INVESTIGACIÓN ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

 

Tuberculose nos municípios amazonenses da fronteira Brasil-Colômbia-Peru-Venezuela: situação epidemiológica e fatores associados ao abandono

 

Tuberculosis in Amazonian municipalities of the Brazil-Colombia-Peru-Venezuela border: epidemiological situation and risk factors associated with treatment default

 

 

Elsia Nascimento BeloI; Jesem Douglas Yamall OrellanaII; Antônio LevinoII; Paulo Cesar BastaIII

IUniversidade Federal do Amazonas, Centro de Atenção Integral à Saúde, Manaus (AM), Brasil. Correspondência: Elsia Nascimento Belo, elsia@amazonia.fiocruz.br
IIFundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Instituto Leônidas e Maria Deane, Departamento de Sociodiversidade em Saúde, Manaus (AM), Brasil
IIIFundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Descrever a situação epidemiológica da tuberculose, mapear a sua incidência e investigar fatores associados ao abandono do tratamento nos municípios do Amazonas que integram o Arco Norte da faixa de fronteira internacional do Brasil.
MÉTODOS: Este estudo retrospectivo analisou características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas dos casos de tuberculose notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) entre 2001 e 2010. Utilizou-se regressão logística para identificação de fatores associados ao abandono do tratamento.
RESULTADOS: Houve predomínio de casos em indígenas (51,9%), em homens (57,9%) e em indivíduos na faixa de 25 a 44 anos (31,4%) de idade. A forma clínica predominante foi a pulmonar (89,7%). Mesmo assim, 24,5% dos casos não realizaram baciloscopia de escarro, e somente metade realizou tratamento supervisionado. A alta por cura representou 70,0% das notificações, e o abandono, 10,0%. Óbitos por tuberculose e por outras causas somaram 4,1%, e a tuberculose multirresistente somou 1,7%. A incidência média segundo raça/cor revelou-se maior entre os indígenas, variando de 202,3/100 000 em 2001 a 65,6/100 000 em 2010. O abandono do tratamento esteve associado à não realização das baciloscopias de acompanhamento no segundo, quarto e sexto mês (OR = 11,9; IC95%: 7,4 a 19,0); ao reingresso pós-abandono (OR = 3,0; IC95%: 1,5 a 5,9); e à residência em algumas sub-regiões, sobretudo no Alto Solimões (OR = 6,7; IC95%: 4,6 a 9,8).
CONCLUSÕES: Na porção amazonense do Arco Norte da fronteira internacional do Brasil, predominam elevadas taxas de incidência por tuberculose, sobretudo em indígenas. As especificidades socioculturais dessas populações e o precário controle da tuberculose na região determinam a necessidade urgente de integrar os diferentes sistemas nacionais de saúde.

Palavras-chave: Tuberculose; epidemiologia; áreas de fronteira; população indígena; pacientes desistentes do tratamento; Brasil.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the epidemiological situation and the incidence of tuberculosis and to investigate the factors associated with treatment default in the Amazonian municipalities located in the northern Brazilian international border.
METHODS: This retrospective study employed sociodemographic, clinical, and epidemiological tuberculosis data recorded in the Brazilian Notifiable Diseases Information System (SINAN) between 2001 and 2010. Logistic regression was used to identify factors associated with treatment default.
RESULTS: Tuberculosis affected mostly indigenous peoples (51.9%), males (57.9%), and people aged 25–44 years (31.4%). The predominant clinical presentation was pulmonary (89.7%), yet in 24.5% of the cases the patients did not undergo sputum smear microscopy, and only half received supervised treatment. In 70.0% of the cases notified, patients were discharged as cured. Treatment default was recorded in 10.0% of the patients. Of all deaths, 4.1% were by tuberculosis and other causes, and 1.7% by multidrug-resistant tuberculosis. The average incidence by race/color was greater among indigenous peoples, ranging from 202.3/100 000 in 2001 to 65.6/100 000 in 2010. Treatment default was associated with failure to perform the follow-up smear at the second, fourth, and sixth months (OR = 11.9, 95%CI: 7.4–19.0); with resuming treatment after default (OR = 3.0, 95%CI: 1.5–5.9); and with living in specific subregions, particularly the Alto Solimões region (OR = 6.7, 95%CI: 4.6–9.8).
CONCLUSIONS: The present results show a high incidence of tuberculosis in the Amazon portion of the northern Brazilian international border, especially among indigenous peoples. Considering the socio-cultural specificities of these populations and the poor tuberculosis control in this area, the authors of the study conclude that the integration of different national health systems is both necessary and urgent.

Key words: Tuberculosis; epidemiology; border areas; indigenous population; patient dropouts; Brazil.


 

 

Desde 2003, a tuberculose é reconhecida como prioridade pelo governo federal brasileiro, fazendo parte, atualmente, da agenda estratégica da Secretaria de Vigilância em Saúde — órgão do Ministério da Saúde responsável por todas as ações de vigilância, prevenção e controle de doenças transmissíveis. Entretanto, a taxa de incidência de tuberculose no Brasil em 2011 foi de 36,0/100 000 habitantes, e a de mortalidade, de 2,4/100 000 habitantes em 2010. A Região Norte do Brasil, que apresentou a maior incidência de tuberculose em 2011 (45,2/100 000 habitantes), inclui o Estado do Amazonas, maior estado brasileiro em extensão territorial e responsável pela maior incidência no país em 2011 (62,6/100 000 habitantes) (1).

Diante disso, constata-se que a distribuição da tuberculose no Brasil não é homogênea. Também observa-se concentração de casos entre segmentos reconhecidamente vulneráveis, como profissionais de saúde, populações em situação de rua, pacientes HIV-positivos, populações indígenas, populações privadas de liberdade e migrantes (2–5). Apesar do panorama descrito, pouco se conhece sobre a distribuição espacial da doença, os resultados dos tratamentos instituídos, as características operacionais de controle e os fatores associados ao abandono do tratamento, sobretudo nas faixas de fronteira internacional (5, 6).

O Brasil apresenta uma extensa faixa de fronteira internacional, que faz divisa com 10 países. Ao todo, são 15 719 km no sentido Norte-Sul e 150 km ao longo da linha divisória no sentido Oeste-Leste. Esse território encontra-se esquematicamente dividido em três macrorregiões: Arco Norte, Arco Central e Arco Sul (7). O Arco Norte conforma uma área de 9 058 km, estendendo-se do Estado do Acre ao Amapá. Aproximadamente dois terços das fronteiras nacionais concentram-se na região conhecida como Amazônia Legal, onde está situado o Amazonas (8).

Os 21 municípios amazonenses que integram o Arco Norte da faixa de fronteira internacional do Brasil registraram 252 casos novos de tuberculose em 2010, dos quais 21,4% foram notificados em Tabatinga (9), cidade-gêmea de Letícia, capital do Departamento do Amazonas, na Colômbia. Outra característica importante da região que conforma o Arco Norte é a expressiva presença de indígenas (10) e sua intensa mobilidade na faixa de fronteira (11), fatos que criam um cenário favorável à disseminação de diversos agravos (12), dentre os quais destaca-se a tuberculose.

O objetivo deste artigo foi descrever as características sociodemográficas, clínico- epidemiológicas e operacionais da tuberculose, além de mapear a incidência dos casos notificados e investigar fatores associados ao abandono do tratamento no Estado do Amazonas entre 2001 e 2010.

 

MATERIAS E MÉTODOS

Este estudo epidemiológico retrospectivo foi realizado nos 21 municípios do Amazonas que integram o Arco Norte da faixa de fronteira internacional do Brasil, a saber: Amaturá, Atalaia do Norte, Barcelos, Benjamin Constant, Boca do Acre, Canutama, Envira, Guajará, Ipixuna, Japurá, Jutaí, Lábrea, Nhamundá, Pauini, Santa Isabel do Rio Negro, Santo Antônio do Içá, São Gabriel da Cachoeira, São Paulo de Olivença, Tabatinga, Tonantins e Urucará. Em 2010, o conjunto desses municípios somava 477 538 habitantes, correspondendo a 13,7% da população total do estado. Nessas localidades, 120 390 pessoas se autodeclararam indígenas no último censo nacional, representando 71,4% do total da população indígena do Amazonas (10).

A população de estudo correspondeu aos casos novos de tuberculose notificados na base estadual do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) entre 1º de janeiro de 2001 e 31 de dezembro de 2010. Considerou- se caso novo toda notificação em que a variável "tipo de entrada" estivesse preenchida com as categorias "caso novo" ou "não sabe". Foram excluídos os casos encerrados por mudança de diagnóstico, os casos em que a variável raça/cor estava preenchida como amarela ou ignorada (devido ao pequeno número de registros) e os casos nos quais se verificou duplicidade verdadeira, ou seja, notificações repetidas do mesmo caso na mesma data e/ou na mesma unidade de saúde.

A identificação dos casos de tuberculose nos indígenas se deu por meio de consulta às variáveis nome/sobrenome, raça/cor e logradouro, disponíveis no SINAN. No Amazonas, assim como em outras localidades do Brasil, alguns grupos indígenas utilizam a etnia como sobrenome (por exemplo, José Kanamari) (5). Por meio desse procedimento, foi possível classificar como indígenas 67 casos nos quais a variável raça/cor estava sem preenchimento.

Foram analisadas variáveis sociodemográficas (sexo, faixa etária, escolaridade e zona de residência) e clínicas (forma clínica, exames complementares empregados para o diagnóstico e coinfecção tuberculose/HIV), além de variáveis de acompanhamento dos casos (tratamento supervisionado, baciloscopias de controle no segundo, quarto e sexto mês de tratamento, exames de contatos e situação de encerramento). Os dados foram analisados segundo as categorias de raça/cor. Foram considerados apenas os percentuais válidos, excluindo-se os registros sem preenchimento.

Para o mapeamento da incidência média nos municípios selecionados, dividiu-se a análise em quatro períodos: 2001 a 2003; 2004 a 2006; 2007 a 2010; e 2001 a 2010. Incluiu-se no numerador o somatório dos casos novos em todas as categorias de raça/cor. Os dados populacionais que compuseram o denominador foram extraídos dos censos de 2000 e 2010 (10). Para as estimativas intercensitárias referentes ao período de 2001 a 2009, foi empregado o método da progressão geométrica, considerando as distintas categorias de raça/cor. Por fim, foi elaborada uma série histórica dos coeficientes anuais de incidência, de acordo com as categorias de raça/cor, para o conjunto dos 21 municípios.

A identificação dos fatores associados ao abandono do tratamento foi realizada através de regressão logística. Com a intenção de verificar possíveis associações entre a variável "tipo de entrada" e o abandono do tratamento, também foram incluídos os casos notificados ao SINAN por recidiva e reingresso pós-abandono. As variáveis independentes que apresentaram P < 0,20 na análise univariada foram pré- selecionadas e introduzidas em ordem decrescente de significância estatística e de magnitude da estimativa de razão de chances (odds ratio, OR) na modelagem. Permaneceram no modelo final as variáveis com nível de significância de 5%. Para avaliar a significância dos coeficientes das variáveis independentes, foi utilizada a estatística de Wald.

Os dados foram analisados no programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Para a construção de mapas temáticos, foi utilizado o programa gvSIG versão 1.10.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde do Brasil.

 

RESULTADOS

Entre 2001 e 2010, 2 846 casos de tuberculose foram notificados ao SINAN, dos quais 388 foram excluídos por não serem novos; 173 por falta de preenchimento; 94 por mudança de diagnóstico; 17 pertencentes à raça/cor amarela; 11 por preenchimento ignorado; e seis por duplicidade verdadeira. Do total de 2 157 registros incluídos na análise descritiva, 51,9% ocorreram em indígenas (tabela 1).

 

 

A razão de casos entre homens e mulheres foi de 1,6 para pardos, 1,5 para brancos, 1,2 para indígenas e 0,9 para pretos. Houve predomínio de casos na faixa etária de 25 a 44 anos (31,4%) em todas as categorias de raça/cor, exceto entre os pretos. O percentual de crianças e adolescentes de 0 a 14 anos com tuberculose foi mais elevado entre os indígenas (13,8%) (tabela 1).

A maioria dos doentes tinha baixa escolaridade, sendo que 28,8% tinham de 1 a 4 anos de estudo e 23,1% não tinham nenhuma escolaridade. Aproximadamente metade de todos os casos (e quase três quartos das notificações de indígenas) era proveniente da zona rural (tabela 1).

Houve predominância de casos com manifestação clínica pulmonar em todos os grupos (89,7% das notificações). As formas extrapulmonares foram proporcionalmente mais frequentes nos indígenas (11,3%) (tabela 2).

 

 

A baciloscopia de escarro para diagnóstico não foi utilizada em 24,5% dos indivíduos. Entre os 1 629 indivíduos submetidos à baciloscopia, a positividade foi de 63,5% (tabela 2). Entre os 1 631 indivíduos que realizaram radiografias de tórax, 96,4% tiveram laudos sugestivos de tuberculose (tabela 2).

A cultura de escarro foi realizada em apenas 106 casos, deixando portanto de ser empregada em 95,0% das notificações. A menor utilização foi registrada entre pretos (4,1%). O percentual de positividade entre as culturas realizadas foi 76,4% (81/106) (tabela 2).

Em quase 80,0% das notificações não houve registro de utilização da prova tuberculínica (PT). Entretanto, dos 342 indígenas submetidos a PT, 71,6% apresentaram reações fortes (> 10 mm). Em contrapartida, 21,4% (74/342) dos doentes indígenas não apresentaram reações (0 a 4 mm) (tabela 2).

Em 89,0% dos casos, não foi realizada a pesquisa anti-HIV. Entre os 237 com teste de HIV, a positividade foi de 14,3% (34/237). A positividade para brancos foi de 42,1% (8/19); para pardos, de 18,7% (20/107); para indígenas, de 5,4% (6/111); e para pretos não houve registro de realização desse exame (tabela 2).

Não houve registro de exames em contatos em mais da metade das notificações. Em contrapartida, havia registro de exame em pelo menos um contato em 50,3% dos casos notificados entre os indígenas (tabela 3). As baciloscopias de controle do segundo, quarto e sexto mês de tratamento não foram realizadas em 56,2%, 63,4% e 57,0% do conjunto de casos, respectivamente.

 

 

Em 49,0% das notificações, foi informado o regime de tratamento supervisionado. A maior proporção foi reportada em brancos (55,7%) e a menor, em pretos (40,8%) (tabela 3).

Em 117 casos, não havia informação relativa à situação de encerramento. A alta por cura foi reportada em 70,0% do total de casos, destacando-se que esse percentual foi maior entre os indígenas (75,2%). O menor percentual de abandono também foi registrado entre os indígenas (7,1%). Os óbitos por tuberculose e por outras causas somaram 4,1% de todos os desfechos, todavia houve maior concentração entre brancos (5,4%) e pardos (4,6%). A tuberculose multidroga resistente foi registrada em 36 casos, dentre os quais 29 (80,6%) foram reportados em indígenas (tabela 3).

Como mostra a figura 1, no primeiro triênio, as maiores incidências de tuberculose foram observadas em São Gabriel da Cachoeira (SGC) (> 200/100 000 habitantes), seguidas por Amaturá, Atalaia do Norte e Santa Isabel do Rio Negro (faixa de 100 a 199/100 000 habitantes). No segundo triênio, houve redução da incidência na maioria das localidades, entretanto SGC apresentou taxa acima de 100/100 000 habitantes. No último período, houve piora da situação em Atalaia do Norte, Canutama, Nhamundá, Santa Isabel do Rio Negro, Tabatinga e Tonantins, que reportaram incidências na faixa de 50 a 100 casos/100 000 habitantes.

 

 

Apesar de SGC ter apresentado as maiores incidências ao longo de todo o período (figura 1), observou-se redução de 348,8 no primeiro triênio para 163,8 no segundo e para 125,7/100 000 habitantes no último quadriênio. Já Tabatinga, apesar de ter apresentado incidências na faixa de 50 a 100/100 000 habitantes nos diferentes períodos analisados (figura 1), registrou aumento de 59,0 no primeiro triênio para 95,3 no segundo e 98,7/100 000 no último quadriênio.

A incidência segundo raça/cor foi maior entre os indígenas ao longo do período, variando de 202,3 em 2001 a 65,6 em 2010 (média 114,8/100 000). Embora tenham sido registrados poucos casos entre os pretos, a incidência nesse grupo nos anos de 2003 e 2004 superou os valores entre os brancos e os pardos (figura 2).

A análise multivariada revelou que os pacientes com tuberculose que não realizaram ou que realizaram apenas uma das baciloscopias de controle do segundo, quarto e sexto mês apresentaram quase 12 vezes mais chances de abandonar o tratamento quando comparados aos que realizaram duas ou mais (tabela 4).

 

 

Os casos notificados nas sub-regiões do Alto Juruá, Vale Acre Purus e Alto Solimões apresentaram chances maiores e significativas de abandono do tratamento quando comparados aos da sub- região Parima Alto Rio Negro. Na sub- região do Alto Solimões, as chances de abandono foram aproximadamente sete vezes maiores (tabela 4).

Os casos que deram entrada no sistema por reingresso pós-abandono apresentaram três vezes mais chances de não concluir o tratamento em relação aos casos novos (tabela 4).

 

DISCUSSÃO

Nossos resultados revelaram que, nos municípios avaliados, os indígenas concentraram a quase totalidade dos casos de tuberculose multidroga resistente notificados na última década, as maiores incidências, aproximadamente metade dos óbitos e mais da metade dos casos novos. A maior parte dos casos foi reportada nos homens, porém a razão entre os sexos foi sutilmente inferior à reportada na literatura (2, 13).

Embora a maior parte dos casos tenha se concentrado nos indivíduos de 25 a 44 anos em todas as categorias de raça/cor, a proporção de casos (10,3%) entre os menores de 15 anos superou em aproximadamente duas vezes os padrões esperados pelo Ministério da Saúde do Brasil (2). Ademais, foi possível verificar que a ampla maioria dos casos em menores de 15 anos concentrou-se em indígenas. A presença da tuberculose em crianças indica transmissão ativa do Mycobacterium tuberculosis, decorrente de contato com adultos bacilíferos, sugerindo que o serviço de saúde enfrenta dificuldades para realizar o adequado controle dos contatos nas comunidades. Além disso, não se pode ignorar as dificuldades enfrentadas para a realização do correto diagnóstico nesse grupo etário, o que pode resultar em superestimação dos registros (14).

No que diz respeito ao local de residência, destacaram-se os fatos de que aproximadamente metade dos casos eram oriundos da zona rural e de que, dentre os casos da zona rural, 80% eram indígenas, indicando que as aldeias despontaram como cenário de disseminação da tuberculose. Isso parece-nos relevante, pois a área rural desses municípios situa-se na faixa de fronteira internacional do Brasil com Colômbia- Peru-Venezuela. Ali vivem quase 90 etnias indígenas, caracterizadas por um milenar sistema de articulação político- econômico, o qual preserva, até os dias de hoje, uma importante diferenciação linguística e cultural, que ultrapassa os atuais limites geopolíticos demarcados pelos países que compõem essa região (15).

Observamos que, em aproximadamente um quarto dos casos, não foram realizadas baciloscopias de escarro e radiografias de tórax. Além disso, não se registrou o uso da cultura de escarro em mais de 90% das notificações, o que sugere uma subutilização desses exames. Esses achados podem estar relacionados às dificuldades de acesso aos serviços de diagnóstico e tratamento ou à reduzida oferta de exames na região de estudo. No caso das baciloscopias, a não realização pode estar associada ao considerável percentual de casos em crianças, idosos e indígenas, nos quais a coleta de escarro é de difícil operacionalização. Por último, esses achados podem ser resultado de diagnósticos eminentemente clínico-epidemiológicos, a exemplo do relatado em outros estudos conduzidos na Amazônia (14, 16). Apesar da não realização da prova tuberculínica em grande parte dos casos, destaca-se que a ampla maioria das reações acima de 10 mm foi reportada nos indígenas, confirmando a elevada prevalência de infecção nessa população (16, 17). Ao mesmo tempo, destacou-se a alta proporção de não reatores nos indígenas. Alguns autores sustentam (18, 19) que a não reação a PT pode estar ligada à deficiência na resposta imune celular e à maior suscetibilidade ao adoecimento por tuberculose nessas populações.

A pesquisa da coinfecção tuberculose/HIV também se mostrou limitada. Ainda assim, observamos que, entre os casos testados, a positividade alcançou expressivos 14,3%. Desse total, 60% dos casos foram notificados em Tabatinga, sugerindo que a coinfecção desponta como um importante problema na região. Nossos achados reforçam dados divulgados pelo Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) que colocam Tabatinga entre os municípios com as maiores taxas de incidência e mortalidade por AIDS no país (20–22).

Muito embora o Programa Nacional de Controle da Tuberculose assegure a distribuição gratuita de medicamentos para o tratamento dos pacientes diagnosticados e recomende o tratamento supervisionado para 100% dos casos (2), mais da metade dos doentes na região estudada foram submetidos a tratamento sob regime autoadministrado. Para além dessa constatação, verificou-se que as baciloscopias de controle do segundo, quarto e sexto mês do tratamento foram pouco empregadas, sobretudo entre os indígenas.

Ademais, o exame de contatos foi realizado em menos da metade dos casos. Esses achados expõem as dificuldades dos serviços locais de saúde para acompanhar adequadamente os doentes em tratamento em regiões de fronteira (23). Ainda que a cura tenha sido informada na maioria dos casos, os valores registrados ficaram abaixo dos 85% preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). O abandono do tratamento também se distanciou da meta recomendada (máximo 5%) (2). Conforme assinalam Rios et al. (16), pode-se presumir que, nessa região, os casos em tratamento não foram adequadamente acompanhados até que fosse possível constatar a cura da doença, dando a entender que a alta do sistema ocorreu ao término do tratamento sem a devida comprovação bacteriológica.

Ao analisar a distribuição das taxas de incidência por tuberculose ao longo de todo o período, de modo geral, observou-se redução gradual no conjunto de municípios, notadamente em SGC. Por outro lado, em Tabatinga, a taxa de incidência praticamente duplicou do primeiro para o último período, sugerindo deterioração nas medidas de controle da doença naquela localidade.

Conforme assinalado em outros contextos (5, 24), nossos dados demonstraram nítida disparidade entre as taxas de tuberculose reportadas nos indígenas em contraste com as demais categorias de raça/cor, ratificando a maior vulnerabilidade dos indígenas ao adoecimento por tuberculose. As elevadas taxas de adoecimento parecem estar associadas a pobreza, falta e/ou limitação de acesso aos serviços de saúde, uso frequente de álcool, deficiências nutricionais e presença de comorbidades (25–29).

Apesar do recorte étnico-racial de nossa investigação, reconhecemos que a categoria indígena aqui empregada não é capaz de sumarizar toda a diversidade étnica e sociocultural existente na região. Seguramente, a experiência de adoecimento por tuberculose foi influenciada pelas trajetórias de contato com a sociedade como um todo e apresenta diferentes expressões entre os grupos nativos da região. Devido a esse fato, recomenda-se cautela na interpretação dos resultados aqui apresentados.

Outro ponto a ser considerado são as divergências existentes entre as explicações provenientes da medicina tradicional indígena e os conceitos de transmissibilidade da tuberculose, oriundos do modelo biomédico, no qual profissionais de saúde fundamentam intervenções curativas e abordagens educativas. Enquanto a medicina tradicional indígena associa a transmissão da tuberculose ao contato indireto entre pessoas socialmente distantes (preferencialmente inimigos/adversários) em locais públicos e abertos, o modelo biomédico vincula a transmissão a espaços fechados, sem iluminação natural, sem ventilação, com aglomeração de pessoas, e ao contato interpessoal, preferencialmente em ambiente intradomiciliar (26). Essas divergências podem criar dificuldades para se lograr adesão ao tratamento da tuberculose, assim como para implementar intervenções efetivas nas comunidades.

Nossos achados também confirmaram a importância da realização sistemática das baciloscopias de controle do segundo, quarto e sexto mês para o adequado acompanhamento dos casos e a consequente redução do abandono do tratamento, na medida em que doentes que não realizaram ou que realizaram apenas uma baciloscopia apresentaram, em relação aos que realizaram duas ou mais, chances quase 12 vezes maiores de abandonarem o tratamento.

A exemplo de outros estudos (30–33), nossa investigação também evidenciou associação entre reingresso no sistema e abandono do tratamento, pois indivíduos com história de abandono prévio apresentaram três vezes mais chances de não concluir o tratamento quando comparados aos casos novos. Além desse aspecto, o abandono do tratamento pode estar frequentemente associado à percepção negativa da atenção ofertada pelos profissionais de saúde aos usuários; a fatores socioeconômicos, como morar só, estar desempregado, ter emprego informal e baixa escolaridade; e a fatores clínico-epidemiológicos, como alcoolismo, uso de drogas ilícitas e algumas comorbidades, sobretudo AIDS (30–32, 34–36).

Apesar de as sub-regiões Alto Juruá, Vale Acre Purus e Alto Solimões terem apresentado chances significativas de abandono do tratamento em comparação à sub-região Parima Alto Rio Negro, destacou-se o fato de que a sub-região do Alto Solimões apresentou a maior das diferenças, com chances aproximadamente sete vezes maiores de abandono. Deve-se frisar que na sub-região do Alto Solimões está situado o município de Tabatinga, cujas taxas apresentaram-se em elevação ao longo do período analisado. Tabatinga é considerada cidade-gêmea de Letícia, na Colômbia, que juntamente com Santa Rosa, no Peru, formam a tríplice fronteira internacional Brasil- Colômbia-Peru. Essa região apresenta algumas características que favorecem a disseminação de doenças transmissíveis, dentre as quais destacam-se: livre mobilidade de pessoas em ambos os lados da fronteira (sobretudo populações indígenas); diferenças na qualidade e no acesso aos serviços de saúde; presença maciça do tráfico de drogas e armas, conflitos armados; prostituição e disseminação de doenças sexualmente transmissíveis, especialmente HIV/AIDS (12, 21, 22).

O controle da tuberculose em regiões de fronteira ainda se impõe como um tema bastante desafiador (23, 37), pois, em muitos casos, apesar da contiguidade territorial entre as cidades desses países, na prática elas encontram-se administrativamente separadas, operando sistemas de saúde diversos (6, 12, 38–40). Porém, conforme sustentam Levino e Carvalho (40), em recente análise acerca da conformação dos sistemas de saúde na tríplice fronteira Brasil-Colômbia-Peru, apesar da inerente complexidade operacional e das divergências existentes entre os sistemas de saúde desses países, a implementação de estratégias de saúde que visem à integração dos mesmos é possível, principalmente no que concerne à oferta de ações de saúde voltadas ao primeiro nível de assistência.

Apesar das limitações relativas à cobertura, à completude e à validade dos dados secundários no Brasil, como é fartamente reportado na literatura (41, 42), foi possível demonstrar que taxas elevadas de incidência por tuberculose são relativamente comuns na porção amazonense do Arco Norte da fronteira internacional do Brasil, sobretudo em indígenas. Adicionalmente, foram evidenciados importantes preditores relativos ao abandono do tratamento da tuberculose.

Devido à relevância epidemiológica da tuberculose na região em estudo, reforça-se a necessidade de mais investigações que não só ampliem, mas que aprofundem o conhecimento sobre fatores associados ao abandono do tratamento e a outros preditores da morbimortalidade. Por fim, dadas as especificidades socioculturais dessas populações e o precário controle da doença em espaços diferenciados, como, por exemplo, o Arco Norte da região de fronteira internacional do Brasil, torna-se cada vez mais evidente a necessidade de estratégias específicas e integradas por parte das autoridades sanitárias que visem ao equacionamento desse importante e negligenciado problema de saúde pública.

Financiamento. O projeto teve apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, processo 479746/2011–7) e do Projeto Saúde e Condições de Vida de Povos Indígenas na Amazônia, Programa de Apoio a Núcleos de Excelência — PRONEX/FAPEAM/CNPq, Edital 003/2009.

Conflito de interesses. Nada declarado pelos autores.

 

REFERÊNCIAS

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Manuscrito recebido em 24 de dezembro de 2012.
Aceito em versão revisada em 20 de novembro de 2013.

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