Evolução de condicionantes ambientais da saúde na infância na cidade de São Paulo (1984-1996)*
Secular trends in environmental determinants of child health in S. Paulo city, Brazil (1984-1996)

Carlos Augusto Monteiroa e Clarissa de Lacerda Nazáriob

aDepartamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. bNúcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

 

 

DESCRITORES
Indicadores de saúde#. Levantamentos epidemiológicos#. Saúde infantil (saúde pública)#. Saúde ambiental, tendências#. Abastecimento de água. Habitação. Saneamento urbano. Fatores socioeconômicos. Perfis sanitários.
RESUMO

OBJETIVO:
Descrever a evolução de condicionantes ambientais da saúde na infância, com base nas informações extraídas de dois inquéritos domiciliares realizados nos anos de 1984/85 e 1995/96, na cidade de São Paulo, SP.

MÉTODOS:
Foram estudadas amostras probabilísticas da população entre zero e 59 meses de idade: 1.016 crianças em 1984/85 e 1.280 crianças em 1995/96. Os inquéritos apuraram características da moradia - material empregado na construção, tamanho e densidade de ocupação, existência e compartilhamento de instalações sanitárias e chuveiro, água corrente na cozinha e presença de fumantes - e do saneamento ambiental - acesso às redes públicas de água, esgoto e de coleta de lixo, pavimentação de ruas e calçadas e inserção das moradias em bairros residenciais ou favelas.

RESULTADOS:
Embora os indicadores ambientais apurados no último inquérito ainda estejam distantes da situação ideal, melhoraram entre os dois inquéritos a qualidade, o tamanho, o conforto e o entorno das moradias e expandiu-se a cobertura de todos os serviços de saneamento. Não houve progressos apenas quanto à proporção de crianças residindo em favelas (cerca de 12% nos dois inquéritos). Entretanto, as condições de moradia e de saneamento nas favelas melhoraram intensamente no período.

CONCLUSÕES:
As melhorias nas condições de moradia das crianças da cidade de São Paulo são consistentes com o aumento do poder aquisitivo familiar documentado no mesmo período. A expansão do saneamento do meio reflete investimentos públicos no setor e a forte desaceleração do crescimento populacional da cidade. A acentuada melhoria no abastecimento de água e na coleta de lixo nas favelas indica uma orientação mais equânime desses serviços públicos. A mesma orientação não é percebida quanto à pavimentação de ruas e calçadas e à instalação de rede de esgoto, serviços públicos ainda pouco freqüentes nas favelas. A influência que mudanças em condições ambientais podem ter exercido sobre a evolução de diferentes indicadores do estado de saúde das crianças da cidade é examinada em artigos subseqüentes.

KEYWORDS
Health status indicators#. Health surveys#. Child health (Public health#). Environmental health, trends#. Water supply. Housing. Urban sanitation. Socioeconomic factors. Sanitary profiles.

 

ABSTRACT

OBJECTIVE:
Two consecutive household surveys undertaken in mid-80s and mid-90s in the city of S. Paulo Brazil, made possible to establish time trends of several child health determinants and indicators as well as to analyse the relationships among them. The study intends to report trends in environmental determinants of child health.

METHODS:
Random samples of the population aged from zero to 59 months were studied: 1,016 children in the period of 1984-85 and 1,280 children in 1995-96. Both surveys investigated several housing characteristics ¾ materials used in the building, size, occupation density, existence of shower, toilet, running water in the kitchen, and the presence of smoker dwellers ¾ as well as access to water supply, sewage, garbage disposal and pavement of public areas.

RESULTS:
Improvements from mid-80s to mid-90s are observed regarding both housing characteristics and the implementation of basic services public services. The only indicator showing no improvement was the proportion of children living in slums, near 12% in both surveys. However, housing characteristics in slums showed an impressive improvement in the period between the surveys as well as the access of this population to water supply and garbage disposal services.

CONCLUSIONS:
Improvements in housing characteristics are consistent with increases in the purchasing power reported in the same period. The expansion of public basic services resulted from both public investments and a significant reduction in population growth. The noticeable increase in the coverage of water supply and garbage disposal in the slums indicates a more equitable delivery of the basic services. The same trend was not seen regarding sewage and street paving, which are not widespread in slum areas. The influence that changes in the physical environment may have exerted on several child health indicators is examined in subsequent articles.

 

 

INTRODUÇÃO

A tendência secular das condições de saúde na infância, em qualquer população, é fortemente influenciada pela evolução das condições ambientais, em particular no que se refere à adequação das moradias e ao saneamento do meio.7 São bem conhecidas as relações entre moradias precárias e/ou densamente ocupadas e enfermidades respiratórias8 ou entre a inexistência de água tratada e de rede de esgoto e enfermidades como as parasitoses intestinais e a doença diarréica.3

Dois inquéritos domiciliares sucessivos, realizados em meados das décadas de 80 e de 90 em amostras probabilísticas da população infantil residente na cidade de São Paulo, permitem que se examine a evolução recente de um amplo conjunto de determinantes e de indicadores do estado de saúde desta população. No presente artigo, abordar-se-á a evolução de indicadores relativos às condições de moradia e de saneamento do meio.

 

MÉTODOS

As informações apresentadas procedem de dois inquéritos domiciliares probabilísticos sobre condições de saúde na infância, realizados na cidade de São Paulo em 1984/85 e em 1995/96. Nos dois inquéritos foram estudadas amostras representativas da população da cidade com idades entre zero e 59 meses: 1.016 no primeiro inquérito e 1.280 no segundo. Os procedimentos de amostragem empregados pelos dois inquéritos partiram de cadastros domiciliares atualizados dos setores censitários do município10,11 e encontram-se detalhadamente descritos em outras publicações.

Nos dois inquéritos, as informações sobre características das moradias e do saneamento ambiental foram obtidas por meio de questionários e da observação direta dos domicílios. A aplicação dos questionários coube a entrevistadores experientes em inquéritos domiciliares e os respondentes foram membros adultos das famílias, na maioria das vezes as mães das crianças estudadas. Com relação às moradias, foram considerados o tipo de material empregado na construção das paredes (alvenaria revestida, alvenaria sem revestimento e materiais aproveitados como latas, papelão ou pedaços de madeira), a existência e o eventual compartilhamento de instalações sanitárias e de chuveiro, a existência de água corrente na cozinha, o total de cômodos relativo ao número de moradores e a presença de fumantes no domicílio. Com relação ao saneamento ambiental, foram consideradas a cobertura das redes públicas de água, coleta de esgoto e coleta de lixo, a pavimentação das ruas e calçadas próximas ao domicílio e a inserção das moradias em bairros residenciais ou em favelas. Adotou-se, nesse último caso, a definição do IBGE que considera favela como "agrupamentos de 50 ou mais domicílios ocupando densa e desordenadamente o espaço sem a existência de títulos de propriedade".5

A evolução das condições de moradia e do saneamento ambiental das crianças da cidade de São Paulo foi identificada comparando-se estimativas relativas ao conjunto das crianças estudadas pelos dois inquéritos. Para identificar a evolução de desigualdades sociais quanto a condições de moradia e de saneamento ambiental, as comparações entre os dois inquéritos levaram em conta três estratos sociais "equivalentes" nas pesquisas 1984/85 e 1995/96. Esses estratos corresponderam aos tercis da distribuição da renda familiar per capita em cada inquérito, ou seja, o terço mais pobre, o terço intermediário e o terço mais rico das crianças de São Paulo. Adicionalmente, examinou-se a evolução específica das condições de moradia e de saneamento das crianças que residiam em bairros residenciais ou em favelas.

Os valores da renda per capita nominal de cada família estudada em 1984/85 e em 1995/96 foram obtidos dividindo-se a somatória das rendas (salários e outras fontes de renda) auferidas pela família no último mês pelo número de membros da unidade familiar. A seguir, os valores nominais obtidos foram deflacionados e expressos em reais de outubro de 1996, empregando-se para tanto o INPC (Índice Nacional de Preços ao Consumidor) acumulado, calculado pelo IBGE. Para cerca de 20% das crianças estudadas no primeiro inquérito e 6% daquelas estudadas no segundo inquérito, devido à ausência de informações sobre a renda de um ou mais membros da família, o valor da renda familiar per capita foi imputado a partir do nível de escolaridade do chefe da família.12

O significado estatístico de mudanças na distribuição de condições de moradia e de saneamento foi examinado com o emprego de testes baseados na distribuição do qui-quadrado e, quando apropriado, utilizando-se o teste exato de Fisher.9

 

RESULTADOS

Mudanças nas moradias

A Tabela 1 descreve características das moradias da população infantil de São Paulo nos anos de 1984/85 e de 1995/96. Progressos são registrados em todos os itens investigados. Moradias construídas com material aproveitado ("barracos") são reduzidas no período (9,7% das crianças da cidade em 1984/85 e 2,7% em 1995/96). A condição de não-existência de chuveiro na moradia sofre declínio equivalente (8,7% para 2,7%). Declinam também, ainda que em menores proporções, o uso compartilhado de instalações sanitárias, a não disponibilidade de água corrente na cozinha, moradias de apenas um ou dois cômodos e situações onde havia três ou mais residentes por cômodo (banheiro e cozinha incluídos). Embora permaneça bastante elevada, diminui também a proporção de crianças vivendo em domicílios onde havia um ou mais fumantes (72,8% em 1984/85 e 56,8% em 1995/96).

 

 

Mudanças no saneamento ambiental

Nota-se, na Tabela 2, que houve melhoria generalizada e substancial na cobertura dos serviços públicos de água e de saneamento ofertados à população infantil da cidade. A cobertura da rede pública de água, que já era elevada em 1984/85, virtualmente se universaliza em 1995/96 (95,2% em 1984/85 e 99,7% em 1995/96). Ocorre também uma redução nos casos em que a água da rede pública não chega ao interior da residência (ponto único). A expansão da rede pública de esgoto ocorre em um ritmo ainda mais veloz, porém, nesse caso, ainda distante da universalização. A coleta de lixo também tende a se universalizar no período, tornando-se mais regular. Destaca-se o fato de que a queima de lixo, alternativa citada para 12,1% das crianças estudadas no primeiro inquérito, desaparece no segundo inquérito. Vias públicas e calçadas não pavimentadas também declinam entre os inquéritos. Entre os dois inquéritos, permanece constante (em torno de 12%) a proporção das crianças da cidade cujas moradias estão inseridas em favelas.

 

 

Mudanças nas desigualdades sociais

Constata-se, na Tabela 3, que as melhorias descritas quanto à qualidade das moradias e à disponibilidade de saneamento alcançaram todos os estratos sociais. Entretanto, o declínio na proporção de condições insalubres tendeu a ser semelhante nos vários estratos, quando não mais intenso no estrato de maior renda, pouco alterando as desigualdades sociais. Exceções a essa tendência foram registradas no caso de residências sem instalações sanitárias (não encontradas, no segundo inquérito, em nenhum estrato social) e, de certa forma, também no caso de residências não servidas pela rede pública de água (virtualmente inexistentes no segundo inquérito).

 

 

A Tabela 4 reexamina a evolução das desigualdades sociais na cidade ao comparar a trajetória de condições ambientais insalubres entre crianças que moram em bairros residenciais e crianças que vivem em favelas. A proporção das crianças residentes em favelas permaneceu praticamente constante entre os inquéritos de 1984/85 e de 1995/96.

 

 

De modo geral, observa-se que condições ambientais insalubres diminuíram sua freqüência tanto nos bairros residenciais quanto nas favelas. Para a maioria dos indicadores, as melhorias foram relativamente mais intensas nas favelas. Isto ocorreu com relação ao abastecimento de água, à coleta de lixo, à ausência de chuveiros e instalações sanitárias nas moradias e a moradias de um só cômodo. Notável foi também a redução observada nas favelas quanto à residência em "barracos": 73,8% em 1984/85 e 7,6% em 1995/96. No mesmo período, nas demais áreas da cidade, a freqüência da residência em "barracos" elevou-se de 0,9% para 2,0%, o que acabou por diminuir ainda mais as diferenças entre favelas e bairros residenciais. Por outro lado, ruas e calçadas não pavimentadas e esgoto a céu aberto são condições adversas ainda muito freqüentes para as crianças que moram em favelas ¾ de fato, aumenta entre os dois levantamentos a menção a esgoto a céu aberto nas favelas. Ruas e calçadas não pavimentadas e esgoto a céu aberto, ao lado da não disponibilidade de água corrente no interior das residências e domicílios densamente ocupados, constituíram, no último inquérito, nas desvantagens mais marcantes das crianças que moram em favelas.

 

DISCUSSÃO

A comparação entre inquéritos probabilísticos sucessivos, realizados em meados das décadas de 80 e de 90, evidencia que a população infantil da cidade de São Paulo beneficiou-se de melhorias generalizadas com relação a condições de moradia e do saneamento do meio. As melhorias nas condições de moradia ¾ domicílios melhor construídos, mais equipados e ligeiramente maiores são consistentes com o aumento do poder aquisitivo familiar constatado pelos mesmos inquéritos.12 Por sua vez, as melhorias do saneamento do meio ¾ virtual universalização da cobertura dos serviços de abastecimento de água e de coleta de lixo e expansão da rede de esgoto e da pavimentação de ruas e calçadas ¾ refletem, de um lado, investimentos públicos no setor e, de outro, a desaceleração intensa do crescimento populacional da cidade. Na década de 90 (1991-1996), a população de São Paulo cresceu apenas 0,40% ao ano contra 1,15% na década de 80 (1980-1991)6 e 3,67% na década de 70.6,17 O aumento, embora modesto, na proporção de crianças que vivem em domicílios onde não há fumantes, pode refletir tanto uma tendência de declínio do tabagismo na população em geral, situação ainda não documentada em São Paulo ou em qualquer outra cidade do país, quanto uma tendência específica das famílias com crianças pequenas.

Entretanto, condições ambientais insalubres persistem na cidade, destacando-se em particular a condição de esgoto a céu aberto, registrada no último inquérito para quase um quinto das crianças da cidade. Persistem também grandes desigualdades sociais quanto à distribuição das condições de moradia e de saneamento. Exceto pela ausência de abastecimento de água e de moradias sem instalações sanitárias, condições eliminadas em todos os estratos sociais, mantiveram-se estagnadas, quando não ampliadas, as enormes desvantagens do terço mais pobre das crianças da cidade. No último inquérito, situações inexistentes ou virtualmente inexistentes no terço mais rico, como paredes de material aproveitado, ausência de chuveiro, moradias de um só cômodo e ausência da coleta de lixo ainda eram encontradas em 5% a 11% das crianças do terço mais pobre. Esgoto a céu aberto foi encontrado para 31,0% das crianças do terço mais pobre e para 5,2% das crianças do terço mais rico. Mesmo a presença de fumantes na moradia da criança foi maior no terço mais pobre da população: 63,1%, contra 51,4% no terço mais rico.

Em contraste com a manutenção ou a ampliação generalizada das diferenças entre os estratos de maior e de menor renda, a tendência da evolução das condições de moradia e de saneamento em bairros residenciais e favelas aponta, em alguns casos, para uma diminuição de desigualdades graças a melhorias relativamente mais intensas observadas para as crianças que vivem em favelas. Chama particular atenção a excepcional redução observada nas favelas quanto a moradias precárias ("barracos", residências de um só cômodo e moradias sem instalações sanitárias) e domicílios não atendidos por serviços de água e de coleta de lixo.

A melhoria das moradias situadas em favelas é consistente com o comportamento do poder aquisitivo de sua população. A comparação entre os dois inquéritos indica que a renda per capita das famílias residentes em favelas foi duplicada, reduzindo-se de 43,0% para 15,3% a proporção de crianças vivendo em domicílios com renda inferior a 0,5 salário-mínimo per capita. Por outro lado, a expansão do abastecimento de água e da coleta de lixo nas favelas poderia estar indicando uma orientação mais equânime das instituições públicas responsáveis pela prestação desses serviços na cidade. De qualquer modo, esta orientação não parece ter prevalecido para pavimentação de ruas e calçadas e instalação de rede de esgoto, serviços públicos pouco ou nada expandidos nas favelas.

A influência específica que as mudanças observadas nas condições de moradia e de saneamento podem ter exercido sobre a evolução de diferentes indicadores do estado de saúde das crianças de São Paulo ¾ envolvendo o estado nutricional, o crescimento pondo-estatural e as enfermidades mais freqüentes na infância ¾ é examinada em artigos subseqüentes.1-2,4,13-16

 

REFERÊNCIAS

1. Benicio MHD'A, Monteiro CA. Tendência secular da doença diarréica na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev Saúde Pública 2000;34(6 Supl):83-90.         

2. Benicio MHD'A, Cardoso MRA, Gouveia NC, Monteiro CA. Tendência secular da doença respiratória na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev Saúde Pública 2000;34(6 Supl):91-101.         

3. Esrey AS, Potash JB, Roberts L, Shiff C. Effects of improved water supply and sanitation on ascariasis, diarrhoea, dracunculiasis, hookwom infection, schistosomiasis and trachoma. Bull World Health Organ 1991;69:609-21.         

4. Ferreira MU, Ferreira CS, Monteiro CA. Tendência secular das parasitoses intestinais na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev Saúde Pública 2000;34(6 Supl):73-82.         

5. Fundação IBGE. Censo demográfico ¾ 1991. Rio de Janeiro: IBGE; 1994.         

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10. Monteiro CA, Pino Z HP, Benicio MHD'A, Szarfarc SC. Estudo das condições de saúde das crianças do Município de São Paulo (1984/85). I. Aspectos metodológicos, características socioeconômicas e ambiente físico. Rev Saúde Pública 1986;20(6):435-45.         

11. Monteiro CA, Silva NN, Nazário CL. A pesquisa de campo de 1995/96. In: Monteiro CA, organizador. Como e por que melhoram (ou pioram) os indicadores de saúde e nutrição na infância ? O caso da cidade de São Paulo na segunda metade do século XX. São Paulo: NUPENS/USP; 1999. (Relatório Técnico ¾ FAPESP, julho/1999).         

12. Monteiro CA, Freitas ICM. Evolução de condicionantes socioeconômicas da saúde na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev Saúde Pública 2000;34(6 Supl):8-12.         

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14. Monteiro CA, Conde WL. Tendência secular da desnutrição e da obesidade na infância na cidade de São Paulo (1974-1996). Rev Saúde Pública 2000;34(6 Supl):52-61.         

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17. Secretaria de Habitação e Desenvolvimento Urbano. Sumário de dados da Grande São Paulo ¾ 1989. São Paulo: SHDU/EMPLASA; 1989.         

 

 

 

Correspondência para/Correspondence to:
Carlos Augusto Monteiro
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E-mail: carlosam@usp.br

 

Trabalho desenvolvido no Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e no Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde da Universidade de São Paulo e baseado em pesquisas de campo financiadas pela Financiadora de Estudos e Projetos – Finep (Convênios 41.83.0698.00 e 66.96.0193.00) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – Fapesp (Processos 84/2463-3 e 94/3493-5).

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