• Description of a seven-year prospective study of human papillomavirus infection and cervical neoplasia among 10 000 women in Guanacaste, Costa Rica Articles

    Bratti, M. Concepción; Rodríguez, Ana C.; Schiffman, Mark; Hildesheim, Allan; Morales, Jorge; Alfaro, Mario; Guillén, Diego; Hutchinson, Martha; Sherman, Mark E.; Eklund, Claire; Schussler, John; Buckland, Julie; Morera, Lidia A.; Cárdenas, Fernando; Barrantes, Manuel; Pérez, Elmer; Cox, Thomas J.; Burk, Robert D.; Herrero, Rolando

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVOS: El estudio de cohorte de Guanacaste, o Proyecto Epidemiológico Guanacaste, fue diseñado para investigar el papel que desempeñan la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y sus cofactores en el desarrollo de neoplasias cervicouterinas y para evaluar nuevas tecnologías de tamizaje del cáncer del cuello de útero. La fase de seguimiento de este proyecto se diseñó para analizar por qué una pequeña parte de las mujeres infectadas por el VPH desarrollan neoplasias intraepiteliales cervicouterinas (NIC) grados 2 y 3, o cáncer (que en lo adelante se llamarán en conjunto > NIC 2, es decir, NIC 2 o peor). El propósito de este artículo es describir en detalle ese estudio prospectivo y presentar los resultados preliminares relacionados con la incidencia de neoplasias cervicouterinas. MÉTODOS: Se realizó el tamizaje intensivo de una cohorte de 10 049 mujeres de 18 a 97 años de edad seleccionadas aleatoriamente en Guanacaste, provincia del noroeste de Costa Rica, en 1993-1994 con un seguimiento ulterior de siete años. A las participantes se les aplicó un cuestionario para conocer sus características demográficas y sus factores de riesgo, y a las sexualmente activas se les realizó además un examen pélvico en cada una de las visitas de seguimiento, a fin de obtener muestras para las pruebas de tamizaje y la investigación. El diagnóstico obtenido al final de la fase de captación permitió clasificar a las mujeres en varios grupos de acuerdo con el riesgo que presentaban de desarrollar cáncer o alguno de sus precursores de alto grado. Estos grupos tuvieron seguimientos a intervalos diferentes, según su riesgo de desarrollar > NIC 2. El seguimiento más activo (cada 6-12 meses) se concentró en las mujeres con mayores probabilidades de desarrollar > NIC 2, según los resultados citológicos (n = 492). Las mujeres restantes recibieron visitas de seguimiento anualmente (n = 2 574) o después de cinco a siete años de seguimiento pasivo (n = 3 926). A todas las mujeres en quienes se detectaron lesiones que pudieran ser graves, por cualquiera de las técnicas empleadas, se les remitió a una evaluación ulterior mediante colposcopia y a tratamiento médico, y se retiraron del estudio. Las lesiones > NIC 2 se utilizaron como criterio para la salida del estudio y como indicadores indirectos del riesgo de cáncer. RESULTADOS: La participación durante la fase de seguimiento fue alta (cercana al 90%). Cualquier indicio de > NIC 2, según cualquiera de las técnicas de tamizaje, fue motivo para eliminar a 4,6% de las mujeres participantes. La mayor parte de estas mujeres procedían del grupo que al inicio del estudio parecía tener un riesgo bajo de desarrollar > NIC 2, pero el mayor riesgo absoluto de progresión a > NIC 2 a partir de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado se observó entre las mujeres que al incorporarse al estudio parecían estar en mayor riesgo de > NIC 2 según los resultados citológicos y virológicos y su comportamiento sexual. CONCLUSIONES: El Proyecto Epidemiológico Guanacaste es el estudio de cohorte de base poblacional de neoplasia cervicouterina más grande del mundo y se espera que sus resultados permitan elaborar en un futuro cercano estrategias preventivas en todo el mundo. Proyectos de investigación como este requieren del compromiso a largo plazo de un numeroso equipo multidisciplinario y de considerables recursos financieros. El intenso esfuerzo y la gran pericia demostrados en todas las facetas de este estudio constituyeron factores clave que explican su éxito como modelo de investigación cooperativa interdisciplinaria sobre el cáncer en América Latina. El control de la calidad desempeñó un papel importante en todas las etapas de la investigación y permitió adaptar las nuevas tecnologías de diagnóstico y tamizaje a las condiciones de Guanacaste. El seguimiento sistemático de un grupo poblacional de aproximadamente 10 000 mujeres de Guanacaste debe permitir una evaluación cuidadosa y cronológica de los factores que diversos autores han asociado con el desarrollo de cáncer cervicouterino, así como la evaluación de marcadores clínicos de la progresión de esta enfermedad. En los resultados publicados de este estudio se definen las técnicas de tamizaje más sensibles y se promueve la utilización de técnicas de tamizaje más asequibles para países en desarrollo y con pocos recursos. Este proyecto también ha aportado información útil para la búsqueda de vacunas contra los VPH, como parte de las iniciativas dirigidas a desarrollar vías eficaces para reducir la incidencia del cáncer cervicouterino y la mortalidad que ocasiona en todo el mundo.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE:The Guanacaste study ("Guanacaste Project," or GP), was designed to investigate the role of human papillomavirus (HPV) infection and its cofactors in the development of cervical neoplasia and to evaluate new cervical cancer screening technologies. The follow-up phase of the GP was designed to study why a small proportion of women infected with HPV develop cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (CIN 2), CIN 3, or cancer (these three together are globally referred to as > CIN 2, that is, CIN 2 or worse). The purpose of this article is to describe this prospective study in detail and to present the preliminary findings regarding the incidence of cervical neoplasia. METHODS: A cohort of 10 049 randomly selected women from 18 to 97 years old from Guanacaste, a province in northwestern Costa Rica, was intensively screened in 1993-1994 and then followed up for seven years after being enrolled. A questionnaire for demographic and risk factors was administered, and a pelvic examination was performed on sexually active women at each follow-up visit in order to obtain samples for screening tests and for research purposes. The final diagnosis given at the end of the enrollment phase categorized women into several groups according to the perceived risk of their developing either high-grade precursors of cancer or cancer. These groups were followed up at different intervals according to the risk of developing > CIN 2. The most active follow-up (every 6-12 months) was concentrated on the women most likely to develop > CIN 2, based on cytology (n= 492). The remainder of the cohort was followed either annually (n= 2 574) or after five to seven years of passive follow-up (n= 3 926). All women with possibly severe lesions detected by any technique were referred to colposcopy for further evaluation and treatment, and they were also censored from the study. Lesions >CIN 2 served as both the censoring outcome and our surrogate for cancer risk. RESULTS: Participation during follow-up was high (near 90%). Suspected > CIN 2 by any screening technique censored 4.6% of women. Most of the women censored because of suspected > CIN 2 came from the large group perceived at entry as being at low risk of developing > CIN 2, but the greatest rates of progression to > CIN 2 were observed among women perceived at entry to be at highest risk of >CIN 2, based on their cytology, virology, or sexual behavior. CONCLUSIONS: The GP is the largest population-based longitudinal cohort for the study of HPV and cervical neoplasia in the world, and its results will hopefully let us soon plan future worldwide prevention strategies. Research projects such as this one require the long-term commitment of a large multidisciplinary team and ample financial resources. The intensive effort and expertise applied in all aspects of this study were key factors in its success as a model of cooperative, interdisciplinary cancer research in Latin America. Quality control played an important role at all times during the study and made it possible to adapt new diagnostic and screening technology to Guanacaste. The systematic follow-up of a population-based group of close to 10 000 women in Guanacaste should permit careful, time-dependent evaluation of factors postulated to be linked to the development of cervical cancer as well as the evaluation of clinical markers of disease progression. The study results that have already been published have validated sensitive screening techniques and have also promoted the use of more affordable screening techniques in resource-poor, developing countries. The GP has also contributed to building knowledge for the search for vaccines against HPV as part of the effort to develop an effective tool to reduce the incidence and mortality of cervical cancer worldwide.
  • Diabetes in the English-speaking Caribbean Articles

    Hennis, Anselm; Fraser, Henry S.

    Abstract in Spanish:

    Las tasas de diabetes mellitus en los países del Caribe de habla inglesa se han venido incrementando en los últimos años y se espera que continúen aumentando en el nuevo milenio. Las tasas de prevalencia en los países receptores de la diáspora africana reflejan los niveles de aculturación occidental y los datos disponibles subrayan la importancia de la obesidad como factor de riesgo modificable. Los Estudios de Oftalmología de Barbados (Barbados Eye Studies), de base poblacional, han brindado nueva información acerca de la carga que constituyen las complicaciones oculares de la diabetes, tales como la retinopatía y la catarata. Mediante ellos se demostró que la diabetes aumentaba el riesgo de sufrir cataratas y que 14% de los casos diagnosticados eran atribuibles a la diabetes. Las personas con diabetes tipo 1 tenían, específicamente, un mayor riesgo de padecer retinopatía como resultado de una enfermedad más prolongada y un control deficiente de la glucemia. Según otros estudios realizados en el Caribe, el control de la glucemia en pacientes evaluados en diversas instancias clínicas no es el óptimo y pone en duda la calidad de la atención. Los diabéticos tienen un mayor riesgo de morir que las personas que no tienen esta enfermedad, y ese mayor riesgo se incrementa a medida que aumenta la concentración basal de glucohemoglobina, incluso entre personas sin diabetes. Estos datos resaltan la urgente necesidad de idear estrategias clínicas y de salud pública dirigidas tanto a prevenir la diabetes, como a prevenir o reducir la carga de complicaciones clínicas que sufren las personas ya afectadas por esta enfermedad. Entre las medidas que deben adoptarse para reducir la frecuencia de la diabetes en la Región del Caribe están las intervenciones basadas en estilos de vida que favorecen una mejor alimentación y la práctica de ejercicio físico; la educación de los pacientes, en particular sobre el papel central que debe desempeñar su propio control de la glucemia; y el enfoque multidisciplinario en la provisión de la atención.

    Abstract in English:

    Rates of diabetes mellitus in the English-speaking Caribbean have been rising in recent years, and they are projected to continue climbing in the new millennium. Prevalence rates across countries of the African diaspora mirror levels of Western acculturation, and available data emphasize the importance of obesity as a modifiable risk factor. The population-based Barbados Eye Studies have provided new information about the burden of ocular complications of diabetes such as retinopathy and lens opacities. Diabetes was shown to increase the risk of lens opacities, and 14% of prevalent cataract was attributed to diabetes. Persons with type 1 diabetes were particularly at increased risk of retinopathy, as a result of longer durations of illness and poor glycemic control. Other Caribbean studies have suggested that glycemic control in patients evaluated in various clinical settings is suboptimal, which raises important concerns about quality of care. Diabetics are at increased risk of mortality compared with nondiabetics, and that mortality risk increases with higher baseline levels of glycosylated hemoglobin, even among nondiabetics. These data highlight the need for urgent attention to public health and clinical strategies to prevent diabetes in unaffected persons as well as to prevent or reduce the burden of complications among those who are affected. Among the measures that should be adopted to stem the flood of diabetes in the Caribbean region are lifestyle interventions to promote better nutrition and to increase exercise; patient education, particularly about the central role of diabetes self-management; and the multidisciplinary team approach in the provision of care.
  • Smoky indoor cooking fires are associated with elevated hemoglobin concentration in iron-deficient women Articles

    Neufeld, Lynnette M.; Haas, Jere Douglas; Ruel, Marie T.; Grajeda, Rubén; Naeher, Luke P.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: La contaminación del ambiente doméstico por la combustión de materiales bioorgánicos utilizados como combustible, tales como la madera y los desechos agrícolas, está asociada con un mayor riesgo de padecer problemas respiratorios. Su efecto sobre otros aspectos de la salud, como el crecimiento fetal, no ha sido aún documentado adecuadamente. El objetivo del presente estudio, realizado en mujeres que utilizan combustible bioorgánico para cocinar en el interior de sus viviendas, fue determinar si el empleo de fuego "con humo" se asocia con una mayor concentración de hemoglobina en comparación con el uso de fogones "sin humo," es decir, cocinas diseñadas para reducir el nivel de contaminación del aire en el interior de las viviendas. Esta investigación es parte de una serie de estudios preliminares realizados para determinar la factibilidad y los posibles beneficios para la salud de una intervención aleatorizada dirigida a las cocinas, con el fin de reducir la contaminación del aire doméstico provocada por el empleo de combustibles bioorgánicos para cocinar. MÉTODOS: Entre marzo y agosto de 1994 se realizó un estudio observacional transversal en mujeres indígenas que utilizaban combustible bioorgánico y cocinaban en el interior de sus viviendas en comunidades rurales de las zonas montañosas de Guatemala. Se estudió a 89 mujeres que empleaban fogones sin humo (grupo no expuesto) y 185 mujeres de las mismas comunidades que empleaban fogones que generaban humo (grupo expuesto). Ninguna estaba embarazada. Se tomaron muestras de sangre venosa y se determinaron las concentraciones de hemoglobina y de ferritina. Mediante análisis de regresión lineal múltiple se investigó la relación entre la exposición (fogones sin humo o fogones con humo) y la concentración de hemoglobina, y se hicieron ajustes por posibles factores de confusión. RESULTADOS: No se encontró que la exposición al factor estudiado (fogones sin humo o con humo) tuviera algún efecto en la concentración de hemoglobina, ya fuera mediante análisis con una sola variable o con varias. Durante el análisis post hoc habitual para determinar si algún subgrupo particular presentaba elevación de la concentración de hemoglobina, se encontró que el empleo de fuego con humo para cocinar estaba asociado en grado significativo con la elevación de la concentración de hemoglobina en 5,2 g/L entre las mujeres con concentraciones bajas de ferritina (P < 0,10). CONCLUSIONES: La elevación de la concentración de hemoglobina debida a la exposición al aire doméstico contaminado por el empleo de combustible bioorgánico en fogones de cocina que producen humo podría tener implicaciones importantes para el diagnóstico de la anemia. Sin embargo, debido a la naturaleza observacional de este estudio, se requieren nuevas investigaciones donde se usen métodos más rigurosos para medir la exposición al monóxido de carbono y se realicen más mediciones de la cantidad de hierro en el organismo para confirmar la relación entre esta, la exposición al humo procedente de la combustión de materiales bioorgánicos para cocinar dentro de la vivienda y la concentración de hemoglobina en mujeres que viven a altitudes moderadamente altas sobre el nivel del mar. Estudios adicionales en este sentido podrían contribuir a que se ajusten los puntos de corte empleados para el diagnóstico de la anemia, si se justificara, y podrían ayudar a aclarar el posible efecto negativo de la exposición al humo producido por la combustión de materiales bioorgánicos dentro de las viviendas.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: Indoor air pollution from the burning of such biomass fuels as wood and agricultural waste is associated with a higher risk of a number of respiratory problems. The effect on other health outcomes, such as fetal growth, has not yet been adequately documented. The objective of this study was to determine whether, among women who burn biomass fuels for cooking indoors, the use of "smoky" fires is associated with elevated hemoglobin concentration in comparison to women using "smokeless" stoves, that is, stoves that are designed to reduce indoor air pollution. This research was conducted as part of a series of preliminary studies to determine the feasibility and potential health benefits of a randomized stove intervention to reduce indoor air pollution from the burning of biomass fuels for cooking. METHODS: A cross-sectional observational study was conducted in rural highland communities of Guatemala from March to August 1994. Venous blood samples were collected and analyzed for hemoglobin and ferritin. All the women studied burned biomass fuels and cooked indoors, and none of the women was pregnant. Eighty-nine indigenous women using smokeless stoves (designated as the not-exposed group) and 185 indigenous women from the same communities using smoky fires (the exposed group) were studied. Multiple linear regression analyses were used to investigate the relationship between exposure (smokeless stove or smoky fire) and hemoglobin concentration, with adjusting for potential confounding factors. RESULTS: No effect of exposure (smokeless stove or smoky fire) on hemoglobin concentration was found in univariate or multivariate analyses. In routine post hoc analysis to determine whether hemoglobin elevation is observed in some particular subgroup, we found that the use of a smoky fire was associated with a 5.2 g/L elevation in hemoglobin concentration among women with low ferritin stores (P <0.10). CONCLUSIONS: The elevation of hemoglobin concentration through exposure to indoor air pollution resulting from the burning of biomass fuels in smoky fires for cooking could have important implications for the diagnosis of anemia. However, considering the observational nature of this study, further research using more rigorous measures of exposure to carbon monoxide as well as additional measures of iron status are needed to confirm the relationships among iron status, exposure to smoke from the burning of biomass fuels indoors, and hemoglobin concentration of women living at moderately high altitude. Further study of this matter could help to assure that appropriate adjustments to anemia cutoffs are made, if warranted, and could assist in clarifying potentially negative outcomes of exposure to smoke from biomass fuels burned indoors.
Organización Panamericana de la Salud Washington - Washington - United States
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