Resumo em Francês:

OBJECTIF: Estimer la validité (c'est-à-dire la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative) d'un algorithme clinique tel qu'utilisé par les agents de santé communautaires pour détecter et catégoriser les maladies néonatales lors des visites systématiques dans les foyers, dans le Bangladesh rural. MÉTHODES: Les agents de santé ont évalué l'allaitement et les symptômes et signes de maladie chez 395 nouveau-nés sélectionnés au hasard, dans le cadre de la surveillance des maladies néonatales, lors des visites à domicile effectuées le jour de la naissance et les 2e, 5 et 8e jours après la naissance. Les nouveau-nés classés comme atteints d'une maladie très grave ont été orientés vers un hôpital communautaire. Dans les 12 jours suivant les évaluations par les agents de santé, des médecins ont évalué indépendamment tous les nouveau-nés vus au cours d'une journée par un agent de santé sélectionné au hasard parmi 36 agents de santé participant au projet. Les médecins ont enregistré les symptômes et les signes de maladie, catégorisé l'éventuelle maladie et déterminé si le nouveau-né nécessitait des soins spécialisés dans un hôpital. L'identification et la classification effectuées par les médecins ont servi de référence pour évaluer la validité de l'identification des symptômes et des signes de maladie et de la catégorisation des cas par les agents de santé. RÉSULTATS: L'identification par les agents de santé des maladies très graves présentait une sensibilité de 73 %, une spécificité de 98 %, une valeur prédictive positive de 57 % et une valeur prédictive négative de 99 %. Le signalement par la mère d'un problème d'allaitement lors de l'interrogatoire mené par le médecin était associé de manière significative (p < 0,001) aux observations cliniques « absence totale de succion » et « ne prend pas le sein » ou « prend mal le sein », faites par les agents de santé pendant l'évaluation de l'allaitement. CONCLUSION: L'identification par les agents de santé des nouveau-nés atteints d'une maladie grave et nécessitant des soins spécialisés présentait un haut niveau de validité. La reconnaissance à domicile des maladies et leur prise en charge, y compris l'aiguillage des nouveau-nés gravement malades vers des soins spécialisés, par des agents de santé représente une stratégie prometteuse pour l'amélioration de la santé et de la survie des nouveau-nés dans les pays en développement disposant de peu de ressources.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Estimar la validez (sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo) de un algoritmo clínico en la forma en que lo usaban agentes de salud comunitarios (ASC) para detectar y clasificar las enfermedades neonatales en las visitas domiciliarias sistemáticas en zonas rurales de Bangladesh. MÉTODOS: Los ASC evaluaron las prácticas de lactancia materna y los signos y síntomas de enfermedad en 395 recién nacidos seleccionados aleatoriamente mediante los sistemas de vigilancia de la morbilidad neonatal con ocasión de visitas domiciliarias realizadas a los 0, 2, 5 y 8 días del nacimiento. Los recién nacidos clasificados con enfermedades muy graves (EMG) fueron derivados a un hospital comunitario. En el término de las 12 horas siguientes a esos exámenes realizados por los ASC, los médicos exploraron de forma independiente a todos los recién nacidos examinados en un determinado día por un ASC, elegido al azar entre los 36 ASC participantes en el proyecto. Los médicos registraban los signos y síntomas de la enfermedad, clasificaban la enfermedad y determinaban si el recién nacido necesitaba atención de referencia en el hospital. La identificación y la clasificación que realizaron los médicos se utilizaron como criterio de referencia para determinar la validez de la identificación de los signos y síntomas y la clasificación de la enfermedad realizadas por los ASC. RESULTADOS: La clasificación de las EMG realizada por los ASC mostró una sensibilidad del 73%, una especificidad del 98%, un valor predictivo positivo del 57% y un valor predictivo negativo del 99%. Las referencias de las madres a cualquier problema de lactancia en sus respuestas a los médicos se asociaron de forma significativa (p < 0,001) a la observación por parte de los ASC, en su evaluación de ese aspecto, de que el lactante no succionaba en absoluto o bien no prendía el pezón o lo prendía mal. CONCLUSIÓN: Los ASC identificaron con una alta fiabilidad a los recién nacidos con enfermedades graves que necesitaban atención de referencia. El diagnóstico y manejo domiciliario de las enfermedades, incluida la derivación de los recién nacidos con enfermedades graves por los ASC, constituye una estrategia prometedora para mejorar la salud y la supervivencia de los recién nacidos en los entornos con pocos recursos de los países en desarrollo.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To estimate the validity (sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values) of a clinical algorithm as used by community health workers (CHWs) to detect and classify neonatal illness during routine household visits in rural Bangladesh. METHODS: CHWs evaluated breastfeeding and symptoms and signs of illness in 395 neonates selected randomly from neonatal illness surveillance during household visits on postnatal days 0, 2, 5 and 8. Neonates classified with very severe disease (VSD) were referred to a community-based hospital. Within 12 hours of CHW assessments, physicians independently evaluated all neonates seen in a given day by one CHW, randomly chosen from among 36 project CHWs. Physicians recorded symptoms and signs of illness, classified the illness, and determined whether the newborn needed referral-level care at the hospital. Physicians' identification and classification were used as the gold standard in determining the validity of CHWs' identification of symptoms and signs of illness and its classification. FINDINGS: CHWs' classification of VSD showed a sensitivity of 73%, a specificity of 98%, a positive predictive value of 57% and a negative predictive value of 99%. A maternal report of any feeding problem as ascertained by physician questioning was significantly associated (P < 0.001) with "not sucking at all" and "not attached at all" or "not well attached" as determined clinically by CHWs during feeding assessment. CONCLUSION: CHWs identified with high validity the neonates with severe illness needing referral-level care. Home-based illness recognition and management, including referral of neonates with severe illness by CHWs, is a promising strategy for improving neonatal health and survival in low-resource developing country settings.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Evaluer l'influence du pays d'origine et des processus d'adaptation et de sélection en comparant la mortalité par maladies non transmissibles et l'espérance de vie chez les immigrés en Israël issus de l'ex-Union soviétique avec ces mêmes variables chez les Israéliens et les habitants de la Fédération de Russie. MÉTHODES: Des données concernant 926 870 personnes émigrées de l'ex-Union soviétique en Israël entre 1990 et 2003 (étude de cohorte) ont été analysées. L'espérance de vie a été calculée pour la cohorte étudiée, l'ensemble des Israéliens et la population de la Fédération de Russie. Les taux de mortalité standardisés selon l'âge ont été déterminés par groupes de causes de décès. Les immigrés provenant de l'ex-Union soviétique ont en outre été comparés avec d'autres Israéliens et avec les habitants de la Fédération de Russie au moyen des taux de mortalité standardisés (TMS) selon la cause. RÉSULTATS: Sur la période 2000-2003, l'espérance de vie à 15 ans pour les immigrés provenant de l'ex-Union soviétique était de 61,0 ans pour les hommes et de 67,0 ans pour les femmes. Les taux de mortalité standardisés selon l'âge pour ces immigrés étaient similaires à ceux des autres Israéliens et nettement inférieurs à ceux des habitants de la Fédération de Russie. Par rapport aux Israéliens, les membres de la cohorte étudiée présentaient un TMS plus élevé pour les néoplasmes, en particulier pour le cancer de l'estomac. La mortalité par cancer du cerveau était plus forte chez les immigrés que chez les habitants de la Fédération de Russie (TMS : 1,71 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 1,50-1,94 pour les hommes ; TMS : 1,77, IC à 95 % : 1,56-2,02 pour les femmes), alors que les termes de cette comparaison s'inversaient pour le cancer de l'estomac (TMS : 0,43, IC à 95 % : 0,40-0,47 pour les hommes ; TMS : 0,56, IC à 95 % : 0,52-0,61 pour les femmes). La mortalité par cause externe était plus faible parmi les immigrés que dans la population de la Fédération de Russie (TMS : 0,20 ; IC à 95 % : 0,19-0,21 pour les hommes ; TMS : 0,35 ; IC à 95 % : 0,33-0,37 pour les femmes), mais significativement plus forte que parmi les autres Israéliens (TMS : 1,41, IC à 95 % : 1,35-1,47 pour les hommes ; TMS : 1,08, IC à 95 % : 1,02-1,15 pour les femmes). CONCLUSION: La mortalité par maladies non transmissibles des immigrés en Israël provenant de l'ex-Union soviétique est inférieure à celle des habitants de la Fédération de Russie. Les taux de mortalité chez ces immigrés, notamment par maladie circulatoire, se sont rapidement ajustés et sont devenus similaires à ceux du pays d'accueil. Cependant, les immigrés conservent des taux de mortalité par cause externe et pour certaines maladies non transmissibles, telles que le cancer, considérablement plus élevés que ceux des autres Israéliens. Les taux de mortalité parmi cette diaspora reflètent un mélange d'assimilation rapide et de persistance des effets du pays d'origine, ainsi que les effets des difficultés d'adaptation.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Evaluar la influencia del país de origen y de los procesos de adaptación y selección comparando la mortalidad por enfermedades no transmisibles y la esperanza de vida entre los migrantes a Israel de la antigua Unión Soviética (AUS) y la mortalidad por enfermedades no transmisibles y la esperanza de vida entre los israelíes y en la población de la Federación de Rusia. MÉTODOS: Se analizaron los datos correspondientes a 926 870 personas de la AUS que migraron a Israel entre 1990 y 2003 (cohorte de estudio). Se calculó la esperanza de vida de la cohorte de estudio, todos israelíes, y de la población de la Federación de Rusia. Se calcularon también las tasas de mortalidad normalizadas por edad para grupos de causas de mortalidad. Además, los inmigrantes de la AUS fueron comparados con otros israelíes y con los habitantes de la Federación de Rusia utilizando las razones de mortalidad normalizadas (RMN) por causas específicas. RESULTADOS: La esperanza de vida a los 15 años en 2000-2003 era de 61,0 años para los hombres y 67,0 años para las mujeres entre los inmigrantes de Israel procedentes de la AUS. Las tasas de mortalidad normalizadas por edad para los inmigrantes de Israel procedentes de la AUS fueron similares a las de otros israelíes y mucho más bajas que las de la población de la Federación de Rusia. En comparación con los israelíes, la cohorte de estudio presentaba una RMN mayor para las neoplasias, en particular para el cáncer de estómago. La mortalidad por cáncer cerebral fue mayor entre los inmigrantes que en la Federación de Rusia (RMN: 1,71, intervalo de confianza, IC, del 95%: 1,50-1,94 para los hombres; RMN: 1,77, IC95%: 1,56-2,02 para las mujeres), mientras que la mortalidad por cáncer de estómago entre los inmigrantes fue menor que la de la población de la Federación de Rusia (RMN: 0,43, IC95%: 0,40-0,47 para los varones; RMN: 0,56, IC95%: 0,52-0,61 para las mujeres). La mortalidad por causas externas entre los inmigrantes fue menor que en la población de la Federación de Rusia (RMN: 0,20, IC95%: 0,19-0,21 para los hombres; RMN: 0,35, IC95%: 0,33-0,37 para las mujeres) pero significativamente mayor que entre los otros israelíes (RMN: 1,41, IC95%: 1,35-1,47 para los hombres; RMN: 1,08, IC95%: 1,02-1,15 para las mujeres). CONCLUSIÓN: La mortalidad por enfermedades no transmisibles entre los inmigrantes de Israel procedentes de la AUS es más baja que en la población de la Federación de Rusia. Las tasas de mortalidad entre esos inmigrantes, en particular por problemas del aparato circulatorio, han evolucionado rápidamente hasta hacerse similares a las del país de destino. Sin embargo, los inmigrantes de la AUS presentan una mortalidad considerablemente mayor que la de otros israelíes por causas externas y por algunas enfermedades no transmisibles como el cáncer. Las tasas de mortalidad entre esos migrantes de la diáspora muestran un panorama desigual de asimilación rápida y efectos persistentes del país de origen, así como los efectos de las dificultades asociadas a la adaptación.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To assess the influence of country of origin effects and of adjustment and selection processes by comparing noncommunicable disease mortality and life expectancy among migrants to Israel from the former Soviet Union (FSU) with noncommunicable disease mortality and life expectancy among Israelis and the population of the Russian Federation. METHODS: Data from 926 870 FSU-immigrants who migrated to Israel between 1990 and 2003 (study cohort) were analysed. Life expectancy was calculated for the study cohort, all Israelis, and the population of the Russian Federation. Age-standardized death rates were calculated for grouped causes of death. FSU immigrants were additionally compared with other Israelis and with inhabitants of the Russian Federation using cause-specific standardized mortality ratios (SMRs). FINDINGS: Life expectancy at age 15 years in 2000-2003 was 61.0 years for male and 67.0 years for female FSU immigrants to Israel. Age-standardized death rates for FSU immigrants in Israel were similar to those of other Israelis and much lower than those of inhabitants of the Russian Federation. Relative to Israelis, the study cohort had a higher SMR for neoplasms, and particularly for stomach cancer. Mortality from brain cancer was higher when immigrants were compared to the Russian Federation (SMR: 1.71, 95% confidence interval, CI: 1.50-1.94 for males; SMR: 1.77, 95% CI: 1.56-2.02 for females), whereas mortality from stomach cancer was lower among immigrants relative to the Russian Federation (SMR: 0.43, 95% CI: 0.40-0.47 for males; SMR: 0.56, 95% CI: 0.52-0.61 for females). Mortality from external causes was lower among immigrants relative to the population of the Russian Federation (SMR: 0.20, 95% CI: 0.19-0.21 for males; SMR: 0.35, 95% CI: 0.33-0.37 for females) but significantly higher relative to other Israelis (SMR: 1.41, 95% CI: 1.35-1.47 for males; SMR: 1.08, 95% CI: 1.02-1.15). CONCLUSION: Noncommunicable disease mortality among FSU immigrants to Israel is lower than in the population of the Russian Federation. Mortality rates in FSU immigrants, particularly from circulatory diseases, have rapidly adjusted and have become similar to those of the destination country. However, immigrants from the FSU have considerably higher mortality than other Israelis from external causes and some noncommunicable diseases such as cancer. Mortality rates in these diaspora migrants show a mixed picture of rapid assimilation together with persistent country of origin effects, as well as the effects of adjustment hardships.

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OBJECTIF: Evaluer les effets d'un système national d'aiguillage visant à réduire les taux de mortalité maternelle à travers une amélioration de l'accessibilité et de la qualité des soins obstétricaux d'urgence dans une région rurale du Mali (Afrique sub-saharienne). MÉTHODES: Un système d'aiguillage maternel, comprenant la prestation de soins obstétricaux d'urgence de base et complets, le transport dans un centre de santé dispensant des soins obstétricaux et des systèmes de partage des coûts dans la collectivité, a été mis en œuvre dans six districts sanitaires ruraux de la région de Kayes, entre décembre 2002 et novembre 2005. Dans le cadre d'une étude «avant et après» non contrôlée, nous avons enregistré toutes les urgences obstétricales, les interventions obstétricales majeures et les décès maternels sur une période d'observation de 4 ans (du 1er janvier 2003 au 30 novembre 2006), couvrant l'année avant l'intervention (P-1), l'année de l'intervention (P0) et les années débutant 1 an et 2 ans après l'intervention (P1 et P2 respectivement). La principale mesure de résultat était le risque de décès chez les patientes présentant une urgence obstétricale, calculé à partir des taux de létalité et des odds ratios bruts. Les résultats des analyses ont été ajustés par régression logistique pour tenir compte des facteurs de confusion. RÉSULTATS: Le nombre de femmes recevant des soins obstétricaux d'urgence a doublé entre P-1 et P2 et le taux d'interventions obstétricales majeures (principalement des césariennes), pratiquées pour des indications maternelles absolues, est passé de 0,13 % en P-1 à 0,46 % en P2. Pour les femmes prises en charge pour une urgence obstétricale, le risque de décès 2 ans après l'intervention était inférieur de moitié à celui enregistré avant l'intervention (odds ratio, OR : 0,48 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 0,30-0,76). Les taux de mortalité maternelle ont diminué plus fortement parmi les femmes aiguillées vers des soins obstétricaux d'urgence que parmi celles s'étant présentées dans des centres de santé de district, sans aiguillage. Près de la moitié (47,5 %) de cette baisse de mortalité était attribuable à la diminution des décès par hémorragie. CONCLUSION: On a observé pour cette intervention des effets rapides, imputables à la disponibilité des interventions obstétricales majeures dans des centres de santé de district, à la réduction du temps de transport dans ces centres pour y recevoir un traitement et à la réduction des obstacles financiers à la dispensation des soins. Nos résultats montrent que les programmes nationaux sont applicables dans les pays à faible revenu sans apport financier externe majeur et qu'ils peuvent améliorer rapidement la couverture des services obstétricaux et diminuer notablement le risque de décès associé aux complications obstétricales.

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OBJETIVO: Evaluar el efecto de un sistema nacional de derivación concebido para reducir las tasas de mortalidad materna mediante la mejora del acceso a la atención obstétrica de urgencia y de la calidad de la misma en el Malí rural (África subsahariana). MÉTODOS: Entre diciembre de 2002 y noviembre de 2005 se implantó en seis distritos de salud rurales de la región de Kayes un sistema de derivación para atención de maternidad que incluía atención obstétrica de urgencia básica e integral, transporte a servicios de obstetricia y planes comunitarios de participación en la financiación de los gastos. Mediante un estudio «antes y después» no controlado, registramos todas las urgencias obstétricas, las intervenciones obstétricas mayores y las defunciones maternas a lo largo de un periodo de observación de 4 años (1 de enero de 2003 a 30 de noviembre de 2006): el año previo a la intervención (P-1); el año de intervención (P0), y al cabo de 1 y 2 años de la intervención (P1 y P2, respectivamente). La variable principal de valoración fue el riesgo de defunción entre las pacientes con urgencias obstétricas, calculado mediante las tasas brutas de letalidad y las razones de posibilidades brutas. Los análisis se ajustaron por variables de confusión mediante regresión logística. RESULTADOS: El número de mujeres que recibieron atención obstétrica de urgencia se duplicó entre P-1 y P2, y la tasa de intervenciones obstétricas mayores (principalmente cesáreas) para indicaciones maternas absolutas aumentó de 0,13% en P-1 a 0,46% en P2. En las mujeres tratadas por una urgencia obstétrica, el riesgo de muerte a los 2 años de la intervención se redujo a la mitad respecto a antes de la intervención (razón de posibilidades, OR: 0,48; intervalo de confianza, IC, del 95%: 0,30-0,76). Las tasas de mortalidad materna disminuyeron más entre las mujeres derivadas para atención obstétrica urgente que entre las que acudieron al centro de salud de distrito sin derivación previa. Casi la mitad (47,5%) de la reducción de la mortalidad es atribuible al menor número de defunciones por hemorragia. CONCLUSIÓN: La intervención tuvo efectos rápidos debido a la disponibilidad de intervenciones obstétricas mayores en los centros de salud de distrito, la disminución del tiempo de transporte hasta esos centros para recibir tratamiento y la disminución de las barreras financieras a la atención. Nuestros resultados muestran que es posible aplicar programas nacionales en los países de ingresos bajos sin necesidad de fondos externos importantes, y que dichos programas pueden mejorar rápidamente la cobertura de servicios obstétricos y reducir de forma considerable el riesgo de defunción asociada a complicaciones obstétricas.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To evaluate the effect of a national referral system that aims to reduce maternal mortality rates through improving access to and the quality of emergency obstetric care in rural Mali (sub-Saharan Africa). METHODS: A maternity referral system that included basic and comprehensive emergency obstetric care, transportation to obstetric health services and community cost-sharing schemes was implemented in six rural health districts in Kayes region between December 2002 and November 2005. In an uncontrolled "before and after" study, we recorded all obstetric emergencies, major obstetric interventions and maternal deaths during a 4-year observation period (1 January 2003 to 30 November 2006): the year prior to the intervention (P-1); the year of the intervention (P0), and 1 and 2 years after the intervention (P1 and P2, respectively). The primary outcome was the risk of death among obstetric emergency patients, calculated with crude case fatality rates and crude odds ratios. Analyses were adjusted for confounding variables using logistic regression. FINDINGS: The number of women receiving emergency obstetric care doubled between P-1 and P2, and the rate of major obstetric interventions (mainly Caesarean sections) performed for absolute maternal indications increased from 0.13% in P-1 to 0.46% in P2. In women treated for an obstetric emergency, the risk of death 2 years after implementing the intervention was half the risk recorded before the intervention (odds ratio, OR: 0.48; 95% confidence interval, CI: 0.30-0.76). Maternal mortality rates decreased more among women referred for emergency obstetric care than among those who presented to the district health centre without referral. Nearly half (47.5%) of the reduction in deaths was attributable to fewer deaths from haemorrhage. CONCLUSION: The intervention showed rapid effects due to the availability of major obstetric interventions in district health centres, reduced transport time to such centres for treatment, and reduced financial barriers to care. Our results show that national programmes can be implemented in low-income countries without major external funding and that they can rapidly improve the coverage of obstetric services and significantly reduce the risk of death associated with obstetric complications.

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OBJECTIF: Evaluer les effets d'une intervention en communauté intégrée et complète, visant à modifier le mode de vie, sur l'alimentation, l'activité physique et le tabagisme dans deux communautés iraniennes. MÉTHODES: Dans le cadre du Programme pour la santé cardiaque d'Isfahan, un essai en communauté a été mené dan deux régions administratives d'intervention (Isfahan et Najaf-Abad) et dans une zone témoin (Arak). Les interventions pour modifier le mode de vie visaient des populations urbaines et rurales des régions administratives d'intervention et n'ont pas été mises en œuvre dans la région d'Arak. Dans chaque communauté, on a sélectionné un échantillon aléatoire d'adultes en procédant chaque année à un sondage en grappes à plusieurs degrés. La consommation d'aliments, l'exercice physique et les habitudes tabagiques ont été quantifiés et affectés d'un score de 1 (risque faible) ou de 0 (autre) pour l'année de référence (2000) et chaque année pendant les 4 ans suivants dans les zones d'intervention et pendant les 3 ans suivants dans la zone témoin. On a ensuite ajouté les scores pour l'ensemble des comportements afin de déterminer un score global de mode de vie. RÉSULTATS: Au bout de 4 ans, les évolutions par rapport au score de référence moyen différaient significativement entre zones d'intervention et zone témoin pour le régime alimentaire (+2,1 points contre -1,2 point, respectivement ; p < 0,01), comme pour le pourcentage d'individus suivant un régime alimentaire sain (+14,9 % contre -2,0 %, respectivement ; p < 0,001). A la fin de la troisième année, le tabagisme quotidien avait baissé de 0,9 % dans les zones bénéficiant de l'intervention et de 2,6 % dans la zone témoin, mais cet écart n'était pas significatif. L'analyse selon le sexe a révélé une tendance significative à la baisse du tabagisme chez les hommes (p < 0,05), mais pas chez les femmes. La dépense énergétique correspondant à l'ensemble des activités physiques quotidiennes manifestait une tendance à la baisse dans toutes les zones, mais la diminution moyenne par rapport à la référence était significativement plus faible dans les zones bénéficiant de l'intervention (-68 MET (équivalents métaboliques)-minutes/semaine contre -114 MET-minutes/semaine, respectivement ; p < 0,05) que dans la zone témoin. Le temps de loisir consacré à des activités physiques présentait une tendance à l'augmentation dans toutes les zones. On a relevé une variation statistiquement significative du score de mode de vie entre les zones bénéficiant de l'intervention et la zone témoin, même après élimination de l'influence de l'âge, du sexe et des valeurs de référence. CONCLUSION: Les résultats laissent à penser que les programmes d'intervention en communauté pour modifier le mode de vie peuvent être efficaces dans un pays en développement.

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OBJETIVO: Evaluar los efectos de una intervención comunitaria integral e integrada sobre el modo de vida centrada en el régimen alimentario, la actividad física y el tabaquismo en dos comunidades iraníes. MÉTODOS: En el marco del Healthy Heart Program (Programa Corazón Sano) de Isfahan, se llevó a cabo un ensayo comunitario en dos distritos de intervención (Isfahan y Najaf-Abad) y una zona de control (Arak). Las intervenciones sobre el modo de vida se focalizaron en las poblaciones urbanas y rurales en los condados de intervención pero no se aplicaron en Arak. En cada comunidad, se procedió a seleccionar cada año una muestra aleatoria de adultos mediante muestreo multietápico por conglomerados. Los comportamientos relacionados con la dieta, el ejercicio físico y el consumo de tabaco se cuantificaron y calificaron como 1 (de bajo riesgo) o bien 0 (otro caso) al inicio del estudio (año 2000), y después de forma anual, durante 4 años en las áreas de intervención, y durante 3 años en la zona de control. Por último, se sumaron las puntuaciones correspondientes a cada comportamiento para obtener una puntuación general del modo de vida. RESULTADOS: Al cabo de 4 años, la variación de la puntuación media de la dieta difirió de forma significativa entre las zonas de intervención y las de control (+2,1 puntos frente a -1,2 puntos, respectivamente; p < 0,01), al igual que la variación del porcentaje de individuos que seguían una dieta saludable (+14,9% frente a -2,0%, respectivamente; p < 0,001). La costumbre de fumar diariamente había disminuido en un 0,9% en las zonas de intervención, y en un 2,6% en la zona de control al final del tercer año, pero la diferencia no era significativa. El análisis por género mostró una tendencia significativa a la disminución del tabaquismo entre los hombres (p < 0,05), pero no así entre las mujeres. El gasto energético asociado a la actividad física diaria total mostró una tendencia a la baja en todas las zonas, pero la caída media respecto a los valores basales fue significativamente menor en las zonas de intervención que en la zona de control (-68 minutos de tarea metabólica equivalente (MET) por semana, frente a -114 minutos de MET semanales, respectivamente; p < 0,05). El tiempo de ocio dedicado a actividades físicas mostró una tendencia al aumento en todas las zonas. Se observó una diferencia significativa en la variación respecto a los valores iniciales entre las zonas de intervención y la zona de control en lo relativo a la puntuación media del modo de vida, incluso después de controlar los datos en función de la edad, el sexo y los valores basales. CONCLUSIÓN: Los resultados parecen indicar que los programas comunitarios de intervenciones sobre el modo de vida pueden ser eficaces en el entorno de los países en desarrollo.

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OBJECTIVE: To assess the effects of a comprehensive, integrated community-based lifestyle intervention on diet, physical activity and smoking in two Iranian communities. METHODS: Within the framework of the Isfahan Healthy Heart Program, a community trial was conducted in two intervention counties (Isfahan and Najaf-Abad) and a control area (Arak). Lifestyle interventions targeted the urban and rural populations in the intervention counties but were not implemented in Arak. In each community, a random sample of adults was selected yearly by multi-stage cluster sampling. Food consumption, physical exercise and smoking behaviours were quantified and scored as 1 (low-risk) or 0 (other) at baseline (year 2000) and annually for 4 years in the intervention areas and for 3 years in the control area. The scores for all behaviours were then added to derive an overall lifestyle score. FINDINGS: After 4 years, changes from baseline in mean dietary score differed significantly between the intervention and control areas (+2.1 points versus -1.2 points, respectively; P < 0.01), as did the change in the percentage of individuals following a healthy diet (+14.9% versus -2.0%, respectively; P < 0.001). Daily smoking had decreased by 0.9% in the intervention areas and by 2.6% in the control area at the end of the third year, but the difference was not significant. Analysis by gender revealed a significant decreasing trend in smoking among men (P < 0.05) but not among women. Energy expenditure for total daily physical activities showed a decreasing trend in all areas, but the mean drop from baseline was significantly smaller in the intervention areas than in the control area (-68 metabolic equivalent task (MET) minutes per week versus -114 MET minutes per week, respectively; P < 0.05). Leisure time devoted to physical activities showed an increasing trend in all areas. A significantly different change from baseline was found between the intervention areas and the control area in mean lifestyle score, even after controlling for age, sex and baseline values. CONCLUSION: The results suggest that community-based lifestyle intervention programmes can be effective in a developing country setting.

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OBJECTIF: Evaluer l'impact sur les schémas de causes des décès notifiés d'une stratégie de codage des autopsies verbales reposant sur l'examen de chaque décès par plusieurs codeurs au lieu d'un. MÉTHODES: Les décès intervenus dans 45 villages (population totale 180 162 habitants) du Sud de l'Inde ont été documentés en remplissant un questionnaire d'autopsie verbale pour chacun d'eux pendant 12 mois (période 2003-2004). Deux médecins codeurs, n'ayant pas connaissance des décisions de l'autre, ont affecté une cause sous-jacente de la mort conformément à la liste des causes constituant les têtes de chapitre de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision (CIM-10). Pour les trois têtes de chapitre qui s'appliquaient à plus de 100 décès, on a également analysé l'accord sur les sous-catégories de causes de décès du chapitre concerné. En cas de divergence, on a fait appel à un troisième codeur pour affecter une cause définitive de décès. On a recouru au test statistique Kappa de Cohen (K) pour mesurer les niveaux d'accord entre les deux premiers médecins codeurs. RÉSULTATS: Au total, 1354 décès ont été documentés et une autopsie verbale a été remplie pour 1329 (98 %) d'entre eux. Au niveau des têtes de chapitre de la CIM-10, les médecins codeurs ont affecté une cause identique à 1255 décès (94 %) (K = 0,93 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,92-0,94). Les schémas de décès obtenus à partir de l'affectation des causes de décès réalisée par chacun des médecins étaient tous deux très similaires au schéma établi à partir du processus consensuel, l'ordre de classement des trois principales causes de décès restant identique pour les trois méthodes de codage. CONCLUSION: Pour la surveillance de la mortalité ou l'identification des schémas de décès dans une population, la duplication du codage des résultats d'autopsie verbale comporte peu d'avantages sur le recours à un seul codeur. On ferait un meilleur usage des ressources en les affectant à d'autres étapes du processus de surveillance, comme la validation.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Evaluar el impacto en los perfiles de causas de defunción notificadas de una estrategia de codificación de las autopsias verbales basada en el uso de uno o varios agentes codificadores para examinar cada caso de defunción. MÉTODOS: A lo largo de 12 meses durante 2003-2004 se documentaron las defunciones registradas en 45 aldeas (población total: 180 162 habitantes) del sur de la India, rellenándose para cada fallecimiento un cuestionario de autopsia verbal estándar. Dos codificadores médicos, sin conocer cada uno las decisiones del otro, asignaron las causas de defunción basándose en las causas enumeradas en los títulos de los capítulos de la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos (CIE-10). Para los tres títulos de capítulos que se aplicaron a más de 100 defunciones, se analizó también el grado de coincidencia para subconjuntos de causas de defunción dentro del capítulo. En caso de discrepancia, un tercer codificador intervenía para dirimirla. La medición del grado de acuerdo entre los dos codificadores médicos se realizó mediante el estadístico kappa de Cohen (K). RESULTADOS: En total se documentaron 1354 defunciones, realizándose una autopsia verbal en 1329 (98%) de ellas. En lo que respecta a los títulos de los capítulos de la CIE-10, los codificadores médicos asignaron la misma causa a 1255 defunciones (94%) (K = 0,93; intervalo de confianza del 95%: 0,92-0,94). Los perfiles de mortalidad derivados de las causas asignadas por cada médico fueron muy similares a los perfiles obtenidos mediante el proceso de consenso, hasta el punto de que el orden de importancia de las 10 causas principales de defunción fue el mismo con los tres métodos de codificación. CONCLUSIÓNS: La duplicación de la codificación de los resultados de las autopsias verbales no ofrece grandes ventajas respecto al sistema de codificador único en el contexto de la vigilancia de la mortalidad o la identificación de perfiles demográficos de la mortalidad. Se podrían desviar recursos hacia otros aspectos del proceso de vigilancia de la mortalidad, como por ejemplo la validación.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To assess the impact on the reported cause-of-death patterns of a verbal autopsy coding strategy based on a review of every death by multiple coders versus a single coder. METHODS: Deaths in 45 villages (total population 180 162) in southern India were documented during 12 months in 2003-2004, and a standard verbal autopsy questionnaire was completed for each death. Two physician coders, each unaware of the other's decisions, assigned an underlying cause of death in accordance with the causes listed in the chapter headings of the International classification of diseases and related health problems, 10th revision (ICD-10). For the three chapter headings that applied to more than 100 of the deaths, agreement for subsets of causes of death within the chapter was also analysed. In the event of discrepancies, a third coder was used to finalize a cause of death. Cohen's kappa statistic (K) was used to measure levels of agreement between the two physician coders. FINDINGS: In total, 1354 deaths were documented, and a verbal autopsy was completed for 1329 (98%) of them. At the chapter heading level of the ICD-10, physician coders assigned the same cause to 1255 deaths (94%) (K = 0.93; 95% confidence interval: 0.92-0.94). The patterns of death derived from the causes assigned by each physician were all very similar to the patterns obtained through the consensus process, with the rank order of the 10 leading causes of death being the same for all three coding methods. CONCLUSION: Duplicate coding of verbal autopsy results has little advantage over a single-coder system for mortality surveillance or for identifying population patterns of death. Resources could be better diverted to other parts of the mortality surveillance process, such as validation.

Resumo em Francês:

D'après des articles trouvés dans les bases de données PubMed et Popline sur la pratique de l'avortement pendant le premier trimestre de grossesse par des prestateurs de niveau intermédiaire, le présent article présente les politiques relatives au type de prestateur de services d'avortement, des études comparatives sur les différents types de prestateurs, les perspectives pour ces prestateurs et l'expérience programmatique acquise en Afrique du Sud, au Bangladesh, au Cambodge, aux Etats-Unis d'Amérique, en France, au Mozambique, en Suède et au Viet Nam. Il montre que des prestateurs de soins de niveau intermédiaire correctement formés, notamment des infirmières, des sages-femmes et d'autres cliniciens non médecins, peuvent pratiquer des aspirations pendant le premier trimestre et des avortements médicaux de manière sûre et bénéfique. En outre, il constate que des projets menés au Kenya, au Myanmar et en Ouganda ont formé avec succès des infirmières obstétriciennes à la dispensation de soins post-avortement en cas d'avortement incomplet par aspiration manuelle et que des études réalisées en Ethiopie et en Inde recommandent la formation de prestateurs tels que des infirmières obstétriciennes auxiliaires aux services d'avortement pour s'assurer qu'elles pratiquent des avortements sans risque chez les femmes à faible revenu. L'article recommande d'autoriser tous les prestateurs de niveau intermédiaire disposant des qualifications nécessaires à pratiquer des avortements pendant le premier trimestre de grossesse et d'intégrer la formation aux soins liés à ces avortements dans l'enseignement de base et la formation clinique destinés à tous les prestateurs de niveau intermédiaire et étudiants du domaine médical, intéressés par l'obstétrique et la gynécologie. Enfin, il lance un appel à documents sur le rôle des prestateurs de niveau intermédiaire dans la prise en charge des avortements médicaux du second trimestre, en vue d'étayer davantage les politiques et les pratiques.

Resumo em Espanhol:

A partir de artículos hallados en las bases de datos PubMed y Popline en relación con la práctica de abortos durante el primer trimestre de embarazo por personal de nivel medio, se describen aquí las políticas existentes sobre el tipo de personal encargado de realizarlos, diversos estudios comparativos sobre los diferentes tipos de proveedores de esa intervención, las perspectivas de los proveedores y la experiencia de programas emprendidos en Bangladesh, Camboya, Francia, los Estados Unidos de América, Mozambique, Sudáfrica, Suecia y Viet Nam. Se muestra que la práctica de abortos mediante aspiración por vacío y abortos farmacológicos en el primer trimestre es una opción segura y provechosa para el personal de nivel medio debidamente capacitado, incluidas enfermeras, parteras y demás personal clínico no médico. Se informa además de proyectos emprendidos en Kenya, Myanmar y Uganda en los que se ha adiestrado satisfactoriamente a enfermeras-parteras para que proporcionen atención postaborto en los casos de aborto incompleto con aspiración por vacío manual, así como de estudios realizados en Etiopía y la India en los que se recomienda que se capacite a personal como enfermeras auxiliares y parteras en la práctica de abortos para garantizar que ofrezcan abortos seguros a las mujeres de ingresos bajos. En el artículo se recomienda que se autorice a todo el personal sanitario de nivel medio cualificado a practicar abortos durante el primer trimestre, y que la capacitación para la realización de abortos en ese intervalo se integre en la formación básica y clínica destinada a todos los proveedores de nivel medio y estudiantes de medicina interesados en la obstetricia y la ginecología. Por último, se pide que se aporte documentación sobre la función del personal de nivel medio en el manejo de los abortos farmacológicos en el segundo trimestre para fundamentar así mejor las políticas y las prácticas.

Resumo em Inglês:

Based on articles found on the PubMed and Popline databases on the provision of first-trimester abortion by mid-level providers, this article describes policies on type of abortion provider, comparative studies of different types of abortion provider, provider perspectives, and programmatic experience in Bangladesh, Cambodia, France, Mozambique, South Africa, Sweden, the United States of America and Viet Nam. It shows that it is safe and beneficial for suitably trained mid-level health-care providers, including nurses, midwives and other non-physician clinicians, to provide first-trimester vacuum aspiration and medical abortions. Moreover, it finds that projects in Kenya, Myanmar and Uganda have successfully trained nurse-midwives to provide post-abortion care for incomplete abortion with manual vacuum aspiration, and that studies in Ethiopia and India have recommended that providers such as auxiliary nurse-midwives should be trained in abortion service delivery to ensure that they provide safe abortions for low-income women. The paper recommends the authorization of all qualified mid-level health-care providers to carry out first-trimester abortions, and it also recommends the integration of training in providing first-trimester abortion care into basic education and clinical training for all mid-level providers and medical students interested in obstetrics and gynaecology. Finally, it calls for documentation of the role of mid-level providers in managing second-trimester medical abortions to further inform policy and practice.

Resumo em Francês:

L'élimination de la transmission endémique de la rougeole est le point culminant d'une série de mesures de lutte contre cette maladie au niveau national. Pour attester de l'élimination de la rougeole, les Bureaux régionaux de l'OMS proposent actuellement que les indicateurs servant à la surveillance aient atteint des objectifs spécifiques. Nous démontrons comment l'Australie, bien que n'ayant pas atteint ces objectifs, a rempli plusieurs critères justifiant la déclaration formelle de l'élimination de la rougeole. Notre analyse montre que peu de pays ayant antérieurement déclaré la rougeole comme éliminée ont rempli les objectifs actuels en matière de surveillance de l'OMS. A notre avis, les exigences pour reconnaître l'élimination de la rougeole ne devraient pas imposer aux pays l'utilisation d'un type particulier de système ou de critère pour la surveillance.

Resumo em Espanhol:

La eliminación de la transmisión endémica del sarampión supone la culminación de toda una serie de medidas de control desplegadas a nivel nacional. La actual documentación sobre la eliminación propuesta por las oficinas regionales de la OMS requiere que se alcancen metas concretas para los indicadores del proceso de vigilancia. Explicamos aquí de qué manera Australia, si bien no ha alcanzado esas metas específicas, ha satisfecho muchos criterios que justifican la declaración oficial de eliminación del sarampión. Nuestro análisis muestra que, entre los países que han declarado haber eliminado esta enfermedad, son pocos los que han alcanzado las actuales metas de vigilancia de la OMS. Se argumenta que, entre los requisitos para el reconocimiento de la eliminación del sarampión, no se debe exigir a los países que apliquen sólo un sistema de vigilancia o unos criterios de vigilancia determinados.

Resumo em Inglês:

Elimination of endemic measles transmission is the culmination of a range of control measures at a national level. Current documentation of elimination proposed by WHO's regional offices requires achieving specific targets for surveillance process indicators. We demonstrate how Australia, although not meeting these specific targets, has satisfied multiple criteria that justify the formal declaration of measles elimination. Our review shows that few countries previously declaring measles elimination have satisfied the current WHO surveillance targets. We argue that the requirements for recognition of measles elimination should not restrict countries to a particular type of surveillance system or surveillance criteria.