Insegurança alimentar e excesso de peso em escolares do primeiro ano do Ensino Fundamental da rede municipal de São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil

Food insecurity and overweight in first grade students in the municipal school system in São Leopoldo, Rio Grande do Sul State, Brazil

Inseguridad alimentaria y sobrepeso en niños matriculados en el primer año de la enseñanza primaria en las escuelas municipales de la ciudad de São Leopoldo, Río Grande do Sul, Brasil

Keli Vicenzi Ruth Liane Henn Ana Paula Weber Vanessa Backes Vera Maria Vieira Paniz Talita Donatti Maria Teresa Anselmo Olinto Sobre os autores

Resumos

Estudo transversal, de base escolar, realizado em São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil, com o objetivo de avaliar a associação entre insegurança alimentar e excesso de peso em escolares do 1º ano do Ensino Fundamental das escolas municipais. Dois mil, trezentos e sessenta e nove escolares foram convidados a participar, 847 foram investigados e destes, 782 tinham dados de peso e altura. Os dados foram obtidos com as mães/responsáveis. Insegurança alimentar foi medida com a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA). Peso e altura foram obtidos com o Serviço de Nutrição da Secretaria Municipal de Educação. As prevalências de excesso de peso e insegurança alimentar foram, respectivamente, 38,1% e 45,1%. Após ajuste para fatores de confusão, escolares com insegurança alimentar apresentaram probabilidade 22% menor de ter excesso de peso quando comparados com aqueles sem insegurança alimentar. Este estudo identificou elevadas prevalências de insegurança alimentar e excesso de peso, com associação inversa entre estas variáveis. Por um lado, esses resultados revelam a complexidade dessa relação, o que exige mais estudos para compreendê-la, e, por outro, mostra a necessidade de políticas públicas robustas para enfrentar essas condições.

Obesidade Pediátrica; Sobrepeso; Estudantes; Segurança Alimentar e Nutricional


This cross-sectional school-based study in São Leopoldo, Rio Grande do Sul State, Brazil, evaluated the association between food insecurity and overweight in first grade students in the municipal elementary school system. A total of 2,369 students were invited to participate, of whom 847 were examined, and of these, 782 had data available on weight and height. Dietary data were obtained from a parent or guardian. Food insecurity was measured by the Brazilian Food Insecurity Scale (EBIA). Data on weight and height were provided by the Nutrition Service of the Municipal Department of Education. Prevalence rates for overweight and food insecurity were 38.1% and 45.1%, respectively. After controlling for potential confounders, children with food insecurity had 22% lower odds of overweight. Notwithstanding the inverse association between the exposure and outcome, this sample showed high rates of food insecurity and overweight, revealing a complex relationship and indicating that further research is needed to understand it. Robust public policies are critical for addressing these conditions.

Pediatric Obesity; Overweight; Students; Food Security


Estudio transversal para evaluar la asociación entre la inseguridad alimentaria y el sobrepeso en niños matriculados en el primer año de la enseñanza primaria en las escuelas municipales de São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil. Se invitó a 2.369 estudiantes, 847 fueron investigados y de éstos, 782 tenían datos sobre el peso y la altura. Los datos se obtuvieron de los padres/tutores. La inseguridad alimentaria se midió a través de la Escala Brasileña de Inseguridad Alimentaria (EBIA). Peso y altura se obtuvieron con el Equipo de Nutrición de la Educación Municipal. Las prevalencias de sobrepeso y inseguridad alimentaria fueron, respectivamente, 38,1% y 45,1%. Después de ajustar por factores de confusión, los niños con inseguridad alimentaria tenían una probabilidad 22% menor de tener sobrepeso, en comparación con los que no tienen inseguridad alimentaria. Este estudio identificó una alta prevalencia de la inseguridad alimentaria y sobrepeso, con una asociación inversa entre estas variables. Por un lado, estos resultados ponen de manifiesto la complejidad de esta relación, lo que requiere más estudios para entender, y por otro, demuestra la necesidad de políticas públicas sólidas para hacer frente a estas condiciones.

Obesidad Pediátrica; Sobrepeso; Estudiantes; Seguridad Alimentaria


Introdução

A obesidade é uma doença crônica não transmissível, e sua prevalência tem apresentado aumento expressivo nas últimas décadas, em toda população mundial, independentemente do estágio do ciclo da vida 1Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014; 384:766-81.. Tal situação vem sendo classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a epidemia do século XXI 2World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO Consultation in Obesity. Geneva: World Health Organization; 2000.. De Onis et al. 3de Onis M, Blossner M, Borghi E. Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children. Am J Clin Nutr 2010; 92:1257-64. identificaram 43 milhões de crianças (35 milhões nos países em desenvolvimento) com sobrepeso ou obesidade e 92 milhões em risco de desenvolver estas condições. No Brasil, segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2008-2009, 34% das crianças com idades entre cinco e nove anos apresentavam excesso de peso, sendo que 14% delas encontravam-se obesas 4Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Antropometria e análise do estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010..

Considerada uma condição de desenvolvimento multifatorial, a obesidade apresenta dificuldades no conhecimento pleno de sua etiologia, porém, é consenso na literatura que a gênese desta condição envolve condições biológicas, comportamentais e ambientais 5Barker DJ. The developmental origins of chronic adult disease. Acta Paediatr Suppl 2004; 93:26-33.. Assim, características no início da vida, como peso de nascimento 6Rossi CE, Vasconcelos FAG. Relationship between birth weight and overweight/obesity among students in Florianópolis, Santa Catarina, Brazil: a retrospective cohort study. São Paulo Med J 2014; 132:273-81. e aleitamento materno 7Oddy WH, Mori TA, Huang RC, Marsh JA, Pennell CE, Chivers PT, et al. Early infant feeding and adiposity risk: from infancy to adulthood. Ann Nutr Metab 2014; 64:262-70.; padrões alimentares 8Bernardo CO, Pudla KJ, Longo GZ, Vasconcelos FA. Fatores associados ao estado nutricional de escolares de 7 a 10 anos: aspectos sociodemográficos, de consumo alimentar e estado nutricional dos pais. Rev Bras Epidemiol 2012; 15:651-61. e de atividade física 9Pradinuk M, Chanoine JP, Goldman RD. Obesity and physical activity in children. Can Fam Physician 2011; 57:779-82.; influência do ambiente familiar (obesidade dos pais) e condições socioeconômicas da família 8Bernardo CO, Pudla KJ, Longo GZ, Vasconcelos FA. Fatores associados ao estado nutricional de escolares de 7 a 10 anos: aspectos sociodemográficos, de consumo alimentar e estado nutricional dos pais. Rev Bras Epidemiol 2012; 15:651-61. são fatores que têm sido implicados na ocorrência da obesidade. Mais recentemente, a insegurança alimentar, que ocorre quando o acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, não é garantido 1010 Brasil. Lei no 11.346, de 15 de setembro de 2006. Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – SISAN com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada e dá outras providências. http://www4.planalto.gov.br/consea/conferencia/documentos/lei-de-seguranca-alimentar-e-nutricional (acessado em 30/Out/2014).
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, também tem sido considerada um fator de risco para obesidade em crianças 1111 Casey PH, Simpson PM, Gossett JM, Bogle ML, Champagne CM, Connell C, et al. The association of child and household food insecurity with childhood overweight status. Pediatrics 2006; 118:e1406-13.,1212 Dubois L, Francis D, Burnier D, Tatone-Tokuda F, Girard M, Gordon-Strachan G, et al. Household food insecurity and childhood overweight in Jamaica and Quebec: a gender-based analysis. BMC Public Health 2011;11:199.. Entretanto, a relação entre insegurança alimentar e obesidade apresenta-se controversa, com estudos mostrando uma associação positiva 1111 Casey PH, Simpson PM, Gossett JM, Bogle ML, Champagne CM, Connell C, et al. The association of child and household food insecurity with childhood overweight status. Pediatrics 2006; 118:e1406-13.,1212 Dubois L, Francis D, Burnier D, Tatone-Tokuda F, Girard M, Gordon-Strachan G, et al. Household food insecurity and childhood overweight in Jamaica and Quebec: a gender-based analysis. BMC Public Health 2011;11:199., outros não encontrando nenhuma associação 1313 Kaiser LL, Lamp CL, John MC, Sutherlin JM, Harwood JO. Food security and nutritional outcomes of preschool-age Mexican-American children. J Am Diet Assoc 2002; 102:924-9.,1414 Gundersen C, Garasky S, Lohman BJ. Food insecurity is not associated with childhood obesity as assessed using multiple measures of obesity. J Nutr 2009; 139:1173-8.,1515 Martin KS, Ferris AM. Food insecurity and gender are risk factors for obesity. J Nutr Educ Behav 2007; 39:31-6.,1616 Schlüssel MM, Silva AAM, Pérez-Escamilla R, Kac G. Household food insecurity and excess weight/obesity among Brazilian women and children: a life-course approach. Cad Saúde Pública 2013; 29:219-26., e alguns mostrando risco reduzido de obesidade na presença da insegurança alimentar 1717 Rose D, Bodor JN. Household food insecurity and overweight status in young school children: results from the Early Childhood Longitudinal Study. Pediatrics 2006; 117:464-73.,1818 Matheson DM, Varady J, Varady A, Killen JD. Household food security and nutritional status of Hispanic children in the fifth grade. Am J Clin Nutr 2002; 76:210-7..

Considerando que 17,7 milhões de domicílios brasileiros (30,2%) apresentam algum grau de insegurança alimentar (18,7% – insegurança alimentar leve; 6,5% – insegurança alimentar moderada; 5,8% – insegurança alimentar grave) 1919 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD. Brasília: Instituto de Pesquisa de Geografia e Estatística; 2009. e que um terço das crianças de cinco a nove anos está com excesso de peso 4Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Antropometria e análise do estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010., o presente estudo teve por objetivo verificar a associação entre insegurança alimentar e excesso de peso em escolares do primeiro ano do ensino fundamental das escolas municipais de São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil.

Metodologia

O presente trabalho integra o projeto adesão aos 10 Passos da Alimentação Saudável para Crianças 2020 Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição, Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Relatório de Gestão-2007. http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/relatorio_2007_cgpan.pdf (acessado em 20/Mar/2015).
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entre escolares do 1o ano das escolas municipais de Ensino Fundamental de São Leopoldo, um estudo transversal, de base escolar, cujo objetivo foi avaliar a frequência de realização de cada passo e fatores associados. São Leopoldo está situada na Região do Vale do Rio dos Sinos e integra a Região Metropolitana de Porto Alegre, distando 34km da capital do estado. Em 2011, contava com 35 escolas municipais de Ensino Fundamental, com 2.369 escolares matriculados no 1o ano. No início do ano letivo, o projeto foi apresentado às equipes diretivas das escolas, bem como aos pais/responsáveis, por meio de reuniões ou de uma carta de apresentação. Todos os escolares matriculados no 1o ano foram convidados a participar do estudo, que teve início em maio de 2011. As entrevistas foram agendadas para serem realizadas na escola, contudo, devido ao baixo número de comparecimentos, os entrevistadores passaram a realizá-las nos domicílios. Os endereços dos escolares foram obtidos junto à Secretaria Municipal de Educação. A coleta de dados foi encerrada no final do ano letivo. Aqueles que apresentavam alguma deficiência física que impedisse a tomada de medidas antropométricas, ou realizavam dietas para condições especiais, foram excluídos, posteriormente, na análise dos dados.

Para a coleta de dados foi utilizado um questionário pré-codificado e pré-testado, que incluiu questões elaboradas pelos pesquisadores e questões pertencentes a outros dois instrumentos: Formulário de Marcadores de Consumo Alimentar, constante no protocolo do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) 2121 Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2008. e Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA) 2222 Segall-Corrêa AM, Pérez-Escamilla R, Maranha LK, Sampaio MFA, Yuyama L, Alencar F, et al. Projeto: acompanhamento e avaliação da segurança alimentar de famílias brasileiras: validação de metodologia e de instrumento de coleta de informação. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Estadual de Campinas/Organização Pan-Americana da Saúde/Ministério da Saúde; 2003. (Relatório Técnico).. As informações foram obtidas com as mães/responsáveis pelos escolares.

O desfecho foi excesso de peso, avaliado pelo índice de massa corporal para idade (IMC/I) [peso (kg)/estatura (m)2World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO Consultation in Obesity. Geneva: World Health Organization; 2000.]. Definiu-se como excesso de peso um z escore para IMC/I > 1 2121 Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.,2323 de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007; 85:660-7.,2424 WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: World Health Organization; 2006.. Os dados de massa corporal e estatura foram coletados pela Equipe de Nutrição da Secretaria Municipal de Educação, nas dependências das escolas, concomitantemente à realização das entrevistas. As medidas foram obtidas mediante procedimento padrão 2525 World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization; 1995; (Technical Report Series, 854).. A massa corporal foi obtida com balança portátil da marca Plena (São Paulo, Brasil), com capacidade de 150kg e precisão de 100g. Para a estatura foi utilizado estadiômetro portátil da marca Seca (Seca Brasil, Cotia, Brasil), com capacidade de 2m e variação de 0,1cm.

A variável de exposição foi insegurança alimentar, avaliada pela EBIA. A EBIA foi adaptada e validada no Brasil em 2004 2222 Segall-Corrêa AM, Pérez-Escamilla R, Maranha LK, Sampaio MFA, Yuyama L, Alencar F, et al. Projeto: acompanhamento e avaliação da segurança alimentar de famílias brasileiras: validação de metodologia e de instrumento de coleta de informação. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Estadual de Campinas/Organização Pan-Americana da Saúde/Ministério da Saúde; 2003. (Relatório Técnico).. A escala consiste em 15 perguntas fechadas, com respostas positivas e negativas, relativas à situação alimentar vivida no domicílio, nos três meses anteriores à entrevista. Para as respostas positivas, foi atribuído o valor 1 (um) e, para as negativas, o valor 0 (zero), resultando num escore com amplitude de 0-15 pontos. A soma dos escores resultantes foi classificada em quatro níveis: 0 (zero) – segurança alimentar; 1-5 – insegurança alimentar leve; 6-10 – insegurança alimentar moderada; e 11-15 – insegurança alimentar grave. Posteriormente, a variável foi recategorizada em segurança alimentar, quando a soma foi igual a 0 (zero), e insegurança alimentar, quando a soma foi ≥ 1.

As variáveis independentes foram: sexo do escolar (feminino/masculino); idade da mãe/responsável (coletada em anos completos e categorizada em faixas etárias de 10 anos); cor da pele da mãe/responsável (autorreferida e categorizada em branca e não branca); peso ao nascer do escolar (coletado em gramas, com base na informação referida pela mãe/responsável, confirmado na caderneta da criança, e classificado em < 2.500g; 2.500g-3.999g e ≥ 4.000g); aleitamento materno (coletado com as perguntas: “o escolar mamou no peito? e que idade o escolar tinha quando deixou de mamar”; com base nesta informação, calculou-se o número de dias de amamentação e a variável categorizada em tercis); nível econômico [definido com base no Critério de Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) 2626 Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critérios de classificação econômica Brasil 2010. São Paulo: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa; 2010.: nível A (35-46 pontos); nível B (23-34 pontos); nível C (14-22 pontos); nível D (8-13 pontos) e nível E (0-7 pontos)]; escolaridade da mãe/responsável (coletada em anos completos de estudos e categorizada em: menos de 4, de 4-8, e mais de 8 anos); atividade física (coletada com a pergunta: “em quantos dias da última semana o escolar realizou atividades como correr, pular corda, andar de bicicleta, jogar futebol etc, que fizeram com que ele(a) suasse muito ou respirasse mais forte do que o normal” 2727 Anderson SE, Economos CD, Must A. Active play and screen time in US children aged 4 to 11 years in relation to sociodemographic and weight status characteristics: a nationally representative cross-sectional analysis. BMC Public Health 2008; 8:366., e categorizada em ativo e insuficientemente ativo, sendo considerado ativo o escolar que realizou atividades todos os dias). A utilização dessa forma de obter o dado considerou que questionários para medir o nível de atividade em crianças na faixa etária do presente estudo são escassos e apresentam pobre validade 2828 Telford A, Salmon J, Jolley D, Crawford D. Reliability and validity of physical activity questionnaires for children: the Children’s Leisure Activities Study Survey (CLASS). Pediatr Exerc Sci 2004; 16:64-78.. Além disso, crianças menores apresentam menos probabilidade de participarem em atividades estruturadas 2929 Biddle S, Goudas M. Analysis of children’s physical activity and its association with adult encouragement and social cognitive variables. J Sch Health 1996; 66:75-9.. Horas em atividades sedentárias (obtidas como o somatório do número de horas que o escolar ficou em frente à televisão, jogando videogame ou no computador, em um dia típico, e categorizado em: ≤ 2 horas e > 2 horas) 2727 Anderson SE, Economos CD, Must A. Active play and screen time in US children aged 4 to 11 years in relation to sociodemographic and weight status characteristics: a nationally representative cross-sectional analysis. BMC Public Health 2008; 8:366.; a ingestão alimentar foi estabelecida com base na frequência de ingestão de marcadores de alimentação saudável e não saudável. Para investigar os itens alimentares, utilizou-se uma adaptação do Formulário de Marcadores de Consumo Alimentar, constante no protocolo do SISVAN 2121 Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.. Nesse formulário, os marcadores são apresentados em grupos alimentares. No presente trabalho, optou-se por desmembrar esses grupos em alimentos individuais, tendo em vista as dificuldades das mães/responsáveis em responder sobre alimentos agregados, conforme identificado no estudo piloto. Assim, salada crua e legumes e verduras cozidas, por exemplo, foram desmembrados em: alface, repolho, tomate, pepino, couve, moranga, chuchu, cenoura e beterraba. Além dessas modificações, foram incluídos alimentos como arroz, milho, aipim, batata, massa, pães, queijo, carne, frango, peixe, ovo, margarina, manteiga e suco em pó. A inclusão desses alimentos foi feita com base em estudo de padrão alimentar conduzido com mulheres adultas de São Leopoldo. O padrão alimentar dessas mulheres foi utilizado como um indicativo dos alimentos que poderiam fazer parte da dieta dos escolares 3030 Alves AL, Olinto MT, Costa JS, Bairros FS, Balbinotti MA. Dietary patterns of adult women living in an urban area of Southern Brazil. Rev Saúde Pública 2006; 40:865-73.. Para cada alimento, perguntou-se o número de dias, dos últimos sete dias anteriores à entrevista, que o mesmo foi ingerido. Valendo-se dessa informação, construiu-se um escore alimentar baseado no proposto por Mondini et al. 3131 Mondini L, Levy RB, Saldiva SR, Venâncio SI, Azevedo Aguiar J, Stefanini ML. Prevalência de sobrepeso e fatores associados em crianças ingressantes no ensino fundamental em um município da região metropolitana de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2007; 23:1825-34.. Os alimentos receberam uma pontuação segundo o número de dias de ingestão. Para os marcadores saudáveis, a pontuação foi: zero ponto – 0-1 dia; 0,25 ponto – 2-3 dias; 0,75 ponto – 4-5 dias; e 1 ponto – 6-7 dias. Para os marcadores não saudáveis, a pontuação foi inversa. Desse modo, se o escolar referisse ter consumido frutas e biscoito recheado nos últimos 7 dias e legumes nos últimos 5 dias, receberia, respectivamente, 1, zero e 0,75 ponto, totalizando 1,75 ponto. O somatório gerou um escore que poderia variar de zero a 44 pontos. Esse escore foi categorizado em terços: 1o terço – ingestão menos saudável; 2o terço – ingestão moderadamente saudável; e 3o terço – ingestão mais saudável.

Para a coleta e digitação dos dados foram selecionados e treinados alunos de graduação de cursos da área da saúde. Com o objetivo de avaliar o questionário, bem como o desempenho dos entrevistadores, conduziu-se um estudo piloto com escolares matriculados no 2o ano do ensino fundamental de uma das escolas municipais.

O controle de qualidade do trabalho de campo foi feito por telefone, em uma amostra aleatória de 10% dos indivíduos participantes do estudo. Aplicou-se um questionário curto, semelhante ao do estudo, incluindo variáveis que não sofriam alteração em curto espaço de tempo.

Os dados foram digitados em dupla entrada, utilizando-se o programa EpiData, versão 3.1 (Epidata Assoc., Odense, Dinamarca), com o objetivo de identificar erros de digitação. Para avaliar os dados antropométricos utilizou-se o programa WHO Anthro 2007 (Organização Mundial da Saúde; http://www.who.int/childgrowth/software/en/). As análises estatísticas foram realizadas nos programas Stata, versão 9.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos), e IBM SPSS versão 19.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).

As associações da exposição insegurança alimentar e das demais variáveis explanatórias com o desfecho excesso de peso foram testadas por meio do teste qui-quadrado de Pearson e de associação linear. Para fornecer uma estimativa das razões de prevalências (RP) brutas e ajustadas, além de seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), utilizou-se regressão de Poisson com variância robusta 3232 Barros AJ, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol 2003; 3:21.. Potenciais fatores de confusão (estar associado com exposição e desfecho a um nível de significância de p < 0,20) foram incluídos na análise multivariável, que foi realizada mediante três modelos de ajuste, seguindo um modelo de determinação do excesso de peso.

Por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos, foram observadas as regras previstas na Resolução nº 196/96, e o protocolo de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS) e aprovado sob o número 11/013. A mãe/responsável pelo escolar só respondia à entrevista após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Foram realizadas 847 entrevistas, sendo 53,9% delas conduzidas nos domicílios. Em duas das 35 escolas não foi possível realizar a pesquisa por questões de segurança, uma vez que as mesmas estavam localizadas em áreas com alto índice de criminalidade. Para as análises foram excluídos 16 escolares que estavam realizando dietas especiais, 18 que tinham mais de 30% de dados faltantes no questionário de consumo alimentar, e 31 por não terem realizado avaliação antropométrica, totalizando 782 indivíduos. Com esse tamanho de amostra foi possível estimar a prevalência de excesso de peso com erro de 3,5 pontos percentuais. Para as associações, esta amostra teve poder de 80% e nível de 95% de confiança para detectar razões de prevalência de, no mínimo, 1,3.

Nesta amostra, 45,1% das famílias apresentavam algum grau de insegurança alimentar e 38,1% dos escolares apresentavam excesso de peso (Tabela 1).

Tabela 1
Distribuição da amostra de acordo com as variáveis da família e dos escolares. São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil, 2011 (n = 782).

Dentre os 782 escolares avaliados, 52,9% eram do sexo masculino, a idade média foi de 6,9 ± 0,6 anos, a maioria (80,6%) apresentou peso de nascimento adequado e apenas 10,4% não recebeu nenhum tipo de aleitamento materno. Em relação ao tempo em atividades sedentárias, identificou-se que 83,1% dos escolares passavam 2 horas ou mais por dia na frente da televisão, do computador ou jogando videogame, e menos da metade da amostra (40,9%) referiu realizar atividades nos sete dias anteriores à entrevista. Quanto às características demográficas e socioeconômicas das famílias dos escolares, verificou-se que 40,4% das mães/responsáveis tinham entre 30 e 39 anos, 77,2% referiram ter cor da pele branca e 53,7% tinham entre 4 e 8 anos de estudos. A maioria das famílias encontrava-se na classe econômica D (59,2%) e nenhuma família pertencia à classe A (Tabela 1).

A Tabela 2 apresenta as razões de prevalência brutas para excesso de peso de acordo com as características da amostra. Observa-se que a probabilidade de excesso de peso foi maior em crianças cujo peso ao nascer foi > 4.000g; comparadas às que nasceram com peso entre 2.500g e 3.999g, foi diretamente associada à idade da mãe/responsável e inversamente associada ao nível econômico. Na análise bruta, escolares com insegurança apresentaram probabilidade 27% menor de ter excesso de peso quando comparados àqueles sem insegurança alimentar.

Tabela 2
Razões de prevalência (RP) de excesso de peso de acordo com as variáveis da família e dos escolares. São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil, 2011 (n = 782).

Na análise ajustada, a condição de insegurança alimentar permaneceu inversamente associada ao excesso de peso, independentemente do modelo utilizado, com pequena variação na sua magnitude, de 27% para 22% (Tabela 3).

Tabela 3
Razões de prevalência entre insegurança alimentar e excesso de peso de acordo com os diferentes modelos de ajuste.

Discussão

Este trabalho teve como objetivo investigar a associação entre insegurança alimentar e excesso de peso entre escolares do 1o ano do Ensino Fundamental da rede municipal de ensino de São Leopoldo. Nesta amostra, as prevalências de excesso de peso e insegurança alimentar foram elevadas, respectivamente, 38,1% e 45,1%, e a probabilidade de excesso de peso foi 22% menor nos escolares cujas famílias apresentavam insegurança alimentar, após ajuste para potenciais fatores de confusão.

A frequência de excesso de peso no presente estudo é consistente com dados nacionais, de base populacional, como os da POF 4Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Antropometria e análise do estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010. realizada no Brasil em 2008-2009, que revelou 34% de excesso de peso entre as crianças de cinco a nove anos. Outros estudos, de base escolar, realizados no país, também encontraram prevalências elevadas, variando de 29,8% 3333 Vieira MFA, Araújo CLP, Hallal PC, Madruga SW, Neutzling MB, Matijasevich A, et al. Estado nutricional de escolares de 1a a 4a séries do Ensino Fundamental das escolas urbanas da cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2008; 24:1667-74. a 34,5% 8Bernardo CO, Pudla KJ, Longo GZ, Vasconcelos FA. Fatores associados ao estado nutricional de escolares de 7 a 10 anos: aspectos sociodemográficos, de consumo alimentar e estado nutricional dos pais. Rev Bras Epidemiol 2012; 15:651-61.. Da mesma forma, a literatura internacional identificou prevalência semelhante (31,6%) entre crianças da mesma faixa etária 3434 Singh GK, Kogan MD, van Dyck PC. Changes in state-specific childhood obesity and overweight prevalence in the United States from 2003 to 2007. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164:598-607., confirmando a magnitude do problema.

Quanto à frequência de insegurança alimentar, o resultado do presente trabalho é superior ao encontrado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2009 (PNAD 2009), que registrou 30,2% das famílias brasileiras com algum grau de insegurança alimentar e maiores prevalências nos domicílios com menor renda 1919 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD. Brasília: Instituto de Pesquisa de Geografia e Estatística; 2009.. O elevado número de famílias com insegurança alimentar, em nosso estudo, poderia ser explicado pelas características econômicas da amostra estudada, uma vez que 82,3% dos escolares pertenciam aos estratos econômicos D e E. Estudo de base populacional, conduzido no distrito mais pobre do Município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, também encontrou alta prevalência de insegurança alimentar (72%) 3535 Pimentel PG, Sichieri R, Salles-Costa R. Insegurança alimentar, condições socioeconômicas e indicadores antropométricos em crianças da Região Metropolitana do Rio de Janeiro/Brasil. Rev Bras Estud Popul 2009; 26:283-94..

Nosso estudo identificou associação inversa e significativa da insegurança alimentar com excesso de peso, mesmo após ajuste para as variáveis demográficas, socioeconômicas e comportamentais. Entre escolares cujas famílias apresentaram insegurança alimentar, a probabilidade de excesso de peso foi 22% menor quando comparados àqueles cujas famílias não tinham insegurança alimentar. Esses achados são consistentes com os descritos na literatura 1717 Rose D, Bodor JN. Household food insecurity and overweight status in young school children: results from the Early Childhood Longitudinal Study. Pediatrics 2006; 117:464-73.,1818 Matheson DM, Varady J, Varady A, Killen JD. Household food security and nutritional status of Hispanic children in the fifth grade. Am J Clin Nutr 2002; 76:210-7.. No Brasil, o estudo realizado em Duque de Caxias, por Pimentel et al. 3535 Pimentel PG, Sichieri R, Salles-Costa R. Insegurança alimentar, condições socioeconômicas e indicadores antropométricos em crianças da Região Metropolitana do Rio de Janeiro/Brasil. Rev Bras Estud Popul 2009; 26:283-94., demonstrou que, entre as crianças, a insegurança alimentar apresentou uma relação significativamente linear e negativa com o escore-Z de peso/idade (P/I) e de peso/estatura (P/E).

Em outros estudos, contudo, os achados apontam para uma associação positiva entre insegurança alimentar e obesidade 1111 Casey PH, Simpson PM, Gossett JM, Bogle ML, Champagne CM, Connell C, et al. The association of child and household food insecurity with childhood overweight status. Pediatrics 2006; 118:e1406-13.,1212 Dubois L, Francis D, Burnier D, Tatone-Tokuda F, Girard M, Gordon-Strachan G, et al. Household food insecurity and childhood overweight in Jamaica and Quebec: a gender-based analysis. BMC Public Health 2011;11:199.. Já os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de 2006 (PNDS 2006) revelaram que, enquanto insegurança alimentar grave esteve associada com obesidade, entre mulheres adultas (RP = 1,49; IC95%: 1,17-1,90), e insegurança alimentar moderada com excesso de peso entre adolescentes do sexo feminino (RP = 1,96; IC95%: 1,18-3,27), não se observou associação entre insegurança alimentar e obesidade em crianças de ambos os sexos 1616 Schlüssel MM, Silva AAM, Pérez-Escamilla R, Kac G. Household food insecurity and excess weight/obesity among Brazilian women and children: a life-course approach. Cad Saúde Pública 2013; 29:219-26.. Baseados nos dados da pesquisa National Health and Examination Survey (NHANES) de 2001 e 2004, Gundersen et al. 1414 Gundersen C, Garasky S, Lohman BJ. Food insecurity is not associated with childhood obesity as assessed using multiple measures of obesity. J Nutr 2009; 139:1173-8. mostraram que insegurança alimentar não esteve associada com nenhuma das medidas de obesidade considerada no estudo, mesmo após controlar para potenciais fatores de confusão.

Segundo alguns autores 3636 Alaimo K, Olson CM, Frongillo Jr. EA. Low family income and food insufficiency in relation to overweight in US children: is there a paradox? Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1161-7.,3737 Dietz WH. Critical periods in childhood for the development of obesity. Am J Clin Nutr 1994; 59:955-9., a associação entre insegurança alimentar e obesidade seria consequência de um processo adaptativo à escassez de alimentos, no qual, por mecanismos fisiológicos, ocorreria poupança de energia e armazenamento de gordura com mais facilidade. Outras hipóteses discutidas na literatura evidenciam que famílias com recursos limitados tendem a comprar alimentos com alta densidade energética e com elevado teor de gordura 3636 Alaimo K, Olson CM, Frongillo Jr. EA. Low family income and food insufficiency in relation to overweight in US children: is there a paradox? Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1161-7., e que indivíduos que apresentam acesso limitado tendem a um consumo excessivo quando os alimentos tornam-se disponíveis, como um mecanismo compensatório aos períodos de escassez 3737 Dietz WH. Critical periods in childhood for the development of obesity. Am J Clin Nutr 1994; 59:955-9.,3838 Scheier LM. What is the hunger-obesity paradox? J Am Diet Assoc 2005; 105:883-5.. No presente trabalho, ingestão alimentar menos saudável foi mais prevalente entre escolares com insegurança alimentar, entretanto, não se observou associação desta variável com excesso de peso, mesmo após ajuste. A ingestão alimentar também não se comportou como um mediador da insegurança alimentar para o excesso de peso, uma vez que o ajuste para esta variável não diminuiu a magnitude da medida de efeito. Dados de outro estudo com a mesma população 3939 Ruschel LF. Insegurança alimentar e consumo alimentar em escolares do primeiro ano do ensino fundamental da rede municipal de São Leopoldo, RS [Dissertação de Mestrado]. São Leopoldo: Universidade do Vale do Rio dos Sinos; 2014. mostraram que os escores mais altos de consumo alimentar foram compostos tanto por consumo menos frequente dos marcadores de alimentação não saudável, quanto dos marcadores de alimentação saudável, o que poderia explicar a não associação com excesso de peso. Entretanto, é importante ressaltar que para os dados de consumo alimentar foram coletados apenas a frequência, impossibilitando a quantificação do valor energético. A forma como a informação sobre o consumo foi obtida também deve ser considerada. Assim, com a utilização de um respondente proxy não se pode descartar a possibilidade de erro de informação.

Um aspecto importante a ser considerado é que as perguntas da EBIA se referem aos três meses anteriores à entrevista, portanto, não é possível identificar se o grau de insegurança alimentar encontrado reflete uma situação aguda ou crônica. No caso de ser uma situação aguda, talvez ela não fosse suficiente para provocar a adaptação fisiológica e consequente aumento de peso 4040 Dietz WH. Does hunger cause obesity? Pediatrics 1995; 95:766-7.. Por outro lado, se o grau de insegurança alimentar encontrado é uma situação crônica, não se pode descartar a possibilidade de a mãe sacrificar seu consumo de alimentos em prol de seus filhos. Assim, por mais que a família se encontre em algum grau de insegurança alimentar por longo período, a criança não apresentaria as respostas fisiológicas adaptativas à falta de alimentos 4141 Franklin B, Jones A, Love D, Puckett S, Macklin J, White-Means S. Exploring mediators of food insecurity and obesity: a review of recent literature. J Community Health 2012; 37:253-64.. Outro aspecto que poderia minimizar a resposta adaptativa é que, por serem escolares, essas crianças têm acesso à alimentação fornecida pela escola 4242 Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação, Secretaria de Educação a Distância, Ministério da Educação. Programa Nacional de Formação Continuada a Distância nas Ações do FNDE. 2a Ed. 2008. ftp://ftp.fnde.gov.br/web/formacao_pela_escola/modulo_pnae_conteudo.pdf (acessado em 20/Mar/2015).
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. Além disso, os requerimentos energéticos na infância são maiores, situação que pode proteger as crianças contra as influências negativas da insegurança alimentar sobre a obesidade 3434 Singh GK, Kogan MD, van Dyck PC. Changes in state-specific childhood obesity and overweight prevalence in the United States from 2003 to 2007. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164:598-607.. Contudo, o percentual de crianças com déficit de IMC para a idade em nosso trabalho foi de apenas 1,5%.

Para Schlüssel et al. 1616 Schlüssel MM, Silva AAM, Pérez-Escamilla R, Kac G. Household food insecurity and excess weight/obesity among Brazilian women and children: a life-course approach. Cad Saúde Pública 2013; 29:219-26., a falta de associação entre insegurança alimentar e obesidade observada em crianças sugere que tal situação assemelha-se à transição nutricional, conforme descrito por Monteiro et al. 4343 Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. Is obesity replacing or adding to undernutrition? Evidence from different social classes in Brazil. Public Health Nutr 2002; 5:105-12., em que a obesidade começa entre os adultos, a seguir acomete os adolescentes e, só mais tarde, afeta as crianças. Assim, o possível efeito da insegurança alimentar sobre a obesidade, em crianças, constituiria uma característica de um estágio muito avançado dessa transição, que o Brasil ainda não atingiu. Conforme revisado por Franklin et al. 4141 Franklin B, Jones A, Love D, Puckett S, Macklin J, White-Means S. Exploring mediators of food insecurity and obesity: a review of recent literature. J Community Health 2012; 37:253-64., embora a associação entre insegurança alimentar e obesidade em crianças permanece para ser esclarecida, a mesma já está bem estabelecida entre as mulheres e adolescentes.

Os resultados do presente estudo devem ser discutidos à luz de algumas limitações. Inicialmente, as dificuldades logísticas e financeiras permitiram investigar somente 847 escolares matriculados no 1o ano do Ensino Fundamental das escolas municipais. Entretanto, a frequência de excesso de peso entre os escolares que não participaram do estudo (39,7%; IC95%: 37,2%-42,3%) foi semelhante à dos participantes (38,1%; IC95%: 34,7%-41,5%), sugerindo menor probabilidade de viés de seleção. Além disso, a amostra estudada incluiu, proporcionalmente, escolares de todas as escolas, com exceção das duas mencionadas anteriormente, o que contemplou as diferentes regiões do município. Como o presente trabalho investigou apenas escolares da rede municipal, se desconhece como a relação entre insegurança alimentar e excesso de peso acontece em escolares das redes estadual e privada de ensino. A forma como a variável de exposição insegurança alimentar foi categorizada também representa uma limitação, pois foram considerados numa única categoria todos os níveis de insegurança alimentar e sabe-se que cada nível representa diferentes situações, desde a preocupação com a obtenção do alimento (leve), passando pela redução da qualidade e variedade de alimentos (moderada) até a falta do alimento (grave) 4444 Kepple AW, Segall-Corrêa AM. Conceituando e medindo segurança alimentar e nutricional. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:187-99., e estas poderiam se relacionar diferentemente com o excesso de peso. A opção por agrupar todos os níveis numa única categoria se deu em função do pequeno número de domicílios com insegurança alimentar moderada e grave, o que resultou em perda de poder estatístico, embora as associações tenham sido sempre na mesma direção daquela obtida com a insegurança alimentar agrupada. A impossibilidade de avaliar a influência do estado nutricional materno sobre o estado nutricional do escolar foi considerada outra limitação do estudo, já que esta informação não foi coletada. O delineamento transversal também é uma limitação do presente trabalho, visto que não é possível estabelecer temporalidade entre a exposição e o desfecho avaliados 4545 Rothman K. Epidemiology: an introduction. Oxford: Oxford University Press; 2002..

Neste estudo, observou-se relação inversa entre insegurança alimentar e excesso de peso, ambas as condições foram altamente prevalentes, especialmente entre os escolares do pior estrato socioeconômico (E): 74% e 32,6% para insegurança alimentar e excesso de peso, respectivamente. Além disso, consumo alimentar menos saudável foi mais frequente entre os escolares que apresentaram insegurança alimentar. Esses achados reiteram a necessidade de políticas públicas robustas e distributivas, que garantam acesso a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, e educação alimentar para que essa oferta possa promover saúde e bem-estar. Quanto à associação entre insegurança alimentar e excesso de peso, há necessidade de estudos prospectivos, os quais permitem estabelecer uma relação causal, pois atendem ao critério da temporalidade.

Agradecimentos

Os autores agradecem aos entrevistadores pela coleta dos dados e à Equipe de Nutrição da Secretaria Municipal de Educação de São Leopoldo, pelos dados antropométricos.

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Histórico

  • Recebido
    07 Abr 2014
  • Revisado
    30 Out 2014
  • Aceito
    15 Dez 2014
  • Publicação
    Maio 2015
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: cadernos@ensp.fiocruz.br