ORIGINALES

Factores asociados con la intención de fumar y el inicio del hábito tabáquico en escolares: resultados del estudio ESFA en Barcelona

M. Nebot / Z. Tomás / C. Ariza / S. Valmayor / A. Muddea
Institut Municipal de Salut Pública. Barcelona.
a
University of Maastricht. The Netherlands.

 

Correspondencia: Dr. Manel Nebot.
Servicio de Promoción de la Salud. Instituto Municipal de Salud Pública de Barcelona. Pza. Lesseps, 1. 08023 Barcelona.
Correo electrónico: Mnebot@imsb.bcn.es

Recibido: 6 de junio de 2001.
Aceptado: 12 de septiembre de 2001.

(Factors associated with smoking and the intention to smoke in secondary school pupils: results of the ESFA project in Barcelona, Spain)


Resumen
Objetivo: Describir los factores asociados con el consumo de tabaco y la intención de fumar en el futuro en una muestra representativa de escolares de primer curso de educación secundaria en Barcelona.

Sujetos y métodos: Se seleccionaron 37 escuelas al azar para participar en la evaluación de un programa europeo de prevención del tabaquismo (European Smoking prevention Frame Approach, proyecto ESFA). En estas escuelas 1.041 alumnos de primer curso de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) contestaron a un cuestionario diseñado por la Universidad de Maastricht para estudiar las actitudes y conductas relacionadas con diversos comportamientos, incluyendo el consumo de tabaco.
Resultados: El 9,8% de los chicos y el 12,6% de las chicas manifestaron fumar de forma regular u ocasional. Entre los no fumadores, un 61,4% de los chicos y un 73,3% de las chicas declararon tener intención de fumar en el futuro. En los chicos, los determinantes del consumo son la norma social (odds ratio [OR] = 2,5; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,2-5,2), el consumo de tabaco por parte de los hermanos (OR = 2,4; IC del 95%, 1,1-5,2), las actitudes contrarias al consumo (OR = 0,3; IC del 95%, 0,1-0,6), la práctica de deporte en el tiempo libre (OR = 0,3; IC del 95%, 0,1-0,7) y el dinero semanal disponible (OR = 3,2; IC del 95%, 1,5-6,8), mientras que la intención únicamente se asoció de forma significativa a las actitudes contrarias (OR = 0,3; IC del 95%, 0,2-0,5). Para las chicas, el consumo se asoció a la presión (OR = 2,5; IC del 95%, 1,2-5,0) y el consumo (OR = 6,0; IC del 95%, 2,4-15,4) por parte de los amigos, y las actitudes contrarias (OR = 0,2; IC del 95%, 0,1-0,4), mientras que la intención se halla asociada a las actitudes contrarias (OR = 0,4; IC del 95%, 0,2-0,6) y pasar tiempo libre en la calle (OR = 2,1; IC del 95%, 1,3-3,5).
Conclusiones: Los resultados corroboran la necesidad de abordar simultáneamente los distintos factores relacionados con el inicio del tabaquismo, incluyendo las actitudes, la influencia de las personas del entorno inmediato y la utilizacion del tiempo libre.
Palabras clave: Tabaquismo escolar. Prevención. Adolescentes. Comportamiento.

Summary
Objective: To describe the factors asssociated with smoking and intention to smoke among a representative sample of first-grade pupils of secondary education (12-13 years old) in Barcelona.

Subjects and methods: 37 secondary schools were randomly selected to evaluate the impact of a European-wide smoking prevention program (European Smoking prevention Frame Approach, ESFA project). In these schools, 1041 pupils of first grade of secondary education responded to a questionnaire designed at the University of Maastricht to study life-style attitudes and behaviours, mainly smoking.
Results: 9.8% of boys and 12.6% of girls declared to smoke either regulary or ocasionally. Among the no-smokers, 61.4% of the boys and 73.3% of the girls reported to have the intention to smoke in the future. Among the boys, factors associated with smoking included social norms (odds ratio [OR] = 2.5; 95% confidence interval [CI]: 1.2-5.2), smoking by siblings (OR = 2.4; 95% CI, 1.1-5.2), attitudes against smoking (OR = 0.3; 95% CI, 0.1-0.6), practicing some sports in the leisure time (OR = 0.3; 95% CI, 0.1-0.7) and having more available pocket money (OR = 3.2; 95% CI, 1.5-6.8). Intention to smoke was only related to attitudes (OR = 0.3; 95% CI, 0.2-0.5). Among girls, smoking was associated to perceived pressure to smoke (OR = 2.5; 95% CI, 1.2-5.0), consumption by friends (OR = 6.0; 95% CI, 2.4-15.4) and attitudes against smoking (OR = 0.2; 95% CI, 0.1-0.4), while intention was only associated to attitudes (OR = 0.4; 95% CI, 0.2-0.6) and hanging out in the street in the leisure time (OR = 2.2; 95% CI, 0.3-3.5).
Conclusions: The results stress the need to deal simultaneoulsy with the different factors associated to smoking initiation and attitude shaping, including cognitive factors, environmental factors, and patterns of leisure time utilization.
Keywords: Smoking. Pupils. Adolescents. Prevention. Behaviour.


Introducción

En los países desarrollados la experimentación con el tabaquismo se produce típicamente entre los 12 y los 14 años, con frecuencia coincidiendo con el inicio de la escolarización secundaria1-4. En los últimos años se ha observado en nuestro medio una disminución en la edad media de inicio, que en estudios realizados en Barcelona se avanzó medio año –de los 13,9 a los 13,4 años– entre 1993 y 19995. Al mismo tiempo se ha producido un aumento en la prevalencia del tabaquismo entre los jóvenes, después de haber disminuido notablemente en los años ochenta. Así, en Cataluña la prevalencia entre los jóvenes de 15 a 24 años era en 1998 del 43,4% entre los chicos y del 45,1% entre las chicas, que por primera vez superaban a los varones en el consumo6. La diferencia es mucho mayor a los 16 años, cuando la proporción de chicas que declaran fumar a diario es del 33%, frente al 19% de los chicos de la misma edad7.

Además de las diferencias asociadas al género, otros factores han sido señalados por su asociación con la experimentación y consolidación del consumo de tabaco, principalmente las actitudes, el hábito tabáquico entre las personas relevantes del entorno (amigos, padres y profesores) y la presión social4,8,9. Por otro lado, también se ha destacado la influencia de la accesibilidad, tanto en los aspectos legales y normativos como el precio de venta10 y el dinero semanal disponible11, en el consumo entre los jóvenes.

Antes de la experimentación se produce un largo y complejo proceso de formación de las actitudes frente al tabaco, proceso en general poco conocido, aunque se han propuesto diversos modelos teóricos. Entre éstos, Pallonen et al12, siguiendo el modelo transteórico de las etapas del cambio, proponen en 1998 distinguir los «precontempladores» –los que nunca han probado el tabaco ni tienen la intención de hacerlo en los próximos 6 meses– de los «contempladores» –los que están pensando en fumar en los próximos 6 meses–. Dentro de este último grupo cabría también identificar a un subgrupo de preparados para la acción, que serían los que piensan empezar a fumar durante los 30 días siguientes12. En nuestro medio todavía no existen estudios que hayan abordado la caracterización de los adolescentes según su intención de fumar en el futuro. Es justamente en el marco de los intentos para caracterizar la formación de actitudes favorables hacia el consumo de tabaco en los primeros años de la adolescencia que se plantea el presente estudio, que forma parte de ESFA (European Smoking prevention Framework Approach). ESFA es un proyecto europeo de prevención de tabaquismo de 5 años de duración que combina diferentes estrategias para intentar retrasar el inicio en el consumo de tabaco. Se inició en febrero de 1997 y lo integran 6 países de la Unión Europea: Dinamarca, Finlandia, Holanda, Portugal, España (Barcelona y Madrid) y el Reino Unido. El objetivo primordial de este estudio es analizar, en una muestra de escolares de primer curso de la Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO), el consumo de tabaco y la intención de fumar en el futuro, y su asociación con las actitudes, variables relacionadas con el hábito tabáquico en el entorno inmediato y la utilización del tiempo libre.

Sujetos y métodos

Como parte del estudio previo del programa ESFA se administró un cuestionario a 1.041 escolares de primer curso de ESO de 37 escuelas seleccionadas al azar, formando una muestra representativa de la ciudad de Barcelona, y que aceptaron todas ellas participar en el estudio. Para seleccionar la muestra de aulas se estratificó por la titularidad del centro, su tamaño, el nivel socioeconómico del barrio de escolarización y la realización o no del programa de prevención de abuso de sustancias adictivas en la escuela (PASE).

El cuestionario era autoadministrado, y fue diseñado en la Universidad de Maastricht después de realizar una prueba piloto de una versión previa en cada uno de los países participantes. Las encuestas se administraron durante 1 h de clase del último trimestre de 1998, tras una breve introducción en la que el personal encargado de administrar la encuesta explicó que los datos serían tratados de forma confidencial y que únicamente el equipo investigador los analizaría. Una vez finalizado, el cuestionario era cerrado e introducido en un sobre por el propio alumno.

En relación con el consumo de tabaco, y debido a la baja prevalencia del consumo regular en esta edad, se ha considerado fumador a todo escolar que declaró estar fumando de forma regular (semanal o diariamente) u ocasional (de vez en cuando) en el momento de la realización de la encuesta. Entre los no fumadores se ha considerado «contempladores» a aquellos escolares que afirman creer que fumarán en el futuro y «precontempladores» a los que afirman creer o asegurar que no fumarán nunca en el futuro.

El cuestionario incluye variables sociodemográficas, determinantes cognitivos del hábito tabáquico y preguntas sobre otros comportamientos relacionados con la salud. Como determinantes cognitivos se han estudiado las actitudes, la norma social y la autoeficacia, según el modelo ASE (acrónimo de Attitudes-Social influences-self-Efficacy) propuesto por De Vries13, utilizando el análisis factorial para proceder a la identificación de los factores subyacentes en el conjunto de ítems estudiados.

Las actitudes eran medidas a través de 11 ítems con 5 o 6 opciones de respuesta de tipo Likert14, que han sido resumidos en dos variables: actitudes a favor de fumar (fumar disminuye la ansiedad, ayuda a estar delgado, relaja, ayuda a actuar de forma más natural con gente, hace que los amigos te hagan más caso y facilita formar parte de un grupo) y actitudes en contra de fumar (es perjudicial para la salud, es estúpido por mi parte, está mal hecho, me sentiría mal si enfermara, tiene mal gusto, crea un ambiente frío). Para facilitar el análisis multivariado, las respuestas se han agrupado en dos categorías, considerando la opción neutra junto con las opciones favorables a fumar.

La norma social hacia el tabaquismo se define en este estudio como la percepción que tienen los alumnos sobre lo que los otros esperan que ellos hagan, y se mide a través de 9 ítems, con 7 opciones de respuesta desde «definitivamente debería fumar» hasta «definitivamente no debería fumar», que han sido resumidos en tres factores: norma social de los amigos (mejor amigo, amigos, compañero de clase), la norma social de los adultos (padre, madre, profesores) y la norma social de los hermanos (hermano y hermana). Además de la norma social, el cuestionario incorporaba preguntas sobre la presión para consumir cigarrillos que los alumnos perciben en otras personas, así como la conducta observada en los demás con respecto al tabaquismo. En relación con la presión percibida, el cuestionario consta de 8 ítems que han sido resumidos en dos variables: la presión ejercida por los amigos (mejor amigo, amigos, compañero de clase) y la presión ejercida por los demás (hermanos, hermanas, padres, profesores). Adicionalmente, 9 ítems del cuestionario reflejan la conducta de los demás, o modelos sociales: el modelo de los amigos (fuma tu mejor amigo, cuántos amigos fuman, cuántos compañeros fuman, cuántas personas que conoces fuman), de los hermanos (fuman tus hermanos y/o hermanas) y de los padres (fuma tu padre y/o madre). Las variables que miden la presión social percibida para fumar tienen 5 opciones de respuesta, desde «muy a menudo» hasta «nunca». La dicotomización de las variables resultantes se ha obtenido separando la respuesta «nunca» de las demás, debido a la elevada proporción de esta opción de respuesta. La dicotomización de las variables que recogían el tabaquismo en otras personas del entorno (modelos sociales) era distinta en el caso de los padres y hermanos (ninguno fuma frente a al menos alguno de ellos fuma) de la situación de los amigos, donde las opciones de respuesta se distribuían en un gradiente desde «casi todos (fuman)» hasta «casi nadie», lo que ha aconsejado utilizar como punto de corte el percentil del 50%.

En cuanto a la capacidad percibida para resistir las presiones para fumar o autoeficacia, se ha medido a partir de 12 ítems. Se ha creado una sola variable dicotómica dado que existía un alto grado de correlación entre los ítems de la escala. El primer factor expuesto en el análisis factorial presentaba una elevada asociación con todos los ítems, puesto que explicaba por sí solo el 83,7% de la variancia.

Las variables de tiempo libre corresponden a dos grupos de preguntas del cuestionario. En el primer grupo de preguntas debían señalar la frecuencia con que asisten a los lugares que se especifican, desde «una vez a la semana» hasta «nunca». En otro bloque debían marcar los tres lugares donde pasan la mayor parte de su tiempo libre. En este estudio se han utilizado aquellas variables que presentaban significación estadística con relación a la variable de estudio.

Como medida de nivel socioeconómico se ha utilizado el índice de capacidad económica familiar, índice sintético agregado a nivel de sección censal, elaborado a partir de indicadores como la ocupación, el consumo de electricidad, el precio de alquileres de locales o la potencia fiscal de los automóviles15.

Tras realizar un análisis bivariado previo, se practicó un análisis de regresión logística multivariante, estratificando por género, con lo que se obtuvieron las odds ratios (OR) ajustadas y los intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados

En la tabla 1 se presenta la descripción de la muestra de los 1.041 alumnos de primero de ESO encuestados en Barcelona. Algo más de la mitad (52,2%) de la muestra eran chicos, y prácticamente la totalidad (98,2%) tenía entre 12 y 13 años en el momento en que se realizó la encuesta. Dos tercios (67,1%) procedían de escuelas concertadas. El 52,4% de los alumnos vivían en barrios con índice de capacidad económica familiar (ICEF) de nivel medio. Casi un tercio de los alumnos manifestaba desconocer el nivel de estudios de sus padres, mientras que una proporción similar contestaron que tanto sus padres como sus madres habían cursado estudios de EGB, BUP o COU.

 

 

En la tabla 2 se presenta el análisis de las variables asociadas al consumo de tabaco en ambos sexos. En conjunto, se puede observar que un 9,8% de los chicos (n = 53) y un 12,6% de las chicas (n = 62) se declaran fumadores. En el análisis bivariado cabe destacar en ambos sexos una fuerte asociación del consumo con la presión percibida por los amigos y por otras personas, así como el modelo de conducta observado en amigos y hermanos, las actitudes en relación con el tabaquismo y diversas opciones de ocio (salir con los amigos, ir al bar y practicar deporte, esta última con una asociación negativa). Por otro lado, existen importantes diferencias entre chicos y chicas, entre las que destaca la norma social de los amigos, pasar parte del tiempo libre en la calle o en salas de juegos o tener más de 500 ptas. semanales (significativas sólo entre los chicos), o bien el tabaquismo de los padres o el tiempo libre en discotecas (significativas sólo entre las chicas).

En la tabla 3 se recoge el análisis bivariado de las mismas variables con la intención de fumar en el futuro. En conjunto, la proporción de no fumadores clasificados como contempladores es del 61,4% entre los chicos (n = 294) y del 73,3% entre las chicas (n = 309). Los factores asociados a la intención de fumar son, en líneas generales, similares a los asociados con el consumo de tabaco, aunque la magnitud de la asociación es inferior, disminuye el número de variables significativas relacionadas con la influencia social (norma social, presión y modelo) y aumenta el número de variables de tiempo libre.  Destaca entre los chicos la asociación con las actitudes favorables al consumo (OR = 2,8; IC del 95%, 1,8-4,2), y entre las chicas el pasar más tiempo en la calle (OR = 2,5; IC del 95%, 1,6-3,9).

Finalmente, en la tabla 4 se indican los modelos de regresión logística de la intención de fumar en el futuro y la conducta fumadora ajustados por los determinantes cognitivos y de tiempo libre que se asociaron de forma estadísticamente significativa en el análisis bivariado. Para los chicos, el hábito tabáquico está asociado con la norma social de los amigos (OR = 2,5; IC del 95%, 1,2-5,2), el modelo tabáquico de los hermanos (OR = 2,4; IC del 95%, 1,1-5,2), las actitudes en contra de fumar (OR = 0,3; IC del 95%, 0,1-0,6), la cantidad de dinero disponible a la semana (OR = 3,2; IC del 95%, 1,5-6,8) y el tiempo libre empleado en hacer deporte (OR = 0,3; IC del 95%, 0,1-0,7). En cambio, la intención de fumar en el futuro se asocia sólo con las actitudes tanto en contra (OR = 0,3; IC del 95%, 0,2-0,5) como a favor de fumar (OR = 2,0; IC del 95%, 1,2-3,3). Para las chicas, el hábito tabáquico está asociado con la presión ejercida por los amigos (OR = 2,5; IC del 95%, 1,2-5,0), el modelo tabáquico también de los amigos (OR = 6,0; IC del 95%, 2,4-15,4) y, coincidiendo con los chicos, las actitudes en contra de fumar (OR = 0,2; IC del 95%, 0,1-0,4). Por otro lado, la contemplación a fumar en el futuro en las chicas está asociada también con las actitudes en contra de fumar (OR = 0,4; IC del 95%, 0,2-0,6) y con pasar el tiempo libre en la calle (OR = 2,2; IC del 95%, 1,3-3,5).

Discusión

Los resultados del estudio muestran por primera vez en nuestro medio los factores asociados con la intención de fumar en una edad que podemos considerar de alto riesgo, con las limitaciones de los estudios transversales, que no permiten establecer la causalidad de las asociaciones detectadas. A pesar de que la prevalencia de consumo es baja (un 12,6% en las chicas y un 9,8% en los chicos), la de contemplación o intención de fumar en el futuro es muy elevada, casi tres cuartas partes de las chicas y dos tercios de los chicos. En relación con el consumo, la prevalencia en nuestro estudio es inferior a la observada en la última encuesta realizada en España del estudio internacional Health Behavior in School-age Children en 1994, que describía una proporción de escolares de 11 años que habían experimentado con el tabaco del 14% entre las niñas y del 19% entre los niños1. Junto a la menor prevalencia, es destacable el aumento observado entre las chicas, consistente con los estudios más recientes16,17. La misma tendencia se observa en relación con la intención de fumar: un 73,3% de las niñas manifiestan creer que fumarán en el futuro, frente a un 61,4% de los niños; esta tendencia es de nuevo similar a la descrita en estudios previos en nuestro medio3.

En el análisis bivariado, la presión percibida a fumar por parte de los amigos predice la conducta fumadora en ambos sexos, aunque en el análisis multivariado solamente se mantiene la asociación significativa para las chicas (OR = 2,5; IC del 95%, 1,2-5,0). Se ha apuntado que las chicas podrían ser más vulnerables a la presión del grupo18. Junto a la presión percibida, el hábito tabáquico de los amigos se asocia a la propia conducta fumadora, especialmente entre las chicas (OR = 6,0; IC del 95%, 2,4-15,4). Esta asociación ya se ha descrito en estudios anteriores, si bien se ha señalado que parte del efecto puede deberse a un proceso de selección de los amigos asociado a su hábito tabáquico, no sólo a la influencia directa de tener amigos fumadores19.

Las actitudes hacia el tabaco, y especialmente las contrarias, se asocian tanto al consumo de tabaco como a la contem plación entre los no fumadores, asociación que se mantiene en el análisis multivariado en ambos sexos. Por otra parte, tener actitudes a favor del tabaco se asocia con la intención de fumar en el futuro entre los chicos (OR = 2,0; IC del 95%, 1,2-3,3 en el análisis multivariado). Estos últimos resultados son consistentes con los encontrados en otros estudios donde los jóvenes que tenían intención de fumar o bien que ya fumaban tenían actitudes menos contrarias al tabaco8. De igual modo, los contempladores perciben más las consecuencias positivas de fumar que los no fumadores, sin diferencias significativas entre géneros20, especialmente las relacionadas con la reducción de la ansiedad12.

El dinero disponible se asocia con la conducta fumadora en los chicos (OR = 3,2; IC del 95%, 1,5-6,8), lo que confirmaría el potencial efecto preventivo del coste del producto, según se ha observado también en estudios anteriores3,4,16,17. La falta de asociación para las chicas puede indicar una mayor frecuencia en la obtención de cigarrillos por parte de otras personas, o un mayor peso relativo de otras variables.

Como en estudios anteriores, la práctica deportiva se asocia a una menor incidencia del tabaquismo, especialmente entre los chicos (OR = 0,3; IC del 95%, 0,1-0,7 en el análisis multivariado). Esta diferencia podría en parte explicar la diferencia en el consumo asociada al género, ya que los chicos hacen más deporte que las chicas y más de una vez a la semana5,18. Este hallazgo podría deberse, como se ha apuntado en otros estudios, a las expectativas asociadas al control de peso corporal, que en las chicas se asociarían más a la dieta y en los chicos a la práctica deportiva21.

Los patrones de tiempo libre y la intención de fumar para las chicas y los chicos se asocian con actividades compartidas con el grupo de amigos: el tiempo libre en el bar, la discoteca, las fiestas con los amigos, los videojuegos y salir con los amigos, entre los chicos; el tiempo libre en la cafetería, el cine y la calle, entre las chicas. En el análisis multivariado sólo se mantiene entre las chicas la asociación de la intención de fumar con pasar el tiempo libre en la calle. Con respecto al consumo, frecuentar pubs o discotecas tiene una asociación muy fuerte, si bien no es significativa. De hecho, estudios anteriores han demostrado que en muchos espacios públicos no existe un seguimiento de la normativa legal sobre el consumo de tabaco, y la señalización es más bien escasa22, con lo que los jóvenes pueden fumar sin ningún tipo de censura en la mayor parte de lugares en los que pasan su tiempo libre. Estudios anteriores han encontrado resultados similares en poblaciones de jóvenes con un rango de edad superior (de 14 a 19 años). Aquellos que solían salir con los amigos al cine presentaban un menor consumo de tabaco y también de alcohol que los que acostumbraban frecuentar bares y discotecas23.

En líneas generales, el estudio destaca algunos factores que pueden ser de utilidad en relación con programas preventivos y con la propia comprensión de los factores y mecanismos que favorecen el inicio en el consumo de tabaco entre los jóvenes. En este sentido, hay que destacar la distinción entre los factores relacionados con la intención y con el consumo (como la edad, la presión de los amigos, las actitudes y algunos patrones de utilización del tiempo libre) y los factores únicamente relacionados con el hábito de consumo, como la presión de otras personas, el modelo de los hermanos, la práctica de deporte en el tiempo libre o la disponibilidad semanal de dinero (sólo entre los chicos), factores que por algún motivo pueden inclinar la balanza hacia la experimentación. En cualquier caso, se trata sin duda de una línea prometedora que puede estimular los programas preventivos más allá del ámbito escolar.


Bibliografía

1. King A, Wold B, Tudor-Smith C, Harel Y. The health of youth. A cross-national survey. Copenhagen: World Health Organization, 1996.        

2. Surís JC, Parera N. Enquesta de salut als adolescents escolaritzats de la ciutat de Barcelona 1993. Barcelona: Fundació Santiago Dexeus Font, 1994.        

3. Villalbí JR, Vives R, Nebot M, Díez E, Ballestín M. El tabaco y los escolares: contexto, opiniones y comportamiento. Med Clin (Barc) 1998;110:579-81.        

4. Ariza C, Nebot M. Factores asociados al consumo de tabaco en una muestra de escolares de enseñanza primaria y secundaria. Gac Sanit 1995;9:101-9.        

5. Surís JC, Parera N. Enquesta de salut als adolescents escolaritzats de la ciutat de Barcelona 1999. Barcelona: Fundació Santiago Dexeus Font, 2000.        

6. Departament de Sanitat i Seguretat Social. 15 anys de lluita contra el tabac a Catalunya. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2000.        

7. Díez E, Nebot M, Barniol J, Villalbí JR, Juárez O. Conductes de salut dels joves escolaritzats de secundària. Barcelona Societat 1998;5:48-53.        

8. Flay BR, Hu FB, Siddiqui O, Day LE, Hedeker D, Petraitis J, et al. Differential influence of parental smoking and friends smoking on adolescent initiation and escalation of smoking. J Health Soc Behav 1994;35(3):248-65.        

9. Villalbí JR, Nebot M, Ballestín M. Los adolescentes ante las sustancias adictivas: tabaco, alcohol y drogas no institucionalizadas. Med Clin (Barc) 1995;104:784-8.        

10. Chaloupka FJ. Macro-social influences: the effects of prices and tobacco-control policies on the demand for tobacco products. Nicotine Tob Res 1999;1(Suppl 1):105S-9S.        

11. Mendoza R. Consumo de alcohol y tabaco en los escolares españoles. Comunidad y Drogas 1987;5-6:83-102.        

12. Pallonen UE, Prochaska JO, Velicer W F, Prokhorov AV, Smith NF. Stages of acquisition and cessation for adolescent smoking: an empirical integration. Addict Behav 1998;23:303-24.        

13. De Vries H. Smoking prevention in Dutch adolescents. Maastricht: Datawyse, 1989.        

14. Aday LA. Designing and conducting health surveys. San Francisco: Jossey-Bass, 1991; p. 52-5.        

15. Ventura A, Càrcel C, Canals RM, García R, Pujol C, Tomás P. Índex de capacitat econòmica familiar II. Barcelona: Gabient de Programació, Ajuntament de Barcelona, 1999.        

16. Díez E, Villalbí JR, Nebot M, Aubà J, Sanz F. El inicio del consumo de tabaco en escolares: estudio transversal y longitudinal de los factores predictivos. Med Clin (Barc) 1998;110:334-9.        

17. Díez E, Barniol J, Nebot M, Juárez O, Martín M, Villalbí JR. Comportamientos relacionados con la salud en estudiantes de secundaria: relaciones sexuales y consumo de tabaco, alcohol y cannabis. Gac Sanit 1998;12:272-80.        

18. Michell L, Amos A. Girls, pecking order and smoking. Soc Sci Med 1997;44:1861-9.        

19. Engels RC, Knibbe RA, Drop MJ, De Haan YT. Homogeneity of cigarette smoking within peer groups: influence or selection? Health Educ Behav 1997;24:801-11.        

20. Stern RA, Prochaska JO, Velicer WF. Stages of adolescent cigarette smoking acquisition: measurement and sample profiles. Addict Behav 1987;12:319-29.        

21. Tomeo CA, Field AE, Berkey CS, Colditz GA, Frazier AL. Weight concerns, weight control behaviors, and smoking initiation. Pediatrics 1999;104 (4 Pt 1):918-24.        

22. Serra C, Bonfill X, López V. Consumo y venta de tabaco en lugares públicos: evaluación del cumplimiento de la normativa vigente. Gac Sanit 1997;11:55-65.        

23. Graña JL. Factores relacionados con la influencia del grupo de iguales para el consumo de drogas en adolescentes. Psicología Conductual 2000;8:19-32.        

Ediciones Doyma, S.L. Barcelona - Barcelona - Spain
E-mail: gs@elsevier.com