INVESTIGACIÓN ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

 

Elaboração e validação semântica de um instrumento de avaliação da transferência do tratamento diretamente observado como política de controle da tuberculose

 

Design and semantic validation of a new instrument to assess policy transfer of directly observed treatment for tuberculosis

 

 

Laís Mara Caetano da SilvaI; Catiucia de Andrade SurnicheI; Amélia Nunes SicsúI; Fernando MitanoI; Jordana de Almeida NogueiraII; Claudia Benedita dos SantosI; Fátima Teresinha Scarparo CunhaIII; Pedro Fredemir PalhaI

IEscola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Programa de Pós-Graduação Enfermagem em Saúde Pública, Ribeirão Preto (SP), Brasil. Correspondência: Laís Mara Caetano da Silva, laismara@eerp.usp.br
IIUniversidade Federal da Paraíba, Departamento de Enfermagem Clínica, João Pessoa (PB), Brasil
IIIUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Elaborar e validar semanticamente um instrumento de avaliação da transferência do tratamento diretamente observado (TDO) como política de controle da tuberculose segundo a experiência de profissionais de saúde de nível médio e superior.
MÉTODO: Trata-se de uma investigação metodológica desenvolvida em duas etapas: revisão da literatura para elaboração do instrumento primário e validação semântica do instrumento primário mediante aplicação de questionários adaptados do método DISABKIDS®. As informações obtidas, a depender de suas características, foram analisadas quantitativa (estatística descritiva) ou qualitativamente (análise de conteúdo - modalidade temática).
RESULTADOS: Participaram do estudo 24 profissionais de nível médio e superior que executam ações de controle da tuberculose. O instrumento foi considerado importante para a prática profissional dos sujeitos do estudo. As respostas geraram modificações na estrutura e no conteúdo do instrumento. O processo resultou em um instrumento elaborado e validado semanticamente.
CONCLUSÕES: A validação semântica é importante para garantir a aplicabilidade dos instrumentos de avaliação, como mostrou a contribuição dos participantes. O instrumento cuja validação semântica foi descrita no presente estudo será posteriormente avaliado quanto a características psicométricas por meio de técnicas estatísticas e quanto a sua utilidade para mensurar a transferência do TDO como política de controle da tuberculose aos profissionais de saúde.

Palavras-chave: Tuberculose; política de saúde; pessoal de saúde; estudos de validação; Brasil.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To design and semantically validate an instrument to evaluate the transfer of directly observed therapy (DOT) as a policy for tuberculosis control taking into consideration the experience of mid- and higher level health care workers.
METHODS: This methodological investigation was developed in two stages: literature review to design the first draft of the instrument; and semantic validation of the first draft using questionnaires adapted from the DISABKIDS® project. The information obtained was analyzed using quantitative (descriptive statistics) or qualitative (content theme analysis) methods.
RESULTS: Twenty-four mid- and higher level health care workers engaged in tuberculosis control participated in the study. The instrument was considered important for the work of study participants. The answers provided by participants led to changes in both the structure and content of the instrument. The process resulted in a final, semantically validated questionnaire.
CONCLUSIONS: Semantic validation is important to ensure the applicability of assessment instruments, as shown by the contributions provided by participants. The instrument whose semantic validation was described in this study will now be assessed in terms of psychometric characteristics and usefulness to measure the transfer of DOT to health professionals as a tuberculosis control policy.

Key words: Tuberculosis; health policy; health personnel; validation studies; Brazil.


 

 

Dentre os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio estabelecidos pelas Nações Unidas, o controle da tuberculose é tido como prioridade: atualmente, por ano, cerca de 8,6 milhões de pessoas desenvolvem a doença e 1,3 milhão de pessoas falecem como consequência dela (1). Como resposta global para o controle da tuberculose, a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o uso da estratégia Directly Observed Treatment Short-Course, que ficou popularmente conhecida como DOTS. Os objetivos da estratégia DOTS, que tem como um de seus pilares o tratamento diretamente observado (TDO), que busca garantir que o paciente complete o tratamento e prevenir a resistência à medicação (2).

Entre os anos de 1995 e 2012, 56 milhões de pessoas foram tratadas com sucesso nos países que adotaram a estratégia DOTS, resultando em 22 milhões de vidas salvas (1). O Brasil, que está entre os 22 países que concentram 80% dos casos de tuberculose, tem registrado uma evolução contínua nas taxas de cura e na diminuição da incidência da tuberculose, especialmente após a expansão do TDO (3). O TDO promove a adesão ao tratamento preconizado, evita o aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos e reduz, assim, os casos de abandono e a mortalidade, aumentando a probabilidade de cura. Além disso, prevê a participação do profissional de saúde como provedor de cuidado e suporte de acordo com o contexto e a necessidade apresentada pelo doente em tratamento (4, 5).

Entretanto, a aplicabilidade do TDO em diferentes contextos envolve a adaptação (ou transferência), de uma realidade para a outra, das recomendações de implementação e das políticas nas quais essa ação é baseada. Especificamente, define-se essa transferência como o processo pelo qual o conhecimento sobre instituições, políticas ou sistemas de distribuição em um setor ou nível de governança é aplicado para o desenvolvimento de instituições, políticas ou sistemas em outro setor ou nível de governança (6-8). Nesse caso, o TDO é transferido enquanto política de controle da tuberculose, recomendada pela OMS para o Brasil, que promove a incorporação dessa prática pelos serviços de saúde, sendo os profissionais que neles atuam responsáveis diretos pela execução das ações de controle da doença.

O sucesso da transferência do TDO enquanto política voltada para o controle da tuberculose está diretamente associado a três dimensões: a informação sobre o TDO recebida pelos profissionais que executarão essa política/ação; o conhecimento desses profissionais acerca da política de implementação e a assimilação das informações recebidas; e a inovação, ou modo de implementação e execução propriamente dito, dessa nova política/ação (9). Os mecanismos por meio dos quais a necessidade de implementação do TDO é informada aos profissionais pode, assim, afetar a taxa de sucesso de sua implementação e, consequentemente, a efetividade do controle da tuberculose. Portanto, é importante avaliar os mecanismos de transferência das diretrizes de implementação do TDO em diferentes contextos. Embora estudos anteriores tenham analisado o sucesso de políticas de TDO já implementadas, até o momento não há estudos ou instrumentos validados para avaliar a qualidade da transferência do TDO aos profissionais de saúde (9-14).

Dessa forma, o objetivo do presente estudo é descrever o processo de elaboração e validação semântica de um instrumento de avaliação da transferência do TDO segundo a perspectiva de profissionais de saúde de nível médio e superior provenientes de quatro regiões do Brasil.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de investigação metodológica, que leva à busca por novos significados, interpretações de fenômenos e desenvolvimento de instrumentos para coleta de dados (15). A fase aqui apresentada, de validação semântica, busca identificar problemas de entendimento e aceitação dos termos inseridos no instrumento proposto por parte dos sujeitos da pesquisa (16). Pretende-se que o instrumento aqui apresentado avalie e facilite a identificação dos preditores de sucesso ou fracasso da transferência do TDO. Além disso, esse instrumento poderá ser utilizado em âmbito internacional para o planejamento das ações de controle da tuberculose, com o intuito de identificar e avaliar os fatores que potencializam ou dificultam a transferência do TDO enquanto política de controle da tuberculose sob a perspectiva de seus agentes oficiais, dentre os quais se incluem os profissionais de saúde (17).

A primeira fase - de elaboração do instrumento - teve início com o levantamento de literatura pertinente ao tema junto às bases de dados Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online(MEDLINE), via PubMed, utilizando-se os seguintes cruzamentos de palavras-chave: Information and Knowledge and Innovation; Knowledge and Policy Transfer; Knowledge and Innovation and Public Health; Management of Knowledge and Policy Transfer, elencadas segundo o referencial adotado (9), por meio do qual foram estabelecidas para o instrumento as dimensões "informação", "conhecimento" e "inovação". Cabe ressaltar que essa etapa teve como finalidade tanto subsidiar a elaboração do instrumento quanto, posteriormente, auxiliar na análise das modificações sugeridas pelos sujeitos entrevistados. Foram incluídos artigos publicados entre 2000 e 2012 em língua portuguesa, inglesa e espanhola. Realizou-se a leitura do título e do resumo de todos os trabalhos identificados, a fim de selecionar os mais adequados à compreensão da transferência de políticas enquanto fenômeno permeado pelas dimensões estabelecidas anteriormente (informação, conhecimento e inovação). Essa etapa de filtragem inicial resultou na captura de 105 trabalhos que foram avaliados na íntegra, divididos entre os pesquisadores dos sítios envolvidos no estudo (Porto Alegre, estado do Rio Grande do Sul; Ribeirão Preto, estado de São Paulo; João Pessoa, estado da Paraíba; e Manaus, estado do Amazonas) e discutidos por videoconferência. Nesse processo foram selecionados 20 artigos que foram utilizados como base para a elaboração do instrumento de avaliação da transferência do TDO segundo a perspectiva dos profissionais de saúde. A versão preliminar do instrumento foi construída a partir da análise dos artigos selecionados na revisão de literatura, que foram confrontados com publicações do Ministério da Saúde brasileiro voltadas ao controle da tuberculose (18). Para as respostas utilizou-se uma escala do tipo Likert (19) com cinco opções de resposta: 1 - discordo totalmente; 2 - discordo; 3 - não concordo nem discordo; 4 - concordo; 5 - concordo totalmente.

A segunda fase - de validação semântica - foi realizada no período de abril a maio de 2013. Nessa fase, 24 profissionais de saúde de nível médio e superior preencheram a versão inicial do instrumento, um formulário de impressões gerais, que visa a avaliar as características gerais do instrumento (importância, número de itens, dificuldades em responder), e um formulário de impressões específicas, que visa a verificar a relevância e a compreensão dos itens propostos. Tanto o formulário de impressão geral quanto o formulário de impressões específicas foram adaptados do método proposto pelo projeto DISABKIDS®.

O grupo de 24 participantes incluiu profissionais de nível médio (auxiliares e técnicos em enfermagem) e superior (médicos e enfermeiros), sendo seis provenientes de cada região do estudo. Esse número de sujeitos está de acordo com o referencial metodológico adotado, que recomenda um número mínimo de sujeitos para a validação semântica, sem necessidade de cálculo amostral relacionado às inferências estatísticas (20). A amostragem, então, ocorreu por conveniência. Buscou-se uma contribuição paritária dos profissionais segundo nível de formação. Foram incluídos aqueles que estivessem em cumprimento ou exercício de suas funções junto ao Programa de Controle da Tuberculose há pelo menos 1 ano e que aceitassem participar do estudo mediante leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, no qual foram abordados todos os aspectos éticos relacionados à coleta de dados, incluindo a garantia de anonimato, a guarda dos materiais pelos pesquisadores responsáveis e o não prejuízo das funções profissionais como resultado da participação no estudo.

Foi obtida autorização por parte da coordenadora de projetos DISABKIDS® do Brasil e México para a adaptação e uso tanto do formulário de impressões gerais quanto do formulário de impressões específicas. Os dados coletados foram organizados e analisados no período entre junho e julho de 2013 por meio de técnicas de estatística descritiva (frequência simples) e análise de conteúdo - modalidade temática (21), a depender de sua natureza (quantitativa ou qualitativa) para, a seguir, serem confrontados com a literatura relacionada à temática e efetuar os ajustes, conforme descrito na figura 1.

Seguindo os preceitos éticos estabelecidos pela Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil, o projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP) (CAAE 01197312.3.0000.5393) e do Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre (RS) (CAAE 01649012.9.0000.5530), tendo sido esses registros suficientes para todas as instituições.

 

RESULTADOS

Após a revisão da literatura, o instrumento foi elaborado e estruturado com 49 itens, divididos em três dimensões, consideradas como aquelas pelas quais perpassa a transferência do TDO para tuberculose: informação (12 itens), conhecimento (12 itens) e inovação (25 itens).

Participaram da fase de validação semântica 24 profissionais de saúde dos quatro sítios pesquisados. Dos entrevistados, 70% eram mulheres. A média de tempo de atuação na área da saúde foi de 11,1 anos. A média da idade foi de 46,4 anos (tabela 1).

 

 

Contribuições dos entrevistados para readequação do instrumento primário

Na análise geral, o instrumento foi considerado como "bom" ou "muito bom" por 58% e 33% dos profissionais, respectivamente. Entretanto, 13% consideraram o instrumento extenso e cansativo. Por outro lado, 100% dos profissionais consideraram os itens propostos como importantes para sua prática profissional.

Em relação à compreensão do instrumento, houve inconsistência nas respostas. Apesar de 50% dos entrevistados terem considerado os itens como fáceis de entender, 79% relataram alguma dificuldade quanto às opções de resposta. As alternativas de resposta oferecidas foram consideradas por 21% dos entrevistados como fator de confundimento, por dificultar emissão de juízo. Essas sugestões serviram como base para a realização de adequações no instrumento inicialmente proposto.

Para captar as impressões específicas dos entrevistados quanto ao instrumento, elaboraram-se quatro questionários baseados no método DISABKIDS® Esses quatro questionários foram distribuídos ao acaso nos sítios de pesquisa, de forma que cada um fosse utilizado por seis profissionais para avaliar o instrumento. Apesar de, ao avaliar o instrumento como um todo, 100% dos entrevistados terem considerado os itens importantes para sua prática profissional, ao responder o questionário de impressões específicas, 50% dos profissionais classificaram os itens 3, 5, 9, 12 e 27 como não relevantes.

Quanto ao entendimento, cerca de 50% dos entrevistados relataram dificuldade em relação aos itens 12, 15 e 48. Além disso, os itens 9, 15, 28 e 48 não possuíam alternativas de resposta adequadas segundo os entrevistados.

Alterações realizadas no instrumento primário com base nas entrevistas

As sugestões dos entrevistados geraram mudanças em três categorias principais: alteração nos itens da escala de resposta, redação dos itens da forma negativa para a afirmativa e substituição de alguns termos utilizados por outros de melhor compreensão. A determinação da pertinência das sugestões fornecidas pelos profissionais e a escolha da melhor estratégia de ajuste foram realizadas tendo como foco o objetivo do instrumento, que é o de avaliar a transferência do TDO como política de controle de tuberculose segundo a perspectiva dos profissionais de saúde de nível médio e superior.

Em relação à escala de respostas utilizada, o número de opções foi mantido em cinco, porém foram alteradas as categorias: 1. "Discordo totalmente" alterada para "Discordo"; 2. "Discordo" para "Discordo parcialmente"; 3. "Não concordo nem discordo" para "Indiferente"; 4. "Concordo" para "Concordo parcialmente" e 5. "Concordo totalmente" para "Concordo".

Em 22 (45%) dos itens originais, mais de 50% dos entrevistados sugeriram modificações, que foram, então, implementadas. Além desses, outros 18 itens (37%) foram modificados para garantir a consistência na adequação do instrumento primário. Ressalta-se que, apesar de terem sido alvo de sugestões para modificação, os itens 15 e 46 foram mantidos na forma negativa para não condicionar o entrevistado a responder somente na forma afirmativa, garantindo assim maior rigor metodológico ao instrumento. Os itens 24 e 29 foram excluídos por terem sido considerados como redundantes. Dados relacionados à manutenção, exclusão e alteração dos itens são apresentados na tabela 2.

 

DISCUSSÃO

A proposta deste trabalho é descrever o processo de elaboração e validação semântica de um instrumento que busca identificar variáveis favoráveis à transferência do TDO para o controle da tuberculose nos serviços de saúde brasileiros segundo a perspectiva dos profissionais que neles atuam. Esse processo mostrou a importância dos elementos contidos no instrumento e permitiu identificar os ajustes necessários para aumentar a confiabilidade do mesmo (20-22).

Um fator fortemente presente no processo de validação semântica foi a dificuldade dos entrevistados de compreender e, consequentemente, responder os itens redigidos na forma negativa. O mesmo ocorreu em outros estudos, quando os respectivos instrumentos desenvolvidos foram aplicados às populações-alvo (23, 24). Tal dificuldade pode ser proveniente da falta de familiaridade com esse tipo de item, que exige um mecanismo de interpretação diferente daquele empregado para compreender as frases na forma afirmativa (23). Entretanto, apesar das dificuldades de interpretação, tais sugestões não foram incorporadas em sua totalidade ao instrumento, dado que a inclusão de itens na forma negativa é uma estratégia utilizada no desenvolvimento de escalas, com o intuito de garantir que os respondentes mantenham-se atentos aos itens (25).

A validação semântica aqui descrita também permitiu, além da readequação do instrumento de coleta de dados, a identificação da fragilidade na percepção dos profissionais em relação às diretrizes disponibilizadas pela OMS e incorporadas à realidade local pelo Ministério da Saúde brasileiro (26, 27). Esse desconhecimento foi evidenciado pelo fato de os profissionais não terem considerado como importantes itens sobre participação popular, características do território e sobre sua própria motivação em buscar informações relacionadas ao TDO em outras fontes além daquelas disponíveis no local de trabalho. Adicionalmente, o instrumento mostrou-se apto a capturar potencialidades e fragilidades relacionadas às ações de educação permanente, bem como à falta de recursos humanos que incidem diretamente nas ações de controle da tuberculose (18, 28-32). Dessa forma, os resultados aqui apresentados indicam que, além de analisar a transferência do TDO propriamente dita, o instrumento aqui proposto pode identificar aspectos passíveis de intervenção por gestores para o aperfeiçoamento das ações de controle da tuberculose.

A amostra do presente estudo foi composta por profissionais de saúde que atuavam em municípios prioritários para o controle da tuberculose em quatro regiões do Brasil, ou seja, por sujeitos-chave na transferência e incorporação do TDO para a tuberculose no país. Entretanto, esse fator pode ser uma limitação, visto que a amostra foi selecionada por conveniência, de modo a atender às demandas metodológicas do estudo. Cabe destacar que o instrumento foi elaborado e validado semanticamente no Brasil e, portanto, para utilizá-lo em outros países, deverá ser traduzido e adaptado culturalmente.

Em conclusão, foi possível descrever a elaboração e a validação semântica de um instrumento que será futuramente aplicado a profissionais que atuam no controle da tuberculose com o objetivo de avaliar a transferência do TDO. Assim, a próxima etapa enfocará a validação de construto, por meio da aplicação do instrumento a uma amostra maior de profissionais, com o intuito de verificar por meio de testes estatísticos a acurácia e a pertinência de seu uso para avaliar a transferência do TDO como política de controle da tuberculose.

Agradecimentos. O estudo teve apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, processo 479180/2011-3).

Conflitos de interesse. Nada declarado pelos autores.

Declaração de responsabilidade. A responsabilidade pelas opiniões expressas neste manuscrito é estritamente dos autores e não reflete necessariamente as opiniões ou políticas da RPSP/PAJPH nem da OPAS.

 

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Manuscrito recebido em 3 de outubro de 2014.
Aceito em versão revisada em 5 de maio de 2015.

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