Resumo em Espanhol:

En América Latina, las reformas del sector de la salud han ido de la mano con los fenómenos sociales y económicos de la segunda mitad del siglo XX y han reflejado el concepto particular del "desarrollo" que ha predominado en distintos momentos. El estancamiento económico y el aumento del gasto social, fenómenos propios de los años sesenta, llevaron a la crisis del modelo de desarrollo basado en la "sustitución de importaciones", vigente desde principios de siglo, y dieron paso paulatinamente al modelo de "globalización" que tuvo inicio en los años ochenta. Del anterior modelo se pasó a una reestructuración de los procesos productivos y a políticas de ajuste económico que redundaron, irónicamente, en una agudización de la pobreza en América Latina. Dos han sido las fases de implementación de este nuevo modelo. La primera, denominada de "reforma social" o de "primera generación", partía del concepto de que la pobreza se reduce a una suma de carencias materiales cuya resolución radica en la repartición equitativa de un volumen fijo de bienes que posee la sociedad. Este marco conceptual, completamente desvinculado de toda connotación histórica y de la política económica, condujo a políticas sociales orientadas por entero a mitigar la pobreza mediante subsidios destinados a los sectores más necesitados. En la segunda fase del modelo de globalización, iniciada en los años noventa y denominada "de segunda generación" o de "postajuste", entraron en juego nuevas reglas económicas, basadas principalmente en la competencia internacional, la eficiencia productiva y la transparencia del mercado de capitales. Y si en la primera fase el concepto estratégico de la política social se centraba en combatir la pobreza, en la segunda pasó a convertirse en la búsqueda de la equidad, ya no entendida como la distribución pareja de un volumen fijo de bienes de capital, sino como el ofrecimiento sostenido de mayores y mejores oportunidades para todo el mundo. Acostumbradas al proteccionismo del antiguo modelo de desarrollo, hoy en día las sociedades latinoamericanas perciben la amenaza de un modelo nuevo que no les ofrece ninguna red de protección social. La viabilidad de las políticas de reforma económica y social de las segunda fase, que se ajustan a las exigencias de un mundo "globalizado", depende, entonces, de poder vencer la desconfianza de la población y de lograr el respaldo de una mayoría política, social e institucional.

Resumo em Inglês:

In Latin America, health sector reforms have gone hand in hand with social and economic trends during the latter half of the twentieth century and have reflected the particular concept of "development" that has been in vogue at different times. Economic stagnation and increased social spending, both hallmarks of the 1960s, led to the decline of the "import substitution" development model, which had prevailed since the beginning of the century, and slowly gave way in the 1980s to the "globalization"model. From the earlier model, a transition took place toward a restructuring of production and a series of economic adjustment policies that led, ironically, to an increase in poverty in Latin America. Implementation of the new model has occurred in two phases. The first, known as the "social reform" or "first generation "phase, sprang from the notion that poverty is the sum of a number of material shortages that can be corrected through an equitable redistribution of a fixed volume of goods belonging to society. This conceptual framework, which was completely devoid of all historical linkages and separated from economic policy, led to social policies whose entire purpose was to mitigate poverty through subsidies targeting the poorest persons in the society. In the second phase of the globalization model, which arose in the 1990s and became known as the "second generation" or "postadjustment" phase, new economic rules came into play that were based primarily on international competition, efficiency in production, and openness and fairness in the capital markets. And if during the initial stage the conceptual strategy behind all social policy was to fight poverty, in the second stage the strategy became one of achieving equity, which was no longer interpreted as the even distribution of a fixed volume of capital goods, but as the sustained provision of greater and better opportunities for all. Having grown accustomed to the protectionism inherent in the earlier development model, Latin American societies today feel threatened by a new model that offers them no social safety net. The feasibility of economic and social reform policies during the second phase, which reflect the demands of a "globalized" world, thus depends on the ability to overcome people's lack of trust and to garner the support of a political, social, and institutional majority.

Resumo em Espanhol:

A principios de la década de los noventa, casi todos los países de América Latina y el Caribe estaban iniciando, o considerando iniciar, reformas del sector de la salud. El presente trabajo presenta un análisis de la situación de dichas reformas y sus tendencias a finales de la década de los noventa. Para ello los autores han partido de la información contenida en los 20 perfiles de sistemas de servicios de salud concluidos por la Organización Panamericana de la Salud entre agosto de 1998 y octubre de 1999. Siguiendo una metodología empleada con anterioridad, el análisis se organiza en dos niveles: 1) seguimiento de los procesos (dinámica y contenidos) y 2) evaluación de los resultados. En términos de la dinámica de los procesos, el artículo presenta un análisis del contexto y de los actores involucrados en las distintas fases de las reformas: su génesis, diseño y negociación, implementación y evaluación. Respecto a los contenidos de las reformas, se describen y analizan los hallazgos organizados en 12 grandes campos temáticos. La evaluación de los resultados se hace sobre los ocho países que proporcionaron información pertinente y debe considerarse preliminar. No obstante, el artículo presenta información detallada sobre los resultados de las reformas en términos de equidad, efectividad y calidad, eficiencia, sostenibilidad y participación y control sociales. También examina las posibles causas y factores condicionantes de los resultados observados.

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In the early 1990s, most Latin American and Caribbean countries were beginning, or planning to begin, health sector reform processes. This paper presents the status and trends of health sector reform at the end of the 1990s. The authors relied on information in 20 health system and services profiles completed by the Pan American Health Organization between August 1998 and October 1999. The analysis, which follows a methodology that had been applied earlier, was organized on two different levels: (1) monitoring the reform processes (dynamics and content) and (2) evaluating their outcomes. In looking at the dynamics of the reform processes, the article examines the context in which they take place and the actors involved in their different phases: inception, design and negotiation, implementation, and evaluation. The description and analysis of the contents of health sector reform initiatives are organized into 12 broad thematic areas. Outcomes evaluation was only possible in the eight countries that provided enough pertinent information, and should be viewed as preliminary. Nevertheless, the article does present detailed information on the outcomes of health sector reform in terms of equity, effectiveness and quality, efficiency, sustainability, and societal participation and control. The article also discusses the potential causes and determining factors for the observed outcomes.

Resumo em Espanhol:

El fortalecimiento de la capacidad rectora de las autoridades sanitarias, ahora y en futuras décadas, es asunto de relieve en el contexto de la reforma sectorial. Implica, entre otras cosas, replantear el lugar que ocupa la salud en el contexto de las principales tendencias sociales y económicas observables en el mundo en los albores del nuevo siglo, constituidas fundamentalmente por la redefinición del modelo de desarrollo, la creciente participación en el quehacer sanitario de entidades ajenas al Estado, la transición hacia una democracia participativa en diversos países, la modificación del concepto de lo "público" y lo "privado" y la globalización de la economía. En este nuevo panorama, se impone la necesidad de que el sector sanitario asuma una función distinta: coordinar la movilización de los recursos nacionales, a escala multisectorial, con miras a mejorar la equidad y el bienestar social y focalizar los escasos recursos que existen en los grupos sociales más desprotegidos. La liberalización de la producción y de la distribución de los bienes y servicios de salud, así como la dinámica de mercado que se observa cada vez más en el ámbito de estos servicios y la creciente autonomía de los sistemas de aseguramiento, constituyen nuevos retos para el ejercicio de la autoridad en materia de salud. Adicionalmente, la formación de bloques económicos regionales y el enorme peso ejercido por las grandes compañías multinacionales, con su control del mercado de medicamentos, instrumentos y tecnologías médicas, obligan al sector de la salud a buscar maneras de armonizar la legislación en el ámbito sanitario con las negociaciones de carácter internacional. Y todas estas exigencias superan, al parecer de no pocos expertos, la capacidad de los ministerios de salud de los países latinoamericanos para responder con la debida eficacia, en vista de las limitaciones impuestas en la actualidad por la organización, poder político, marco jurídico e infraestructura técnica del sector de la salud en los países. Como resultado, estos últimos se ven llamados a dar prioridad al fortalecimiento de la capacidad rectora de sus autoridades sanitarias para hacer frente a los retos del presente y el futuro.

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Strengthening the ability of health authorities to provide leadership and guidance, now and in the future, is an important issue within the context of health sector reform. It means, among other things, redefining the role of health in light of leading social and economic trends seen in the world at the beginning of the 21st century, increasing participation in health by nongovernmental entities, moving toward participatory democracy in many countries, and modifying concepts of what is considered "public" and "private." Within this scenario, it is necessary to redirect the role of the health sector toward coordinating the mobilization of national resources, on a multisectoral scale, in order to improve equity and social well-being and to channel the limited available resources to the most disadvantaged groups in society. The liberalization of the production and distribution of health-related goods and services, including insurance, challenges the exercise of authority in the area of health. Furthermore, the formation of regional economic blocks and the enormous weight wielded by multinational companies in the areas of pharmaceuticals and other medical supplies and technologies are forcing the health sector to seek ways of harmonizing health legislation and international negotiations. According to many experts, all of these demands surpass the ability of Latin American ministries of health to effectively respond, given most countries' current organizational, legal, and political conditions and technical infrastructure. The countries of the Americas must make it a priority to strengthen their health officials' ability to provide leadership and guidance in order to meet present and future challenges.

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La meta de salud para todos en el año 2000, que se estableció en Alma Ata hace más de 20 años, ha llevado a la adopción de reformas sectoriales en los países de América Latina y el Caribe encaminadas a ofrecer aseguramiento de salud a todos y cada uno de sus habitantes. Si bien las políticas adoptadas han llevado a adelantos importantes de carácter teórico y normativo, en la práctica las metas establecidas están lejos de haberse alcanzado y en muchos países existen grandes disparidades entre la cobertura real de la población y su cobertura teórica. Ello se debe, en gran medida, a la organización y otras características "endógenas" de los sistemas de salud vigentes en cada país, y a factores "exógenos" de carácter político, macroeconómico, social, epidemiológico y cultural. En este documento se examinan detenidamente los diferentes tipos de sistemas de salud que existen actualmente en la Región y el efecto que ejercen sobre las fuentes de aseguramiento y cobertura de salud de los habitantes. Al final se presentan los distintos tipos de estrategias adoptadas por los países para extender la cobertura de salud, algunas veces mediante la focalización de las políticas en los grupos sociales más vulnerables.

Resumo em Inglês:

The goal of health for all in the year 2000, which was established at Alma Ata more than two decades ago, has led countries in Latin America and the Caribbean to adopt health sector reforms aimed at extending health coverage to each and every individual citizen. Whereas much has come about as a result of reform policies in the way of theory and legislation, in practice the goals that were established are far from attained, and many countries show large gaps in theoretical coverage on the one hand, and true coverage on the other. This is largely due to organizational features and other "endogenous" characteristics of the various countries' health systems, as well as to "exogenous" factors in the political, macroeconomic, social, epidemiologic, and cultural spheres. This documents takes a close look at the different types of health systems that are currently operating in countries of the Region and their impact on sources of health insurance and health coverage for individuals living in those countries. The end of the article focuses on the different strategies adopted by the countries in an effort to extend health coverage, which in some cases involve policies targeting the most vulnerable social groups.

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Los recursos humanos, según sostienen quienes dirigen las iniciativas de reforma en el campo de la salud, constituyen el elemento clave de esas iniciativas y la principal ventaja competitiva que poseen los servicios de salud. Con la ayuda del Observatorio de los Recursos Humanos en las Reformas Sectoriales, los países han empezado por primera vez a recoger metódicamente pruebas de la importancia decisiva de los recursos humanos dentro de las iniciativas de reforma y, sobre todo, del impacto que estas iniciativas a su vez ejercen sobre el personal de salud. Esta influencia recíproca representa el tema central del presente artículo, donde se examinan algunos de los aspectos más inquietantes de las reformas desde el punto de vista laboral, tales como el empleo inestable y la presencia de intereses conflictivos entre empleadores y trabajadores.

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According to those in charge of health sector reform, human resources are the key component of health sector reform processes and offer health services their greatest competitive advantage. With the help of the Observatory for Human Resources within Health Sector Reform promoted by the Pan American Health Organization and other groups, countries of the Region of the Americas have now begun to gather, in a methodical fashion, tangible evidence of the decisive importance of human resources within health sector reform initiatives and particularly of the impact of these initiatives on health personnel. This mutual influence is the main theme of this article, which explores the most disturbing aspects of health sector reform from a human resources perspective, including job instability and conflicting interests of employers and employees.

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Además de ser uno de los componentes más importantes de las relaciones contractuales entre los agentes de los sistemas de salud, el sistema de pago a prestadores es relevante para algunos de los principales criterios de valoración de un sistema de salud, como la eficiencia y la calidad. En este artículo tratamos de proporcionar un marco analítico sencillo para comprender la naturaleza de los distintos sistemas de pago, que ilustramos con una revisión de las fórmulas de pago utilizadas en dos grupos de países: 10 de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) y cuatro de América Latina cuyas experiencias consideramos representativas. Primero presentamos un modelo básico para caracterizar las diferentes formas de pago, basado en dos dimensiones: la unidad de pago y la distribución de riesgos financieros entre el que vende y el que compra. Cada sistema de pago tiene ventajas e inconvenientes que deben evaluarse en función de los objetivos que se pretenda alcanzar. En un extremo tenemos la remuneración fija, que representa el pago prospectivo más puro, sin ajustes, como el pago capitativo, en el que los prestadores soportan todo el riesgo financiero derivado de la variabilidad de costos. En el otro extremo se sitúa el pago retrospectivo o por acto, con el que el riesgo incurrido por los prestadores es nulo y es el financiador quien soporta todo el riesgo derivado de la variabilidad de costos. Como suele ocurrir, los extremos no parecen óptimos y la cuestión consiste en escoger un sistema de remuneración intermedio. Para ello, es necesario seleccionar, por una parte, la unidad de pago óptima según los objetivos del financiador y, por otra, una distribución de riesgos que atribuya al prestador los riesgos derivados del mayor o menor grado de eficiencia que consiga en la prestación de los servicios.

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The system used to pay health services providers is one of the most important components of the contractual relationship between persons who receive health services and the individual practitioners and institutions that provide those services. That payment system is also relevant in assessing a health system, including its efficiency and quality. In this article we present a simple analytical framework for various payment systems. We also provide an overview of the payment approaches used in two groups of countries whose experiences we consider representative: 10 nations of the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) and four countries of Latin America. We present a basic model to characterize the different forms of payment based on two dimensions. One of the dimensions is the payment "unit," which is used to measure the amount of health care services provided or promised. The other dimension is the distribution of financial risks between the service provider and the service purchaser. Each payment system has advantages and disadvantages that should be evaluated in relation to the intended objectives. On one extreme of the approaches is fixed remuneration, without any adjustments; it represents the purest prepayment approach. One example of fixed remuneration is capitated payment, in which providers carry all the financial risks coming from the variability in the cost of providing services. On the other extreme is fee-for-service payment, where service providers are not at financial risk; the insurer or other financing institution carries all the risk from variable costs. Neither of the extremes appears to be the best choice, and so the issue becomes one of selecting a remuneration system that falls between those extremes. Therefore, it is necessary to choose, on the one hand, the optimal payment unit according to the objectives of the financing entity and, on the other hand, a risk distribution approach that allocates to the service provider the risks coming from greater or less efficiency in delivering services.

Resumo em Espanhol:

El conocimiento del gasto nacional en salud y su financiamiento es esencial para la toma de decisiones respecto a los recursos del sector de la salud y permite evaluar la equidad y la eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos. Las modificaciones en el financiamiento del sector de la salud han sido un componente sustancial de los procesos de reforma del sector en las Américas. El objetivo explícito ha pasado de uno que buscaba exclusivamente la sostenibilidad financiera a otro que busca, simultáneamente, el acceso equitativo a servicios de calidad. La Organización Panamericana de la Salud presenta una propuesta de análisis y diseño de la política de financiamiento del sector cuyo propósito es identificar la combinación de mecanismos de financiamiento que mejor permita lograr los objetivos de sostenibilidad financiera, accesibilidad, equidad y eficiencia. La propuesta consiste en combinar los mecanismos tradicionales de generación de ingresos (gasto público vía impuestos, seguros privados de salud, seguros nacionales de salud y cobro a los usuarios) con mecanismos complementarios de subsidios destinados a compensar a los grupos vulnerables de los efectos de las barreras financieras que reducen su demanda de atención en salud. Las estrategias de financiamiento del sector deben considerar de modo explícito el financiamiento de la atención a las personas y de las intervenciones en el campo de la salud con características de bienes públicos. Para estas últimas se propone el financiamiento público como el más eficiente y equitativo.

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Being knowledgeable about national health expenditures and sources of financing is essential for decision-making. This awareness also makes it possible to evaluate the equity of allocation and the efficiency of utilization of these resources. Changes in financing have been a substantial component of health sector reform in the Americas. The goal has shifted from merely one of financial sustainability to simultaneously seeking equitable access to quality services. In this article the Pan American Health Organization (PAHO) presents a proposal for analyzing and designing a policy on health financing. The aim of the policy is to identify the mix of financing mechanisms most likely to simultaneously produce financial sustainability, equity, access, and efficiency. The PAHO proposal combines traditional mechanisms for generating resources (public funds from taxes, as well as private health insurance, national health insurance, and user fees) with complementary subsidy mechanisms for vulnerable groups. Health financing strategies ought to explicitly consider the financing both of care for individuals and of health interventions for the general public good, for which public financing is the most equitable and efficient approach.

Resumo em Espanhol:

El mejoramiento de la calidad de los servicios básicos de salud, junto con la búsqueda de equidad, eficiencia, sostenibilidad y participación social en la provisión de estos servicios, ha sido uno de los principios rectores de la reforma del sector de la salud desde la I Cumbre de las Américas en 1994. En el presente artículo se presentan algunos conceptos básicos en relación con el tema, se revisa la situación de la calidad en los sistemas y servicios de salud de América Latina y el Caribe, y se analizan las principales tendencias regionales que muestran los programas de garantía de calidad. Por último se recomiendan medidas para mejorar la calidad de manera continua y sostenible.

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Improving the quality of basic health services, together with the search for equity, efficiency, sustainability, and social participation, has been one of the guiding principles of health sector reform initiatives ever since the I Summit of the Americas was held in 1994. This article addresses some basic concepts, examines the status of quality control within health systems and services in Latin America and the Caribbean, and analyzes the most important trends observed in the Region in the establishment of quality assurance programs. Finally, ways of improving and monitoring quality continuously and sustainably are recommended.

Resumo em Espanhol:

Tras una breve revisión de las diversas formas de entender la participación ciudadana en materia de salud, este artículo plantea la necesidad de que existan mecanismos de control social de cada una de las funciones que debe cumplir el sistema de salud: definición de políticas y regulación, financiamiento, aseguramiento, producción de servicios y evaluación de la eficacia y eficiencia del sistema. En general, en los países de América Latina y el Caribe la formulación de políticas en el sector de la salud continúa realizándose de forma centralizada, con escasa participación de las personas y baja adecuación a la realidad local. Aunque los procesos de reforma en la Región están avanzando en la definición o perfeccionamiento de la función de financiamiento para conciliar mejor los objetivos de equidad, eficiencia y libertad de elección, el desarrollo de instrumentos que permitan ejercer control ciudadano sobre las funciones de financiamiento y de aseguramiento del sistema es aún muy precario. Pese a los avances realizados, también se está lejos de contar con instrumentos apropiados para que la ciudadanía ejerza un control efectivo sobre los prestadores de servicios de salud. Entre los principales obstáculos para el desarrollo de la participación ciudadana en el sector destacan: la desigualdad en la distribución de los ingresos y de otras formas de poder que caracteriza a los países de la Región, el carácter incipiente del reconocimiento de los derechos de las personas frente a los servicios públicos, la escasa información acerca de esos derechos y la ausencia de mecanismos que permitan hacerlos efectivos, la precariedad con que los mecanismos de control existentes reconocen la diversidad social y recogen la opinión de las minorías o de los sectores más marginados, y el débil desarrollo de las organizaciones sociales.

Resumo em Inglês:

This article begins by briefly reviewing different forms of citizen participation in the health system. The article then suggests the need for mechanisms for society to control each of the tasks that the health system should perform: defining overall policies, financing, insurance, service provision, and evaluating the effectiveness and efficiency of the system. In general, in the countries of Latin America and the Caribbean, health sector policy formulation continues to be carried out in a centralized manner, with limited involvement by individuals and little adaptation to local realities. The reform processes in the Region are progressing in defining or improving the financing responsibility so as to better reconcile the objectives of equity, efficiency, and freedom of choice. Nevertheless, little has been done to develop instruments for citizens to control the functions of financing and insurance. Appropriate instruments are still lacking for citizens to effectively manage service providers. Among the principal obstacles to citizen participation in the health sector in the Region are: inequality in the distribution of income and other forms of power, an embryonic recognition of the rights of people when they are dealing with public services, limited information concerning those rights and the absence of mechanisms for people to truly exercise them, the weakness with which existing control mechanisms recognize social diversity and incorporate the views of minorities or of the most marginalized groups in society, and weak civic organizations.