INTERVENCIÓN EDUCATIVA ESCOLAR PARA PREVENIR EL TABAQUISMO: EVALUACIÓN DEL PROCESO (*)

 

Ingrid Leijs (1), Angel Comas Fuentes (2,4) Pablo Herrero Puente (3,4), Susana Pereiro Gallo (3), Marcos Fernández Carral (3), Mª Luisa López González (3y 4), Hywel Thomas (4), Hein de Vries (4), Anne Charlton(4), Jenny Douglas (4), Wolfang Markham (4), Marlain Ausems (4), Ilse Mesters (4) y Ingrid Leijs (4).
(1) Programa MUNDO de Educación para la Salud. Universidad de Maastricht
(2) Centro de Salud de Otero (Oviedo)
(3) Area de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Oviedo.
(4) Equipo internacional OCTOPUS

 

Correspondencia
Mª Luisa López González
Facultad de Medicina
Area de Medicina Preventiva
Julián Clavería s/n
33006 OVIEDO
Tlfno. 98-5103532/ 5103545
FAX. 98-5103545

(*) Esta investigación ha sido subvencionada por el Programa "Europa contra el Cáncer" al equipo internacional "OCTOPUS", integrado por investigadores del Departamento de Educación para la Salud de la Univ. de Maastricht, de la Escuela de Educación de la Universidad de Birmingham y del Area de Medicina Preventiva de la Univ. de Oviedo. Proyecto de Investigación "Smoking Prevention and children: intervention in school and out of school", ref. SOC 94-202185, 96/CAN/47518 (317.724 ECUS) y 97/CAN/34161 (256.904 ECUS).


RESUMEN

Fundamento: Los datos publicados sobre eficacia de programas escolares para la prevención del tabaquismo son inconsistentes. No está suficientemente estudiado el proveedor de tales programas como variable de confusión. El objetivo de este estudio fue evaluar el proceso de una intervención educativa intraescolar.

Método: Líderes estudiantiles y profesores, entrenados y con guías, desarrollaron un programa de base social. Se encuestó aleatoriamente a 2 alumnos por cada aula, mediante cuestionario validado y pilotado: 318 niños. Se utilizó el Indice Kappa para medir la fiabilidad, y el Coeficiente de Correlación Intraclase, el de Pearson y el análisis de las diferencias individuales para comparar los datos de ajuste al programa, proporcionados por alumnos y profesores.

Resultados: La media de ajuste por aula fue 30,07 puntos (48 =100% de ajuste). El 26% de los niños no pudo citar una alternativa a las ventajas de fumar, 71,7% desconocía la frecuencia de consumo en adultos y 19,5% no pudo evocar ningún truco propio de la publicidad del tabaco. Menos de la mitad realizó un sociodrama sobre el tema, como era preceptivo. El CCI fue 0,21, Pearson 0,25 (p = 0,02) y el intervalo de concordancia entre las calificaciones de profesores y alumnos fue de 6,93 puntos (-1,70 a 5,23).

Conclusiones: El ajuste de la implementación al modelo de programa propuesto fue insuficiente. Encontramos escasa correspondencia entre la autocalificación del profesorado y la puntuación alcanzada por los alumnos en el ajuste al programa. La evaluación del proceso es esencial para interpretar correctamente la evaluación del impacto.

Palabras clave: Evaluación del Proceso. Tabaco. Prevención. Tabaquismo. Salud escolar. Educación para la Salud.

ABSTRACT

Educational Intervention in Schools to Prevent Smoking: Evaluation of the Process (*)

Background: the published data on the effectiveness of programs in schools to prevent addiction to tobacco are not consistent. These programs have not been sufficiently studied, and their variables give rise to confusion. The aim of this study was to evaluate the process of educational action taken in schools.

Method: student leaders and teachers, who were trained and given guides, developed a socially based program. Two students selected at random from each class were interviewed, using a validated and directed questionnaire. A total of 318 children were interviewed. The Kappa Index was used to measure confidence, and the Inter-Class Coefficient of Correlation and Pearson’s Coefficient were used together with analysis of individual differences to compare the data for program adjustment, as supplied by pupils and teachers.

Results: mean adjustment per class was 30.07 points (48 = 100% adjustment). 26% of children were unable to mention any alternative to the advantages of smoking, 71.7% were unaware of the frequency of consumption amongst adults and 19.5% were unable to mention any of the tricks used in cigarette advertising. Less than half had performed psychodrama on this subject, as was required. The ICC was 0.21, Pearson’s Coefficient was 0.25 (p = 0.02) and the interval of agreement between the descriptions of teachers and students was 6.93 points (-1.70 to 5.23).

Conclusions: the degree to which implementation complied with the proposed model of program was insufficient. We found little agreement between the self-assessment of teachers and the score attained by pupils in compliance with the program. It is essential that this process be evaluated for its impact to be evaluated correctly.

Key words: Process Evaluation. Tobacco. Prevention of smoking. School Programmes. Health Education.


INTRODUCCION

La importancia del tabaco como factor de riesgo para la salud ha propiciado el desarrollo de todo tipo de programas: unos destinados a que los fumadores abandonen el hábito, y otros con el objetivo de que los adolescentes no empiecen a fumar. Entre estos últimos, la experiencia acumulada en Europa y Estados Unidos durante los últimos 25 años sobre programas intraescolares1-8, demuestra que los que más probabilidad de éxito tienen son los basados en modelos sociales de la conducta.

No obstante, programas similares en contenido y método consiguen resultados no consistentes: unos logran modificaciones deseables de la conducta o sus determinantes, y otros no3,4,5,9-13. Algunas revisiones y meta-análisis han imputado esta inconsistencia a los proveedores de los programas -los profesores de enseñanza primaria y secundaria que los desarrollan-, entre otros posibles factores, como el nivel económico y cultural, la legislación antitabáquica del país, etc. Como diversos autores señalan2,3,5,6,14, la calidad de la ejecución del programa es un factor decisivo sobre el impacto esperable, y el entrenamiento y la motivación de los profesores se asocia positivamente con dicha calidad. Pero muchos de los referidos programas omiten la evaluación del proceso de ejecución, por lo que puede considerarse falta de eficacia lo que, en realidad, es implementación poco rigurosa por parte del proveedor.

En nuestro país, no hemos encontrado publicaciones acerca del desarrollo de programas escolares para prevenir el tabaquismo adolescente, rigurosamente evaluados, con la excepción del programa PASE en Barcelona13. Dicho programa evaluó el impacto, pero no hemos hallado datos publicados de la evaluación pormenorizada del proceso de ejecución, tampoco en este caso, salvo una escueta referencia porcentual, en un artículo que evaluaba el proceso de adopción del programa15.

Sin embargo, es posible que, en los próximos años, y debido a la inclusión de la Educación para la Salud (EpS) en la Ley de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE), se intente reproducir en nuestro país aquellos programas que han tenido algún éxito en otros 9-12,16. En este caso, sería útil saber en qué medida el profesorado de enseñanza primaria y secundaria es capaz de reproducir programas novedosos en los contenidos y en el método, en las distintas Comunidades Autónomas. Y si lo hace con el mínimo nivel de calidad necesario para esperar un impacto positivo valorable, bien sobre la conducta tabáquica del adolescente, bien sobre sus determinantes. Incluso, a medio y largo plazo, resultados favorables sobre su salud.

Por ello, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar el proceso de ejecución de la Intervención Educativa Intraescolar (IEI) del Programa J.E.Y.S. (Jóvenes, Europeos y Sanos), para la prevención del tabaquismo adolescente, en algunos centros de enseñanza primaria y secundaria, y medir la satisfacción de los usuarios.

 

MATERIAL Y METODO

2.1. Diseño de la investigación marco:

Se proyectó un estudio casi-experimental colaborativo, realizado por la Escuela de Educación de Birmingham, la Facultad de Ciencias de la Salud de Maastricht y nuestro departamento. Se trataba de evaluar la eficacia de 3 tipos distintos de intervención educativa, para prevenir el tabaquismo adolescente. Se establecieron los siguientes grupos de investigación, en 2 cohortes [niños de 10-11 y de 13-14 años (N10-11 y N13-14, respectivamente)]:

- Grupo con Intervención Educativa Intraescolar (IEI)

- Grupo con Intervención Educativa Extraescolar (IEE)

- Grupo con IEI + IEE

  • Grupo sin intervención educativa alguna (GC).

Durante la fase de planificación, dadas las diferencias culturales, las inherentes al sistema educativo, etc., se consideró la importancia de controlar el proceso de ejecución de las intervenciones. El presente trabajo se centra en la evaluación del proceso de la IEI en la comunidad española intervenida.

2.2. Características del Programa de IEI.

Se eligió un programa de base social, que ya había sido experimentado con éxito por la Universidad de Maastricht entre los adolescentes holandeses17, y que utilizamos con una sola modificación en el método: porque no usamos vídeo. Dicho programa se basa en el Modelo ASE de Determinantes de la Conducta, propuesto por De Vries18 (figura 1), que ha sido construido sobre las teorías de Fishbein & Ajzen19,20 McGuire21 y Bandura22, entre otras.

   

Figura 1
Modelo A.S.E. de Determinantes de la Conducta de Salud

tabaquismo1.gif (2680 bytes)

Fuente: De Vries.

   

Las características esenciales del programa se recogen en la tabla 1. En lo que concierne a:

- El contenido: La IEI únicamente debía centrarse en analizar los elementos que se citan en la tabla, que son los que, según la investigación precedente, actúan sobre los determinantes de la conducta tabáquica, en el modelo de De Vries. Así, es importante:

. Analizar las ventajas y desventajas de fumar, a corto plazo. Las consecuencias sobre la salud a largo plazo pueden percibirse como reto, más que como freno.

. Ayudarles a descubrir la presión social para que fumen, sobre todo la ejercida por sus iguales y la publicidad, desenmascarando sus trucos.

. Erradicar la creencia de que "todo el mundo fuma".

. Darles argumentos (las desventajas de fumar/las ventajas de no fumar) para rechazar un cigarrillo en diversos escenarios o ambientes, y ensayar dicho rechazo.

  • El método: Los auténticos ejecutores del programa son los alumnos, dirigidos por sus líderes naturales, - que actúan como monitores de grupo -, supervisados por el profesor.

La discusión en pequeño grupo (DG), la observación y análisis del medio real del adolescente, el autoaprendizaje a partir de él, y el sociodrama para aprender habilidades de rechazo, son los pilares de la IEI.

  • Los materiales: Se elaboró una guía para los profesores y otra para los monitores de grupo. También se proporcionó un juego de 6 diapositivas con anuncios de tabaco que, en conjunto, reunían los valores de los adolescentes más utilizados por la publicidad del tabaco: 1) Deporte; 2) Amor/Sexo/ligue/; 3) Amistad/Socialización; 4) Aventura/Riesgo; 5) Transgresión de la norma; 6) Asequibilidad económica (dinero). Además, los profesores, individualmente o en conjunto, elaboraron los materiales "a medida" del aula, en función de las actividades y procedimientos escogidos para desarrollar la IEI, ajustada al modelo prefijado.
  • El entrenamiento: Los líderes y los profesores fueron entrenados por expertos universitarios en EpS, mediante la ejecución simulada de su rol en el proceso de implementación del programa de IEI.

La Subdirección General de Formación del Profesorado acreditó 100 horas de trabajo a los profesores involucrados (20 horas de entrenamiento y 80 por: programación de actividades a medida del aula + elaboración de materiales + ejecución del programa + colaboración en la evaluación del Programa J.E.Y.S.(se ha realizado 1 pre-test y se llevarán a cabo 3 post-test).

  • La colaboración de los padres y el centro: Teniendo en cuenta la influencia de las variables ambientales sobre la conducta, se informó sobre el programa a los padres del niño y a los profesores del mismo centro, no involucrados. A ambos se les solicitó que procuraran ambientes libres de humo de tabaco en casa y en el centro docente (no siempre se cumple la norma legal). A los padres, además, se les rogó que debatieran con los chicos acerca de las ventajas y desventajas de fumar.

   

Tabla 1
Programa J.E.Y.S. Características de la IEI.

CONTENIDOS: DETERMINANTES
  1. Ventajas y desventajas de fumar a corto plazo.
  2. Alternativas a las ventajas.
Actitud
  • Presión social (iguales y otros)
  • Normalidad de fumar (36.9% > 16 años)
  • Norma subjetiva (¿quién quiere que fumes?)
  • Presión publicitaria (trucos publicitarios)
Influencia social
7) Argumentos y habilidades de rechazo Autoeficacia
MÉTODOS:
  1. Discusión de Grupo (6 alumnos) liderado por un alumno.
  2. Estudiantes monitores entrenados, asistidos por profesores entrenados.
  3. Análisis del entorno real.
  4. Sociodrama.

TIEMPO DE EJECUCIÓN MÍNIMO: 10 horas.

ENTRENAMIENTO:

* Estudiantes: 2 horas de prácticas en técnicas de dirección de grupo y guía de monitor.
* Profesores: 10 horas teórico-prácticas, desarrollando el programa con expertos en EpS + 10 horas
de aprendizaje y guía de profesores.

  

2.3. Selección de la población a estudio:

A partir del censo oficial de matriculados en el curso 96-97 en nuestra comunidad, facilitado por la Dirección Provincial del MEC, se invitó a participar en el Programa J.E.Y.S. a todos los centros docentes con las cohortes a estudio, tanto públicos como privados o privados concertados, siempre que estuvieran ubicados en municipios de más de 50.000 habitantes.

La unidad de investigación fue el aula y cada una de ellas tenía un profesor encargado de la implementación en dicha aula.

La tabla 2 recoge la distribución de aulas, profesores y alumnos, inicial (al asignar los centros aleatoriamente a los distintos grupos de investigación) y final (al acabar el pre-test). Como se ve, un total de 3.522 estudiantes recibieron la IEI, sola, o acompañada de la IEE.

   

Tabla 2
Programa J.E.Y.S. Distribución de alumnos, aulas y profesores, inicial y final.

    IEI IEI + IEE IEE GRUPO CONTROL
INICIAL 10-11 N 1047 937 904 921
A 46 39 40 39
13-14 N 1257 1187 1357 1056
A 45 42 47 37
PROFESORES 96 99 92 72
FINAL 10-11 N 855 856 761 766
A 42 39 37 37
13-14 N 972 839 1134 764
A 40 38 42 30
PROFESORES 78 79 79 67
N = Número de alumnos.
A = Número de aulas.
IEI = Intervención Educativa Intraescolar.
IEE = Intervención Educativa Extraescolar.

  

  2.4. Método de evaluación del proceso de IEI.

- Selección muestral: 2 alumnos por cada aula, seleccionados al azar, excluidos los alumnos de integración o aquéllos con necesidades educativas especiales. En total 318 niños con IEI o IEI+IEE, pertenecientes a 159 aulas, de 29 centros docentes, coordinados por 157 profesores.

- Instrumento de medida: Un cuestionario (Anexo 1), elaborado al efecto. Para la validez de construcción y contenido tuvimos en cuenta la experiencia de otros autores sobre programas eficaces1-6 y las características de la IEI del Programa J.E.Y.S., ya comentadas (tabla 1).

No pudimos utilizar ningún criterio externo objetivo. No obstante, utilizamos un criterio externo subjetivo: la autocalificación de los profesores proveedores del programa.

La intelegibilidad del cuestionario fue comprobada en una muestra aleatoria del 5% de la población diana, y la fiabilidad medida mediante el Indice de Kappa.

  • Método de evaluación
  • : Se encuestó a cada pareja de estudiantes, mediante entrevista personal realizada por encuestadores independientes y entrenados, en el transcurso del mes siguiente a la intervención. En caso de concordancia en las respuestas éstas eran recogidas como dato. Si se producía discordancia, se estimulaba la discusión entre los estudiantes, hasta que alcanzaran un consenso, lo que fue necesario en contadas ocasiones.
  • Criterio de ajuste al programa:
  • Se ha evaluado qué contenidos y métodos del programa han sido realmente desarrollados. Se valoró con un punto cada pregunta contestada correctamente, hasta un máximo de 48 puntos (100% de ajuste al programa en la ejecución, tanto en los contenidos como en el método).
  • Análisis de
  • los datos: Además de la estadística descriptiva, se ha comparado la puntuación alcanzada por los encuestados, con la autocalificación de los profesores para el mismo fenómeno (ajuste al programa propuesto), mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI), el de Pearson y el análisis de las diferencias individuales. Mediante regresión múltiple se ha evaluado si alguna característica del centro docente ("colaboración prestada", "localidad", "condición pública o privada", o del profesor ("calificaciones - de 0 a 10 - obtenidas en el curso de entrenamiento y en la evaluación de la calidad de la programación y de los materiales elaborados", "horas de trabajo acreditadas", etc.), actuando como variables independientes, pueden predecir la bondad del ajuste al programa propuesto (variable dependiente).

 

RESULTADOS

La tabla 3 recoge los contenidos del programa discutidos por los adolescentes, tanto los evocados espontáneamente como los recordados después de preguntarles por un contenido específico.

    

Tabla 3
Programa J.E.Y.S. Temas discutidos en las aulas.

Temas discutidos, evocados espontáneamente
Desventajas Ventajas Alternativas Publicidad Norma de fumar Rechazo
130 (81.8) 122 (76.7) 51 (32.1) 76 (47.8) 28 (17.6) 16 (10.1)
Temas que afirman haber discutido, tras preguntárseles.
157 (98.7) 142 (89.3) 124 (78.0) 140 (88.1) 124 (78.0) 118 (74.2)

  

De los 5 bloques temáticos en que se subdividieron los contenidos, la figura 2  muestra la relación entre número de aulas y número de temas evocados espontáneamente. Sólo los alumnos de 7 aulas (4,40%) pudieron evocar todos los elementos del contenido temático, y los de 8 aulas (5,03 %) no fueron capaces de evocar ninguno.

    

Figura 2
Evocación espontánea de los temas discutidos

tabaquismo2.gif (5044 bytes)

 

La tabla 4 recoge las desventajas de fumar, así como sus ventajas y alternativas, en orden de frecuencia de cita, hasta un máximo de 3 citas por niño. Cabe destacar que más de un 26% de los niños no es capaz de dar ni una alternativa a las ventajas de fumar (vg la capacidad de socialización del tabaco también la tiene el deporte). Las desventajas más citadas son: el daño a la salud, citada en primer lugar, la pérdida de forma física, las consecuencias estéticas (como dedos y dientes sucios por la nicotina) y el coste económico. Pero el 27,7% no fueron capaces de citar 3 desventajas de fumar. Entre las ventajas se cita preferentemente que calma los nervios, y que ayuda a hacer amigos y a parecer mayor. Y las alternativas citadas son las que, suponen, pueden tener las mismas ventajas que el tabaco.

   

Tabla 4
Programa J.E.Y.S. Evocación espontánea de: desventajas de fumar, ventajas y alternativas
y de la frecuencia de consumo de tabaco en España.

Desventajas Ventajas Alternativas Frecuencia de consumo
1)
Salud:
Forma:
Estética:
Dinero:
NS:

123(7.4)
8(5.0)
6(3.8)
6(3.8)
3(1.9)
1)
Nervios:
Amigos:
Mayor:
NS:

43(27.0)
26(16.4)
25(15.7)
18(11.3)
1)
Deporte:
Golosinas:
Cambio de estilo/ligue:
NS:

61(38.4)
14( 8.8)
11( 6.9)
42(26.4)

Preciso:
Impreciso:
Erróneo:
NS:

19(11.9)
26(16.4)
79(49.7)
35(22.0)
2)
Dinero:
Salud:
Pasivos:
NS:

26(16.4)
21(13.2)
20(12.6)
12( 7.5)
2)
Mayor:
Amigos:
Nervios:
NS:

31(19.5)
30(18.9)
20(12.6)
28(17.6)
2)
Deporte:
Paseo:
Golosinas:
NS:

19(11.9)
10( 6.3)
8( 5.0)
53(33.3)
   
3)
Dinero:
Adicción:
Pasivos:
NS:

23(14.5)
18(11.3)
15( 9.4)
44(27.7)
3)
Mayor:
Amigos:
Nervios:
NS:

19(11.9)
18(11.3)
12( 7.5)
61(38.4)
3)
Deporte:
Música:
Paseo:
NS:

16(10.1)
11( 6.9)
9( 5.7)
88(55.3)
  

 

La frecuencia real del consumo de tabaco en la población mayor de 16 años o más era desconocida para el 71,7%: 11,9% conocía exactamente dicha frecuencia con un margen de error de ±5 puntos en porcentaje, según datos de la última Encuesta Nacional de Salud23 y el 16,4% sabía que los fumadores eran minoría pero no podía hacer precisiones cuantitativas.

En relación con la publicidad, el anuncio más recordado, entre los contenidos en las diapositivas facilitadas para trabajar el tema, fue citado por el 45,9%, y el menos recordado fue mentado por el 15,7% de las parejas. Sólo 2 aulas (1,25%) evocaron espontáneamente todos los anuncios, y 68 (42,76%) no fueron capaces de evocar ninguno.

Al preguntarles por los trucos que utiliza la publicidad, en concordancia con los valores e intereses de los adolescentes, 19,5%, 34,6% y 56% no son capaces de citar 1, 2 y 3 trucos publicitarios, respectivamente.

Cuando se les solicitó argumentos (hasta un máximo de 3) para rechazar un cigarrillo (tabla 5), la salud ocupó el primer lugar.

    

Tabla 5:
Programa J.E.Y.S. Argumentos para rechazar un cigarrillo, evocados espontáneamente.

1) 2) 3)
Mi salud:
No me apetece:
No fumo:
NS:
51(32.1)
14( 8.8)
13( 8.2)
42(26.4)
Mi salud:
No me gusta:
No me apetece:
NS:
32(20.1)
14( 8.8)
8( 5.0)
62(39.0)
Mi salud:
Forma:
No fumo:
NS:
7( 4.4)
7( 4.4)
5( 3.1)
107(67.3)

 

Respecto a la evaluación del método propuesto para la IEI, 48,4% decía hacer utilizado el sociodrama (aunque sólo 45,3% pudieron contar algo sobre el argumento, el escenario o los personajes representados). Y un 37,1% no había realizado actividades fuera del aula (vg encuestas a profesores, compañeros o familiares; murales; búsqueda activa de anuncios en vallas publicitarias, etc.). La media de sesiones de discusión de grupo (DG) realizadas fue 4,47 (DE = 0,920) -eran preceptivas 5 DG-.

El rango de la puntuación global alcanzada fue: Máxima = 44 (91,6% de ajuste al programa); Mínima = 9 (18,75% de ajuste); Media = 30,07 (62,64% de ajuste). Utilizando el criterio académico de "aprobado", 79,1% de los centros tienen una puntuación ³ 24. En una escala de 0 a 10, la calificación promedio según la autoevaluación de los profesores es 7,48 y la conseguida por los alumnos 6,32. El CCI obtenido al comparar ambas puntuaciones fue 0,21 (Coeficiente de Correlación de Pearson = 0,25; p = 0,02). La diferencia entre ambas calificaciones es de 1,16 puntos (p<0,001) y la DE = 1,77, lo que supone un intervalo de concordancia de 6,93 puntos (de -1,70 a 5,23). La figura 3 recoge el análisis de las diferencias individuales entre las calificaciones alcanzadas por la información que suministraron los alumnos, y la procedente de la autoevaluación del profesorado. En el eje de abscisas se representa el promedio de ambas calificaciones, y en el de ordenadas la diferencia entre la calificación del profesor y la de los alumnos.

    

Figura 3
Análisis de las diferencias individuales entre las calificaciones
realizadas por los profesores y por los alumnos.

tabaquismo6.gif (3900 bytes)

 

Las calificaciones otorgadas por los investigadores, con criterios estandarizados, a otras variables con posible influencia en el impacto, fueron:

  • A la colaboración prestada por el centro: media 8,22, DE = 2,28
  • A la calidad de la programación y materiales realizados: media 6,86; DE = 2,36
  • A la calificación de los conocimientos adquiridos por el profesor en el curso de formación: media 7,50; DE = 2,37.

El análisis de regresión múltiple puso de manifiesto que la colaboración prestada por el centro (p = 0,0049) y la calidad de la programación y materiales elaborados por el profesor (pá 0,0001), se asocian significativamente con un mejor ajuste al programa propuesto. No así la nota alcanzada por cada profesor en el curso de formación (p = 0,7357).

En lo que concierne a la satisfacción de los usuarios, el 97,4% calificó al programa con calificativos positivos (del tipo bueno, interesante, educativo, divertido, excelente, útil o formativo). Al 90,6% le interesó y al 98,1% le gustó. No obstante, el 62,3% de los niños pudo citar el nombre del programa (J.E.Y.S.) y 49,1% sabía el significado de esas siglas. El análisis de la fiabilidad de las respuestas arrojó unos valores extremos de Kappa entre 0,95 (para las variables que miden satisfacción) y 0,82 (para las variables que evalúan los contenidos y el método del programa).

 

DISCUSION

Para captar profesores que, al menos en teoría, fueran buenos ejecutores del programa, ofrecimos elementos disuasorios y un elemento incentivador de la incorporación al programa. Entre los primeros, citaremos el alto nivel de exigencia en la asistencia al entrenamiento de profesores, y las evaluaciones, tanto del resultado del entrenamiento como de la calidad del proceso de implementación, que no todos los profesores aceptaron de buen grado, aunque transigieron con ello como condición sine qua non del rigor propio de la investigación. El entrenamiento del profesorado para la correcta implementación de los programas preventivos es de vital importancia, según diversas investigaciones2,3,5,6,14,24, que remarcan la importancia de contar con proveedores formados, convencidos y empáticos. El incentivo fue la acreditación oficial del tiempo dedicado al programa, valorable a efectos económicos en el reconocimiento de sexenios al profesorado.

A pesar de las normas contractuales estrictas y explícitas, y de la adscripción voluntaria al programa, no pudimos evitar que de los 4.438 niños que comenzaron el programa de IEI, se perdieran 916 (20,63%), porque sus profesores no cumplieron el compromiso inicial. Además, de los que sí continuaron, los profesores encargados de las aulas en las que los niños evocan ninguno o sólo un tema de los preceptivos, no han sido muy consecuentes con la responsabilidad adquirida. Las instituciones, organismos y trabajadores sanitarios deberían tener en cuenta estos datos, y cuestionarse la utilidad de algunas acciones, al proyectar el desarrollo de IEI de forma generalizada (no con voluntarios), con profesores no entrenados, sin reconocimiento al esfuerzo adicional que la ejecución de tales programas conlleva, y sin la evaluación estricta del proceso de ejecución.

Un requisito del equipo internacional fue que el programa se desarrollara con niños de alto riesgo para tabaquismo. A falta de otro criterio mejor, en nuestra comunidad utilizamos como criterio de riesgo la ubicación del centro docente en municipios de más de 50.000 habitantes, porque los niños están expuestos a la publicidad exterior, y porque el control social para no fumar, ejercido por la familia y otros adultos del entorno, se diluye en los municipios grandes.

Elegimos el aula como unidad de investigación, porque cada aula asociaba un profesor (sólo en 2 casos un mismo profesor se encargó de 2 aulas), y era el trabajo de éste el que se evaluaba. Y entrevistamos a una pareja de alumnos en cada aula, para controlar en lo posible el sesgo de memoria y el de fantasía - bastante común a estas edades25 -, mediante el consenso. Los niños no supieron que iban a ser entrevistados ni los profesores cómo se les iba a evaluar su trabajo, lo que creemos controló la falta de veracidad en las respuestas.

En nuestra opinión, la validez de construcción y contenido del instrumento de medida están suficientemente garantizadas, pues se han vertido en el cuestionario todos y cada uno de los contenidos del programa de IEI y sus métodos de aplicación, mediante preguntas cuya inteligibilidad fue comprobada en la encuesta piloto, así como la estabilidad de las respuestas dadas a ellas. No pudimos utilizar ningún criterio externo y objetivo de validez, porque el único apropiado, la observación de la ejecución, además de ineficiente hubiera podido afectar al desarrollo de la IEI, y alterar los resultados de la evaluación, por el posible efecto Hawthorne o sesgo debido a la observación.

El CCI mide la concordancia entre dos variables cuantitativas. En este caso, el grado en que se obtiene igual valor, al medir el mismo evento (ajuste al programa propuesto), mediante dos métodos distintos: preguntando a los beneficiarios del programa y pidiendo a los profesores que se autoevaluaran. También calculamos el Coeficiente de Correlación de Pearson que, aunque menos adecuado, es utilizado muchas veces en evaluaciones similares. Y usamos el método de análisis de las diferencias individuales. Los tres procedimientos señalan que hay una muy escasa concordancia entre las puntuaciones de profesores y alumnos, con puntuaciones más altas en los primeros. El intervalo de concordancia cubre casi todas las posibles calificaciones. Aunque el sesgo de memoria puede haber influido en las puntuaciones alcanzadas por los alumnos, en ausencia de un criterio externo, la información que ellos proporcionan es más objetiva que la autocalificación del profesorado y, por ello, la consideramos más representativa del nivel de ajuste al programa. No obstante, la ulterior evaluación del impacto de la intervención sobre los elementos del modelo conductual de De Vries, acaso pueda ser utilizada como criterio externo.

Hay notables discrepancias entre los temas de discusión que los niños recuerdan espontáneamente haber trabajado, y los que afirman haber trabajado, cuando se les pregunta específicamente por ellos: más de 60 puntos de diferencia en el caso de la normalidad de fumar y de los argumentos para rechazar un cigarrillo. Podría pensarse en un sesgo de memoria con el primer método, pero los datos recogidos después son más consistentes con los hallados por evocación espontánea, puesto que sólo el 11,9% sabe de forma precisa el porcentaje de españoles que fuma, un 26% no puede verbalizar ni un sólo argumento para rechazar un cigarrillo, y más de la mitad de los niños no ensayaron dichos argumentos mediante el preceptivo sociodrama.

En el entrenamiento de profesores se insistió mucho en que trabajaran las ventajas y desventajas del tabaco a corto plazo, porque las desventajas a largo plazo, vg sobre la salud, no parecen afectar al inicio del consumo tabáquico5,9,26. Sin embargo, la salud ocupa el primer lugar, tanto en la evocación espontánea de temas (tabla 4), como en los argumentos de rechazo de un cigarrillo. Parece haberse producido un sesgo de complacencia hacia la cultura sanitaria imperante en el mundo adulto, o bien el debate entre los estudiantes ha sido influido por las creencias de los profesores, o por el contacto con los investigadores, todos ellos sanitarios. De cualquier manera, la salud parece un argumento de escaso valor para rechazar un cigarrillo, en un escenario real entre adolescentes.

Otro punto débil de la intervención, detectado en la evaluación, es que más de la cuarta parte de los chicos no encuentra alternativas a las reconocidas ventajas del uso del tabaco entre los adolescentes27: factor de socialización, facilitador de la comunicación, relajante del sistema nervioso, complemento que expresa madurez, etc.

Ninguna variable sociodemográfica (ubicación del centro, naturaleza pública o privada, etc.) se asoció significativamente con la calidad de la implementación. Sólo la colaboración prestada por el centro para facilitar el entrenamiento de profesores y alumnos, la ejecución del pre-test, etc., y el buen hacer del profesor al realizar la programación y materiales del programa JEYS, específicos para su aula, se asociaron significativamente con la calidad de la implementación. En este sentido, quizá sea adecuado, en el futuro, no confiar la implementación del programa a aquellos centros que, desde los primeros contactos, incumplen sistemáticamente los compromisos, y cuyos profesores no ejecutan de forma aceptable la parte del programa que les compete (programación y materiales específicos), antes de su implementación en el aula.

En conclusión, a pesar del entrenamiento del profesorado mediante aprendizaje activo del rol necesario para la correcta implementación del programa, algunos alumnos han recibido una IEI que difiere del programa propuesto, sobre todo en que:

- Está centrado en el valor "salud", que no es un valor real de los adolescentes.

- No ha ensayado suficientemente, ni anticipado, la respuesta argumentada a las ofertas de tabaco que probablemente recibirán los alumnos antes o después. El ensayo de esta habilidad es, según la investigación precedente, el principal elemento de los programas preventivos1-5,26.

Por ello, en la ulterior evaluación del programa-marco J.E.Y.S., una de las variables a controlar será el porcentaje de ajuste al programa propuesto, durante su desarrollo en el aula, pues dicho porcentaje podría afectar significativamente a la evaluación del impacto sobre los determinantes de la conducta del modelo ASE, y sobre la propia conducta de fumar2,3,5,6.

Sería necesario que programas de IEI análogos se desarrollaran en otras comunidades autónomas, y que también se evaluara su ejecución, al objeto de comprobar si es posible la generalización de estos resultados al sistema educativo español, o si los hallazgos se circunscriben a la población estudiada. Esta información es clave para planificar programas de EpS intraescolares efectivos y eficientes, a la vez que candidatos a una amplia diseminación.

 

AGRADECIMIENTOS

A los alumnos participantes en el programa, a sus padres y a sus profesores. Sobre todo a estos últimos, que asumieron un reto en un momento de dificultad académica, por la implantación de las modificaciones contempladas en la LOGSE.

A la Subdirección General de Formación del Profesorado y, en especial, a Dña. Encarna Herrero, Asesora Técnico-Docente de dicha subdirección, por facilitarnos la acreditación del trabajo realizado por los profesores.

Al Servicio de Programas Educativos de la Dirección Provincial del MEC en Asturias, por ayudarnos en la selección muestral de la población elegible.

 

BIBLIOGRAFIA

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11. McAlister A, Perry Ch, Killen J, Slinkard LA, Maccoby N. Pilot Study of Smoking, Alcohol and Drug abuse prevention. AJPH 1980; 70: 719-21.        

12. Perry Ch, Killen J, Telch M, Slinkard LA, Danaher BG. Modifying smoking behavior of teenagers: a school-based intervention. AMPH 1980; 70: 722-5.        

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15. Villalbí JR, Ballestin M, Nebot M, Brugal T, Díez E. The prevention of substance abuse in schools: A process Evaluation of the adoption of a standardised education module. Promotion & Education 1997; 4: 15-9.        

16. Vries H, Weijts W, Dijkstra M, Kok G. The utilization of qualitative and quantitative data for health education program planning, implementation and evaluation: a spiral approach. Health Ed Q 1992; 19: 101-15.        

17. Vries H de, Backbier E, Dijkstra M, Van Breukelen G, Parcel G, Kok G. A Dutch social influence smoking prevention approach for vocational school students. Health Ed Res 1994; 9: 367-74.        

18. Vries H de, Dijkstra M, Kuhlman P. Self-efficacy: the third factor besides attitude and subjective norm as a predictor of behavioural intentions. Health Ed Res 1988; 3: 273-82.        

19. Fishbein M, Ajzen I. Belief, attitude, intention and behavior: An introduction to theory and research. Addison-Wesley: Reading MA; 1975.        

20. Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behaviour. Englewood Clifs: Prentice Hall; 1980.        

21. Mc Guire WJ. Attitudes and attitude change.In Lindzey G, Aronson E (eds). Handbook of Social Psycology, Vol II. New York: Random House;1985.        

22. Bandura A. Social foundation of thought and action: a social cognitive theory. New York: Prentice Hall; 1986.        

23. Regidor E, Rodríguez C, Gutiérrez-Fisac JL. Indicadores de Salud: tercera evaluación en España del programa regional europeo de Salud para todos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.        

24. Romano JL. School personnel training for the prevention of tobacco, alcohol and other drug use: issues and outcomes. J Drug Educ 1997; 27: 245-58.        

25. López ML, Fernández JM, Cal A de la, Bernaldo de Quiros JC, Rodríguez ML, Cueto A. Los consumidores infantiles; compra de productos, pretendidamente alimenticios, con el dinero de libre disposición. Act Ped Esp 1993; 51: 28-33.        

26. Vries H de, Kok GJ. From determinants of smoking behaviour to the implications for a prevention programme. Health Ed Res 1986; 1: 85-94.        

27. Bellew B, Wayne D. Prevention of smoking among schoolchildren: a review of research and recommendations. Health Ed J 1991; 50: 3-8.        

ANEXO I

PROGRAMA JEYS: EVALUACIÓN DEL PROCESO DE INTERVENCIÓN EDUCATIVA INTRAESCOLAR.

COLEGIO CURSO

 

1. ¿Cuántas veces trabajasteis en grupo para hablar sobre el tabaco?
2. ¿De que temas hablasteis en grupo? A ( ) B ( ) C ( ) D ( ) E ( ) F ( )
¿Hablasteis de:
A: Las desventajas de fumar? SÍ 
 
NO
 
¿Puedes mencionar algunas de las desventajas de fumar comentadas en tu grupo?
1.___________________________________________________________
2.___________________________________________________________
3.___________________________________________________________
   
B: Las ventajas de fumar a vuestra edad?
 
NO
 
¿Puedes mencionar algunas de las ventajas de fumar a vuestra edad comentadas en tu grupo?
1.___________________________________________________________
2.___________________________________________________________
3.___________________________________________________________
   
C: Otras cosas o actividades distintas de fumar, que tengan las mismas ventajas?
 
NO
 
¿Puedes mencionar alguna de las otras cosas o actividades distintas de fumar que tengan las mismas ventajas comentadas en tu grupo?
1.___________________________________________________________
2.___________________________________________________________
3.___________________________________________________________
   
D: Los trucos que usa la publicidad para intentar que los jóvenes fumen?
 
NO
 
¿Qué anuncios habéis analizado? 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( )
¿Puedes mencionar algunos de los trucos que usa la publicidad en los anuncios para intentar que los jóvenes fumen, y que fueron comentados en tu grupo?
1.___________________________________________________________
2.___________________________________________________________
3.___________________________________________________________
   
E: Cuánto fuma la gente, o cuanto creéis vosotros que fuma?
 
NO
 
¿ Que dijo el grupo acerca de esto?
1.___________________________________________________________
2.___________________________________________________________
3.___________________________________________________________
   
F: Las diferentes formas de rechazar un cigarrillo?
 
NO
 
Dime alguna frase, comentada en tu grupo, con una razón para rechazar un cigarrillo, si te lo ofrecen
1.___________________________________________________________
2.___________________________________________________________
3.___________________________________________________________
  
3. ¿Habéis realizado un sociodrama?
 
NO
 
Cuéntame el papel de uno de los personajes________________________
   
4. ¿Cómo se llama el programa del tabaco que habéis desarrollado en el centro? SI ( ) NO ( )
   
5. ¿Qué significa esa palabra? SI ( ) NO ( )
    
6. Ponle un calificativo al programa (por ejemplo: tú eres para mi, colaborador/a y simpático/a). El programa para tu grupo ¿qué piensas que fue?
_________________________________________________________
 
7. ¿Crees que tu grupo se tomó el programa con interés? SI ( ) NO ( )
  
8. En general ¿crees que al grupo le gustó desarrollar el programa JEYS? SI ( ) NO ( )
  
9. Y para terminar, ¿hicisteis o vais a hacer alguna actividad sobre el tabaco, fuera del aula, por ejemplo en casa, en la calle, aquí en el centro, etc.? SI ( ) NO ( )
¿Cuál? ____________________________________________________
  
10. Vd. Es el único que realmente sabe lo que le pedimos que hiciera como colaborador en esta investigación, y lo que realmente ha hecho. ¿Le importaría autoevaluarse? Por favor, califique del 1 al 10 el grado de adecuación entre lo que le pedimos y lo que usted ha hecho.
Calificación
 
No se localizó
 
Se niega
 
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