Resumo em Português:

O artigo discute a política de reorganização da atenção básica a partir do processo recente de descentralização do SUS no Brasil. Enfatiza-se o papel indutor do governo central, que, através de um conjunto de medidas e programas específicos (PAB e PACS/PSF, principalmente), transfere para os municípios a responsabilidade com a atenção básica. Assim, é no nível municipal que ocorre o processo de implementação dessa política, gerando efeitos de difícil avaliação, dada a diversidade de contextos locais. A argumentação central enfatiza a importância de se avaliarem processos e resultados intermediários voltados para o desempenho institucional, que podem ser traduzidos em vontade política e compromisso público, capacidade de gestão e maior controle e participação social, mais do que exatamente efeitos ou impactos mais diretos sobre a oferta de serviços. A conclusão é de que apesar de todas as dificuldades e obstáculos o processo tem implicado o fortalecimento da capacidade de gestão municipal no que diz respeito à organização da atenção básica em saúde.

Resumo em Inglês:

The article discusses the policies of reorganization of the primary health care taking the recent process of decentralization of SUS in Brazil. The central government's paper as inducement is emphasized. This can be verified by several measures and specific programs (PAB and PACS/PSF, mainly) that transfer for the municipal level the responsibility with the primary care. So it is in the municipal level that happens the process of implementation of that policies generating effects of difficult evaluation given the diversity of local contexts. The central argument emphasizes the importance of the evaluation process and intermediary results turned to the institutional performance that can be translated in accountability and public commitment, administration capacity and larger control and social participation - rather than final effects or more direct impacts on the offer of services. The conclusion is that in spite of all the difficulties and obstacles the process has strengthening the capacity of municipal administration regarding the organization of the primary health care.

Resumo em Português:

Com a redemocratização, o Brasil se tornou um país altamente descentralizado em comparação com outros países federativos. Este fato trouxe inúmeras mudanças nas relações intergovernamentais e no poder relativo dos governos e das sociedades locais. Apesar da existência de uma vasta literatura sobre as conseqüências da descentralização, são ainda pouco explorados seus problemas em contextos de altas desigualdades inter e intra-regionais. Argumenta-se que em tais contextos os resultados da descentralização são contraditórios. Por um lado, a descentralização promove incentivos para que o governo federal negocie com os governos subnacionais a decisão e a implementação de políticas públicas. A descentralização também incentiva maior participação dos governos locais na provisão de serviços sociais e na adoção de políticas participativas, tornando complexas as relações entre os diferentes níveis de governo e entre estes e segmentos da sociedade local. Por outro lado, a experiência brasileira de descentralização com desigualdade desnuda os constrangimentos e as limitações da descentralização em países historicamente marcados por heterogeneidades regionais e sociais.

Resumo em Inglês:

Brazil became a highly decentralized country as compared to other federal countries following redemocratization. Decentralization has changed intergovernmental relations as well as the role played by local governments and local societies. However, and despite the existence of many studies on decentralization, the results of decentralization are rarely analyzed vis-à-vis the country's inter- and intra-regional inequalities. This article argues that the results of decentralization in highly unequal polities are contradictory. On the one hand, decentralization creates incentives for the federal government to negotiate and compromise with subnational spheres the decision and the implementation of public policies. Decentralization also creates incentives for greater participation of local governments in the provision of social services and in the adoption of participatory policies at the local level. These features, however, make the relations between different levels of government and between local government and local citizens more complex. On the other hand, the Brazilian experience of decentralization with inequality brings about the constraints and the limits of decentralization in countries historically rooted in social and regional inequalities.

Resumo em Português:

O objetivo deste texto é aprofundar a reflexão em torno das dimensões da participação e das possibilidades de ampliação da cidadania. O tema articulador é a participação popular na gestão pública e as transformações qualitativas na relação Estado/Sociedade civil. O desafio que nos propomos é o de analisar, de um lado, os impactos de práticas participativas que apontam, a partir da manifestação do coletivo, para uma nova qualidade de cidadania que institui o cidadão como criador de direitos para abrir novos espaços de participação sociopolítica; e, de outro, os aspectos que configuram as barreiras que precisam ser superadas para multiplicar iniciativas de gestão que articulam eficazmente a complexidade com a democracia. A análise se centra no fortalecimento do espaço público e na abertura da gestão pública à participação da sociedade civil na elaboração de suas políticas públicas; e na sempre complexa e contraditória institucionalização de práticas participativas inovadoras que marcam rupturas com a dinâmica predominante, ultrapassando as ações de caráter utilitarista e clientelista.

Resumo em Inglês:

This text presents an analysis on the dimensions of participation and the possibilities of enlargement of citizenship, having as reference public policies of education, health and environment at the local level. The articulating theme is popular participation in public administration and the qualitative transformations in the relationship between State and civil society, as a reference of a turning point and strengthening of public policies centered that emphasize active citizenship. Our challenge is to analyze, on one side, the impacts of participatory practices that point out to new configurations of the quality of citizenship, and, on the other side, the characterization of those barriers that have to be overcome to enable the multiplication of management experiences that articulate efficiently complexity and democracy. The analysis is centered on the strengthening of the public space and the opening of public administration to the participation of Civil Society in the formulation of public policies, and in the always complex and contradictory institutionalization of innovative participatory practices that establish ruptures with the existing process.

Resumo em Português:

Este artigo examina a extensão e os determinantes do processo de municipalização da política de saúde no Brasil, com base na análise estatística de dados para 1.643 municípios localizados em diferentes regiões brasileiras. Inicialmente, analisa o alcance de duas dimensões do projeto de municipalização da saúde: a oferta municipal de serviços de atenção básica e a municipalização da gestão da rede hospitalar local. Em seguida, discute o impacto de distintas variáveis na decisão municipal em favor da municipalização: porte e localização do município, suas capacidades fiscais, as preferências do eleitorado local, a competição eleitoral, o contexto local para a tomada de decisão, bem como o impacto local da estratégia federal de descentralização.

Resumo em Inglês:

This article examines the extension and the determinants of the municipalization of health public policies in Brazil, using the results of a statistical analysis of data from 1,643 municipalities located in different Brazilian regions. We start by analyzing the importance of two dimensions of the process of decentralization of health public policies in recent Brazil: the municipal offer of basic health care services, and the municipalization of the regulatory power over local hospital facilities. Then, we discuss the impact of several variables on the increase of the municipal role in health public policies: size and location of the municipality, its financial capacity, the political preferences of the local constituencies, the level of electoral competition and the political context of the local decision making process, as well as the impact of the federal strategies of decentralization on local policies.

Resumo em Português:

Este artigo busca uma aproximação de algumas das mudanças em curso no sistema de saúde, focalizando especificamente o setor privado prestador de serviços de saúde, que, ao longo das últimas décadas, vem mantendo peso decisivo na condução da política de saúde. Nesse sentido, importa mapear as diferentes modalidades sob as quais se insere a iniciativa privada na prestação de serviços de saúde, mostrando as mudanças mais significativas na relação entre o setor público e o privado, tendo como contraponto o contexto das décadas de 1970 e 1980. Algumas dessas modalidades se constituem, na verdade, de uma intensificação ou consolidação de padrões e tendências presentes desde os anos 70, como o setor que integra as seguradoras de saúde e as empresas de medicina de grupo. Outras, como a atuação das cooperativas médicas junto ao setor público, mostram-se como tendências em expansão numa conjuntura de crise fiscal do estado e regressividade dos investimentos no campo social.

Resumo em Inglês:

This article intends an approach with some of the changes in course in the health system, specifically the private supplier of health services, that comes maintaining along the last decades decisive weight in the conduction of the health policy. In that sense, it imports to show the different modalities under which this sector interferes the private initiative in the installment of health services, showing the more important changes in the relationship between the public and the private sectors, tending as counterpoint the context of the decades of 70 and 80. Some of those modalities are constituted, actually, an consolidation of patterns and present tendencies since the seventies, as the section that integrates the insurance companies of health and the group medicine companies. Other, as the performance of the medical cooperatives close to the public section, they are shown as tendencies in expansion in a conjuncture of fiscal crisis of the state and the decrease of the investments in the social field.

Resumo em Português:

O artigo analisa os processos de descentralização e desconcentração, aliados à nova emergência do federalismo, como fenômenos mundiais e tendências marcantes na reestruturação do Estado centralizado e unitário, erguido sob a tradição napoleônica; no caso brasileiro, em particular, identifica os períodos e problemas surgidos no processo de descentralização e na reconfiguração do pacto federativo, a partir dos anos 80, e avalia as implicações desta nova ordem nas reformas recentes da política de saúde. Por fim, apresenta os condicionantes e limites da descentralização setorial da saúde, evidenciando os riscos aos quais está submetida, considerando os aspectos contextuais desfavoráveis, caracterizados por conflitos de ordem federativa e pela herança de desigualdades socioeconômicas.

Resumo em Inglês:

The article analyses the processes of decentralization and deconcentration, along with the new emergence of federalism, as global phenomena and meaningful tendencies in the reestructuring of the unitary and centralized State, built under the Napoleonic tradition. In the Brazilian case, in particular, the article identifies the different phases and problems that arose during the decentralization process and within the re-configuration of the federative pact since the 80's, and evaluates the implications of this new order on the recent reform processes of the health policy. Furthermore, the article presents the conditions and limitations of healthsystem's decentralization, highlighting the risks to which it is submitted and taking into account unfavourable aspects of its context, characterised by federative conflicts and by the social and economic inequality inheritance.

Resumo em Português:

Este artigo tem por objetivo analisar como os governos locais vêm, no contexto da descentralização do Estado brasileiro, respondendo às novas exigências relativas à implementação e gestão das políticas sociais. Destaca-se o caso da política de saúde, cuja centralidade da esfera local se consolida pari passu ao aprofundamento da reforma setorial em curso a partir dos anos 90. O texto problematiza a capacidade efetiva de os municípios brasileiros exercerem, de fato, a sua autonomia para elaborar e executar políticas, vis-à-vis à tradição política local brasileira e as desigualdades econômicas, sociais e regionais características do país. Tomamos o município de São Gonçalo, na região metropolitana do Rio de Janeiro, como lócus de análise, buscando dimensionar o impacto da descentralização na reorganização da rede de serviços, a partir da composição dos serviços em termos da quantidade e qualidade da oferta de cuidados, bem como do padrão de referência e contra-referência entre os níveis de assistência do sistema local de saúde. (Observa-se que a produção da política de saúde nessa localidade esbarra em constrangimentos caracterizados pela interconexão entre elementos intrínsecos ao próprio ordenamento do sistema local de saúde e a maneira como se conforma o poder político no município).

Resumo em Inglês:

This paper aims to analyze as the local governments answer, in the decentralization context of the Brazilian State, to the new demands in order to the implementation and administration of the social policies. One focuses the health policies, where the local sphere is central inside the sectorial reform in course since the early nineties. The text ask the effective capacity of the Brazilian municipal districts exercise, in fact, its autonomy to elaborate and to execute policies, vis-à-vis the Brazilian local political tradition and the inequalities economic, social and regional characteristics of the country. We took the municipal district of São Gonçalo, in the metropolitan area of Rio de Janeiro, as analysis locus, looking for measure the impact provoked by the decentralization in the reorganization of the health services system. One consider the composition of the services in terms of the amount and quality, as well as of the reference and against-reference pattern among the attendance levels of the local health system. (One observed that the production of the health policy in that place collides against the limits characterized by the relationship among intrinsic elements to the own organization of the local health system and the way as it conforms to the political power in the municipal district).

Resumo em Português:

Este artigo examina o impacto produzido pela implantação da estratégia saúde da família na organização dos serviços locais, tomando como referência a experiência do Programa Médico de Família (PMF) em Niterói/ RJ. Parte-se do entendimento de que a adoção do PMF foi impulsionada pelo avanço do processo de descentralização setorial em curso no país. Discute-se a perspectiva de inauguração de um novo modelo assistencial com base em três temas centrais: a) a relação com o sistema local de saúde; b) a questão do controle social; e c) a gestão de recursos humanos em saúde. Entende-se que o modelo assistencial não é dado a priori, mas construído no cotidiano das relações políticas entre atores sociais com graus diferenciados de incorporação de suas demandas pelo poder público, o que dá lugar a retraduções diversas do modelo proposto por esta política.

Resumo em Inglês:

This paper examines the impact produced by the implementation of the family's health strategy in the organization of the local services. It takes as reference the experience of the Family Doctor Program (PMF) in Niterói/ RJ. According to the study, the adoption of PMF was stimulated by the progress of health decentralization in course in the country. It discusses the perspective of inauguration of a new health care model in basis of three central subjects: a) the relationship with the local health system; b) the social control and c) the administration of human resources in health. The author conclude that the health care model is not given a priori, but it is built in the day by day of the political relationships among social actors with differentiated degrees of incorporation of its demands for the government. In consequence, various retranslations of the model originally proposed arise.

Resumo em Português:

No Brasil, a democratização e a descentralização abriram espaço para inúmeras experiências de participação popular em arenas de decisão de políticas públicas. O setor saúde se destaca no país e na América Latina pelo funcionamento de mais de 5.500 conselhos de saúde, nos quais a representação da sociedade civil organizada é compartilhada de forma paritária com autoridades setoriais, prestadores profissionais e institucionais e trabalhadores do setor. Este trabalho apresenta resultados de pesquisa que buscou traçar um perfil sociopolítico dos representantes dos usuários nos conselhos de saúde do Estado do Rio de Janeiro. A exposição aborda elementos teóricos relativos a temas como democracia, associativismo e cultura cívica, examina a democratização brasileira, a reforma do sistema de saúde e os conselhos de saúde, e analisa os dados da investigação. Entre as considerações finais, postula-se que a participação nos conselhos de saúde fomenta um círculo virtuoso caracterizado pelo envolvimento dos cidadãos em questões de interesse geral, pela acumulação de capital social e pelo despertar de uma cultura cívica, contribuindo, em última instância, para o fortalecimento da democracia.

Resumo em Inglês:

In Brazil, the political democratization and decentralization processes opened spaces for a number of experiences of popular participation in policy decision arenas. The health sector outstands in the country as well as in Latin America because of the existence of more than 5.500 health councils in which representatives of the civil society organizations share half of the seats with those of health authorities, professional and institutional providers of health care, and of health workers. The purpose of this article is to present the main results of research endured to design a sociopolitical profile of the users' representatives in the health councils. The contents focuses on some theoretical issues concerning democracy, associativism and civic culture; examines aspects of the Brazilian democratization process, the health system reform and the health councils and, analyses the research data. Among other conclusions, it is postulated that participation of representatives of civil society in the health councils fosters a virtuous circle characterized by the involvement of citizens in matters of common good, the accumulation of social capital, and the awakening of civic culture values, thus contributing for the strengthening of democracy.

Resumo em Português:

Este trabalho objetiva contribuir para a discussão acerca das características narrativas do discurso clínico. Para tanto parte de uma revisão bibliográfica e da análise semiótica de prontuários do Centro de Genética Médica José Carlos Cabral de Almeida, do Departamento de Genética, do Instituto Fernandes Figueira, unidade materno-infantil da Fundação Oswaldo Cruz. Todos os prontuários utilizados são referentes a portadores da síndrome de Down atendidos no Ambulatório Especializado de Síndrome de Down da referida unidade. O artigo aborda: a questão da possível oposição entre narrativa e ciência; a apresentação dos principais autores e de seus trabalhos que versam sobre narrativa e conhecimento médico; a exemplificação da epistemologia narrativa embutida no discurso médico, via a apresentação de um prontuário, assim como de um heredograma. A conclusão enfatiza a importância da narrativa para o processo de diagnose e tratamento, assim como a construção de um enredo por parte do médico onde se fazem presentes complexas interações biológicas, culturais e sociais.

Resumo em Inglês:

This study aims to discuss the narrative epistemology contained in the medical practice. It was based upon a bibliographic review and a semiotic analysis of medical charts belonging to The Medical Genetic Center José Carlos Cabral de Almeida/Genetic Department/Fernandes Figueira Institute, a maternal-infant care unity of The Oswaldo Cruz Foundation. All the analysed charts referred to children diagnosed with Down syndrome that are being or were attended in the Down's Syndrome Outpatient of the above cited unity. The article appraises: the question concerning the possible opposition between narrative and science; a review of multiple authors and their works about narrative and medical knowledge; the narrative epistemology contained in the clinical discourse, using as example of such assumption one chart and one pedigree. The conclusion highlights how narrative is important to the process of diagnosis and treatment, and affirms the construction of a plot, by the physician, where biological, social and cultural interactions make themselves present.

Resumo em Português:

O debate brasileiro em torno do exercício da cidadania, em especial, no âmbito do setor saúde, recrudesce no pós-ditadura de 1964, destacando-se o final da década de 1970 com efervescência de questionamentos e movimentos organizados. Mas vale ressaltar a origem e destino da cidadania que no Brasil conformou-se e conforma-se ainda, predominantemente, como regulada, outorgada, ou seja, um "acerto de contas" concedido em detrimento da correspondência real dos direitos dos diversos segmentos da sociedade, especialmente, dos menos favorecidos. Na saúde mental brasileira, já marcada pela crítica elementar da superlotação e ineficiência dos hospícios, dá-se por volta de 1978 a organização incipiente de um novo olhar sobre a assistência psiquiátrica brasileira, fomentando-se a partir de então no Brasil a crítica não apenas à situação estrutural do manicômio, mas também e principalmente ao discurso autoritário do saber/prática da psiquiatria. Sob essa ótica a cidadania passa a ser fulcro do novo discurso psiquiátrico brasileiro, que, a partir de 1990 com a Declaração de Caracas, passa a ter maior poder de enfrentamento sobre a assistência tradicional.

Resumo em Inglês:

The Brazilian debate around the exercise of the citizenship, in special, the scope of the sector health, recrudesces in the 1964 after-dictatorship, being distinguished the end of the decade of 70 as bubbling of questionings and organized movements. But valley to stand out the origin and destination of the citizenship that in Brazil was satisfied and is still satisfied, predominantly, as regulated, grantee, or either, a "settlement of accounts" granted in detriment of the real correspondence of the right of the diverse segment of the society, especially, of less the most favored. In the Brazilian mental health, already marked for critical elementary of the to overcrowd room and the inefficiency of the hospices, it is given for 1978 rollback the incipient organization of a new to look at on the Brazilian psychiatric assistance, where from now on, it is gone to foment in Brazil, the critical one not only to the structural situation of the lunatic asylum, but also and mainly to the authoritarian speech of erudition/power of psychiatry. Under this point of view the citizenship starts to be fulcrum of the new Brazilian psychiatric speech that, from 1990 with the Declaration of Caracas, only starts to have greater to be able of confrontation of the traditional assistance.

Resumo em Português:

O presente estudo consiste em uma avaliação qualitativa de satisfação de usuários em áreas cobertas pelo Programa de Saúde da Família/PSF, situadas em cinco municípios da Bahia. Foram consideradas nesta avaliação as seguintes dimensões: cognitiva, relacional, organizacional e profissional; vistas também sob o ponto de vista das equipes de saúde da família. Tendo em vista as críticas apontadas pela literatura quanto às limitações metodológicas em estudos que avaliam a satisfação de usuários, notadamente vieses ligados à desejabilidade social ou à redução do processo subjetivo de avaliação a respostas do tipo sim/não em questionários fechados, privilegiamos neste caso estratégias metodológicas de cunho etnográfico. A partir da técnica de grupos focais, os usuários expressaram sua percepção sobre o programa e os serviços oferecidos pelas equipes, ao tempo que revelavam suas necessidades e expectativas de satisfação das mesmas.

Resumo em Inglês:

The present study consists of a qualitative evaluation of user satisfaction in the areas covered by the Family Health Program, which are located within five municipalities of Salvador (Bahia, Brazil). During the evaluation, the following dimensions were taken into account: cognitive, relational, organizational and professional; the family health teams' point of view was also considered. Owing to criticism directed in the literature towards the methodological limitations of studies undertaking to evaluate user satisfaction, in particular biases linked to social expectations or to the reduction of the subjective process of evaluation through yes/no-type answers to sets of closed questions, we favored in this case methodological strategies that bear the hallmark of ethnography. Through the focal groups technique, the users have been able to express their perception of the program and of the services offered by the teams while they were disclosing their needs and the satisfactions they expected from them.