Resumo em Português:

A construção de Sistema Único de Saúde em país federativo constitui desafio, na medida em que as instâncias governamentais, constitucionalmente autônomas, têm que estabelecer relações pactuadas com intuito de manter o exercício do poder em seus limites territoriais, bem como compartilhar desse mesmo poder, em momentos, ações e políticas gerais e setoriais. Assim, construir sistema, onde estão presentes graus variados de hierarquia, implica compatibilizar atribuições específicas, próprias da abrangência de cada esfera de governo. Com base nessa premissa, esta artigo analisou a formação do Sistema Estadual de Saúde no estado do Rio de Janeiro, sob a ótica da descentralização e das relações intergovernamentais. Para isso, estabeleceu, como marco inicial, a nova formação federativa estadual, ocorrida em 1975, na fusão do ex estado da Guanabara (município do Rio de Janeiro) com o estado do Rio de Janeiro. Em todo percurso histórico da formação desse sistema, observou-se que não há indícios de que a fusão tenha ocorrido na área da saúde. O município do Rio de Janeiro atua autonomamente, auto-referido, sem dependência do estado e estabelece relações diretamente com o governo federal. Observou se, ainda, que todos os momentos de transformação da saúde tiveram íntima relação com as transformações federativas no país. Cada momento tem uma marca: Pré-AIS, os governos atuam de forma independente; nas AIS, a instância federal é hegemônica - federalismo centralizado; no SUDS, o estado assume o comando - retorno à política dos governadores e, no SUS, há o caos federativo e os municípios organizam-se autonomamente - indefinição do papel dos estados e o governo federal reduz seu papel nas políticas sociais. A consonância entre o ritmo de transformação de federalismo centralizado para cooperativo que vem ocorrendo no plano geral e setorial produz complexidades diversas, dependendo do estado, da organização social e da história, razão pela qual o estado do Rio do Janeiro retrata com propriedade as nuanças sócio-político-culturais presentes nas mudanças em curso, cujo rumo ainda é incerto.

Resumo em Inglês:

The construction 01' a Unified Health System in a country with a federal system 01' government constitutes a challenge to the extent that government authorities whose autonomy is guaranteed by the Constitution must establish agreed guidelines for their relationship in order to maintain their right to exerci se their power within their respective territorial limits, as well as in order to share this same power at times, in specific acls and in carrying out general and sectorial policies. Thus, the construction 01' a system where various degrees 01' hierarchy exist, means making compatible the various specific powers that are characteristic 01' the scope of each sphere of government. Based on this premi se, this article analyzed the formation 01' a State Health System in the state 01' Rio de Janeiro from the point of view 01' decentralization and intergovernmental relations. For this, the formation of the federal state in 1975, from the merger 01' the formeI' state of Guanabara (municipality 01' Rio de Janeiro) with the state of Rio de Janeiro was taken as a starting point. In the whole history 01' the formation 01' this system, it was observed that there are no signs that the merger occurred in the health area. The municipality of Rio de Janeiro acts autonomously, referring to itself only, without depending on the state, and maintains direct relations with the federal government. It shows that ali the times of change in the area of health were intimately related to federal transformation in lhe country. Each change has a characteristic: Pre-AIS, the state governments act independently; in the AIS, the federal authority is supreme - centralized federalism; in lhe SUDS, the state takes command - return to the politics of the state governors, and in the SUS, there is federal chaos and the municipalities organize themselves autonomously - there is a lack of definition in the role 01' the states and the federal government reduces its role in social policies. The rhythm 01' the transformation from centralized federation to co operativism that has been occurring in the general and sectorial spheres produces various complexities, depending on the state, on the social set-up and on its history, which is the reason why the state 01' Rio de Janeiro faithfully portrays the social-political-cultural nuances present in the current changes, whosc course is still uncertain.

Resumo em Português:

O artigo aborda a proliferação de modalidades de gerência e/ou de inserção de profissionais de saúde alternativas à administração estatal direta nos hospitais públicos brasileiros nos anos 90. Parte-se do pressuposto de que essas modalidades representam novas formas de articulação público-privada na área da saúde, o que remete à discussão mais ampla acerca do padrão de atuação do Estado na saúde. Assim, o movimento de proliferação de modalidades alternativas é analisado em função de três dimensões principais: a) contexto macro-político em que esse movimento se inscreve, em especial debate acerca da Reforma do Estado e a condução das políticas de saúde; b) as estratégias dos atores políticos- os gestores do sistema de saúde- de implementação dessas modalidades nos hospitais públicos; c) a int1uência das especificidades das instituições - da esfera federal, estadual e municipal- na adoção dessas propostas. A pesquisa de campo se restringiu aos hospitais públicos localizados no Município do Rio de Janeiro. As modalidades identificadas no estudo foram: o modelo Organização Social; as fundações privadas de apoio aos hospitais; a terceirização da gerência de hospitais; e a terceirização de atividades assistenciais nos hospitais, principalmente através da contratação de coope rativas de profissionais de saúde. Observou-se que a proliferação das modalidades alternativas nesses hospitais se acentua no período pós-95, de forma compatível com as diretrizes nacionais de Reforma do Estado, e com a multiplicação dessas experiências em todo o país. Entretanto, esse movimento apresenta características diferentes nos hospitais da esfera federal, estadual e municipal. O artigo aponta também a relevância das escolhas e das estratégias políticas dos gestores do sistema de saúde para a adoção dessas propostas.

Resumo em Inglês:

The papel' addresses the proliferation 01' different types of managernent and/ 01' 01' health professionals insertion as alternatives to the direct state administration in Brazilian public hospitaIs in the 90s. The basic assumption is that these types 01' management represent new forms 01' public-private articulation in the field 01' health care, which brings about a broader discussion about the State pattern 01' intervention in health care. Thus, the process 01' proliferation of the alternative types 01' management is analyzed on the basis 01' three main dimensions, which are somewhat connected: a) the macro political context in which this proce i found. panicularly the national debate about the State Reform and the carrying out 01' health care policies; b) the strategies 01' the political actors - the managers 01' the health care system - for the implementation 01' these types 01' management in public hospitaIs; c) the influence of the specific characteristics 01' the institutions - at the federal, state and municipal levels - in the adoption of these proposals. The field research was restricted to the public hospitaIs located in the Municipality of Rio de Janeiro. The types 01' management identified in the study were: the Social Organization model; the private foundatiolls that support hospitais; the cOlltracting Oltl of l11allagelllellt in hospitaIs; and the cOlltractillg oue of assistclIlce activities in hospitais, mainly through hiring the services of cooperati ves of health care professionals. It has been noted that the proliferation of the alternative types of management in these hospitais increases in the post-95 period, in accordance to the national guidelines of the State Reform and to the multiplication of these experiences throughout the country. However, this process presents different characteristics in hospitais at the federal, state and municipal levels. The research also points out the relevance of the choices and 01' the political strategies of the health care system managers for the adoption of these proposals.

Resumo em Português:

Este artigo apresenta uma investigação exploratória acerca do funcionamento das Comissões Intergestores Bipartite (CIB), enquanto novos centros de decisão na política de saúde. Através da análise de um caso concreto - a CIB do estado do Rio de Janeiro (CIB/RJ) - procurou-se refletir de que forma variáveis internas à política de saúde podem contribuir para a construção do pacto federativo no âmbito da saúde e para implementação do modelo de sistema de saúde presente no SUS. As CIB têm desempenhado papel fundamental na operacionalização das diretrizes nacionais e na descentralização do sistema de saúde. Observou-se que a execução da política, através de instâncias colegiadas de gestão, permite a construção da parceria estado e municípios e a consolidação de uma prática de negociação entre os gestores locais da política - mais equilibrada, democrática e participativa. No entanto, o estudo no RI sugere que as CIB ainda necessitam avançar no processo de discussão e formulação coletiva para o enfrentamento dos problemas loco regionais, visando à estruturação do sistema intermunicipal e estadual de saúde.

Resumo em Inglês:

This paper investigates the structure of the Comissões Intergestores Bipartite - CIE (commissions formed by managers from the municipal and state. administrations), as new decision centers in health politics. Analyzing a concrete case - the CIE of Rio de Janeiro State - one tried to ponder on how internal variables in health politics can contribute to the formation of the federative pact in health, as well as to the implementation of SUS's health system mode!. The study showed that the ClEs played an essential role in the development of national directives and in the decentralization of the health system. It has been observed that the accomplishment of politics, through collegiate management instances, leads to the establishment of a partnership between state and municipalities, and to the consolidation of a negotiation practice between the politics' local managers - more balanced, democratic and participant. Nevertheless, the study carried out in Rio de Janeiro suggests that the ClEs still must incentive the discussion and collective formulation in order to confront local-regional problems, aiming at structuring the intermunicipal and state health system.