ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL E INCIDENCIA DE HEMOPATIAS PRIMARIAS ADQUIRIDAS EN UN AREA DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE ARAGON

 

Pilar Giraldo Castellano, Esther Franco García, Milagros Bernal Pérez (1), José Huelin Domeco de Jarauta (2), Daniel Rubio-Félix y Manuel Giralt Raichs.
Servicio de Hematología-Hemoterapia Hospital Miguel Servet. Zaragoza
(1) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Zaragoza
(2) Subdirección Médica Hospital Miguel Servet. Zaragoza

Correspondencia:
Dra Pilar Giraldo Castellano
Sº de Hematología-Hemoterapia
Hospital Miguel Servet
Pº Isabel La Católica 1-3
50009 Zaragoza
Tfno: 976 355700 ext 219
Correo electrónico: pgiraldo@sangrezar.com


RESUMEN

Fundamento: El envejecimiento constituye probablemente uno de los factores más importantes que contribuyen a la aparición de hemopatías primarias adquiridas (HPA), la mayoría de carácter crónico. El propósito de este trabajo ha sido el estudiar la tasa de incidencia (TI) de HPA en una población de 522.621 habitantes (V: 252.721; M: 269.900), con un crecimiento vegetativo negativo (-1,4/105 habitantes/año), considerando por separado dicha incidencia en la población menor y la mayor de 60 años.

Métodos: Durante el periodo enero-diciembre de 1994, se realizó una estimación de las tasas de consulta y las tasas de incidencia de HPA en los pacientes procedentes del área, considerando separadamente los menores y los mayores de 60 años. Las categorías diagnósticas aplicadas fueron: gammapatías monoclonales de significado indeterminado (GMSI), según criterios de Kyle; mieloma múltiple (MM) y leucemia linfática crónica (LLC) según criterios del Myeloma Task Force, linfoma no Hodgkin (LNH) y enfermedad de Hodgkin (EH) siguiendo la clasificación REAL, síndromes mielodisplásicos (SMD) y leucemia aguda (LA) según la clasificación FAB, síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC), según el PVSG. Para el cálculo de las tasas de incidencia se utilizaron los métodos epidemiológicos descriptivos.

Resultados: La mayor tasa de consultas hematológicas por sospecha de HPA procedía de los mayores de 60 años (p<0,0001). En el periodo analizado se diagnosticaron un total de 302 HPA (<60/³ 60 años: 100/202, p<0,0001), destacando: 84 GMSI; 21 MM; 57 LNH; 26 LLC; 33 SMD; 24 SMPC; 11 LA y 14 EH. La distribución por sexos: V: 177; M: 125. Edad media 63,54 años (extremos 19-92). Las tasas de incidencia (casos/105hab/año) fueron (<60/³ 60 años): global: 31,31 / 178, 86; GMSI 7,37 / 52,87; MM: 1,84 / 13,21; LNH: 5,53 / 34,36; LLC: 1,53 / 18,50 ; SMD: 0,62 / 27,31; SMPC: 5,52 / 16,74; LA: 1,53 / 5,29; EH: 3,68 / 1,76.

Conclusiones: La mayor tasa de consultas por sospecha de HPA se dio entre mayores de 60 años. La incidencia global de HPA es significativamente más elevada en mayores de 60 años que en menores, así como para cada tipo de HPA considerada, excepto para LA y EH. La mayor tasa de incidencia corresponde a las GMSI, LNH y SMD, especialmente en varones.

Palabras clave: Envejecimiento. Hemopatías primarias adquiridas. Tasa de incidencia.

ABSTRACT

Ageing of the Population and Number of Acquired Primary Blood Diseases in one Area of the Autnomous Region of Aragón

Background: Aging probably comprises one of the major factors contributing to the onset of acquired primary blood diseases (APBD’s), most of which are of a chronic type. The purpose of this study is that to analyze the rate of occurrence (RO) of HPA in a population of 522,621 inhabitants (Males: 252,721; Females: 269,900) showing a negative vegetative growth (-1.4/ 105 inhabitants/year), said occurrence being dealt with separately for the population under age 60 and the population over age 60.

Methods: In January-December, 1994, a estimate was made of the HPA rate of occurrence and rate of analyses among the patients from the area in question, dealing separately with those under age 60 and over age 60. The diagnostic criteria applied were Monoclonal Gammopathies of Undetermined Significance (MGUS’s) in keeping with Kyle’s criteria. Multiple Myeloma (MM) and Chronic Lymphatic Leukemia (CLL) in keeping with the Myeloma Task Force criteria, Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL) and Hodgkin’s Disease (HD) in keeping with the REAL classification, Myelodisplasic Syndromes (MS’s) and Acute Leukemia (AL) in keeping with the FAB classification, Chronic Myeloproliferative Syndromes (CMS’s) in keeping with the PVSG. For calculating the rates of occurrence, descriptive epidemiological methods were used.

Results: The highest rates of blood analyses as the result of suspected APH’s fell within the over 60 age group ( p<0.0001). During the length of time analyzed, a total of 302 APH’s (<60/> years: 100/202, p<0.0001) were diagnosis, being worthy of special mention: 84 MGUS’s; 21 MM’s; 57 NHL’s; 26 CLL’s; 33 CMS’s; 11 AL’s and 14 HD’s. The spread by gender was: Males: 177; Females 125. Average age: 63.54 years (age range 19-92). The rates of occurrence (cases/105 inhabitants/year) were (<age 60/> age 60): overall: 31.31 / 178.86; MGUS: 7.37 / 52.87; MM: 1.84 / 13.21; NHL: 5.53 / 34.36; CLL: 1.53 / 18.50; MS: 0.62 / 27.31; CMS: 5.52 / 16.74 ; AL: 1.53 / 5.29; HD: 3.68 / 1.76.

Conclusions: The highest rate of analyses as the result of suspected APH was found among those over 60 years of age. The overall occurrence of APH is significantly higher in those over age 60, as well as for each type of APH taken into account, except for AL and HD. The highest rate of occurrence is that of MGUS, NHL and MS’s, especially in males.

Key words: Ageing. Acquired Primary Blood Diseases. Incidence.


INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional constituye una de las características demográficas más importantes de la segunda mitad de este siglo, agudizada en los últimos años1,2. Cuando estamos en el umbral de la Europa del siglo XXI, uno de los retos que se va a plantear en el ámbito de la Unión Europea en relación a las estructuras sanitarias, es cómo dar cobertura a un colectivo que probablemente irá in crescendo. De otra parte, la legítima demanda social de mejor calidad de vida, junto a una mayor disponibilidad de recursos sanitarios, hace posible la aplicación de terapéuticas que antes quedaban reservadas a colectivos de menor edad, tal y como quedará reflejado en el nuevo plan de salud3.

Entre las enfermedades que constituyen el campo de actuación de la Hematología Clínica, las denominadas hemopatías primarias adquiridas (HPA) ó procesos clonales de las células hematopoyéticas, el problema tiene mayor dimensión, ya que en torno a los 60 años se produce un pico de incidencia en el cuál el número de diagnósticos de este tipo de entidades es superior al del resto de la población. En un momento en que las corrientes de la medicina y la salud basada en la evidencia están en época floreciente4,5 merece la pena hacer una reflexión y plantearnos ¿cuál es el número real de HPA que se diagnostican actualmente en nuestro medio? y ¿cuáles pueden ser las previsiones futuras que deberán ser asumidas a corto y medio plazo con objeto de definir su repercusión asistencial en un Servicio de Hematología de un hospital de nivel terciario?

En España son escasas las referencias sobre los casos diagnosticados de HPA en global6 y en las diversas comunidades autónomas7-10. Se dispone de los datos incluidos en el Registro de Tumores11-15 recogidos por la Asociación Española de Lucha Contra el Cáncer16,17 registros que cubren solamente el 12% de la población. También hay publicadas frecuencias de algunas hemopatías en diferentes estudios7,18, sin reflejar tasas de incidencia en la mayoría de ellas, lo cual no permite establecer comparaciones. Para los estudios epidemiológicos, el cálculo de las tasas ajustadas de incidencia por grupos de edad constituye la herramienta que permite establecer comparaciones válidas de incidencia para los diversos procesos patológicos, entre poblaciones que presentan estructuras demográficas diferentes19-23.

Teniendo en cuenta estos factores nos planteamos el interés de conocer la incidencia real de HPA en sujetos mayores de 60 en nuestra área geográfica, para poder establecer comparaciones con lo que ocurre en otras comunidades, y disponer de una referencia básica extrapolable en un futuro a otras áreas de actuación, permitiendo planificar la utilización más adecuada de los recursos sanitarios.

 

PACIENTES Y MÉTODOS

Características poblacionales

La población aragonesa se cifra en 1.188.818 habitantes24, de los cuáles 297.426 tienen edad igual o superior a 60 años, lo que supone el 25,01% de esta población. La densidad poblacional de la Comunidad Autónoma Aragonesa (CAA) es de 24,91 hab/km2, frente a la española que es de 76,82 hab/km2. La ciudad de Zaragoza agrupa 596.000 hab, la mitad de la población de Aragón, dando lugar a una macrocefalia progresivamente agudizada.

El envejecimiento y el descenso de la tasa de natalidad están provocando un crecimiento vegetativo negativo, que se cifra en -1,84/103 hab/año en la CAA, y en la provincia de Zaragoza en -1,39 /103 hab/año, este crecimiento vegetativo negativo es aún más acusado en la provincia de Teruel (-3,35/103 hab/año). Para el conjunto del estado español el crecimiento vegetativo es positivo (1,49 /103 hab/año25.

Pacientes, periodo y tipo de estudio

Se recogieron, de forma retrospectiva, los datos de las historias clínicas de los pacientes remitidos por primera vez al Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, durante el periodo enero-diciembre de 1994. Se trata de un hospital general, con nivel asistencial terciario de 1.240 camas, centro hospitalario de referencia para la CAA. La población de cobertura del área sanitaria de este hospital es de 522.621 habitantes (hab), de los cuales 119.239 (22,81%) tienen 60 ó más años de edad25 (varones (V): 50.665; mujeres (M): 68.574). La distribución por sexos de la población global atendiendo a los distintos grupos etarios, se muestra en la tabla 1. El 40% de la población de referencia del Hospital Miguel Servet es mayor de 60 años.

     

Tabla 1
Población adulta de cobertura del Hospital Miguel Servet
Frecuencia: nº de individuos (% del total)

Grupos de edad

Total

Varones

Mujeres

15-19

42165 (9,27)

21664 (4,76)

20501 (4,51)

20-29

85138 (18,73)

43287 (9,52)

41851 (9,21)

30-39

78203 (17,20)

39093 (8,60)

39110 (8,60)

40-49

70710 (15,55)

34513 (7,59)

36197 (7,96)

50-59

59188 (13,02)

28731 (6,32)

30457 (6,70)

60-69

59794 (13,15)

27793 (6,11)

32001 (7,04)

70-79

40208 (8,84)

16380 (3,60)

23828 (5,24)

= 80

19237 (4,23)

6492 (1,43)

12745 (2,80)

Total

454643

217953 (47,94)

236690 (52,06)

 

Se incluyeron en el estudio los pacientes de edad superior o igual a 60 años, eligiéndose este punto de corte arbitrario en función de que en la mayoría de las entidades en que se define como factor pronóstico la edad, el punto de corte se sitúa en este nivel. Los pacientes habían sido remitidos por primera vez en ese año al servicio de Hematología, o si habían sido atendidos previamente era por sospecha diagnóstica distinta a la que motivó su actual consulta. Se excluyeron los pacientes remitidos para la realización de control de tratamiento anticoagulante oral, o para efectuar exclusivamente pruebas analíticas específicas. A efectos del cálculo de tasas se excluyeron los pacientes no pertenecientes a las áreas de salud de cobertura de dicho hospital.

Los datos recogidos se incluyeron en una base de datos informatizada anónima, asignando un número de orden a cada uno de los pacientes para mantener la confidencialidad26, los datos fueron los siguientes: demográficos (edad, sexo, procedencia rural/urbana, área sanitaria), fecha de la primera consulta y diagnóstico del paciente.

Las HPA son procesos de carácter clonal la mayoría de ellos de etiología desconocida. La disponibilidad actual de procedimientos para el estudio de alteraciones estructurales genómicas está permitiendo definir y caracterizar las modificaciones moleculares en algunos de estos procesos, identificando a los protooncogenes responsables de su aparición. En líneas generales las HPA se pueden clasificar en cuatro grandes grupos. 1.-Leucemias agudas y crónicas, 2.-Síndromes mieloproliferativos crónicos no leucémicos, 3.- Síndromes linfoproliferativos en los cuales se incluyen linfomas y gammapatías monoclonales, 4.- Síndromes mielodisplásicos como expresión más característica de los denominados estados preleucémicos. Cada una de estas entidades se define por diferentes criterios diagnósticos; nosotros hemos utilizado en cada caso los habitualmente sancionados por el uso en la comunidad científica internacional. Así, los criterios diagnósticos aplicados fueron: gammapatias monoclonales de significado indeterminado (GMSI), se utilizaron los criterios de Kyle27; mieloma múltiple (MM) y leucemia linfática crónica (LLC) según criterios del Myeloma Task Force28; en los linfomas no Hodgkin (LNH) y enfermedad de Hodgkin (EH) se siguió la clasificación REAL29; síndromes mielodisplásicos (SMD) y leucemia aguda (LA) según la clasificación FAB30-32; síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC), se utilizaron los del Policytemia Vera Study Group33,34.

Método epidemiológico

Se ha utilizando el método epidemiológico descriptivo19-23, usando como marcador la tasa de incidencia de las diferentes HPA, contabilizando los casos nuevos diagnosticados durante el año 1994 y calculando posteriormente el ajuste de tasas directo y los intervalos de confianza (IC), aceptándose un grado de confianza del 95%. Para el estudio se eligió como muestra poblacional a todos los habitantes de las áreas sanitarias de la CAA que tenían como referencia al Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, y que cumplían los criterios de inclusión definidos. La población de riesgo la constituyeron todos los habitantes de edad más de 60 años que vivían en el momento del estudio en dichas áreas sanitarias, asumiendo que un porcentaje de posibles pacientes de esas zonas, en cualquier caso no superior al 5%, podría perderse por elegir otro centro hospitalario para realizar la consulta.

Fuentes de datos

Se utilizó la historia clínica para la obtención de los datos demográficos y de diagnóstico; el Censo de Población y Viviendas de 1991, con la corrección actualizada del año 199425, para la obtención de los datos numéricos relativos a la población aragonesa utilizados en el cálculo de tasas; y la población de referencia de la OMS mundial para el ajuste directo de tasas de incidencia23.

Método estadístico

Los datos obtenidos del protocolo de recogida de datos fueron grabados sobre soporte magnético para su posterior tratamiento estadístico, utilizándose el programa StatView 4.5 para Macintosh. Se comprobaron los test de normalidad. Los parámetros estadísticos utilizados fueron: descriptivos (media, mediana, moda, máximo, mínimo y desviación estándar); análisis de frecuencias; la relación de dependencia o independencia entre variables cualitativas se realizó mediante el test de chi2 en tablas de contingencia 2x2.

En todos los tests realizados se han considerado valores significativos de p<0,05.

 

RESULTADOS

Durante el periodo analizado se atendieron un total de 1.242 nuevos pacientes, de los cuales 518 (41,7%) tenían edad superior a 60 años y habían sido remitidos por sospecha de padecer una hemopatía. El número de primeras consultas atendidas por sospecha de hemopatía y en relación al corte de edad establecido en 60 años, muestra que el número de pacientes atendidos de menos de 60 años fue de 724 frente a los 518 de edad <60. Al realizar el cálculo de la tasa de consulta por 100.000 habitantes nos encontramos que ésta fue de 431,74 consultas/105hab/año (V: 504,81; M: 377,92) en los mayores de 60 años, mientras que en los menores de 60 años fue de 222,23 consultas/105hab/año (V: 182,10; M: 261,93). Las diferencias fueron significativas tanto para el global de mayores de 60 años (chi2= 67,65; p<0,0001) frente a los menores, como para los varones (p<0,0001) y mujeres (p<0,0001) de ese colectivo (tabla 2).

    

Tabla 2
Número y tasa de consulta según grupos de edad y sexo

Edad

Nº consultas

Tasa consulta x105 hab/año

   

Global

V/M

Global*

V*/M*

< 60 años

724

295/429

202,59

166,05/238,73

> = 60 años

518

257/261

431,74

504,81/377,92

Total

1242

552/690

261,79

243,65/278,43

*p<0,0001

 

La sospecha de padecer una hemopatía se confirmó en 302 pacientes (24,30%), de los cuales 100 tenían menos de 60 años (V:59; M:41) y los 202 restantes eran mayores 60 (V:118; M: 84), diferencias que resultaron con significación estadística (p<0.0001) (tabla 3).

    

Tabla 3
Distribución de HPA por diagnóstico, sexo y grupos de edad

    

total

varones

mujeres

Tipo

< 60 años

³ 60
años

< 60 años

³ 60
años

< 60 años

³ 60
años

GMNM

24

60

16

38

8

22

LNH

18

39

10

22

8

17

SMPC

18

17

9

6

9

11

SMD

2

31

1

21

1

10

LLC

5

21

3

12

2

9

EH

12

2

9

2

3

0

MM

6

15

3

10

3

5

LA

5

6

2

4

3

2

Otras

10

11

6

4

4

7

Total

100

202

59

118

41

84

Total <60 vs total ³ 60, p<0,0001
Varones <60 vs mujeres <60, p=0,253
Varones ³ 60 vs mujeres ³ 60, p< 0,0001

 

En la tabla 3 también se detallan los grupos diagnósticos y su distribución en ambos colectivos de menores 60 y mayores de 60 años, así como su reparto por sexos.

Los datos generales del conjunto de los 302 pacientes afectos de HPA se representan en la figura 1, en las décadas de los 60 y 70 años se encuadran el mayor número de casos, igualmente destaca el predominio de varones sobre mujeres en todos los grupos de edad a excepción de la década de los 50, en la que existe un pequeño predominio del sexo femenino.

     

Figura 1
Distribución de casos de HPA por grupos de edad y sexo

fig13.gif (3886 bytes)

 

Las tasas de incidencia globales y el número de casos de HPA, reflejados por grupos de edad y sexo se detallan en la tabla 4.

    

Tabla 4
Tasas de incidencia de HPA /105 habitantes /año y nº de casos,
según grupo de edad y sexo.

Grupos de edad

Global (nº casos)

Varones (núm casos)

Mujeres (nº casos)

15-19

4,68 (2)

9,10 (2)

0 (0)

20-29

13,44 (11)

14,44 (6)

12,40 (5)

30-39

26,95 (20)

32,73 (12)

21,31(8)

40-49

36,71 (25)

56,90 (19)

17,29 (6)

50-59

74,70 (42)

70,40 (20)

78,70 (22)

60-69

123,63 (71)

164,20 (43)

89,05 (28)

70-79

252,67 (95)

364,99 (56)

175,24 (39)

= 80

208,87 (36)

316,82 (19)

145,80 (17)

Total

31,00 (302)

38,01 (177)

25,51 (125)

 

El cálculo de las tasas de incidencia de HPA en mayores de 60 años puso de manifiesto una tasa de incidencia de 178,86 casos/ 105hab/año (V: 247,21; M: 128,52); mientras que para los sujetos menores de 60 años atendidos durante ese mismo periodo, la tasa de incidencia de HPA era de 31,31 casos/ 105hab/año (V: 36,42; M: 26,25), diferencias éstas que resultaron con significación estadística (chi2=8,138; p=0,0043). Respecto al sexo, en el grupo de pacientes de edad mayor de 60 años, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, con mayor incidencia en los varones respecto a las mujeres (chi2=37,102; p<0,0001), no ocurriendo así en el grupo de pacientes menores de 60 años (chi2=1,613; p=0,253). Los datos detallados de las tasas de incidencia de HPA en nuestros casos, distribuidos por grupos de edad y sexo se pormenorizan en la tabla 5. Para cada uno de los tipos se ha calculado la diferencia en las tasas de incidencia por encima y debajo de 60 años, valorando su significación estadística, resultando claramente significativa la tasa de incidencia en mayores de 60 para todas las variedades de HPA con p<0,01, a excepción de la EH y LA.

    

Tabla 5
Tasas de incidencia±IC (/105hab/año) por tipo de HPA en menores vs mayores de 60 años. Cálculo de la comparación y significación estadística.

HPA Global <60 / ³ 60 % 2 p Varones
<60 / ³ 60
Mujeres
<60 / ³ 60

GMNM

7,37±1,39/52,87±1,17

35,277

<0,0001

9,88±2,36 /
78,94±1,93

4,88±1,52 /
33,66±1,44

MM

1,84±0,63/13,21±0,58

8,067

0,0098

1,85±0,92 /
20,77±1,00

1,83±0,85 /
7,65±0,65

LNH

5,53±1,35/34,36±0,94

19,604

<0,0001

6,17±2,05 /
45,70±1,51

4,88±1,75 /
26,01±1,18

LLC

1,53±0,57/18,50±0,71

12,801

0,0008

1,85±0,92 /
24,92±1,08

1,22±0,70 /
13,77±0,96

SMD

0,62±0,37/27,31±0,87

24,146

<0,0001

0,62±0,56 /
43,62±1,49

0,61±0,49 /
15,30±0,99

SMPC

5,52±1,13/16,74±0,69

7,999

0,0095

5,55±1,59 /
12,46±0,86

5,49±1,60 /
19,89±1,10

LA

1,53±0,87/5,29±0,35

1,286

0,4497

1,23±1,23 /
8,30±0,64

1,83±1,21 /
3,06±0,36

EH

3,68±1,23/1,76±0,18

0,667

0,6831

5,55±2,17 /
4,15±0,38

1,83±1,21 /
-

Total

31,31±3,10/178,86±2,17

8,138

0,0043

36,42±4,89 /
247,21±3,49

26,25±3,89 /
128,52±2,77

En relación al número de hospitalizaciones, los pacientes diagnosticados de HPA durante el periodo analizado generaron un total de 415 ingresos, con una media por paciente de 4,42 (rango 1-23) y una estancia media de 6,65 días. Los pacientes de edad mayor o igual a 60 años protagonizaron un total de 176 de éstos ingresos, media 3,20 (rango 1-23) y estancia media de 8,27 días. En cuanto a la presión generada por el colectivo de sujetos mayores de 60 años en el área de urgencias durante el año analizado, ésta fue del 84,6% (Estadística anual 1994, Hospital Miguel Servet).

   

DISCUSIÓN

La población de la CAA presenta unas características demográficas que difieren de las del conjunto nacional y del entorno europeo. Respecto a la población general española tiene menor densidad, con envejecimiento progresivo y disminución de la natalidad (8,19 nacimientos/103 hab/año), la cuál está por debajo de la media nacional. Respecto a los países de la Unión Europea (UE), España presenta el índice más bajo de natalidad (9,2 nacimientos/103 hab/año), seguido de Alemania, Italia y Grecia1. En cuanto a la esperanza de vida, actualmente para España está en 80,9 y 73,3 años para mujeres y hombres respectivamente, similar a la del conjunto de la UE. Esta situación demográfica implica consecuencias de gran importancia para las previsiones sanitarias futuras, ya que conlleva un más que probable incremento en el diagnóstico de enfermedades propias de la edad avanzada, situación que en Aragón, probablemente, incidirá algo más, ya que la esperanza de vida actual de su población es superior a la de la media española (82,4 años para mujeres y 76 para varones)25.

Es bien conocido que el envejecimiento produce un desequilibrio en el sistema hematopoyético35, y en el control de los elementos integrantes del sistema inmune, lo que contribuye en parte a la mayor incidencia de HPA en sujetos de edad avanzada. No hay que olvidar tampoco, que en éste colectivo concurren además otros procesos patológicos propios, como son diabetes, Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar crónica etc, lo que, sin duda, potencia, en cierta medida, el riesgo de complicaciones, requiriendo para su correcta atención la actuación coordinada de diferentes servicios clínicos3.

En este grupo poblacional la tasa de consulta por sospecha de hemopatía es globalmente elevada, produciéndose mayor incidencia de HPA en varones, tal y como se refleja en otros trabajos13,14,16,17,36, siendo la diferencia obtenida en nuestro estudio estadísticamente significativa para los varones mayores de 60 años frente a la observada en las mujeres. El predominio de diversas HPA en varones de edad avanzada es un hecho ya recogido en la literatura12-14,16,37-41, diferentes son las justificaciones para ello; por una parte los varones pueden haber estado, por motivos laborales, en contacto con productos potencialmente mielotóxicos42 y, por otra, existen diversas publicaciones en las que se defiende el mayor desarrollo del sistema inmune "protector" en relación con el número de embarazos previo43, lo que confiere a las mujeres un menor riesgo.

La mayoría de las HPA diagnosticadas correspondieron a procesos de curso crónico, sobre todo del sistema linfoplasmocitario (70,7%), al igual que se ha referido en otros estudios7,8,10,17,18,36,44. Con diferencia, la GMNM ha sido la alteración más frecuente (4,6 casos/105 hab/año). La incidencia de gammapatías ha aumentado en la práctica, debido a la generalización de los estudios electroforéticos, y a la utilización de sistemas de separación proteica cada vez más sensibles45. El incremento en la aparición de GMNM se relaciona directamente con la edad2,46,47 y con la etnia48; clásicamente se acepta que los sueros de adultos mayores de 25 años presentan en un 1% un componente monoclonal46,47, siendo un 1,25% en sujetos de más de 50 años29 y hasta un 3% en pacientes de más de 70 años37,49,50; lo cuál se aprecia también en nuestro estudio, observándose una tasa seis veces superior para los mayores de 70 años, con mayor incidencia en varones frente a mujeres; sin embargo los datos bibliográficos son dispares, en relación al sexo49,50.

La segunda HPA en orden de frecuencia ha sido el LNH (2,9 casos/105 hab/año (V: 3,6; M: 2,4), predominando también en el sexo masculino, similar a lo referido ya en nuestro medio51,52, aunque con diferencias menos marcadas que para las GMNM. Las tasas de incidencia publicadas en los distintos países son variables, oscilando entre 3-6 casos /105hab/año10,36,53, siendo más elevada en los países desarrollados, y apreciándose en los últimos años, un aumento global y progresivo en el mundo51,54,55 sobre todo a expensas de la población más envejecida (>60 años)36,56,57, hecho que concuerda con lo acaecido en nuestra población de referencia.

Entre las leucemias la más frecuente en occidente y entre adultos es la LLC, que representa el 30% de todas ellas. Al diagnóstico la mayoría de los pacientes tienen más de 50 años, siendo una rareza en personas de menos de 30 años, aumentando su incidencia claramente con la edad, con un ligero predominio en varones (V/M: 1,5-2,5) en todos los grupos de edad36,57,58. En nuestra serie la tasa de incidencia para LLC ha sido 1,6 casos/105 hab/año (V: 1,9; M: 1,4). En Estados Unidos y Europa la tasa de incidencia se encuentra entre 0,90-2,40 casos /105hab/año36, siendo excepcionalmente baja en Asia36,59. Lo mismo ocurre entre la población africana en la que se refieren tasas muy bajas, atribuibles a diversos factores entre los que se incluye el infradiagnóstico y la menor expectativa de vida para esta población60, 61.

La incidencia de MM se cifra aproximadamente en el 1% de todas las neoplasias y algo más del 10% de las HPA, con incidencias de 3-4 casos nuevos /105hab/año62. En nuestra serie la edad media al diagnóstico ha sido de 73,7 años, siendo la incidencia de 2,5/105 en varones y de 1,9 /105 en mujeres. En los últimos 20 años se observa un progresivo aumento, al que sin duda han contribuido factores tales como la accesibilidad a las metodologías diagnósticas y la mayor precisión y fiabilidad de las técnicas analíticas. En un estudio francés, publicado en 1989, la tasa ajustada de incidencia fue de 2,5 para varones y 2,1 en mujeres63, siendo la tasa de incidencia estandarizada europea de 3,1 para varones y 1,5 para mujeres64. En Estados Unidos la tasa de incidencia global es 3,2, siendo en varones de raza blanca de 3,6 y en mujeres blancas de 2,4, sin embargo en la raza negra esta incidencia es más elevada65.

Los SMD son entidades de aparición característica por encima de los 50 años, el 80% de los casos tienen más de 60 años al diagnóstico66. Su tasa de incidencia es muy variada, oscilando entre 1,0 a 12,0 casos/105hab/año38,67,68. La tasa ajustada en nuestro estudio ha sido de 2,5 casos/105hab/año, 3,4 para varones y 1,7 para mujeres, circunstancia que se corresponde con lo referido previamente69.

Los SMPC incluyen un grupo misceláneo de baja frecuencia, en el cuál la entidad predominante es la policitemia vera con tasa de incidencia en Europa y Estados Unidos de 0,5-1,7/105hab/año70,71, exhibiendo un patrón étnico, siendo más elevada en judíos oriundos del este de Europa y menor entre negros americanos70. La tasa de incidencia para el conjunto de SMPC en nuestra serie es de 1,4 /105hab/año, siendo algo superior en el sexo femenino (1,8 /105hab/año en mujeres).

La tasa de LAM en sujetos mayores de 70 años se cifra en 10-14 casos/105hab/año71, en nuestro estudio se observa una tasa muy inferior, sin embargo hay que tener en cuenta que el periodo analizado se ha limitado a un año y para éste tipo de patología se aconseja valorar periodos más amplios en torno a los 5-10 años, ya que la incidencia anual es muy variable.

Las referencias españolas de trabajos epidemiológicos en relación a HPA son escasas7,8-18, desconociéndose actualmente la incidencia real de las mismas. En los próximos años esta situación previsiblemente se verá modificada, ya que existe una inquietud general en este terreno debida, en parte, al evidente envejecimiento de la población que incide directamente en el aumento de algunas HPA37,38,70, cuyo pico de máxima incidencia, como ya se ha comentado, está situado por encima de los 60 años.

Se observa que las dos terceras partes de las HPA diagnosticadas durante el periodo de estudio incidieron en la población de más de 60 años, correspondiendo la mayoría de ellas a procesos de curso crónico (96,9%), que generalmente requieren de un seguimiento continuado (mínimo de dos visitas anuales) y generan un buen número de estancias hospitalarias. Afortunadamente nuestros mayores disponen de un mejor estado de salud, lo que ha permitido aplicarles terapias que antes quedaban reservadas a los más jóvenes (quimioterapias intensivas, autotrasplante,...) además de disponer de mejores medidas de soporte para la prevención y tratamiento de las complicaciones (antibioterapias de amplio espectro, factores de crecimiento hematopoyético). Todo esto conlleva que la atención continuada a estos pacientes suponga una gran parte de la carga asistencial de los servicios de Hematología.

Se estima que la presión media en el área de Urgencias del colectivo de mayores de 60 años es de 8,19 por año, y que el número de ingresos generados por ello en un servicio de Hematología supone cerca del 60% del total de nuevos pacientes que precisan hospitalización. Por tanto es evidente que los recursos destinados a estos pacientes en el área hospitalaria han de ser de cuantía importante y que con las actuales previsiones de envejecimiento poblacional, esta demanda va a ir en aumento (Estadística anual 1994, Hospital Miguel Servet).

Con elevada probabilidad la futura gestión sanitaria será independiente en cada una de las comunidades autónomas, lo que obligará a mejorar el conocimiento de la incidencia de las diversas enfermedades en la población, como punto de partida para una correcta adecuación de los recursos sanitarios. En tal sentido, se hace preciso establecer algunos modelos específicos dirigidos al colectivo de pacientes mayores de 60 años, como puede ser la potenciación de la atención geriátrica, inexcusablemente ligada a programas de actualización en el conocimiento de las hemopatías más frecuentes en este colectivo, así como el establecimiento de alternativas a la hospitalización convencional que, garantizando un correcto nivel de atención sanitaria, permitan mantener la calidad de vida de estos pacientes, en los cuales la conservación de su entorno socio-familiar resulta en muchos casos fundamental.

 

AGRADECIMIENTOS

Al Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Zaragoza por su inestimable ayuda en la metodología epidemiológica y a la dirección del Hospital Miguel Servet por su apoyo.

 

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