INVESTIGACIÓN ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

 

Satisfação dos usuários hipertensos com os serviços da rede de atenção primária no Brasil: um estudo de validação

 

Satisfaction of hypertensive users with primary health care services in Brazil: a validation study

 

 

Neir Antunes PaesI; Christiana Souto SilvaII; Tânia Maria Ribeiro Monteiro de FigueiredoIII; Maria Aparecida Alves CardosoIII; Joab de Oliveira LimaI

IUniversidade Federal da Paraíba (UFPB), Departamento de Estatística, João Pessoa (PB), Brasil. Correspondência: Neir Antunes Paes, antunes@de.ufpb.br
IIFaculdades ASPER, João Pessoa (PB), Brasil
IIIUniversidade Estadual da Paraíba (UEPB), Departamento de Enfermagem, Campina Grande (PB), Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Validar um instrumento para avaliar o grau de satisfação de hipertensos adultos com o controle da hipertensão no contexto da atenção primária à saúde no Brasil.
MÉTODOS: O estudo foi realizado em 2009 em dois municípios do Nordeste do Brasil. Realizou-se uma seleção probabilística 725 de indivíduos adultos cadastrados no programa de controle de hipertensos do Ministério da Saúde (Hiperdia). Inicialmente, foram formuladas 65 perguntas com respostas em escala tipo Likert, norteadas pela Primary Care Assessment Tool (PCATool), reunidas em oito dimensões da atenção primária à saúde (saúde do caso confirmado de hipertensão, acesso ao diagnóstico, acesso ao tratamento, adesão/vínculo, elenco de serviços, coordenação, enfoque na família e orientação para a comunidade). O processo de validação do instrumento envolveu: consulta a especialistas, validação da escala tipo Likert, análise fatorial exploratória, análise de consistência interna e análise fatorial confirmatória.
RESULTADOS: Quarenta e cinco perguntas que satisfizeram todos os critérios foram confirmadas e utilizadas para compor os fatores definitivos. O estudo de validação do instrumento mostrou uma elevada consistência interna em seu conjunto (a de Cronbach = 91,5%) e em cada uma das oito dimensões (> 70%). Todos os indicativos de confiabilidade e de validade diagnosticados neste estudo mostram que a avaliação do nível de satisfação dos usuários hipertensos medida pelo instrumento é válida e confiável.
CONCLUSÕES: O instrumento pode ser reproduzido e utilizado com usuários hipertensos adultos da rede de atenção primária em outras partes do Brasil.

Palavras-chave: Estudos de validação; satisfação do paciente; hipertensão; questionários; Brasil.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To validate an instrument to evaluate the level of satisfaction of hypertensive adults with hypertension control services in the context of primary health care in Brazil.
METHODS: The study was carried out in 2009, in two municipalities located in Northeast Brazil. A probabilistic sample of 725 adults was selected among participants of the Ministry of Health hypertension control program (Hiperdia). Sixty-five Likert-like items were initially developed guided by the Primary Care Assessment Tool (PCATool), distributed in eight primary care dimensions (health status of confirmed hypertension case, access to diagnosis, access to treatment, adherence, services provided, coordination, focus on family, and community guidance). The process of validation covered consultation with specialists, validation of the Likert-like choices, exploratory factorial analysis, analysis of internal consistency, and confirmatory factorial analysis.
RESULTS: Forty-five items that satisfied all criteria were confirmed and used in the final scale. The instrument's validation study revealed high overall internal consistency (Cronbach a = 91.5%) and high internal consistency in each of the eight dimensions (> 70%). All reliability and validity indicators show that the evaluation of user satisfaction level with the proposed instrument is valid and reliable.
CONCLUSIONS: The proposed instrument can be reproduced and used with adult hypertensive individuals receiving primary health care in other regions of Brazil.

Key words: Validation studies; patient satisfaction; hypertension; questionnaires; Brazil.


 

 

A prática de avaliar a qualidade dos serviços de saúde por meio de inquérito com os usuários difundiu-se a partir dos anos 1960 na Europa e Estados Unidos, inicialmente com foco na adesão ao tratamento (1). No Brasil, os estudos que incorporavam a satisfação do usuário na avaliação dos serviços como parte dos processos de planejamento e avaliação passaram a se destacar na segunda metade da década de 1990 (2). A partir daí, a satisfação do usuário passou a ser valorizada como um indicador sensível não apenas da qualidade do serviço prestado, mas também da adesão ao tratamento, da relação médico-paciente e da adequação no uso dos serviços.

A organização do sistema de saúde a partir da atenção primária à saúde (APS) é uma formulação típica do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, refinada com a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF). A partir de criação da ESF, materializou-se uma forma de pensar e agir que embasa a construção de um novo modelo de atenção à saúde dos indivíduos, famílias e comunidades (3 - 5).

Todavia, a padronização dos serviços e da qualidade assistencial da APS exige monitoramento e avaliação. Desse modo, é fundamental pesquisar a percepção do usuário. Nessa perspectiva, foi desenvolvido o Primary Care Assessment Tool (PCATool) (6), um instrumento que mede a qualidade de atributos específicos e a qualidade global do processo de atenção na APS. A capacidade dessa ferramenta de avaliar a qualidade dos serviços de saúde em diferentes lugares já foi demonstrada (6 - 9).

No Brasil, o Ministério da Saúde vem desenvolvendo, desde 1998, estratégias para avaliação e monitoramento da APS em conjunto com as secretarias estaduais e municipais de saúde e com instituições de ensino e pesquisa. Realizaram-se pesquisas com metodologias distintas, e o desenvolvimento do instrumento PCATool - Brasil nas versões para usuários e profissionais resultou em vários trabalhos (10 - 13) com o objetivo de avaliar a satisfação ou a percepção do desempenho de serviço de saúde. No entanto, nenhum desses trabalhos teve como alvo de interesse a atenção à hipertensão arterial sistêmica (HAS), um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares no Brasil (14). Uma vez que, no Brasil, os hipertensos são monitorados através de um Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (Hiperdia), destinado ao acompanhamento dos pacientes atendidos na rede ambulatorial, é possível e desejável a avaliação da satisfação do usuário hipertenso com relação ao desempenho dos serviços de saúde da APS.

Portanto, este estudo teve como objetivo validar um instrumento desenvolvido para avaliar o grau de satisfação de usuários adultos, cadastrados como hipertensos no Hiperdia, com o controle da HAS pela APS no Brasil.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Delineamento do estudo

A pesquisa para validação do Questionário de HAS da APS foi realizada por meio de um estudo seccional, em 2009. Foram estudados os dois principais municípios do estado da Paraíba, no Nordeste do Brasil: João Pessoa (capital do estado) e Campina Grande.

O município de João Pessoa tem cinco Distritos Sanitários. Possuía, em 2009, 180 equipes da ESF e 43 953 hipertensos adultos cadastrados. Nesse ano, o município alcançou uma cobertura da ESF correspondente a 89% da população total de 623 787 habitantes. Campina Grande é a segunda cidade mais populosa do estado da Paraíba e tem uma considerável tradição histórica na organização de serviços de APS. Em 2009, possuía 70 equipes de saúde na área urbana, distribuídas em seis Distritos Sanitários, com um total de 17 658 hipertensos adultos cadastrados. A cobertura da ESF no município correspondia a 71% do total populacional de 376 060 habitantes (15, 16).

A partir das informações do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) sobre os hipertensos cadastrados em 2006/2007 (16), e considerando o cálculo da prevalência de hipertensos, foi selecionada uma amostra representativa para cada município (17). O tamanho de amostra total, para seleção dos usuários, foi calculado com base em um processo de amostragem casual simples utilizando um intervalo de confiança de 95% (IC95%), 3% de erro amostral e uma prevalência de hipertensos de 11% para João Pessoa e 16%para Campina Grande. A prevalência foi obtida a partir do número total de hipertensos cadastrados dividido pelo número total de indivíduos cadastrados no SIAB de cada município.

O processo de seleção dos indivíduos (hipertensos cadastrados) envolveu duas etapas: na primeira, realizou-se uma seleção auto-ponderada e sistemática das unidades de saúde, resultando em 36 conglomerados (equipes) para João Pessoa e 30 conglomerados (equipes) para Campina Grande. Na segunda etapa, realizou-se uma seleção probabilística dos indivíduos cadastrados no Hiperdia de forma aleatória e ponderada, selecionando-se 10 indivíduos por equipe. Foram selecionados 725 indivíduos, sendo 343 de João Pessoa e 382 de Campina Grande.

Foram selecionados os hipertensos adultos, maiores de 19 anos de idade. Os prontuários e fichas do Hiperdia desses indivíduos foram revisados, com transcrição das informações de interesse para o instrumento a ser validado. Os agentes de saúde responsáveis pela área na qual o hipertenso estava cadastrado foram previamente contatados para o agendamento da realização domiciliar das entrevistas.

Instrumento

O instrumento contém, em sua primeira parte, um espaço destinado às informações secundárias, com blocos de perguntas ordenados de A até E. Na sua segunda parte, 65 itens/indicadores foram formulados para a hipertensão, os quais foram classificados em oito dimensões, de F até N. Esses itens/indicadores foram norteados a partir do instrumento PCATool (6), reunidos em oito dimensões essenciais da APS, para a avaliação dos aspectos críticos da atenção básica referentes ao acompanhamento do usuário pela unidade e ao estilo de vida do hipertenso. As oito dimensões são assim descritas: saúde do caso confirmado de HAS; acesso ao diagnóstico; acesso ao tratamento; adesão/vínculo; elenco de serviços; coordenação; enfoque na família; orientação para a comunidade.

Cada dimensão foi composta de perguntas com respostas correspondentes a uma escala de possibilidades pré-estabelecidas (escala tipo Likert), atribuindo-se valores entre 1 e 5 para as respostas "nunca", "quase nunca", "às vezes", "quase sempre" e "sempre", além das opções "não se aplica" e "não sabe/não respondeu", para captar todas as possibilidades.

Para a abordagem ou tratamento das respostas do tipo "não sabe/não respondeu" (NS/NR), foi adotado o procedimento de substituição das respostas (imputação). O critério de imputação consistiu na substituição das respostas NS/NR pela média das respostas observadas (medida de tendência central) dos outros indicadores da mesma dimensão, desde que houvesse, no mínimo, 50% de respostas registradas. A escolha do método de imputação é justificada pela elevação da consistência interna, pois, segundo critérios descritos na literatura (18, 19), a imputação é desnecessária quando a ausência de dados é menor do que 5%. Quando a proporção da ausência de dados fica entre 5% e 15%, recomenda-se utilizar a imputação única. Quando for maior do que 15%, a imputação múltipla é indicada na maior parte dos casos, embora a fidedignidade dos dados imputados seja duvidosa a partir de 30% de dados faltantes.

Estratégias analíticas para a validação do instrumento

O processo de validação do questioná-rio envolveu a construção de cinco etapas: 1) consulta aos especialistas, 2) validação da escala tipo Likert, 3) análise fatorial exploratória, 4) análise de consistência interna e 5) análise fatorial confirmatória (10, 20).

Para a primeira etapa, cinco especialistas foram consultados para avaliar a pertinência e a representatividade dos itens que compuseram cada dimensão após as adaptações realizadas ao instrumento original (6). As análises estatísticas foram utilizadas para avaliar a congruência entre as medidas teóricas e os resultados empíricos encontrados e, com isso, compreender a estrutura correlacional das dimensões do instrumento.

Na segunda etapa foi necessário testar as suposições da escala tipo Likert. Tais suposições remetem, basicamente, às validades convergente e discriminante da escala. A validade convergente foi testada a partir da amplitude das correlações item-total; essa medida dá uma boa ideia das inter-relações entre os itens dentro de uma mesma escala. Já a validade discriminante foi medida através da proporção de correlações entre itens dentro da dimensão - as correlações entre itens dentro de uma mesma dimensão são maiores que as correlações cruzadas, isto é, entre os itens de dimensões diferentes. A essa proporção chamou-se "razão de êxito da escala". Quanto mais próxima de 1 (ou 100%) for essa proporção, maiores os indícios de validade discriminante e, por outro lado, quanto maiores forem as correlações item-total, maiores as evidências sobre a validade convergente.

Na terceira etapa, a análise fatorial exploratória foi conduzida para examinar a estrutura dos itens/indicadores que compuseram o instrumento de pesquisa, bem como avaliar a validade dos oito construtos (dimensões), no sentido de determinar se os itens/ indicadores estavam dentro das escalas hipotetizadas. O padrão das cargas fatoriais foi utilizado para selecionar os itens que iriam compor cada dimensão.

Quatro critérios foram usados para selecionar os itens da análise e determinar a composição final dos fatores: uma carga fatorial igual ou maior que 0,35 seria considerada significativa e utilizada como critério para reter a variável na análise; cada fator retido deveria ter, no mínimo, dois itens com carga fatorial maior que 0,35; todos os itens retidos deveriam compartilhar o mesmo significado conceitual para a interpretação do construto (dimensão); os itens retidos não deveriam ter cargas fatoriais secundárias maiores que 0,35 dentro de outras dimensões.

Na quarta etapa, a avaliação da consistência interna do instrumento foi realizada através do coeficiente a de Cronbach e pelas correlações item-total para os itens de cada dimensão. Esse coeficiente é baseado nas covariâncias entre os itens individuais de uma escala e o número de itens. Seus valores estão entre 0, indicando falta de consistência total, e 1, indicando uma consistência interna completa. Já a correlação item-total mede o grau de relacionamento entre um determinado item (rotulado aqui de indicador) do questionário e a soma total dos pontos (das respostas) obtidos pelos demais itens que compõem a dimensão a que esse item pertence. Assim, se uma correlação item-total é pequena, pode-se concluir que o item não é considerado significativo (não é importante), do ponto de vista conceitual, na composição do construto, da mesma forma e com a mesma intensidade que fazem os outros itens de uma determinada dimensão. Nesse documento, todos os itens retidos apresentaram uma correlação item-total superior a 0,30.

Finalmente, foi aplicada a análise fatorial confirmatória aos itens finais retidos na fase anterior, aliada aos testes de verificação das suposições da escala tipo Likert. Este método de classificação das escalas sumarizadas (somadas) é baseado na suposição de que as respostas dos itens em cada escala (dimensão) podem ser somadas sem qualquer padronização ou ponderação. Os três pressupostos que devem ser atendidos são validade item-convergente, testada pelas correlações item-escala; validade item-discriminante, testada através da taxa de sucesso da escala, isto é, as correlações de cada item com outros itens dentro da mesma dimensão deverão ser maiores que as correlações com itens de dimensões diferentes; e confiabilidade da dimensão, analisada pelo a de Cronbach.

Análise estatística

Com a validação do questionário, para fins ilustrativos, foi realizada uma análise estatística descritiva das principais características (variáveis) sociodemográficas dos hipertensos selecionados na amostra. Essas variáveis são as mesmas que constam do formulário do Hiperdia do Ministério da Saúde (16). Apenas algumas categorias foram condensadas.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba (protocolo 0101 de 29/04/2009).

 

RESULTADOS

Os dados sociodemográficos dos indivíduos que participaram da pesquisa aparecem na tabela 1. Do total de 65 itens originais que compuseram as dimensões do instrumento, em 15 deles foi encontrado um percentual de respostas do tipo NS/NR. Como três desses itens foram descartados nas análises subsequentes, restaram 12 itens com respostas do tipo NS/NR. No entanto, em nenhum deles o percentual de dados faltantes ultrapassou 12%. Simulações sobre métodos de imputação para esses mesmos dados (17) mostraram que o método de imputação adotado, a medida de tendência central, esteve entre os métodos que apresentaram melhores resultados, considerando o menor erro (maior proximidade de "0") e a mediana da distribuição, além de minimizar a dispersão dos dados. Ressalta-se que os dados faltantes não ultrapassaram 30%, magnitude que seria considerada preocupante (18, 19).

 

 

Na análise fatorial exploratória, os 65 itens/indicadores propostos para o questionário foram utilizados para medir as oito dimensões. Com base nos resultados dessa análise, quatro critérios foram utilizados para a solução final, conforme descrito no item metodológico.

Oito fatores foram extraídos, correspondendo às oito dimensões idealizadas para o estudo, às comunalidades (proporção da variância de cada variável que é compartilhada com as outras variáveis estudadas), às correlações item-total e às consistências internas dos fatores (α de Cronbach), considerando a retirada individual de cada um dos itens que compõem a dimensão. Análises prévias foram realizadas e, apesar de as dimensões teóricas terem sido totalmente reproduzidas pela análise fatorial exploratória, alguns itens foram excluídos para garantir melhor desempenho estatístico. Ou seja, do total de 65 itens inicialmente propostos, 20 foram excluídos da análise fatorial inicial justamente porque não contribuíram de forma significativa para a composição e compreensão teórica das dimensões para as quais eles foram propostos.

Uma vez definidos os itens que iriam compor cada uma das dimensões, reaplicou-se a análise fatorial para confirmar as estruturas de correlações selecionadas. A tabela 2 revela que todos os itens retidos na análise anterior se mostraram significativos, a partir dos critérios adotados, para a contextualização das dimensões hipotetizadas, incluindo a manutenção da consistência interna geral (alfa de Cronbach = 0,915), a melhoria (aumento) da consistência interna de alguns fatores e o percentual de explicação da variabilidade total (58,14%).

As últimas linhas da tabela 2, além de mostrar esses resultados, também mostram as estatísticas de adequação do modelo fatorial (estatística KMO = 0,821) e do teste de esfericidade de Bartlett (valor P < 0,001). Satisfazendo, assim, os critérios, todos os 45 itens remanescentes da análise fatorial exploratória foram confirmados na análise fatorial confirmatória e utilizados para compor os fatores definitivos.

A tabela 3 apresenta os resultados para as suposições da escala tipo Likert. Para esses resultados, a validade convergente é facilmente aceita, já que as amplitudes das correlações item-total excederam o valor mínimo de 0,30 e a maioria ultrapassou o limite de 0,50. Observa-se, ainda, que todas as dimensões atingiram 100% de "razão de êxito", indicando que todos os itens pertencentes a uma mesma dimensão apresentaram correlações mais elevadas do que com itens presentes em outras dimensões. Esse fato traz motivos suficientes para confirmar a validade discriminante da escala tipo Likert. Os coeficientes a de Cronbach dos construtos mostraram um grau de confiabilidade moderado para a maioria dessas medidas latentes, o que reforça a validade do instrumento.

O material suplementar apresenta os 45 itens incluídos no questionário final validado, com suas respectivas dimensões, para os hipertensos adultos que utilizam a APS no Brasil.

 

DISCUSSÃO

A amostra empregada neste estudo contemplou pessoas adultas hipertensas cadastradas no sistema de atenção primária do SIAB em dois importantes municípios de porte médio da região Nordeste brasileira. As características mais destacadas da amostra mostram uma população com perfil social diversificado, manifestado pela distribuição dos percentuais das variáveis situação conjugal, nível de instrução e raça. Nos dois municípios, predominaram as mulheres, correspondendo a cerca de 75% do total da amostra, caracterizando um perfil dominante de usuários hipertensos femininos, comum nos serviços de atenção à saúde.

No que concerne ao objetivo central deste estudo, o questionário proposto permitiu avaliar um conjunto de aspectos relativos à satisfação do usuário com a qualidade dos serviços oferecidos pela atenção básica ao hipertenso. Oito dimensões foram validadas: saúde do caso confirmado de HAS; acesso ao diagnóstico; acesso ao tratamento; adesão/vínculo; elenco de serviços; coordenação; enfoque na família; e orientação para a comunidade. Os resultados mostraram uma elevada consistência interna para o conjunto do instrumento (a de Cronbach = 91,5%) e para cada uma das oito dimensões (> 70%). Os valores de a de Cronbach foram superiores ao nível recomendado pela literatura, que é de 0,60, o que indica que o instrumento tem boa consistência interna.

Para a validação dos construtos ou dimensões, todos os indicativos de confiabilidade e de validade utilizados neste estudo mostraram que a avaliação do nível de satisfação dos usuários adultos de hipertensos é válida e confiável. Esses resultados sugerem que o instrumento pode ser reproduzido e utilizado em contextos de saúde de hipertensos brasileiros para avaliação do grau de satisfação de adultos hipertensos.

Pela magnitude da HAS no Brasil, sugere-se que o presente instrumento de avaliação da satisfação dos usuários com o serviço de APS no controle da HAS seja utilizado pelos profissionais da saúde que desenvolvem ações de controle da HAS e por pesquisadores da área. Além de medir a satisfação do usuário, o instrumento pode contribuir para a elaboração de estratégias que melhorem a qualidade dos serviços, o controle da doença e a qualidade de vida dos hipertensos. Entretanto, vale lembrar que a validação de instrumentos é um processo complexo e que, portanto, o questionário não pode ser generalizado para todas as populações, estando limitada a aplicação a populações com características similares à do presente estudo, ou seja: pessoas adultas hipertensas unicamente e com perfil sociodemográfico semelhante ao dos usuários da APS dos municípios estudados.

O instrumento descrito neste artigo foi utilizado na mesma amostra, em estudos longitudinais realizados nos mesmos municípios nos anos de 2010 e 2011, com objetivo de obter informações que possam ajudar a identificar e priorizar os problemas que requeiram maior atenção e estabelecer estratégias sanitárias bem fundamentadas. Entretanto, os dados relativos ao seguimento da coorte que foi criada em 2009 está sendo ainda motivo de análise e crítica dos seus resultados.

Em conclusão, a metodologia usada apresentou potencial para avaliação do controle da hipertensão arterial pela APS nos municípios do estudo. O instrumento apresentou viabilidade de aplicação e uso fácil. Sugere-se que este instrumento seja utilizado como ferramenta preferencial para medir o grau de satisfação dos hipertensos adultos na avaliação da qualidade dos serviços prestados pela APS.

Agradecimentos. Este trabalho contou com o apoio financeiro da parceria entre o Ministério da Ciência e Tecnologia do Brasil, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e Ministério da Saúde do Brasil. Edital: MCT/CNPq/MS - SCTIE - DECIT/MS No. 37/2008 (processo 576671/2008-8).

Conflitos de interesse. Nada declarado pelos autores.

 

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Manuscrito recebido em 10 de dezembro de 2012
Aceito em versão revisada em 10 de abril de 2014

 

 

Dados suplementares

Os dados complementares está disponível em pdf: [dados Suplementar]

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