SECCION ESPECIAL SPECIAL SECTION
INFORME ESPECIAL SPECIAL REPORT

 

Revisión sistemática del efecto de las advertencias gráficas impresas en los paquetes de cigarrillos sobre el comportamiento de los fumadores*

 

Systematic review of the effect of pictorial warnings on cigarette packages in smoking behavior

 

 

Joel Monárrez-EspinoI; Bojing LiuI; Felix GreinerI; Sven BrembergI; Rosaria GalantiI,II

IDepartment of Public Health Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. La correspondencia debe enviarse a: Joel Monárrez-Espino, Joel.Monarrez-Espino@ki.se
IICentre for Epidemiology and Community Medicine, Stockholm Health Care District, Sweden

 

 


RESUMEN

Aplicamos un método estructurado para evaluar si los fumadores activos a los que se les mostraban advertencias gráficas en los paquetes de cigarrillos tenían una probabilidad mayor de abandonar el hábito, reducir el consumo de cigarrillos o intentar dejar de fumar por comparación con fumadores no expuestos.
Seleccionamos 21 artículos de entre casi 2500 publicados entre 1993 y 2013, dando prioridad a la cobertura sobre la pertinencia o la calidad porque preveíamos encontrar muy pocos estudios con resultados comportamentales. Observamos una heterogeneidad muy grande entre los estudios, una calidad metodológica deficiente o muy deficiente y resultados por lo general nulos o contradictorios con respecto a cualquier desenlace explorado.
Los datos científicos a favor o en contra del uso de las advertencias gráficas son insuficientes, lo cual hace sospechar que cualquier efecto de estas sobre el comportamiento sería moderado. La determinación del efecto individual de las advertencias gráficas sobre el comportamiento requiere de estudios con diseños metodológicos sólidos y períodos de seguimiento más largos.


ABSTRACT

We used a structured approach to assess whether active smokers presented with pictorial warnings on cigarette packages (PWCP) had a higher probability of quitting, reducing, and attempting to quit smoking than did unexposed smokers.
We identified 21 articles from among nearly 2500 published between 1993 and 2013, prioritizing coverage over relevance or quality because we expected to find only a few studies with behavioral outcomes. We found very large heterogeneity across studies, poor or very poor methodological quality, and generally null or conflicting findings for any explored outcome.
The evidence for or against the use of PWCP is insufficient, suggesting that any effect of PWCP on behavior would be modest. Determining the single impact of PWCP on behavior requires studies with strong methodological designs and longer follow-up periods.


 

 

Los efectos nocivos y el riesgo de muerte asociados con el tabaquismo están bien comprobados. Casi una quinta parte de la población del mundo fuma, y cada año mueren por el consumo de tabaco cerca de 6 millones de personas (1), una cifra que, según se calcula, alcanzará 10 millones en el 2020 (2). A fin de frenar esta tendencia, los gobiernos han venido ejecutando diversas políticas de control del tabaco encaminadas a reducir el tabaquismo.

Las políticas comunes de control del tabaco consisten en aumento de los impuestos; prohibiciones o restricciones de la publicidad, el patrocinio, los anuncios en los puntos de venta, el acto de fumar en los lugares públicos (3) y, por lo que concierne a este artículo, los rótulos de advertencia sobre la salud impresos en los paquetes de cigarrillos. Hoy en día, la mayoría de los países exigen advertencias impresas en los paquetes de cigarrillos, aunque el formato varía en cuanto al tamaño, el número y la manera de presentar la información, desde enunciados vagos por escrito hasta imágenes crudas al lado del texto (4).

Las advertencias gráficas impresas en los paquetes de cigarrillos (AGPC) se empezaron a usar en el 2001 (5). Desde entonces, varios estudios han evaluado las percepciones y las reacciones de los fumadores y no fumadores, así como la motivación o intención de abandonar el hábito o reducir el consumo de cigarrillos (6, 7). Sin embargo, son pocas las investigaciones dirigidas a averiguar si las advertencias de este tipo propician un cambio en el comportamiento de los fumadores.

 

CONTEXTO HISTÓRICO

Las etiquetas de advertencias sobre la salud impresas en los paquetes de cigarrillos han pasado por tres fases. La primera empezó en 1965, cuando los Estados Unidos sancionaron una ley que exigía a las empresas tabacaleras imprimir una advertencia escrita pequeña en un costado del paquete (5, 8). A lo largo de los dos decenios siguientes, otros países, como el Reino Unido, Canadá y Australia, siguieron el ejemplo e impusieron rótulos de advertencia semejantes (3, 9). En la segunda fase, en los años ochenta y noventa, se introdujeron nuevas medidas legislativas o modificaciones a las leyes existentes; los textos pequeños e inocuos se actualizaron e imprimieron en letras de mayor tamaño en el frente o el dorso del paquete y surgió una mayor variedad en los tipos de mensajes de advertencia (10, 11). La tercera fase comenzó en el 2001 cuando en Canadá empezaron a usarse las AGPC (5). En febrero del 2012, más de 45 países habían puesto en vigor leyes que exigían la inclusión de una advertencia gráfica sobre la salud al lado de las advertencias escritas en los paquetes de cigarrillos (12).

La globalización abrió el camino a la cooperación internacional generalizada para luchar contra la epidemia de tabaquismo. El Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco entró en vigor, por conducto de las Naciones Unidas, en el 2005 (13). El tratado, con 168 estados signatarios, abarcaba una amplia variedad de políticas de control del tabaco, como las medidas de fijación de precios y tributarias, la exposición, la educación, la publicidad y el empaquetado y rotulado de los productos de tabaco (14).

Un elemento importante en esta colaboración mundial es el Proyecto Internacional de Evaluación de Políticas de Control del Tabaco, un programa de investigación cuyo objetivo es evaluar las políticas del Convenio Marco para el Control del Tabaco mediante la realización de estudios homogéneos a nivel de la población para determinar la eficacia de dichas políticas (15). El Convenio Marco abarca las recomendaciones para el empaquetado y el rotulado de los productos de tabaco (14). El hecho de que la inclusión de imágenes sea optativa para los Estados participantes significa que es decisivo que la comunidad de investigación oriente a los países con recomendaciones y justificaciones apropiadas para incorporar las AGPC en sus políticas de control del tabaco.

 

EL PAQUETE DE CIGARRILLOS COMO UNA HERRAMIENTA DE COMUNICACIÓN

Tanto la industria tabacalera como los partidarios del control del tabaco han estado de acuerdo en que el paquete de cigarrillos sirve de herramienta mercadotécnica crucial y es a la vez un medio de comunicarse con la población (5, 16, 17). Como consecuencia del número cada vez mayor de países que imponen restricciones a la comercialización, la industria tabacalera ha reaccionado mejorando su estrategia de publicidad (17), en especial el uso de nuevos diseños para los paquetes de cigarrillos, que incluyen innovaciones en la forma, los colores, el tamaño y la envoltura plástica (5).

Además de proporcionarle un enlace directo al consumidor, el paquete se convierte en un anuncio ambulante de la marca porque el fumador lo muestra cada vez que consume un cigarrillo (5). Desde la perspectiva del control del tabaco, el paquete de cigarrillos puede ser una herramienta igualmente eficaz para comunicar los peligros del consumo de tabaco al público, en especial a los fumadores poco instruidos y a los niños porque las advertencias se muestran con igual frecuencia que el propio paquete (5).

 

EFECTOS DE LAS AGPC SOBRE EL COMPORTAMIENTO

Aunque la mayoría de los fumadores son conscientes de los efectos perjudiciales del tabaco, el desconocimiento y la subestimación de los riesgos para la salud específicos que entraña el tabaquismo son factores pertinentes que influyen en la decisión de las personas de abandonar el hábito o fumar menos (9, 18). Por consiguiente, es importante estimular la creación de tácticas y mejorar las políticas por las que se pretende inducir en las personas cambios de conducta más probables.

Aunque muchos países han incorporado las AGPC en su legislación (12), algunos todavía vacilan o se refrenan porque no hay pruebas suficientes de que esta medida pueda en realidad reducir las tasas de tabaquismo. En los Estados Unidos, por ejemplo, la Ley de prevención del tabaquismo en las familias y el control del tabaco (16) concedió en el 2009 a la Administración de Alimentos y Medicamentos la autoridad para reglamentar los productos de tabaco, lo que abrió el camino para empezar a usar las advertencias gráficas. Sin embargo, ese país todavía no ha introducido esta medida porque todo el asunto se halla inmerso en disputas legales (19). Por lo tanto, en los países con sistemas jurídicos complejos, es clara la necesidad de acopiar pruebas fehacientes para apoyar el uso de dichas advertencias.

Hasta el presente, se ha comprobado que las AGPC son una forma costoeficaz de comunicación para la salud, tienen gran visibilidad y fomentan la toma de conciencia en los no fumadores y los jóvenes, y son mucho más eficaces que los mensajes escritos ya que ilustran vívidamente los daños causados por el tabaquismo (5, 6). La investigación también ha indicado que las advertencias gráficas actualizadas con regularidad, grandes y prominentes ubicadas en la parte superior de los paquetes son creíbles, cuentan con el respaldo del público y pueden aumentar los conocimientos en materia de salud y la motivación para abandonar el hábito (5, 6). Se ha demostrado en general que los recordatorios frecuentes acerca del cambio de comportamiento son eficaces (20); las advertencias de este tipo podrían surtir este efecto.

Sin embargo, los datos de investigación en cuanto al cambio de comportamiento no se han revisado de manera sistemática. Por consiguiente, realizamos la presente revisión de conformidad con los elementos de notificación preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis con el fin de evaluar los datos de investigación relativos al efecto de las AGPC en el comportamiento de los fumadores (21). Aplicamos un método estructurado en torno a cinco criterios (tipo de población, intervención, grupo de comparación, desenlace y diseño del estudio) para enmarcar nuestra pregunta de investigación, a saber: si los fumadores activos a los que se les mostraban advertencias gráficas impresas en los paquetes de cigarrillos tenían una probabilidad mayor de abandonar el hábito, reducir el consumo e intentar dejar de fumar por comparación con fumadores a quienes no se mostraban esas advertencias (21). Excluimos a propósito los desenlaces no relacionados con el cambio de comportamiento, como los que se centraban en percepciones, actitudes, reacciones, conocimiento o incluso motivación e intención de abandonar el hábito.

 

MÉTODOS

Dado que preveíamos que habría pocos artículos con datos originales en los que se investigara el efecto de las AGPC sobre el cambio de comportamiento, optamos por aligerar los criterios de selección a fin de incluir todos los estudios de investigación publicados sobre el tema en lugar de seleccionar tan solo los que eran metodológicamente rigurosos.

Variables examinadas

Los participantes tenían que ser fumadores actuales y activos de cigarrillos manufacturados o liados a mano y de 10 años de edad o mayores. Aunque la definición más común de "fumador actual" se aplica a individuos que han fumado al menos 100 cigarrillos en su vida y que actualmente fuman todos los días o algunos días (22), para los fines de la presente revisión nos basamos en una definición mucho más amplia que abarcaba cualquier forma de tabaquismo en el momento de la evaluación. Examinamos el efecto de cualquier advertencia gráfica, ya fuese ilustración, fotografía o símbolo de cualquier tamaño, color, contenido y posición, con o sin texto, impresa o propuesta para impresión en los paquetes de cigarrillos o de tabaco para liar a mano.

La inclusión de un grupo de comparación fue un requisito y pudo consistir en cualquiera de los siguientes: fumadores no expuestos a las AGPC o expuestos a una variante de dicha intervención que pudieran servir de grupo de comparación, como el uso de advertencias gráficas combinado con otra medida (por ejemplo, paquete sin identificación externa, campaña por los medios de comunicación o autoafirmación; fumadores expuestos con exclusividad a advertencias escritas, como en los períodos o situaciones de estudio en que todavía no se habían implantado las AGPC; fumadores con respuestas cognoscitivas (es decir, grado de comprensión) menores a las AGPC o que desconocían las advertencias.

El desenlace primario fue el abandono del hábito, según la definición de "no haber fumado, ni siquiera una bocanada, en los 7 días anteriores a la medición de seguimiento" (23). Los desenlaces secundarios fueron la reducción, definida como "cualquier disminución autonotificada absoluta o porcentual de la cantidad de cigarrillos fumados por día, con o sin confirmación bioquímica" (24) y como el intento por dejar el hábito, basándose en una respuesta afirmativa a las preguntas acerca de un "intento serio dejar de fumar de manera definitiva que haya durado por lo menos 24 horas" en el pasado reciente (22). Sin embargo, para mantener un enfoque en gran parte abarcador, usamos estas definiciones principalmente como una pauta de referencia y no como criterios de selección estrictos.

Consideramos estudios experimentales (por ejemplo, ensayos controlados aleatorizados) y cuasiexperimentales (por ejemplo, series temporales o estudios con diseño de tipo antes y después) y estudios de observación pertinentes con cualquier período de seguimiento (por ejemplo, de cohortes prospectivos o retrospectivos), incluidas encuestas repetidas en diferentes períodos con diferentes muestras.

Fuentes de información y estrategia de búsqueda

Seleccionamos los artículos publicados entre 1993 y 2013 en PubMed, EMBASE, ScienceDirect, Web of Science y Scopus usando combinaciones de las palabras clave y términos de MeSH (incluidas formas plurales): warning + (al menos 1) graphic, image, visual, photo, picture, pictorial, design, label, pack + (al menos 1) smoke, smoking, cigarette, tobacco (figura 1).

 

 

Completamos la selección de material pertinente usando Google Scholar. Debido a las limitaciones de este motor de búsqueda, tuvimos que basarnos solo en los títulos de los documentos. Utilizamos los siguientes descriptores (incluidas formas plurales): warning +(al menos 1) smoke, smoker, smoking, tobacco, cigarette, pack, package, graphic, image, visual, photo, picture, pictorial y design.

Finalizamos la búsqueda repasando las listas de referencias de todos los artículos pertinentes seleccionados en las búsquedas anteriores, incluidas las revisiones relacionadas con el tema, con el fin de seleccionar otros documentos de posible interés. Limitamos la revisión a los documentos escritos en chino, coreano, danés, holandés, inglés, francés, alemán, italiano, noruego, portugués, español y sueco porque algún miembro del equipo o un colega cercano podía leer alguno de estos idiomas.

Selección de estudios y extracción de datos

Primero, seleccionamos los títulos y resúmenes de todos los aciertos obtenidos mediante los siete motores de búsqueda. A continuación, excluimos los documentos duplicados y ampliamos la lista de los que podían ser pertinentes con artículos seleccionados de las listas de referencias. Por último, leímos con cuidado los documentos impresos para evaluar su elegibilidad. Los documentos excluidos fueron los que no contenían datos originales, los que examinaban solo las advertencias escritas o las advertencias gráficas que no estaban destinadas a usarse en los paquetes de cigarrillos (por ejemplo, puntos de venta y anuncios) o que estudiaban solo los efectos cognoscitivos de las AGPC, como los conocimientos, las percepciones, las reacciones, las actitudes o las intenciones de las personas. También excluimos estudios que tenían diseños metodológicos inadecuados (por ejemplo, estudios transversales, ausencia de un grupo de comparación) o en los que las poblaciones de estudio no satisfacían los criterios de inclusión (por ejemplo, no fumadores) o porque no se daba a conocer ninguna estimación estadística. El proceso de selección y evaluación fue realizado de manera independiente por tres de nosotros (B. L., F. G. y J. M.-E.), y las discordancias se resolvieron mediante conversaciones.

Extrajimos los siguientes datos de los artículos seleccionados: apellido del primer autor, país y año de publicación, revista de publicación, período de estudio, fuente de los datos, desenlaces pertinentes, población de estudio, diseño del estudio, tamaño de la muestra, definición del desenlace, evaluación de la exposición, instrumentos de medición, análisis y medidas estadísticos, control de factores de confusión potenciales y resultados principales de interés. Cuando los análisis se ajustaron en función de los factores de confusión, usamos las medidas ajustadas en vez de los resultados en bruto. Dos de nosotros (B. L. y F. G.) extrajimos información por separado de cada uno de los desenlaces, y las diferencias se resolvieron después de conversar con el primer autor (J. M.-E.).

Calidad de los estudios y síntesis de los datos

La mayor parte los estudios seleccionados no tuvieron como finalidad principal evaluar el efecto de las AGPC en el comportamiento de los fumadores. En casi todos, los resultados asociados con los desenlaces fueron secundarios, y en pocos estudios tuvimos que buscar específicamente los desenlaces que podían ser pertinentes para esta revisión.

Los artículos se publicaron en diversos tipos de revistas, incluso de los campos de la psicología y la mercadotecnia, que tienen un enfoque diferente al de las revistas biomédicas. Esto dio lugar a una heterogeneidad extrema de los diseños, las muestras, las definiciones, los métodos de exposición, los períodos de estudio y los análisis estadísticos, lo que excluyó no solo la posibilidad de efectuar metanálisis, sino incluso de efectuar una evaluación ordinaria con criterios homogéneos para determinar la calidad de los estudios.

Por consiguiente, decidimos realizar una evaluación arbitraria simplificada de la calidad basada en cuatro criterios básicos juzgados de manera independiente por los dos revisores (J. M.-E. y B. J.): diseño del estudio, definición de los desenlaces, definición de las exposiciones y análisis estadísticos. La concordancia entre los evaluadores fue muy alta porque el instrumento de evaluación usado era sencillo y tenía definiciones claras.

Hubo discrepancias menores en torno a unos pocos estudios o criterios, que los revisores resolvieron por consenso. Los detalles de la evaluación aparecen en el cuadro 1.

Resumimos los resultados como positivos cuando se notificó un efecto estadísticamente significativo (P < ,05), independientemente de la fuerza de la asociación; nulos, cuando no se notificó un efecto significativo; contradictorios, cuando se observaron resultados positivos o nulos; e inciertos, cuando los resultados no permitieron llegar a una conclusión que tuviera sentido. En el texto, los resultados se presentaron casi todos de manera narrativa, tratando de destacar los resultados más pertinentes en el contexto de las limitaciones y los puntos fuertes de los estudios.

 

RESULTADOS

De los 2 456 artículos encontrados, consideramos que 312 documentos no eran duplicados y otros cuatro fueron extraídos de las listas de referencias que tal vez serían pertinentes para el tema de las AGPC. De estos, excluimos 295 por diversas razones, dejando 21 estudios con resultados comportamentales pertinentes (abandono del hábito, 9; reducción, 15; e intento, 11) (25-45).

Dos terceras partes (n = 14) de los estudios seleccionados se habían publicado en los cinco últimos años. Los estudios canadienses y australianos eran los que se habían analizado con mayor frecuencia, con siete y seis artículos, respectivamente, incluidos tres análisis multipaíses con datos del Reino Unidos y de los Estados Unidos usados como referencia porque en estos países todavía no se han implantado las AGPC. No obstante, de cada uno de estos dos últimos países también se seleccionaron otros dos estudios, en especial los de índole experimental. Los estudios de los países en desarrollo que se escogieron eran de México, Tailandia, Malasia e Irán. Diversos artículos se basaban en datos similares o idénticos (es decir, estudios multinacionales, estudios mexicanos y estudios canadienses de cohorte prospectivos).

Tomando como base la evaluación de la calidad, consideramos que 57% de los estudios examinados (n = 12) eran de calidad deficiente o muy deficiente, y solo uno pudo clasificarse como de buena calidad (41). La mayoría de los estudios compararon datos de diferentes períodos, pero cuatro no especificaron ningún período de estudio (tres eran experimentales). Los estudios de cohorte (prospectivo, retrospectivo, basado en una encuesta y de tipo panel) fueron los diseños más frecuentes; se usaron en nueve estudios, seguidos de diseños de tipo antes y después y ensayos aleatorizados con cinco y cuatro estudios, respectivamente. La población de estudio, la selección de la muestra y los métodos de recopilación de datos variaron mucho entre los estudios, lo cual dificultó resumir los resultados. La mayoría de los estudios se centraron en fumadores adultos de 18 años de edad o mayores, pero tres incluyeron adolescentes (> 15 años de edad). En 12 artículos se examinó solo un desenlace, cuatro consideraron dos, y cinco investigaron los tres desenlaces comportamentales.

Abandono del hábito

De los nueve artículos que presentaban cualquier clase de resultados de abandono del hábito, cuatro usaron variaciones del diseño de cohortes (25, 27, 32, 37) cuatro fueron estudios de tipo antes y después (26, 31, 40, 43) y uno fue un ensayo aleatorizado (39). El tamaño de las muestras fluctuó entre menos de 100 y casi 1000 fumadores.

Dos estudios no definieron el abandono del hábito (26, 37), uno se basó en una definición inapropiada (es decir, "dejar de fumar dentro de un mes") (31, p. 554) tres aplicaron la etapa del cambio con miras al abandono (39, 43), dos usaron una variable relacionada con el abandono según la cual este se combinaba con la reducción y el intento (25-27), y, por último, otro usó "los motivos para abandonar el hábito en exfumadores" en el año que precedió a la encuesta (40, p. 252). Solo un estudio definió el abandono del hábito como la abstinencia de fumar durante un mes o más antes de la medición repetida de la cohorte de los que intentaron dejar de fumar (32). La evaluación de la exposición mostró una gran variabilidad. Algunos estudios usaron variables intermedias como la profundidad del procesamiento cognoscitivo (25, 32), la evitación y las reacciones emocionales (27), o la prominencia con respecto a las AGPC (32). Casi todos compararon períodos antes y después de la implantación o el uso de las AGPC de diferentes maneras, salvo el ensayo aleatorizado, en el que solo se compararon en forma directa las advertencias gráficas y escritas mostradas en una pantalla de computadora (39). Los análisis estadísticos dependieron en especial de la regresión logística con razones de momios ajustadas como una medida de asociación (25, 27, 32, 40) o del análisis de la varianza usando comparaciones de la media de las puntuaciones (37, 39, 43) pero dos artículos solo presentaron proporciones de abandono del hábito (26, 31). Los modelos logísticos se ajustaron en función de diversas variables sociodemográficas (por ejemplo, edad, sexo, ingresos y educación) y de comportamiento de los fumadores (por ejemplo, cigarrillos fumados a diario y años de tabaquismo) (27, 32). Otros análisis por lo común no fueron ajustados.

Los resultados eran contradictorios y difíciles de resumir porque los diseños, la exposición, las definiciones de los desenlaces y las medidas estadísticas variaron mucho. Sin embargo, podemos destacar los resultados más pertinentes considerando, en especial, el abandono del hábito (excluyendo la etapa de cambio hacia el abandono y el abandono efectivo combinados con otros resultados comportamentales). El estudio canadiense de cohorte prospectivo no encontró ningún efecto del procesamiento cognoscitivo de las AGPC sobe el abandono del hábito mediante los análisis de cuartiles no ajustados (puntuación del cuarto cuartil = 1,7; intervalo de confianza de 95% [IC] = 0,37 a 5,3) (25). El ensayo aleatorizado australiano no mostró ningún efecto significativo de las advertencias gráficas comparadas con las escritas únicamente en el seguimiento usando mensajes en la pantalla de computadora una vez por semana durante cuatro semanas (según nuestros propios cálculos a partir de recuentos en bruto, 14% frente a 8%; P =,65). El estudio mexicano de tipo antes y después dio a conocer un efecto de las AGPC comparadas con las advertencias escritas (antes de la implantación de las AGPC) como un motivo para abandonar el hábito en exfumadores (OR [razón de momios] ajustada = 2,44; IC de 95% = 1,27 a 4,72) (40). En términos generales, el estudio multinacional de cohortes basado en una encuesta no encontró ningún efecto significativo ajustado uniforme para la prominencia, la evitación o la renuncia a los cigarrillos y la respuesta cognoscitiva (32). Solo dos estudios que analizaron el abandono del hábito eran de calidad regular, y en ambos los resultados fueron nulos (OR = 1,74; IC de 95% = 0,37 a 5,3 para el cuarto cuartil de exposición al procesamiento cognoscitivo (25); ningún efecto estadísticamente significativo uniforme para la prominencia de la AGPC, la respuesta cognoscitiva ni la renuncia o evitación de los cigarrillos (32) (cuadro 2).

Reducción

Los estudios sobre la reducción incluyeron seis tipos diferentes de cohortes, cuatro ensayos aleatorizados y tres estudios de tipo antes y después. Los diseños experimentales incluyeron entre 50 y 150 fumadores, mientras que los estudios de cohortes llegaron a incluir hasta 2 000. Casi todos los estudios se rigieron por diferentes definiciones de la reducción. Como ejemplos de descripciones relativamente claras cabe mencionar: consumo diario de cigarrillos reducido de al menos 1 al día (25); media de cigarrillos diarios en la semana anterior (39), y número de cigarrillos fumados en la semana de seguimiento (30). Otras definiciones relacionadas con la práctica de la renuncia a fumar un cigarrillo, por ejemplo, si las advertencias hicieron que la persona se abstuviera de fumar un cigarrillo cuando deseaba hacerlo en el mes pasado con respuestas categóricas (45) o en los seis meses pasados con respuestas dicótomas (29). Algunas fueron menos específicas y preguntaban por el número de cigarrillos fumados, codificado como más, el mismo o menos (36); o fumar menos cerca de otros, codificado en forma dicótoma (38); pero aun si los estudios usaron definiciones más o menos similares, el período o las categorías de codificación difirieron, lo que impide establecer comparaciones directas. Para los análisis estadísticos, los estudios de cohortes aplicaron modelos ajustados de regresión logística o ecuaciones de estimación generalizadas (25, 27, 29, 33, 44, 45). Los estudios experimentales y de tipo antes y después tendieron a apoyarse en el análisis de la varianza (39, 41), la prueba de McNemar (35, 38) y la prueba de t pareada (26). Dos estudios solo presentaron las proporciones con (34) o sin (43) una prueba de χ2. En general, los modelos logísticos se ajustaron en función de variables sociodemográficas como sexo, edad, ingresos y educación, y de factores relacionados con el tabaquismo.

La evaluación de la exposición varió mucho e incluyó el estudio de las intervenciones concomitantes por las que se pretendía fortalecer el efecto de la advertencia. Por ejemplo dos ensayos aleatorizados examinaron la repercusión de la afirmación sobre el efecto de las advertencias en el consumo diario y semanal de cigarrillos (30, 41); un estudio de cohortes retrospectivo comparó el efecto de las AGPC con y sin una campaña antitabáquica en los medios de comunicación (44); y un estudio cuasiexperimental comparó las AGPC impresas en paquetes sin identificación exterior o de marca comercial (38).

Del mismo modo que el abandono del hábito, los resultados en cuanto a la reducción fueron contradictorios. Solo la puntuación del procesamiento cognoscitivo en el cuarto cuartil estuvo asociada con la reducción (OR sin ajustar = 2,68; IC de 95% = 1,21 a 5,9) (25). En un ensayo aleatorizado, después de cuatro semanas se observaron reducciones similares de la media del número de cigarrillos fumados entre los mensajes de texto y las advertencias gráficas mostrados en una computadora (39). La cohorte multipaíses mostró una proporción significativa de la renuncia a fumar un cigarrillo después de la implantación de las AGPC en Australia. También reveló un aumento similar de los que renunciaban a fumar un cigarrillo después de cambiar las advertencias escritas a las AGPC en Australia, por comparación con el cambio de un texto pequeño a un texto grande en el Reino Unido, así como un efecto de desgaste menor de las AGPC en Canadá por comparación con los mensajes escritos en el Reino Unido (29, 33). Aunque ninguno de los dos ensayos aleatorizados que compararon el efecto combinado de la afirmación y las advertencias gráficas arrojaron resultados positivos (30, 41), el experimento que evaluó la exposición a advertencias gráficas impresas en paquetes sin identificación externa mostró reducciones significativas de la renuncia a fumar un cigarrillo y de fumar menos cerca de otros por comparación con las advertencias impresas en los paquetes de marca (38). El efecto combinado de las AGPC y las campañas en los medios de comunicación mostró una repercusión significativa, pero semejante a la de las AGPC y los medios de comunicación solos (44). En cuanto a la reducción del consumo de cigarrillos, cuatro estudios de calidad regular revelaron resultados positivos (25, 29, 33, 45), y tres (dos de calidad regular y uno de buena calidad) revelaron resultados nulos (cuadro 3) (30, 39, 41).

Intento

De los 11 artículos que examinaron el intento, 9 también investigaron la reducción, el abandono del hábito o ambos. Fueron cinco estudios de cohortes, tres estudios de tipo antes y después, dos encuestas repetidas y un ensayo aleatorizado. Los tamaños de muestra fueron desde 48 fumadores en el ensayo aleatorizado (39) hasta más de 2 000 en una cohorte multipaíses (32). Se aplicaron diversas definiciones, tales como cualquier intento de abandonar el hábito en las últimas 24 horas o más en el último mes (26) o los tres meses anteriores (25, 27) o en el período anterior a la oleada de la cohorte en estudio (32, 40); un intento de abandonar el hábito en los 6 (42) o 12 meses (28, 40-44) pasados; o un período de abandono del hábito de al menos un mes en el último año (34).

El modelo de regresión ajustado fue el método más frecuente de análisis estadístico, aunque dos estudios usaron una sencilla prueba de χ2 para comparar proporciones (26, 34), y uno informó únicamente sobre la proporción de fumadores que habían intentado abandonar el hábito en diferentes períodos del estudio, sin efectuar comparaciones estadísticas (28).

El estudio canadiense de cohortes de tipo panel fue el más pertinente y se centró solo en el intento por abandonar el hábito; así, la aplicación de diversas definiciones que dependen del tiempo mostró que, tanto en todos los fumadores como en los fumadores diarios, proporciones mucho mayores habían intentado abandonarlo por comparación con los no expuestos (42).

Los resultados de los intentos por dejar el hábito fueron contradictorios. Aunque el procesamiento cognoscitivo de las AGPC no tuvo ningún efecto según los cuartiles de exposición (25) o cuando se comparó solo con las advertencias escritas (40), se observaron asociaciones significativas de la respuesta cognoscitiva a las advertencias gráficas en una cohorte (32). El recuerdo de haber visto una AGPC aumentó de manera significativa la probabilidad de un intento por abandonar el hábito, pero no cuando ello ocurrió además de una campaña en los medios de comunicación (44). La exposición a diversos tipos de AGPC durante tres semanas no dio lugar a ningún aumento de las proporciones del intento por abandonar el hábito después de un mes, independientemente del mensaje de advertencia (26). Los cuatro estudios de calidad regular que consideraron el intento de dejar el hábito revelaron resultados positivos, contradictorios, nulos o inciertos, respectivamente (cuadro 4).

 

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión sistemática indicaron que los datos de investigación en cuanto al efecto de las advertencias gráficas impresas en los paquetes de cigarrillos sobre el comportamiento de fumadores no son concluyentes, en contraposición a revisiones anteriores que comunicaron una repercusión significativa en la intención de los fumadores de abandonar el hábito (7, 10, 46, 47). Estos resultados concuerdan con la idea de que pasar de la intención de dejar de fumar a un comportamiento real y sostenido es un resultado más difícil de lograr y demostrar con pruebas formales de eficacia en investigaciones de evaluación.

De hecho, durante la presente revisión también encontramos artículos que consideraban la intención de abandonar el hábito, entre ellos casi 20 estudios que enfocaban este tema de diferentes maneras (7, 10, 25, 26, 28, 30, 31, 33-35, 37, 39, 41, 43, 46-49) y 11 de este grupo notificaron resultados positivos (7, 10, 25, 26, 34, 35, 40, 41, 43, 46, 47). El hecho de que dos terceras partes de los estudios que abordaban desenlaces comportamentales se publicaron en los cinco últimos años indica el interés creciente que existe por examinar los efectos de las AGPC en los fumadores.

Entre los pocos países que realizaron estudios sobre desenlaces comportamentales, el mayor número de estudios provino de Canadá. Este país no solo promovió el uso de las AGPC en el 2001, sino también fue el único que cumplió cabalmente las normas de Control Internacional del Tabaco (5). Canadá ha venido recopilando datos sistemáticamente para evaluar las tendencias a corto y a largo plazo de las tasas de tabaquismo, motivo por el cual una tercera parte de los artículos incluidos en la presente revisión son canadienses (25, 27-29, 32, 33, 42).

Australia también ha producido resultados pertinentes sobre el tema (37, 39). Los escasos datos de investigación de países en desarrollo provinieron de estudios realizados en México (40, 44), Tailandia (31-45), Malasia (35) e Irán (36).

La heterogeneidad metodológica de los estudios fue tan grande que casi ningún artículo pudo compararse con otro. Esta heterogeneidad se centró ante todo en la definición de los desenlaces. Por ejemplo, la reducción se definió por el consumo de cigarrillos (diario, semanal, en las últimas 24 horas, la semana pasada); por la renuncia a fumar un cigarrillo (sí o no; nunca, una vez, unas cuantas veces, muchas veces) en diversos períodos (el mes pasado, los seis meses pasados, los 12 meses pasados); o por categorías (fumar más, lo mismo o menos; fumar menos cerca de otros como variable dicótoma). También fue muy grande la variabilidad en cuanto a la medición de la exposición, el diseño y la población del estudio, y el análisis estadístico y los ajustes.

Ser fumador fue un criterio de inclusión. Sin embargo, un estudio incluyó también a exfumadores (31), y otros al parecer incluyeron a exfumadores en el análisis (40). Este resultado fue particularmente difícil de interpretar porque los desenlaces del estudio solo podrían ocurrir entre una población de personas que fuman.

Por lo general, la calidad de los estudios fue baja. Por ejemplo, en tres artículos relacionados con el abandono del hábito no había definición (26, 37) o la que se dio era poco clara (31). Algunos estudios tampoco proporcionaron una medida de la asociación (26, 28, 31, 43). Por lo tanto, los resultados deben contextualizarse de acuerdo con la deficiente calidad metodológica de los estudios, que viene a sumarse a las limitaciones de su interpretación.

Algunos estudios evaluaron la exposición a las AGPC usando indicadores intermedios. Por ejemplo, los autores usaron como medidas de exposición la comprensión de las AGPC (es decir, el procesamiento cognoscitivo) (25, 32, 37, 40) o la reacción emocional (es decir, el temor, la repugnancia) y el comportamiento de evitación (27). Aunque dos de estos estudios fueron de una calidad metodológica regular, la falta de una comparación real con un grupo no expuesto y el hecho de que evaluaron principalmente el efecto a corto plazo de las AGPC hacen que sea dudoso el valor de los resultados observados, que fueron nulos en estos estudios con respecto al desenlace de abandono del hábito.

En cuatro estudios no fue posible individualizar los efectos de las AGPC sobre indicadores comportamentales específicos porque los desenlaces se combinaron (25, 27, 39, 43). Por ejemplo, dos estudios aplicaron escalas para medir la etapa del cambio hacia el abandono del hábito (39, 43), incluidas las fases de preconsideración, consideración, actuación y mantenimiento, en lugar de usar los desenlaces comportamentales por separado. Estos se incluyeron en la fase de actuación, de modo que resultó imposible distinguir el efecto sobre los desenlaces específicos en estudio. De manera análoga, otros dos estudios combinaron el intento, la reducción y el abandono del hábito en un desenlace, lo que impidió efectuar análisis por separado (25, 27).

Algunos estudios examinaron el efecto combinado de las AGPC con otra intervención. Aunque estos estudios pretendían examinar el efecto de esta otra intervención en lugar del solo efecto de las advertencias gráficas, decidimos incluirlos porque compararon una intervención de AGPC combinada con las AGPC por sí solas. Por ejemplo dos estudios sometieron a prueba la idea de que una intervención para proteger la imagen que tenía la persona de su integridad, sentido moral y aptitud (es decir, su autoafirmación) junto con la exposición a las AGPC mejoraría la repercusión de la advertencia sobre el comportamiento (es decir, una respuesta más favorable a los mensajes) (30, 41). No obstante, los resultados de estos estudios bastante bien realizados mostraron efectos similares de las AGPC sobre la reducción y el intento de abandonar el hábito, independientemente de la intervención de autoafirmación.

Otro estudio que examinó los efectos combinados de la rememoración de las AGPC y una campaña en los medios de comunicación (televisión o radio) (44), mostró efectos positivos sobre la reducción del tabaquismo -aunque similares a una campaña en los medios de comunicación sola o combinada con AGPC- y el intento de abandonar el hábito; clasificamos este estudio como de mala calidad.

Los representantes de la industria tabacalera han expresado sus dudas en cuanto al valor agregado de las advertencias gráficas para informar a los consumidores acerca de los riesgos de fumar y de su efecto sobre el comportamiento (19). El argumento que esgrimen es que las solas advertencias escritas podrían surtir un efecto similar sin tener que "acosar" a los fumadores. A este respecto, seleccionamos diversos estudios que comparaban advertencias escritas y AGPC, usando diferentes métodos. Los resultados difirieron según el desenlace evaluado.

Tres estudios evaluaron indirectamente la diferencia entre las advertencias con respecto al abandono del hábito: un estudio mexicano de tipo antes y después comprobó un efecto positivo de las AGPC por comparación con las advertencias escritas como motivo para dejar el hábito (40); un ensayo aleatorizado australiano a base de mensajes presentados solo por computadora permitió comparar las proporciones de los que dejaban de fumar y no se encontraron diferencias significativas después de un mes de seguimiento (39); y un estudio de Tailandia mostró efectos similares antes (advertencias escritas solamente) y después de la implantación de las AGPC (31). Clasificamos los tres estudios como de calidad deficiente o muy deficiente.

En cuanto a la reducción, los datos que comparaban a Canadá, Australia, el Reino Unido y los Estados Unidos mostraron mayor renuncia a fumar un cigarrillo con las AGPC (33), que también tuvieron un menor efecto de desgaste. Se observaron resultados similares en un estudio que comparó a Tailandia (AGPC) con Malasia (advertencias escritas) (45). Por el contrario, dos estudios no mostraron diferencias en el número de cigarrillos fumados antes (advertencias escritas) ni después de la implantación de las AGPC (34, 36). También fueron contradictorios los resultados con relación al intento de un estudio mexicano de tipo antes y después que no reveló ningún efecto (44), en contraposición a las encuestas australianas que indicaron una proporción mayor después de la implantación de las AGPC (34).

Aunque los estudios que examinaron los paquetes de tabaco sin identificación externa han indicado que la supresión de la marca comercial puede reducir la demanda de fumar (50-52), hasta el presente los datos de investigación en cuanto al cambio de comportamiento han sido muy escasos. En la presente revisión, encontramos un solo estudio que comparaba el efecto de las AGPC impresas en un paquete de cigarrillos sin identificación externa con el de los paquetes ordinarios de marcas comerciales; las advertencias gráficas propiciaron una renuncia significativa al intento de fumar un cigarrillo; sin embargo, el estudio fue relativamente pequeño, y las personas podían recibir más de £40 por su participación al término de cuatro semanas, lo que entraña la posibilidad de un sesgo (38).

Casi todos los estudios examinaron el efecto combinado de distintas advertencias gráficas, pero dos intentaron distinguir las que producían un gran efecto de las que causaban poco efecto sobre el comportamiento (26, 40). En el estudio mexicano no se encontró ningún efecto de las AGPC examinadas sobre el intento de abandonar el hábito (40), pero en el estudio suizo se descubrió que las cajas de cigarrillos que ilustraban el tabaquismo pasivo, el mal aliento y los riesgos para la salud se relacionaban con una reducción del tabaquismo, mientras que los que presentaban mensajes acerca de la adicción mostraban un efecto semejante sobre el intento de abandonar el hábito (26).

Se ha postulado que es necesario alternar y actualizar periódicamente las advertencias, pues su efecto disminuye con el tiempo (5). En la presente revisión, encontramos un solo estudio que evaluaba el efecto de desgaste (cerca de tres años después del inicio de las advertencias) sobre el comportamiento (33), el cual reveló una repercusión mayor sobre la renuncia a fumar cigarrillos de las AGPC implantadas en Canadá que de las advertencias escritas en letras más grandes introducidas en el Reino Unido, después de controlar las diferencias de los tiempos de implantación.

No todos los estudios usaron paquetes de cigarrillos reales que mostraban las advertencias gráficas; algunos se valieron de medios alternativos como fotografías desplegadas en pantallas de computadora en un laboratorio (41) o enviadas a través del correo electrónico (39, 43), y fotografías ya usadas (40, 44) o para su posible uso en los paquetes de cigarrillos (44). Aunque estos tipos de advertencias eran diferentes de los paquetes de cigarrillos reales de marca comercial con las advertencias gráficas impresas en la superficie, creemos que estos sustitutos imitaron bien la lógica en que se apoyan las advertencias gráficas. En la mayoría de los casos, el motivo para no usar las AGPC reales fue de índole logística porque resultaba difícil comunicarse periódicamente con las personas para exponerlas a las imágenes.

Efecto sobre las tasas de tabaquismo

Los datos de investigación en cuanto a la repercusión de las AGPC sobre las tasas de tabaquismo a nivel de la población escapan a los fines de la presente revisión. Sin embargo, en aras del carácter integral, dimos un vistazo a ocho estudios incluidos en la revisión que presentaron resultados sobre este tema. Tres estudios presentaron datos similares de Canadá (28, 42, 53), uno fue un informe de Australia que comparó la prevalencia de fumadores actuales antes y después de la implantación de las AGPC (34), y dos fueron estudios de simulación de las políticas de control del tabaco, incluido el uso de las advertencias gráficas, para pronosticar los efectos sobre la prevalencia del tabaquismo hasta el 2040 (54, 55). Los simulacros se realizaron en Finlandia y los Países Bajos, dos países que hasta la fecha no han implantado las AGPC. Los dos estudios restantes compararon las encuestas de dos45 o tres56 países con y sin implantación de las AGPC en diferentes años. Sin embargo, solo los datos canadienses y, hasta cierto punto, los australianos fueron útiles para evaluar las tendencias de la prevalencia del tabaquismo en la población. Las tendencias descendentes observadas en Canadá (de 26,8% en el 2000, un año antes de las AGPC, a 21,4% en el 2008) y en Australia (de 20% en el 2000, seis años antes de las AGPC, a 17% en el 2008) podían atribuirse a la aplicación de diversas políticas, como los reglamentos en cuanto a la publicidad y el envasado, el aumento de los impuestos y la prohibición del acto de fumar en los lugares públicos, además de las AGPC.

Retraso del inicio del tabaquismo

Se ha postulado que las AGPC tienen un posible valor agregado al prevenir o retardar el inicio del tabaquismo en adolescentes y adultos jóvenes. En nuestra amplia búsqueda de bibliografía, no encontramos ninguna publicación que considerase en especial este tema. Sin embargo, dos estudios experimentales con adolescentes informaron de una disminución de la intención de fumar después de la exposición a las AGPC por comparación con la falta de advertencias (57) o las advertencias escritas (58). Por otra parte, en una tesis de licenciatura se informó que la manera en que los mensajes de advertencias gráficas están enmarcados (es decir, ganancia frente a pérdida) no tuvo ningún efecto sobre la intención de fumar entre estudiantes de secundaria (48).

Conclusiones

Hasta la fecha, los estudios que evalúan el efecto de las advertencias gráficas impresas en los paquetes de cigarrillos sobre el abandono del hábito, la reducción y el intento de dejar de fumar han sido muy limitados en cantidad y calidad y, por consiguiente, no han aportado una evidencia clara con respecto a la cuestión de la eficacia de la advertencia gráfica sobre el comportamiento de los fumadores. De los 21 artículos incluidos en esta revisión, muy pocos se habrían seleccionado si hubiésemos aplicado los criterios estrictos de las revisiones sistemáticas que evalúan el efecto de una intervención (21).

Independientemente de la calidad de los estudios, los resultados notificados para cualquier desenlace explorado fueron, por lo general, nulos o contradictorios. De hecho, los estudios que revelaron resultados nulos para el abandono del hábito, la reducción y el intento de dejar de fumar notificaron proporciones de 44,4, 26,6 y 27,2%, respectivamente. Las proporciones correspondientes a los resultados positivos fueron de 11,1, 53,3 y 27,2%, respectivamente; los demás estudios presentaron resultados contradictorios o inciertos.

Aunque los datos de investigación a favor o en contra del uso de estas advertencias son insuficientes, las pruebas conocidas hasta el presente indican que si las AGPC surten un efecto sobre el comportamiento, este sería moderado por comparación con otras políticas de control del tabaco. Cabe tener presente que las iniciativas de control del tabaco no suelen depender de una intervención individual sino de una estrategia integral, de la cual las advertencias gráficas formarían solo una parte. La determinación de la repercusión individual de este tipo de advertencias sobre el comportamiento exigiría estudios basados en diseños metodológicos fuertes, de preferencia con períodos de seguimiento más largos.

Contribución de los autores. Todos los autores participaron en el diseño del estudio y en la interpretación y la discusión de los resultados. J. Monárrez-Espino, B. Liu y F. Greiner llevaron a cabo la búsqueda bibliográfica y extrajeron los datos para los análisis. J. Monárrez-Espino y B. Liu evaluaron la calidad metodológica de los estudios seleccionados y los clasificaron. J. Monárrez-Espino escribió el primer borrador del artículo y B. Liu, F. Greiner, S. Bremberg y R. Galanti formularon observaciones fundamentales acerca de la versión definitiva.

Agradecimientos. Reconocemos las observaciones críticas y las sugerencias valiosas formuladas por los revisores.

Protección de los seres humanos participantes. No fue necesaria la aprobación de protocolos porque los datos se obtuvieron de fuentes secundarias.

 

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