Resumo em Francês:

OBJECTIF: Les progrès en direction de l’objectif du Millénaire pour le développement relatif à la santé maternelle sont lents et il faut accélérer le processus d’élargissement de l’accès à des soins par un professionnel de la santé pendant l’accouchement. Le présent article décrit les inégalités entre riches et pauvres dans le recours aux soins de santé maternels et s’efforce d’expliquer ces inégalités à travers des comparaisons avec d’autres types de soins de santé. MÉTHODES: Les données d’enquêtes démographiques et sanitaires (DHS) menées dans 45 pays en développement ont été utilisées pour décrire, par quintiles de richesse, les inégalités riches/pauvres en matière de soins maternels (soins avant et pendant l’accouchement délivrés par des professionnels de la santé), de complétude de la couverture vaccinale infantile et de traitement médical des diarrhées et des infections aigües des voies respiratoires (IRA). RÉSULTATS: Les inégalités entre riches et pauvres en matière de soins maternels en général et de soins délivrés pendant l’accouchement par des professionnels de la santé en particulier sont beaucoup plus importantes que celles relatives à la couverture vaccinale ou au traitement des maladies de l’enfance. Les inégalités entre secteur public et secteur privé contribuent pour une large part aux inégalités riches/pauvres concernant la présence lors de l’accouchement d’un professionnel de santé. Dans la plupart des pays, même les soins délivrés lors de l’acouchement par des infirmières ou des sages femmes bénéficient davantage aux riches. Si de fortes inégalités riches/pauvres touchent aussi bien les zones urbaines que rurales, la plupart des naissances intervenues sans l’assistance d’un professionnel de la santé concernent des ruraux pauvres. CONCLUSION: Les inégalités riches/pauvres en matière de soins à l’accouchement délivrés par un professionnel de la santé sont beaucoup plus importantes que celles observées pour d’autres formes de soins de santé. Réduire les inégalités riches/pauvres dans l’accès à ces soins est essentiel pour atteindre l’OMD relatif à la santé maternelle. Les plus fortes améliorations de cet accès s’obtiendront en élargissant la couverture des populations rurales pauvres. Des problèmes de disponibilité et d’accessibilité physique ou économique, ainsi que le type de service et des facteurs liés à la demande, semblent les principaux responsables des inégalités riches/pauvres dans les soins reçus lors de l’accouchement. Un effort concerté s’impose pour élaborer des politiques et mener des recherches orientées vers l’équité en vue de faire face aux inégalités considérables entre riches et pauvres en matière de soins maternels.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Los progresos hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud materna han sido lentos, lo que obliga a acelerar la expansión de la atención profesional durante el parto. En este artículo se describen las desigualdades entre pobres y ricos en cuanto al uso de los servicios de maternidad y se intenta comprender dichas desigualdades realizando comparaciones con otros tipos de atención de salud. MÉTODOS: Se utilizaron datos de las Encuestas de Demografía y Salud de 45 países en desarrollo para describir las desigualdades entre pobres y ricos por quintiles de riqueza en materia de atención de maternidad (atención prenatal y obstétrica por profesionales), completud de la cobertura de inmunización infantil y tratamiento médico de la diarrea y las infecciones respiratorias agudas. RESULTADOS: Las desigualdades entre pobres y ricos en lo relativo a la atención de maternidad en general y la atención obstétrica profesional en particular son mucho mayores que las que afectan a la cobertura inmunitaria o el tratamiento de las enfermedades de la infancia. Las desigualdades en el sector público constituyen una parte importante de las desigualdades entre ricos y pobres en materia de atención obstétrica profesional. Incluso la atención al parto proporcionada por enfermeras y parteras favorece a los ricos en la mayoría de los países. Aunque las desigualdades de ese tipo son considerables tanto en las zonas rurales como en las urbanas, la mayoría de los nacimientos sin atención obstétrica profesional se dan en la población rural. CONCLUSIÓN: Las desigualdades entre pobres y ricos en atención obstétrica profesional son mucho mayores que las observadas en las otras formas de atención. La reducción de esas disparidades es fundamental para alcanzar los ODM relacionados con la salud materna. Aumentar la cobertura de la población rural pobre es la medida más idónea para mejorar la atención obstétrica profesional. Los problemas de disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad, así como la naturaleza de los servicios y los determinantes de la demanda, parecen ser los factores que más contribuyen a las amplias desigualdades entre ricos y pobres en atención obstétrica. Se requiere un esfuerzo concertado para imprimir mayor equidad a las políticas y las investigaciones si se desea corregir las grandes desigualdades entre ricos y pobres en atención de maternidad.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: Progress towards the Millennium Development Goals for maternal health has been slow, and accelerated progress in scaling up professional delivery care is needed. This paper describes poor-rich inequalities in the use of maternity care and seeks to understand these inequalities through comparisons with other types of health care. METHODS: Demographic and Health Survey (DHS) data from 45 developing countries were used to describe poor-rich inequalities by wealth quintiles in maternity care (professional delivery care and antenatal care), full childhood immunization coverage and medical treatment for diarrhoea and acute respiratory infections (ARI). FINDINGS: Poor-rich inequalities in maternity care in general, and professional delivery care in particular, are much greater than those in immunization coverage or treatment for childhood illnesses. Public-sector inequalities make up a major part of the poor-rich inequalities in professional delivery attendance. Even delivery care provided by nurses and midwives favours the rich in most countries. Although poor-rich inequalities within both rural and urban areas are large, most births without professional delivery care occur among the rural poor. CONCLUSION: Poor-rich inequalities in professional delivery care are much larger than those in the other forms of care. Reducing poor-rich inequalities in professional delivery care is essential to achieving the MDGs for maternal health. The greatest improvements in professional delivery care can be made by increasing coverage among the rural poor. Problems with availability, accessibility and affordability, as well as the nature of the services and demand factors, appear to contribute to the larger poor-rich inequalities in delivery care. A concerted effort of equity-oriented policy and research is needed to address the huge poor-rich inequalities in maternity care.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Quantifier l’influence du recours accru aux services de santé sur les taux de césarienne en Chine. MÉTHODES: Nous avons exploité les données d’une enquête en population menée par le Fonds des Nations Unies pour la population en septembre 2003 dans 30 comtés choisis dans trois régions chinoises. L’échantillon étudié (constitué en fonction de l’historique de l’accouchement) comprenait 3803 naissances survenues chez des mères de moins de 40 ans entre 1993 et 2002. Des modèles de régression logistique multiple ont été utilisés pour estimer l’effet de facteurs liés aux soins de santé sur les probabilités d’accouchement par césarienne, les variables contrôlées incluant notamment la période de naissance. RÉSULTATS: La proportion des naissances en maternité est passée de 53,5 % pendant la période 1993-1994 à 82,2 % pendant la période 2001-2002, tandis que le taux de naissance par césarienne correspondant augmentait de 8,9 à 24,8 %. L’analyse par décomposition a fait apparaître que 69 % de l’accroissement des taux de césariennes découlent de l’augmentation du taux de naissance en maternité. Les probabilités ajustées d’accouchement par césarienne étaient 4,6 fois plus élevées (intervalle de confiance à 95 %, IC : 3,4-11,8) pour les naissances récentes. Ces probabilités ajustées étaient aussi significativement supérieures pour les mères ayant subi au moins une échographie anténatale. Les taux d’accouchement par césarienne dans des établissements de soins de santé secondaire ont augmenté notablement sur la dernière décennie, jusqu’à atteindre des niveaux analogues à ceux des grands hôpitaux (p < 0,001). CONCLUSION: Les très fortes augmentations des taux de naissance par césarienne dans la population considérée ne peuvent s’expliquer totalement par l’accroissement des taux des naissances en maternité, mais sont aussi probablement imputables aux pratiques médicales des établissements de soins de santé secondaire et à la demande des femmes.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Cuantificar la influencia del aumento del uso de los servicios de salud en el incremento de las tasas de cesárea en China. MÉTODOS: Los datos empleados proceden de una encuesta poblacional llevada a cabo por el Fondo de Población de las Naciones Unidas durante septiembre de 2003 en 30 circunscripciones de tres regiones de China. La muestra estudiada (obtenida a partir de una lista de historias genésicas) abarcaba 3803 partos de madres de menos de 40 años registrados entre 1993 y 2002. Se usaron modelos de regresión logística múltiple para calcular el efecto de diversos factores relacionados con la salud en la probabilidad de cesárea, controlando el tiempo y otras variables. RESULTADOS: Los partos en instituciones aumentaron de un 53,5% en 1993-1994 al 82,2% en 2001-2002, y entre esas fechas los nacimientos por cesárea aumentaron del 8,9% al 24,8%. El análisis de descomposición mostró que el 69% del aumento de las tasas de cesárea se debió al incremento de los nacimientos en instituciones. La probabilidad ajustada de cesárea fue 4,6 veces (intervalo de confianza (IC) del 95%: 3,4-11,8) mayor para los nacimientos recientes. La probabilidad ajustada fue también significativamente mayor para las madres que se habían sometido al menos a una ecografía prenatal. Las tasas de cesárea en los establecimientos de nivel secundario aumentaron sensiblemente durante el último decenio, hasta alcanzar los mismos valores que en los hospitales principales (P < 0,001). CONCLUSIÓN: El repunte de las tasas de parto por cesárea en esta población no puede explicarse sólo por el aumento de los nacimientos en instituciones. Probablemente hay que tener también en cuenta la evolución del ejercicio de la medicina en los hospitales de nivel secundario y la demanda de ese procedimiento por las mujeres.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To quantify the influence of increasing use of health-care services on rising rates of caesarean section in China. METHODS: We used data from a population-based survey conducted by the United Nations Population Fund during September 2003 in 30 selected counties in three regions of China. The study sample (derived from birth history schedule) consisted of 3803 births to mothers aged less than 40 years between 1993 and 2002. Multiple logistic regression models were used to estimate the effect of health-care factors on the odds of a caesarean section, controlling for time and selected variables. FINDINGS: Institutional births increased from 53.5% in 1993-1994 to 82.2% in 2001-2002, while the corresponding increase in births by caesarean section was from 8.9% to 24.8%, respectively. Decomposition analysis showed that 69% of the increase in rates of caesarean section was driven by the increase in births within institutions. The adjusted odds of a caesarean section were 4.6 times (95% confidence interval, CI: 3.4-11.8) higher for recent births. The adjusted odds were also significantly higher for mothers who had at least one antenatal ultrasound test. Rates of caesarean section in secondary-level facilities markedly increased over the last decade to the same levels as in major hospitals (P < 0.001). CONCLUSION: The upsurge in rates of births by caesarean section in this population cannot be fully explained by increases in institutional births alone, but is likely to be driven by medical practice within secondary-level hospitals and women’s demand for the procedure.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Au cours de la dernière décennie, des essais de grande ampleur et des revues systématiques de la littérature ont permis d’évaluer et d’identifier des traitements efficaces contre la prééclampsie et l’éclampsie. Nous avons examiné dans quelle mesure ces interventions efficaces étaient appliquées. MÉTHODES: Analyse descriptive des données recueillies dans le cadre d’un essai randomisé par grappes, ayant reçu le numéro d’essai contrôlé randomisé reconnu au plan international ISRCTN 14055385. Ont participé à l’étude les hôpitaux pratiquant plus de 1000 accouchements par an et non-associés directement à un établissement d’enseignement supérieur de la municipalité de Mexico (Mexique) (n = 22) et de la région nord-est de la Thaïlande (n = 18). Des données sur les fréquences de certaines pratiques ont été recueillies pour toutes les femmes ayant accouché dans les hôpitaux participant à l’étude pendant l’une des deux périodes étudiées, 2000 et 2002. L’étude visait à déterminer les taux d’utilisation du sulfate de magnésium contre la prééclampsie et l’éclampsie. RÉSULTATS: Huit des vingt-deux hôpitaux de Mexico (taux d’utilisation : 0,8 - 8,5 %) et la totalité des 18 hôpitaux thaïlandais (taux d’utilisation : 18,6 - 63,6 %) utilisaient du sulfate de magnésium pour traiter les femmes dans un état prééclamptique. Dans la municipalité de Mexico, 11 des 22 hôpitaux faisaient appel à ce produit contre l’éclampsie (taux d’utilisation : 9,1 - 60,0 %). En Thaïlande, la totalité des 17 hôpitaux accueillant des cas d’éclampsie ont utilisé du sulfate de magnésium (taux d’utilisation : 25 -100 %). CONCLUSION: Malgré les preuves éloquentes de son utilité, la fréquence d’administration du sulfate de magnésium est encore inférieure au niveau souhaitable. Une inspection des pratiques cliniques devrait être réalisée et la mise en œuvre de cette intervention efficace devrait être considérée comme une priorité partout où elle n’est pas universelle.

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OBJETIVO: En los últimos diez años se han evaluado e identificado los tratamientos más eficaces para la preeclampsia y la eclampsia mediante grandes ensayos y revisiones sistemáticas. Decidimos investigar el grado de aplicación de esas intervenciones eficaces. MÉTODOS: Se llevó a cabo un análisis descriptivo de datos recopilados como parte de un ensayo aleatorizado por conglomerados. Se incluyeron en el ensayo -código ISRCTN (International Standardised Randomized Controlled Trial Number) 14055385- hospitales con más de 1000 partos al año no vinculados directamente a instituciones académicas situados en el término municipal de Ciudad de México (n = 22) y en el noreste de Tailandia (n = 18). Todas las mujeres que dieron a luz en los hospitales participantes en dos periodos de 2000 y 2002 aportaron datos sobre la atención recibida. Los resultados considerados fueron el uso de sulfato de magnesio contra la preeclampsia y contra la eclampsia. RESULTADOS: Ocho de los 22 hospitales de México (intervalo: 0,8% - 8,5%) y los 18 hospitales de Tailandia (intervalo: 18,6% - 63,6%) trataron con sulfato de magnesio a las mujeres con preeclampsia. En México, 11 de los 22 hospitales utilizaron sulfato de magnesio contra la eclampsia (intervalo: 9,1% - 60,0%). En Tailandia, la totalidad de los 17 hospitales con casos de eclampsia administraron sulfato de magnesio (intervalo: 25% - 100%). CONCLUSIÓN: Pese a lo contundente de la evidencia, el uso de sulfato de magnesio es inferior a lo deseable. Es necesario revisar la práctica clínica, y la aplicación de esta intervención eficaz debería considerarse una prioridad en los casos en que no se ha implantado de forma universal.

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OBJECTIVE: In the past ten years effective treatments for pre-eclampsia and eclampsia have been evaluated and identified following large trials and systematic reviews. We investigated the extent of those effective interventions’ implementation. METHODS: Descriptive analysis of data collected as part of a cluster randomized trial. The trial was assigned the International Standardised Randomized Controlled Trial Number ISRCTN 14055385. Hospitals with more than 1000 deliveries per year not directly associated with an academic institution in Mexico City municipal area in Mexico (n = 22) and the north-east region of Thailand (n = 18) were included. All women delivering at the participating hospitals at two time periods in 2000 and 2002 contributed data on practice rates. The use of magnesium sulfate for pre-eclampsia and eclampsia were the outcomes. FINDINGS: Eight out of 22 hospitals in Mexico (range 0.8% to 8.5%) and all 18 hospitals in Thailand (range 18.6% to 63.6%) used magnesium sulfate for women with pre-eclampsia. In Mexico, 11 of 22 hospitals used magnesium sulfate for eclampsia (range 9.1% to 60.0%). In Thailand, all 17 hospitals having eclampsia cases used magnesium sulfate (range 25% to 100%). CONCLUSION: Despite compelling evidence, magnesium sulfate use is below desired levels. Clinical practices should be audited and implementation of this effective intervention should be taken up as a priority where universal implementation is not in place.

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OBJECTIF: Comparer l’innocuité et la qualité d’injections contraceptives effectuées par des agents de santé communautaires avec celles d’injections réalisées par du personnel infirmier en milieu clinique dans des zones rurales africaines MÉTHODES: Dans le cadre d’un essai en communauté non randomisé, on a étudié la délivrance de Depo Provera injectable (DMPA) par des agents communautaires formés à la santé génésique et on l’a comparée avec la délivrance habituelle de ce contraceptif dans les établissements sanitaires de district de Nakasongola en Ouganda. Les principales mesures de performance étaient l’innocuité, l’acceptabilité et le taux de continuation de la contraception. RÉSULTATS: Des agents de santé communautaires, ainsi que du personnel infirmier et des sages-femmes exerçant en milieu clinique, ont recruté au total 945 nouvelles utilisatrices de DMPA. Les chercheurs ont réussi à suivre 777 (soit 82 %) d’entre elles, dont 449 clientes d’agents de santé communautaires et 328 clientes d’établissements cliniques. 95 % des clientes d’agents communautaires se sont déclarées « satisfaites » ou « très satisfaites » de la prestation et 85 % ont signalé avoir reçu des informations sur les effets secondaires. Aucun problème grave lié au site d’injection n’est apparu dans aucun des groupes. De même, aucune différence notable en termes de continuation avec la deuxième injection (88 % chez les clientes des agents de santé communautaires et 85 % chez les clientes d’établissements cliniques), ou d’innocuité, d’acceptabilité et de qualité, n’a été relevée. CONCLUSION: La délivrance dans le cadre communautaire (CBD) de contraceptifs injectables est maintenant courante dans certains pays d’Asie et d’Amérique latine, mais pratiquement inconue en Afrique, où cette pratique est peut être la plus nécessaire. La présente étude confirme l’expérience acquise dans d’autres régions, qui laisse à penser que des agents de santé communautaires convenablement formés peuvent pratiquer sans risque des injections contraceptives.

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OBJETIVO: Comparar la seguridad y calidad de las inyecciones anticonceptivas administradas por agentes de salud comunitarios con la de las administradas por personal de enfermería de dispensario en un entorno rural de África. MÉTODOS: Se llevó a cabo un ensayo comunitario no aleatorizado para analizar la administración de Depo Provera (DMPA) inyectable por agentes de salud reproductiva comunitarios y compararla con la administración ordinaria de DPMA en unidades de salud del distrito de Nakasongola en Uganda. Las medidas de resultado principales fueron la seguridad, la aceptabilidad y las tasas de continuación. RESULTADOS: Agentes comunitarios, enfermeras de ambulatorio y parteras reclutaron en total a 945 nuevas usuarias de DMPA. Los investigadores siguieron con éxito a 777 de ellas (82%): 449 mujeres atendidas por agentes comunitarios y 328 tratadas en dispensarios. El 95% de las mujeres atendidas por los primeros declararon estar «satisfechas» o «muy satisfechas» con los servicios, y el 85% dijeron que habían recibido información sobre los efectos secundarios. No se registraron problemas graves relacionados con el punto de inyección en ninguno de los grupos. De forma similar, no se observaron diferencias importantes ni en lo tocante a la continuación hasta la segunda inyección (88% de las mujeres atendidas por agentes comunitarios, 85% de las que acudieron a un dispensario) ni en otras medidas de la seguridad, aceptabilidad y calidad. CONCLUSIÓN: La distribución comunitaria de anticonceptivos inyectables es hoy día algo corriente en algunos países de Asia y América Latina, pero es prácticamente desconocida en África, precisamente donde se diría que más necesaria es dicha práctica. Esta investigación confirma la experiencia de otras regiones y parece indicar que los agentes de salud comunitarios debidamente adiestrados para ello pueden administrar de manera segura las inyecciones anticonceptivas.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To compare the safety and quality of contraceptive injections by community-based health workers with those of clinic-based nurses in a rural African setting. METHODS: A nonrandomized community trial tested provision of injectable Depo Provera (DMPA) by community reproductive health workers and compared it with routine DPMA provision at health units in Nakasongola District, Uganda. The primary outcome measures were safety, acceptability and continuation rates. FINDINGS: A total of 945 new DMPA users were recruited by community workers, clinic-based nurses and midwives. Researchers successfully followed 777 (82% follow-up): 449 community worker clients and 328 clinic-based clients. Ninety-five percent of community-worker clients were "satisfied" or "highly satisfied" with services, and 85% reported receiving information on side-effects. There were no serious injection site problems in either group. Similarly, there was no significant difference between continuation to second injection (88% among clients of community-based workers, 85% among clinic-going clients), nor were there significant differences in other measures of safety, acceptability and quality. CONCLUSION: Community-based distribution (CBD) of injectable contraceptives is now routine in some countries in Asia and Latin America, but is practically unknown in Africa, where arguably the need for this practice is greatest. This research reinforces experience from other regions suggesting that well-trained community health workers can safely provide contraceptive injections.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Evaluer si la stratégie « Une sage-femme dans chaque village » mise en œuvre en Indonésie a atteint son objectif qui était de développer l’assistance de l’accouchement par des professionnels de la santé pour les femmes les plus pauvres. MÉTHODES: A partir d’un ensemble de données d’enquêtes démographiques et sanitaires (EDS) réalisées entre 1986 et 2002, nous avons étudié l’évolution des pourcentages de naissances assistées par des professionnels de santé et de naissances obtenues par césarienne. Nous avons évalué l’impact négatif de la crise économique de 1997 sur le système de santé indonésien. Nous avons fait appel à la régression logistique en tenant compte des interactions entre les tendances temporelles d’une part et le quintile de richesse et le lieu de résidence (urbain ou rural) d’autre part. RÉSULTATS: Aucune variation de la fréquence de l’assistance des accouchements par un professionnel de santé ou des taux de césarienne n’a été relevée avant la pleine mise en œuvre du programme (1986-1991). Après 1991, c’est parmi les deux quintiles les plus pauvres qu’on a observé le plus fort accroissement de fréquence de l’assistance des accouchements par un professionnel de santé, à savoir 11 % par an par rapport à 6 % par an pour les femmes appartenant au quintile moyen (p = 0,02). Ces schémas se sont maintenus après la fin de la crise économique. A l’inverse, les augmentations de taux de césarienne se sont produites principalement chez les femmes appartenant au quintile le plus riche. Les taux d’accouchement par césarienne sont restés inférieurs à 1 % pour les deux quintiles les plus pauvres de la population, en revanche ce taux est passé à 10 % pour le quintile le plus riche. CONCLUSION: Le programme « Une sage-femme dans chaque village pour l’Indonésie » a permis de réduire considérablement les inégalités socioéconomiques en matière d’assistance des naissances par des professionnels de santé, mais les disparités dans l’accès à des soins obstétricaux susceptibles de sauver des vies se sont accrues. Cette constatation souligne à quel point il est important de comprendre les obstacles à l’évaluation des soins obstétricaux d’urgence et de trouver des moyens de les surmonter, notamment parmi les pauvres.

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OBJETIVO: Determinar si la estrategia de «una partera en cada aldea» aplicada en Indonesia logró su objetivo de aumentar la asistencia profesional en el parto entre las mujeres más pobres. MÉTODOS: A partir de un conjunto de datos combinados de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS) de 1986-2002, examinamos la tendencia seguida por el porcentaje de nacimientos atendidos por un profesional sanitario y los partos por cesárea. Analizamos los efectos de la crisis económica de 1997, que perjudicó al sistema de salud de Indonesia. Empleamos métodos de regresión logística, teniendo en cuenta la influencia de los quintiles de riqueza y de la zona urbana/rural de residencia en las tendencias temporales. RESULTADOS: No se observó ningún cambio en las tasas de asistencia profesional o de práctica de cesáreas antes de la plena aplicación del programa (1986-1991). A partir de 1991, los mayores aumentos de la asistencia profesional se registraron entre los dos quintiles más pobres: 11% anual, frente al 6% entre las mujeres del quintil medio (P = 0,02). Esta tendencia se mantuvo después de la crisis económica. En cambio, la mayoría del aumento de las tasas de cesárea se dio entre las mujeres del quintil más rico. Las tasas de parto por cesárea siguieron siendo inferiores al 1% entre los dos quintiles más pobres de la población, mientras que aumentaron al 10% en el quintil más rico. CONCLUSIÓN: El programa de parteras de aldea llevado a cabo en Indonesia redujo extraordinariamente las desigualdades socioeconómicas en lo que respecta a la asistencia profesional en el parto, pero la brecha en el acceso a medidas de atención obstétrica de urgencia que salvan vidas se amplió. Ello subraya la necesidad de comprender mejor las barreras al acceso a ese tipo de atención y las alternativas para superarlas, sobre todo en la población pobre.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To assess whether the strategy of "a midwife in every village" in Indonesia achieved its aim of increasing professional delivery care for the poorest women. METHODS: Using pooled Demographic and Health Surveys (DHS) data from 1986-2002, we examined trends in the percentage of births attended by a health professional and deliveries via caesarean section. We tested for effects of the economic crisis of 1997, which had a negative impact on Indonesia’s health system. We used logistic regression, allowing for time-trend interactions with wealth quintile and urban/rural residence. FINDINGS: There was no change in rates of professional attendance or caesarean section before the programme’s full implementation (1986-1991). After 1991, the greatest increases in professional attendance occurred among the poorest two quintiles - 11% per year compared with 6% per year for women in the middle quintile (P = 0.02). These patterns persisted after the economic crisis had ended. In contrast, most of the increase in rates of caesarean section occurred among women in the wealthiest quintile. Rates of caesarean deliveries remained at less than 1% for the poorest two-fifths of the population, but rose to 10% for the wealthiest fifth. CONCLUSION: The Indonesian village midwife programme dramatically reduced socioeconomic inequalities in professional attendance at birth, but the gap in access to potentially life-saving emergency obstetric care widened. This underscores the importance of understanding the barriers to accessing emergency obstetric care and of the ways to overcome them, especially among the poor.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Le taux d’accouchement par un accoucheur qualifié sert dans le monde entier d’indicateur des progrès réalisés dans la réduction de la mortalité maternelle (cinquième objectif du Millénaire pour le développement). Si l’OMS suit la proportion de femmes accouchées par des accoucheurs qualifiés, elle sait peu de choses sur la capacité de ces agents de santé à prendre en charge des complications obstétricales courantes potentiellement fatales. Nous avons évalué les compétences de ces accoucheurs dans cinq établissements présentant une forte mortalité maternelle, en tant que point de départ pour une amélioration de la qualité des prestations. MÉTHODES: Les directives de la Prise en charge intégrée de la grossesse et de l’accouchement de l’OMS (PCIGA) nous ont servi de norme pour l’évaluation des compétences. Celle-ci a été réalisée sur la base d’un test de connaissances écrit, d’études de cas utilisant un partographe (appareil capable d’enregistrer l’ensemble des paramètres pour une femme en travail) et de la démonstration par les participants de différentes opérations sur des modèles anatomiques dans cinq postes d’évaluation des compétences. Nous avons testé cette évaluation sur un échantillon choisi à dessein de 166 accoucheurs qualifiés du Bénin, de l’ Equateur, de la Jamaïque et du Rwanda (phase I). Les résultats initiaux obtenus ont été utilisés pour perfectionner les instruments d’évaluation, qui ont ensuite été appliqués à 1358 accoucheurs qualifiés dans l’ensemble du Nicaragua (phase II). RÉSULTATS: En moyenne, les participants à la phase I ont fourni une prestation correcte pour 56 % des questions de connaissances et pour 48 % des étapes de compétences. Les participants à la phase II ont répondu correctement à 62 % des questions de connaissances. En moyenne, leurs résultats en matière de compétences se répartissaient par domaines comme suit. Prise en charge active du troisième stade du travail : 46 %, retrait manuel du placenta : 52 %, compression utérine à deux mains : 46 %, soins immédiats au nouveau-né : 71 % et réanimation néonatale : 55 %. CONSLUSION: Il existe un large écart entre les exigences de la norme actuelle reposant sur une base factuelle et la capacité des prestateurs à prendre en charge certaines complications obstétricales et néonatales. Nous examinons l’importance de cet écart, proposons des approches pour le combler et décrivons brièvement les efforts entrepris dans cette voie en Equateur, au Nicaragua et au Niger

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: La atención del parto por personal de salud calificado es un indicador que valora el progreso realizado para reducir la mortalidad materna a nivel mundial, y que se ve reflejado en el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio. Aunque la OMS sigue de cerca la proporción de mujeres que dan a luz atendidas por un personal calificado, es poco lo que sabemos sobre su competencia para manejar complicaciones obstétricas comunes potencialmente mortales. Evaluamos la competencia del personal calificado en cinco entornos de alta mortalidad materna como punto de partida para empezar a mejorar la calidad de la asistencia. MÉTODOS: El grado de competencia se determinó empleando como referencia la guía de la OMS, Manejo integrado del embarazo y el parto (IMPAC). La evaluación incluyó un examen escrito sobre los conocimientos en la materia, estudios de casos del partograma (registro de variables durante la vigilancia del trabajo de parto) y una evaluación de la práctica demostrada con modelos anatómicos en cinco tipos de aptitudes. Se analizó una muestra intencionada de 166 asistentes calificados en Benin, el Ecuador, Jamaica y Ruanda (fase I). Con esos resultados iniciales se refinaron los instrumentos, que volvieron a ser utilizados para evaluar a 1358 personal calificado a través de Nicaragua (fase II). RESULTADOS: En promedio, los participantes en la fase I contestaron correctamente el 56% de las preguntas sobre los conocimientos teóricos. Así mismo, desempeñaron correctamente el 48% de los pasos de las pruebas prácticas. Los participantes en la fase II respondieron correctamente al 62% de las preguntas teóricas. Sus puntuaciones promedias por área de práctica fueron las siguientes: manejo activo del tercer período del parto, 46%; extracción manual de la placenta, 52%; compresión uterina bimanual, 46%; atención inmediata al recién nacido, 71%; y reanimación neonatal, 55%. CONCLUSIÓN: Existe una brecha importante entre las normas actuales basadas en la evidencia y las aptitudes del personal para manejar determinadas complicaciones obstétricas y neonatales. Tras analizar las implicaciones de esta brecha, se propone medidas para corregirlo y se describe brevemente las actividades que actualmente se lleva a cabo con ese fin en el Ecuador, Nicaragua y el Níger.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: Delivery by a skilled birth attendant (SBA) serves as an indicator of progress towards reducing maternal mortality worldwide - the fifth Millennium Development Goal. Though WHO tracks the proportion of women delivered by SBAs, we know little about their competence to manage common life-threatening obstetric complications. We assessed SBA competence in five high maternal mortality settings as a basis for initiating quality improvement. METHODS: The WHO Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) guidelines served as our competency standard. Evaluation included a written knowledge test, partograph (used to record all observations of a woman in labour) case studies and assessment of procedures demonstrated on anatomical models at five skills stations. We tested a purposive sample of 166 SBAs in Benin, Ecuador, Jamaica and Rwanda (Phase I). These initial results were used to refine the instruments, which were then used to evaluate 1358 SBAs throughout Nicaragua (Phase II). FINDINGS: On average, Phase I participants were correct for 56% of the knowledge questions and 48% of the skills steps. Phase II participants were correct for 62% of the knowledge questions. Their average skills scores by area were: active management of the third stage of labour - 46%; manual removal of placenta - 52%; bimanual uterine compression - 46%; immediate newborn care - 71%; and neonatal resuscitation - 55%. CONCLUSION: There is a wide gap between current evidence-based standards and provider competence to manage selected obstetric and neonatal complications. We discuss the significance of that gap, suggest approaches to close it and describe briefly current efforts to do so in Ecuador, Nicaragua and Niger.

Resumo em Francês:

OBJECTIFS: Etudier la perception par les obstétriciens des directives en matière de pratiques cliniques visant la prise en charge du travail et l’accouchement par les voies naturelles des femmes ayant antérieurement accouché par césarienne et identifier les éléments qui, dans la pratique, entravent ou facilitent la mise en œuvre de solutions obstétricales conformes à ces directives. MÉTHODES: L’étude qualitative a été menée dans trois hôpitaux de Montréal représentant environ 10 % des naissances au Québec. On a procédé à une collecte de données parmi 10 groupes thématiques, puis à 6 entretiens semi-structurés. Deux chercheurs ont en commun analysé les transcriptions intégrales de ces entretiens selon A manual for the use of focus groups. RÉSULTATS: Les éléments empêchant ou facilitant la mise en œuvre des directives qui ont été identifiés peuvent être classés en trois catégories : 1) niveau hospitalier (politiques de prise en charge et de l’établissement notamment) ; 2) niveau du département (politiques locales, facteurs liés à l’encadrement et à l’organisation, incitations économiques et disponibilités en équipements et en personnel notamment) ; 3) motivations et mentalités des professionnels de santé (préoccupations médico-légales, niveaux de compétences, acceptation des directives et stratégies utilisées pour appliquer les recommandations notamment) et 4) motivations des patientes. CONCLUSION: L’identification des éléments empêchant ou facilitant l’adoption des directives est un moyen important pour guider le développement de stratégies efficaces. Les résultats de cette étude laissent à penser que cette adoption peut s’effectuer mieux si les perceptions des professionnels de la santé locaux sont prises en compte dans l’élaboration de recommandations plus acceptables et plus utiles. Nos résultats étayent aussi l’hypothèse selon laquelle les obstétriciens cherchent à mettre en œuvre les meilleures pratiques, mais ont besoin d’outils et d’aides reposant sur des éléments factuels pour évaluer leurs pratiques et améliorer leurs performances. En outre, le contrôle par des pairs des pratiques, préconisé par des dirigeants politiques, a été identifié par les obstétriciens comme la stratégie la plus appropriée pour améliorer l’application des directives dans leur activité.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Investigar las ideas de los obstetras acerca de los protocolos clínicos relativos al manejo del trabajo de parto y el parto vaginal tras una cesárea anterior, e identificar los factores que impiden o favorecen la aplicación de esos protocolos en la práctica y las soluciones de los obstetras a ese fin. MÉTODOS: Este estudio cualitativo se llevó a cabo en tres hospitales de Montreal que concentran alrededor del 10% de los nacimientos en Quebec. Se reunieron datos de 10 grupos de discusión, a lo que siguieron seis entrevistas semiestructuradas. Dos investigadores analizaron conjuntamente las transcripciones literales ateniéndose a un manual de manejo de grupos de discusión. RESULTADOS: Los factores que impiden o favorecen la aplicación de los protocolos pueden clasificarse en cuatro categorías: 1) el nivel hospitalario, en particular la gestión y las políticas hospitalarias; 2) el nivel departamental, con inclusión de las políticas locales, el liderazgo, los factores organizacionales, los incentivos económicos y la disponibilidad de equipo y personal; 3) las motivaciones y actitudes de los profesionales sanitarios, incluidos los problemas médico-legales, los niveles de aptitud, la aceptación de las directrices y las estrategias usadas para poner en práctica las recomendaciones, y 4) las motivaciones de las pacientes. CONCLUSIÓN: La identificación de los factores que impiden o facilitan la adopción de las recomendaciones ayuda a orientar la formulación de estrategias eficaces. Los resultados de este estudio parecen indicar que, cuando se tienen en cuenta las impresiones de los profesionales sanitarios locales, es posible fomentar la adopción de los protocolos. Nuestros resultados respaldan también la idea de que los obstetras procuran aplicar las prácticas óptimas, pero requieren datos probatorios y apoyo para evaluar su forma de trabajar y mejorar su desempeño. Además, dichos profesionales han identificado las actividades de examen por homólogos preconizadas por personas de reconocida influencia como la estrategia más apropiada para fomentar el uso de los protocolos en el ejercicio de su trabajo.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To investigate obstetricians’ perceptions of clinical practice guidelines targeting management of labour and vaginal birth after previous caesarean birth, and to identify the barriers to, facilitators of and obstetricians’ solutions for implementing these guidelines in practice. METHODS: This qualitative study was conducted in three hospitals in Montreal that represent around 10% of births in Quebec. Data was collected from 10 focus groups, followed by six semi-structured interviews. Two researchers jointly analysed the verbatim transcripts according to A manual for the use of focus groups. FINDINGS: The identified barriers to and facilitators of the implementation of guidelines can be classified into four categories: 1) the hospital level, including management and hospital policies; 2) the departmental level, including local policies, leadership, organizational factors, economic incentive, and availability of equipment and staff; 3) the health professionals’ motivations and attitudes, including medico-legal concerns, skill levels, acceptance of guidelines and strategies used to implement recommendations; and 4) patients’ motivations. CONCLUSION: Identifying the barriers to and facilitators of the adoption of recommendations is an important way to guide the development of efficient strategies. The findings of this study suggest that the adoption of guidelines may be improved if local health professionals’ perceptions are considered to make recommendations more acceptable and useful. Our findings also support the assumption that obstetricians seek to implement best practices, but require evidence tools and support to assess their practices and enhance their performance. In addition, peer review activities championed by opinion leaders have been identified by obstetricians as the most suitable strategy to improve the use of the guidelines in their practices.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Mesurer les inégalités socioéconomiques et les variations du risque de mortalité infantile aux niveaux national et régional au Chili entre 1990 et 2005 et proposer de nouveaux objectifs pour les politiques sanitaires. MÉTHODES: L’étude a analysé les registres d’état civil chiliens entre 1990 et 2005 pour déterminer la mortalité infantile par niveau d’éducation de la mère, statut professionnel du chef de famille, cause, âge et lieu du décès. Pour chaque cause et âge de décès, les taux annuels de mortalité infantile et les risques relatifs ont été calculés par niveau d’éducation maternelle et par statut professionnel du chef de familles. On a ensuite dressé la carte des inégalités socioéconomiques en fonction des 29 services de santé régionaux. RÉSULTATS: Les baisses du taux de mortalité infantile national étaient liées à des baisses du taux de mortalité infantile chez les femmes bénéficiant d’un niveau d’éducation élevé, tandis que la stagnation récente du taux national était imputable à de forts niveaux de mortalité infantile chez les femmes non éduquées. Les foyers vulnérables concernés étaient plus exposés au risque de mortalité infantile par maladie infectieuse ou traumatisme. Nous avons aussi relevé une concentration de fortes inégalités socioéconomiques en matière de mortalité infantile dans le nord du pays plus pauvre, dans la partie sud du pays peuplée d’indigènes et dans la conurbation à forte densité de population de Santiago. Enfin, nous signalons d’importantes inégalités dans la couverture par les registres d’état-civil, le nombre de décès infantiles parmi les foyers vulnérables ayant une probabilité nettement plus forte d’être mal défini que dans le reste de la population. CONCLUSION: Ces résultats indiquent que les habitants socioéconomiquement désavantagés du Chili sont exposés à un risque significativement plus élevé de mortalité par maladie infectieuse ou par traumatisme pendant leur premier mois de vie. Les efforts pour réduire la mortalité infantile nationale dans des pays comme le Chili doivent comprendre des politiques visant la survie des enfants parmi les populations à risque exposées à des maladies et appartenant à des classes d’âge et à des lieux spécifiques.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Medir las desigualdades socioeconómicas y el riesgo diferencial en mortalidad infantil a nivel nacional y regional en Chile entre 1990 y 2005 y proponer nuevas metas de política. MÉTODOS: A partir de registros de eventos vitales del país correspondientes al periodo de 1990 a 2005, se analizó la mortalidad infantil en función de la educación de la madre, la situación laboral del cabeza de familia, la causa, la edad y el lugar de la defunción. Se calcularon las tasas anuales y el riesgo relativo de mortalidad infantil en función de la educación de la madre y de la situación laboral para cada causa y edad de fallecimiento. Sobre esa base, se mapearon las desigualdades socioeconómicas en 29 servicios regionales de salud. RESULTADOS: Las reducciones de la tasa nacional de mortalidad infantil se debieron a la disminución conseguida entre las madres con alto nivel de estudios, mientras que el estancamiento reciente de esa tasa se debe al elevado nivel de mortalidad infantil registrado entre las madres sin estudios. En estos hogares vulnerables se observa un riesgo especialmente elevado de mortalidad infantil por enfermedades infecciosas y traumatismos. Detectamos además agrupamientos de gran desigualdad socioeconómica en las zonas más pobres del norte, las comunidades indígenas del sur y el centro metropolitano densamente poblado de Santiago. Por último, informamos de importantes inequidades en la cobertura de las estadísticas vitales, toda vez que las defunciones de lactantes que se producen en los hogares vulnerables suelen estar descritas con menos precisión que en el resto de la población. CONCLUSIÓN: Los resultados indican que las clases desfavorecidas de Chile están expuestas a un riesgo significativamente mayor de mortalidad infantil por enfermedades infecciosas y traumatismos durante el primer mes de vida. Los esfuerzos orientados a reducir la mortalidad infantil en Chile y en otros países deben incluir políticas focalizadas en la supervivencia infantil en poblaciones de riesgo caracterizadas por enfermedades específicas, por la edad y por el lugar geográfico.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To measure socioeconomic inequalities and differential risk in infant mortality on national and regional levels in Chile from 1990 to 2005, and propose new policy targets. METHODS: The study analysed Chilean vital events registries from 1990 to 2005 for infant mortality by maternal education, head of household occupational status, cause, age and location of death. Annual infant mortality rates and relative risk were calculated by maternal education and head of household occupational status for each cause and age of death. Socioeconomic inequalities were then mapped to 29 regional health services. FINDINGS: Reductions in the national infant mortality rate were driven by reductions among highly educated mothers, while recent stagnation in the national rate is caused by high levels of infant mortality among uneducated mothers. These vulnerable households are particularly prone to infant mortality risk due to infectious disease and trauma. We also identify clustering of high socioeconomic inequalities in infant mortality throughout the poorer north, indigenous south and densely populated metropolitan centre of Santiago. Finally, we report large inequities in vital statistics coverage, with infant deaths among vulnerable households much more likely to be inadequately defined than in the remaining population. CONCLUSION: These results indicate that the socioeconomically disadvantaged in Chile are at a significantly higher risk for infant mortality by infectious diseases and trauma during the first month of life. Efforts to reduce national infant mortality in Chile and other countries must involve policies that target child survival for at-risk populations for specific diseases, ages and locations.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Le Fonds mondial contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme est l’une des principales sources de financement de la lutte contre ces maladies. Le présent article évalue, à partir de données tirées des attributions de subventions par le Fonds, la contribution des programmes que cet organisme finance à la réalisation des objectifs internationaux et des objectifs du Millénaire pour le développement. MÉTHODOLOGIE: Les données concernant les 333 subventions, bénéficiant à 127 pays, financées jusqu’en juin 2006 par le Fonds ont été agrégées et comparées aux objectifs internationaux relatifs au VIH/sida, à la tuberculose et au paludisme. Les rapports d’activité adressés au secrétariat du Fonds mondial ont été utilisés comme base pour déterminer les résultats des programmes. Des indicateurs mesurant la prestation de services [délivrance d’antirétroviraux (ARV)] dans le cas du VIH/sida, la détection des cas dans le cadre de la stratégie DOTS contre la tuberculose et l’équipement en moustiquaires imprégnées d’insecticide (MEI) dans la prévention du paludisme) ont été sélectionnés pour estimer les contributions programmatiques aux objectifs internationaux pour ces trois maladies. Des projections des objectifs des programmes financés par le Fonds mondial ont été établies à partir des propositions examinées dans le cadre des séries 1 et 2 de soumissions de propositions et comparées aux objectifs internationaux pour 2009. RÉSULTATS: Au total, en juin 2006, les programmes financés par le Fonds mondial ont permis de fournir des ARV à 544 000 personnes et de faire bénéficier 1,4 millions d’autres de la stratégie DOTS et 11,3 d’autres encore de moustiquaires imprégnées d’insecticide. Ces programmes ont contribué pour 18 % à la réalisation des objectifs internationaux relatifs aux ARV, pour 29 % à celle des objectifs DOTS et pour 9 % à celle des objectifs relatifs aux moustiquaires imprégnées d’insecticide en Afrique sub-saharienne pour mi-2006. Les programmes financés par le Fonds existants ont des objectifs en accord avec ces chiffres, qui, projetés, représentent environ 19 % de l’objectif international concernant la délivrance d’ARV attendue pour 2009, 28 % de celui relatif à la stratégie DOTS et 84 % de celui s’appliquant aux MEI en Afrique sub-saharienne. CONCLUSION: Les programmes financés par le Fonds mondial ont aussi déjà contribué substantiellement à la réalisation des objectifs internationaux pour mi-2006, mais un écart notable subsiste avec la réalisation totale de ces objectifs. Un appui financier considérablement plus important est nécessaire, notamment dans le cas du VIH/sida, pour atteindre les objectifs internationaux relatifs à 2009.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: El Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria es uno de los mayores financiadores de la lucha contra esas enfermedades. En este artículo se examina la contribución de los programas apoyados por el Fondo Mundial al logro de las metas internacionales y los Objetivos de Desarrollo del Milenio, empleando datos de las subvenciones concedidas por dicho Fondo. MÉTODOS: Se procedió a agregar los resultados logrados hasta junio de 2006 mediante 333 subvenciones apoyadas por el Fondo Mundial en 127 países, para compararlos con las metas internacionales en materia de VIH/SIDA, tuberculosis y malaria. Los informes sobre los progresos realizados enviados a la secretaría del Fondo Mundial se usaron como base para calcular los resultados. Se seleccionaron indicadores de prestación de servicios relacionados con la administración de antirretrovirales (ARV) contra el VIH/SIDA, la detección de casos en el marco de la estrategia DOTS para la tuberculosis y el uso de mosquiteros tratados con insecticida (MTI) para prevenir la malaria a fin de estimar las contribuciones programáticas a las metas internacionales establecidas para esas tres enfermedades. Además, se proyectaron las metas de los programas apoyados por el Fondo Mundial considerando las propuestas presentadas en las rondas 1 a 4, comparándolas con las metas internacionales para 2009. RESULTADOS: Los resultados de los programas apoyados por el Fondo Mundial totalizan 544 000 personas sometidas a ARV, 1,4 millones tratadas con DOTS y 11,3 millones protegidas por MTI a junio de 2006. Los programas apoyados por el Fondo Mundial habían contribuido así al 18% de las metas internacionales fijadas para el tratamiento ARV, el 29% de las metas relacionadas con el DOTS y el 9% de los MTI en el África subsahariana a mediados de 2006. Los programas actualmente apoyados por el Fondo Mundial han acordado metas que según se calcula representarán un 19% de la meta internacional para la administración de ARV prevista para 2009, el 28% de la meta internacional fijada para el DOTS y el 84% de la meta de MTI en el África subsahariana. CONCLUSIÓN: A mediados de 2006 los programas apoyados por el Fondo Mundial habían contribuido ya sustancialmente a propiciar las metas internacionales, pero sigue habiendo un importante desfase. A fin de alcanzar las metas internacionales fijadas para 2009, se necesita un apoyo financiero considerablemente mayor, en particular contra el VIH.

Resumo em Inglês:

ABSTRACT OBJECTIVE: The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria is one of the largest funders to fight these diseases. This paper discusses the programmatic contribution of Global Fund-supported programmes towards achieving international targets and Millennium Development Goals, using data from Global Fund grants. METHODOLOGY: Results until June 2006 of 333 grants supported by the Global Fund in 127 countries were aggregated and compared against international targets for HIV/AIDS, tuberculosis and malaria. Progress reports to the Global Fund secretariat were used as a basis to calculate results. Service delivery indicators for antiretrovirals (ARV) for HIV/AIDS, case detection under the DOTS strategy for tuberculosis (DOTS) and insecticide-treated nets (ITNs) for malaria prevention were selected to estimate programmatic contributions to international targets for the three diseases. Targets of Global Fund-supported programmes were projected based on proposals for Rounds 1 to 4 and compared to international targets for 2009. FINDINGS: Results for Global Fund-supported programmes total 544 000 people on ARV, 1.4 million on DOTS and 11.3 million for ITNs by June 2006. Global Fund-supported programmes contributed 18% of international ARV targets, 29% of DOTS targets and 9% of ITNs in sub-Saharan Africa by mid-2006. Existing Global Fund-supported programmes have agreed targets that are projected to account for 19% of the international target for ARV delivery expected for 2009, 28% of the international target for DOTS and 84% of ITN targets in sub-Saharan Africa. CONCLUSION: Global Fund-supported programmes have already contributed substantially to international targets by mid-2006, but there is a still significant gap. Considerably greater financial support is needed, particularly for HIV, in order to achieve international targets for 2009.

Resumo em Francês:

Vingt ans après le lancement de la Campagne pour une maternité sans risque en 1987 en Inde, un demi million de femmes continuent de mourir chaque année de causes liées à la grossesse Un certain nombre d’interventions sanitaires essentielles peuvent prévenir dans une large mesure ces décès, mais leur application est limitée dans les pays en développement et signalée comme très variable d’un groupe de population à un autre. Nous avons étudié le recours aux interventions sanitaires délivrant des soins maternels dans des pays en développement afin d’évaluer l’ampleur, la force et les implications des preuves de variations de ce recours en fonction du lieu de résidence des femmes ou de leur statut socioéconomique. Des études apportant des données sur le recours à un agent de santé qualifié lors de l’accouchement, à des soins anténataux pendant le premier trimestre de grossesse et à un établissement médical pour l’accouchement ont été évaluées. Nous avons trouvé 30 études exploitables, dont 12 étaient de qualité bonne à moyenne, en provenance de 23 pays. Les résultats de ces études font apparaître de grandes variations dans le recours aux soins de santé maternels. Des facteurs méthodologiques (définition imprécise de la population ayant besoin de ces soins ou de la gamme de facteurs de confusion potentiels contrôlés, par exemple) ont joué un rôle dans ces variations. Certaines différences étaient également imputables à des facteurs liés aux usagers des soins de santé (âge, éducation, assurance maladie, facteurs de risque cliniques, par exemple), à la dispensation des soins (disponibilité d’un dispensaire, distance à l’établissement, par exemple) ou à une interaction entre ces facteurs (perception de la qualité de soins, par exemple). Ces variations étaient habituellement conditionnées par des aspects contextuels, liés au financement et à l’organisation des soins de santé, ou par des facteurs d’ordre culturel ou social. Les résultats de cette étude font ressortir clairement qu’il est nécessaire de rechercher et d’évaluer les causes propres au contexte des variations du recours aux soins de santé maternels si l’on veut atteindre l’objectif d’une maternité sans risque dans les pays en développement.

Resumo em Espanhol:

Transcurridos dos decenios desde el lanzamiento, en 1987, de la campaña Maternidad sin Riesgos en la India, medio millón de mujeres siguen muriendo por causas relacionadas con el embarazo cada año. Una serie de importantes intervenciones sanitarias permiten prevenir esas defunciones, pero la implementación de las mismas es limitada en los países en desarrollo y varía según el grupo de población. Analizamos la aplicación de intervenciones de salud materna en los países en desarrollo a fin de evaluar la magnitud, contundencia e implicaciones de los datos probatorios sobre las diferencias al respecto en función del lugar de residencia y la situación socioeconómica de las mujeres. Se evaluaron con ese fin los estudios que aportaban datos sobre la utilización de trabajadores sanitarios calificados durante el parto, la atención prenatal en el primer trimestre de embarazo y el entorno médico del parto. Identificamos 30 estudios que reunían los requisitos fijados, 12 de ellos de calidad moderada o alta, y abarcaban 23 países. Los resultados de esos trabajos mostraron amplias diferencias en el uso de los servicios de salud materna. Algunos factores metodológicos (como por ejemplo la identificación inexacta de la población necesitada o el número de factores de confusión controlados) explican parte de esas diferencias. Pero éstas se debían también a factores relacionados con las usuarias de los servicios de salud (p. ej., la edad, la educación, el seguro médico o los factores de riesgo clínicos), con la oferta de atención sanitaria (p. ej., la disponibilidad de consultorios o la distancia hasta el establecimiento), o con la interacción entre esos factores (por ejemplo la calidad percibida de la atención). Las diferencias se inscribían por lo general en cuestiones contextuales relacionadas con la financiación y la organización de la atención sanitaria o con aspectos sociales y culturales. Estos resultados subrayan la necesidad de investigar y evaluar las causas contextuales del diferente uso de la atención de salud materna, a fin de que la maternidad sin riesgo se convierta en una realidad en los países en desarrollo.

Resumo em Inglês:

Two decades after the Safe Motherhood campaign’s 1987 launch in India, half a million women continue to die from pregnancy-related causes every year. Key health-care interventions can largely prevent these deaths, but their use is limited in developing countries, and is reported to vary between population groups. We reviewed the use of maternal health-care interventions in developing countries to assess the extent, strength and implications of evidence for variations according to women’s place of residence and socioeconomic status. Studies with data on use of a skilled health worker at delivery, antenatal care in the first trimester of pregnancy and medical settings for delivery were assessed. We identified 30 eligible studies, 12 of which were of high or moderate quality, from 23 countries. Results of these studies showed wide variation in use of maternal health care. Methodological factors (e.g. inaccurate identification of population in need or range of potential confounders controlled for) played a part in this variation. Differences were also caused by factors related to health-care users (e.g. age, education, medical insurance, clinical risk factors) or to supply of health care (e.g. clinic availability, distance to facility), or by an interaction between such factors (e.g. perceived quality of care). Variation was usually framed by contextual issues relating to funding and organization of health care or social and cultural issues. These findings emphasize the need to investigate and assess context-specific causes of varying use of maternal health care, if safe motherhood is to become a reality in developing countries.