Resumo em Espanhol:

Se presentan estimaciones de la incidencia y de la mortalidad por cáncer cervical para los 21 países latinoamericanos en el año 2000. Se utilizaron el paquete estadístico GLOBOCAN 2000 y las bases de datos de mortalidad de la Organización Mundial de la Salud. En el año 2000, al menos 76 000 casos incidentes de cáncer cervical y 30 000 muertes se estimaron para la Región en general, lo cual representa 16 y 13% del total del mundo, respectivamente. Por lo tanto, los países de América Latina se encuentran en un área geográfica con tasas de incidencia de las más altas en el mundo, junto con países del Sub-Sahara, en Africa, y del sureste de Asia. La variación de la incidencia entre los países es grande; existen tasas muy altas en Haití (93.9 por 100 000), Nicaragua (61.1 por 100 000) y Bolivia (58.1 por 100 000). Es poco probable que las diferencias en los riesgos entre las regiones sean explicadas como resultado de las actividades de tamizaje. Varios estudios descriptivos se han llevado a cabo para evaluar programas de tamizaje en América Latina, señalando problemas relacionados con la frecuencia y la difusión insuficiente del tamizaje. Otro problema relacionado incluye la inadecuada colección y lectura de muestras citológicas, así como el seguimiento incompleto de las mujeres después de la prueba. El principal cambio para los países de América Latina se encuentra en cómo organizar programas efectivos de tamizaje y, para esto, es necesaria una real y urgente integración entre los servicios de salud pública y los tomadores de decisiones en la Región.

Resumo em Inglês:

Cervical cancer incidence and mortality estimates for 2000 are presented for the 21 Latin American countries, using estimates from the statistical package GLOBOCAN 2000. Additional data on time-trends are also presented, using the WHO mortality database. By the year 2000, some 76 000 cervical cancer and almost 30 000 deaths were estimated for the whole region, which represent 16% and 13% of the world burden, respectively. Thus, Latin American countries are among those with highest incidence rates in the world, together with countries from Sub-Saharan Africa, South and South East Asia. Variation in incidence among countries is large. Very high rates are found in Haiti (ASR 93.9 per 100 000), Nicaragua (ASR 61.1 per 100 000) and Bolivia (ASR 58.1 per 100 000). It seems unlikely that differences in risks in the region can be explained as the result of screening activities. Several descriptive studies carried out to evaluate the screening programmes in Latin America have pointed out problems related to insufficient coverage and frequency of screening. Other related problems include inadequate collection and reading of cytological samplings as well as incomplete follow-up of women after the test. The main challenge for Latin America countries remains on how to organize effective screening programmes, and for this, a real and urgent commitment from public health services and decision-makers in the region is needed.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Analizar las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino en las poblaciones urbanas y rurales de las regiones y entidades federativas de México, y su relación con factores relacionados con la pobreza, durante el periodo de 1990 a 2000. MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizaron las bases de datos de población del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, las estimaciones de población del Consejo Nacional de Población para el periodo de 1990 a 2000 y las Estadísticas Vitales de Mortalidad registradas por la Secretaría de Salud y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Estos datos fueron analizados para obtener tendencias de mortalidad, y se obtuvieron variaciones regionales para el mismo periodo usando un modelo de regresión de Poisson, de acuerdo con la localidad (urbano-rural). RESULTADOS: Para el periodo de 1990 a 2000 se reportaron oficialmente un total de 48 761 defunciones por cáncer cérvicouterino en México, iniciado en 1990 con 4 280 muertes en el año y terminado con 4 620 en el 2000, lo que representa en promedio 12 mujeres fallecidas cada 24 horas, con un crecimiento promedio anual de los casos absolutos de mortalidad por cáncer cervicouterino de 0.76%. Las mujeres que viven en el área rural tienen 3.07 veces mayor riesgo de mortalidad por este cáncer, en comparación con las mujeres residentes en el área urbana. Comparando las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino de las entidades federativas respecto al Distrito Federal se encontró un mayor riesgo en estados con menor desarrollo económico y social, como Chiapas, con un RR de 10.99 y Nayarit, con un RR de 10.5. Se observó que los riesgos de mortalidad en las entidades con mayor predominio rural aumentan considerablemente respecto al Distrito Federal, el cual posee el menor porcentaje de población rural en el país. CONCLUSIONES: Los resultados muestran que la mortalidad por cáncer cervicouterino se encuentra relacionada con los factores presentes en la pobreza como son la falta de escolaridad, el desempleo, el bajo nivel socioeconómico, la residencia en áreas rurales y la falta de acceso efectivo a los servicios de salud. En México, este cáncer es un problema de género y equidad, por lo que debe impulsarse la eliminación de disparidades regionales en la detección de cáncer.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To examine cervical cancer mortality rates in Mexican urban and rural communities, and their association with poverty-related factors, during 1990-2000. MATERIAL AND METHODS: We analyzed data from national databases to obtain mortality trends and regional variations using a Poisson regression model based on location (urban-rural). RESULTS: During 1990-2000 a total of 48 761 cervical cancer (CC) deaths were reported in Mexico (1990=4 280 deaths/year; 2000=4 620 deaths/year). On average, 12 women died every 24 hours, with 0.76% yearly annual growth in CC deaths. Women living in rural areas had 3.07 higher CC mortality risks compared to women with urban residence. Comparison of state CC mortality rates (reference=Mexico City) found higher risk in states with lower socio-economic development (Chiapas, relative risk [RR]=10.99; Nayarit, RR=10.5). Predominantly rural states had higher CC mortality rates compared to Mexico City (lowest rural population). CONCLUSIONS: CC mortality is associated with poverty-related factors, including lack of formal education, unemployment, low socio-economic level, rural residence and insufficient access to healthcare. This indicates the need for eradication of regional differences in cancer detection.

Resumo em Espanhol:

En las ultimas dos décadas, el enigma del cáncer cervical (CaCu) ha comenzado a ser dilucidado y actualmente se ha identificado a la infección por virus de papiloma humano (VPH) como su agente etiológico transmitido sexualmente, y se han caracterizado los principales determinantes de infección por VPH. Estudios epidemiológicos han mostrado consistentemente que las pruebas de determinación de ADN de VPH son más sensibles que la citología repetida para la identificación de lesiones de alto grado en mujeres con diagnóstico de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS). Diversos estudios que evalúan el tamizaje primario en CaCu, han mostrado que la sensibilidad de las pruebas de VPH es más alta que la citología estándar para detectar lesiones de alto grado, donde la especificidad es similar sólo en mujeres con edades entre 30 y 35 años o mayores. Las vacunas de VPH tienen una atracción intrínseca como una estrategia preventiva en poblaciones con recursos limitados, sin embargo, el diseño de vacunas para uso generalizado están en fase de desarrollo y prueba. Actualmente, se deben de desarrollar investigaciones que exploren las implicaciones clínicas de la puesta en práctica de nuevas estrategias para la prevención de CaCu.

Resumo em Inglês:

In the last two decades, the cervical cancer puzzle has become a coherent description that includes the identification of human papillomavirus (HPV) as the sexually transmitted etiologic agent and the characterization of the major determinants of HPV acquisition. Triage studies have consistently shown that HPV testing is more sensitive that repeated cytology in identifying underlying high-grade lesions in women with atypical scamous cells of undetermined significance (ASCUS). Studies that reflect primary screening conditions have shown that the sensitivity of HPV tests is higher than standard cytology in detecting high-grade lesions whereas the specificity is similar only in women aged 30-35 and above. HPV vaccines have an intrinsic attraction as a preventive strategy in populations with limited resources. However, vaccines designed to widespread use are still in development and testing phases. Time is ripe for exploring in depth the clinical implications of current achievements and to devise novel strategies for the prevention of cervical cancer.

Resumo em Espanhol:

El Sistema Bethesda es un sistema de terminología para informar los resultados de citología cervical. Se inició en 1988 y en la actualidad se usa en todos los Estados Unidos de América. Este sistema se actualizó en abril de 2001. Las modificaciones más importantes son las siguientes: a) eliminación de la categoría "satisfactorio pero limitado por", b) se reintegraron las modificaciones benignas en la categoría normal, c) la categoría "células escamosas atípicas de significado indeterminado" ahora se denomina "células escamosas atípicas", y se subdivide en "células escamosas atípicas de significado indeterminado" y "no se puede excluir una lesión escamosa de alto grado", y d) adenocarcinoma endocervical in situ, que ahora es una entidad separada. Las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo y alto grado quedan sin cambios. Se proponen recomendaciones relacionadas con el uso de la revisión automatizada y la utilización de pruebas auxiliares.

Resumo em Inglês:

The Bethesda system is a system of terminology for reporting the results of cervical cytology. It was developed in 1988, and is now widely used in the United States. This system was updated in April 2001. The most important modifications are the following: a) elimination of the category "satisfactory but limited by", b) the reintegration of benign modifications in the normal category, c) "atypical squamous cells of undetermined significance" is now named "atypical squamous cells" and subdivided into "atypical squamous cells of undetermined significance" and "cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion"; and d) endocervical adenocarcinoma in situ which is now a separate entity. Low grade squamous intraepithelial lesions and high grade squamous intraepithelial cells remain unchanged. Recommendations have been proposed concerning automated review and ancillary testing.

Resumo em Espanhol:

Evidencia experimental, clínica y epidemiológica demuestra que los papilomavirus humanos (VPH) genitales son predominantemente de transmisión sexual. Estudios experimentales en mujeres vírgenes y en mujeres VPH-negativas indican de forma clara que el coito es virtualmente un paso necesario para adquirir el VPH. Como ocurre con cualquier otra infección de transmisión sexual (ITS) los varones están implicados en la cadena epidemiológica de la infección. Los VPH en el pene son predominantemente adquiridos a través de contactos sexuales. Los contactos sexuales con mujeres que ejercen el sexo comercial juegan un papel importante en la transmisión de los VPH y en algunas poblaciones estas mujeres pueden convertirse en un importante reservorio de VPH de alto riesgo. Actuando ambos como "portadores" y "vectores" de los VPH oncogénicos los hombres pueden aumentar de forma substancial el riesgo de propiciar cáncer de cérvix en sus parejas. En ausencia de programas de detección precoz, el riesgo de cáncer de cérvix en una mujer puede depender menos de su conducta sexual que de la de su marido u otras parejas sexuales. Aunque más raramente que en las mujeres, los hombres pueden también convertirse en "víctimas" de sus propias infecciones por el VPH, pues una fracción de hombres infectados tiene un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de pene y de ano. Se ha mostrado que la circuncisión masculina puede reducir el riesgo no sólo de adquisición y transmisión del VPH genital, sino también de cáncer cervical en las parejas de hombres circuncisos. Se requieren más estudios científicos para entender mejor la historia natural y la epidemiología de las infecciones por el VPH en el hombre.

Resumo em Inglês:

Experimental, clinical, and epidemiological evidence strongly suggests that genital Human Papillomaviruses (HPVs) are predominantly sexually transmitted. Epidemiological studies in virginal and HPV-negative women clearly indicate that sexual intercourse is virtually a necessary step for acquiring HPV. As with any other sexually transmitted disease (STD) men are implicated in the epidemiological chain of the infection. Penile HPVs are predominantly acquired through sexual contacts. Sexual contacts with women who are prostitutes play an important role in HPV transmission and in some populations sex workers may become an important reservoir of high-risk HPVs. Acting both as "carriers" and "vectors" of oncogenic HPVs male partners may markedly contribute to the risk of developing cervical cancer in their female partners. Thus, in the absence of screening programs, a woman's risk of cervical cancer may depend less on her own sexual behavior than on that of her husband or other male partners. Although more rarely than women, men may also become the "victims" of their own HPV infections as a fraction of infected men are at an increased risk of developing penile and anal cancers. Male circumcision status has been shown to reduce the risk not only of acquiring and transmitting genital HPVs but also of cervical cancer in their female partners. More research is needed to better understand the natural history and epidemiology of HPV infections in men.

Resumo em Espanhol:

Diversos co-factores de riesgo han sido asociados consistentemente con displasia cervical y cáncer invasor. Es necesario un mayor número de investigaciones que utilicen diseños de cohorte prospectivos para describir el proceso de carcinogénesis y el mecanismo biológico de cada uno de estos factores. Adicionalmente, futuras investigaciones serán necesarias para definir el papel de los anticonceptivos hormonales en la promoción de la carcinogénesis cervical. Mientras que muchas preguntas científicas interesantes permanecen sin ser respondidas, resultados de numerosos estudios epidemiológicos que se desarrollan actualmente, indican que la displasia cervical y cáncer podrán ser reducidos si la tasa de oxidantes-antioxidantes es cambiada a más de un perfil antioxidante. Además de la detección oportuna de cáncer cervical, puede lograrse una reducción de la incidencia de esta enfermedad disminuyendo el consumo de tabaco, incrementando el estatus nutricional, y utilizando métodos contraceptivos de barrera para prevenir otras infecciones de transmisión sexual.

Resumo em Inglês:

Several HPV co-factors have been proposed, some more or less consistently associated with cervical dysplasia and cancer risk. More research, using prospective cohort designs, is needed to further describe where in carcinogenesis these factors are working and to assess the biological mechanism of these factors. In addition, further research is needed to define the role of various hormonal contraceptive formulations in promoting cervical carcinogenesis. While many interesting scientific questions remain to be answered, results from the numerous epidemiological studies conducted to date indicate that cervical dysplasia and cancer may be reduced if the oxidant antioxidant ratio is shifted to more of and antioxidant profile. In addition to cervical cancer screening, a reduction in cervical cancer incidence may be accomplished by reducing tobacco use, increasing nutritional status, and utilizing barrier contraception to prevent infection with other sexually acquired infections.

Resumo em Espanhol:

Las limitaciones para la utilización de la serología para el estudio del virus del papiloma humano con fines clínicos están asociadas con la gran variedad de subtipos humanos, con las reacciones cruzadas que existen entre diversos genotipos, la diversidad de lesiones precursoras de cáncer y con los sitios blancos de infección. Asimismo, la expresión del virus del papiloma humano en las capas superficiales del epitelio dan origen a una débil presentación de células inmunocompetentes de antígenos virales, lo cual origina una elevación de la respuesta serológica. Distintos esfuerzos se han realizado en décadas previas para desarrollar ensayos serológicos más específicos y sensibles. En muchas investigaciones se ha utilizado una fusión de proteínas y péptidos sintéticos que tienen como principal limitación su escasa sensibilidad y especificidad. Sólo en los últimos años, y principalmente debido al arribo de partículas parecidas a este virus, tenemos disponibles ensayos más sensibles y específicos, ampliamente descritos en este artículo.

Resumo em Inglês:

Difficulties with serology for papillomavirus are associated with the large number of human papillomavirus, cross-reactions between papillomavirus, and to the diversity of lesions and target sites for infection. In addition, the expression of the papillomavirus in the superficial layers of the epithelium gives rise to the weak presentation to immunocompetent cells of viral antigens, which in turn gives rise to a weak serological response. Distinct efforts have been made in previous decades to develop more specific and sensitive serological assays. These former studies use fusion proteins and synthetic peptides, although they remain on the whole uninteresting, due to their lack of sensitivity and specificity. Only in the last few years, and principally due to the advent of various virus-like particles (VLP), have more sensitive and specific assays become available.

Resumo em Espanhol:

La morbilidad y mortalidad de cáncer cervical ha decrecido sustancialmente durante los últimos 50 años, debido principalmente a programas organizados de detección oportuna de cáncer basados en citología, particularmente en países con altos y medianos ingresos. Sin embargo, en muchos países de bajos ingresos el programa de detección oportuna de cáncer basado en citología apenas está siendo implantado correctamente o tiene fallas, por lo que no se puede apreciar el alcance para reducir las tasas de este cáncer. El hecho es que la infección con ciertos tipos de virus de papiloma humano es ahora reconocida como una causa necesaria de la enfermedad, lo que ha conducido a nuevas investigaciones frente a la prevención del cáncer cervical. Las pruebas de ADN del virus del papiloma humano se han mostrado como una herramienta prometedora con gran sensibilidad, pero con especificidad más baja que la citología. En combinación con citología ginecológica, la prueba del virus del papiloma humano tiene potencial para mejorar el valor predictivo negativo de la prueba convencional, permitiendo incrementar los intervalos de periodicidad de la misma y poder disminuir los costos del programa con seguridad aceptable. Los avances en el procesamiento de la prueba de citología y automatización de pruebas que determinan ADN del virus, han permitido nuevas propuestas de tamizaje lo que incrementa cada vez más su aceptación en países de altos y medianos ingresos. Para países de bajos ingresos, se ha probado que la inspección visual con ácido acético es una alternativa efectiva para la citología convencional, especialmente observada en sitios en los que los programas de tamizaje no han sido organizados. Referente a la prevención primaria del cáncer cervical, investigaciones recientes sobre seguridad y eficacia de la vacuna profiláctica contra el virus del papiloma humano han mostrado resultados muy prometedores con una eficacia cercana a 100% en prevención de infecciones persistentes y desarrollo de lesiones precursoras de este cáncer. Sin embargo, las políticas generadas son fuertemente cautelosas para evitar decisiones aplazadas, concernientes a la implantación del tamizaje del cáncer cervical bajo la expectativa de que la vacuna podría obviar la necesidad de estrategias de prevención secundaria.

Resumo em Inglês:

Cervical cancer morbidity and mortality have decreased substantially during the last 50 years mostly due to success-ful organized or opportunistic screening with Pap cytology in high and middle income countries. In many low income countries Pap cytology screening is yet to be effectively implemented or has failed to reduce cervical cancer rates to an appreciable extent. The fact that infection with certain human papillomavirus (HPV) types is now recognized as a necessary cause of this disease has led to new research fronts on prevention of cervical cancer. Testing for HPV DNA has shown great promise as a screening tool with better sensitivity but somewhat lower specificity than Pap cytology. In combination with the latter, HPV testing has the potential to improve the negative predictive value of cytology, thus allowing for increased testing intervals, which would lower program costs with acceptable safety. Advances in cytology processing and automation have also led to new screening approaches that are increasingly gaining acceptance in high and middle income countries. For low income countries, visual inspection with acetic acid has proven to be an effective alternative to conventional Pap cytology, especially in settings where no screening programs have been implemented. Concerning primary prevention of cervical cancer, recent research on the safety and efficacy of candidate prophylactic vaccines against HPV have shown very promising results with nearly 100% efficacy in preventing persistent infections and development of cervical cancer precursors. However, policy makers are strongly cautioned to avoid deferring decisions concerning the implementation of cervical cancer screening under the expectation that a successful vaccine could obviate the need for secondary prevention strategies.

Resumo em Espanhol:

Evidencia de la utilidad clínica de la determinación de ADN del virus del papiloma humano se ha incrementado durante los últimos años, y ahora ha llegado a ser convincente. Algunos de los usos específicos de la prueba de este virus son: a) vigilancia de mujeres con diagnóstico de atipia de células escamosas de significancia no determinada (ASC-US) y las relacionadas con su estrategia de manejo, b) como un marcador de curación postratamiento, y c) más importante, como una prueba adicional a la citología en la rutina de programas poblacionales de detección oportuna de cáncer cervical. Existen muchos estudios que son el referente de estas afirmaciones, entre los que se encuentran ocho sobre la vigilancia de ASC-US, 10 que estudiaron curación, y 13 que han evaluado su utilidad en programas de detección poblacional. La más notable investigación sobre ASC-US es conocida como ALTS, un ensayo controlado aleatorizado de 3 488 mujeres. Respecto a la rutina del virus del papiloma humano (VHP) como estrategia de tamizaje, los estudios combinados se hicieron en 77 000 mujeres y dieron como resultado el diagnóstico histológico de más de 1 000 casos de lesiones de alto grado de neoplasia intraepitelial cervical o cáncer. Los métodos utilizados para determinar este virus han sido captura de híbridos de segunda generación (HC2) o la prueba de reacción de polimerasa en cadena (PCR). La prueba del VPH por HC2 en mujeres con diagnóstico citológico de ASC-US HPV han tenido en promedio una muy elevada sensibilidad (90%) y especificidad (70%), en comparación con la prueba repetida de citología (sensibilidad 75%, especificidad 60%); y son más sensibles que la colposcopía para seguimiento. Como una prueba adyuvante al Papanicolaou, la rutina de tamizaje con el VPH ha sido un indicador más sensible para identificar lesiones prevalentes de neoplasia intraepitelial cervical de alto grado que la prueba convencional de Papanicolaou o de citología líquida. Una combinación del VPH y citología cervical tiene casi 100% de sensibilidad y valor predictivo negativo. La especificidad de las pruebas combinadas ha tenido sólo una menor especificidad que la observada en citología. Una prueba "doble negativa" del VPH y citología brinda a la mujer un mejor pronóstico en contra del riesgo de desarrollar neoplasia cervical, en comparación con tres pruebas consecutivas de Papanicolaou, y puede brindar seguridad de un nuevo tamizaje en un intervalo de tres años para mujeres de bajo riesgo. Las pruebas para el virus del papiloma humano posiblemente se constituyan en la estrategia más común de tamizaje en programas poblacionales de detección oportuna de cáncer. La investigación continúa para mejorar la sensibilidad y costo-efectividad de métodos de detección de este virus. La captura de híbridos de tercera generación puede brindar la posibilidad de mejorar la tipificación del virus con máquinas de captura rápida mediante robots para asistir la determinación del virus, permitiendo el tamizaje masivo. La implantación de pruebas de PCR son esperadas para contribuir en el mejoramiento de pruebas más costo-efectivas y flexibles. Es factible que el mejoramiento en la tecnología diganóstica en la genotipificación y cuantificación del virus del papiloma humano puedan proveer mayor valor en el futuro. Una posibilidad promisoria es la combinación de pruebas de este virus con niveles de expresión de otros marcadores como células proliferativas o proteínas del ciclo regulatorio que subdividen mujeres positivas a este virus en aquellas que tienen el más alto riesgo de cáncer y aquellas que, en forma segura, pueden ser tamizadas a más largos intervalos.

Resumo em Inglês:

Evidence for the clinical utility of human papillomavirus (HPV) DNA testing has increased over the years and has now become very convincing. Some specific uses of HPV detection are a) triage of women with cytological determinations of atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) and related management strategies, b) as a marker for test of cure post-treatment, and c) most importantly, as an adjunct to cytology in routine cervical disease screening programs. There are many studies that support each of these applications and include 8 studies on ASC-US triage, 10 on test of cure and 13 on adjunctive or stand-alone HPV screening. The most notable investigation of ASC-US triage was ALTS, a randomized controlled trial of 3 488 women. With respect to routine HPV screening the combined studies included 77 000 women, providing as a histological endpoint more than 1 000 cases of high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN) or cancer. Testing methods were either the Hybrid Capture 2 (HC2) test or the polymerase chain reaction (PCR) test. HPV testing of women with ASC-US cytology had on average a higher sensitivity (90%) and specificity (70%) than repeating the cytological test (sensitivity 75%, specificity 60%) and was also more sensitive than colposcopy for follow-up. As an adjunct to the Papanicolaou (Pap) cytology test in routine screening, HPV DNA testing was a more sensitive indicator for prevalent high-grade CIN than either conventional or liquid cytology. A combination of HPV DNA and Papanicolaou testing had almost 100% sensitivity and negative predictive value. The specificity of the combined tests was slightly lower than the specificity of the Papanicolaou test. One "double-negative" HPV DNA and Papanicolaou test indicated a higher prognostic assurance against risk of future CIN 3 than three subsequent negative conventional Papanicolaou tests and may safely allow three-year or longer screening intervals for such low- risk women. It appears that HPV DNA testing is on the way to becoming a common testing strategy in cervical cancer prevention programs. Research continues into approaches for improving the performance and cost-effectiveness of HPV detection methods. Hybrid Capture 3 will offer improved HPV typing capabilities and the Rapid Capture machine allows for robot- assisted HPV DNA testing, permitting greater test throughput. PCR test improvements are expected to contribute to the growth of flexible accurate and cost-effective HPV DNA tests. It is likely that improved diagnostic technology along with HPV genotyping and quantitation may provide more value in future. A particularly promising approach is to combine HPV DNA testing with expression levels of other markers such as proliferative or cell cycle regulatory proteins to subdivide HPV- positive women into those who are at greater risk of cancer and those who can be safely followed by screening at longer intervals.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Describir algunos de los resultados del Estudio de VPH en Morelos. El objetivo principal del Estudio de VPH en Morelos es evaluar el uso de la prueba del virus de papiloma humano (VPH), en relación con la prueba de Papanicolaou, para el tamizaje de cáncer cervical. MATERIAL Y MÉTODOS: El Estudio de VPH en Morelos actualmente se está llevando a cabo en México, para examinar la posibilidad de usar la prueba de VPH para la detección de cáncer cervical. Se evaluó el uso de la prueba de VPH en muestras auto-tomadas vaginales y en muestras cervicales tomadas por un clínico. Se comparó la aceptabilidad del uso de la prueba de VPH en muestras auto-tomadas al uso del Papanicolaou. También se realizó un análisis de costo-efectividad y de costo-beneficio. RESULTADOS: Los resultados del Estudio de VPH en Morelos indican que la prueba de VPH tiene una mayor sensibilidad para detectar los casos de neoplasia intraepitelial cervical 2/3 y cáncer cervical que la prueba de Papanicolaou. Los resultados también indican una aceptabilidad menor al uso de la prueba de Papanicolaou que al uso de la prueba de VPH auto-tomada. Los resultados del análisis de costo-efectividad y el análisis de costo-beneficio indican que el tamizaje con la prueba de VPH en mujeres de 20-80 años de edad siempre es más costo-efectivo que el tamizaje con el Papanicolaou. CONCLUSIONES: Nuestros resultados sugieren que la prueba del VPH (ya sea auto-tomada o clínica) podría ser utilizada en los programas de detección y prevención de cáncer cervical, como un complemento o un sustituto efectivo de la prueba de Papanicolaou.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: The purpose of this paper is to describe some of the results of the Morelos HPV Study. The main objective of the Morelos HPV Study is to evaluate the use of human papillomavirus (HPV) DNA testing, as compared to the Papanicolaou (Pap) test, for cervical cancer (CC) screening. MATERIAL AND METHODS: The Morelos HPV Study is currently being conducted in Mexico, to examine the possibility of using HPV testing for CC screening. The HPV testing of self-collected vaginal and clinician-collected cervical specimens was evaluated as part of this study. The acceptability of the HPV testing of self-collected specimens was compared to that of the Pap test. A cost-effectiveness analysis (CEA) and cost-benefit analysis (CBA) was also performed. RESULTS: The Morelos HPV Study results indicate that HPV testing has a greater sensitivity to detect cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2/3 and CC than the Pap test. Our results also indicate an over-all lower acceptability of the Pap test as compared to the self-collected procedure. The results of the CEA and CBA indicate that screening women between the ages of 20-80 for CC using some type of HPV testing is always more cost-effective than screening for CC using the Pap test. CONCLUSIONS: Our results suggest that self- and clinician-collected HPV testing could be used in CC prevention programs, as an effective complement or substitute for the Pap test.

Resumo em Espanhol:

La India es un país de alto riesgo de cáncer cervical, donde se presentan cerca de la cuarta parte de los casos del total mundial (126 000 casos incidentes y 71 000 muertes durante 2000). La tasa de incidencia estandarizada por edad se encuentra en el rango de 16 a 55 por 100 000 mujeres en diferentes regiones con tasas particularmente altas en áreas rurales. El control del cáncer cervical por detección temprana y tratamiento es una prioridad del Programa Nacional de Control de Cáncer y, desafortunadamente, no hay programas organizados de tamizaje citológico en este país. La infraestructura técnica y financiera para organizar tamizaje en este tipo de cáncer, ha promovido la inspección visual como una potencial alternativa de la citología cervical en la India. Se investigan cuatro tipos de opciones de detección visual de neoplasia cervical: a) inspección a ojo desnudo sin la aplicación de ácido acético, opción ampliamente conocida como downstaging; b) inspección de ojo desnudo después de la aplicación de ácido acético de 3 a 5% (VIA); c) VIA usando un dispositivo de aumento (VIAM); d) inspección visual después de la aplicación de yodo-lugol (VILI). Se ha mostrado que el Downstaging ha sido pobremente sensible y específico para detectar neoplasia cervical y no es considerado ampliamente como una prueba de tamizaje conveniente para cáncer cervical. VIA, VIAM y VILI son frecuentemente investigados en estudios de corte transversal multicéntricos (sin verificación de sesgo), en los que se evalúan simultáneamente la citología y las pruebas del VPH; los resultados de esas investigaciones estarán disponibles próximamente. Estos estudios proveerán información valiosa sobre el desarrollo de pruebas comparativas para detectar lesiones de alto grado precursoras de neoplasia cervical, y cáncer invasor. Los resultados de los análisis de los datos de dos estudios previos indicaron una sensibilidad aproximada de 93.4% y una especificidad de 85.1% para VIA en la detección de CIN 2-3 o lesiones invasoras, comparadas con las de citología con 72.1% y 91.6% de sensibilidad y especificidad, respectivamente. La eficacia de VIA para la reducción de la incidencia y la mortalidad de cáncer cervical y su costo-efectividad están siendo actualmente investigadas en dos ensayos de intervención aleatorizados controlados en población de la India. Uno de esos estudios es un ensayo con cuatro brazos que establece la eficacia comparativa de VIA, citología y tamizaje primario, con pruebas de ADN del VPH. Este ensayo proveerá información valiosa sobre la detección comparativa de tasas de lesiones de CIN 2-3 que podrá ser utilizada para guiar el desarrollo de las políticas en salud pública sobre prevención del cáncer cervical en países con diferentes niveles socioeconómicos y abrir nuevos caminos de investigación.

Resumo em Inglês:

India is a high-risk country for cervical cancer which accounts a quarter (126 000 new cases, 71 000 deaths around 2 000) of the world burden. The age-standardized incidence rates range from 16-55 per 100 000 women in different regions with particularly high rates in rural areas. Control of cervical cancer by early detection and treatment is a priority of the National Cancer Control Programme of India. There are no organized cytology screening programmes in the country. The technical and financial constraints to organize cytology screening have encouraged the evaluation of visual inspection approaches as potential alternatives to cervical cytology in India. Four types of visual detection approaches for cervical neoplasia are investigated in India: a) naked eye inspection without acetic acid application, widely known as 'downstaging'; b) naked eye inspection after application of 3-5% acetic acid (VIA); c) VIA using magnification devices (VIAM); d) visual inspection after the application of Lugol's iodine (VILI). Downstaging has been shown to be poorly sensitive and specific to detect cervical neoplasia and is no longer considered as a suitable screening test for cervical cancer. VIA, VIAM and VILI are currently being investigated in multicentre cross-sectional studies (without verification bias), in which cytology and HPV testing are also simultaneously evaluated, and the results of these investigations will be available in 2003. These studies will provide valuable information on the average, comparative test performances in detecting high-grade cervical cancer precursors and cancer. Results from pooled analysis of data from two completed studies indicated an approximate sensitivity of 93.4% and specificity of 85.1% for VIA to detect CIN 2 or worse lesions; the corresponding figures for cytology were 72.1% and 91.6%. The efficacy of VIA in reducing incidence of and mortality from cervical cancer and its cost-effectiveness is currently being investigated in two cluster randomized controlled intervention trials in India. One of these studies is a 4-arm trial addressing the comparative efficacy of VIA, cytology and primary screening with HPV DNA testing. This trial will provide valuable information on comparative detection rates of CIN 2-3 lesions by the middle of 2003. The expected outcomes from the Indian studies will contribute valuable information for guiding the development of public health policies on cervical cancer prevention in countries with different levels of socio-economic and health services development and open up new avenues of research.

Resumo em Espanhol:

Las estrategias para introducir o fortalecer programas de prevención de cáncer cervical deben enfocarse hacia garantizar servicios costo-efectivos, que se encuentren disponibles para que las mujeres que los necesiten puedan utilizarlos. Este artículo resume la experiencia de proyectos de investigación realizados en Bolivia, Perú, Kenya, Sudáfrica y México. Los factores que afectan la tasa de participación en programas de prevención son categorizados en tres secciones. La primera describe los factores que surgen predominantemente por normas socioculturales que influyen en la visión que las mujeres tienen sobre la salud reproductiva. La segunda discute los factores relacionados con los requerimientos clínicos y el tipo de servicio ofrecido, así como el sistema mediante el cual las mujeres están siendo invitadas a participar. La tercera sección discute factores relacionados con la calidad de la atención. Finalmente, se proveen ejemplos de las estrategias sobre los programas que son utilizados para alentar la participación de las mujeres en los servicios de prevención del cáncer cervical.

Resumo em Inglês:

Strategies for introducing or strengthening cervical cancer prevention programs must focus on ensuring that appropriate, cost-effective services are available and that women who most need the services will, in fact, use them. This article summarizes the experiences of research projects in Bolivia, Peru, Kenya, South Africa, and Mexico. Factors that affect participation rates in cervical cancer prevention programs are categorized in three sections. The first section describes factors that arise from prevailing sociocultural norms that influence women's views on reproductive health, well being, and notions of illness. The second section discusses factors related to the clinical requirements and the type of service delivery system in which a woman is being asked to participate. The third section discusses factors related to quality of care. Examples of strategies that programs are using to encourage women's participation in cervical cancer prevention services are provided.

Resumo em Espanhol:

Ciertos tipos de virus del papiloma humano (VPH), denominados de alto riesgo, están asociados con lesiones escamosas intraepiteliales y cáncer invasor. El VPH tipo 16 es detectado en aproximadamente la mitad de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado y cáncer. Sin embargo, existe una elevada proporción de regresión espontánea en lesiones escamosas de bajo grado, por lo que para su monitoreo es preferible la utilización de citología, colposcopía y biopsia. Asimismo, debido a la elevada tasa de progresión a malignidad de lesiones de alto grado se recomienda un tratamiento conservador. Una de las razones comunes relacionadas con la persistencia de infección por el VPH es el virus de inmunodeficiencia humana. Por otra parte, el adenocarcinoma in situ es un trastorno raro, no bien identificado en muestras citológicas o de inspección colposcópica; el diagnóstico se realiza mediante la biopsia de cono, y el espécimen debe tener márgenes negativos para enfermedad. La histerectomía es un tratamiento probable, a menos que la fertilidad esté siendo buscada. La escisión, particularmente por electrocirugía (loop), puede interferir con la interpretación histológica en algunos casos o de ambos, particularmente en enfermedades escamosas y adenocarcinoma in situ. En este artículo se describe ampliamente el manejo de la neoplasia intraepitelial escamosa y glandular.

Resumo em Inglês:

Certain types of human papillomaviruses (HPV) are associated with squamous intraepithelial lesions and cancer and these are termed high-risk. HPV type 16 is detected in approximately half of the high-grade squamous intraepithelial lesions and cancer. Because of the high rate of spontaneous regression of low-grade squamous lesions, follow-up by cytology, colposcopy and possible biopsy appears preferable. Due to the higher rate of progression to malignancy of the high-grade lesions conservative treatment is recommended. One of the most common reasons for persistence relates to the human immunodeficiency virus. Adenocarcinoma in situ is an uncommon disorder and not well identified by cytologic sampling or colposcopic inspection. The diagnosis is made by cone biopsy, the specimen having negative margins for disease. Hysterectomy is the treatment procedure of choice unless fertility is an issue. Excisional methods (particularly electrosurgical loop) can interfere with accurate histological interpretation in some cases of both squamous disease and adenocarcinoma in situ.

Resumo em Espanhol:

Los tipos de virus de papiloma humano (VPH) que causan cáncer cervical son sexualmente transmisibles, pero existe muy poca evidencia sobre que la infección pueda ser evitada por cambios en las conductas sexuales de alto riesgo, tales como el uso del condón. En contraste, vacunas profilácticas en contra del VPH pueden llegar a tener una muy elevada eficacia en la prevención de cáncer cervical. En principio, la efectividad de la vacunación contra el VPH, como estrategia para el control de cáncer cervical, puede ser evaluada por monitoreo secular en las tendencias de incidencia de cáncer cervical o mediante la conducción de ensayos clínicos aleatorizados. El primer tipo de estudios no puede demostrar en forma convincente su efectividad, porque las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer cervical son influenciadas fuertemente por tendencias seculares que son independientes de las medidas de intervención. Estudios de fase 3 de vacunas profilácticas contra el VPH están siendo desarrollados actualmente. Cada uno de los ensayos es muy costoso e involucran complejos tipos de diseño. Esto es importante, sin embargo, deben iniciarse, tan pronto como sea posible, ensayos más simples diseñados para demostrar la efectividad de una vacuna contra el VPH en condiciones de campo, como las que pueden existir en países en desarrollo, donde el peso de la mortalidad por cáncer cervical es muy alto. Cada ensayo clínico puede cuantificar una diferencia en la presentación de lesiones precursoras de cáncer (el real blanco de una vacuna contra el VPH) en un periodo de seguimiento prolongado (20 años, al menos). En este artículo se presenta brevemente el posible diseño de este tipo de estudios, considerando dos áreas: India meridional y Corea del Sur.

Resumo em Inglês:

The HPV types that cause cervical cancer are sexually transmitted, but there is little evidence that infection can be avoided by behavioural changes, such as condom use. In contrast, prophylactic vaccines against HPV infection are likely to have high efficacy. In principle, the effectiveness of HPV vaccination as a strategy for cervical cancer control can be measured either by monitoring secular trends in cervical cancer incidence or by conducting randomized trials. The former approach is unlikely to provide convincing evidence of effectiveness, since cervical cancer rates are subject to strong secular trends that are independent of intervention measures. A few phase III trials of HPV prophylactic vaccines are now being started. Such trials are very expensive studies involving frequent and complicated investigations. It is important, however, to start as soon as possible simpler trials designed to demonstrate the effectiveness of HPV vaccine in field conditions, i.e. in developing or intermediate countries which suffer the major burden of mortality from cervical cancer. Such trials may capture a difference in the most severe, and rarest, preinvasive cervical lesions (i.e., the real target of any HPV vaccine) over a prolonged follow-up (20 years at least). The design of such studies is briefly considered for two areas: Southern India and South Korea.

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Actualmente, las infecciones "persistentes" por algunos tipos del virus del papiloma humano se consideran como necesarias para desarrollar cáncer cervicouterino. Por ello, el desarrollo de vacunas eficientes contra estos virus se ha considerado de suma importancia para poder eventualmente ayudar a controlar esta enfermedad, en países donde los programas de detección oportuna no han dado aún los resultados deseados. En el caso de estos virus no es posible el desarrollo de vacunas tradicionales, las cuales están basadas generalmente en el empleo de virus atenuados o muertos. Esto debido a la falta de sistemas eficientes para producir partículas virales en cantidades suficientes para ser usadas en programas masivos. Sin embargo, de manera afortunada, la expresión de la proteína viral tardía L1, sola o en combinación con la proteína L2, lleva a la generación de estructuras similares a los viriones infectivos y que han sido denominadas "partículas semejantes a virus" o VLP. Estas preparaciones de cápsides vacías han sido probadas ya en diferentes modelos animales, incluidos los humanos. Recientemente, se ha reportado que la las VLP del virus del papiloma humano tipo 16 son capaces de prevenir el desarrollo de las infecciones "persistentes" causadas por algunos tipos del virus del papiloma humano, consideradas precursoras del cáncer cervicouterino.

Resumo em Inglês:

Today, "persistent" infections by certain types of human papillomavirus (HPV) are considered necessary for developing cervical cancer. Producing efficient vaccines against these viruses may eventually lead to a great reduction in incidence and mortality rates of this cancer. In the case of HPV, the production of traditional vaccines usually based in dead or attenuated viruses is not possible due in part to the lack of systems where large quantities of viral particles could be obtained. Fortunately, the expression of the late L1 protein alone, or in combination with L2, leads to the generation of structures resembling true virions that have been called virus-like particles (VLPs) and constitute excellent candidates as prophylactic vaccines. VLPs have shown to be very immunogenic, and have prevented development of natural or challenged infections in both animal systems and humans. Recently, HPV16 VLPs were shown to be very efficient to prevent the development of "persistent" infections, as determined by PCR assays, in a large group of vaccinated women. Therapeutic vaccines, on the other hand, are expected to have an impact on advanced lesions and residual illness, by taking advantaje of the fact that early E6 and E7 genes are thought to be constitutively expressed in cervical tumors and precursor lesions. Finally, DNA-based vaccines could represent a useful alternative for preventing infections by genital HPV.

Resumo em Espanhol:

El cáncer de células escamosas del cérvix uterino es la segunda causa de muerte relacionada con cáncer en mujeres en el mundo; la incidencia más alta se ha observado en países en desarrollo. La infección con tipos oncogénicos de virus de papiloma humano es considerado el factor de riesgo principal para el desarrollo de malignidad en el cérvix uterino. Sin embargo, el virus es considerado una causa necesaria pero no suficiente para desarrollo de cáncer cervical y, por lo tanto, existen otros factores en el ambiente y en el huésped que contribuyen al proceso carcinogénico. Estudios desarrollados en animales, y más recientemente en humanos, indican que la vacunación en contra de la cápside de las proteínas del virus puede prevenir eficientemente la infección en forma profiláctica; además, las vacunas terapéuticas están bajo investigación con el propósito de promover regresión de los tumores inducidos por virus de papiloma humano. Las bases científicas de las vacunas desarrolladas contra este virus, y el estado actual de los ensayos clínicos que se desarrollan en el ámbito mundial, se presentan en este artículo.

Resumo em Inglês:

Squamous cell carcinoma of the uterine cervix is the second cause of cancer-related deaths in women, the higher incidence being observed in developing countries. Infection with oncogenic types of human papillomavirus (HPV) is considered the major risk factor for the development of malignancies in the uterine cervix. However, HPV is considered to be a necessary but not sufficient cause for cervical cancer and, therefore, other factors contribute to the carcinogenic process, both present in the environment and from the host. Studies performed in animals, and more recently in humans, indicate that vaccination against the capsid proteins of the virus can prevent efficiently from infection. Furthermore, therapeutic vaccines are under investigation aiming the regression of papillomavirus induced tumors. The scientific basis for the development of papillomavirus vaccines and present status of clinical trials will be addressed in this chapter.

Resumo em Espanhol:

Los programas poblacionales de detección oportuna de cáncer cervical (DOC) han sido poco eficientes en países en desarrollo. Por esta razón, es necesario impulsar cambios en las políticas, normatividad, mecanismos de control de calidad, evaluación e integración de nuevas alternativas de tamizaje consideradas de bajo y alto costo, así como la regulación de la práctica de colposcopía y de la futura integración de laboratorios para el VPH. El cáncer cervicouterino (CC) es una enfermedad de la pobreza que refleja un problema de equidad de género y de equidad regional, no sólo en cuanto a diferencias de desarrollo económico y social, sino en cuanto a la infraestructura física y de recursos humanos que otorgan servicios de atención primaria. Por esta razón, un programa de DOC debe reorganizarse para: a) dirigirse predominantemente a regiones geográficas rurales y urbanas marginadas, b) impulsar acciones que garanticen una cobertura ampliada y calidad similar en todas las regiones, c) utilizar estrategias de tamizaje acordes con la disponibilidad de servicios de atención médica. En países con gran heterogeneidad regional deben regularse y normarse diversos escenarios de tamizaje que incluyan la combinación de imagen visual asistida, citología cervical y determinación del VPH, d) se deben iniciar intervenciones comunitarias regionales que evalúen la efectividad de utilizar el VPH como estrategia adicional a la citología cervical (Pap), e) se debe regular la práctica de la colposcopía para evitar su utilización en mujeres sanas a nivel poblacional, y así, evitar sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento, que no sólo tienen implicaciones de elevados costos, sino que producen ansiedad innecesaria en las mujeres en riesgo, f) debe acreditarse y regularse la práctica de los laboratorios clínicos que determinen el VPH como estrategia de detección, y g) el programa de DOC para garantizar calidad, también deberá satisfacer las expectativas de las usuarias, así como aumentar el conocimiento sobre cáncer cervical. Finalmente, a pesar de que diversos ensayos clínicos de vacunas profilácticas y terapéuticas contra el VPH se desarrollan actualmente a nivel mundial al menos durante un periodo de entre 5 y 10 años las vacunas contra este virus no estarán disponibles comercialmente. Por esta razón, será necesario reforzar las acciones de los programas de DOC.

Resumo em Inglês:

The cervical cancer screening programs (CCSP) have not been very efficient in the developing countries. This explains the need to foster changes on policies, standards, quality control mechanisms, evaluation and integration of new screening alternatives considered as low and high cost, as well as to regulate colposcopy practices and the foundation of HPV laboratories. Cervical cancer (CC) is a disease most frequently found in poverty-stricken communities and reflecting a problem of equity at both levels gender and regional, and this, is not only due to social and economic development inequalities, but to the infrastructure and human resources necessary for primary care. For this reason, the CCSP program must be restructured, a) to primarily address unprivileged rural and urban areas; b) to foster actions aimed at ensuring extensive coverage as well as a similar quality of that coverage in every region; c) to use screening strategies in keeping with the availability of health care services. In countries with a great regional heterogeneity, a variety of screening procedures must be regulated and standardized, including a combination of assisted visual inspection, cervical cytology and HPV detection; d) regional community intervention must be set up to assess the effectiveness of using HPV detection as an strategy in addition to cervical cytology (pap smear); e) the practice of colposcopy must be regulated to prevent the use of it in healthy women at a population level, thus preventing unnecessary diagnosis and treatment which not only are expensive but also causes unnecessary anxiety to women at risk; f) the operation of those clinical laboratories using HPV as a detection strategy must likewise be accredited and regulated and g) the CCSP program for assuring health care quality should meet the expectations of its beneficiaries, and increase the knowledge in cervical cancer related matters. Finally, though a variety of clinical tests on prophylactic and therapeutic vaccines against HPV are recently being developed worldwide; it will take at least from 5 to 10-years time to have them available in the market. For this reason, it will be necessary to intensify the CCSP programs. All these reasons lay emphasis on the need to reinforce actions for CCSP programs.