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Miasis nosocomiales en América Latina y el Caribe: ¿una realidad ignorada?

 

Nosocomial myiasis in Latin America and the Caribbean: an overlooked reality?

 

 

Rocío Sánchez-SánchezI; Ólger Calderón-ArguedasII; Nury Mora-BrenesIII; Adriana TroyoII

ILaboratorio Clínico, Hospital Tony Facio Castro, Caja Costarricense de Seguro Social, Limón, Costa Rica
IICentro de Investigación en Enfermedades Tropicales, Departamento de Parasitología, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. La correspondencia se debe dirigir a Adriana Troyo. Correo electrónico: adriana.troyo@ucr.ar.cr
IIILaboratorio Clínico, Hospital San Juan de Dios, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica

 

 


SINOPSIS

Las miasis nosocomiales son infestaciones por larvas de mosca que se producen después de la hospitalización del paciente. Para analizar la información disponible sobre miasis nosocomiales en América Latina y el Caribe, se realizó una búsqueda de casos publicados en los últimos 52 años. Se encontraron nueve casos clínicos en Brasil, Costa Rica, Guayana Francesa, Honduras y Jamaica. También existen dos publicaciones con datos agregados que mencionan 139 casos en El Salvador y alrededor de 32 en Colombia. Los pacientes y el entorno descritos en los casos presentaron condiciones que predisponen a este tipo de infestaciones. Las miasis nosocomiales en América Latina y el Caribe no suelen ser de declaración obligatoria, por lo que es probable que exista un importante subregistro. Es necesario crear conciencia y mejorar el registro de estas miasis en la región para tomar las medidas más adecuadas de prevención, que beneficien el cuidado del paciente durante su hospitalización.

Palabras clave: miasis; infección hospitalaria; enfermedades desatendidas, América Latina; Región del Caribe.


SYNOPSIS

Nosocomial myiasis is an infestation by fly larvae that occurs while a patient is hospitalized. To analyze the available information on nosocomial m yiasis in Latin America and the Caribbean, a search was done for cases published in the last 52 years. Nine clinical cases were found for Brazil, Costa Rica, French Guiana, Honduras, and Jamaica. Two other publications mention 139 cases in El Salvador and some 32 in Colombia, respectively. The patients and environments described presented conditions that predispose to this type of infestation. Compulsory notification is not usually required for nosocomial myiasis in Latin America and the Caribbean, meaning that there is probably considerable underreporting. Awareness needs to be raised and registry improved of myiasis in the region to aid in adoption of better prevention measures, which will benefit patient care during hospitalization.

Key words: myiasis; cross infection; neglected diseases; Latin America; Caribbean Region.


 

 

El término "miasis" se define como la infestación de humanos y otros vertebrados por larvas de dípteros que al menos por cierto tiempo se alimentan de tejidos vivos o muertos del hospedador, de sus fluidos o del alimento ingerido por el mismo (1). Los agentes etiológicos más frecuentes corresponden a los géneros Sarcophaga, Dermatobia, Oestrus, Gasterophilus, Cochliomyia, Lucilia, Chrysomya y Musca (2). Las miasis humanas pueden ser: 1) obligatorias, cuando la mosca depende del hospedero vivo para completar su ciclo de vida; 2) facultativas, cuando pueden completar dicho ciclo sin necesidad de un hospedero y 3) pseudomiasis, cuando larvas de moscas generan manifestaciones clínicas al transitar temporalmente por tracto digestivo (3, 4).

Las miasis nosocomiales u hospitalarias son infestaciones que se adquieren durante la hospitalización; por lo tanto, no estaban presentes ni estaban en proceso de desarrollo en el momento de la admisión en el hospital (5, 6). Un caso de miasis nosocomial podría indicar negligencia en la atención al paciente y en diversas regiones del mundo existen indicios de que es probable que lo reportado sea inferior al número real (7, 8). Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue analizar la situación de las miasis nosocomiales en América Latina y el Caribe mediante una revisión de la literatura científica en los últimos 50 años, con el fin de determinar las especies implicadas y los factores predisponentes, así como evidenciar la ocurrencia de subregistro.

 

MIASIS NOSOCOMIALES EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Para analizar la situación sobre casos publicados de miasis nosocomiales en América Latina y el Caribe en los últimos 52 años (1963-2014), se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS: http://lilacs.bvsalud.org), Scientific Electronic Library Online (SciELO: http://www.scielo.org), PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), EBSCOhost (http://www.ebscohost.com) y Google Scholar (http://scholar.google.com). Se utilizaron términos de búsqueda como "miasis + nosocomial", "miasis + intrahospitalaria", "miasis + América Latina", "miasis + nosocomial + (el nombre de cada uno de los países de América Latina y el Caribe en cada búsqueda)". Estas búsquedas se realizaron tanto en idioma inglés como en español.

En América Latina y el Caribe, se han publicado solo 9 estudios de miasis nosocomiales como casos clínicos en el período de 1963-2014 (52 años), que se distribuyen en los siguientes países: Jamaica (1983) (9), Honduras (1993) (10), Costa Rica (2004, 2012 y 2014) (11-13), Guayana Francesa (2005) (14) y Brasil (2008 y 2011) (15, 16). En todos los casos, se detectaron las larvas después de cuatro días de hospitalización (cuadro 1).

Además, en las bases de datos consultadas se localizaron investigaciones en Colombia y en El Salvador, donde se mencionan casos de miasis en hospitales documentados de manera colectiva o agregada, es decir, sin indicar detalles específicos sobre cada uno de los pacientes afectados. Un estudio realizado en el Hospital Rosales de El Salvador notificó 139 casos de miasis nosocomiales entre 1981 y 1986, representando 3,9% de los casos de infecciones nosocomiales en ese hospital (17). Aunque en este reporte no se detallan las especies implicadas ni las condiciones de los pacientes, sí se indica que los casos reflejaban los problemas de saneamiento presentes en el hospital (17). En otro estudio realizado en un hospital de tercer nivel en Medellín, Colombia, se evidenciaron 59 casos de miasis humana desde enero de 1990 a marzo del 2000, de los cuales 32 (54%) fueron intrahospitalarios (18). En este estudio, tampoco se mencionan las especies implicadas, aunque sí se indica que los pacientes con traumatismos fueron los más afectados. La piel, sobre todo la afectada por heridas quirúrgicas, fue el principal sitio de miasis, seguida de los senos paranasales, la cavidad oral, la tráquea y el cerebro (18). La información de estos dos estudios sugiere que la incidencia de miasis nosocomiales en América Latina y el Caribe podría ser más alta de lo esperado.

Especies de moscas implicadas

Con excepción de las publicaciones de Costa Rica, la especie responsable fue Cochliomyia hominivorax, que es un agente de miasis obligatorias (cuadro 1). En Costa Rica, las infestaciones se presentaron luego de la eliminación de C. hominivorax y fueron causadas por especies facultativas: Sarcophaga, Lucilia cuprina y Blaesoxipha plinthopyga. C. hominivorax ha sido eliminada de varios países de América Latina y el Caribe (2), por lo que sería esperable que otras especies ocupen su nicho ecológico como principales causantes de miasis (19).

Factores predisponentes identificados

Factores del paciente. En 7 de los 9 casos reportados en América Latina y el Caribe, los pacientes se encontraban inconscientes o con movilidad disminuida (cuadro 1). Esto coincide con informes de miasis intrahospitalarias en el resto del mundo, ya que la mayoría se asocian con pacientes debilitados con enfermedades concomitantes, en estado grave o con desórdenes psiquiátricos (3). Dentro de los factores que contribuyen a estas infestaciones se mencionan hipoestesia, alteración de la conciencia, parálisis o inmovilidad (3, 5, 20), ya que estos pacientes son incapaces de cuidar de sí mismos.

Los casos publicados de miasis hospitalaria en América Latina y el Caribe se asociaron a pacientes con patologías subyacentes, donde existían heridas o supuraciones con secreciones odoríferas (cuadro 1). Es conocido que las moscas causantes de miasis son atraídas por material necrótico, y los pacientes con heridas supurativas o expuestas tienen un riesgo particularmente alto. Personas internadas con condiciones especiales como la incontinencia, halitosis o mala higiene oral también tienen un riesgo aumentado (7, 11, 13). Además, es posible que se presenten infestaciones de heridas cuando las lesiones no están cubiertas correctamente o cuando los vendajes permanecen sucios (21).

En los casos clínicos reportados en América Latina y el Caribe, fue frecuente la presencia de ventilación mecánica asistida o sonda nasogástrica (cuadro 1). Estos dispositivos facilitan la aparición de fluidos como moco y saliva, que funcionan como sustratos de atracción para la oviposición (22). Por esta misma razón, los sitos anatómicos más frecuentes en estos casos fueron la cavidad nasal y la boca (cuadro 1).

Infraestructura y entorno hospitalario. En casi todos los casos clínicos publicados en América Latina y el Caribe, se hace referencia al ingreso de moscas a través de ventanas u otro tipo de entradas, atraídas posiblemente por los malos olores (cuadro 1). La falta de mallas en las ventanas, mantener las puertas abiertas o en mal estado, así como una mala disposición de los desechos, propician la ocurrencia de miasis nosocomiales, debido a que facilitan el acceso de moscas al entorno intrahospitalario (20). Batista da Silva y colaboradores agregan que la presencia de animales domésticos y materia orgánica en descomposición en las proximidades del hospital contribuyó a la infestación (16). En el caso de Guayana Francesa, los autores resaltan las ventanas abiertas en las habitaciones debido a la falta de aire acondicionado (14). En el caso reportado por Quesada-Lobo y colaboradores, se hallaron adultos de L. cuprina en basureros fuera del recinto pero contiguos a donde estuvo internada la paciente (12).

Las miasis hospitalarias que se presentan en el resto de los países del mundo presentan una clara asociación con las unidades de cuidados intensivos (UCI) (7, 23); sin embargo, ninguno de los casos clínicos de miasis nosocomial en América Latina y el Caribe inició la infestación mientras el paciente estaba internado en una UCI (cuadro 1). No obstante, fueron frecuentes en salones de emergencias (4 de 9 casos), ya que suelen ser lugares con ambientes más abiertos y menos controlados, que propician la entrada libre de las moscas y su contacto con el paciente (11). Además, en ocasiones, los pacientes son ubicados en los pasillos, debido a la falta de camas disponibles. Lastimosamente, en tres de los casos se omitió el lugar donde se inició la miasis.

 

SUBREGISTRO EN OTRAS REGIONES DEL MUNDO

En todo el mundo se han documentado más de 50 casos de miasis nosocomiales. En el continente americano, el país que presenta mayor número de publicaciones es Estados Unidos de América. Otros ejemplos de países desarrollados que informan casos son Alemania, Canadá, Francia, Inglaterra, Italia y Japón, y se cree que aun en estos países existe subregistro (6, 8, 23). Si bien se espera una menor incidencia en esos países debido a las condiciones higiénicas habituales de los hospitales (23, 24), ha habido más reportes de miasis nosocomiales en estas regiones que en los países latinoamericanos.

En general, la literatura coincide en que existe un subregistro de casos de miasis nosocomiales. Además del desconocimiento que existe sobre el tema y la falta de conciencia sobre su relevancia, una de las causas del subregistro puede estar relacionada con las decisiones médico-legales y políticas. Los casos de miasis nosocomial que se presentan pueden ser manejados con discreción por los encargados de atender al paciente y por las autoridades hospitalarias, con cierta tendencia a ocultarlos (8, 24). Estas infestaciones significan una posible negligencia por parte del equipo médico y posibles fallas en las condiciones de higiene y estructura del hospital, por lo que evidenciarlas podría implicar demandas legales por parte de pacientes o familiares (16). Lamentablemente, el bajo registro de miasis hospitalarias minimiza la incidencia real de esta parasitosis y puede hacer que el cuerpo médico y asistencial no considere necesario reportarlas (20).

 

EJEMPLO DE UN CASO DE SUBREGISTRO: SITUACIÓN EN COSTA RICA

Se desconoce la incidencia real de miasis en Costa Rica. En este país, y al igual que en otros del mundo, los casos humanos de miasis no son de declaración obligatoria (20, 25). Por otra parte, las miasis nosocomiales no son consideradas relevantes dentro de las infecciones intrahospitalarias, aun cuando la categoría de "infecciones nosocomiales" está incluida en el Reglamento de Vigilancia de la Salud dentro de la clasificación de "eventos de notificación obligatoria del grupo A" (25). Según una consulta realizada al Departamento de Epidemiología de la Caja Costarricense de Seguro Social, dentro de las infecciones nosocomiales se incluyen especialmente infecciones por bacterias y hongos. Esta concepción limita la notificación a patologías causadas por microorganismos microscópicos y deja por fuera las infestaciones por larvas de mosca.

Para evidenciar la frecuencia en el reporte reciente de casos de miasis nosocomiales a nivel hospitalario, se indagó la situación en un hospital nacional de clase A (de alta complejidad) de la Caja Costarricense de Seguro Social. Ante la consulta en el Departamento de Epidemiología, se evidenció al menos un caso sospechoso de miasis nosocomial en el 2011, el cual se detectó en la UCI. El paciente había sido internado en otro centro hospitalario luego de sufrir un accidente de tránsito, desde donde fue trasladado a la UCI. Aunque se desconoce el lugar específico donde ocurrió la infestación, los tiempos de hospitalización sugieren que la miasis posiblemente inició en alguno de los dos centros hospitalarios. Por otro lado, una búsqueda en las bases de datos de epidemiología de este mismo hospital, desde el año 2009 hasta el sexto diagnóstico, arrojó solamente un caso de miasis notificado en el 2011, pero adquirido en la comunidad. Cabe destacar que, según profesionales funcionarios del hospital, se sabe que el número de casos de miasis que se han presentado es mayor al que documentan las bases de datos consultadas.

La falta de registro de estos casos de miasis podría ocurrir por desconocimiento del tema por parte del equipo de salud que atiende al paciente. Esto podría hacer que los casos de miasis detectados se traten de manera automática como condiciones adquiridas previamente en la comunidad, sin llevar a cabo un estudio al respecto. Por lo tanto, es importante educar al personal hospitalario y al que atiende a pacientes fuera del centro de salud acerca de cómo se adquieren las miasis y las formas de prevenirlas. Por ejemplo, en Costa Rica existe el Programa de Visita Domiciliar, por medio del cual se podría educar en estos tópicos a familiares y encargados de pacientes con condiciones predisponentes.

Además, se realizó una búsqueda de casos de miasis nosocomiales en las sentencias judiciales de la base de datos de Jurisprudencia Judicial de Costa Rica (http://200.91.68.20/SCIJ_PJ/main_jurisprudencia.aspx); sin embargo, no se encontró ningún caso que hiciera referencia a miasis adquiridas en centros hospitalarios del país. Es posible que los casos de esta naturaleza sean resueltos fuera de la corte y con la mínima difusión. Se debe considerar que los hospitales pueden afrontar grandes pérdidas al ser acusados de negligencia cuando los casos de miasis adquirida en centros de salud se dirimen en los tribunales. Además, las larvas asociadas a estos casos podrían desecharse sin conocimiento de la familia o cuerpo médico (13), evitando que sean sometidas a análisis y sirvan de evidencia.

 

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

En los últimos 50 años, las miasis nosocomiales en América Latina y el Caribe se presentaron en personas con patología subyacente grave y que fueron sometidas a la utilización de dispositivos médicos. Además, se asociaron a condiciones de la infraestructura de los edificios, la higiene, educación e interés del personal. Sin embargo, este análisis cuenta con limitaciones, pues se basa solo en artículos científicos publicados en revistas indexadas y se presentan en detalle un número muy limitado de casos.

La información obtenida en América Latina y el Caribe apoya la hipótesis de que existe un subregistro significativo en los casos de miasis nosocomiales. La falta de reportes podría deberse a que estas aún no son consideradas de notificación obligatoria, aunque también podría ser por falta de interés o por razones de carácter médico-legal y de políticas intrahospitalarias. Sin embargo, cabe destacar que las miasis pueden llegar a comprometer la vida del paciente, y en algunos casos fueron necesarias nuevas intervenciones invasivas para valorar el estado de la infestación, con el riesgo que esto conlleva.

Definir la población con riesgo de miasis nosocomiales es de gran importancia para mejorar el manejo del paciente y generar las condiciones hospitalarias que prevengan su ocurrencia. Por lo tanto, se recomienda realizar estudios prospectivos y retrospectivos (basados en expedientes) en hospitales de la región, para conocer la incidencia real y determinar los factores de riesgo asociados con esta condición. Además, es necesario educar tanto al personal hospitalario como a familiares y encargados sobre las miasis nosocomiales. Esto podría promover mejores cuidados hacia los pacientes, generar cambios en las condiciones de los centros de salud y desmitificar este tipo de infestaciones.

Agradecimientos. Los autores agradecen a Elizabeth Abrahams, a Alfredo Castro y al Taller de Publicaciones del Instituto de Investigaciones en Salud, Universidad de Costa Rica, por sus observaciones y aportes críticos a versiones previas de este análisis. También se agradece al personal del Departamento de Epidemiología de la Caja Costarricense de Seguro Social y al personal de Epidemiología y Gestión de Calidad del hospital consultado por colaborar con información sobre casos de miasis.

Conflicto de intereses. Los autores expresan que no tienen conflicto de intereses.

 

REFERENCIAS

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Manuscrito recibido el 24 de abril de 2014
Aceptado para publicación, tras revisión, el 29 de agosto de 2014

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