ARTÍCULOS DE REVISIÓN REVIEWS

 

Litigios por derecho a la salud en tres países de América Latina: revisión sistemática de la literatura

 

Right-to-health litigation in three Latin American countries: a systematic literature review

 

 

Ludovic Reveiz; Evelina Chapman; Rubén Torres; James F. Fitzgerald; Adriana Mendoza; Mónica Bolis; Osvaldo Salgado

Área de Sistemas de Salud Basados en Atención Primaria de la Salud (HSS), Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, Estados Unidos de América. La correspondencia se debe dirigir a Ludovic Reveiz. Correo electrónico: reveizl@paho.org

 

 


RESUMEN

OBJETIVO: Identificar y evaluar estudios que analizaron las características de los litigios por derecho a la salud en Brasil, Colombia y Costa Rica.
MÉTODOS: Se evaluaron estudios que analizaron las características de los litigios por derecho a la salud identificados mediante una búsqueda en PubMed, LILACS, Biblioteca Cochrane, Scirus (Abril, 2012). Dos revisores evaluaron los estudios. Las variables recabadas fueron, entre otras: causales de litigio, proporción de demandas por beneficios cubiertos por el sistema de salud y demandas por tecnologías de alto costo.
RESULTADOS: Se identificaron 30 estudios (Brasil 19, Colombia 10 y Costa Rica 1). La decisión judicial fue frecuentemente favorable para los demandantes: Colombia (75%-87%), Costa Rica (89,7%) y Brasil (70%-100%). En Colombia las demandas se efectuaron por beneficios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (rango 41%-69,9%). En Brasil se presentó una variación importante de demandas entre el Programa de Medicamentos de Dispensación Excepcional (13%-31%) y los medicamentos básicos del Sistema Único de Salud (aproximadamente 50%). En relación al total de demandas, las de medicamentos fueron variables (Colombia 11,9%-35,6%, Costa Rica 30,2% y Brasil 49,6%). Un estudio de Brasil encontró una diferencia estadísticamente significativa al comparar las demandas por medicamentos excepcionales versus los demás, según el estrato social; y en otro estudio según las demandas de municipios con mejores indicadores socioeconómicos. Se reportó una concentración de las demandas en la prescripción de medicamentos por un grupo acotado de médicos. La prescripción no fue siempre sustentada por evidencia científica. Otro estudio halló que en la mitad de los casos el costo del proceso judicial resultó ser superior al costo de los servicios demandados.
CONCLUSIONES: Existen similitudes en las causales, naturaleza y repercusiones de la judicialización en el contexto de los países estudiados. Los estudios incluidos muestran las debilidades de los sistemas de salud para garantizar el acceso a los distintos servicios así como para la incorporación de las nuevas tecnologías sanitarias.

Palabras clave: Derecho a la salud; sistemas de salud; legislación como asunto; legislación de medicamentos; revisión; Brasil; Colombia; Costa Rica.


ABSTRACT

OBJECTIVE: Identify and evaluate studies that analyzed characteristics of right-to-health litigation in Brazil, Colombia, and Costa Rica.
METHODS: Studies were evaluated that analyzed characteristics of right-to-health litigation identified through a search of PubMed, LILACS, Cochrane Library, and Scirus (April 2012). Two reviewers evaluated the studies. Variables collected were, among others, grounds for litigation, proportion of lawsuits for benefits covered by the health system, and lawsuits on high-cost technologies.
RESULTS: Thirty studies were identified (Brazil 19, Colombia 10, and Costa Rica 1). Judgments were frequently in favor of plaintiffs: Colombia (75%-87%), Costa Rica (89.7%), and Brazil (70%-100%). In Colombia, lawsuits were filed for benefits included in the Compulsory Health Plan (range: 41%-69.9%). In Brazil there was considerable variation in the amount of lawsuits between the Exceptional Circumstance Drug Dispensing Program (13%-31%) and basic medicines in the Unified Health System (approximately 50%). Lawsuits on drugs varied as a percentage of all lawsuits (Colombia 11.9%-35.6%, Costa Rica 30.2%, and Brazil 49.6%). A study in Brazil found a statistically significant difference when comparing lawsuits on exceptional drugs versus all other drugs, by social class; and in another study, according to lawsuits from municipalities with better socioeconomic indicators. A concentration of lawsuits on drug prescribing by a limited group of physicians was reported. Prescribing was not always supported by scientific evidence. Another study found that in half of the cases, the cost of legal proceedings was higher than the cost of the services being claimed.
CONCLUSIONS: There are similarities in the grounds, nature, and impact of litigation in the context of the countries studied. The studies included show weaknesses of health systems to ensure access to different services as well as in the introduction of new health technologies.

Key words: Right to health; health systems; legislation as topic; legislation, drug; review; Brazil; Colombia; Costa Rica.


 

 

Aun con las diferencias que existen en la estructura y el funcionamiento de los sistemas de salud entre los países de las Américas (1-6), a partir de 1990 en un número considerable de estos países aumentaron los reclamos ante los tribunales de justicia mediante "tutelas", "amparos" u otras acciones por derechos garantizados en las respectivas Constituciones (7-17).

Tal incremento en los litigios ha repercutido significativamente en el gasto público en salud. Por ejemplo, en Colombia entre 2003 y 2009 el crecimiento anual promedio en el valor de los reembolsos por medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) fue de 68%, alcanzando a 0,5% del producto interno bruto (PIB) del país (18). Un estudio reciente encontró que el valor facturado por medicamentos de alto costo creció 847% durante 2005-2010 (19). En Brasil, el gasto del Ministerio de Salud fue 3,2 veces mayor en 2007 comparado con el de 2002, mientras que el gasto en medicamentos pasó de 5,4% en 2002 a 10,7% en 2007, con una gran influencia de los correspondientes al Programa de Medicamentos de Dispensación Excepcional (PMDE), cuyo incremento entre 2003 y 2007 ascendió a 252% (6).

Los objetivos de esta revisión sistemática fueron identificar y evaluar estudios que analizaron las características de los litigios por derecho a la salud en Brasil, Colombia y Costa Rica.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se efectúo una búsqueda sistemática de la literatura en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed (1966 al 5 de abril de 2012), LILACS (1982 al 5 de abril de 2012), Registro Metodológico de la Colaboración Cochrane (volumen 3, 2012), Scirus (Abril 5, 2012). La técnica de búsqueda para PubMed fue adaptada para realizar la búsqueda en las otras bases de datos.2 Las referencias de los estudios escogidos fueron revisadas de forma manual y se realizaron consultas a expertos en el tema para ampliar los criterios de selección de la literatura. Adicionalmente, se analizaron los contenidos de los portales de los ministerios de salud y otras instituciones relacionadas (p. ej, Defensoría del Pueblo, Superintendencia de Salud, Defensores del Consumidor).

Según los criterios de inclusión, los trabajos tenían que haber sido realizados en América Latina y debían haber evaluado las características de las demandas de judicialización del acceso a la salud. También se discriminó según los tipos de diseño de los estudios (descriptivos; -antes-después; cohortes; casos y controles, y series de tiempo).

Dos revisores filtraron las referencias según lo inferido por el título y el resumen de los estudios, clasificándolos en tres grupos: "definitivamente incluido", "definitivamente excluido" y "pendiente de mayor información". Luego se examinaron los textos completos de las categorías que fueron definitivamente incluidos o que requirieron más información. Esta selección fue efectuada independientemente por dos investigadores; cuando hubo desacuerdo se discutieron las razones de exclusión o inclusión y se resolvió por consenso.

Para la extracción de datos, se utilizó un formato diseñado especialmente para este estudio. Las variables recabadas fueron país; período estudiado; causales de litigio (por ejemplo acceso a medicamentos, exámenes diagnósticos o cirugía); proporción de demandas por beneficios cubiertos por el sistema de salud; proporción de demandas por tecnologías de alto costo; sexo del recurrente, y proporción de decisiones favorables para los demandantes.

En relación a la calidad metodológica, se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios con diseño antes-después y las series de tiempo, con base en la metodología sugerida por el grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (EPOC)3 (20). Para los estudios descriptivos, se recabaron y reportaron las características metodológicas principales (p. ej. tipo de diseño, población, muestreo y desenlaces). Los resultados de las variables analizadas se presentan en porcentajes. El cruce de variables se realizó con tablas de contingencia sometidas a pruebas de dependencia y asociación, usando el estadístico Ji al cuadrado. Para todos los casos, el nivel de significación fue P < 0,05.

 

RESULTADOS

Características de los estudios

La búsqueda electrónica identificó 408 referencias de interés, principalmente en PubMed y LILACS. La estrategia de búsqueda en Scirus y la revisión manual de los artículos aportaron referencias adicionales, particularmente de trabajos de grado no publicados en revistas biomédicas. Se evaluaron los textos completos de 60 publicaciones, de las cuales 30 -pertenecientes a Brasil, Colombia y Costa Rica- cumplieron con los criterios de elegibilidad (21-50). En los cuadros 1 y 2 se pueden observar las características de los estudios y los hallazgos principales para cada uno de los países.

En relación con el país, 19 estudios evaluaron las características de los litigios en Brasil, en tanto que 10 lo hicieron en Colombia y uno en Costa Rica. Se excluyeron 28 estudios por diversos motivos, entre ellos la duplicación de publicación, contenidos que evaluaban demandas a las agencias reguladoras nacionales (ARN) y artículos acerca de la percepción de los usuarios frente al derecho a la salud o que abordaban aspectos legales sin aportar información acerca de las características de los litigios (14-17, 51-74); un estudio fue descartado porque no fue posible localizar su contenido completo (75). No se encontraron estudios que evaluaran intervenciones (o estrategias) con diseños antes-después o series de tiempo. A pesar de que todos los estudios fueron descriptivos, varios de ellos reportaron datos para diferentes períodos de tiempo. Algunos trabajos describieron el cálculo de la muestra y seleccionaron de manera aleatoria los litigios (22, 25-31, 34, 40, 41). En Colombia, la Defensoría del Pueblo publicó cinco estudios consecutivos que incluyeron todas las tutelas interpuestas entre 1999 y 2010 (25-29).

Hallazgos principales

Existieron diferencias de abordaje de acuerdo con los países. En Brasil, la mayoría de los estudios analizó la dinámica de la judicialización desde los municipios o estados particulares; no se identificaron trabajos que consolidaran la información a nivel nacional. En Costa Rica, solo un estudio cumplió los criterios de inclusión para el presente trabajo, factor que limita el análisis del comportamiento y la problemática general de dicho fenómeno, comparado con los otros dos países. Los estudios en Colombia y el estudio en Costa Rica evaluaron los litigios relacionados con la vulneración del derecho a la salud de manera general, en tanto que en Brasil los investigadores se concentraron exclusivamente en la evaluación de litigios relacionados con medicamentos.

En los estudios que reportaron diferencias entre los sexos y otras variables demográficas, sociales y económicas, se observó una proporción mayor de demandas por parte de mujeres (22-25, 32, 47, 50), así como rangos amplios en cuanto a las edades y los estratos socioeconómicos de los demandantes (cuadros 1 y 2). Se identificó también que en los países estudiados, las decisiones fueron mayormente favorables para los demandantes, con rangos de 75% a 87% en Colombia (en primera instancia), 89,7% Costa Rica y 70% a 100% en el caso de Brasil. En Colombia, una proporción importante de las demandas (41% a 69,9%) se efectuaron para beneficios incluidos en el POS, pero no se provee un análisis detallado de las causas. En Brasil, se halló una variación notable en relación a los cuatro segmentos de la asistencia farmacéutica en el ámbito del sistema único de salud (SUS) (cuadro 2). Algunos estudios de Colombia informaron que hasta 57% de los reclamos fueron interpuestos por personas que no estaban adscriptas a ninguno de los planes de beneficios (28). En Brasil, para el caso de los medicamentos incluidos en el PMDE se encontraron tasas de demandas que oscilaron entre 13% y 31% del total de los litigios, mientras que para los medicamentos básicos contenidos en el SUS las tasas rondaron el 50% (cuadro 2).

En los estudios que las reportaron, la mayoría de las demandas tuvieron un único autor (recurrente único) y se remitieron a entre una y cuatro peticiones (p. ej. medicamentos, cirugías, consultas y exámenes) por demanda (42, 43, 47). En Brasil, un estudio encontró que 20% de las demandas solicitaban más de cuatro medicamentos simultáneamente. Abadía y Oviedo aportaron una matriz de itinerarios burocráticos del sistema de salud colombiano, describiendo las implicaciones que tiene la demora en el acceso a la salud en términos de consecuencias perjudiciales y sufrimiento de los pacientes (23).

Los motivos de los litigios fueron variados (38). De acuerdo con Vélez-Arango y colaboradores, en Colombia el régimen de afiliación fue variable, aunque en las demandas predominó el régimen contributivo (21). En este mismo país, otro trabajo halló que en más de 50% de los litigios el costo de la acción judicial resultó ser mayor al costo de los servicios demandados, y que en promedio el sistema judicial gastó 50% del costo del servicio negado por las entidades promotoras de salud (47).

Litigios por medicamentos. En Colombia el porcentaje de demandas relacionadas con medicamentos osciló entre 11,9% y 35,6%, en Costa Rica dicha proporción fue 30,2% (incluyendo desabastecimiento), mientras que en Brasil un único estudio, en el municipio de Belo Horizonte (Minas Gerais), reportó que 49,6% de los litigios fueron por desabastecimiento (39). Como se dijo, los estudios de Brasil se centraron exclusivamente en los medicamentos, omitiendo otras tecnologías sanitarias. El estudio de la Defensoría del Pueblo en Colombia halló un llamativo incremento en la proporción de litigios por medicamentos, que alcanzó un 24,2% en 2010, en comparación con los 10 años previos, cuando permaneció por debajo de 20% (29). (Cabe anotar que en algunos casos una sola demanda puede solicitar diversas intervenciones en salud, por lo que el porcentaje puede exceder el 100%.)

Los reclamos mostrados en el estudio de Costa Rica fueron en su gran mayoría para medicamentos que no estaban en el catálogo oficial de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) (63,8% en 2007, 80,4% en 2008 y 90% en 2009) (30). Para 2010, los medicamentos más requeridos en Colombia estuvieron relacionados con las especialidades de neurología, oncología, medicina interna, reumatología y oftalmología; estos hallazgos fueron similares en los estudios efectuados en Costa Rica y Brasil (26, 27, 39, 42). Entre 2003 y 2005 en Colombia, más de 80% de los medicamentos tutelados correspondieron a medicamentos no incluidos en el POS (26).

Un estudio realizado en Belo Horizonte encontró una diferencia estadísticamente significativa (P < 0,02) al comparar las demandas de medicamentos excepcionales versus los demás segmentos según el nivel social (zonas de riesgo medio y alto versus bajo) (39); otro estudio, también en Brasil (estado de Santa Catarina), encontró que los municipios con mejores indicadores socioeconómicos presentaban un mayor número de demandas por habitantes (50). Aun cuando en algunos estudios las prescripciones de medicamentos que generaron la demanda provinieron del sector privado (32, 43, 48), otros trabajos reportaron una proporción mayor del sector público (41, 44, 47, 49). Tres estudios encontraron una concentración de las demandas en la prescripción de medicamentos en un grupo pequeño de médicos y abogados (35, 38, 48). Machado y colaboradores (31) encontraron que 79% de los medicamentos demandados no incluidos en el plan de salud tenían alternativas terapéuticas y 53,9% tenían evidencia que sustentaba la eficacia y seguridad.

Varios estudios revelaron que la formulación sin soporte de guías clínicas o evidencia de eficacia y seguridad fue frecuente (37, 38). Marques observó que en 3,3% y 23,3% de las demandas los jueces no consideraron que el Estado demostrara que el medicamento fuera ineficaz o que existiera alguna alternativa terapéutica a la formulada (32). Otro estudio encontró que el costo de los medicamentos provistos sin evidencia de eficacia y seguridad representó 16,9% (R$ 6 870,926)4 del costo total para el Estado (37). Sant'Ana y colaboradores reportaron que ninguna de las prescripciones cumplió con los principios técnicos y legales de buenas prácticas (43). La proporción de medicamentos en litigio que no tenían registro aprobado por la agencia reguladora osciló entre menos de 1% y 5% (32, 34, 41, 43, 46, 48). Un estudio en Colombia encontró que el costo de la acción judicial resultó ser superior al costo de los servicios y que 15% de las tutelas, por servicios no incluidos en el POS, representaron 43% del costo total para el aparato judicial (47).

En el caso de Brasil, una proporción de pacientes recurrió a la vía judicial, obviando la vía administrativa establecida para obtener medicamentos especiales (p. ej. por presentar documentación incompleta, o no cumplir los criterios) o disminuir los tiempos de espera. En otros casos, los medicamentos no estaban disponibles en las farmacias por deficiencias en la gestión, o se reclamaban todos los medicamentos prescritos al paciente, sin discriminar si ya estaban incluidos en el plan de beneficios (31, 34, 36, 42, 43).

Litigios por otras causas. Con respecto a las otras causales de demanda, en Colombia el rango varió para las cirugías entre 13,1% y 25%, otros procedimientos entre 1,8% y 10,8%, otros tratamientos entre 7,5% y 43%, prótesis y ortesis entre 3,9% y 13,7% y las consultas médicas (particularmente con especialistas) entre 4,3% y 29,9%. En un estudio efectuado en Amazonas, Colombia, se encontró un porcentaje importante de demandas (42%) por desplazamientos a otra ciudad (pasajes y alojamiento) (22). Los litigios por acceso a consultas médicas representaron 22,6% en Costa Rica. En Brasil un estudio encontró que 8,4% de las demandas se efectuaron por acceso a prótesis y ortesis (36); Menicucci y colaboradores (39) reportaron asimismo que 24,6% de las demandas fueron para tener acceso a procedimientos médicos y 10,68% a materiales y equipos, mientras que 5% respondieron a problemas administrativos. El 89% de las cirugías solicitadas por tutelas estaban contempladas en el POS y su negación se debió principalmente a la no autorización de dispositivos (27).

 

DISCUSIÓN

A pesar de las diferencias en la estructura de los sistemas sanitarios en los países estudiados, la revisión de la literatura denota similitudes en la problemática relacionada con el acceso a los servicios de salud. Una proporción importante de las demandas se sustentan en servicios cubiertos por los sistemas de salud y la mayoría de los litigios resultan favorables al demandante. Los estudios incluidos en esta revisión evidencian debilidades de los sistemas de salud para satisfacer las demandas de la población, particularmente en lo que respecta a garantizar el acceso a los servicios incluidos en las prestaciones de salud y a la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias.

Cuando el reclamo objeto de litigio está incluido en las coberturas obligatorias del sistema de salud, el gasto incurrido por el Estado como resultado de la demanda es una indicación de la necesidad que hay de fortalecer y corregir el sistema. Los montos gastados por el Estado en pagar algunos servicios (en Colombia, por vía de reintegro) suelen ser mayores que el valor de venta de los medicamentos, situación que obviamente afecta al presupuesto de salud (19).

Aun cuando las barreras en el acceso a la salud podrían contener el gasto sanitario "mediato", es probable que a su vez promuevan el gasto de bolsillo de la población (76) y tengan repercusiones sociales y económicas a mediano y largo plazo, que son difíciles de estimar con respecto al costo y la congestión de procesos que implican los litigios para el poder judicial y para la salud misma de la población.

Por otra parte, es fundamental ahondar en el abordaje para el acceso a las tecnologías o servicios que se reclaman y que no están cubiertos o financiados por los sistemas de salud. En el caso de las tecnologías, tales acciones son particularmente prioritarias en los casos donde hay evidencia científica acerca de su eficacia, efectividad o seguridad, así como de su impacto en la morbimortalidad. Frecuentemente, la prescripción médica es el principal respaldo de la decisión del juez, pese a que en algunos estudios se encontró que no había evidencia de efectividad de los medicamentos prescritos, por lo que se debe profundizar sobre la pertinencia de dicha prescripción y el uso de información adicional de respaldo. Algunos estudios hallaron que una proporción alta de los medicamentos reclamados poseían una alternativa terapéutica incorporada en los mecanismos financiados por el sistema de salud, y en algunos casos es posible que el número importante de acciones judiciales de ciertas tecnologías sanitarias hayan incidido en la decisión de incorporarlas a esos mecanismos (31, 32, 41, 47).

En Colombia, la Corte Constitucional (sentencia T-760 de 2008) determinó los criterios que deben tener en cuenta los médicos tratantes cuando ordenan un medicamento con su denominación de marca, indicando que prevalece la decisión del médico tratante (y, eventualmente, del comité técnico científico) (29, 58). En Brasil, las decisiones judiciales han dejado claro que es el Estado quien debe establecer el listado e indicaciones de los medicamentos excepcionales, reconociendo la importancia de la selección oficial del plan de beneficios (34).

El derecho a la salud, consagrado en numerosos tratados internacionales y regionales y en las constituciones de los países, obliga a los Estados a garantizar, entre otros, la disponibilidad oportuna y apropiada de servicios de salud, condiciones de trabajo saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. Cuando los Estados no pudieren garantizar estos derechos de manera apropiada, deben adoptar medidas de conformidad con el principio de realización progresiva, que obliga a que se avance de la manera más expedita y eficaz posible hasta el máximo de los recursos de que dispongan (77).

De acuerdo con Ferraz, muchos jueces interpretan el derecho a la salud como un derecho individual para satisfacer las necesidades de salud mediante el tratamiento más avanzado del mercado, con independencia de costos (11). Más allá de lo inmediato, las diferentes dinámicas del proceso de la demanda (litigio) están llamadas a influir sobre las políticas, incluso cuando el litigio no haya sido ganado o cuando la sentencia se cumpla parcialmente (10). Los documentos de política, la documentación de la cobertura de los medios de comunicación, las audiencias públicas y los debates legislativos así como las entrevistas con los participantes en el proceso (responsables políticos, jueces, activistas y analistas políticos) (64-69), pueden servir para fundamentar la hipótesis de que los cambios de política están entroncados -al menos en parte- en las órdenes emitidas desde los tribunales (14).

Teniendo en cuenta que una proporción importante de estudios fueron trabajos de grado no publicados en revistas indexadas, es factible que exista un sesgo de publicación y que no se hayan identificado todos los estudios existentes. Para controlar este sesgo, se realizaron búsquedas en Scirus, se consultaron expertos en el tema y se revisaron las referencias de los estudios incluidos. Las definiciones de las variables fueron diversas entre los estudios, algo que dificultó la integración de la información. El presente trabajo no contempló aspectos de índole jurídica, como por ejemplo la naturaleza social del derecho a la salud y sus implicancias en los ordenamientos jurídicos de los países estudiados, o el grado de exigibilidad de este derecho en comparación con otros de carácter civil y/o político. Asimismo, no incluyó disquisiciones de carácter procesal (p. ej. las características de los procedimientos a que fueron sometidos estos litigios en el contexto administrativo, contencioso, judicial, etc.). Se considera importante profundizar la discusión y el análisis de las políticas públicas y los aspectos jurídicos de cada país estudiado, y que estos aspectos sean objeto de futuras investigaciones en el contexto integrativo de la presente revisión.

Conclusión

La judicialización de la salud es un fenómeno común a todos los países evaluados en el presente trabajo, con similitudes en sus causales, naturaleza y repercusiones según el contexto de cada país. El incremento progresivo en la asignación de los recursos y en el acceso a los servicios de salud acompañó a un incremento en el número de litigios en la última década. Los estudios incluidos muestran las debilidades de los sistemas de salud para satisfacer las demandas de la población, particularmente en lo que respecta a garantizar el acceso a los servicios incluidos en los sistemas de salud y a la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias. Esta revisión de la literatura mostró similitudes en la problemática relacionada con el acceso a los servicios de salud, por lo que tal vez las estrategias de su abordaje deberían tener algunos puntos en común.

CONFLICTOS DE INTERÉS. Ninguno.

 

REFERENCIAS

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Manuscrito recibido el 29 de mayo de 2012. Aceptado para publicación, tras revisión, el 3 de enero de 2013.

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