INVESTIGACIÓN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH

 

Metodología para la evaluación de la relación costo-efectividad en centros de atención primaria de Chile

 

Methodology for evaluating cost-effectiveness in primary health care centers in Chile

 

 

Blanca PeñalozaI; Thomas LeisewitzI; Gabriel BastíasII; Víctor ZárateIII; Ruth DepauxIV; Luis VillarroelII; Joaquín MonteroI

IDepartamento de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. La correspondencia se debe dirigir a Blanca Peñaloza, bpenalo@med.puc.cl
IIDepartamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
IIICentre for Health Economics, University of York, York, United Kingdom
IVFacultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

 

 


RESUMEN

OBJETIVO: Presentar una metodología para la evaluación de la relación costo-efectividad en centros de atención primaria de salud (APS) a partir del modelo de atención familiar promovido en Chile y evaluar los resultados de los dos primeros años de funcionamiento del primer centro piloto que funciona bajo este nuevo modelo de atención primaria.
MÉTODOS. Se realizó un estudio de costo-efectividad, con una perspectiva social y un horizonte temporal de un año. Para comparar el centro intervenido (universitario) con el centro de control (municipal) se construyó el índice compuesto de calidad de los centros de salud familiar (ICCESFAM), que combina indicadores técnicos y la percepción de los usuarios de los centros en seis dimensiones: accesibilidad, continuidad de la atención médica, enfoque clínico preventivo y promocional, resolutividad, participación, y enfoque biopsicosocial y familiar. Para calcular los costos se tomó en cuenta el gasto en los centros, el ahorro producido al resto del sistema sanitario y el gasto de bolsillo de los pacientes. Se estimó la razón costo-efectividad incremental (RCEI) y se realizó un análisis de sensibilidad.
RESULTADOS: El centro de salud universitario resultó 13,4% más caro (US$ 8,93 anuales adicionales por inscrito) y más efectivo (ICCESFAM 13,3% mayor) que el municipal. Estos resultados hacen que la RCEI sea de US$ 0,67 por cada punto porcentual adicional que aumenta el ICCESFAM.
CONCLUSIONES: Según el modelo elaborado de evaluación de centros de APS, los centros que siguen el modelo de salud familiar chileno son más efectivos, tanto por sus indicadores técnicos como por la valoración de sus usuarios, que los centros de APS tradicionales.

Palabras clave: Atención primaria de salud; programa de salud familiar; análisis costo-beneficio; Chile.


ABSTRACT

OBJECTIVE: Present a methodology for evaluating cost-effectiveness in primary health care centers (PHCs) in Chile based on the family health care model promoted in Chile and evaluate the results of the first two years of operation of the first pilot center to work under this new primary-care model.
METHODS: A cost-effectiveness study with a social perspective and a one-year time frame was conducted. In order to compare the university health center in question with the control (a municipal health center), a Family Health Center Composite Quality Index (FHCCQI) was devised. It combines technical indicators and user perceptions of the health centers in six areas: access, continuity of medical care, a preventive and promotional clinical approach, problem-solving capability, participation, and a biopsychosocial and family approach. In order to calculate the costs, the centers' expenses, the savings realized in the rest of the health system, and patients' out-of-pocket expenditures were considered. The incremental cost-effectiveness ratio (ICR) was estimated and a sensitivity analysis was performed.
RESULTS: The university health center was 13.4% more expensive (an additional US$ 8.93 per annum per enrollee) and was more effective (FHCCQI 13.3% greater) than the municipal one. Accordingly, the ICR is US$ 0.67 for each additional percentage point of FHCCQI increase.
CONCLUSIONS: According to the PHC evaluation model that was implemented, the centers that follow the Chilean family health care model are more effective than traditional PHC centers, as measured by both technical indicators and user ratings.

Key words: Primary health care; family health program; cost-benefit analysis; Chile.


 

 

Está aceptado que los países que poseen sistemas de atención primaria de salud (APS) sólidos muestran una mejor situación de salud y costos sanitarios más bajos en comparación con los que tienen sistemas más débiles (1).

En Chile, la APS goza de un bien ganado prestigio internacional, es efectiva y logra buenos resultados a un bajo costo (2). La reforma sanitaria chilena, iniciada en 2003, ha reforzado el papel principal de la APS a fin de estructurar el sistema de salud en torno a ella, en consonancia con las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud (3) y la Organización Mundial de la Salud (4).

En esta nueva fase de desarrollo del sistema sanitario, la APS se concibe como un modelo de salud integral, centrado en las personas y sus familias, con un enfoque comunitario que hace hincapié en la promoción de estilos de vida saludable y la prevención y detección precoz de las enfermedades (5). También se busca fomentar la acción intersectorial y la participación de las personas y sus comunidades en el desarrollo de estrategias para el autocuidado de la salud. Hasta hace poco, el modelo de atención sanitaria tenía un enfoque biomédico -centrado en curar enfermedades- y los equipos de salud mantenían una relación esencialmente paternalista hacia sus pacientes y la comunidad.

El establecimiento apropiado del nuevo enfoque no es una tarea fácil. Se requiere dotar las instalaciones con infraestructura y equipamiento diferentes al tradicional, hacer un rediseño organizativo, incrementar los recursos humanos y dotarlos con otras competencias, y trabajar bajo otros estándares (6). En este contexto, la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC), a través del Departamento de Medicina Familiar de su Facultad de Medicina, ha establecido centros de APS pilotos basados en un enfoque familiar, con el objetivo de contribuir al desarrollo y la extensión de este nuevo modelo de atención primaria en el país.

Estos centros pilotos se diseñaron y construyeron y son operados por la PUC mediante un convenio con el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), que aporta una asignación por cada usuario inscrito en esos centros. Esos fondos se establecieron para cubrir los costos de la prestación de una canasta de servicios de APS ampliada con respecto a la que brindan los establecimientos públicos de salud y el cumplimiento de las metas sanitarias definidas para todos los establecimientos del sistema chileno de APS.

Sin embargo, hasta el momento no se han cuantificado el costo y la efectividad de los centros de APS en su conjunto, independientemente de su afiliación, sus bases metodológicas y sus fuentes de financiamiento.

En el presente trabajo se presenta una metodología para la evaluación de la relación costo-efectividad en centros de APS basados en el modelo de atención familiar promovido por el MINSAL y se evalúan los resultados de los dos primeros años de funcionamiento del primer centro piloto que funciona bajo este nuevo modelo de atención primaria en Chile.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se diseñó un método de evaluación de la relación costo-efectividad desde la perspectiva social a partir de las definiciones operativas propuestas por la Universidad de Tufts (7) y, parcialmente, las recomendaciones del Panel Estadounidense de Costo-Efectividad (8). Se buscó incorporar todos los costos y beneficios generados desde el punto de vista de la sociedad (los del paciente, el sistema de salud, los seguros o pagadores, etc.)

Se analizaron los resultados del Centro de Salud Familiar Madre Teresa de Calcuta, de la comuna Puente Alto, en la Región Metropolitana, perteneciente y administrado por la PUC y que funciona bajo el nuevo modelo de APS desde el año 2004. Como referencia para evaluar los resultados obtenidos por este centro universitario, se analizaron los resultados del Centro de Salud Familiar El Roble, de la comuna La Pintana, de subordinación municipal, ubicado en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO), una de las seis unidades administrativas territoriales en las que está organizado el sistema de salud en Santiago, ciudad capital de Chile. El horizonte temporal del análisis fue de un año (2006).

Para asegurar un proceso de diseño y levantamiento de datos lo más objetivo posible, el Departamento de Atención Primaria del MINSAL actuó como contraparte en este estudio y designó un profesional de su equipo para participar en el grupo de investigación. El MINSAL participó como contraparte en cuatro fases del estudio: a) definición de las dimensiones del modelo de salud familiar que se debían incluir en la evaluación; b) validación por expertos de los indicadores a utilizar en la medición de cada una de esas dimensiones; c) selección del centro municipal de comparación; y d) selección de un grupo de tomadores de decisiones que ponderaría las dimensiones empleadas en la construcción del índice de efectividad compuesto usado en este estudio.

La correcta selección del centro de comparación era un punto fundamental para la validez del estudio. El MINSAL estableció que el centro municipal debía tener características muy similares al centro universitario que se evaluaba: ambos debían pertenecer al mismo servicio de salud, estar acreditados como centro de salud familiar por el MINSAL y tener un número similar de inscritos. Al momento de la selección no se disponía de los datos sociodemográficos de los centros, sino solo de la información de la comuna en que se encontraban. El centro municipal que finalmente mejor cumplía con las características definidas fue el Centro de Salud Familiar de la Pintana, aunque tenía un número considerablemente mayor de inscritos que el centro universitario.

 

EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD

Se utilizó un conjunto de indicadores de las dimensiones más relevantes del modelo de salud familiar chileno (5) -seleccionadas en conjunto por los investigadores del proyecto y el MINSAL a partir de los resultados de una búsqueda en la literatura internacional sobre el tema (9)- para construir el índice compuesto de calidad de los centros de salud familiar (ICCESFAM). Este índice permitió evaluar la efectividad de cada centro analizado, tanto en general como por seis dimensiones: accesibilidad, continuidad de la atención médica (10-12), enfoque clínico preventivo y promocional, resolutividad, participación (13), y enfoque biopsicosocial y familiar (14-16). En la cuadro 1 se ofrece la definición operativa que se utilizó para cada una de estas dimensiones.

 

 

Cada dimensión del modelo se evaluó desde dos perspectivas: el desempeño técnico de los centros y la percepción de los usuarios.

El desempeño técnico se evaluó mediante indicadores seleccionados en consenso con el MINSAL a partir de los problemas de salud más importantes en el país (17). Para las intervenciones preventivas se eligieron siete indicadores de los recomendados por el Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos de América (18); se consideró que se cumplía con el enfoque biopsicosocial y familiar si en las consultas médicas se utilizaba el genograma (19). La resolutividad se evaluó mediante una adaptación de la metodología propuesta por el Instituto Nacional de la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido (20) para el desarrollo de indicadores de calidad técnica en el uso de guías de práctica clínica.1 Para ello se seleccionaron tres enfermedades tratables en los servicios de APS, de elevada incidencia en Chile, para las que se cuenta con guías clínicas aprobadas por el MINSAL y que forman parte del sistema de garantías explicitas de salud. Para evaluar la participación de la comunidad se siguieron las recomendaciones del MINSAL, por lo que se tomó en cuenta solamente la participación individual de los usuarios en los centros de atención. Por último, la continuidad de la atención médica se evaluó mediante el índice de continuidad de la atención médica (ICAM), calculado mediante la fórmula (21): donde, nj es el número total de visitas al proveedor (médico) j en un año; n es el número total de visitas para el total de proveedores; y p es el número total de pacientes. Las especificidades de los indicadores, las muestras empleadas para su evaluación y las fuentes de los datos se presentan en el cuadro 2.

La percepción de los usuarios se evalúo mediante la encuesta de evaluación del modelo de salud familiar (22), aplicada en sus domicilios a una muestra aleatoria y representativa de 400 usuarios de cada centro. Esta encuesta se basó en un modelo que separa la percepción de los usuarios en dos componentes: la experiencia de los usuarios y la llamada "aceptabilidad", entendida como el juicio de los usuarios acerca de los resultados obtenidos y su satisfacción con los servicior recibidos. Esta distinción es importante, ya que la satisfacción de los usuarios no depende solo de la calidad de los servicios que reciben (23).

La aplicación de la encuesta a los usuarios seleccionados, previa obtención de su consentimiento informado, fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la PUC, ante el que se presentó todo el estudio.

Determinación del índice final de efectividad

Para definir el valor de ponderación de cada dimensión y sus indicadores en el índice final, se tomó el criterio generado por dos grupos de expertos: un grupo compuesto por siete académicos, todos docentes de los programas de formación de médicos especialistas en Medicina Familiar en sus respectivas universidades; de ellos, cuatro fungían como jefes de esos programas de formación. Las siete universidades estaban afiliadas a la Asociación de Facultades de Medicina de Chile. El segundo grupo estaba compuesto por el jefe del Departamento de Atención Primaria del MINSAL, encargados de unidades de APS en los servicios de salud, un director municipal de salud y el director de un centro de salud familiar, todos convocados por el MINSAL.

Los valores de ponderación de las dimensiones del modelo se estimaron mediante la metodología Delphi (24) modificada -para realizar dos rondas de consulta a los participantes en una mañana de trabajo presencial- y la técnica de análisis conjunto (25). Esta técnica, ya empleada en otras investigaciones (26), permitió que los consultados ordenaran, según su importancia, las seis dimensiones del modelo (accesibilidad, continuidad de la atención, enfoque preventivo y promocional, resolutividad, participación, y enfoque biopsicosocial y familiar) y se clasificaran por su nivel de desarrollo. Con esta información se construyeron 144 posibles escenarios (centros de salud familiar hipotéticos). Se utilizó un diseño factorial para elegir en forma aleatoria y con una distribución ortogonal 16 de los 144 escenarios posibles, los que se relacionaron en orden decreciente de preferencias y se presentaron a los 11 miembros de los dos grupos de expertos ya mencionados. Se utilizó la regresión lineal múltiple para analizar las respuestas a esos escenarios y obtener la ponderación final que los participantes otorgaron a las dimensiones (tanto a sus componentes técnicos como a la opinión de los usuarios) del modelo a evaluar.

Determinación de los costos

Inicialmente, se estimaron los costos relacionados con el cuidado de la salud (costos médicos y no médicos), el costo del tiempo que los pacientes destinan a la búsqueda de la atención sanitaria y los costos de productividad. Sin embargo, al final se excluyeron los costos de productividad, porque difícilmente podían atribuirse confiablemente a cada centro, y los costos no médicos de la atención sanitaria (cuidado de los niños, transporte, etc.), debido a que no dependían de la gestión del centro en forma directa y por la baja probabilidad de encontrar grandes diferencias entre los centros evaluados.

La estimación de los costos médicos tomó en cuenta tres variables:

a) el costo directo del centro (gasto operacional del centro en consultas, medicamentos y exámenes; y gastos de administración, excepto el gasto de docencia)

b) el gasto de bolsillo de los pacientes (compra de medicamentos, copago de exámenes generados en el centro de salud y pago de consultas a médicos fuera del sistema; se excluyó el gasto por automedicación, ya fuera con medicamentos o con medicinas alternativas y complementarias). Se tomó en cuenta el monto promedio de los copagos realizados y la tasa de uso de esas prestaciones. Adicionalmente, se consideraron los porcentajes promedio de bonificación y la distribución promedio del tipo de bonos que los pacientes utilizan para pagar por algunos servicios en el subsistema privado (conocidos como nivel 1, 2 y 3). A partir de esos datos se calculó el gasto total de bolsillo

c) el ahorro marginal generado al resto del sistema de salud por consultas en servicios de urgencia y de atención primaria de urgencia, y por referencias (interconsultas) no pertinentes evitadas al nivel secundario de salud. No se incluyeron las hospitalizaciones por enfermedades consideradas sensibles a la acción de la atención primaria, por tratarse de eventos infrecuentes en el horizonte temporal de este estudio y por el tamaño de la población. Esta variable se calculó como la diferencia en el gasto promedio incurrido por referencias entre los centros evaluados, es decir, el ahorro en un centro con respecto al otro.

El costo del tiempo que los pacientes destinan a la búsqueda de la atención sanitaria se estimó a partir del tiempo que invierten en las salas de espera antes de una consulta médica -según lo medido en una muestra representativa de pacientes de cada centro- y las recomendaciones para la evaluación social de proyectos del Sistema Nacional de Inversiones, del Ministerio de Planificación de Chile (27). El tiempo destinado a conseguir la atención de salud no se consideró por la imposibilidad de llegar a una medición suficientemente precisa.

Para obtener todos los costos considerados en este estudio, se utilizaron cuatro diferentes fuentes de información:

a) datos recabados mediante encuestas a los usuarios (para estimar la tasa de uso de servicios y el gasto de bolsillo asociado con cada uno)

b) análisis de los datos de 317 referencias enviadas por médicos de los centros estudiados a especialistas del nivel secundario de salud (tres médicos familiares expertos revisaron los datos, previamente enmascarados, e identificaron por consenso la proporción de pacientes referidos incorrectamente)

c) otros estudios y fuentes oficiales (28)

d) datos entregados por los centros evaluados relacionados, entre otros aspectos, con el gasto operacional para el año 2006.

Se incluyeron los costos unitarios y totales de las consultas en los servicios de urgencia, las consultas con especialistas del nivel secundario (referencias) y por el tiempo que los pacientes emplearon en las salas de espera antes de una consulta médica (según el sueldo mínimo por hora). Los costos se calcularon en pesos chilenos ($) y se convirtieron a dólares estadounidenses (US$), según la tasa de cambio del último día hábil de diciembre de 2006 (US$ 1,00 = $534,43) (29).

Los costos o gastos se calcularon per cápita a partir del número de personas inscritas en cada centro y las transferencias de recursos que recibieron del seguro público de salud Fondo Nacional de Salud (FONASA). De acuerdo con el SSMSO, responsable de transferir esos recursos, el monto per cápita que recibió el centro universitario evaluado durante el año de estudio fue de US$ 50,25 por paciente, mientras que el centro municipal recibió US$ 47,18. Sin embargo, para hacerlos comparables se añadieron también las transferencias hechas por las entidades administradoras de cada centro (municipio o universidad) y otros depósitos directos hechos por el SSMSO. El gasto total de cada centro se desglosó según fuera operacional o administrativo.

Los costos per cápita -ya fueran positivos (gastos) o negativos (ahorros)- no se descontaron según su valor real en el momento de efectuarse el desembolso, ya que al considerar un horizonte temporal de un año e informarse en la mayoría de los casos solamente el gasto anual (en muchos casos incluso se desconocía el día exacto en que se incurrió en un gasto dado) no se pudieron imputar a un momento específico.

Determinación de la razón costo-efectividad incremental

El análisis de los costos y los efectos permitió determinar la razón costo-efectividad incremental (RCEI) de la actividad de los centros comparados. La RCEI se calculó como la diferencia entre los costos de los centros comparados dividida por la diferencia entre la efectividad (expresada por el ICCESFAM) de ambos centros.

Análisis de sensibilidad

Se realizó un análisis de sensibilidad simple a partir de las siguientes alternativas:

1. Se sustituyeron las ponderaciones de las dimensiones del ICCESFAM establecidas según los resultados del análisis conjunto (25), por el promedio simple

2. Se excluyeron del análisis los costos del paciente (perspectiva social frente a la perspectiva del sistema de salud)

3. Se excluyó del análisis el gasto en la docencia (gasto operacional del centro frente al gasto operacional sin gasto atribuible a la docencia)

4. Se ajustó el gasto por el nivel socioeconómico reflejado por los años de escolaridad (gasto ajustado por el tipo de seguro frente al gasto ajustado por los años de escolaridad)

5. Se igualaron los gastos en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades mentales leves a moderadas (gasto total del centro frente al gasto total incluido el gasto en salud mental en APS)2

6. Se sustituyó el gasto per cápita calculado para cada centro por el informado por el SSMSO (gasto operacional del centro frente al gasto informado por el SSMSO).

Métodos estadísticos

El tamaño de las muestras se calculó tomando en cuenta un error alfa de 0,05. Para estimar las distintas prevalencias se utilizó la información de las coberturas de los programas de APS de otros centros del mismo servicio de salud. En los casos en que no había información disponible -como en el tamizaje de cáncer de mama, el uso de genograma en casos de depresión, el uso de intervenciones en los programas de control de enfermedades crónicas (como el uso de aspirina y atorvastatina en pacientes hipertensos y diabéticos)- se consultó a expertos del Departamento de Atención Primaria del Ministerio de Salud; como ocurre con gran parte de los indicadores, no se cuenta con datos específicos para los centros de APS chilenos.

Las variables numéricas se presentan como promedios y sus desviaciones estándar. Se usó la prueba de la t de Student para muestras independientes para comparar los promedios. Para el ajuste de los resultados, se utilizó la regresión logística binaria.

Los análisis se hicieron con el programa estadístico SPSS 14.0. El valor de significación fue de P < 0,05.

 

RESULTADOS

El diseño final de la matriz de indicadores para medir la efectividad de los centros (cuadro 3) es el resultado de la definición de las dimensiones de atención integral del modelo que se consideraron en la evaluación (cuadro 1); de los indicadores objetivos utilizados para cuantificar la calidad técnica en cada una de esas dimensiones (cuadro 2); de la percepción de los usuarios, tanto en su experiencia como en su satisfacción con cada una de ellas (cuadro 4); y la ponderación final que se realizó para la construcción del ICCESFAM (cuadro 5).

 

 

Debido a que este estudio requirió múltiples muestreos para la medición de los distintos indicadores de las dimensiones del modelo (cuadro 2), en el cuadro 6 sólo se presentan las características generales de los centros comparados. Las principales diferencias entre ellos se centraron en el número de inscritos, su edad y su nivel socioeconómico. El centro municipal tenía casi el doble de pacientes que el centro universitario y atendía una población más pobre y más joven.

 

 

Efectividad

Según los resultados de la medición comparativa de los indicadores técnicos, el centro municipal mantenía un mayor enfoque biopsicosocial y familiar, y una mayor resolutividad (P < 0,001) que el centro universitario, excepto en los indicadores relacionados con el asma en niños y el apoyo de grupo de los pacientes con depresión, en los que no hubo diferencia significativa (cuadro 7). El centro universitario, por su parte, tuvo mejores resultados en general en cuanto al enfoque preventivo y promocional, la accesibilidad y la participación (P < 0,05). Según las opiniones de los usuarios, separadas en experiencia y aceptabilidad, el centro universitario superó al municipal en todos los indicadores (cuadro 4), con diferencias estadísticamente significativas (P < 0,05). Por tratarse de una evaluación económica, se decidió considerar el escenario más conservador, es decir, que minimizara las diferencias entre los centros, por ello, se tomaron para el análisis bifactorial todos los indicadores aunque no tuvieran diferencia estadística (P > 0,05), ya que se consideró mejor utilizar este enfoque que sensibilizar los resultados.

 

 

El análisis de regresión logística bifactorial ajustado por el sexo, la edad, el nivel socioeconómico (medido por el nivel educacional) y las expectativas de los usuarios confirmó que las diferencias encontradas entre los dos centros no se debían al efecto de esas variables de control.

En el cuadro 5 se presentan los valores de ponderación que el grupo de tomadores de decisiones dio a los indicadores de cada dimensión evaluada del modelo. Las dimensiones con mayor ponderación en el índice final fueron la accesibilidad (39,4%) y la resolutividad (17,3%). A su vez, en la ponderación de la percepción de los usuarios se dio mayor valor a la continuidad de la atención y el enfoque biopsicosocial y familiar (35,0%), mientras que en los indicadores técnicos la mayor ponderación la recibieron la resolutividad y el enfoque preventivo y promocional (61,0%). El ICCESFAM final, calculado a partir de estos valores de ponderación, fue de 0,5119 en el centro universitario y de 0,3786 en el centro municipal. De esta forma, el valor del ICCESFAM en el centro universitario fue 13,3% superior que en el centro municipal.

Costos

Al considerar los valores de cálculo y uso del sistema para cada centro (cuadro 8), el costo estimado anual per cápita de la intervención fue 13,4% más caro en el centro universitario que en el municipal (US$ 66,46 frente a US$ 57,53, respectivamente) (cuadro 9).

 

 

Los costos médicos anuales per cápita se estimaron en US$ 65,64 para el centro universitario y US$ 55,85 para el municipal (cuadro 9), lo que representó 98,8% y 97,1% de sus costos anuales totales, respectivamente. Esta diferencia de 1,70 puntos porcentuales se debe principalmente a los gastos operacionales, que fueron 23,6% mayores en el centro universitario que en el municipal.

Aunque en el centro universitario se incurrió en menos gastos administrativos, a este rubro correspondió 2,0% del gasto total de ese centro. En cambio, dos terceras partes de la diferencia de 28,5% en el gasto operacional a favor del centro municipal correspondió a la compra de servicios a terceros (exámenes y procedimientos diagnósticos, y externalización de los servicios de vigilancia y ambulancia, entre otros), aunque una parte se puede atribuir a un mayor gasto en medicamentos e insumos.

El mayor gasto operacional del centro universitario con respecto al municipal se equilibró parcialmente gracias al menor gasto de bolsillo de sus pacientes (US$ 10,06 frente a US$ 10,33, respectivamente). Los pacientes del centro universitario informaron un gasto en medicamentos equivalente al 47,3% del gasto referido por los del centro municipal, aunque pagaron más por exámenes y consultas a otros médicos en el sistema privado (cuadro 9).

Asimismo, el centro universitario ahorró al resto del sistema de salud US$ 3,96 per cápita anuales -un monto casi equivalente a la transferencia de recursos centrales de un mes- principalmente porque sus pacientes generaron menos gastos a los servicios de urgencia hospitalaria y de APS, aunque también por la menor proporción de referencias innecesarias al nivel secundario (cuadro 9). En general, el mayor ahorro se produjo en las consultas al servicio de urgencia hospitalario, debido a su mayor costo unitario.

Si bien el tiempo que deben esperar los pacientes para recibir atención en el centro municipal fue más del doble que en el centro universitario (cuadro 9), la diferencia en el costo fue de apenas US$ 0,87 anual por inscrito (calculado a partir del tiempo de espera y el valor del sueldo mínimo en Chile, por hora).

Relación costo-efectividad incremental

El centro de salud universitario resultó 13,4% más caro (US$ 8,93 anuales adicionales por inscrito) y más efectivo (13,3% mayor ICCESFAM) que el municipal. Estos resultados hacen que la RCEI sea de US$ 0,67 por cada punto porcentual adicional que aumenta el ICCESFAM. Dicho de otra forma, por cada punto porcentual adicional gastado, el centro universitario aumentó un punto porcentual en beneficios.

Análisis de sensibilidad

El análisis de sensibilidad no mostró variaciones en los resultados obtenidos en la efectividad, lo que confirma el mejor comportamiento del centro universitario con respecto al municipal en todas las dimensiones analizadas. Con relación al costo, el análisis de sensibilidad mostró que la diferencia entre ambos centros se mantuvo siempre, y el centro universitario resultó más costoso que el municipal: 18,1% más según la perspectiva del sistema y 10,94% más si se toma en cuenta el gasto per cápita informado por el SSMSO.

 

DISCUSIÓN

En este estudio se presentan algunas innovaciones metodológicas que facilitan la evaluación de los centros de APS de manera integral según el modelo chileno, ya que el análisis parcial de sus componentes no refleja necesariamente la complejidad y la interrelación de las intervenciones propias de este nivel de atención (30-34).

La metodología para evaluar la relación costo-efectividad aplicada en este estudio sintetiza en una sola medición la perspectiva del desempeño técnico y la percepción que los usuarios tienen de los servicios que reciben. El detalle del análisis de esos componentes específicos permitió evaluar el nivel de desarrollo de las diferentes dimensiones e identificar los aspectos que se requieren mejorar, por lo que resulta más informativo y proporciona una ayuda adicional a los gestores y tomadores de decisiones de los centros evaluados.

Si bien esta metodología no fue concebida como un método universal de evaluación de los servicios de salud, posee características muy atractivas para la evaluación de los centros de APS. En primer lugar, la utilización de un índice único facilita las comparaciones de distintos centros, ya que permite definir los parámetros máximos con distintos criterios y mejorar la calidad de los servicios. En segundo lugar, al utilizar indicadores basados en resultados científicos validados podría servir para evaluar las intervenciones. Además, evita utilizar datos autoinformados -que pueden introducir sesgos- sin elevar el costo del proceso de obtención de la información requerida.

Se han desarrollado múltiples métodos de valoración de la percepción de los usuarios, ya sea mediante instrumentos para su evaluación en ámbitos generales o específicos (35) o para la comparación de parámetros técnicos (36), pero esta área está menos desarrollada en países de bajos y medianos ingresos. El modelo presentado en este estudio separa la experiencia y la apreciación de la satisfacción de los usuarios, lo que permite evaluar con mayor rigor el grado de satisfacción real por los servicios recibidos. Al ser este uno de los factores más modificables, la información obtenida con esta metodología permite mejorar los aspectos específicos que los usuarios perciben como deficitarios (por ejemplo, largos tiempos de espera, cambios sucesivos del médico tratante, etc.) en cada área evaluada.

En relación con los costos, la perspectiva social utilizada en este estudio revela aspectos que normalmente no se evalúan, por ejemplo, el gasto de bolsillo de los pacientes, de gran importancia para los usuarios y necesario para evaluar la equidad de los sistemas de salud (37). En este estudio, el gasto de bolsillo de los pacientes del centro municipal (de menores recursos) fue mayor que en el centro universitario (que atiende pacientes de mayor nivel socioeconómico), lo que genera una situación de inequidad no detectada mediante la información disponible habitualmente en el sistema de salud chileno.

Otro elemento que revela la metodología utilizada en este estudio es la necesidad de considerar el efecto en los costos del sistema sanitario en forma más general cuando se evalúan los costos de intervenciones en servicios de APS. En efecto, aunque parece obvio, para valorar el ahorro que las intervenciones en este nivel de atención sanitaria pueden generar a otros componentes del sistema sanitario se requieren algunos datos más elaborados que no siempre están disponibles en todos los países de medianos y bajos ingresos.

Por último, la ponderación de los distintos factores que intervienen en el modelo evaluado mediante un método cuantitativo (análisis de conjunto) permitió tomar en cuenta la opinión de distintos grupos de interés. Por ello se puede afirmar que esta metodología mide más objetivamente lo que estos grupos consideraron más importante en cada una de las dimensiones evaluadas, lo que permite comparar con mayor rigor la prioridad que esos distintos grupos dan a determinados componentes del sistema de salud.

Entre las limitaciones de la metodología desarrollada, desde el punto de vista de los objetivos de una evaluación económica, está la dificultad para interpretar el ICCESFAM que se construyó para valorar la efectividad de los centros. Saber qué significa que un centro sea 13 puntos porcentuales superior al otro y en qué beneficios sanitarios o económicos directos se traduce el poner más recursos para mejorar este índice no queda completamente claro, al igual que ocurre con la interpretación de otras mediciones de efectividad, como el número de días de hospitalización, la mortalidad, etc.

Otra limitación metodológica es que, aunque las diferencias socioeconómicas se consideraron en el proceso de ajuste estadístico, en este estudio no se tomaron en cuenta algunos aspectos más generales, como las particularidades culturales y sociales que pudieran traducirse en diferencias en el acceso a la información, el conocimiento de los derechos de los usuarios, etc. Finalmente, en este estudio no se abordan otros temas asociados estrechamente con la definición de las políticas sanitarias, como la justicia, la equidad y los principios bioéticos, entre otros.

En cuanto a los resultados de los dos primeros años de funcionamiento del primer centro de salud universitario que funciona bajo el modelo de atención familiar promovido por el Ministerio de Salud de Chile (referido aquí como el centro de salud familiar universitario), se comprobó que es 13,3 puntos porcentuales superior según su índice de efectividad (ICCESFAM) que el centro municipal -especialmente debido a la mejor opinión de los usuarios-, aunque también resultó 13,4 puntos porcentuales más caro. Se debe resaltar, no obstante, que por cada punto porcentual adicional gastado, el centro universitario obtuvo un punto porcentual en beneficios.

Es también notable que ambos centros presenten un desempeño muy similar en la mayoría de los indicadores técnicos. Esto podría deberse a que ambos centros tenían en el momento de la evaluación una fuerte presencia de docencia universitaria en la especialidad de Medicina Familiar de la misma facultad.

Si bien contar con un índice único compuesto y abarcador como el ICCESFAM permite -aunque imperfectamente- establecer una medida de comparación, tanto transversalmente entre distintos centros como longitudinalmente a lo largo del tiempo en un mismo centro, la escasa experiencia y la falta de un número mayor de centros evaluados hace difícil interpretar con precisión en estos momentos el significado práctico de este índice.

Dada la vinculación de los investigadores con el centro universitario y para lograr el mayor rigor de estos resultados, la objetividad del grupo que realizó el análisis se reforzó con múltiples medidas, en particular, los investigadores no participaron en la recolección de los datos en el terreno y desconocían los resultados de los diversos indicadores seleccionados en los centros.

Aunque los centros comparados difirieron en el número y algunas características sociodemográficas de sus usuarios y esto puede reducir la fortaleza de las diferencias encontradas, la percepción de los usuarios se ajustó por estos factores en el análisis. No obstante, no está claro el efecto que pudieran tener estas diferencias en el desempeño técnico y los costos de los centros. Por ello se pueden requerir adaptaciones de la metodología que permitan ajustar las diferencias de las poblaciones atendidas -sociales, culturales y económicas, entre otras- que puedan influir en las percepciones.

El impacto de darle un elevado valor de ponderación a la percepción de los usuarios depende de cuánta importancia se le asigne a este componente en la evaluación de los resultados de los sistemas de salud. Sin embargo, este elemento es importante porque va más allá que el simple cumplimiento de las metas sanitarias propuestas por los sistemas de salud y debe ser un componente habitual de la evaluación en el momento de asignar los recursos.

En conclusión, según el modelo elaborado de evaluación de centros de APS, que integra la complejidad y la diversidad de las funciones que se realizan en este nivel de atención sanitaria, los centros que siguen el modelo de salud familiar chileno son más efectivos, tanto por sus indicadores técnicos, como por la valoración de sus usuarios que los centros de APS tradicionales.

Este modelo constituye un aporte práctico para la evaluación integral y el seguimiento de la gestión de los centros de APS, ya que integra en un solo índice los aspectos técnicos y la opinión de los usuarios, y al valorar los costos toma en cuenta también los gastos -o el ahorro- que se transfieren a los otros niveles de atención, así como el gasto de bolsillo de los pacientes. Este modelo puede convertirse en una valiosa herramienta para la toma de decisiones y el desarrollo de políticas en el sector de la salud en Chile y otros países con características semejantes.

La aplicación periódica de instrumentos de este tipo podría contribuir a mejorar la atención primaria, al identificar áreas específicas que pueden mejorarse. Sería recomendable aplicar esta metodología -tal vez con algunas variaciones- a una muestra mayor de centros, para poder evaluar con mayor robustez si un modelo de atención primaria puede ser más efectivo en función del costo que otro, y aprovechar la incorporación y valoración de la perspectiva de los usuarios y los indicadores técnicos que componen la medición de efectividad en este modelo de evaluación.

Finalmente, y debido a la gran complejidad de abordar la evaluación de modelos de atención de la forma planteada en este estudio, se requiere mayor investigación metodológica para elevar la posibilidad de realizar evaluaciones económicas aplicadas a esta realidad.

Agradecimientos. Al Departamento de Salud de La Pintana y a la Dirección de Salud de Puente Alto por ofrecer la información necesaria para realizar este estudio; al MINSAL por su apoyo y por facilitar profesionales de su equipo de APS que colaboraron permanentemente con el equipo investigador; a Rodrigo Castro, economista de FONASA, por facilitar toda la información para la estimación de costos de las prestaciones. Se agradece a Francisca Florenzano, del Instituto de Sociología de la PUC; Consuelo Espinoza, del Ministerio de Hacienda de Chile; y Hugh Gravelle y Paul Kind, del Centro de Economía de la Salud, Universidad de York, Reino Unido, por su asesoría técnica en diversos aspectos del estudio. También se agradece a los miembros del Consorcio Interuniversitario de Salud y Medicina Familiar, la directora del Centro de Salud Familiar Cristo Vive y el personal del Departamento de Atención Primaria de los Servicios de Salud Metropolitanos Central y Norte de Santiago por su colaboración en el análisis conjunto; y a María Sylvia Campos, de la Escuela de Enfermería de la PUC, por su apoyo metodológico en la aplicación de las encuestas a los usuarios.

Conflictos de interés. Al momento del estudio, los autores de esta publicación, excepto RD, eran miembros de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, que administra uno de los centros del estudio.

 

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Manuscrito recibido el 23 de abril de 2009.
Aceptado para publicación, tras revisión, el 30 de noviembre de 2009.

 

 

1 Pérez M, Quiroz A, Valenzuela L, Colomer N, Pantoja T. Desarrollo de criterios de revisión para la medición de calidad técnica en centros de atención primaria. Informe final [documento interno]. Departamento de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Católica de Chile; 2004.
2 En el caso de La Pintana, muchos pacientes con trastornos mentales leves o moderados se refieren a un centro de APS especializado en este tipo de patologías (COSAM). En el caso del centro universitario, esos pacientes son atendidos en el mismo centro.

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