Resumo em Inglês:

The benefits of breastfeeding are clear, yet Indonesia – like the rest of the world – is struggling to improve rates as formula companies maintain their pressure. Priya Shetty reports.

Resumo em Inglês:

Ciro de Quadros has led some of the most successful immunization campaigns in the history of public health. He tells Fiona Fleck why, in some ways, it’s harder to eliminate vaccine-preventable diseases today than it was in the past.

Resumo em Francês:

Résumé Objectif Étudier l'effet de l'abstention d'allaitement, une heure avant et après chaque vaccination, sur les réactions immunitaires des nourrissons à deux doses de vaccin contre le rotavirus. Méthodes À Soweto, en Afrique du Sud, des couples mère-enfant non infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ont été inscrits à cette étude, alors qu'ils se présentaient pour les vaccinations des nourrissons de 6 semaines. Chaque enfant a été placé au hasard dans le groupe 1 – au sein duquel l'allaitement était reporté au moins d'une heure avant et après chaque dose de vaccin contre le rotavirus - ou dans le groupe 2 - au sein duquel l'allaitement sans restriction a été encouragé. Des dosages immuno-enzymatiques ont été utilisés pour évaluer les titres d'IgA spécifiques du rotavirus dans des échantillons de sérum prélevés chez chaque enfant immédiatement avant chaque dose de vaccin et un mois après la deuxième dose. Chez les nourrissons, une augmentation par 4 ou plus des titres d'IgA spécifiques du rotavirus après la vaccination a été considérée comme une indication de séroconversion. Résultats Les nourrissons évaluables du groupe 1 (n = 98) étaient similaires à ceux du groupe 2 (n = 106) en ce qui concernaient leurs caractéristiques démographiques de base et leurs titres d'IgA anti-rotavirus avant la vaccination. Après les deuxièmes doses de vaccin, les titres moyens géométriques d'IgA anti-rotavirus du sérum des nourrissons du groupe 1 étaient semblables à ceux du sérum des nourrissons du groupe 2 (P = 0,685), et la fréquence de séroconversion des nourrissons du groupe 1 était semblable à celle des nourrissons du groupe 2 (P = 0,485). Conclusion Chez les nourrissons non infectés par le VIH en Afrique du Sud, l'abstention d'allaitement pendant au moins une heure avant et après chaque dose de vaccination n'a eu aucun effet significatif sur la réaction immunitaire des nourrissons à un vaccin contre le rotavirus.

Resumo em Espanhol:

Resumen Objetivo Investigar el efecto de la abstención de la lactancia materna, una hora antes y después de cada vacuna, en las respuestas inmunes de los lactantes a dos dosis de la vacuna contra el rotavirus. Métodos En Soweto, Sudáfrica, se inscribieron parejas de madres-bebés que no estaban infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que se sometieron a las inmunizaciones de «seis semanas» de los lactantes. Se asignó al azar a cada niño al Grupo 1 – en el cual se aplazó la lactancia materna al menos 1 hora antes y después de cada dosis de la vacuna contra el rotavirus – o al Grupo 2 – en el cual se fomentó la lactancia sin restricciones. Se utilizaron ensayos de inmunoadsorción enzimática para evaluar los títulos de IgA específica de rotavirus en muestras de suero recogidas de cada lactante inmediatamente antes de cada dosis de vacuna y 1 mes después de la segunda dosis. Entre los lactantes, un incremento cuádruple o mayor en los títulos de IgA específica de rotavirus tras la vacunación se consideró indicativo de seroconversión. Resultados Las características demográficas de base y los títulos de vacunación previa de la IgA antirrotavirus de los lactantes evaluables del Grupo 1 (n = 98) fueron similares a los del Grupo 2 (n = 106). Tras la segunda dosis de la vacuna, los títulos de la media geométrica de la IgA antirrotavirus en los sueros de los lactantes del Grupo-1 eran similares a los de los sueros de los lactantes del Grupo-2 (P = 0,685) y la frecuencia de la seroconversión en los lactantes del Grupo-1 fue similar a la de los lactantes del Grupo-2 (P = 0,485). Conclusión Entre los lactantes sudafricanos infectados por el VIH, la abstención a la lactancia materna durante al menos 1 hora antes y después de cada dosis de la vacuna no tuvo efectos importantes en la respuesta inmune de los lactantes a la vacuna contra el rotavirus.

Resumo em Inglês:

Objective To investigate the effect of abstention from breastfeeding, for an hour before and after each vaccination, on the immune responses of infants to two doses of rotavirus vaccine. Methods In Soweto, South Africa, mother–infant pairs who were uninfected with human immunodeficiency virus (HIV) were enrolled as they presented for the “6-week” immunizations of the infants. Each infant was randomly assigned to Group 1 – in which breastfeeding was deferred for at least 1 h before and after each dose of rotavirus vaccine – or Group 2 – in which unrestricted breastfeeding was encouraged. Enzyme-linked immunosorbent assays were used to evaluate the titres of rotavirus-specific IgA in samples of serum collected from each infant immediately before each vaccine dose and 1 month after the second dose. Among the infants, a fourfold or greater increase in titres of rotavirus-specific IgA following vaccination was considered indicative of seroconversion. Findings The evaluable infants in Group 1 (n = 98) were similar to those in Group 2 (n = 106) in their baseline demographic characteristics and their pre-vaccination titres of anti-rotavirus IgA. After the second vaccine doses, geometric mean titres of anti-rotavirus IgA in the sera of Group-1 infants were similar to those in the sera of Group-2 infants (P = 0.685) and the frequency of seroconversion in the Group-1 infants was similar to that in the Group-2 infants (P = 0.485). Conclusion Among HIV-uninfected South African infants, abstention from breastfeeding for at least 1 h before and after each vaccination dose had no significant effect on the infants’ immune response to a rotavirus vaccine.

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Résumé Objectif Mesurer l'ampleur, les déterminants et les résultats du contournement des cliniques locales de soins primaires pour l'accouchement des femmes des régions rurales de la République-Unie de Tanzanie. Méthodes En 2012, des femmes ont été sélectionnées pour une enquête structurée à partir d'un recensement complet des 30 076 ménages dans les zones d'influence clinique de la région de Pwani. Seules ont été admises les femmes qui avaient accouché 6 semaines à 1 an avant l'enquête, avaient au moins 15 ans et vivaient dans les zones d'influence. Des informations démographiques et sur les soins fournis lors de l'accouchement, ainsi que des avis sur la qualité des soins obstétricaux ont été recueillis dans le cadre d'entrevues. Les caractéristiques cliniques ont été recueillies par le personnel au moyen de questionnaires. Les déterminants du contournement (c'est-à-dire l'accouchement du plus jeune enfant dans un établissement de soins ou à l'hôpital sans recommandation du prestataire de soins) ont été analysés par régression logistique multivariée. Les expériences d'accouchement avec ou sans contournement ont été comparées dans des analyses à deux variables. Résultats Sur 3019 femmes admissibles interrogées (taux de réponse de 93%), 71,0% (2144) ont accouché dans un établissement de santé; 41,8% (794) avaient contourné les cliniques. La probabilité de contournement augmentait avec la primiparité (rapport des cotes, CR: 2,5; intervalle de confiance à 95%, IC: 1,9 à 3,3) et la perception de la médiocrité des soins en clinique (CR: 1,3 ; IC à 95%: 1 à 1,7) et elle diminuait si les cliniques avaient récemment effectué des travaux de rénovation (CR: 0,39 ; IC à 95%: 0,18 à 0,84) et/ou effectuaient 4 fonctions de signal obstétrique ou plus (CR: 0,19; IC à 95% 0,08 à 0,41). Une meilleure qualité de 6 des 7 mesures de qualité des soins a été signalée par les femmes contournant les cliniques. Conclusion De nombreuses femmes enceintes, surtout en cas de première grossesse, choisissent de contourner les cliniques de soins primaires locales pour leur accouchement. La perception de la médiocrité des soins fournis dans les cliniques constitue une importante raison de contournement. Les soins primaires ne répondent pas aux besoins obstétricaux de nombreuses femmes dans les contextes ruraux à bas revenu.

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Resumen Objetivo Medir la extensión, los factores determinantes y los resultados de prescindir de clínicas locales de atención primaria para el parto entre las mujeres de zonas rurales de Tanzania. Métodos En 2012 se seleccionaron las mujeres para completar una entrevista estructurada de un censo completo de todos los 30 076 hogares de las áreas de captación clínica de la región de Pwani. La elegibilidad se limitaba a las mujeres que habían dado a luz entre 6 semanas y 1 año antes de la entrevista, tenían al menos 15 años y vivían dentro de las áreas de captación. Se recogieron las opiniones sobre la calidad de la atención obstétrica e información demográfica y sobre la atención en el parto mediante entrevistas, así como las características de la clínica mediante cuestionarios al personal. Se analizaron los factores determinantes de prescindir de las clínicas (es decir, dar a luz al hijo menor en un centro sanitario o un hospital sin derivación por parte del prestador de salud) mediante regresión logística multivariada. Se compararon las experiencias de nacimiento entre quienes prescindieron y no prescindieron de las clínicas en análisis bivariados. Resultados De las 3019 mujeres elegibles que se entrevistaron (tasa de respuesta del 93 %), el 71,0 % (2144) dio a luz en un centro sanitario y el 41,8 % (794) prescindió de las clínicas. La probabilidad de prescindir de las clínicas aumenta con la primiparidad (proporción de probabilidades, OR: 2,5; intervalo de confianza del 95 %, IC: 1,9–3,3) y la percepción de calidad deficiente en las clínicas (OR: 1,3; IC del 95 %: 1,0–1,7). Por otro lado, disminuía si las clínicas se habían renovado recientemente (OR: 0,39; IC del 95 %: 0,18–0,84) y/o realizaban ≥ 4 funciones de señalización obstétrica (OR: 0,19; IC del 95 %: 0,08–0,41). Quienes prescindieron de las clínicas comunicaron una mejor calidad de la atención en seis de siete de las medidas de calidad de la atención. Conclusión Muchas mujeres embarazadas, sobre todo las madres primerizas, eligen prescindir de las clínicas de atención primaria para dar a luz. La percepción de calidad deficiente de la atención en las clínicas fue un motivo importante para prescindir de las mismas. La atención primaria no logra satisfacer las necesidades obstétricas de muchas mujeres de este entorno rural de bajos ingresos.

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Objective To measure the extent, determinants and results of bypassing local primary care clinics for childbirth among women in rural parts of the United Republic of Tanzania. Methods Women were selected in 2012 to complete a structured interview from a full census of all 30 076 households in clinic catchment areas in Pwani region. Eligibility was limited to those who had delivered between 6 weeks and 1 year before the interview, were at least 15 years old and lived within the catchment areas. Demographic and delivery care information and opinions on the quality of obstetric care were collected through interviews. Clinic characteristics were collected from staff via questionnaires. Determinants of bypassing (i.e. delivery of the youngest child at a health centre or hospital without provider referral) were analysed using multivariate logistic regression. Bypasser and non-bypasser birth experiences were compared in bivariate analyses. Findings Of 3019 eligible women interviewed (93% response rate), 71.0% (2144) delivered in a health facility; 41.8% (794) were bypassers. Bypassing likelihood increased with primiparity (odds ratio, OR: 2.5; 95% confidence interval, CI: 1.9–3.3) and perceived poor quality at clinics (OR: 1.3; 95% CI: 1.0–1.7) and decreased if clinics recently underwent renovations (OR: 0.39; 95% CI: 0.18–0.84) and/or performed ≥ 4 obstetric signal functions (OR: 0.19; 95% CI: 0.08–0.41). Bypassers reported better quality of care on six of seven quality of care measures. Conclusion Many pregnant women, especially first-time mothers, choose to bypass local primary care clinics for childbirth. Perceived poor quality of care at clinics was an important reason for bypassing. Primary care is failing to meet the obstetric needs of many women in this rural, low-income setting.

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Résumé Objectif Examiner les biomarqueurs de l'ingestion de méthylmercure (MeHg) chez les femmes et les enfants des populations consommant des poisson et fruits de mer au niveau mondial et caractériser le risque comparatif de la neurotoxicité sur le développement du fœtus. Méthodes Une recherche a été effectuée dans la documentation publiée rapportant les quantités totales de mercure (Hg) dans les cheveux et le sang des femmes et des enfants. Ces biomarqueurs ont été validés comme étant des mesures indirectes du MeHg, une neurotoxine que l'on trouve principalement dans les poissons et fruits de mer. Les biomarqueurs moyens et terminaux ont été extraits, stratifiés par contexte de consommation de poisons et fruits de mer et groupés par catégorie. Les médianes pour les distributions groupées des biomarqueurs moyens et terminaux ont été comparées avec le niveau de référence établi par un comité mixte d'experts de l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Résultats Les critères de sélection ont été satisfaits par 164 études concernant des femmes et des enfants dans 43 pays. Les biomarqueurs moyens groupés suggèrent une ingestion de MeHg plusieurs fois supérieure à la référence FAO/OMS chez les riverains consommateurs de poissons et vivant à proximité d’une zone d'orpaillage à petite échelle et bien au-delà de la référence chez les consommateurs de mammifères marins dans les régions arctiques. Dans les régions côtières de l'Asie du Sud-Est, du Pacifique occidental et de la Méditerranée, les biomarqueurs moyens se rapprochent de la référence. Bien que les deux premiers groupes aient un risque de neurotoxicité plus important que les derniers groupes, les régions côtières abritent le plus grand nombre de personnes à risque. Les biomarqueurs terminaux dans toutes les catégories indiquent que l'ingestion de MeHg est supérieure à la valeur de référence. Conclusion Il y a un besoin de politiques pour réduire l'exposition au Hg chez les femmes et les enfants, ainsi que pour surveiller les populations à haut risque, dont la majorité vit dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

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Resumen Objetivo Examinar los biomarcadores de la ingesta de metilmercurio (MeHg) en mujeres y niños procedentes de poblaciones que consumen pescados y mariscos a nivel global y describir el riesgo comparativo de neurotoxicidad del desarrollo fetal. Métodos Se realizó una búsqueda de la literatura publicada que informa sobre el mercurio total (Hg) en el cabello y la sangre de mujeres y niños. Estos biomarcadores son medidas indirectas validadas de MeHg, una neurotoxina que se encuentra sobre todo en el pescado y marisco. Se extrajeron biomarcadores de gama media y alta, los cuales se estratificaron por contexto de consumo de pescado y marisco y se agruparon por categorías. Se compararon las medianas de las distribuciones por grupos de gama media y alta con el nivel de referencia establecido por un comité mixto de expertos de la Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Resultados 164 estudios de mujeres y niños de 43 países cumplieron los criterios de selección. El grupo de biomarcadores de gama media indica una ingesta de MeHg varias veces superior a la referencia de la FAO/OMS en los ribereños que consumen pescado que viven cerca de una pequeña mina de oro, y muy superior a la referencia en los consumidores de mamíferos marinos en las regiones árticas. En las regiones costeras del sudeste de Asia, el Pacífico occidental y el Mediterráneo, los biomarcadores de gama media se acercan a la referencia. Aunque el riesgo de neurotoxicidad es mayor en los dos grupos anteriores que en el último, las regiones costeras albergan el mayor número de personas en riesgo. En todas las categorías, los biomarcadores de alta gama indican que la ingesta de MeHg es superior al valor de referencia. Conclusión Se necesitan políticas que reduzcan la exposición al Hg entre mujeres y niños, así como una vigilancia en las poblaciones de alto riesgo, la mayoría de las cuales viven en países de bajos y medianos ingresos.

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Objective To examine biomarkers of methylmercury (MeHg) intake in women and infants from seafood-consuming populations globally and characterize the comparative risk of fetal developmental neurotoxicity. Methods A search was conducted of the published literature reporting total mercury (Hg) in hair and blood in women and infants. These biomarkers are validated proxy measures of MeHg, a neurotoxin found primarily in seafood. Average and high-end biomarkers were extracted, stratified by seafood consumption context, and pooled by category. Medians for average and high-end pooled distributions were compared with the reference level established by a joint expert committee of the Food and Agriculture Organization (FAO) and the World Health Organization (WHO). Findings Selection criteria were met by 164 studies of women and infants from 43 countries. Pooled average biomarkers suggest an intake of MeHg several times over the FAO/WHO reference in fish-consuming riparians living near small-scale gold mining and well over the reference in consumers of marine mammals in Arctic regions. In coastal regions of south-eastern Asia, the western Pacific and the Mediterranean, average biomarkers approach the reference. Although the two former groups have a higher risk of neurotoxicity than the latter, coastal regions are home to the largest number at risk. High-end biomarkers across all categories indicate MeHg intake is in excess of the reference value. Conclusion There is a need for policies to reduce Hg exposure among women and infants and for surveillance in high-risk populations, the majority of which live in low-and middle-income countries.

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Résumé Le Sommet de la CARICOM sur les maladies chroniques non transmissibles – le premier sommet gouvernemental entièrement consacré aux maladies non transmissibles (MNT) – a été organisé par la Communauté des Caraïbes (CARICOM) à Trinité-et-Tobago en septembre 2007. Les dirigeants présents ont publié la déclaration de Port-of-Spain, un appel pour la prévention et la lutte contre les quatre principales MNT et leurs facteurs de risque. Un instrument de responsabilisation pour le contrôle du respect des engagements du sommet a été développé pour la CARICOM par l'Université des Antilles en 2008 et modifié en 2010. L'instrument – une grille de codes couleur tenant sur une page et comportant 26 indicateurs de progression – est mis à jour chaque année par points focaux dans les ministères de la Santé des Caraïbes, vérifié par le chef du service médical de chaque pays et présenté au Conseil annuel des ministres de la Santé de la Communauté des Caraïbes. Dans cette étude, les méthodes du Groupe de recherche G8 pour évaluer la conformité ont été appliquées à la grille de rapport de 2009 pour évaluer la performance de chaque pays. Compte tenu du succès du Sommet de la CARICOM, une réunion de haut niveau des Nations unies de l'Assemblée générale sur la prévention et la lutte contre les MNT a eu lieu en septembre 2011. En mai 2013, l'Assemblée mondiale de la santé a adopté 9 objectifs mondiaux et 25 indicateurs afin de mesurer les progrès dans le domaine de la lutte contre les MNT. Cette étude montre que la grille de contrôle de la CARICOM peut être utilisée pour rendre compte des progrès sur ces indicateurs de manière rapide et compréhensible. Un mécanisme de rapport annuel est essentiel pour encourager les progrès constants et mettre en relief les zones nécessitant des corrections. Cet article souligne l'importance des mécanismes de responsabilisation pour encourager et contrôler le respect des engagements politiques collectifs acquis au plus haut niveau.

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Resumen En septiembre de 2007 la Comunidad del Caribe (CARICOM) convocó en Trinidad y Tobago la Cumbre de CARICOM sobre enfermedades crónicas no transmisibles, la primera cumbre gubernamental dedicada a las enfermedades no transmisibles (ENT). Los líderes que asistieron publicaron la Declaración de Puerto España, un llamamiento a la prevención y el control de cuatro ENT principales y sus factores de riesgo. En 2008, la Universidad de las Indias Occidentales desarrolló un instrumento de rendición de cuentas para supervisar el cumplimiento de los compromisos de las cumbres para CARICOM, el cual se revisó en 2010. Los centros de coordinación de los ministerios de salud del Caribe actualizan cada año dicho instrumento, una red con código de color de una página con 26 indicadores de progreso, mientras que el director médico de cada país lo verifica y se presenta al Grupo anual de Ministros de Salud de la Comunidad del Caribe. En este estudio, se aplicaron los métodos del Grupo de Investigación del G-8 para la evaluación del cumplimiento a la red de información de 2009, a fin de evaluar la actuación de cada país. A raíz del éxito de la Cumbre de CARICOM, en septiembre de 2011 se celebró una reunión de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la prevención y control de las ENT. En mayo de 2013 la Asamblea Mundial de la Salud adoptó nueve objetivos globales y 25 indicadores para medir el progreso en el control de las enfermedades no transmisibles. Este estudio muestra que la red de vigilancia de CARICOM puede utilizarse para documentar el progreso de forma rápida y clara en base a estos indicadores. Es esencial disponer de un mecanismo de presentación de informes anual para impulsar un progreso constante y resaltar las áreas que deben corregirse. Este documento destaca la importancia de los mecanismos de rendición de cuentas para promover y controlar el cumplimiento de los compromisos políticos colectivos adquiridos al máximo nivel.

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The CARICOM Summit on Chronic Non-Communicable Diseases – the first government summit ever devoted to noncommunicable diseases (NCDs) – was convened by the Caribbean Community (CARICOM) in Trinidad and Tobago in September 2007. Leaders in attendance issued the declaration of Port of Spain, a call for the prevention and control of four major NCDs and their risk factors. An accountability instrument for monitoring compliance with summit commitments was developed for CARICOM by the University of the West Indies in 2008 and revised in 2010. The instrument – a one-page colour-coded grid with 26 progress indicators – is updated annually by focal points in Caribbean health ministries, verified by each country’s chief medical officer and presented to the annual Caucus of Caribbean Community Ministers of Health. In this study, the G8 Research Group’s methods for assessing compliance were applied to the 2009 reporting grid to assess each country’s performance. Given the success of the CARICOM Summit, a United Nations high-level meeting of the General Assembly on the prevention and control of NCDs was held in September 2011. In May 2013 the World Health Assembly adopted nine global targets and 25 indicators to measure progress in NCD control. This study shows that the CARICOM monitoring grid can be used to document progress on such indicators quickly and comprehensibly. An annual reporting mechanism is essential to encourage steady progress and highlight areas needing correction. This paper underscores the importance of accountability mechanisms for encouraging and monitoring compliance with the collective political commitments acquired at the highest level.

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Résumé Le Timor-Leste s'occupe actuellement d'un problème essentiel du secteur de la santé du pays: l’effectif médical est trop restreint pour pouvoir dispenser des soins adéquats. En théorie, un programme bilatéral de coopération médicale avec Cuba créé en 2003 pourrait résoudre ce problème. À la fin de 2013, près de 700 nouveaux médecins formés à Cuba ont rejoint l'effectif médical du Timor-Leste et d'ici 2017, 328 médecins supplémentaires devraient avoir été formés dans le pays par des professionnels de la santé locaux et cubains. Quelques autres médecins, formés en Indonésie et ailleurs, intégreront bientôt cet effectif médical. On s’attend à ce que le nombre de médecins exerçant dans le Timor-Leste en 2017 soit trois fois supérieur au nombre de médecins présents dans le pays en 2003. La plupart des nouveaux médecins devraient travailler dans les communautés rurales et soutenir l'objectif du gouvernement national d'améliorer l'état de santé de la majorité rurale. Bien que l'augmentation importante de l'effectif médical puisse changer la manière de dispenser les soins de santé et améliorer considérablement la santé dans l'ensemble du pays, des défis doivent être surmontés pour que le Timor-Leste puisse tirer le bénéfice maximal de cette augmentation. Il semble crucial que la majorité des nouveaux médecins soient déployés dans les communautés rurales et gérés soigneusement pour qu’ils restent le plus possible dans les zones rurales.

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Resumen Timor-Leste se encuentra en proceso de abordar una cuestión clave para el sector sanitario del país: un personal médico demasiado escaso para proporcionar una atención adecuada. En teoría, un programa bilateral de cooperación médica con Cuba, creado en el año 2003, podría solucionar este problema. A finales de 2013, casi 700 médicos nuevos formados en Cuba se unieron al personal médico de Timor-Leste, y se espera que profesionales de la salud nacionales y cubanos formen a otros 328 médicos en el país hasta 2017. En Indonesia y otros lugares han recibido formación algunos médicos más, que se sumarán pronto a este personal. Se espera que el número de médicos en Timor-Leste triplique en el año 2017 el número de médicos existentes en el país en 2003. La mayoría de estos médicos nuevos trabajarán en comunidades rurales y respaldarán el objetivo del gobierno nacional de mejorar los resultados sanitarios de la mayoría rural. Aunque el incremento masivo del personal médico podría cambiar el modo de proporcionar la atención sanitaria y mejorar notablemente los resultados sanitarios en todo el país, hay desafíos que es necesario superar si Timor-Leste pretende obtener el máximo beneficio de dicho crecimiento. Parece fundamental que la mayor parte de los nuevos médicos se despliegue en comunidades rurales y se gestione con gran atención para optimizar su permanencia en dichas zonas.

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Timor-Leste is in the process of addressing a key issue for the country’s health sector: a medical workforce that is too small to provide adequate care. In theory, a bilateral programme of medical cooperation with Cuba created in 2003 could solve this problem. By the end of 2013, nearly 700 new doctors trained in Cuba had been added to Timor-Leste’s medical workforce and by 2017 a further 328 doctors should have been trained in the country by Cuban and local health professionals. A few more doctors who have been trained in Indonesia and elsewhere will also soon enter the workforce. It is expected that the number of physicians in Timor-Leste in 2017 will be more than three times the number present in the country in 2003. Most of the new physicians are expected to work in rural communities and support the national government’s goal of improving health outcomes for the rural majority. Although the massive growth in the medical workforce could change the way health care is delivered and substantially improve health outcomes throughout the country, there are challenges that must be overcome if Timor-Leste is to derive the maximum benefit from such growth. It appears crucial that most of the new doctors be deployed in rural communities and managed carefully to optimize their rural retention.

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Résumé Les indicateurs existants et proposés pour la distribution de l'eau potable des ménages visent à mesurer la disponibilité, la salubrité et l'accessibilité des sources d'eau. Cependant, ces caractéristiques peuvent être très variables dans le temps et l'espace, et ces variations compliquent la tâche de création et de mise en œuvre d'indicateurs simples et extensibles. Dans le présent article, nous mettons l'accent sur ces facteurs – en particulier, sur ceux qui concernent les sources d'eau soi-disant améliorées – qui contribuent à la variabilité de la salubrité de l'eau, mais qui peuvent ne pas être perçus généralement comme importants par les non-spécialistes. Les problèmes d'approvisionnement en eau, en quantité suffisante et en qualité satisfaisante – ces problèmes interdépendants sont souvent influencés par le comportement des hommes – peuvent contribuer à un risque accru d'être en mauvaise santé. Ce risque peut être masqué par les indicateurs globaux de l'eau qui indiquent que nous sommes en bonne voie de répondre aux besoins en eau potable de la planète. Compte tenu de la complexité du sujet et des lacunes des connaissances actuelles, les indicateurs internationaux pour l'accès à l'eau portable doivent être interprétés avec une grande prudence. Nous avons besoin de recherches ciblées et plus approfondies sur les effets sanitaires des améliorations dans le domaine de l'approvisionnement en eau potable.

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Resumen Las mediciones existentes y propuestas para los servicios de agua potable de los hogares pretenden considerar la disponibilidad, seguridad y accesibilidad de las fuentes de agua. No obstante, estas características pueden variar mucho a lo largo del tiempo y del espacio, lo que complica la tarea de crear y poner en práctica mediciones sencillas y ampliables. En este documento destacamos los factores, en particular los relacionados con las llamadas fuentes de agua mejoradas, que contribuyen a la variabilidad de la seguridad del agua pero que, por lo general, los legos no identifican como importantes. Los problemas en el suministro de agua en cantidad y calidad suficientes, problemas interrelacionados en los que el comportamiento humano influye a menudo, pueden contribuir a un mayor riesgo de problemas sanitarios. Ese riesgo puede quedar oculto por mediciones de agua globales que indican que vamos camino de satisfacer las necesidades de agua potable en el mundo. Dada la complejidad del tema y las lagunas de conocimiento actuales, las mediciones internacionales sobre el acceso al agua potable deberían interpretarse con mucha cautela. Necesitamos más investigaciones específicas sobre el impacto sanitario asociado a las mejoras de los suministros de agua potable.

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Existing and proposed metrics for household drinking-water services are intended to measure the availability, safety and accessibility of water sources. However, these attributes can be highly variable over time and space and this variation complicates the task of creating and implementing simple and scalable metrics. In this paper, we highlight those factors – especially those that relate to so-called improved water sources – that contribute to variability in water safety but may not be generally recognized as important by non-experts. Problems in the provision of water in adequate quantities and of adequate quality – interrelated problems that are often influenced by human behaviour – may contribute to an increased risk of poor health. Such risk may be masked by global water metrics that indicate that we are on the way to meeting the world’s drinking-water needs. Given the complexity of the topic and current knowledge gaps, international metrics for access to drinking water should be interpreted with great caution. We need further targeted research on the health impacts associated with improvements in drinking-water supplies.

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Résumé Problème Les moustiquaires imprégnées d'insecticide longue durée (MILD) sont des outils importants dans la lutte contre le paludisme. Le Soudan du Sud, comme beaucoup d'autres pays endémiques, s'efforce d'améliorer la couverture et l'utilisation des MILD. Approche En 2006, le sud du Soudan - appelé Soudan du Sud après son indépendance en 2011 - a lancé un plan stratégique visant à augmenter la couverture des MILD, de sorte qu'au moins 60% des ménages disposent d'une moustiquaire au moins. En 2008, l'objectif de couverture était de 80% des ménages et le Fonds mondial a financé un élargissement progressif de la distribution des MILD dans la région. Environnement local L’ensemble de la population du Soudan du Sud est considérée comme exposée au paludisme. Un contrôle médiocre des vecteurs et la forte ampleur des mouvements de rapatriés, de déplacés internes et de réfugiés ont exacerbé le problème. Changements significatifs En 2012, environ 8 millions de MILD ont été distribuées au Soudan du Sud. Entre 2006 et 2009, le pourcentage de ménages possédant au moins une MILD est passé d'environ 12% à 53%, et le taux d'utilisation des MILD est passé de 5% à 25% chez les enfants de moins de 5 ans et de 5% à 36% chez les femmes enceintes. Le nombre de cas de paludisme enregistrés est passé de 71 948 en 2008 à 1 198 357 en 2012. Leçons apprises Dans des contextes post-conflictuels, un programme échelonné pour l'élargissement au niveau national de la couverture des MILD peut ne pas avoir d'impact important. Une campagne nationale coordonnée de manière centrale et basée sur des directives judicieuses peut offrir de plus grands avantages. Une base de partenariat solide et des moyens efficaces pour le déploiement rapide et complémentaire de MILD peuvent être essentiels à une couverture universelle.

Resumo em Espanhol:

Resumen Situación Los mosquiteros insecticidas de larga duración (LLIN, por sus singlas en inglés) son herramientas importantes para el control de la malaria. Sudán del Sur, como muchos otros países endémicos, ha luchado por mejorar el uso y la cobertura de los LLIN. Enfoque En 2006, Sudán meridional, conocido como Sudán del Sur desde su independencia en 2011, inició un plan estratégico para aumentar la cobertura de los LLIN a fin de que como mínimo el 60 % de los hogares dispusieran de al menos un LLIN. En 2008, la cobertura objetivo era un 80 % de los hogares y el Fondo Mundial había financiado un plan de ampliación por fases de distribución de LLIN en la región. Marco regional Se considera que toda la población de Sudán del Sur está en riesgo de contraer la malaria. Además, el control deficiente de los vectores y los movimientos a gran escala de los repatriados, los desplazados internos y los refugiados han exacerbado el problema. Cambios importantes En 2012 se habían distribuido unos 8 millones de LLIN en Sudán del Sur. Entre 2006 y 2009, el porcentaje de hogares que poseían al menos un LLIN aumentó de alrededor del 12 % al 53 % y las tasas de uso de LLIN aumentaron del 5 al 25 % entre los niños menores de 5 años y del 5 al 36 % entre las mujeres embarazadas. El número de casos registrados de malaria aumentó de 71 948 en 2008 a 1 198 357 en 2012. Lecciones aprendidas En los contextos posteriores a un conflicto, es posible que un programa gradual para la ampliación de la cobertura nacional de LLIN no tenga un efecto sustancial. Una campaña nacional que esté coordinada de forma central y se base en directrices sólidas puede ofrecer mayores beneficios. Por otro lado, una base de colaboración fuerte y canales eficaces para el despliegue oportuno y complementario de LLIN pueden ser esenciales para la cobertura universal.

Resumo em Inglês:

Problem Long-lasting insecticidal nets (LLINs) are important tools in malaria control. South Sudan, like many other endemic countries, has struggled to improve LLIN coverage and utilization. Approach In 2006, Southern Sudan – known as South Sudan after independence in 2011 – initiated a strategic plan to increase LLIN coverage so that at least 60% of households had at least one LLIN each. By 2008, the target coverage was 80% of households and the Global Fund had financed a phased scale-up of LLIN distribution in the region. Local setting South Sudan’s entire population is considered to be at risk of malaria. Poor control of the vectors and the large-scale movements of returnees, internally displaced people and refugees have exacerbated the problem. Relevant changes By 2012, approximately 8.0 million LLINs had been distributed in South Sudan. Between 2006 and 2009, the percentage of households possessing at least one LLIN increased from about 12% to 53% and LLIN utilization rates increased from 5 to 25% among children younger than 5 years and from 5 to 36% among pregnant women. The number of recorded malaria cases increased from 71 948 in 2008 to 1 198 357 in 2012. Lessons learnt In post-conflict settings, a phased programme for the national scale-up of LLIN coverage may not have a substantial impact. A nationwide campaign that is centrally coordinated and based on sound guidelines may offer greater benefits. A strong partnership base and effective channels for the timely and supplementary deployment of LLINs may be essential for universal coverage.

Resumo em Francês:

Résumé Problème Le Guatemala connaît actuellement une charge accrue de morbidité liée au cancer, mais le pays n'a pas la capacité suffisante en matière de prévention, de suivi et de recherche pour lutter contre cette maladie. Approche En partenariat avec une faculté de médecine située aux États-Unis d'Amérique, un institut multidisciplinaire de formation et de recherche dans la lutte contre le cancer a été créé à l'Instituto de Cancerología (INCAN) dans la ville de Guatemala. Cet institut a fourni un programme de formation d'un an aux cliniciens, qui mettait l'accent sur les méthodes de recherche dans le domaine de la santé de la population et de l'anthropologie socioculturelle. Ce programme incluait des expériences didactiques au Guatemala et aux États-Unis d'Amérique, ainsi qu'une formation pratique au cours de laquelle les participants ont développé des protocoles de recherche répondant aux besoins en matière de cancer du Guatemala. Environnement local Bien que l'INCAN soit le point de référence et de service pour les patients atteints de cancer au Guatemala, l'administration de l'institut cherche également à augmenter la recherche sur le cancer en mettant l'accent sur la santé de la population. L'INCAN est donc une ressource pour renforcer la capacité dans le contexte de la prévention et de la lutte contre le cancer. Changements significatifs Les stagiaires ont augmenté leur propre efficacité en matière de conception et de conduite de la recherche. Les bénéfices à valeur ajoutée comprenaient l'instauration d'un séminaire annuel sur le cancer et d'ateliers de travail portant sur la pathologie du cancer et l'analyse qualitative. L'INCAN a récemment intégré certains éléments du programme dans la formation de ses internes et a créé un département de recherche. Leçons tirées Un programme de formation pour cliniciens peut renforcer la capacité de recherche sur le cancer dans les pays à revenu faible et intermédiaire. La formation aux méthodes de recherche axées sur la population permettra aux pays tels que le Guatemala de recueillir des données spécifiques au pays. Une fois collectées, ces données peuvent être utilisées pour évaluer la charge de morbidité liée au cancer, pour orienter les politiques dans la lutte contre la maladie et pour identifier les zones prioritaires dans les domaines de la prévention et du traitement du cancer.

Resumo em Espanhol:

Resumen Situación Guatemala tiene una incidencia de cáncer cada vez mayor, pero carece de la capacidad para la prevención, el control y la investigación del cáncer. Enfoque En asociación con una escuela de medicina de Estados Unidos de América, se ha creado un instituto de investigación multidisciplinar para el control del cáncer en el Instituto de Cancerología (INCAN) de la ciudad de Guatemala. Este instituto ofreció un programa de formación de un año a médicos que se especializaban en los métodos de investigación en materia de salud pública y antropología sociocultural. El programa incluía las experiencias didácticas en Guatemala y Estados Unidos, así como la formación aplicada en la cual los participantes desarrollaron protocolos de investigación que respondían a las necesidades de cáncer de Guatemala. Marco regional Aunque INCAN es el punto de referencia y de servicios para los pacientes con cáncer de Guatemala, la administración del instituto también está interesada en aumentar la investigación del cáncer, centrándose en la salud pública. INCAN es un recurso para desarrollar la capacidad en el contexto de la prevención y el control del cáncer. Cambios importantes Los participantes aumentaron su propia eficacia en el diseño y la realización de la investigación. Los beneficios de valor añadido incluyeron el establecimiento de un seminario de cáncer anual y talleres sobre la patología del cáncer, así como un análisis cualitativo. Recientemente, INCAN ha incorporado algunos de los elementos del programa en su capacitación residencial y ha establecido un departamento de investigación. Lecciones aprendidas Un programa de capacitación para los médicos puede aumentar la capacidad de investigación del cáncer en los países de bajos y medianos ingresos. La capacitación en los métodos de investigación basados en la población permitirá a países como Guatemala recopilar datos específicos de cada país. Tras obtener los datos, pueden utilizarse para evaluar la incidencia de las enfermedades relacionadas con el cáncer, orientar las políticas para reducirla e identificar las áreas prioritarias para la prevención y el tratamiento del cáncer.

Resumo em Inglês:

Problem Guatemala is experiencing an increasing burden of cancer but lacks capacity for cancer prevention, control and research. Approach In partnership with a medical school in the United States of America, a multidisciplinary Cancer Control Research Training Institute was developed at the Instituto de Cancerología (INCAN) in Guatemala City. This institute provided a year-long training programme for clinicians that focused on research methods in population health and sociocultural anthropology. The programme included didactic experiences in Guatemala and the United States as well as applied training in which participants developed research protocols responsive to Guatemala’s cancer needs. Local setting Although INCAN is the point of referral and service for Guatemala’s cancer patients, the institute’s administration is also interested in increasing cancer research – with a focus on population health. INCAN is thus a resource for capacity building within the context of cancer prevention and control. Relevant changes Trainees increased their self-efficacy for the design and conduct of research. Value-added benefits included establishment of an annual cancer seminar and workshops in cancer pathology and qualitative analysis. INCAN has recently incorporated some of the programme’s components into its residency training and established a research department. Lessons learnt A training programme for clinicians can build cancer research capacity in low- and middle-income countries. Training in population-based research methods will enable countries such as Guatemala to gather country-specific data. Once collected, such data can be used to assess the burden of cancer-related disease, guide policy for reducing it and identify priority areas for cancer prevention and treatment.

Resumo em Francês:

Résumé Problème En 2003, la gestion des premiers stades de l'épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) par la Chine a été fortement critiquée et généralement considérée comme non optimale. Approche Après l'épidémie de SRAS, la Chine a investi massivement pour améliorer sa surveillance, sa préparation aux situations d'urgence et sa capacité de réponse, et pour renforcer les établissements de santé publique. En 2013, le retour sur ces investissements a été évalué par l'examen de la réponse précoce de la Chine à l'émergence du virus de la grippe aviaire A(H7N9) chez l'homme. Environnement local Des cas d'infection humaine au nouveau virus de la grippe ont été détectés en Chine le 26 février 2013 par le système de surveillance nationale des pneumonies d'étiologie inconnue. Changements significatifs Le 31 mars 2013, la Chine a notifié à l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) les premières infections humaines au virus A(H7N9) enregistrées. Les marchés de volaille – qui ont été rapidement identifiés comme des sources majeures de transmission du virus A(H7N9) à l'homme – ont été fermés dans les zones touchées. La surveillance a été renforcée chez l'homme et les volailles, et les recommandations techniques ont été rapidement mises à jour et diffusées. Les autorités sanitaires ont collaboré avec l'OMS dans les domaines de l'évaluation des risques et de la communication des risques. Les nouveaux cas ont été signalés rapidement et publiquement. Leçons tirées Les infrastructures concernées, les systèmes de surveillance et la capacité de réponse doivent être renforcés en prévision des futures urgences causées par les menaces de maladies émergentes ou existantes. Les résultats des évaluations des risques et les autres données doivent être communiqués rapidement et publiquement, et ces communications ne doivent pas compromettre la publication ultérieure des données dans les revues scientifiques. La coordination entre les services de santé publique et les services vétérinaires serait plus forte pendant une situation d'urgence si ces services avaient déjà engagé une planification préalable commune.

Resumo em Espanhol:

Resumen Situación En 2003, la gestión de China de las primeras etapas de la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) se criticó duramente y se consideró insuficiente por lo general. Enfoque Tras el brote de SRAS, China realizó grandes inversiones para mejorar la vigilancia, la preparación para emergencias y la capacidad de respuesta, así como para fortalecer las instituciones de salud pública. En 2013, se evaluó la rentabilidad de estas inversiones mediante una investigación sobre la respuesta temprana de China a la aparición del virus de la gripe aviar A(H7N9) en humanos. Marco regional El 26 de febrero de 2013 se detectaron grupos de infecciones humanas con el nuevo virus de la gripe en China mediante la vigilancia nacional de la neumonía de etiología desconocida. Cambios importantes El 31 de marzo de 2013, China comunicó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) las primeras infecciones humanas del virus A(H7N9) registradas. Los mercados de aves de corral, que se identificaron de inmediato como una fuente importante de transmisión del virus A(H7N9) a los humanos, se cerraron en las zonas afectadas. Se reforzó la vigilancia en humanos y aves de corral a la vez que se actualizaron y difundieron las directrices técnicas con rapidez. Las autoridades de salud colaboraron con la OMS en la evaluación de los riesgos y la comunicación de los riesgos. De inmediato, se anunciaron los nuevos casos públicamente. Lecciones aprendidas Deben reforzarse las infraestructuras pertinentes, los sistemas de vigilancia y la capacidad de respuesta como preparación a las futuras emergencias causadas por la amenaza de enfermedades nuevas o existentes. Los resultados de las evaluaciones de riesgo y el resto de datos deben divulgarse rápida y públicamente, pero dicha divulgación no debe poner en peligro la futura publicación de los datos en las revistas científicas. La coordinación entre la salud pública y los servicios veterinarios sería más fuerte durante una emergencia si estos servicios planificaran de antemano la preparación conjunta.

Resumo em Inglês:

Problem In 2003, China’s handling of the early stages of the epidemic of severe acute respiratory syndrome (SARS) was heavily criticized and generally considered to be suboptimal. Approach Following the SARS outbreak, China made huge investments to improve surveillance, emergency preparedness and response capacity and strengthen public health institutions. In 2013, the return on these investments was evaluated by investigating China’s early response to the emergence of avian influenza A(H7N9) virus in humans. Local setting Clusters of human infection with a novel influenza virus were detected in China – by national surveillance of pneumonia of unknown etiology – on 26 February 2013. Relevant changes On 31 March 2013, China notified the World Health Organization (WHO) of the first recorded human infections with A(H7N9) virus. Poultry markets – which were rapidly identified as a major source of transmission of A(H7N9) to humans – were closed down in the affected areas. Surveillance in humans and poultry was heightened and technical guidelines were quickly updated and disseminated. The health authorities collaborated with WHO in risk assessments and risk communication. New cases were reported promptly and publicly. Lessons learnt The relevant infrastructures, surveillance systems and response capacity need to be strengthened in preparation for future emergencies caused by emerging or existing disease threats. Results of risk assessments and other data should be released promptly and publicly and such release should not jeopardize future publication of the data in scientific journals. Coordination between public health and veterinary services would be stronger during an emergency if these services had already undertaken joint preparedness planning.