EVOLUCIÓN DE LA PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN POBLACIÓN RECLUSA AL INGRESO EN PRISIÓN DURANTE EL PERÍODO 1991-1995.

 

Vicente Martín (1), Joan A. Caylà (2), María L. Morís (3), Luis E. Alonso (1), Rafael Pérez (3).
(1) Servicio Médico. Centro Penitenciario. León.
(2) Servicio de Epidemiología. Instituto Municipal de la Salud. Barcelona.
(3) Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de León.

Correspondencia:
Vicente Martín Sánchez.
Juan de Malinas 2, 4º B.
24005 LEÓN.


RESUMEN

Fundamento: Las prisiones españolas albergan un elevado número de usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), y otras personas con prácticas de riesgo para la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El objetivo de este trabajo es conocer la evolución de la prevalencia de infección por VIH en el momento del ingreso en prisión y los factores asociados a la misma en este colectivo, lo que puede permitir una aproximación a la efectividad de las estrategias de reducción de riesgos y contribuir a mejorarlas.

Métodos: Todas aquellas personas que ingresaron en un centro penitenciario provincial del noroeste español entre los años 1991 y 1995. Se recogieron variables socio-demográficas, penitenciarias y factores de riesgo para VIH. Previo consentimiento, se practicó prueba de infección por VIH (ELISA y Western-blot).

Resultados: El 19,4% de los 1663 individuos estudiados estaban infectados por VIH. Destacaban, con significación estadística, las prevalencias en: mujeres (26,0%), el grupo de edad desde 25 a 34 años (29,1%), blancos (20,9%), solteros (22,8%), tatuados (29,9%), los que presentaban antecedentes de autolesiones (42,4%), los UDVP (46,3%), los que reconocieron compartir jeringuillas (61,5 %) y aquellos con antecedentes de haber permanecido en prisión un año o más (37,3%). El análisis de regresión logística mostró como predictores de infección VIH: los UDVP, los que ingresaron en 1992, las mujeres, los grupos de edad de 25-34 y de 35-44 años, los tatuados, los que presentaban antecedentes de autolesiones y aquellos con antecedentes de estancia en prisión superior a un año. La etnia gitana presentó menor probabilidad de infección por VIH.

La tendencia temporal de la infección VIH estratificada según el antecedente de estancia previa en prisión, mostró un descenso casi significativo (P=0,064). La tendencia de la infección según UDVP no mostró modificación (P=0,16).

Conclusiones: Se ha detectado una elevada prevalencia de infección por VIH en una prisión de una región poco afectada por SIDA. El UDVP y algunas características relacionables con este colectivo influyen enormemente en este fenómeno. La tendencia temporal de esta infección en el colectivo ha podido disminuir por la menor proporción de UDVP que ingresan en prisión, si bien en este grupo se han mantenido prevalencias muy elevadas de infección a lo largo de los cinco años de estudio. Se recomienda impulsar en prisiones programas de reducción de riesgos (programas de mantenimiento con metadona, programas piloto de intercambio de jeringuillas).

Palabras clave: VIH. Prisión. Usuarios drogas vía parenteral. Epidemiología. Salud pública.

ABSTRACT

Evolution of the Prevalence of the Human Immunodeficiency Virus among Inmates on their Admission to Prison during the Period 1991-1995.

Background: Inmates of Spanish prisons include a high number of intravenous drug users (IVDUs) and other people whose practices entail the risk of infection with the human immunodeficiency virus (HIV). The aim of this work is to find out the evolution of the prevalence of HIV infection at the time of admission to prison and the factors associated with it in this population group. This may enable us to form an idea of the effectiveness of risk reduction strategies and help to improve them.

Methods: All those people who were placed in a provincial penal institution in the northwest of Spain between 1991 and 1995. Socio-demographic, penal and HIV risk factor variables were gathered. The HIV infection test (ELISA and Western-blot) was carried out with the consent of the subjects.

Results: Of the 1,663 people studied, 19.4% were HIV-positive. The prevalence HIV infection was particularly marked statistically in: women (26.0%), the 25-34 age group (29.1%), whites (20.9%), single people (22.8%), those people with a tattoo (29.9%), those people with a background in self-inflicted injuries (42.2%), IVDUs (46.3%), those who admitted sharing syringes (61.5%) and those with a prison record of one or more years (37.3%). Logistical regression analysis showed the following as predictors of HIV infection: IVDUs, those who went to prison in 1992, women, the 25-34 and 35-44 age group, tattooed men, those with a background in self-inflicted injuries and those with a prison record, of more than one year. The gypsy ethnic group revealed a lower probability of HIV infection.

The HIV infection time trend, stratified according to the prison record showed an almost significant drop (P=0.064). The infection trend per IVDU did not show any modification (P=0.16).

Conclusions: A high prevalence of HIV infection was detected in a prison located in a region which has not been particularly affected by AIDS. IVDUs and some characteristics that may be related to this population group have an enormous influence on this phenomenon. The time trend for this infection in this population group has decreased through the lower number of IVDUs that are admitted to prison although very high levels of prevalence of the infection were maintained in this group over the five years of the study. It is recommended that risk-reduction programmes in prisons be fostered (methadone maintenance programmes, syringe exchange pilot programmes).

Key words: HIV. Prison. Intravenous drug users. Epidemiology. Public health.


INTRODUCCIÓN

La infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es probablemente el mayor problema de salud pública en los sistemas penitenciarios europeos y de los Estados Unidos de América 1,2. En la población reclusa española han sido descritas prevalencias de infección por VIH muy elevadas, superiores al 60% en determinados subgrupos3-5, este hecho no es ajeno a que la población penitenciaria española incluye una gran proporción de usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y que España es el primer país de Europa en tasas de incidencia de Sida; suponiendo el colectivo de UDVP el 66,4% de los casos de Sida declarados a Diciembre de 19956.

Las administraciones penitenciarias españolas7-8, siguiendo las recomendaciones del Consejo de Europa9 y la OMS10 han puesto en marcha desde finales de los años 80 programas de prevención y control de la infección por VIH en el medio carcelario.

El objetivo de este trabajo es conocer la evolución de la prevalencia de infección por VIH en el momento del ingreso en prisión y los factores asociados a la misma en este colectivo, lo que puede permitir una aproximación a la efectividad de las estrategias de reducción de riesgos y contribuir a mejorarlas.

 

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

La población objeto del presente estudio son todas las personas que ingresaron en el Centro Penitenciario de León (CPL) entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 1995. En aquellos pacientes que ingresaron en más de una ocasión durante el período en estudio sólo se consideró la primera DE ELLAS. El CPL es una prisión provincial, con 300 reclusos de población estable y 600 ingresos al año, aproximadamente el 35% UDVP o ex-UDVP, la gran mayoría procedente de los juzgados de la provincia y una minoría de otros centros penitenciarios (Madrid, Asturias y Galicia, fundamentalmente).

En el momento del ingreso se cumplimentó, por entrevista dirigida por personal sanitario previamente adiestrado, un cuestionario validado en estudios anteriores, donde se recogieron variables socio-demográficas (edad, sexo, estado civil, nivel socio-económico, nivel educativo), variables penitenciarias (número de ingresos en prisión, edad del primer ingreso, meses de permanencia en prisión, número de autolesiones) y factores de riesgo para la infección por VIH (uso de drogas por vía parenteral, patrón de uso, número de tatuajes). Una vez por semana se procedió a la recogida de una muestra de sangre para la determinación de infección por VIH, que se realizó, previo consentimiento informado preprueba y consejo médico postprueba, mediante técnica de ELISA (IMX HIV 1+2 de Abbot®, desde el inicio al 22.08.94 y de tercera generación a partir de dicha fecha) y confirmación mediante Inmunoblot (Innogenetics® ) en los casos positivos. En los casos en los que previamente se documentó infección por VIH fueron incluidos como infectados.

Los datos recogidos en el cuestionario fueron introducidos en una base de datos creada con el subprograma ENTER del programa informático EPIINFO versión 5 y tratados con el subprograma ANALISYS del mismo11. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de ji-cuadrado con la corrección de Yates para las variables cualitativas; para las variables cuantitativas se utilizó el análisis de la varianza en el caso de normalidad demostrada con el test de Bartlett; de no existir homogeneidad se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. El análisis de la tendencia y estratificado se llevó a cabo con el programa STATCALT para tendencias del programa EPIINFO versión 5 (Ji-cuadrado extensión de Mantel). Para el análisis de regresión logística se utilizó el programa EGRET y el método de máxima verosimilitud y se incluyeron en él todas las variables que a nivel univariado se asociaban a la infección VIH con una P < 0,112

 

RESULTADOS

Durante el período en estudio 2.252 personas ingresaron al menos una vez en el centro penitenciario y fueron incluidas en el mismo. Las características sociodemográficas de este colectivo pueden observarse en la tabla 1.

Se trataba de una población joven, con una edad media de 30,1±9,3 años (mediana=28; P25-P75=24-34); mayoritariamente masculina (89,4%) y de raza blanca (88,1%). Más de la mitad de la población carecía de cualificación laboral (56,3%) y un porcentaje similar no había obtenido el graduado escolar o estudios equivalentes (56,1%). El 60% de los entrevistados eran solteros. El 55,1% de la población presentaba al menos un tatuaje y aproximadamente el 17% de los ingresos estudiados refirió antecedentes de lesiones autoinfringidas. El 35,4% de los estudiados se declaró UDVP, el 2,6% de forma esporádica en el último año, el 69,7% de forma habitual (diaria o casi diaria) en el último año y el 27,6% ser ex-consumidores (un año o más sin consumir por vía parenteral). De los 796 UDVP o Ex-UDVP, más de la mitad (54,7%) manifestaron compartir o haber compartido material de inyección.

La proporción ingresos UDVP descendió de forma mantenida y significativa (P<0,00001) durante los años de estudio incluso estratificando según existieran o no antecedente de permanencias previas en prisión. (figura 1).

Algo menos de la mitad de la población no había estado nunca en prisión (43,7%), del 56,3% restante la media de ingresos en prisión fue de 4,4±5,1 (mediana=3; P25-P75=2-5); el primer ingreso en prisión se produjo como media a una edad de 23,2±8,0 años (Mediana=21, P25-P75=17-27) y el tiempo total de permanencia en prisión previo al ingreso objeto de estudio fue de 31,8±41,3 meses (Mediana=14; P25-P75=3-48), en más de la mitad (56,8%) fue igual o superior a un año.

    

Tabla 1
Características de la población incluida inicialmente en el estudio.

Variables N %
Año
1991 648 28,8
1992 510 22,6
1993 464 20,6
1994 325 14,4
1995 305 13,5
Sexo
Hombre 2013 89,4
Mujer 239 10,6
Grupos de edad
16-24 651 28,9
25-34 1039 46,2
35-44 388 17,2
> 44 173 7,7
Etnia
Blanco 1982 88,0
Gitano 219 9,7
Otros 50 2,2
Cualificación laboral
No 1257 56,3
Si 974 43,7
Graduado escolar
No 1219 56,1
Si 955 43,9
Tatuajes
Si 986 44,9
No 1208 55,1
Antecedentes de autolesiones
Si 356 16,6
No 1788 83,4
UDVP
Si 796 35,4
No 1454 64,6
Compatir jeringuillas
Si 428 54,7
No 355 45,3
Tiempo en prisión
Primer ingreso 984 43,7
Menos de un año 555 24,6
Un año o más 713 31,7

 

De los 2252 sujetos objeto de estudio pudo conocerse su estado respecto a la infección en 1663 (73,8%). En 40 casos (1, %) se debió a negativa del paciente a la extracción sanguínea y en los 573 casos restantes a que no permanecieron en el centro el tiempo necesario para la toma de muestras. El análisis de las pérdidas no objetivó diferencias significativas más que para variables asociadas al tiempo de permanencia en prisión, siendo con más frecuencia las pérdidas no UDVP y personas que ingresaron por vez primera en prisión. La tendencia de las pérdidas mostró que estas fueron más frecuentes en los últimos años del estudio que en los primeros (P<0,001).

   

Figura 1
Distribución del UDVP en población reclusa según antecedentes de estancias previas en prisión. Años 1991-95

Con antecedentes*
Sin antecedentes**
Total***
* P=0,014
** P=0,008
*** Global:P<0,00001;
Análisis estratificado:P<0,0004

 

De las 1663 personas estudiadas fueron clasificadas como infectadas 322 lo que supuso una prevalencia de infección VIH del 19,4% (I.C.95%=17,5%-1,3%) cuya distribución según las variables estudiadas puede observarse en la Tabla 2.

La prevalencia de infección fue superior en las mujeres (26,0%) que en los hombres (18,6%) (O.R=1,54) y el grupo de edad de 25 a 34 años presentó la mayor proporción de infectados (29,1%) (P<0,000001). La media de edad de los infectados por VIH fue de 28,4± ,0 años (Mediana=28 años; P25-P75=25-31 años) y de 30,3±9,7 años en los no infectados (Mediana=28 años; P25-P75=23-35 años) (P=0,33). La distribución de la infección fue más elevada en las personas de raza blanca (17%) que en las de raza gitana (10,0%) o en el grupo otros (7,9%) que incluía fundamentalmente personas procedentes de países del Magreb y centroafricanos. La infección era ligeramente más elevada, aunque no significativamente, en los ingresos no cualificados laboralmente que en los cualificados (20,0% vs 18,4%; P=0,43); sí se observaron diferencias significativas (P=0,044) entre aquellos internos que habían obtenido el graduado escolar o equivalente (21,6%) respecto a quienes no habían obtenido dicha cualificación académica (17,5%) (O.R.=1,16). La infección se mostró también asociada al estado civil, siendo mayor en los solteros (22,8%) que en los casados (14,3%) o en los separados-divorciados-viudos (18,8%). También los tatuados y los que presentaron antecedentes de autolesiones presentaban niveles de infección VIH significativamente más elevados que sus contrarios (29,9% vs 9,4%; y 60,5% vs 14,3%). La variable que presentó mayor asociación con la infección VIH fue el antecedente de uso de drogas por vía parenteral (O.R.=37,24) y entre estos aquellos que manifestaron haber compartido jeringuillas presentaban las prevalencias de infección más elevadas (61,5%).

    

Tabla 2
Distribución de la infección por VIH según diversas variables.

Variable Número VIH (+) % 0.R. I.C. 95 %
SEXO
Hombre 1494 278 18,6 1,54 1,04 - 2,27
Mujer 169 44 26,0 1     
GRUPOS DE EDAD
16 -24 488 63 12,9 8,45 2,18 - 72,22
25 - 34 776 226 29,1 23,42 6,23 - 197.07
35 -44 282 30 10,6 6,79 1,67 - 59,40
> 44 116 2 1,7 1    
ETNIA
Blanco 1455 302 20,9 2,36 1,40 - 4,22
Gitano 170 17 10,0 1    
Otros 38 3 7,9 0,77 0,14 - 2,89
CUALIFICACIÓN LABORAL
Si 708 130 18,4 1,11 0,86 - 1,44
No 944 189 20,0 1   
GRADUADO ESCOLAR
Si 680 147 21,6 1,30 1,00 - 1,69
No 927 162 17,5 1    
ESTADO CIVIL
Soltero 923 210 22,8 1,77 1,32 - 2,38
Casado 553 79 14,3 1   
Otros 170 32 18,8 1,39 0,85 - 2,23
TATUAJES
Si 778 233 29,9 4,11 3,08 - 5,50
No 850 80 9,4 1   
AUTOLESION
Si 269 114 42,4 4,41 3,26 - 5,95
No 1321 189 14,5 1   
UDVP
Si 646 299 46,3 37,24 23,80 - 60,57
No 1017 23 2,3 1   
COMPARTIR JERINGUILLAS
Si 371 228 61,5 4,58 3,20 - 6,57
No 275 71 25,8 1   
TIEMPO EN PRISIÓN PREVIO
Primer ingreso 694 51 7,3 1   
Menos de 12 meses 451 78 17,3 2,64 1,78 - 3,92
12 meses o más 518 193 37,3 7,49 5,30 - 10,69

  

La infección VIH fue más elevada en aquellos que tenían antecedentes previos de ingreso en prisión que en aquellos que ingresaron por vez primera en el momento del estudio (28,0% vs 7,3%; O.R.=4,90); y en aquellos con antecedentes previos de ingreso los que habían permanecido en ella un año o más presentaban mayores niveles de infección que quienes habían permanecido menos de un año (37,3 % vs 17,3 %; O.R.= 2,84). Entre aquellos con antecedentes de ingresos previos en prisión, los infectados por VIH presentaban un mayor número de ingresos que los no infectados (Media=6±5, mediana=4, P25-P75=3-8; versus; Media=4±5, mediana=2, P25-P75=2-4, P <0,00001); una mayor precocidad en el primer ingreso en prisión (Media=20±5 años, mediana=18, P25-P75=16-22; versus; Media=24±8 años, mediana=22; P25-P75=18-28, P<0,00001) y un mayor número de meses previos en prisión (Media=42±41, mediana=30, P25-P75=8-65; versus; Media=26±39, mediana=9; P25-P75=2-32, P<0,00001).

La prevalencia de infección VIH descendió de forma significativa (P=0,00001) durante los años en estudio, desde el 24,1% del año 1991 al 11,2% en el año 1995 (O.R.=0,40). En el análisis estratificado de la tendencia de la infección en función de la existencia o no de permanencias previas en prisión, se mantuvo el descenso en los niveles de infección pero rozando la significación estadística (P=0,064; O.R.=0,63). En aquellos ingresos sin antecedentes de estancias previas en prisión el descenso fue acusado (del 12,4 % en 1991 al 3,2 % en 1995) y las diferencias observadas se mostraron estadísticamente significativas (P=0,008, O.R=0,23). Sin embargo, en los estudiados con antecedentes previos de ingreso o estancia en prisión no se objetivaron cambios significativos (P=0,44) (figura 2).

   

Figura 2
Distribución de la infección por VIH en población reclusa según antecedentes de estancias previas en prisión. Años 1991-95.

Total*
Sin antecedentes**
Con antecedentes***
* Global:P<0,00001;
Análisis estratificado:P<0,064
** P=0,008
*** P=0,44

 

El análisis de la tendencia de la infección por VIH estratificada según la variable UDVP no mostró cambios significativos ni en la tendencia global ni para ninguna de las categorías. (figura 3).

   

Figura 3
Distribución de la infección por VIH en población reclusa según antecedentes de UDVP. Años 1991-95.

Total*
No UDVP**
UDVP***
* Global:P<0,00001;
Análisis estratificado:P>0,16
** P=0,20
*** P=0,31

 

El análisis de regresión logística que mejor explicó la distribución de la infección VIH incluyó las variables: año, sexo, grupos de edad, etnia, tatuajes, autolesiones, UDVP y tiempo previo en prisión. Siendo la infección más frecuente durante el año 1992, en las mujeres, en aquellos que presentaban tatuajes y antecedentes de autolesiones, y en aquellos que manifestaban antecedentes de estancia en prisión, fundamentalmente en aquellos con permanencia durante un año o más. La etnia gitana se asociaba con una menor probabilidad de infección VIH en relación a los otros grupos (tabla 3).

 

DISCUSIÓN

La prevalencia de infección por VIH observada es muy elevada, entre 30 y 40 veces mayor que la estimada para población general en nuestro país (3 - 4 por mil)13. La mayoría de los trabajos publicados sobre población reclusa de otros países refieren prevalencias inferiores al dos por ciento14-26, algunos entre el 2% y el 5%27-31, pocos superiores al 5%32-39; y sólo la población reclusa de Nueva York presenta cifras similares a las de este trabajo40,41.

La prevalencia encontrada, sin embargo, es inferior a la reportada por la mayoría de los estudios en población reclusa española que oscilan entre el 24,4% y el 65,2%3-5,42,43. Las diferencias observadas pueden deberse al diferente reclutamiento de la población a estudio (seleccionada y población estable), a divergencias en la extensión de las prácticas de riesgo, en la prevalencia de infección en el medio de origen5 y al tiempo transcurrido entre los trabajos. Nuestros resultados son similares a otras publicaciones más modernas y que estudian población al ingreso en prisión (28,4 - 15,8%)44-46.

La infección por VIH suele ser más prevalente en los grupos étnicos minoritarios47. En nuestro caso, la principal minoría étnica de nuestro país, los gitanos, se encuentran menos infectados que los blancos. Este hecho esta en contradicción con lo encontrado en otro trabajo sobre población reclusa española3. Una posible explicación a este hecho, dado el tiempo transcurrido entre ambos estudios, tal vez sea una mejor y mas rápida aceptación en esta etnia, de prácticas más seguras; aunque se trata de una minoría marginada social y económicamente mantienen fuertes lazos familiares y reglas sociales y tradiciones muy acendradas que pueden haber favorecido este posible cambio de hábitos47.

El mayor nivel de infección en la población reclusa femenina que en la masculina ha sido puesto de manifiesto en otros trabajos15,18,27,29,31,36,45. El mayor riesgo de la mujer en las prácticas heterosexuales desprotegidas, una mayor exposición a VIH por no ser infrecuente que su pareja esté infectada por él y la práctica de la prostitución como medio de vida o de financiación de su toxicomanía y/o la de su pareja afectiva pueden explicar estos hallazgos 30,45,48.

    

Tabla 3
Análisis de regresión logística en población total.

Variables Coeficiente Odds Ratio I.C. 95 % Valor de P
AÑO
1992 0,5989 1,820 1,18 - 2,82 0,007
1993 -0,0401 0,96 0,60 - 1,54 0,867
1994 0,4540 1,58 0,89 - 2,80 0,122
1995 0,1614 1,18 0,62 - 2,22 0,621
SEXO
Mujer -5,405 2,15 1,26 - 3,66 < 0,001
GRUPOS DE EDAD
25 - 34 Años 0,9143 2,50 1,68 - 3,70 < 0,001
35 - 44 Años 0,6332 1,88 1,01 - 3,52 0,047
> 44 Años 0,2341 1,26 0,27 - 5,89 0,766
ETNIA
Blancos - 0,0755 0,93 0,21 - 4,14 0,921
Gitanos - 1,043 0,35 0,18 - 0,67 0,002
TATUAJES
Si 0,4809 1,62 1,11 - 2,35 0,011
AUTOLESIONES
Si 0,3846 1,47 1,01 - 2,14 0,044
UDVP
Si 3,245 25,66 15,63 - 42,15 < 0,001
MESES PRISIÓN
< de 12 meses 0,4130 1,51 0,95 - 2,40 0,081
> de 11 meses 1,235 3,44 2,18 - 5,43 < 0,001

 

La asociación de los tatuajes con la infección VIH ha sido reportada en población reclusa4,7,49. Otros autores han observado que esta asociación desaparecía al estratificar por UDVP3 o se atenuaba mucho su relación con la infección5. Aún estando reconocida esta práctica como vía de transmisión de VIH, en nuestro caso tal vez traduzca características diferenciales de la población toxicómana tatuada versus la no tatuada: menor capacidad de percepción del riesgo, mayores niveles de asocialidad o marginalidad y prácticas de riesgo más frecuentes y extendidas5. Este razonamiento puede también explicar el mayor riesgo de infección en aquellos internos que refirieron prácticas autolesivas.

La asociación del tiempo de estancia en prisión con la infección VIH ha sido reportada por algunos autores3,5 y varios trabajos recogen como esta infección es mayor en los UDVP que han ingresado en prisión que en los que no47,50,51. Otros autores lo asocian al mayor tiempo de consumo y no al tiempo de encarcelamiento52, otros no han observado transmisión de la infección por VIH en prisión53,54. Sin embargo la evidencia de la transmisión de ésta en el interior de las prisiones ha sido documentada en diversos países22,27,30,55-57. Un mayor tiempo de permanencia en prisión supone una mayor probabilidad de consumir en ella, la penuria de material estéril de inyección facilita el compartirlo y el control funcionarial el consumo en condiciones antihigiénicas; lo que unido a las elevadas prevalencias del medio supone una situación de altísimo riesgo para contraer la infección. La asociación del número de ingresos en prisión (primario versus reincidente) puede traducir características diferenciales de los UDVP reincidentes y/o situaciones de alto riesgo de consumo con prácticas de riesgo por los síndromes de abstinencia sufridos al ingreso en prisión.

El uso de drogas por vía parenteral es la variable que presenta una mayor asociación con la infección, tal y como se ha observado en la población general española y en la casi totalidad de los trabajos publicados sobre población reclusa a nivel internacional. De los 23 casos no catalogados como UDVP, confrontando nuestra base de datos con otros registros (ficheros de asistencia social, registro de casos de SIDA), se constató como en 18 casos se trataba de UDVP que no lo reconocieron a los servicios médicos, en un caso la transmisión de la infección fue probablemente por prácticas homosexuales y en cuatro por prácticas heterosexuales. El compartir el material de inyección es probablemente el principal factor de riesgo en la transmisión de la infección por VIH en los UDVP58 y así se observa en nuestro trabajo.

La mayor infección VIH en los grupos de edad comprendidos entre los 25 y los 44 años puede traducir una mayor infección por un mayor tiempo de exposición asociado a la edad, y la escasa afectación del grupo de edad superior 44 años la escasa representación en ese grupo de edad del colectivo UDVP.

No encontramos ninguna justificación al hecho que se haya observado una mayor proporción de infectados en aquellos que ingresaron en el año 1992.

El descenso observado, mantenido y significativo, en la prevalencia de infección global durante los años en estudio podía haberse debido a un sesgo de selección dado que los reingresos durante el período en estudio solo eran considerados en su primer ingreso, en este colectivo es habitual una sobrerrepresentación de UDVP y por tanto de infección VIH. El estudio estratificado de la tendencia en función de los antecedentes de estancia previa en prisión viene a equilibrar de alguna manera dicho sesgo y permitió mostrar como se mantiene el descenso observado, si bien de una forma más moderada, y muy cerca pero sin alcanzar ya la significación estadística. Una de las posibles explicaciones a este hecho puede radicar en el diferente comportamiento de los estudiados según sus antecedentes penitenciarios; así, se objetivó una disminución de la infección importante y significativa en aquellos que en el momento del estudio ingresaron por vez primera en su vida en prisión, y no se observó diferencia en la tendencia de la infección en aquellos sujetos que con anterioridad habían estado en la cárcel. Este hecho puede obedecer bien al éxito de los programas de prevención llevados a cabo en la calle y al relativo fracaso de los programas en aquellos que han ingresado en prisión. También a factores demográficos diferenciales entre los primarios y los reincidentes, tales como una menor edad o un menor tiempo de consumo o en el uso de otras vías de consumo; y que el paso del tiempo puede llevar a igualar las prevalencias por modificaciones en los hábitos de consumo de drogas.

El análisis de la evolución de la infección según UDVP puede abundar en esta idea toda vez que los UDVP se mantienen igual de infectados a lo largo de los años en estudio. La tendencia de la proporción de UDVP en los años de estudio también puede dar claves sobre lo sucedido; una menor proporción de UDVP al ingreso en prisión puede deberse efectivamente a una menor proporción o bien a un problema del método de estudio y muchos de los primarios que en ese momento no son UDVP en el momento de otro ingreso en prisión, como reincidentes sí lo sean. Sin embargo, el hecho de haber observado incluso una modificación a la baja de la proporción de UDVP entre los reincidentes puede significar efectivamente un menor uso de la vía parenteral en este colectivo.

Tal vez la explicación del descenso observado en la infección VIH se deba en gran medida a una disminución en la proporción de UDVP que ingresan en prisión, sin embargo, el mantenimiento de los niveles de infección en los UDVP, tanto en primarios como en reincidentes, puede explicar que la prevalencia en la población global no haya disminuido tanto como se hubiera esperado o sería deseable. Aunque los UDVP han reducido la frecuencia en las prácticas de riesgo se mantiene el porcentaje de UDVP que en alguna ocasión comparten jeringuillas (más del 60%). Si en el momento de decidir el consumo no se cuenta con material estéril de inyección a mano este se va a compartir; lo extendido de la infección hacen de esta práctica excepcional una ocasión de muy alto riesgo para el contagio, más elevada aun en el caso de las prisiones47,48.

Como conclusión constatamos el mantenimiento de las elevadas prevalencias de infección por VIH en este colectivo diez años después de conocer la gravedad de la situación. Se ha preconizado la abstinencia como objetivo universal e irrenunciable en el tratamiento de toxicómanos y esta costando mucho considerar otros objetivos intermedios tales como la reducción del daño59 cuando se han demostrado compatible estos programas con programas libres de drogas60. Como resultado se ha tardado mucho y no se han ofertado de manera efectiva programas de mantenimiento con metadona. El mantenimiento, a menor escala del uso de la vía parenteral compartiendo jeringuillas, tanto dentro como fuera de prisión, dadas las altas prevalencias del medio, hace necesario plantearse la entrega de material de inyección estéril. Esta medida plantea muchos inconvenientes para su puesta en práctica en el medio penitenciario, no tenemos la respuesta y sí muchas preguntas. Tal vez la constitución de un grupo de trabajo y tres o cuatro programas pilotos evaluables a corto plazo podrían ofrecer luz sobre estos aspectos.

 

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