Resumo em Francês:

OBJECTIF: Examiner l'effet du traitement de maintien à la méthadone (TMM) sur la mortalité des usagers d'opioïdes par injection, qui reçoivent des antirétroviraux (ARV) pour le traitement de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) en Chine. MÉTHODES: L'étude a porté sur une cohorte nationale de 23 813 participants séropositifs (VIH+) s'injectant des opioïdes et ayant reçu des ARV entre le 31 décembre 2002 et le 31 décembre 2011. Les taux de mortalité et les caractéristiques démographiques, pathologiques et thérapeutiques ont été comparés chez les patients ayant reçu des ARV et un TMM ou uniquement des ARV. Les facteurs associés à la mortalité ont été identifiés à l'aide d'une analyse univariée et multivariée. RÉSULTATS: Au cours des 41 959 personnes-années de suivi, un total de 3 057 décès a été enregistré (mortalité: 7,3 par 100 personnes-années; intervalle de confiance de 95 %, IC:7,0-7,5). La mortalité constatée 6 mois après le début des ARV était significativement plus faible avec ARV et TMM qu'avec ARV uniquement (6,6 contre 16,9 par 100 personnes-années, respectivement; P < 0,001). Après 12 mois, la mortalité était de 3,7 et 7,4 par 100 personnes-années dans les deux groupes, respectivement (P < 0,001). Le fait de n'avoir pas reçu de TMM était un prédicteur indépendant de décès (rapport de risques ajusté: 1,4, IC de 95 %: 1.3-1,6). Les autres prédicteurs étaient un faible niveau d'hémoglobine et une numération basse des lymphocytes CD4+ T en début d'ARV, ainsi qu'un traitement dans des installations autres que des hôpitaux spécialisés dans les maladies infectieuses. CONCLUSION: Les patients tireraient meilleur profit des programmes de traitement TMM et VIH et rencontreraient moins d'obstacles aux soins si des aiguillages croisés interprogrammes étaient encouragés et si les services ARV et TMM étaient disponibles au même endroit.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Examinar el efecto del tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) sobre la mortalidad de personas que se inyectan opiáceos y reciben una terapia antirretroviral (TAR) para tratar la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en China. MÉTODOS: El estudio incluyó una cohorte a nivel nacional de 23 813 personas seropositivas (VIH+) que se inyectaban opiáceos y que recibieron TAR entre el 31 de diciembre de 2002 y el 31 de diciembre de 2012. Se compararon las tasas de mortalidad y demografía, las características de las enfermedades y de los tratamientos con pacientes que recibieron TAR y TMM o sólo TAR y, por medio de análisis univariantes y multivariantes, se identificaron los factores asociados con la mortalidad. RESULTADOS: En total se produjeron 3057 fallecimientos durante los 41 959 años-persona de seguimiento (mortalidad: 7,3 por cada 100 años-persona; intervalo de confianza del 95%, CI: 7,0 - 7,5). La mortalidad una vez transcurridos 6 meses después de iniciar la TAR fue notablemente inferior con TAR y TMM que sólo con TAR (6,6 frente a 16,9 por cada 100 años-persona, respectivamente; P < 0,001). Tras 12 meses, la mortalidad en los dos grupos fue de 3,7 y 7,4 por cada 100 años-persona, respectivamente (P < 0,001). No haber recibido TMM fue un factor predictivo de muerte independiente (índice de riesgo ajustado: 1,4; IC del 95%: 1,3-1,6). Otros factores predictivos fueron un nivel bajo de hemoglobina y un recuento bajo de linfocitos CD4+ al comenzar la TAR, así como llevar a cabo el tratamiento en centros que no fueran hospitales de enfermedades infecciosas. CONCLUSIÓN: Los pacientes podrían aprovechar mejor los programas de TMM y de tratamiento del VIH y no tendrían que hacer frente a tantas barreras para obtener el tratamiento si se promovieran las referencias cruzadas entre ambos programas y se ubicaran los servicios de TAR y TMM en el mismo lugar.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To examine the effect of methadone maintenance treatment (MMT) on mortality in people injecting opioids who receive antiretroviral therapy (ART) for the treatment of human immunodeficiency virus (HIV) infection in China. METHODS: The study involved a nationwide cohort of 23 813 HIV-positive (HIV+) people injecting opioids who received ART between 31 December 2002 and 31 December 2011. Mortality rates and demographic, disease and treatment characteristics were compared in patients who received either ART and MMT or ART only. Factors associated with mortality were identified by univariate and multivariate analysis. FINDINGS: Overall, 3057 deaths occurred during 41 959 person-years of follow-up (mortality: 7.3 per 100 person-years; 95% confidence interval, CI: 7.0-7.5). Mortality 6 months after starting ART was significantly lower with ART and MMT than with ART only (6.6 versus 16.9 per 100 person-years, respectively; P < 0.001). After 12 months, mortality was 3.7 and 7.4 per 100 person-years in the two groups, respectively (P < 0.001). Not having received MMT was an independent predictor of death (adjusted hazard ratio: 1.4; 95% CI: 1.3-1.6). Other predictors were a low haemoglobin level and a low CD4+ T-lymphocyte count at ART initiation and treatment at facilities other than infectious disease hospitals. CONCLUSION: Patients would benefit more from both MMT and HIV treatment programmes and would face fewer barriers to care if cross-referrals between programmes were promoted and ART and MMT services were located together.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Examiner systématiquement les études de cohortes de la mortalité chez les toxicomanes par injection, étudier les taux de mortalité et les causes de décès dans ce groupe, et identifier les variables, au niveau des participants et des études, associées à un risque accru de décès. MÉTHODES: Des critères de recherche spécifiquement adaptés ont été utilisés pour les recherches réalisées sur EMBASE, Medline et PsycINFO. La littérature grise a été identifiée par le biais de bases de données de littérature grise disponibles en ligne. Des experts ont été consultés pour obtenir des données et des études supplémentaires. Des méta-analyses des effets aléatoires ont été réalisées afin d'estimer les taux bruts de mortalité (TBM) groupés et les taux de mortalité standardisés (TMS). RÉSULTATS: Soixante-sept cohortes de personnes qui s'injectent des drogues ont été identifiées, dont 14 appartenant à des pays à revenu faible et intermédiaire. Le TBM groupé était de 2,35 décès pour 100 personnes-années (intervalle de confiance de 95%, IC: 2,12 - 2,58). Les TMS étaient indiqués pour 32 cohortes, avec un TMS groupé de 14,68 (IC de 95%: 13,01 - 16,35). La comparaison des TBM et le calcul des taux de TMS ont révélé une mortalité plus élevée parmi les cohortes des pays à revenu faible et intermédiaire, les sujets masculins et les toxicomanes par injection séropositifs. Elle était également plus élevée pendant les périodes d'interruption thérapeutique. L'overdose et le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) étaient les causes principales des décès parmi ces cohortes. CONCLUSION: Si l'on compare avec la population globale, les personnes qui s'injectent des drogues ont un risque élevé de décès, bien que les taux de mortalité varient selon les contextes. Toute approche exhaustive visant à améliorer les résultats de ce groupe en matière de santé doit comprendre des efforts en vue de diminuer l'infection par le VIH, ainsi que d'autres causes de décès, notamment l'overdose.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Revisar de forma sistemática los estudios de cohortes sobre la mortalidad entre los consumidores de drogas inyectables, examinar las tasas de mortalidad y las causas de muerte en este grupo e identificar las variables relacionadas con el estudio y los participantes asociadas a un mayor riesgo de muerte. MÉTODOS: Se emplearon cadenas de búsqueda adaptadas para registrar EMBASE, Medline y PsycINFO. La literatura gris se identificó por medio de bases de datos de literatura gris en línea. Se consultaron expertos a fin de obtener datos y estudios adicionales y se llevaron a cabo metaanálisis de efectos aleatorios para calcular las tasas brutas combinadas de mortalidad y las tasas de mortalidad estandarizadas. RESULTADOS: Se identificaron diecisiete cohortes de consumidores de drogas inyectables, 14 de las cuales en países con ingresos bajos y medios. La tasa bruta combinada de mortalidad fue de 2,35 fallecimientos por cada 100 años-persona (intervalo de confianza del 95%, IC: 2,12-2,58). Se declararon las tasas de mortalidad estandarizadas para 32 cohortes; la tasa bruta combinada de mortalidad fue de 14,68 (IC 95%: 13,01-16,35). La comparación de las tasas brutas combinadas de mortalidad y el cálculo de las proporciones de la mortalidad bruta combinada revelaron que la mortalidad fue superior en las cohortes de países con ingresos bajos y medios, en varones y entre consumidores de drogas inyectables que dieron positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como durante los periodos sin tratamiento. Las sobredosis y el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fueron las causas principales de muerte en las cohortes. CONCLUSIÓN: En comparación con la población general, los consumidores de drogas inyectables presentan un riesgo elevado de muerte, si bien las tasas de mortalidad varían en los distintos lugares. Cualquier enfoque completo para mejorar los resultados sanitarios en este grupo deberá esforzarse por reducir la infección por VIH, así como las otras causas de muerte, en especial, la sobredosis.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To systematically review cohort studies of mortality among people who inject drugs, examine mortality rates and causes of death in this group, and identify participant- and study-level variables associated with a higher risk of death. METHODS: Tailored search strings were used to search EMBASE, Medline and PsycINFO. The grey literature was identified through online grey literature databases. Experts were consulted to obtain additional studies and data. Random effects meta-analyses were performed to estimate pooled crude mortality rates (CMRs) and standardized mortality ratios (SMRs). FINDINGS: Sixty-seven cohorts of people who inject drugs were identified, 14 of them from low- and middle-income countries. The pooled CMR was 2.35 deaths per 100 person-years (95% confidence interval, CI: 2.12-2.58). SMRs were reported for 32 cohorts; the pooled SMR was 14.68 (95% CI: 13.01-16.35). Comparison of CMRs and the calculation of CMR ratios revealed mortality to be higher in low- and middle-income country cohorts, males and people who injected drugs that were positive for human immunodeficiency virus (HIV). It was also higher during off-treatment periods. Drug overdose and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) were the primary causes of death across cohorts. CONCLUSION: Compared with the general population, people who inject drugs have an elevated risk of death, although mortality rates vary across different settings. Any comprehensive approach to improving health outcomes in this group must include efforts to reduce HIV infection as well as other causes of death, particularly drug overdose.

Resumo em Francês:

PROBLÈME: En Malaisie, l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est fortement présente chez les personnes qui s'injectent des opioïdes. Pour cette raison, le pays a entrepris la mise en place en trois phases d'un programme de traitement de maintien à la méthadone (TMM). Dans la phase 3, décrite dans ce document de travail, le TMM a été mis en place au sein des prisons, et on a évalué la rétention dans les soins. APPROCHE: Après avoir élaboré des modes opératoires normalisés et obtenu un accord entre son administration pénitentiaire et son ministère de la Santé, la Malaisie a mis au point des programmes de TMM pilotes dans deux prisons des États de Kelantan (2008) et de Selangor (2009), là où les proportions de détenus infectés par le VIH sont les plus fortes. Des programmes de TMM communautaires ont également été créés en Malaisie pour intégrer des activités de maintien après la libération de prisonniers. ENVIRONNEMENT LOCAL: N'ayant pas réussi à réduire l'incidence de l'infection par le VIH, la Malaisie a lancé en 2005 une stratégie de réduction des risques. CHANGEMENTS PERTINENTS: Les modes opératoires normalisés ont été modifiés pour: (i) augmenter plus lentement la dose de méthadone, (ii) offrir en permanence des informations et une formation au personnel médical et pénitentiaire et aux détenus, (iii) allonger la durée du traitement à la méthadone avant de libérer les prisonniers, (iv) renforcer les liens avec les programmes de TMM communautaires après la libération de prisonniers, (v) dépister et traiter la tuberculose, (vi) augmenter la dose de méthadone pendant le traitement contre l'infection par le VIH et la tuberculose, et (vii) optimiser la dose orale quotidienne de méthadone (> 80 mg) avant de libérer les prisonniers. LEÇONS TIRÉES: Les programmes de TMM en milieu carcéral peuvent être efficacement mis en œuvre, mais ils nécessitent un dosage adéquat et des mesures sont nécessaires pour améliorer la communication entre les autorités pénitentiaires et policières, pour éviter les tracasseries policières des patients suivant un TMM après leur libération et pour optimiser les systèmes de suivi des dates de libération.

Resumo em Espanhol:

SITUACIÓN: En Malasia, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se concentra principalmente entre las personas que se inyectan opiáceos. Por este motivo, el país ha comenzado a introducir un programa de tres fases para el tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM). En la tercera fase, descrita en este artículo, se aplicó el TMM en prisiones y se evaluó la atención ininterrumpida a los pacientes. ENFOQUE: Tras desarrollar unos procedimientos operativos estándar y un acuerdo con el departamento de prisiones y el Ministerio de sanidad, Malasia estableció programas piloto de TMM en dos prisiones en los estados de Kelantan (2008) y Selangor (2009), en las que se dan las proporciones más altas de presos seropositivos. También se establecieron programas TMM de base comunitaria con objeto de integrar las actividades terapéuticas tras la puesta en libertad de los presos. MARCO REGIONAL: Tras fracasar el intento de reducir la incidencia de la infección por el VIH, Malasia se embarcó en el año 2005 en una estrategia de reducción de daños. CAMBIOS IMPORTANTES: Se modificaron los procedimientos operativos estándar para: (i) aumentar la dosis de metadona más lentamente; (ii) proporcionar educación continua y formación para el personal médico y del correccional, así como para los reclusos; (iii) aumentar la duración del tratamiento con metadona antes de la puesta en libertad de los presos; (iv) reforzar los vínculos con los programas TMM de base comunitaria tras la puesta en libertad de los presos; (v) diagnosticar y tratar la tuberculosis; (vi) aumentar la dosis de metadona durante el tratamiento contra la infección por VIH y la tuberculosis; y (vii) optimizar la dosis oral diaria de metadona (> 80 mg) antes de poner en libertad a los presos. LECCIONES APRENDIDAS: Es posible aplicar programas de TMM con base en las prisiones eficazmente, pero se requiere una dosificación adecuada y la adopción de medidas para mejorar la comunicación entre las autoridades policiales y de prisiones, prevenir el acoso policial a los usuarios de TMM tras su puesta en libertad y mejorar los sistemas de seguimiento de las fechas de liberación.

Resumo em Inglês:

PROBLEM: In Malaysia, human immunodeficiency virus (HIV) infection is highly concentrated among people who inject opioids. For this reason, the country undertook a three-phase roll-out of a methadone maintenance treatment (MMT) programme. In Phase 3, described in this paper, MMT was implemented within prisons and retention in care was assessed. APPROACH: After developing standard operating procedures and agreement between its Prisons Department and Ministry of Health, Malaysia established pilot MMT programmes in two prisons in the states of Kelantan (2008) and Selangor (2009) - those with the highest proportions of HIV-infected prisoners. Community-based MMT programmes were also established in Malaysia to integrate treatment activities after prisoners' release. LOCAL SETTING: Having failed to reduce the incidence of HIV infection, in 2005 Malaysia embarked on a harm reduction strategy. RELEVANT CHANGES: Standard operating procedures were modified to: (i) escalate the dose of methadone more slowly; (ii) provide ongoing education and training for medical and correctional staff and inmates; (iii) increase the duration of methadone treatment before releasing prisoners; (iv) reinforce linkages with community MMT programmes after prisoners' release; (v) screen for and treat tuberculosis; (vi) escalate the dose of methadone during treatment for HIV infection and tuberculosis; and (vii) optimize the daily oral dose of methadone (> 80 mg) before releasing prisoners. LESSONS LEARNT: Prison-based MMT programmes can be effectively implemented but require adequate dosing and measures are needed to improve communication between prison and police authorities, prevent police harassment of MMT clients after their release, and improve systems for tracking release dates.

Resumo em Francês:

PROBLÈME: Le programme national chinois de traitement de maintien à la méthadone est passé de 8 hôpitaux traitant environ 1 000 patients à 738 cliniques qui ont suivi plus de 340 000 patients au total en seulement 8 ans. Cela a généré une énorme demande en prestataires expérimentés. APPROCHE: Le développement des ressources humaines et des efforts de renforcement des compétences ont été menés par le programme national chinois de traitement de maintien à la méthadone (TMM) afin de proposer des prestataires formés à la gestion du TMM en termes de dépendance aux opiacés. ENVIRONNEMENT LOCAL: De 2004 à 2007, le programme national chinois de TMM s'est heurté à divers problèmes: doses de méthadone inadéquatement faibles, observance médiocre, importante consommation simultanée de drogues et taux d'abandon élevés chez les patients, faible expérience et taux de renouvellement élevé des prestataires. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Des programmes de formation pour les prestataires et leurs formateurs ont été élaborés et développés en 2008. Bien que des mesures de performance du programme montrent une augmentation de la durée moyenne annuelle du traitement des patients (93 jours en 2004 pour 238 jours en 2011), l'augmentation de leur dose quotidienne moyenne de méthadone est modeste (de 47,2 mg en 2004 à 58,6 mg en 2011). LEÇONS TIRÉES: Certains problèmes qui peuvent survenir lors du développement, du lancement et de l'application à grande échelle d'un effort national majeur dans le domaine de la santé publique, tel que le programme national chinois du traitement de maintien à la méthadone, ne peuvent être prévus. À ce jour, les clés du succès du programme sont l'engagement marqué de la part du gouvernement chinois ainsi que l'optimisme et le pragmatisme des responsables du programme. Le développement des ressources humaines et le renforcement des compétences lors du développement à grande échelle ont contribué à une amélioration de la qualité du service dans les cliniques de TMM et sont essentiels pour une réussite à long terme.

Resumo em Espanhol:

SITUACIÓN: El Programa Nacional para el Tratamiento de Mantenimiento con Metadona de China ha pasado de tener ocho clínicas que atendían a aproximadamente 1000 clientes a 738 clínicas con un total acumulado de más de 340 000 clientes atendidos en sólo ocho años, lo que ha creado una demanda enorme de proveedores de servicios cualificados. ENFOQUE: Los esfuerzos para el desarrollo de los recursos humanos y la creación de capacidad adecuada han llevado al Programa Nacional para el TMM de China a crear un programa para aportar proveedores cualificados capaces de administrar el tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) para la dependencia de opiáceos. MARCO REGIONAL: Desde el año 2004 hasta el 2007, el Programa Nacional para el TMM chino tuvo que hacer frente a numerosos problemas: dosis inadecuadamente bajas de metadona, cumplimiento deficiente del programa, elevado uso simultáneo de drogas, tasas altas de abandono entre los clientes, falta de experiencia y de formación, así como índices elevados de rotación entre los proveedores de servicios. CAMBIOS IMPORTANTES: En el año 2008 se volvieron a diseñar y se aumentaron los programas de formación para los proveedores individuales, así como para sus instructores. Aunque las mediciones del rendimiento del programa muestran un aumento de la duración media anual del tratamiento de los pacientes (93 días en 2004 frente a 238 días en 2011), el aumento de la dosis diaria de metadona (de 47,2 mg en 2004 a 58,6 mg en 2011) resulta moderado. LECCIONES APRENDIDAS: No es posible prever todos los problemas que pueden surgir durante el desarrollo, el lanzamiento y la expansión de un esfuerzo de tal relevancia en materia de salud pública nacional como es el Programa chino para el Tratamiento de Mantenimiento con Metadona. Las claves para el éxito del programa han sido, hasta ahora, el fuerte compromiso por parte del gobierno chino, así como el optimismo y el pragmatismo de los gestores del programa. El desarrollo de los recursos humanos y la creación de capacidad durante su proceso de expansión han contribuido a mejorar la calidad del servicio en las clínicas de TMM y son fundamentales para el éxito a largo plazo.

Resumo em Inglês:

PROBLEM: China's National Methadone Maintenance Treatment Programme (MMT) has expanded from eight clinics serving approximately 1000 clients to 738 clinics that have served more than 340 000 clients cumulatively in only 8 years. This has created an enormous demand for trained providers. APPROACH: Human resource development and capacity building efforts have been conducted in China's National MMT Programme to create a supply of providers trained in administering MMT for opioid dependence. LOCAL SETTING: From 2004 to 2007, China's National MMT Programme faced several problems: inappropriately low methadone doses, poor compliance, high concurrent drug use and high drop-out rates among clients, and little experience, little training and high turnover rates among providers. RELEVANT CHANGES: Training programmes for individual providers and their trainers were redeveloped and expanded in 2008. Although programme performance metrics show an increase in patients' annual mean duration in treatment (93 days in 2004 versus 238 days in 2011), the increase in their mean daily methadone dose (from 47.2 mg in 2004 to 58.6 mg in 2011) is modest. LESSONS LEARNT: Some of the problems that can arise during the development, launch and scale-up of a major national public health effort, such as China's National MMT Programme, cannot be foreseen. Key to the programme's success so far have been the strong commitment on the part of China's government and the optimism and pragmatism of programme managers. Human resources development and capacity-building during scale-up have contributed to improved service quality in MMT treatment clinics and are critical to long-term success.

Resumo em Francês:

PROBLÈME: Dans les années 1980, l'Espagne avait des lois très strictes limitant l'accès au traitement de maintien par agoniste des opioïdes (TMAO). Pour cette raison, la mortalité parmi les utilisateurs d'opioïdes illicites et autres drogues illégales était élevée. L'Espagne était également le pays européen présentant le plus grand nombre de cas de syndrome d'immunodéficience acquise transmis par injection de drogues illicites. APPROCHE: La propagation rapide du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez les personnes consommant de l'héroïne a mené au basculement d'une approche non médicalisée du traitement de la dépendance aux opiacés à une position axée sur la réduction des risques. Un changement important de la législation a permis de répondre aux besoins de santé publique et d'offrir un traitement de maintien par agoniste des opioïdes dans le cadre des programmes de réduction des risques dans les organismes de santé publique, y compris les prisons. ENVIRONNEMENT LOCAL: Des modifications législatives ont été apportées dans tout le pays, bien qu'à un rythme différent selon les régions. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Les adaptations juridiques ont facilité le développement du traitement de maintien par agoniste des opioïdes, qui a atteint une couverture de 60%. Une réduction parallèle de l'incidence annuelle de l'infection par le VIH a été observée. Des réductions de morbidité et de mortalité ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie liée à la santé ont été décrites chez les patients suivant un tel programme. Leçons tirées Le traitement de la dépendance aux opiacés a été plus fortement influencé par des concepts moraux et les préjudices qui entravent la législation et interfèrent avec la mise en place de programmes de traitement que par des preuves scientifiques. Afin de répondre aux besoins de santé publique, des traitements de maintien par agoniste des opioïdes devraient être intégrés dans les programmes de réduction des risques, majoritairement proposés dans les lieux publics, y compris les prisons. Des études longitudinales sont nécessaires pour détecter les besoins non satisfaits et pour évaluer l'impact et la pertinence du programme.

Resumo em Espanhol:

SITUACIÓN: Durante la década de los años 80, las estrictas leyes en España limitaban en acceso al tratamiento de mantenimiento con opioides agonistas, por lo que la mortalidad entre los consumidores de opiáceos y otras drogas ilegales era elevada. España era el país europeo con el mayor número de casos de síndrome de la inmunodeficiencia adquirida transmitidos por la inyección de drogas ilegales. ENFOQUE: La rápida propagación de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre personas que consumían heroína ocasionó un cambio de un enfoque sin fármacos para el tratamiento de la dependencia de opiáceos a otro dirigido a la reducción de daños. Un cambio importante en la legislación permitió satisfacer las necesidades de salud pública y ofrecer el tratamiento de mantenimiento con opioides agonistas como parte de los programas de reducción de daños en el sistema de salud pública, incluidas las prisiones. MARCO REGIONAL: Se realizaron cambios legislativos en todo el país, aunque a un ritmo distinto en las diferentes regiones. CAMBIOS IMPORTANTES: Los cambios legales facilitaron la expansión del tratamiento de mantenimiento con opioides agonistas, que alcanzó una cobertura del 60 %. Se ha constatado una reducción paralela de la incidencia de la infección por el VIH, y se ha evidenciado una disminución de la morbilidad y la mortalidad, así como una mejora en la calidad de vida entre los pacientes que se someten al tratamiento de mantenimiento con opioides agonistas. LECCIONES APRENDIDAS: El tratamiento de la dependencia de opiáceos ha estado más influido por conceptos y prejuicios morales que dificultan la legislación e interfieren en la puesta en marcha del tratamiento de mantenimiento con opioides agonistas que por las pruebas científicas. A fin de cumplir con las necesidades de salud pública, se debería integrar el tratamiento de mantenimiento con opioides agonistas en los programas de reducción de daños ofrecidos en centros públicos, incluidas las prisiones. Es necesario realizar estudios longitudinales para detectar las necesidades insatisfechas y evaluar el impacto e idoneidad del programa.

Resumo em Inglês:

PROBLEM: During the 1980s, Spain had very strict laws limiting access to opioid agonist maintenance treatment (OAMT). Because of this, mortality among people who used illicit opioids and other illicit drugs was high. Spain was also the European country with the highest number of cases of acquired immunodeficiency syndrome transmitted through illicit drug injection. APPROACH: The rapid spread of human immunodeficiency virus (HIV) infection among people using heroin led to a shift from a drug-free approach to the treatment of opioid dependence to one focused on harm reduction. A substantial change in legislation made it possible to meet public health needs and offer OAMT as part of harm reduction programmes in the public health system, including prisons. LOCAL SETTING: Legislative changes were made throughout the country, although at a different pace in different regions. RELEVANT CHANGES: Legal changes facilitated the expansion of OAMT, which has achieved a coverage of 60%. A parallel reduction in the annual incidence of HIV infection has been reported. Reductions in morbidity and mortality and improved health-related quality of life have been described in patients undergoing OAMT. LESSONS LEARNT: The treatment of opioid dependence has been more heavily influenced by moral concepts and prejudices that hinder legislation and interfere with the implementation of OAMT than by scientific evidence. To fulfil public health needs, OAMT should be integrated in harm reduction programmes offered primarily in public facilities, including prisons. Longitudinal studies are needed to detect unmet needs and evaluate programme impact and suitability.

Resumo em Francês:

Douze agences des Nations Unies, parmi elles l'Organisation mondiale de la Santé, ont émis une déclaration commune qui appelle les États membres à remplacer la détention obligatoire des consommateurs d'opioïdes dans des centres de traitement par des services sanitaires et sociaux volontaires qui s'appuient sur des données probantes et soient fondés sur le droit. Les arguments en faveur de cette position se répartissent en trois grandes catégories: les centres de traitement obligatoire empiètent sur la liberté de l'individu, ils exposent les êtres humains à des risques et la preuve de leur efficacité contre la dépendance aux opioïdes n'a pas été démontrée. La déclaration des Nations Unies souligne que même si les pays appliquent des critères différents pour l'envoi des individus dans des centres de traitement obligatoire, leur détention survient souvent sans procédure régulière, protection légale ou contrôle juridictionnel. Cet état de fait contrevient clairement aux normes des droits de l'homme reconnues au niveau international. En outre, les personnes remises à ces centres sont souvent exposées à des sévices physiques et sexuels, à du travail forcé et à des conditions de vie inférieures aux normes. Ils se voient souvent refuser des soins de santé en dépit de leur vulnérabilité accrue à l'infection par le VIH et à la tuberculose. Enfin, il n'y a aucune preuve, selon cette déclaration, que ces centres offrent un climat propice à la récupération de la dépendance aux opioïdes ou à la réinsertion des professionnels du sexe ou des enfants victimes d'exploitation sexuelle, de maltraitance ou de manque de soins et de protection. L'auteur de ce document de travail avance plusieurs arguments contraires à la position adoptée par les Nations Unies et milite en faveur d'un traitement obligatoire participant d'une stratégie élargie de réduction des risques visant à protéger la société, mais aussi l'individu concerné.

Resumo em Espanhol:

Doce agencias de las Naciones Unidas, entre ellas la Organización Mundial de la Salud, han emitido una declaración conjunta que insta a los Estados miembros a reemplazar la retención obligatoria en centros de tratamiento de personas que hacen uso de opiáceos por servicios sociales y sanitarios voluntarios, basados en pruebas científicas y en sus derechos. Los argumentos a favor de esta postura se clasifican en tres amplias categorías: Los centros de tratamiento obligatorio atentan contra la libertad individual, ponen a las personas en riesgo y no existen pruebas de su eficacia contra la dependencia de opiáceos. La declaración de las Naciones Unidas enfatiza que, aunque cada país aplica criterios distintos a la hora de enviar a los individuos a los centros de tratamiento obligatorio, es frecuente que la retención se lleve a cabo sin el debido proceso, la seguridad jurídica ni el examen judicial correspondiente, lo que viola claramente las normas de los derechos humanos reconocidas a nivel internacional. Además, las personas internadas en dichos centros se ven expuestas, con frecuencia, a violencia física o sexual, trabajos forzados y condiciones precarias de vida, y es frecuente que se les niegue la atención sanitaria a pesar de ser más vulnerables a la infección por VIH y a la tuberculosis. Por último, no hay ninguna evidencia, de acuerdo con la declaración, de que dichos centros ofrezcan un ambiente propicio para la recuperación de la dependencia a los opiáceos o para la rehabilitación de trabajadores sexuales o de niños que han sufrido explotación sexual, abusos o falta de cuidado y atención. El autor del presente artículo describe numerosos argumentos que rebaten la posición adoptada por las Naciones Unidas a favor de un tratamiento obligatorio en el ámbito de una estrategia más amplia enfocada a la reducción del daño y cuyo objetivo es proteger tanto a la sociedad como al individuo afectado.

Resumo em Inglês:

Twelve agencies of the United Nations, including the World Health Organization, have issued a joint statement that calls on Member States to replace the compulsory detention of people who use opioids in treatment centres with voluntary, evidence-informed and rights-based health and social services. The arguments in favour of this position fall into three broad categories: Compulsory treatment centres infringe on an individual's liberty, they put human beings at risk of harm, and evidence of their effectiveness against opioid dependence has not been generated. The United Nations statement underscores that although countries apply different criteria for sending individuals to compulsory treatment centres, detention often takes place without due process, legal safeguards or judicial review. This clearly violates internationally recognized human rights standards. Furthermore, people who are committed to these centres are often exposed to physical and sexual violence, forced labour and sub-standard living conditions. They are often denied health care, despite their heightened vulnerability to HIV infection and tuberculosis. Finally, there is no evidence, according to the statement, that these centres offer an environment that is conducive to recovery from opioid dependence or to the rehabilitation of commercial sex workers or of children who have suffered sexual exploitation, abuse or lack of care and protection. The author of this paper sets forth several arguments that counter the position taken by the United Nations and argues in favour of compulsory treatment within a broader harm reduction strategy aimed at protecting society as well as the individual concerned.