Influência de fatores psicossociais na cessação do tabagismo: evidências longitudinais no Estudo Pró-Saúde

Influencia de factores psicosociales en la suspensión del tabaquismo

Claudia S Lopes Maria Miranda Autran Sampaio Guilherme L Werneck Dóra Chor Eduardo Faerstein Sobre os autores

Resumos

OBJETIVO

Analisar a incidência de cessação de tabagismo e sua associação com fatores psicossociais.

MÉTODOS

Foram analisados dados de três fases consecutivas do Estudo Pró-Saúde, estudo longitudinal entre funcionários técnico-administrativos de uma universidade no Rio de Janeiro, Brasil. Os critérios de inclusão foram ter participado das Fases 1 e 3 e ser fumante na linha de base (Fase 1 – 1999). Foram excluídos indivíduos que, no seguimento (Fase 3 – 2007), tinham parado de fumar há menos de um ano. A população final de estudo foi composta de 661 funcionários (78% dos elegíveis). Os riscos relativos (RR) da cessação do tabagismo foram avaliados pelo modelo de regressão de Poisson com variância robusta.

RESULTADOS

A incidência acumulada de cessação do fumo em oito anos de seguimento foi de 27,7%. Entre os fatores psicossociais avaliados, ausência de experiência de violência física apresentou-se associada à maior cessação de tabagismo na análise multivariada (RR = 1,67; IC95% 1,09;2,55).

CONCLUSÕES

A incidência de cessação de tabagismo foi alta, e o fato de não terem sido encontradas associações com a maioria dos fatores avaliados sugere que grande parte do efeito encontrado seja decorrente do impacto relativamente homogêneo das políticas públicas implementadas no Brasil nas últimas décadas. A associação encontrada entre ausência de exposição à violência e maior incidência de cessação de tabagismo aponta para a importância desse fator nas políticas de controle do tabagismo.

Abandono do Uso de Tabaco, psicologia; Hábito de Fumar, prevenção & controle; Campanhas para o Controle do Tabagismo; Estudos de Coortes


OBJETIVO

Analizar la incidencia de la suspensión del tabaquismo y su asociación con factores psicosociales.

MÉTODOS

En estudio de cohorte, bajo el punto de vista longitudinal, se analizaron datos de tres fases consecutivas del Estudio Pro-Salud entre funcionarios técnicos-administrativos de una universidad en Rio de Janeiro, Brasil. Los criterios de inclusión fueron haber participado en las Fases 1 y 3 y ser fumador en la línea de base (Fase 1 – 1999). Se excluyeron individuos que, en el seguimiento (Fase 3 – 2007), habían dejado de fumar hace menos de un año. La población final de estudio estuvo compuesta por 661 funcionarios (78% de los elegibles). Los riesgos relativos (RR) de la suspensión del tabaquismo fueron evaluados por el modelo de regresión de Poisson con varianza robusta.

RESULTADOS

La incidencia acumulada por la suspensión del hábito de fumar en ocho años de seguimiento fue de 27,7%. Entre los factores psicosociales evaluados, ausencia de experiencia de violencia física se presentó asociada a la mayor suspensión de tabaquismo en el análisis multivariado (RR= 1,67; IC95% 1,09;2,55).

CONCLUSIONES

La incidencia de suspensión de tabaquismo fue alta y el hecho de no haberse encontrado asociaciones con la mayoría de los factores evaluados sugiere que gran parte del efecto encontrado sea decurrente del impacto relativamente homogéneo de las políticas públicas implementadas en Brasil en las últimas décadas. La asociación encontrada entre ausencia de exposición a la violencia y mayor incidencia de interrupción de tabaquismo señala la importancia de éste factor en las políticas de control del tabaquismo.

Cese del Uso de Tabaco, psicología; Hábito de Fumar, prevención & control; Campañas para el Control del Tabaquismo; Estudios de Cohortes


INTRODUÇÃO

O hábito de fumar cigarros, iniciado em meados do século XIX, tomou enormes proporções a partir da Primeira Guerra Mundial, principalmente em decorrência da propaganda maciça da indústria, que associava o fumo à imagem de glamour e aceitação social. 28 28 . Yach D, Wipfli H. A century of smoke. Ann Trop Med Parasitol. 2006;100(5-6):465-79. DOI:10.1179/136485906X97462
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O tabagismo é uma das principais causas evitáveis de morbimortalidade conhecidas. 7 . Department of Health and Human Services (US), Public Health Service, Office of the Surgeon General. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: a report of the Surgeon General. Rockville; 2010 Com a expansão do conhecimento sobre os efeitos deletérios do cigarro, houve aumento das pressões sociais para parar de fumar e multiplicação das possibilidades terapêuticas para tal fim. 28 28 . Yach D, Wipfli H. A century of smoke. Ann Trop Med Parasitol. 2006;100(5-6):465-79. DOI:10.1179/136485906X97462
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Entretanto, parcela considerável de indivíduos inicia ou mantém o consumo de cigarros. O tabagismo tende a se concentrar em populações que têm especial dificuldade em parar de fumar e apresentam determinados fatores psicossociais, incluindo transtornos mentais, baixo apoio social e exposição crônica à violência. 2 . Blosnich JR, Horn K. Associations of discrimination and violence with smoking among emerging adults: differences by gender and sexual orientation. Nicotine Tob Res. 2011;13(12):1284-95. DOI:10.1093/ntr/ntr183
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, 5 . Chandola T, Head J, Bartley M. Socio-demographic predictors of quitting smoking: how important are household factors? Addiction . 2004;99(6):770-7. DOI:10.1111/j.1360-0443.2004.00756.x
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Embora estudos sugiram que a história de depressão diminui a probabilidade de parar de fumar, 11 11 . Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Smoking cessation and the course of major depression: a follow-up study. Lancet. 2001;357(9272):1929-32. DOI:10.1016/S0140-6736(00)05064-9
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outras evidências não confirmam tal achado. Uma meta-análise baseada em 15 estudos longitudinais sobre o tema 14 14 . Hitsman B, Borrelli B, McChargue DE, Spring B, Niaura R. History of depression and smoking cessation outcome: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2003;71(4):657-63. DOI:10.1037/0022-006X.71.4.657
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mostra que não há efeito significativo da história de depressão na cessação do tabagismo. Como 14 dos 15 estudos avaliados envolviam pessoas em tratamento para parar de fumar, a ausência de efeito observada deve ser interpretada nesse contexto específico. Além disso, o pequeno número de estudos identificados, que relata associação entre história de depressão e cessação do tabagismo, acarretou baixo poder estatístico das análises.

Fatores psicossociais adicionais podem influenciar a cessação do tabagismo. Estudos longitudinais sugerem que o fato de conviver com fumantes no domicílio 15 15 . Hymowitz N, Cummings KM, Hyland A, Lynn WR, Pechacek TF, Hartwell TD. Predictors of smoking cessation in a cohort of adult smokers followed for five years. Tob Control. 1997;6(Suppl 2):S57-62. DOI:10.1136/tc.6.suppl_2.S57
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e o baixo nível de apoio social 5 . Chandola T, Head J, Bartley M. Socio-demographic predictors of quitting smoking: how important are household factors? Addiction . 2004;99(6):770-7. DOI:10.1111/j.1360-0443.2004.00756.x
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dificultam a cessação do tabagismo.

A relação entre violência física e problemas psicológicos e comportamentais é bem estabelecida na literatura. 16 16 . Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002. Estudos mostram que a exposição à violência física/vitimização é fator de risco para outros desfechos em saúde e hábitos de vida, incluindo o tabagismo. 2 . Blosnich JR, Horn K. Associations of discrimination and violence with smoking among emerging adults: differences by gender and sexual orientation. Nicotine Tob Res. 2011;13(12):1284-95. DOI:10.1093/ntr/ntr183
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Acredita-se que essa associação seja mediada pelo estresse psicológico resultante da exposição à violência e, particularmente no caso do tabaco, este seja utilizado como potencial relaxante. Entretanto, o papel do estresse psicológico na redução da cessação de tabagismo não está plenamente estabelecido. 26 26 . Stueve A, O’Donnell L. Continued smoking and smoking cessation among urban young adult women: findings from the Reach for Health longitudinal study. Am J Public Health. 2007;97(8):1408-11. DOI:10.2105/AJPH.2006.109397
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, 27 27 . Tucker JS, Ellickson PL, Orlando M, Klein DJ. Predictors of attempted quitting and cessation among young adult smokers. Prev Med. 2005;41(2):554-61. DOI:10.1016/j.ypmed.2004.12.002
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A cessação do tabagismo é uma meta da saúde pública internacional. a a Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: avaliação nutricional da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010. A identificação de fatores que dificultam a cessação do tabagismo poderá fornecer novos subsídios para as políticas públicas na área. O Brasil é um dos países em que a resposta às políticas voltadas para o controle do tabagismo tem sido bastante efetiva, com redução importante. b b United States Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for Americans. Washington (DC); 2010. Entretanto, poucos estudos conduzidos no Brasil investigaram condições socioeconômicas, agravos à saúde física, hábitos de vida, padrões do tabagismo e uso de serviços de saúde associados a essa redução. 1 . Azevedo e Silva G, Valente JG, Malta DC. Trends in smoking among the adult population in Brazilian capitals: a data analysis of telephone surveys from 2006 to 2009. Rev Bras Epidemiol. 2011;14(Suppl 1):103-14. DOI:10.1590/S1415-790X2011000500011
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, 22 22 . Monteiro CA, Cavalcante T, Moura EC, Claro RM, Szwarcwald CL. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989-2003). Bull World Health Organ. 2007;85(7):527-34. DOI:10.2471/BLT.06.039073
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, 23 23 . Peixoto SV, Firmo JOA, Lima-Costa MF. Fatores associados ao índice de cessação do hábito de fumar em duas diferentes populações adultas (Projetos Bambuí e Belo Horizonte). Cad Saude Publica. 2007;23(6):1319-28. DOI:10.1590/S0102-311X2007000600007
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, c c Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia Alimentar para a População Brasileira – Promovendo a alimentação saudável. Brasília (DF); 2006. Este é o primeiro estudo longitudinal conduzido na América Latina a investigar a incidência de cessação do tabagismo e o papel de fatores psicossociais nesse desfecho, conforme verificamos na literatura.

O objetivo deste estudo foi analisar a incidência de cessação de tabagismo e sua associação com fatores psicossociais.

MÉTODOS

Estudo longitudinal com dados provenientes do Estudo Pró-Saúde. 9 . Faerstein E, Chor D, Lopes CS, Werneck G. Estudo Pró-Saúde: características gerais e aspectos metodológicos. Rev Bras Epidemiol . 2005;8(4):454-66. DOI:10.1590/S1415-790X2005000400014
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Trata-se de estudo de coorte, tipo censo, que tem como principal objetivo a investigação de determinantes sociais da saúde. A população alvo do Estudo Pró-Saúde constituiu-se de todos os funcionários técnico-administrativos de uma universidade pública do estado do Rio de Janeiro, excluindo-se aqueles cedidos para outras instituições ou licenciados por motivos não relacionados à saúde. Com taxa de participação de 90,4%, 4.030 funcionários participaram na Fase 1, constituindo a linha de base do estudo. Novas coletas de dados foram realizadas em 2001 (Fase 2) e de 2006 a 2007 (Fase 3).

A Fase 1 foi considerada linha de base e a Fase 3, seguimento. Os dados da Fase 2 foram considerados para a complementação das variáveis de exposição, já que não foi coletada informação sobre a época em que o participante parou de fumar.

Foram critérios de inclusão: a) ter participado das Fases 1 e 3 (n = 3.273) e b) ser fumante na Fase 1 (n = 892). Como o índice de recaídas foi grande no primeiro ano, foram excluídos do estudo aqueles que relataram terem parado de fumar há menos de um ano (n = 42) na Fase 3, a exemplo do que foi feito no First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I), conduzido em população geral nos Estados Unidos. 20 20 . McWhorter WP, Boyd GM, Mattson ME. Predictors of quitting smoking: the NHANES I follow up experience. J Clin Epidemiol. 1990;43(12):1399-405. DOI:10.1016/0895-4356(90)90108-2
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A população elegível para o estudo foi de 850 (892-42) pessoas. Ocorreram 189 perdas, resultando na população final de 661 funcionários (78% dos elegíveis).

Foram utilizados questionários autopreenchíveis, que incluíram variáveis socioeconômicas e demográficas, história de tabagismo ativo e passivo, variáveis relacionadas ao estilo de vida, apoio e rede social, eventos de vida produtores de estresse, morbidade física e mental, entre outras. Para garantir a qualidade da informação foram realizados pré-testes, estudo piloto, validação de escalas e testes de confiabilidade, bem como monitoramento de todo o processo de coleta de dados e de processamento da informação. Estudo de confiabilidade teste-reteste das informações coletadas sobre fumo na linha de base do estudo mostrou kappa de 0,97 (IC95% 0,92;1,00) para fumo corrente e coeficiente de correlação intraclasse (ICC) de 0,92 (IC95% 0,88;0,95) para ter fumado pelo menos 100 cigarros na vida. A confiabilidade do relato de fumo passivo foi substancial (kappa = 0,73; IC95% 0,65;0,95). 6 . Chor D, Faerstein E, Alves MG, Lopes CS. How reproducible is self-reported information on exposure to smoking, drinking, and dietary patterns? Evidence among Brazilian adults in the Pró-saúde study. Sao Paulo Med J. 2003;121(2):63-6. DOI:10.1590/S1516-31802003000200006
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As propriedades psicométricas das escalas que foram traduzidas e adaptadas no âmbito do Estudo Pró-Saúde e utilizadas neste estudo mostraram-se adequadas. 13 13 . Griep RH, Chor D, Faerstein E, Lopes C. Apoio social: confiabilidade teste-reteste de escala no estudo Pró-saúde. Cad Saude Publica. 2003;19(2):625-34. DOI:10.1590/S0102-311X2003000200029
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A variável de desfecho deste estudo foi cessação do tabagismo, criada a partir da resposta à pergunta “Você fuma cigarros atualmente?”, inserida no questionário da Fase 3 e que tinha quatro opções de respostas: 1) Sim; 2) Não, nunca fumei; 3) Não, parei de fumar há um ano ou mais; e 4) Não, parei de fumar há menos de um ano, As pessoas que responderam “sim” foram consideradas fumantes e as pessoas que pararam de fumar há um ano ou mais foram consideradas ex-fumantes. Pessoas que pararam de fumar há menos de um ano foram excluídas da análise.

As variáveis de exposição foram os transtornos mentais comuns (TMC), convivência com fumantes em casa, apoio social, rede social e exposição à violência física.

A presença de TMC foi avaliada pelo GHQ-12 ( General Health Questionnaire ), instrumento de rastreamento, validado em sua versão original 12 12 . Goldberg DP, Blackwell B. Psychiatric illness in general practice: a detailed study using a new method of case identification. Br Med J. 1970;1(5707):439-43. DOI:10.1136/bmj.2.5707.439
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e na versão brasileira. 17 17 . Mari JJ, Williams P. A comparison of the validity of two psychiatric screening questionnaires (GHQ-12 and SRQ-20) in Brazil, using Relative Operating Characteristic (ROC) analysis. Psychol Med. 1985;15(3):651-9. DOI:10.1017/S0033291700031500
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O ponto de corte utilizado para o questionário considerou cada item como ausente ou presente (0 ou 1). Aqueles que foram positivos para três itens (em 12), foram classificados como casos de TMC. O período de referência do GHQ-12 foram as duas semanas anteriores ao preenchimento do questionário.

Na Fase 1, foi investigado se a pessoa convivia com fumantes apenas em casa, em casa e no trabalho, apenas no trabalho ou se não convivia. No entanto, a frequência de cessação do tabagismo entre pessoas que conviviam com fumantes, apenas no trabalho, foi semelhante à das que não conviviam com fumantes. Da mesma forma, a frequência entre pessoas que conviviam com fumantes apenas em casa foi semelhante à observada entre as que conviviam em casa e no trabalho. Assim, foi criada nova variável: “conviver com fumantes em casa”, com duas opções de resposta: 1) Sim – convivia com fumantes em casa, independentemente de conviver no trabalho; 2) Não – convivia com fumantes apenas no trabalho ou não convivia com fumantes.

O apoio social foi avaliado na Fase 1 por meio da escala utilizada no Medical Outcomes Study (MOS). 25 25 . Sherbourne CD, Stewart AL. The MOS social support survey. Soc Sci Med. 1991;32(6):705-14. DOI:10.1016/0277-9536(91)90150-B
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Essa escala possui 19 itens, que permitem a avaliação de cinco dimensões de apoio: material, afetivo, emocional, interação social positiva e informação. A adaptação para o português, feita no âmbito do Estudo Pró-Saúde, apresentou boas propriedades psicométricas. 13 13 . Griep RH, Chor D, Faerstein E, Lopes C. Apoio social: confiabilidade teste-reteste de escala no estudo Pró-saúde. Cad Saude Publica. 2003;19(2):625-34. DOI:10.1590/S0102-311X2003000200029
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A rede social foi avaliada por meio de cinco perguntas na Fase 1. Neste estudo, foram consideradas apenas as duas perguntas sobre o número de amigos íntimos e de parentes com os quais o participante sentia-se à vontade para falar sobre tudo ou quase tudo. Essas perguntas foram unificadas e criado um escore (número de amigos e/ou parentes com os quais o participante se sentia à vontade para falar sobre tudo ou quase tudo) e uma nova variável, que dividia o escore com base em tercis.

A exposição à violência física foi avaliada nas Fases 1 (1999) e 2 (2001) por duas perguntas: “Nos últimos 12 meses você foi assaltado ou roubado, isto é, teve dinheiro ou algum bem tomado, mediante uso ou ameaça de violência?” e “Nos últimos 12 meses, você foi vítima de alguma agressão física?”. A partir da resposta a essas perguntas, foi criada nova variável com as categorias: não foi vítima em nenhum momento; foi vítima em pelo menos uma das fases.

Foram estimadas a distribuição da situação em relação ao fumo e a incidência de cessação do tabagismo (variável de desfecho). As distribuições de fumantes e ex-fumantes para cada variável explicativa, bem como os riscos relativos (RR) da cessação de tabagismo associados às exposições em estudo e seus respectivos intervalos de 95% de confiança, foram avaliados mediante o uso do modelo de regressão de Poisson com variância robusta. As variáveis que apresentaram associação significativa (p < 0,25) no modelo univariado e variáveis consideradas relevantes segundo a literatura sobre o tema (sexo e idade) foram incluídas no modelo multivariado.

O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto/Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Parecer n o 224/99).

RESULTADOS

Na Fase 1 do Estudo Pró-Saúde, 3.841 participantes apresentavam informações válidas nas questões relativas ao hábito de fumar; destes, 23,2% preenchiam os critérios para serem considerados “fumantes” na linha de base, 18,6% foram considerados como ex-fumantes e 58,2% nunca fumaram. A situação em relação ao fumo na linha de base mostrou mais fumantes entre: homens (p = 0,025), pessoas nas faixas etárias intermediárias (entre 35 e 54 anos) (p < 0,001), pretos e pardos (p = 0,001), pessoas com pior renda domiciliar per capita (p < 0,001) e escolaridade (p < 0,001) e pessoas que não eram casadas/não viviam em união (p < 0,001) ( Tabela 1 ).

Tabela 1
Situação em relação ao fumo, segundo características socioeconômicas da população da linha de base (Fase 1) do Estudo Pró-Saúde. Rio de Janeiro, RJ, 1999.

A incidência de cessação do tabagismo na população de estudo foi de 27,7% entre 1999 e 2006. Entre os fatores psicossociais avaliados, a ausência de experiência de violência física apresentou-se associada com maior cessação de tabagismo, após os ajustes por sexo, idade e número de cigarros consumidos/dia.

As demais variáveis socioeconômicas, apesar de associadas à situação de tabagismo na linha de base, não se apresentaram significativamente associadas à cessação do tabagismo no seguimento. Presença de TMC, convivência com fumantes em casa, ter apoio social e rede social não apresentaram associação estatisticamente significativa com a incidência de cessação de tabagismo ( Tabela 2 ).

Tabela 2
Incidência acumulada da cessação de tabagismo segundo exposição a fatores psicossociais, riscos relativos (RR) brutos e ajustados e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Estudo Pró-Saúde. Rio de Janeiro, RJ, 1999/2007.

DISCUSSÃO

A incidência de cessação de tabagismo após oito anos de seguimento (27,7%), neste estudo, foi similar à encontrada em estudo de coorte de base populacional conduzido na Espanha entre 1994 e 2002 10 10 . Garcia M, Schiaffino A, Twose J, Borrell C, Salto E, Peris M, et al. Smoking cessation in a population-based cohort study. Arch Broncopneumol. 2004;40(8):348-54. DOI:10.1016/S1579-2129(06)60319-4
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(28,3% em oito anos) e superior à do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I), 20 20 . McWhorter WP, Boyd GM, Mattson ME. Predictors of quitting smoking: the NHANES I follow up experience. J Clin Epidemiol. 1990;43(12):1399-405. DOI:10.1016/0895-4356(90)90108-2
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conduzido nos EUA entre 1971-75 e 1982-84 (21,0% em nove anos), e à do British Household Panel Survey (BHPS), 5 . Chandola T, Head J, Bartley M. Socio-demographic predictors of quitting smoking: how important are household factors? Addiction . 2004;99(6):770-7. DOI:10.1111/j.1360-0443.2004.00756.x
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uma coorte representativa dos adultos britânicos que teve os resultados avaliados entre 1991 e 2000 (21,0% em dez anos). Entretanto, a comparação deste achado com os de estudos internacionais deve ser feita com cautela, já que as políticas públicas voltadas para a redução do fumo foram implantadas em diferentes períodos, e sua abrangência quanto às restrições impostas foi distinta nos diferentes países. Tais políticas tiveram papel importante, se não crucial, na incidência de cessação do fumo em nosso meio e em outros países.

É provável que grande parte da elevada incidência de cessação do tabagismo encontrada seja decorrente das políticas públicas voltadas para o controle do tabagismo ocorridas no Brasil durante o período do presente estudo, diminuindo a influência de outros fatores tradicionalmente associados à cessação. O fato de a população de estudo apresentar, em média, melhor nível educacional do que a população em geral e ser constituída por parcela considerável de profissionais de saúde ou de trabalhadores de hospital universitário, onde as ações de saúde são mais intensas, pode ter contribuído para essa maior incidência de cessação de tabagismo.

Não identificamos outro estudo que tenha avaliado a incidência de cessação de tabagismo no Brasil. Entretanto, é possível comparar as mudanças de prevalência de tabagismo encontradas no Estudo Pró-Saúde, cujos dados foram utilizados neste estudo, com as prevalências encontradas em inquéritos de base populacional conduzidos no Brasil. Essa comparação deve ser feita com cautela em função das diferentes composições etárias das populações. A prevalência de tabagismo foi de 23,2% em 1999, de 21,8% em 2001 e de 21,4% em 2007 na população do presente estudo. A comparação entre as fases do Estudo Pró-Saúde mostra tendência de queda na prevalência de tabagismo, que pode ser observada entre 1989 e 2003 na comparação entre dois estudos populacionais conduzidos no Brasil (PNSN e PMS), 22 22 . Monteiro CA, Cavalcante T, Moura EC, Claro RM, Szwarcwald CL. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989-2003). Bull World Health Organ. 2007;85(7):527-34. DOI:10.2471/BLT.06.039073
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sendo as prevalências de 34,8% e 22,4%, em um recorte da população de 18 anos ou mais. Estudo mais recente com dados do Sistema Nacional de Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), entre 2006 e 2009, mostrou leve tendência à queda do tabagismo entre homens e estabilidade para mulheres, com exceção daquelas residentes nas regiões Norte e Nordeste. 1 . Azevedo e Silva G, Valente JG, Malta DC. Trends in smoking among the adult population in Brazilian capitals: a data analysis of telephone surveys from 2006 to 2009. Rev Bras Epidemiol. 2011;14(Suppl 1):103-14. DOI:10.1590/S1415-790X2011000500011
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As primeiras manifestações governamentais para o controle do tabagismo no Brasil começaram ao final da década de 1970. 24 24 . Romero LC, Costa e Silva VL. 23 Anos de Controle do Tabaco no Brasil: a Atualidade do Programa Nacional de Combate ao Fumo de 1988. Rev Bras Cancerologia. 2011;57(3):305-14. O Instituto Nacional do Câncer lançou o Programa Nacional de Controle do Tabagismo em 1988, d mas apenas após a criação da Lei Federal 9.294, em 1996, e e Brasil. Lei 9.294, de 15 de julho de 1996. Dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda de produtos fumígenos, bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e defensivos agrícolas, nos termos do § 4° do art. 220 da Constituição Federal. Diario Oficial Uniao . 16 jul 1996:13074. é que se passou a contar com ações educativas continuadas. Essa lei dispõe sobre restrições ao uso e à propaganda de produtos fumígenos, proibindo o uso desses produtos em recinto coletivo, privado ou público, salvo em área destinada exclusivamente a esse fim, devidamente isolada e com arejamento conveniente. Foi seguida de outras leis que incluíram proibições de uso desses produtos em aeronaves e transportes coletivos; de propaganda em qualquer tipo de mídia, exceto pontos de venda; de patrocínio de eventos culturais e esportivos nacionais; de descritores que deem falsa noção de nocividade do produto, tais como “ light ”, “baixos teores”, nos maços e propagandas, além de outras medidas. Estudo qualitativo conduzido em Porto Alegre, entre 2004 e 2006, mostrou que as leis de restrição ao fumo favorecem seu abandono. Quanto mais severas as leis, maior a propensão ao abandono. 8 . Echer IC, Luz AM, Lucena AF, Motta GC, Goldim JR, Barreto SS. A contribuição de restrições sociais ao fumo para o abandono do tabagism. Rev Gaucha Enferm. 2008;29(4):520-7.

Assim como no Brasil, políticas de controle do tabagismo tiveram grande avanço nos demais países, nas últimas duas décadas, e muitos estudos foram conduzidos nesse período. Na Espanha, a lei que proibiu o fumo em locais de trabalho e em alguns estabelecimentos, como bares e restaurantes, foi implantada em 2006. 18 18 . Martínez-Sánchez JM, Fernández E, Fu M, Pérez-Ríos M, Lopez MJ, Ariza C, et al. Impact of the Spanish smoking law in smoker hospitality workers. Nicotine Tob Res. 2009;11(9):1099-106. DOI:10.1093/ntr/ntp107
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Na Inglaterra, muitas das restrições ao fumo em ambientes públicos aconteceram entre 1996 a 2003 e houve o banimento total em 2007. 19 19 . McNabola A, Gill LW. The control of environmental tobacco smoke: a policy review. Int J Environ Res Public Health. 2009;6(2):741-58. DOI:10.3390/ijerph6020741
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Já nos Estados Unidos, devido à soberania dos estados, não houve uniformidade nas leis que proibiram o fumo, tanto com relação à abrangência desta proibição quanto às datas em que ocorreram. As proibições começaram em 1975 no estado de Minnesota, mas o maior incremento de leis de controle do tabagismo aconteceu, para a maioria dos estados, entre 1993 e 1996. 4 . Centers for Disease Control and Prevention. Preemptive state tobacco-control laws -United States, 1982-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;47(51-52):1112-4.

A ausência de experiência de violência física foi o único fator associado à cessação do tabagismo: risco 67% maior de parar de fumar em pessoas que não sofreram violência física. A literatura sobre esse tema é escassa e não encontramos nenhum estudo com resultado semelhante. Estudo conduzido entre mulheres adultas jovens nos EUA, apesar de mostrar associação entre violência perpetrada pelo parceiro e tabagismo, não encontrou associação com cessação. 26 26 . Stueve A, O’Donnell L. Continued smoking and smoking cessation among urban young adult women: findings from the Reach for Health longitudinal study. Am J Public Health. 2007;97(8):1408-11. DOI:10.2105/AJPH.2006.109397
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Estudo conduzido entre adolescentes jovens, também nos EUA, mostrou que a vitimização, junto a outros fatores, estava associada ao tabagismo, mas essa associação era menos importante para a cessação. 27 27 . Tucker JS, Ellickson PL, Orlando M, Klein DJ. Predictors of attempted quitting and cessation among young adult smokers. Prev Med. 2005;41(2):554-61. DOI:10.1016/j.ypmed.2004.12.002
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A ausência de associação significativa entre os demais fatores psicossociais estudados na incidência da cessação do tabagismo foi inesperada. Parte do efeito dessas exposições pode ter sido mais importante na cessação em período anterior às políticas públicas voltadas para o controle do tabagismo de forma geral.

Outra possível explicação refere-se às limitações das informações disponíveis. Algumas das exposições avaliadas podem não se manter constantes. A presença de TMC, e.g., pode ter oscilado ao longo de oito anos. No entanto, só temos disponível a informação em dois momentos anteriores ao desfecho (1999 e 2001). A convivência com fumantes também pode ter se modificado no período em função da importante diminuição da prevalência de fumantes no País. Assim, alguém que convivia com fumantes em casa em 1999 pode ter deixado de conviver. Estudos que avaliaram fatores causais para cessação do tabagismo 5 . Chandola T, Head J, Bartley M. Socio-demographic predictors of quitting smoking: how important are household factors? Addiction . 2004;99(6):770-7. DOI:10.1111/j.1360-0443.2004.00756.x
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, 15 15 . Hymowitz N, Cummings KM, Hyland A, Lynn WR, Pechacek TF, Hartwell TD. Predictors of smoking cessation in a cohort of adult smokers followed for five years. Tob Control. 1997;6(Suppl 2):S57-62. DOI:10.1136/tc.6.suppl_2.S57
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, 20 20 . McWhorter WP, Boyd GM, Mattson ME. Predictors of quitting smoking: the NHANES I follow up experience. J Clin Epidemiol. 1990;43(12):1399-405. DOI:10.1016/0895-4356(90)90108-2
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apresentam a mesma dificuldade metodológica e utilizaram as informações contidas na linha de base para avaliação das exposições em estudo. O mesmo ocorre para nosso desfecho, i.e., a informação do momento exato em que a pessoa parou de fumar não está disponível. Assim, considera-se como se todos tivessem parado no mesmo momento.

As limitações apontadas podem ter contribuído para a ausência de associação. Entretanto, a relação entre transtornos mentais e cessação do tabagismo é inconsistente na literatura. Apesar de alguns estudos mostrarem que a depressão influencia negativamente na cessação do tabagismo, 11 11 . Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Smoking cessation and the course of major depression: a follow-up study. Lancet. 2001;357(9272):1929-32. DOI:10.1016/S0140-6736(00)05064-9
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outros autores não observaram essa associação. 3 . Breslau N, Johnson EO. Predicting smoking cessation and major depression in nicotine-dependent smokers. Am J Public Health. 2000;90(7):1122-7. DOI:10.2105/AJPH.90.7.1122
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Esses estudos, porém, trabalharam com diagnósticos psiquiátricos, principalmente depressão, e não foram encontrados outros que tenham avaliado a associação dos transtornos mentais comuns com cessação de tabagismo. Utilizar o GHQ, um instrumento de rastreamento autopreenchível e, portanto, mais sensível a mudanças ocorridas no estado psicológico dos indivíduos, pode ter enfraquecido a associação entre os TMC e a cessação do fumo.

A importância do apoio social é sugerida na literatura, embora não seja consensual. Dois estudos longitudinais conduzidos nos EUA com pessoas em tratamento para parar de fumar mostraram que o apoio social percebido foi importante para aumentar a cessação do tabagismo em sua fase inicial, bem como para sua manutenção a curto prazo, porém não a longo prazo. 21 21 . Mermelstein R, Cohen S, Lichtenstein E, Baer JS, Kamarck T. Social support and smoking cessation and maintenance. J Consult Clin Psychol. 1986;54(4):447-53. DOI:10.1037/0022-006X.54.4.447
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Estudo na Inglaterra 5 . Chandola T, Head J, Bartley M. Socio-demographic predictors of quitting smoking: how important are household factors? Addiction . 2004;99(6):770-7. DOI:10.1111/j.1360-0443.2004.00756.x
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encontrou associação positiva entre apoio social médio ou alto e maior cessação do tabagismo cerca de dez anos depois. Não foram encontrados estudos de base populacional que tenham avaliado a relação entre rede social e cessação do tabagismo.

A perda de seguimento (22%) foi similar 20 20 . McWhorter WP, Boyd GM, Mattson ME. Predictors of quitting smoking: the NHANES I follow up experience. J Clin Epidemiol. 1990;43(12):1399-405. DOI:10.1016/0895-4356(90)90108-2
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ou menor 10 10 . Garcia M, Schiaffino A, Twose J, Borrell C, Salto E, Peris M, et al. Smoking cessation in a population-based cohort study. Arch Broncopneumol. 2004;40(8):348-54. DOI:10.1016/S1579-2129(06)60319-4
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à de outros estudos longitudinais sobre o tema. A comparação dos participantes da linha de base do estudo com as perdas com relação ao sexo, idade e variáveis explicativas mostra que não há diferença estatisticamente significativa, o que sugere ausência de viés devido a perdas de seguimento.

A incidência de cessação de tabagismo neste estudo foi elevada, resultado que vai ao encontro das políticas públicas implementadas para esse fim e confirma a tendência à redução da prevalência de tabagismo no Brasil. 1 . Azevedo e Silva G, Valente JG, Malta DC. Trends in smoking among the adult population in Brazilian capitals: a data analysis of telephone surveys from 2006 to 2009. Rev Bras Epidemiol. 2011;14(Suppl 1):103-14. DOI:10.1590/S1415-790X2011000500011
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, 22 22 . Monteiro CA, Cavalcante T, Moura EC, Claro RM, Szwarcwald CL. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989-2003). Bull World Health Organ. 2007;85(7):527-34. DOI:10.2471/BLT.06.039073
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São necessários novos estudos para que seja possível monitoramento constante da tendência da prevalência do tabagismo e o impacto das políticas de controle ao longo dos anos. A continuidade e a periodicidade de inquéritos de saúde, de base populacional, que avaliem o tabagismo, são imprescindíveis para esse fim.

Os resultados deste estudo mostram associação importante entre ausência de exposição à violência e maior incidência de cessação do tabagismo. A violência é fator importante para vários desfechos em saúde e determinante de estilos de vida menos saudáveis. 15 15 . Hymowitz N, Cummings KM, Hyland A, Lynn WR, Pechacek TF, Hartwell TD. Predictors of smoking cessation in a cohort of adult smokers followed for five years. Tob Control. 1997;6(Suppl 2):S57-62. DOI:10.1136/tc.6.suppl_2.S57
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As políticas públicas voltadas para o controle do tabagismo devem incluir a atenção a ambientes cronicamente violentos.

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Histórico

  • Recebido
    27 Ago 2012
  • Aceito
    21 Fev 2013
  • Publicação
    Ago 2013
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revsp@org.usp.br