services de soins de santé primaires, menée dans 9 districts ruraux du Cambodge entre 1999 et mi-2001. Les objectifs en matière de couverture et d'équité pour tous les services de soins de santé primaires, y compris la vaccination des enfants, étaient expressément mentionnés dans les contrats conclus dans cinq des neuf districts ruraux retenus, dont la population totale s'élève à plus de 1,25 million d'habitants. Les quatre districts restants utilisaient le modèle gouvernemental traditionnel d'organisation des services, avec les mêmes objectifs. RÉSULTATS: Au bout des 2,5 ans de l'essai, les analyses bivariée et multivariée des résultats indiquent que, malgré une augmentation sensible de la proportion d'enfants entièrement vaccinés dans l'ensemble des districts, les enfants des 50 % les plus pauvres des ménages desservis par des prestataires de services avaient une probabilité plus grande d'avoir reçu tous leurs vaccins que les enfants pauvres vivant dans les mêmes conditions dans les districts utilisant le modèle gouvernemental, tous autres facteurs égaux par ailleurs. CONCLUSION: L'approche décrite dans le présent article indique un moyen de passer à une organisation plus équitable des services de vaccination dans les pays en développement.

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OBJETIVO: Examinar los efectos en la equidad de inmunización de la contratación en gran escala de servicios de atención primaria en zonas rurales de Camboya. MÉTODOS: Se obtuvieron datos preintervención y postintervención a partir de un estudio cuasiexperimental en gran escala en el que se celebraron contratos con organizaciones no gubernamentales para proporcionar servicios de atención primaria en nueve distritos rurales de Camboya entre 1999 y mediados de 2001. En los contratos concedidos en cinco de nueve distritos rurales, que abarcaban en total una población superior a 1,25 millones de personas, se incluyeron explícitamente metas de cobertura y metas de equidad para todos los servicios de atención primaria, incluida la inmunización infantil. En los otros cuatro distritos se empleó el modelo tradicional de la Administración para dispensar los servicios, pero se establecieron las mismas metas. RESULTADOS: Al cabo de los dos años y medio que duró el ensayo, los análisis bivariante y multifactorial a que se sometieron los datos mostraron que, si bien se había producido un aumento sustancial de la proporción de niños plenamente inmunizados en todos los distritos, los niños del 50% más pobre de los hogares de los distritos atendidos por los contratistas tenían ceteris paribus más probabilidades de haber recibido todas las vacunas que los niños pobres que vivían en circunstancias similares en los distritos que aplicaron el modelo de la Administración. CONCLUSIÓN: La iniciativa de usar contratistas descrita en este artículo sugiere una alternativa para lograr una distribución más equitativa de los servicios de inmunización en los países en desarrollo.

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OBJECTIVE: To examine the effects on immunization equity of the large-scale contracting of primary health-care services in rural areas of Cambodia. METHODS: Data were obtained pre-intervention and post-intervention from a large-scale quasi-experiment in contracting with nongovernmental organizations to provide primary health care in nine rural districts of Cambodia between 1999 and mid-2001. Coverage targets and equity targets for all primary health-care services, including immunization of children, were explicitly included in the contracts awarded in five of nine rural districts which together have a population of over 1.25 million people. The remaining four districts used the traditional government model for providing services and were given identical targets. FINDINGS: After the 2.5 years of the trial, bivariate and multivariate analyses of the results suggested that although there was a substantial increase in the proportion of children who were fully immunized in all districts, children in the poorest 50% of households in the districts served by contractors were more likely to be fully immunized than poor children living in similar circumstances in districts using the government's model, all other things being equal. CONCLUSION: The contracting approach described in this paper suggests a means of moving towards a more equitable distribution of immunization services in developing countries.

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OBJECTIF: Mesurer l'association entre les déterminants liés aux ménages et aux prestataires de soins et les taux de vaccination des enfants au Cameroun, et calculer en même temps le coût de la vaccination. MÉTHODES: La présente étude utilise une analyse de régression à plusieurs niveaux pour calculer ces relations. Les données concernant les ménages sont essentiellement tirées de l'enquête démographique et sanitaire menée au Cameroun en 1998 et d'une enquête par sondage en grappes avec indicateurs multiples réalisée en 2000. Ces données sont complétées par les résultats d'une enquête sur les établissements de soins réalisée dans trois provinces en 2002. Au niveau national, les données sur le financement de la vaccination ont été recueillies auprès du ministère de la santé et des donateurs qui soutiennent le Programme élargi de vaccination national. RÉSULTATS: L'enquête de 1998 avait trouvé au niveau national 37 % d'enfants entièrement vaccinés ; lors de l'enquête de 2000, cette proportion était de 34 %. Ces résultats sont fortement corrélés avec le niveau d'études de la mère et la situation socio-économique du ménage. Une analyse de régression logistique à plusieurs niveaux montre que le niveau d'études de la mère est un facteur prédictif plus puissant que la situation économique en ce qui concerne le statut vaccinal. Les enfants dont la mère avait suivi des études secondaires ou supérieures avaient trois fois plus de chances d'avoir reçu tous leurs vaccins que ceux dont la mère n'avait pas achevé ses études primaires. Au niveau des établissements de soins, le fait d'avoir un plan de vaccination et de recevoir régulièrement la visite d'un représentant du service de santé de district présentait une forte association positive avec les taux de vaccination. Le coût des vaccinations de routine pour chaque enfant entièrement vacciné était de US$ 12,73 lorsqu'on incluait les contributions des donateurs mais non le coût des campagnes de vaccination. CONCLUSION: Les études réalisées pendant les années 1980 et 1990 ont montré que les coûts par enfant entièrement vacciné allaient de US$ 2,19 à US$ 26,59 (valeurs non corrigées de l'inflation) dans divers pays à revenu faible ou intermédiaire. Les taux relativement faibles de couverture vaccinale au Cameroun et l'influence déterminante du niveau socio-économique du ménage, et en particulier du niveau d'études de la mère, sur les taux de vaccination indiquent que l'efficacité du programme camerounais pourrait être améliorée grâce à une promotion de la vaccination et à un ciblage des programmes sur les ménages ne disposant que de ressources limitées.

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OBJETIVO: Cuantificar la relación existente entre diversos determinantes asociados al hogar y el proveedor y las tasas de inmunización infantil en el Camerún, y calcular paralelamente el costo de las vacunaciones en la niñez. MÉTODOS: Se ha usado el análisis de regresión multinivel para calcular las citadas relaciones. La Encuesta de Demografía y Salud del Camerún de 1998 y la Encuesta a base de Indicadores Múltiples de 2000 son las fuentes principales de los datos sobre las unidades familiares. Estas encuestas se han complementado con los datos de una encuesta de los establecimientos de salud realizada en 2002 en tres provincias. A nivel nacional, los datos sobre la financiación de las vacunaciones proceden del Ministerio de Salud y de los donantes que apoyan el Programa Ampliado de Inmunización nacional. RESULTADOS: La encuesta de 1998 reveló que, a nivel nacional, un 37% de los niños habían recibido todas las vacunas previstas; la encuesta de 2000 reveló un porcentaje del 34% a nivel nacional. Estos resultados están estrechamente correlacionados tanto con el nivel de instrucción de la madre como con la situación económica del hogar. La regresión logística multinivel muestra que el nivel de educación de la madre es más fiable que la situación económica relativa como factor predictivo de una correcta vacunación. Los hijos de las mujeres con estudios secundarios o superiores tenían tres veces más probabilidades de haber recibido todas las vacunas que los niños cuyas madres no habían terminado los estudios primarios. A nivel de los establecimientos de salud, tanto la existencia de un plan de inmunización como la realización de visitas regulares de supervisión por alguna persona en el nivel de salud de distrito son factores relacionados muy positivamente con las tasas de inmunización. El costo de la vacunación sistemática por niño totalmente vacunado es de US$ 12,73 si se incluyen las contribuciones de los donantes pero no los costos de las campañas de inmunización. CONCLUSIÓN: En diversos estudios llevados a cabo en los años ochenta y noventa se observó que los costos por niño totalmente vacunado oscilaban entre US$ 2,19 y US$ 26,59 (sin corregir en función de la inflación) en una serie de países de ingresos bajos y medios. Las tasas relativamente bajas de cobertura inmunitaria que tiene el Camerún y la gran influencia de la situación socioeconómica del hogar -en particular el nivel de educación de la madre- en las tasas de inmunización llevan a pensar que la eficacia del programa del Camerún podría ser mayor si se promoviera la inmunización y si los programas se focalizaran en los hogares con recursos limitados.

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OBJECTIVE: To quantify the association between household-level and provider-level determinants and childhood immunization rates in Cameroon while also calculating the cost of childhood immunizations. METHODS: This study uses multilevel regression analysis to calculate these relationships. The 1998 Cameroon Demographic and Health Survey and the 2000 Multiple Indicator Cluster Survey are the main sources of household-level data. These surveys are supplemented by data from a 2002 survey of health facilities conducted in three provinces. At the national level, immunization financing data were collected from the Ministry of Health and donors that support the national Expanded Programme on Immunization. FINDINGS: The 1998 survey found that nationally 37% of children were fully immunized; the 2000 survey found that nationally 34% were fully immunized. These results are strongly correlated with both the mother's level of education and the household's economic status. Multilevel logistic regression shows that maternal education level is a stronger predictor of positive immunization status than is relative economic status. Children of mothers with secondary education or higher education were 3 times more likely to be fully vaccinated than children whose mothers had not completed primary education. At the health-facility level, both having an immunization plan and regular supervisory visits from someone at the health-district level are strongly positively associated with immunization rates. The cost of routine vaccinations for each fully immunized child is US$ 12.73 when donors' contributions are included but not the costs of immunization campaigns. CONCLUSION: Studies conducted in the 1980s and 1990s found that costs per fully immunized child varied from US$ 2.19 to US$ 26.59 (not adjusted for inflation) in a range of low-income and middle-income countries. The relatively low rates of immunization coverage in Cameroon, and the strong influence of the household's socioeconomic status - particularly the mother's level of education - on immunization rates suggest that the effectiveness of the Cameroon programme could be increased by promoting immunization and directing such programmes towards households with limited resources.

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OBJECTIF: Les estimations des coûts de vaccination ne fournissent habituellement que des chiffres ponctuels à l'échelon national, sans information sur les variations subies par ces coûts. Dans la pratique cependant, de telles informations sont nécessaires aux gestionnaires de programmes. Le présent article apporte des informations sur les variations subies par les coûts des services de vaccination systématique de trois districts péruviens différents : Ayacucho (zone de montagnes), San Martin (zone de jungle) et Lima (région côtière). MÉTHODES: Nous examinons l'incidence de cette variabilité sur les prévisions en matière de coûts et présentons son impact probable sur les rapports coût-efficacité attendus, les décisions politiques et les travaux de recherche futurs. Tous les coûts sont exprimés en US$ 2002 et incluent les coûts d'administration des vaccins supportés par les services de vaccination de 19 établissements de santé publics au cours de l'exercice financier janvier-décembre 2002. Les taux de gaspillage des vaccins ont été estimés à partir des registres de stock. RÉSULTATS: Le coût par enfant entièrement vacciné va de US$ 16,63-24,52 à Ayacucho, de US$ 21,79-36,69 à San Martin et de US$ 9,58-20,31 à Lima. Le volume de vaccins administrés et les taux de gaspillage constituent des paramètres déterminants dans la variation des coûts des services de vaccination systématique. CONCLUSION: Cette étude montre qu'il existe des variations considérables dans les coûts d'administration des vaccins d'une région géographique à l'autre et d'un type d'établissement à l'autre. Les informations relatives au mode de variation des coûts sont utilisables comme base pour opérer des généralisations à d'autres situations et fournir des estimations plus exactes à l'intention des décideurs qui ne disposent pas de données désagrégées sur les coûts locaux. Les études futures devraient porter sur des échantillons de taille suffisante et s'assurer d'un choix judicieux des régions pour optimiser l'interprétation des variations de coût.

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OBJETIVO: Las estimaciones de los costos de la vacunación sólo suelen proporcionar datos puntuales referidos al ámbito nacional sin ninguna información sobre la variación de los costos. En la práctica, sin embargo, los gestores de programas necesitan ese tipo de datos. En este artículo se presenta información sobre la variación de los costos de la prestación de servicios de inmunización sistemática en tres distritos del Perú: Ayacucho (una zona montañosa), San Martin (una zona selvática) y Lima (una zona costera). MÉTODOS: Examinamos la repercusión de la variabilidad en las predicciones del costo y evaluamos el impacto probable en las relaciones costo-eficacia previstas, las decisiones de política y las prácticas de investigación futuras. Todos los costos se expresan como precios de 2002 en US$ e incluyen los gastos en prestación de servicios de vacunación efectuados por 19 centros de salud públicos durante el ejercicio de enero a diciembre de 2002. Las tasas de desperdicio de vacunas se calcularon a partir de los registros de existencias. RESULTADOS: El costo por niño totalmente vacunado se situó en los márgenes de US$ 16,63-24,52 en Ayacucho, US$ 21,79-36,69 en San Martin, y US$ 9,58-20,31 en Lima. El volumen de vacuna administrada y las tasas de desperdicio son los factores determinantes de la variación de los costos de la prestación de servicios de inmunización sistemática. CONCLUSIÓN: Este estudio muestra que los costos de la administración de vacunas varían de forma considerable entre regiones geográficas y entre diferentes establecimientos. La información sobre el grado de variación de los costos puede servir de base para generalizar a otros entornos y ofrecer estimaciones más precisas a los decisores que no disponen de datos desglosados sobre los gastos locales. Es necesario que los estudios que se hagan en el futuro utilicen muestras suficientemente grandes y seleccionen las regiones con sumo cuidado para optimizar la interpretación de la variación de los costos.

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OBJECTIVE: Estimates of vaccination costs usually provide only point estimates at national level with no information on cost variation. In practice, however, such information is necessary for programme managers. This paper presents information on the variations in costs of delivering routine immunization services in three diverse districts of Peru: Ayacucho (a mountainous area), San Martin (a jungle area) and Lima (a coastal area). METHODS: We consider the impact of variability on predictions of cost and reflect on the likely impact on expected cost-effectiveness ratios, policy decisions and future research practice. All costs are in 2002 prices in US$ and include the costs of providing vaccination services incurred by 19 government health facilities during the January-December 2002 financial year. Vaccine wastage rates have been estimated using stock records. FINDINGS: The cost per fully vaccinated child ranged from US$ 16.63-24.52 in Ayacucho, US$ 21.79-36.69 in San Martin and US$ 9.58-20.31 in Lima. The volume of vaccines administered and wastage rates are determinants of the variation in costs of delivering routine immunization services. CONCLUSION: This study shows there is considerable variation in the costs of providing vaccines across geographical regions and different types of facilities. Information on how costs vary can be used as a basis from which to generalize to other settings and provide more accurate estimates for decision-makers who do not have disaggregated data on local costs. Future studies should include sufficiently large sample sizes and ensure that regions are carefully selected in order to maximize the interpretation of cost variation.

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Une maladie est maîtrisée si, au moyen d'une politique publique, on a réduit la circulation d'un agent infectieux au-dessous du niveau qu'atteindraient des personnes agissant indépendamment pour lutter contre la maladie. Une maladie est éliminée si elle est suffisamment maîtrisée pour éviter qu'une épidémie ne se produise dans une région géographique donnée. La lutte et l'élimination sont réalisées localement, mais une maladie ne peut être éradiquée que si elle est éliminée partout dans le monde. L'éradication est à l'évidence un objectif plus difficile à atteindre, mais qui présente deux avantages par rapport à la lutte. Tout d'abord, l'économie de l'éradication peut être très avantageuse lorsque non seulement elle réduit le nombre d'infections, mais permet également d'éviter le recours aux vaccinations dans le futur. En effet, lorsque l'éradication est réalisable, il sera payant soit de lutter contre la maladie de façon qu'elle atteigne un niveau assez faible, soit de l'éradiquer. Cela laisse à penser que, d'un point de vue économique, les maladies qui sont éliminées dans des pays à revenu élevé sont les premières candidates pour les efforts d'éradication futurs. Ensuite, pour les pays, les incitations à participer à une initiative d'éradication peuvent être fortes ; en effet, elles peuvent même être plus fortes qu'un programme de lutte international. En outre, les pays à revenu élevé en tirent généralement un tel bénéfice qu'ils seront désireux de financer l'élimination dans les pays en développement. Le financement complet d'un effort d'éradication par des Etats-nations n'est pas toujours garanti, mais il peut être facilité par divers moyens. Par conséquent, du point de vue de l'économie et des relations internationales, l'éradication présente un certain nombre d'avantages par rapport à la lutte. On évoque ici les incidences que cela a sur les programmes d'éradication de la variole et de la poliomyélite.

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Una enfermedad se considera controlada cuando, por medio de una política pública, se consigue limitar la circulación del agente infeccioso por debajo del nivel en que se mantendría si los individuos actuaran por su cuenta para controlar la enfermedad. Una enfermedad se considera eliminada cuando se controla suficientemente para evitar que se declare una epidemia en una determinada zona geográfica. El control y la eliminación se consiguen a nivel local, mientras que para hablar de erradicación de la enfermedad hay que haberla eliminado en todas partes. La erradicación es claramente una meta más exigente, pero presenta dos ventajas respecto al control. Primero, la rentabilidad de la erradicación puede ser muy importante si ésta no solo reduce las infecciones sino que además evita la necesidad de nuevas vacunaciones en el futuro. En efecto, cuando la erradicación es factible, compensa controlar la infección para reducirla a un nivel bastante bajo o erradicarla. Esto lleva a pensar que, desde una perspectiva económica, las enfermedades que se han eliminado en los países de ingresos altos son las principales candidatas para los futuros esfuerzos de erradicación. Segundo, los incentivos para que los países participen en una iniciativa de erradicación pueden ser muy poderosos; de hecho, pueden ser más poderosos que en el caso de un programa internacional de control. Además, los países de ingresos altos suelen beneficiarse tanto de ello que estarán dispuestos a financiar la eliminación en los países en desarrollo. La plena financiación de los esfuerzos de erradicación por los Estados-nación no siempre está garantizada, pero puede verse facilitada por diversos medios. En consecuencia, desde la perspectiva de la rentabilidad y de las relaciones internacionales, la erradicación tiene varias ventajas sobre el control. Se examinan las implicaciones para los programas de erradicación de la viruela y de la poliomielitis.

Resumo em Inglês:

A disease is controlled if, by means of a public policy, the circulation of an infectious agent is restricted below the level that would be sustained by individuals acting independently to control the disease. A disease is eliminated if it is controlled sufficiently to prevent an epidemic from occurring in a given geographical area. Control and elimination are achieved locally, but a disease can only be eradicated if it is eliminated everywhere. Eradication is plainly a more demanding goal, but it has two advantages over control. First, the economics of eradication can be very favourable when eradication not only reduces infections but also avoids the need for vaccinations in future. Indeed, when eradication is feasible, it will either pay to control it to a fairly low level or to eradicate it. This suggests that, from an economics perspective, diseases that are eliminated in high-income countries are prime candidates for future eradication efforts. Second, the incentives for countries to participate in an eradication initiative can be strong; indeed they can be even stronger than an international control programme. Moreover, high-income countries typically benefit so much that they will be willing to finance elimination in developing countries. Full financing of an eradication effort by nation-states is not always guaranteed, but it can be facilitated by a variety of means. Hence, from the perspective of economics and international relations, eradication has a number of advantages over control. The implications for smallpox and polio eradication programmes are discussed.

Resumo em Francês:

Les revues portant sur les articles publiés peuvent être sujettes à plusieurs biais. En revanche, la littérature grise peut être de qualité médiocre et d'accès coûteux. Les stratégies de recherche efficaces diffèrent aussi selon le sujet et sont rarement connues à l'avance. Le présent article complète une revue systématique des articles publiés sur les coûts et les effets d'une extension des services de vaccination dans les pays en développement. La qualité des données sur l'efficacité et le rapport coût-efficacité des stratégies destinées à augmenter la couverture vaccinale est similaire qu'il s'agisse d'articles publiés ou non, mais la qualité de l'information sur les coûts est nettement plus faible dans les articles non publiés. Après exclusion des études de qualité médiocre, nous avons trouvé que la quantité de données disponibles avait pratiquement doublé, notamment en ce qui concerne les interventions complexes sur les systèmes de santé et les analyses de coût ou de coût-efficacité. Les interventions décrites dans la littérature grise sont plus récentes et ont une couverture géographique différente par rapport aux études publiées. Par conséquent, les conclusions des deux types d'articles diffèrent, bien que leur nombre soit encore trop faible pour rendre compte des différences entre les divers types d'interventions. Nous recommandons aux chercheurs de penser à inclure des mots-clés non anglais dans leurs futures recherches documentaires.

Resumo em Espanhol:

En las revisiones basadas en la evidencia de la literatura publicada pueden influir sesgos de diverso tipo. La literatura gris, por otro lado, puede ser de calidad deficiente y difícil acceso. Además, la eficacia de las estrategias de búsqueda depende del tema y es difícilmente previsible. Este artículo complementa una revisión sistemática de la literatura publicada sobre los costos y los efectos de ampliar los servicios de inmunización en los países en desarrollo. Se muestra que la calidad de los datos sobre la eficacia y la costoeficacia de las estrategias de aumento de la cobertura vacunal es similar en los dos tipos de literatura, pero la calidad de la información sobre el cálculo de costos es mucho menor en la literatura gris. Tras excluir de esta revisión los estudios de peor calidad, la evidencia disponible casi se duplicó, en particular para las intervenciones de sistemas de salud o los análisis de costos o costoeficacia más complejos. Las intervenciones halladas en la literatura gris están más actualizadas y tienen una cobertura geográfica distinta. En consecuencia, las conclusiones de los artículos publicados y de la literatura gris difieren, pero el número de artículos es todavía demasiado bajo para poder fundamentar las diferencias entre los distintos tipos de intervención. Recomendamos que en el futuro los investigadores consideren la posibilidad de usar en sus búsquedas palabras clave no inglesas.

Resumo em Inglês:

Evidence-based reviews of published literature can be subject to several biases. Grey literature, however, can be of poor quality and expensive to access. Effective search strategies also vary by topic and are rarely known in advance. This paper complements a systematic review of the published literature on the costs and effects of expanding immunization services in developing countries. The quality of data on the effectiveness and cost-effectiveness of strategies to increase immunization coverage is shown to be similar across literatures, but the quality of information on costing is much lower in the grey literature. After excluding poorer quality studies from this review we found the quantity of available evidence almost doubled, particularly for more complex health-system interventions and cost or cost-effectiveness analyses. Interventions in the grey literature are more up to date and cover a different geographical spread. Consequently the conclusions of the published and grey literatures differ, although the number of papers is still too low to account for differences across types of interventions. We recommend that in future researchers consider using non-English keywords in their searches.

Resumo em Francês:

Assurer un financement public fiable et suffisant aux services de prévention, même si ceux-ci sont considérés comme ayant un bon rapport coût-efficacité, représente souvent un défi. C'est assurément le cas pour les vaccinations infantiles dans les pays en développement. Bien que les vaccins infantiles classiques soient relativement peu coûteux, leur financement dans les pays pauvres est souvent menacé et soumis aux caprices politiques des donateurs et des gouvernements nationaux. Avec l'introduction de vaccins plus récents et plus coûteux, rendue possible par l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), les défis financiers à affronter dans l'avenir sont devenus encore plus grands. L'expérience acquise jusqu'à présent laisse à penser que l'option consistant à introduire de nouveaux vaccins combinés peut augmenter de manière importante les coûts des programmes nationaux de vaccination. Cette expérience inspire une inquiétude grandissante quant à la capacité des pays à se procurer ces vaccins à moyen et long terme et nous amène à réaliser que, pour nombre d'entre eux, une responsabilité financière partagée entre les gouvernements nationaux et les donateurs internationaux pourrait initialement être nécessaire. Cet article porte principalement sur la manière dont l'Alliance fait face au défi consistant à assurer durablement un financement suffisant et fiable des vaccinations dans les pays les plus pauvres.

Resumo em Espanhol:

Asegurar una financiación pública fiable y suficiente de los servicios de prevención, incluso de los considerados muy costoeficaces, supone a menudo todo un desafío. Éste ha sido sin duda el caso de la inmunización infantil en los países en desarrollo. Aunque las vacunas tradicionales de la niñez cuestan relativamente poco, la financiación en los países pobres peligra a menudo y está sujeta a los caprichos políticos de los donantes y los gobiernos nacionales. Con la introducción de vacunas nuevas y más costosas que ha hecho posible la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI), los retos financieros de cara al futuro son ahora aún mayores. La experiencia adquirida indica que la decisión de introducir nuevas combinaciones de vacunas puede aumentar considerablemente los costos de los programas nacionales de inmunización. Esta experiencia trae asociada una creciente preocupación sobre su asequibilidad a medio y a largo plazo, y el reconocimiento de que en muchos países puede requerirse al principio un reparto de la responsabilidad financiera entre los gobiernos nacionales y los donantes internacionales. Este artículo se centra en la manera en que la GAVI está abordando el reto de garantizar una financiación suficiente y fiable de las inmunizaciones en los países más pobres.

Resumo em Inglês:

Securing reliable and adequate public funding for prevention services, even those that are considered highly cost effective, often presents a challenge. This has certainly been the case with childhood immunizations in developing countries. Although the traditional childhood vaccines cost relatively little, funding in poor countries is often at risk and subject to the political whims of donors and national governments. With the introduction of newer and more costly vaccines made possible under the Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI), the future financial challenges have become even greater. Experience so far suggests that choosing to introduce new combination vaccines can significantly increase the costs of national immunization programmes. With this experience comes a growing concern about their affordability in the medium term and long term and a realization that, for many countries, shared financial responsibility between national governments and international donors may initially be required. This article focuses on how GAVI is addressing the challenge of sustaining adequate and reliable funding for immunizations in the poorest countries.

Resumo em Francês:

On ne doit pas supposer que l'affectation des fonds par les donateurs majore automatiquement le volume des ressources affectées par les pays en développement aux programmes apportant les plus grands bénéfices pour la santé. C'est parfois le cas, parfois non - la façon dont le financement est conçu pouvant influer sur ce résultat. C'est particulièrement vrai à long terme, une fois les fonds affectés entièrement dépensés. Même à court terme, le montant total des fonds n'augmente pas nécessairement en raison de la fongibilité (c'est-à-dire que les gouvernements bénéficiaires ajustent leurs dépenses pour compenser les préférences en matière de financement des donateurs). L'auteur examine six problèmes liés à l'affectation du financement : la multiplicité des fonds affectés rend la situation confuse pour les décideurs, l'affectation des fonds va à l'encontre de l'esprit des approches sectorielles, du point de vue national, il est logique de ne pas financer doublement les activités, la prise en charge locale des activités est souvent compromise, l'affectation peut conduire des gouvernements à accepter des interventions qu'ils ne peuvent se permettre à plus long terme et elle peut introduire des distorsions dans l'affectation locale des ressources.

Resumo em Espanhol:

No debe darse por sentado que los fondos asignados por los donantes para fines específicos se traduzcan automáticamente en un aumento de la asignación de los recursos de los países en desarrollo hacia los programas que generan los mayores beneficios sanitarios. Unas veces es así, y otras no, todo depende de cómo se planifique la financiación. Esto es válido particularmente a más largo plazo, una vez concluida la financiación para el fin particular. Incluso a corto plazo, los fondos totales no necesariamente aumentan, debido a la sustituibilidad (los gobiernos beneficiarios ajustan su gasto para compensar las preferencias de financiación de los donantes). El autor examina seis problemas asociados a la financiación con fines particulares: la multiplicidad de los fondos destinados a fines específicos induce a confusión a los decisores; esa forma de financiación es contraria al espíritu del enfoque sectorial; desde una perspectiva nacional, carece de sentido financiar doblemente las actividades; a menudo se pone en peligro la identificación de la población local con la actividad; la financiación con fines específicos puede llevar a los gobiernos a aceptar intervenciones que no puedan costearse a largo plazo; y existe el riesgo de distorsionar la asignación de los recursos locales.

Resumo em Inglês:

It should not be assumed that earmarked donor funding automatically increases the allocation of developing-country resources towards programmes that yield the greatest health benefits. Sometimes it does, sometimes it does not - how the funding is designed can influence this. This is true particularly in the longer term, once the earmarked funding has ended. Even in the short term, total funding does not necessarily increase because of fungibility (i.e. recipient governments adjust their spending to offset donor funding preferences). The author explores six problems with earmarked funding: the multiplicity of earmarked funds confuses the situation for decision-makers; earmarking works against the spirit of the sectorwide approach; from the national perspective, it makes sense not to double-fund activities; local ownership of an activity is often compromised; earmarking can lead governments to accept interventions which they cannot afford in the longer term; and earmarking can distort local resource allocation.