INVESTIGACIÓN ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH

 

Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una población adulta ambulatoria urbana: estudio AsuRiesgo, Paraguay

 

Prevalence of cardiovascular risk factors in an urban ambulatory adult population: AsuRiesgo study, Paraguay

 

 

Graciela ChavesI; Nidia BrítezI; Victor MacielI; Andreas KlinkhofII; Derliz MerelesII

IHospital Central, Instituto de Previsión Social, Asunción, Paraguay
IIDepartamento de Medicina Interna, Cardiología, Angiología y Pneumología, Universidad de Heidelberg, Heidelberg, Alemania. La correspondencia se debe dirigir a Derliz Mereles, derliz.mereles@med.uni-heidelberg.de

 

 


RESUMEN

OBJETIVO: Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en el mundo. Aunque la mayoría son prevenibles, su prevalencia sigue aumentando. El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una población hospitalaria ambulatoria urbana y adulta de Asunción, Paraguay.
MÉTODOS: Se realizó un análisis transversal de todos los pacientes incluidos en el estudio prospectivo de prevención cardiovascular AsuRiesgo dirigido al cambio del estilo de vida a un estilo de vida saludable. Se invitó a participar a personas de 18 y más años de edad que se encontraban en las zonas de espera de consultorios de un hospital terciario. Se obtvuvo información anamnésica, antropométrica y de laboratorio.
Resultados: Se incluyeron 18 287 pacientes de 51 ± 16 años de edad, de los cuales 67,5% fueron mujeres. La media de peso corporal fue 77,5 ± 16,2 kg y el índice de masa corporal, 29,7 ± 5,9 kg/m2. Las prevalencias de antecedentes de infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, diabetes mellitus e hipertensión fueron, respectivamente, 2,6, 3, 13,3 y 53%, y las del hábito de fumar, dieta no saludable, sedentarismo y estrés psicológico, 29,3, 41,2, 58,2 y 56,6%. Por último, la prevalencia global de obesidad y sobrepeso fue 79,6%, las de prehipertensión e hipertensión arterial sistémica, 39 y 25%, respectivamente, y la del síndrome metabólico, 34,7%.
CONCLUSIONES: Si bien las prevalencias del hábito de fumar, hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus fueron bajas, las de obesidad, sedentarismo, estrés psicológico, dieta no saludable y síndrome metabólico fueron muy elevadas, lo cual justifica una acción global para prevenir discapacidades o fallecimientos por enfermedad isquémica cardiaca o cerebral. La implementación urgente de los programas con estos fines a escala nacional es imperativa.

Palabras clave: Factores de riesgo; obesidad; hipertensión; diabetes mellitus; síndrome X metabólico; Paraguay.


ABSTRACT

OBJECTIVE: Cardiovascular diseases are the leading cause of mortality in the world. Although most of them are preventable, their prevalence continues to increase. The objective of this study was to estimate the prevalence of cardiovascular risk factors in an urban ambulatory adult hospital population in Asunción, Paraguay.
METHODS: A cross-sectional study was undertaken in the population of patients enrolled in the AsuRiesgo prospective study on the prevention of cardiovascular disease, which focuses on promoting a healthy lifestyle. Patients 18 years of age or older who were encountered in doctors' waiting rooms in a tertiary care hospital were invited to participate. Each patient's clinical history, body measurements, and laboratory test results were obtained.
RESULTS: A total of 18 287 patients aged 51 ± 16 years were recruited. Of this group, 67.5% were female, with an average bodyweight of 77.5 ± 16.2 kg and a body mass index 29.7 ± 5.9 kg/m2. The prevalence rates of a history of myocardial infarction, stroke, diabetes mellitus, and hypertension were 2.6%, 3%, 13.3%, and 53%, respectively, and the rates of smoking, unhealthy diet, sedentary lifestyle, and psychological stress were 29.3%, 41.2%, 58.2%, and 56.6%. The overall prevalence of obesity and overweight was 79.6%; the rates of prehypertension and systemic hypertension were 39% and 25%, respectively; and the prevalence of metabolic syndrome was 34.7%.
CONCLUSIONS: Although the prevalence rates of smoking, systemic hypertension, and diabetes mellitus were low, those for obesity, sedentary lifestyle, psychological stress, unhealthy diet, and metabolic syndrome were very high. This finding demonstrates the need for global action to prevent disability and death from ischemic heart and cerebrovascular disease. It is urgent to implement programs to address these challenges on a national scale.

Key words: Risk factors; obesity; hypertension; diabetes mellitus; metabolic syndrome X; Paraguay.


 

 

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad y discapacidad global, y la proyección de su tendencia para 2030 es negativa. Su prevalencia continúa en aumento, principalmente porque las medidas preventivas implantadas son inadecuadas (1).

La transición epidemiológica en América Latina, basada principalmente en el desarrollo socioeconómico y en la transculturación, acompaña a los cambios negativos en el sector salud. Este escenario epidémico ha impulsado la implementación de políticas gubernamentales con programas dirigidos a modificar los factores de riesgo cardiovascular (2). Las leyes antitabaco destinadas a proteger a los ciudadanos contra los efectos del humo se implantaron con éxito en muchos países y mostraron efectos positivos incluso a corto plazo (3, 4). No obstante, los logros conseguidos son desalentadores si se consideran otros factores de riesgo modificables como la obesidad y la hipertensión arterial (5).

En diversos estudios realizados en países hispanohablantes se ha estimado la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (6-13). Los indicadores básicos de salud global en Paraguay se publicaron con anterioridad (14, 15). Los resultados de la primera encuesta nacional de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles en Paraguay, publicada en 2011, muestran una alta prevalencia de factores de riesgo modificables (16), aunque se desconoce la de factores de riesgo cardiovascular en la región urbana donde se concentra más de un tercio de la población del país.

En un primer estudio prospectivo realizado en Paraguay para evaluar los efectos sobre los factores modificables del riesgo cardiovascular de un programa de educación básica en conceptos de salud cardiovascular, así como en mecanismos para el cambio a un estilo de vida saludable, se han obtenido resultados positivos en la población estudiada (17).

En el presente estudio, cuyo acrónimo es AsuRiesgo ("Asunción, modificación de factores de Riesgo cardiovascular"), se propuso estimar la prevalencia de dichos factores en una población adulta ambulatoria urbana y evaluar el efecto a largo plazo de la educación para modificar factores de riesgo en la misma población. En este artículo se presentan los resultados vinculados con el primer objetivo. Los del segundo objetivo se han publicado recientemente (17).

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio y población

AsuRiesgo es un estudio prospectivo monocéntrico abierto en el cual se estimó la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y los participantes recibieron como intervención un programa educativo para aumentar el conocimiento sobre los factores de riesgo cardiovascular con el fin de cambiar hábitos hacia un estilo de vida saludable.

La cohorte incluyó a una población no seleccionada ambulatoria de ambos sexos, de 18 y más años de edad, con independencia del diagnóstico clínico y los antecedentes patológicos conocidos, que acudió a los consultorios de un hospital terciario con gran volumen de pacientes, el Hospital Central del Instituto de Previsión Social, en Asunción, Paraguay. Se invitó a participar de forma generalizada en el estudio a todos los pacientes en las salas de espera del hospital. Los que aceptaron fueron instruidos sobre su participación y firmaron el consentimiento informado antes de ingresar en el mismo. El análisis de los datos se realizó preservando su anonimato.

El comité de ética institucional verificó y aprobó el protocolo del estudio. El estudio se llevó a cabo siguiendo los principios de una práctica médica correcta y en concordancia con la declaración de Helsinki sobre estudios científicos con seres humanos. Para cumplir los requisitos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE), el estudio AsuRiesgo se inscribió en el registro de ensayos clínicos de los National Institutes of Health de los Estados Unidos de América (http://clinicaltrials.gov/show/NCT00486993). La información relativa al estudio se puso a disposición pública en la web (http://asuriesgo.org).

Evaluación de síntomas y hábitos

Los pacientes se evaluaron desde el punto de vista clínico, incluyendo una anamnesis personal y familiar. La disnea de esfuerzo y la angina de pecho se categorizaron conforme a las clasificaciones de la New York Heart Association (NYHA) y de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), respectivamente. Además, se documentaron los antecedentes de enfermedad coronaria, hipertensión arterial y diabetes mellitus.

El hábito de fumar se estudió exhaustivamente. Sin embargo, para los análisis solo se consideraron los aspectos definidos por el Comité de metas de impacto estratégico 2020 de la American Heart Association (AHA): los pacientes actualmente fumadores se categorizaron en el grupo de nivel "pobre", los que habían dejado de fumar en los últimos 12 meses, en el grupo "intermedio", y los que nunca fumaron o antes de los últimos 12 meses, en el grupo "ideal" (5). Por tener la misma significación clínica, los fumadores pasivos se consideraron activos.

Los hábitos alimenticios se definieron y categorizaron de forma cualitativa según la ingesta de tres grupos de alimentos: carnes y grasas animales, vegetales y frutas, y azúcares y harinas refinadas.Además, se construyó una calificación de puntos simple de la siguiente manera: de 0 a 3 puntos se consideraron como grado pobre, de 4 a 6, intermedio, y de 7 a 9, ideal. El nivel de actividad física diaria se clasificó como 1) comportamiento sedentario, si ni siquiera realizaban una caminata recreativa, 2) actividad física moderada, cuando al menos realizaban una caminata de moderada intensidad, y 3) importante, si realizaban una caminata de recreación vigorosa (> 30 minutos) o algún tipo de deporte. El nivel de salud de los participantes se clasificó como "pobre", "intermedio" o "ideal", y el estrés psicológico diario, como 1) leve o ausente, 2) moderado, y 3) importante.

Evaluación de parámetros antropométricos y de laboratorio

Además, se obtuvieron los siguientes datos antropométricos: peso, estatura, índice de masa corporal, circunferencia abdominal, y tensión arterial sistémica en reposo al ingresar en el estudio y en las visitas de control. Se solicitaron análisis de laboratorio básicos en ayunas: glucemia, colesterol total, colesterol LDL y HDL, y triglicéridos. La prevalencia de hipertensión arterial sistémica se estimó de acuerdo con la clasificación de la Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 7 (18), y la prevalencia del síndrome metabólico, según los criterios del Adult Treatment Panel III (ATP III) (19).

Análisis estadístico

Las variables continuas se presentan como medias con sus desviaciones estándar correspondientes cuando su distribución es normal y, en caso contrario, como medianas con sus percentiles 25% y 75%. Las variables categóricas se expresan como frecuencias con los porcentajes correspondientes. Se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para saber si las distribuciones de las variables analizadas eran normales. Para comparar medias de variables con distribución normal se utilizó la t de Student y para las variables sin esta distribución, la prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon. La asociación entre variables cualitativas se detectó con la prueba de χ2. Los valores P < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis se realizaron con el programa SigmaStat 3.5 (Systat Software Inc., San José, California, EUA).

 

RESULTADOS

La inclusión de pacientes se efectuó de forma continua del 22 de mayo de 2006 hasta el 16 de julio de 2013. En total, 18 287 pacientes aceptaron participar en el estudio (12 346 mujeres y 5 941 hombres) cuya media de edad fue 51 ± 16 años (edad mínima de 18 y máxima de 105).

Características generales de la población

Las características generales de la población se presentan de forma detallada en el cuadro 1. Más de dos tercios de esta población eran mujeres (67,5%) y 32,5%, hombres. Las mujeres, en conjunto, eran mayores que los hombres (52 ± 15 y 48 ± 17 años, P < 0,001).

 

 

La prevalencia de pacientes con historia de infarto de miocardio (IM) y de accidente cerebrovascular (ACV) fue muy baja, aunque la prevalencia de historia familiar en ambos casos fue elevada (2,6 y 32,2%, y 3,0 y 24,6%, respectivamen-te). Si bien la prevalencia de IM fue significativamente mayor en los hombres (3,6 y 2,1%, P < 0,0001), la de ACV fue similar, mientras que la de diabetes mellitus tipo 2 predominó ligeramente en las mujeres (14,0 y 11,8%, P = 0,03).

La prevalencia de fumadores fue casi idéntica en ambos sexos (29,3 y 29,2%, P = 0,86). La dieta diaria fue ideal solo en 5,9% de los pacientes encuestados, intermedia, en 52,9%, y pobre, en 41,2% y las diferencias entre hombres y mujeres fueron estadísticamente significativas. La prevalencia de sedentarismo fue muy alta y llegó a alcanzar una media de 60%. Las mujeres eran más sedentarias que los hombres (63,4 y 52,9%, P < 0,0001), incluso considerando la actividad física moderada realizada de forma esporádica (36,1 y 44,1%, P < 0,0001).

El nivel de estrés psicológico diario fue mínimo o ausente en 56,1% de los hombres y en 35,8% en las mujeres (P < 0,0001), moderado en 34,0 y 47,7% (P < 0,0001), e importante en 8,8 y 14,9%, respectivamente (P < 0,0001).

Prevalencia de obesidad

Los resultados se estratificaron según la clasificación de la OMS basada en el índice de masa corporal (20) y aparecen en el cuadro 2. Si bien la prevalencia de peso normal fue considerable (18,9% en mujeres y 21,5% en hombres, P < 0,0001), la de preobesidad fue más alta en los hombres (44,2 y 33,2%, P < 0,001). La prevalencia global de obesidad (suma de los tres grados) fue significativamente más elevada en las mujeres (47,3 y 33,9%, P < 0,0001).

 

 

Prevalencia de hipertensión arterial sistémica

Aunque en un tercio de los pacientes la tensión arterial fue normal, la prevalencia de prehipertensión fue elevada (38,4% en mujeres y 40,6% en hombres, P < 0,004), y la de HTA, 25,4 y 27,6%, respectivamente (P = 0,04) (cuadro 3).

 

 

Prevalencia de hiperlipidemia

La prevalencia de colesterolemia total normal (< 200 mg/dL) fue elevada, más en hombres que en mujeres (55,6 y 47,1%, P < 0,0001) y las concentracio-nes limítrofes (200-239 mg/dL), ligeramente más altas en las mujeres (31,4 y 27%, P < 0,0001), a semejanza de las prevalencias de hipercolesterolemia (>240 mg/dL), que fueron 21,5 y 17,4%, respectivamente (P < 0,0001).

La prevalencia de nivel óptimo de colesterol LDL (< 100 mg/dL) fue mucho menor, especialmente en las mujeres (29,2 y 35,9%, P < 0,0001) y la de nivel "casi óptimo" (100-129 mg/dL) fue semejante en ambos sexos (30,9 y 30,6%, P = 0,72). Si bien la media de colesterol LDL "en la línea limítrofe elevada" (130-159 mg/dL) entre ambos sexos fue relativamente alta (22,3%), los niveles de colesterol LDL en la categoría "elevado" (160-189 mg/dL: 10,2 en mujeres y 8,5% en hombres) y "muy elevado" (>190 mg/dL: 6 en mujeres y 4,1% en hombres) fueron significativamente bajos (cuadro 4).

 

 

Prevalencia del síndrome metabólico

Como muestra el cuadro 4, en cuanto al síndrome metabólico se observa un aumento progresivo y significativo de la prevalencia de todos los parámetros con la edad. Respecto a las prevalencias medias de cada parámetro se aprecia que el porcentaje de mujeres con circunferencia abdominal alta fue mayor que el de los hombres (74,5 y 39,8%, P < 0,0001).

La prevalencia de triglicéridos elevados fue mayor en los hombres (47,8 y 43,7%, P < 0,0001), al igual que la de valores bajos de colesterol HDL (29,3 y 48,1%, P < 0,0001). La prevalencia de tensión sistólica elevada fue ligeramente menor en las mujeres (40,8 y 43,2%, P = 0,0021), similar a la de la diastólica elevada (28,3 y 30,8%, P = 0,0005). La prevalencia de hiperglucemia fue ligeramente mayor en los hombres (33,9 y 31%, P < 0,0007).

Como se observa en el cuadro 5, la prevalencia del síndrome metabólico, definido conforme a los criterios de la ATP III (19), fue significativamente mayor en las mujeres (40,9 y 28,4%, P < 0,0001) y su distribución entre los grupos de edad de la cuarta a la sexta década, muy similar.

 

 

DISCUSIÓN

El estudio AsuRiesgo muestra una prevalencia alta de factores de riesgo cardiovascular en una población urbana adulta hospitalaria ambulatoria no seleccionada. Si bien el hábito de fumar, la hipertensión arterial sistémica en pacientes sin antecedentes y la de diabetes mellitus son menores, la de obesidad, sedentarismo, estrés psicológico, dieta no saludable, así como las de los parámetros del síndrome metabólico son muy elevadas en la población analizada.

Los resultados obtenidos en una población de pacientes que acuden a consultorios de un hospital terciario no pueden ser comparados con los de la población general, aunque algunos parámetros deben comentarse en términos relativos.

Sobre la base de la "Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles" (penfrENT) se publicó una proyección a partir de 2 538 personas encuestadas de 14 a 75 años de edad entre febrero y junio de 2011 (16). Si bien las encuestas fueron realizadas en los domicilios por personal capacitado -incluyendo datos obtenidos con cuestionarios preparados para tal propósito y, por lo tanto, metodológicamente diferentes a los datos obtenidos en AsuRiesgo-, la información sobre la prevalencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular también debe comentarse.

Las prevalencias de preobesidad y obesidad combinadas en dicho análisis fueron 60,7% en mujeres y 54,6 % en hombres, y las de obesidad independiente del grado, 26,1% en mujeres y 19,6 % en hombres. Sin embargo, en el estudio AsuRiesgo las prevalencias se invierten: la de preobesidad fue mucho menor en los hombres (44,2%) que en las mujeres (33,2%), mientras que la de obesidad fue más alta en las mujeres (47,%) que en los hombres (33,9%). Esta discordancia se puede explicar por un sesgo de selección de la muestra, porque en el estudio se permitió participar a los pacientes invitados con más sobrepeso, conscientes de la importancia de este factor de riesgo.

Las diferencias entre los resultados respecto a otros factores pueden expresarse de la siguiente manera (penfrENT frente a AsuRiesgo, -% = menor prevalencia en AsuRiesgo; +% = mayor prevalencia en AsuRiesgo): hábito de fumar (mujeres +19,1%, hombres +2,3%), sedentarismo (mujeres -23,9%, hombres -9%), hipercolesterolemia (mujeres -1,6%, hombres -2%), y diabetes mellitus (mujeres +3%, hombres +3,9%). Respecto al hábito de fumar en mujeres, 25,9% se consideraban fumadoras pasivas, información que no se obtuvo en la encuesta penfrENT (16). La población de AsuRiesgo, a pesar de ser más obesa, declaró ser más activa que la población general. Los resultados de hipercolesterolemia y diabetes mellitus son sin embargo comparables en ambos estudios.

En el primer análisis extensivo transversal sobre prevalencia de tensión arterial sistémica realizado en Paraguay entre 1993 y 1994 (21) se documentó una prevalencia de HTA de 39,1% en mujeres y 26,8% en hombres. Más de la mitad de estos pacientes desconocían que eran hipertensos. La población estudiada incluyó 9 880 pacientes de cinco regiones diferentes del país (21). La prevalencia de hipertensos conocidos en la población general de la encuesta penfrENT fue 37,9% en mujeres y 25,3% en hombres (22). En la población de AsuRiesgo la prevalencia de prehipertensión en personas sin antecedentes de HTA fue alta (34,2% en mujeres y 44,5% en hombres), aunque la de HTA en este grupo fue baja (5,2% en mujeres y 9% en hombres). Estos resultados son claramente contradictorios con los del estudio publicado en 1995 (21) y con los de la penfrENT (16).

En estudios de factores de riesgo cardiovascular realizados en diversos países hispanohablantes las prevalencias estimadas fueron heterogéneas en siete ciudades de Latinoamérica y se observó una concentración de factores de riesgo en proporciones significativamente diferentes entre las ciudades estudiadas (6-13). La prevalencia global del síndrome metabólico, por ejemplo, varió de 14% en Quito a 27% en Ciudad de México (8). Los hallazgos de AsuRiesgo, con una prevalencia media de 34,5%, son en cambio mucho mayores y alcanzan 40,9% en mujeres y 28,4% en hombres.

En una publicación reciente basada en un estudio de cohorte realizado en el Cono Sur de América Latina, con 7 524 participantes de 35 a 74 años de edad, extraidos al azar de cuatro ciudades (Bariloche y Marcos Paz, Argentina; Temuco, Chile, y Pando-Barros Blancos, Uruguay), las prevalencias estimadas fueron: 85,5% ingerían menos de 5 porciones de frutas o vegetales al día, 35,2% eran sedentarios y 29,7%, fumadores, y las de obesidad, obesidad central, hipertensión, enfermedad renal crónica, dislipidemia, diabetes y síndrome metabólico fueron, respectivamente, 35,7; 52,9; 40,8; 2,0; 58,4; 12,4, y 37,4%, respectivamente (13).

En suma, se comprueba la existencia de un amplio frente de trabajos a varios niveles. En el educativo, están encaminados a promover estilos de vida saludable, y en el terapéutico, a reducir o normalizar el perfil lipídico, el peso corporal y controlar la glucemia. A partir de observaciones realizadas en estudios clínicos a escala internacional se estima que la reducción de factores de riesgo cardiovascular podría disminuir la incidencia de IM y AVC hasta 30% en 10 años (1). Más aún, un estudio prospectivo reciente con más de 30 000 pacientes en 40 países ha mostrado que con una dieta saludable se logran reducciones de riesgo de muerte cardiovascular, IM y AVC de 35, 14 y 19%, respectivamente, en 4 años con independencia del tratamiento farmacológico (22).

La limitación principal de este estudio estriba en que, al haberse utilizado un muestreo no probabilístico, la muestra de pacientes no es representativa de la población en general, lo cual limita su comparabilidad.

Conclusiones

En el análisis transversal del estudio AsuRiesgo se han constatado prevalencias elevadas de factores de riesgo cardiovascular en la población ambulatoria adulta analizada. Si bien las prevalencias del hábito de fumar, hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus son bajas, las de obesidad, sedentarismo, estrés psicológico, dieta no saludable y síndrome metabólico son, por el contrario, muy elevadas. Estos resultados representan una alerta sanitaria, una llamada firme a una acción global de todas las instancias que se encuentran en condición de prevenir discapacidades o fallecimientos por enfermedad isquémica cardiaca o cerebral. Por lo tanto, la implementación urgente de los programas correspondientes a escala nacional es imperativa.

Agradecimientos. Los autores expresan su agradecimiento a todos los pacientes que participaron en este estudio y a todas las enfermeras, trabajadores de la salud y médicos que ayudaron a alcanzar los objetivos propuestos.

Conflictos de interés. Ninguno declarado por los autores.

Declaración. Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.

 

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Manuscrito recibido el 16 de noviembre de 2014.
Aceptado para publicación, tras revisión, el 5 de mayo de 2015.

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