Estado nutricional e distribuição de gordura corporal em crianças e adolescentes com Fibrose Cística

Célia Regina Moutinho de Miranda Chaves Ana Lúcia Pereira da Cunha Ana Carolina da Costa Roseli de Souza Santos da Costa Speranza Vieira Lacerda Sobre os autores

Resumos

O objetivo deste estudo é avaliar o estado nutricional e a distribuição da gordura corporal em crianças e adolescentes com fibrose cística. Foram realizadas avaliação da distribuição de gordura corporal por meio da absorciometria de duplo feixe de energia, do estado nutricional por estatura/idade e índice de massa corporal/idade e a ingestão dietética pelo recordatório alimentar de 24horas, em 56 pacientes com idade entre 8 e 18 anos. Aproximadamente 50% da amostra apresentou estado nutricional adequado. A maioria apresentou a ingestão calórica e de lipídios inadequadas. O IMC/I foi o indicador nutricional que melhor evidenciou o aumento do percentual de gordura do tronco, razão androide/ginecoide e razão gordura tronco/gordura total. Os pacientes com Insuficiência Pancreática e os eutróficos apresentaram razão mediana androide/ginecoide maior. O aumento da adiposidade abdominal foi evidenciado pela DXA. O IMC/I não identificou a diminuição da massa magra corporal, mas quando aumentado foi significativo para adiposidade abdominal. Pacientes com fibrose cística devem associar a avaliação antropométrica à composição corporal e à distribuição de gordura corporal para um diagnóstico mais precoce de desnutrição e fatores de risco cardiometabólico.

Fibrose cística; Adiposidade abdominal; Índice de massa corporal para idade


Introdução

O estado nutricional (EN) inadequado é motivo de preocupação por estar associado ao aumento da morbimortalidade de pacientes com fibrose cística (FC)11. Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, Feranchak AP, Quinton H; Clinical Practice Guidelines on Growth and Nutrition Subcommittee; Ad Hoc Working Group. Evidence-Based Practice Recommendations for Nutrition-Related Management of Children and Adults with Cystic Fibrosis and Pancreatic Insufficiency: Results of a Systematic Review. J Am Diet Assoc2008; 108(5):832-839.. O índice de massa corporal (IMC), comumente utilizado para o diagnóstico do EN, não identifica a composição nem distribuição de gordura corporal. A absorciometria de duplo feixe de energia emitida por raios-X (DXA) é considerada padrão ouro de avaliação dos compartimentos corporais22. Thomas SR, Kalkwarf HJ, Buckley DD, Heubi JE. Effective dose of dual energy X- ray absorptiometry scans in children as a function of age.J Clin Densitom 2005; 8(4):415-422..

Mesmo na presença de redução significativa de gordura corporal total e baixo peso, seu acúmulo na região abdominal já foi observado em pacientes jovens e adultos com FC. Sendo atribuído a fatores como: inflamação crônica, corticoterapia, inatividade física e diminuição relativa de hormônio de crescimento ou anabólicos presentes na maioria destes pacientes33. Panagopoulou P, Fotoulaki M, Manolitsas A, Pavlitou-Tsiontsi E, Tsitouridis I, Nousia-Arvanitakis S. Adiponectin and body composition in cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis 2008; 7(3):244-251..

O aumento da adiposidade abdominal está associado com fatores de risco cardiovasculares e resistência periférica à insulina44. Fox CS, Massaro JM, Hoffmann U, Pou KM, Maurovich-Horvat P, Liu CY, Vasan RS, Murabito JM, Meigs JB, Cupples LA, D’Agostino RB Sr, O’Donnell CJ. Abdominal Visceral and Subcutaneous Adipose Tissue Compartments: association with metabolic risk factors in the Fremingham Heart Study.Circulation 2007; 116(1):39-48.. Além disso, contribui para o desenvolvimento da esteatose hepática e se relaciona negativamente com a desmineralização óssea, que é um evento crescente a partir da adolescência em pacientes com FC55. Wree A, Kahraman A, Gerken G, Canbay A. Obesity Affects the liver - the link between adipocytes and hepatocytes. Digestion 2011; 83(1-2):124-133.,66. Van der Sluis IM, de Ridder MA, Boot AM, Krenning EP, Muinck Keizer-Schrama SM. Reference data for bone density and body composition measured with dual energy x ray absorptiometry in white children and young adults.Arch Dis Child 2002; 87(4):341-347..

Apesar da relevância da adiposidade abdominal, poucos estudos existem sobre a distribuição de gordura corporal nestes pacientes e, até o momento, não há publicações nacionais sobre este tema. Além disso, não existem estudos utilizando a DXA na avalição da composição corporal em crianças e adolescentes com FC.

No Brasil a incidência da doença é de 1/10.000 nascidos vivos77. Santos GPC, Domingos MT, Witting EO, Riedi CA, Rosario NA. Programa de triagem neonatal para fibrose cística no estado do Paraná: avaliação após 30 meses de sua implantação. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(3):240-244.. Isso implica que 1:20 habitantes é portador do gene da FC88. Ludwig Neto N. Fibrose Cística Enfoque Multidisciplinar. 2ª ed. Florianópolis: Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina; 2009. Disponível em: http://acam.org.br/livro-fibrose-cistica-enfoque-multidisciplinar
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. No Rio de Janeiro, foi estimada uma incidência de 1/690299. Cabello GMK. Avanços da Genética na Fibrose Cística. Rev Hospital Universitário Pedro Ernesto 2011; 10(4):36-45.. Aproximadamente 80% dos pacientes com FC no Brasil são menores de 18 anos, segundo dados do último Registro Brasileiro de Fibrose Cística1010. Filho LVRFS, Reis FJC, Damaceni N, Hira AY. Relatório Anual de Fibrose Cística. Registro Brasileiro de Fibrose Cística (REBRAFC). São Paulo: Grupo Brasileiro de Estudos de Fibrose Cística (GBEFC); 2010 [acessado 2015 abr 5]. Disponível em: http://www.gbefc.org.br/gbefc/estudo_gbefc_2010.pdf
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Diante do exposto e considerando-se que estes pacientes já possuem uma sobrevida de 30 a 50 anos, o objetivo do presente trabalho foi avaliar o EN e a distribuição da gordura corporal utilizando o DXA, a fim de evidenciar a presença de risco cardiometabólico em crianças e adolescentes com FC.

Métodos

Estudo transversal retrospectivo tipo censo, realizado no Instituto Nacional da Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, órgão da Fundação Oswaldo Cruz, IFF/Fiocruz, Centro de Referência em FC no Rio de Janeiro, em todos os pacientes, com idade entre 8 e 18 anos com diagnóstico de FC. Foram excluídas adolescentes grávidas, crianças e adolescentes obesos.

Dos 120 pacientes cadastrados no serviço, inicialmente foram elegíveis 60, com idade entre 8 e 18 anos. Quatro foram excluídos do estudo porque não haviam realizado o exame de DXA no período da coleta de dados (janeiro de 2010 a dezembro de 2013). Este universo representa 74,5 % dos pacientes com FC cadastrados no Rio de Janeiro, de acordo com dados do REBRAFC, 20121010. Filho LVRFS, Reis FJC, Damaceni N, Hira AY. Relatório Anual de Fibrose Cística. Registro Brasileiro de Fibrose Cística (REBRAFC). São Paulo: Grupo Brasileiro de Estudos de Fibrose Cística (GBEFC); 2010 [acessado 2015 abr 5]. Disponível em: http://www.gbefc.org.br/gbefc/estudo_gbefc_2010.pdf
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Para avaliação do estado nutricional foram utilizados índices antropométricos de IMC/I e estatura por idade (E/I), analisados segundo as curvas de crescimento da Organização Mundial de Saúde (OMS) e classificados de acordo com o Consenso de Nutrição para Pacientes Pediátricos com FC1111. Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(3):246-259..

A avaliação da distribuição de gordura corporal foi realizada por DXA utilizando o software Lunar enCORE – 2011, versão 13.6, no densitômetro marca GE, modeloLunar iDEXA Pro. As crianças e os adolescentes foram orientados a usar roupas leves e remover todos os objetos metálicos. As medidas foram realizadas com pacientes posicionados em decúbito dorsal e imóveis na mesa de digitalização. Após a varredura de corpo inteiro, o programa forneceu estimativas sobre a massa gorda, óssea e magra, para o corpo todo e regiões específicas (tronco, ginecoide, androide e membros superiores e inferiores). A região androide foi aferida da área ao redor da cintura, entre o ponto médio da coluna lombar e na parte superior da pelve, e a área ginecoide aproximadamente entre a cabeça do fêmur e o meio da coxa. Nesse programa, os membros foram demarcados e separados do tronco e da cabeça por linhas padrões geradas pelo próprio equipamento, ajustadas por pontos anatômicos específicos, determinados pelo fabricante1212. US Department of Health and Human Services, Center for Disease Control and prevention (CDC), Hyattsville, MD. The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Dual Energy X-Ray Absorptiometry – Android/Gynoid Measurements (DXXAG_C). [acessado 2014 jun 1]. Disponível em: http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes2003-2004/DXXAG_C.htm#Analytic_Notes
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. O percentual de gordura corporal (% GC) foi calculado dividindo a massa corporal total pela gordura corporal total, multiplicando por 100. A partir do diagnóstico de imagem, os resultados do percentual de gordura corporal e de gordura do tronco foram analisados por idade e sexo de todas as raças e etnias de acordo com os critérios do Nacional de Saúde e Nutrition Examination Survey1313. Borrud LG, Flegal KM, Looker AC, Everhart JE, Harris TB, Shepherd JA. Body composition data for individuals 8 years of age and older: U.S. population, 1999-2004. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2010; 11(250):1-87.. Do diagnóstico de imagens fornecidos pelo DXA, estudou-se a média do % de gordura, Razão massa de gordura do Tronco/Massa de gordura total; Razão da gordura androide/ginecoide.

Para avaliação da ingestão alimentar habitual, foi utilizado o método Recordatório de 24horas, aplicados em três dias não consecutivos, com intervalo máximo de três meses, obtidos com auxílio de recursos visuais e fotos de utensílios (Pesquisa de Orçamentos Familiares)1414. Barbosa KB, de Lima Rosado LE, Franceschini SC, Priore SE. Instrumentos de inquérito dietético utilizados na avaliação do consumo alimentar em adolescentes: comparação entre métodos. Arch Latinoam Nutr2007; 57(1):43-50..

Para o cálculo da média do valor energético total (VET), gordura saturada e poli-insaturada foi utilizado o software NutWin®, versão 1.5 (2002), por dupla digitação. A gordura trans foi calculada por meio dos dados sobre alimentos in natura e industrializados obtidos das tabelas de composição de alimentos do United States Department of Agriculture (USDA) e da Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos (TACO)1515. United States Department of Agriculture (USDA). Food and nutrition information center, 1997. [acessado 2012 jun 12]. Disponível em: http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/data/
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,1616. Núcleo de estudos e pesquisas em alimentação, Universidade de Campinas (NEPA/Unicamp). Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO). 4ª ed. revisada e ampliada. Campinas: NEPA, UNICAMP; 2011. 161p. [acessado 2012 maio 10]. Disponível em: http://www.unicamp.br/nepa/taco/
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. A composição de produtos industrializados e dos suplementos calóricos e proteicos foi coletada nos rótulos e/ou junto aos fabricantes. Os padrões de referência para ingestão energética, segundo idade e gênero, foram da Food and Agriculture Organization/Organização Mundial de Saúde1717. World Health Organization (WHO), Food and Agriculture Organization (FAO). Human Energy Requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. [Technical Report Series 1]. Rome: FAO; 2004. [acessado 2010 out 15]. Disponível em: http://nla.gov.au/nla.cat-vn3537790
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A ingestão considerada de macronutrientes foi de 15 a 20%; 40 a 50% e 35 a 40% para proteína, carboidrato e lipídeo, respectivamente. O percentual de adequação energética foi > 150% das recomendações, conforme o Consenso de Nutrição88. Ludwig Neto N. Fibrose Cística Enfoque Multidisciplinar. 2ª ed. Florianópolis: Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina; 2009. Disponível em: http://acam.org.br/livro-fibrose-cistica-enfoque-multidisciplinar
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. Os percentuais de ingestão do total de ácidos graxos poli-insaturados (AGPI), saturados (AGS) etrans, em relação ao VET, foram avaliados de acordo com a OMS1818. World Health Organization (WHO), Food and Agriculture Organization (FAO). Interim summary of conclusions and dietary recommendations on total fat & fatty acids. From the Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition, November 10-14, 2008. Geneva: WHO; 2008. [acessado 2013 abr 20]. Disponível em: http://www.fao.org/ag/agn/nutrition/docs/Fats and Fatty Acids Summaryfin.pdf
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Analise Estatística

Na análise descritiva, foram apresentadas as médias e os desvios padrões para as variáveis contínuas com distribuição Normal e em valores medianos, mínimos e máximos para aquelas sem distribuição Normal. A normalidade foi verificada através do teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e percentuais. Para medir a associação entre variáveis categóricas, foram utilizados os testes de qui-quadrado de Pearson e o teste exato de Fisher, nos casos em que se observou pelo menos uma frequência esperada menor do que cinco. Quando a suposição de normalidade foi verificada, utilizou-se o teste t-Student e a análise de variância (ANOVA) para comparar medidas contínuas entre dois e três (ou mais) grupos, respectivamente. Quando a normalidade não foi verificada, foram utilizados os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para variáveis com duas e três ou mais categorias, respectivamente. Para medir o grau de associação entre variáveis contínuas, foram utilizados os testes de correlação de Pearson e Spearman para variáveis com e sem distribuição Normal, respectivamente. Com o objetivo de identificar possíveis associações entre as variáveis explicativas e os desfechos, foram avaliados modelos de regressão univariada contendo cada uma das variáveis independentes. Todas as variáveis significativas a um nível de 20% na análise univariada foram consideradas como possíveis preditoras na regressão múltipla. Os testes estatísticos foram realizados tendo como referência um nível de significância de 5%. As análises foram conduzidas utilizando os programas SPSS versão 20 (SPSS Corporation, 2011) e R versão 3.0.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional da saúde da mulher, da criança e do adolescente Fernandes Figueira – IFF/Fiocruz.

Resultados

Foram estudados 56 pacientes com média de idade de 12,2 (± 2,5) anos. A maioria era do gênero feminino e com insuficiência pancreática exógena (IPE). Aproximadamente 50% dos casos apresentava 1 alelo para DF508. O estado nutricional foi aceitável em 50% e 83% pelo IMC/I e E/I, respectivamente (Tabela 1).

Tabela 1
Características demográficas, clínicas e nutricionais de crianças e adolescentes com Fibrose Cística, 2010-2013 (IFF/Fiocruz – RJ) (n = 56).

A ingestão energética e a de lipídios foram inadequadas em mais de 80,0% da população estudada. O consumo de gorduras saturada e trans encontrava-se dentro das recomendações para a maioria dos pacientes.

Adolescentes entre 16-19 anos apresentaram maior percentual de gordura do tronco e aqueles com idade de 12-15 anos maior percentual de gordura total (Tabela 1). O IMC/I foi a única variável estatisticamente significativa na análise bivariada da avaliação do percentual de gordura do tronco.

Em relação à análise bivariada do percentual de gordura total e do percentual de gordura do tronco não foi observado resultado estatisticamente significativo (p < 0,05) para nenhuma variável estudada.

Os resultados da análise bivariada da razão gordura androide/ginecoide evidenciaram que a função pancreática e o IMC/I foram as variáveis estatisticamente significativas (p < 0,05) (Tabela 2).

Tabela 2
Análise bivariada da razão da gordura androide/ginecoide com as variáveis de interesse em crianças e adolescentes com Fibrose Cística, 2010-2013 (IFF/Fiocruz – RJ) (n = 56).

A análise bivariada da razão da gordura do tronco/gordura total demonstrou que a variável idade, IMC/I e VET foram estatisticamente significativas (p < 0,05). Observou-se que quanto maior a idade e melhor o estado nutricional, maior a razão da gordura do tronco/gordura total. Os pacientes com VET inadequado (< 150%) apresentaram uma razão média de gordura do tronco/gordura total maior (0,36 ± 0,06) (Tabela 3).

Tabela 3
Análise bivariada da razão da gordura tronco/gordura total com as variáveis de interesse em crianças e adolescentes com Fibrose Cística, 2010-2013 (IFF/Fiocruz) (n = 56).

Na análise de regressão múltipla para razão de gordura do tronco/gordura total das crianças e adolescentes com FC, a idade e o estado nutricional (IMC/I) foram as variáveis estatisticamente significativas (p < 0,05) (Tabela 4). A análise de regressão múltipla para razão de gordura androide/ginecoide verificou o IMC/I e a ingestão de carboidratos como variáveis estatisticamente significativas (p < 0,05) (Tabela 5).

Tabela 4
Análise de regressão linear múltipla para razão de gordura do tronco/gordura total de crianças e adolescentes com Fibrose Cística, 2010-2013 (IFF/Fiocruz – RJ) (n = 56).

Tabela 5
Análise de regressão linear múltipla para o logaritmo da razão de gordura androide/ginecoide de crianças e adolescentes com Fibrose Cística, 2010-2013 (IFF/Fiocruz – RJ) (n = 56).

Discussão

O presente estudo constatou que apenas 50% dos pacientes estava com estado nutricional adequado (IMC/I > p 25). Este resultado é relevante porque o período peripuberal é uma das fases mais importantes no tratamento da doença1111. Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(3):246-259.. Nos Estados Unidos, os pacientes acompanhados nos Centros de Referência estão mais próximos ou acima do percentil 50 para o indicador IMC/I, que é a meta atual do tratamento nutricional, em função da forte associação entre o estado nutricional e a função pulmonar11. Stallings VA, Stark LJ, Robinson KA, Feranchak AP, Quinton H; Clinical Practice Guidelines on Growth and Nutrition Subcommittee; Ad Hoc Working Group. Evidence-Based Practice Recommendations for Nutrition-Related Management of Children and Adults with Cystic Fibrosis and Pancreatic Insufficiency: Results of a Systematic Review. J Am Diet Assoc2008; 108(5):832-839..

Observou-se que aproximadamente 50% dos pacientes apresentavam pelo menos 1 alelo para a mutação DF508. Este resultado está de acordo com o último REBRAFC, de 20121010. Filho LVRFS, Reis FJC, Damaceni N, Hira AY. Relatório Anual de Fibrose Cística. Registro Brasileiro de Fibrose Cística (REBRAFC). São Paulo: Grupo Brasileiro de Estudos de Fibrose Cística (GBEFC); 2010 [acessado 2015 abr 5]. Disponível em: http://www.gbefc.org.br/gbefc/estudo_gbefc_2010.pdf
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. Esta mutação é considerada a mais frequente e com um fenótipo mais severo1919. O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic Fibrosis.Lancet 2009; 373(9678):1891-1904.. Por isso, quando presente, os pacientes apresentam maior chance de desnutrição2020. Cystic Fibrosis Trust Nutrition Working Group. Nutritional Management of Cystic Fibrosis. London: Cystic Fibrosis Trust; 2002.. Isto pode explicar a porcentagem encontrada de pacientes subnutridos neste estudo.

Dado relevante no presente estudo foi que a grande maioria dos pacientes (83,9%) não possuía baixa estatura, enfatizando o bom de crescimento linear. Outro estudo também encontrou resultado semelhante2121. Simon MISS, Drehmer M, Menna-Barreto SS. Associação entre o estado nutricional e a ingestão dietética em pacientes com fibrose cística. J Bras Pneumol 2009; 35(10):966-972.. Ressalta-se que a baixa estatura interfere na sobrevida, por influenciar no crescimento e desenvolvimento pulmonar. Por isso, é considerada um fator importante e independente de risco para mortalidade em pacientes com FC, pois quando presente precisa de reabilitação nutricional, geralmente prolongada, invasiva e de custo elevado2222. Vieni G, Faraci S, Collura M, Lombardo M, Traverso G, Cristadoro S, Termini L, Lucanto MC, Furnari ML, Trimarchi G, Triglia MR, Costa S, Pellegrino S, Magazzù G. Stunting is an independent predictor of mortality in patients with cystic fibrosis. Clin Nutr 2013; 32(3):382-385..

Em relação à composição corporal, observou-se em 48% diminuição e em 9% aumento percentual de gordura corporal total. Apesar deste estudo não ter se proposto a estudar a massa magra corporal, podemos inferir que apresentava-se bem comprometida. Uma vez que os pacientes com IMC inadequado possuíam percentual de gordura corporal normal, isto significa que tinham depleção de massa magra. Isto ocorre porque como o IMC não identifica os compartimentos corporais é incapaz de rastrear mudanças sutis da composição corporal2323. Bolton CE, Ionescu AA, Evans WD, Pettit RJ, Shale DJ. Altered tissue distribution in adults with cystic fibrosis. Thorax2003; 58(10):885-889..

Neste estudo, verificou-se que a maioria da amostra estudada ingeria menos de 150% da recomendação energética, evidenciando pouca aderência ao tratamento nutricional ou a presença de anorexia, comumente encontrada nestes pacientes. Este resultado está de acordo com a pesquisa desenvolvida por Schall et al., que observaram em apenas 28% da amostra, ingestão mínima recomendada de energia2424. Schall JI, Bentley T, Stallings VA. Meal patterns, dietary fat intake and pancreatic enzyme use in preadolescent children with cystic fibrosis.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43(5):651-659..

Com relação aos lipídios, 89% da população estudada ingeriu quantidade menor que a recomendada. Estes resultados também foram obtidos em outros estudos2121. Simon MISS, Drehmer M, Menna-Barreto SS. Associação entre o estado nutricional e a ingestão dietética em pacientes com fibrose cística. J Bras Pneumol 2009; 35(10):966-972.,2424. Schall JI, Bentley T, Stallings VA. Meal patterns, dietary fat intake and pancreatic enzyme use in preadolescent children with cystic fibrosis.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43(5):651-659.. Estes dados demonstram que apesar da orientação nutricional recebida no Centro de Referência, os pacientes com FC apresentam dificuldade em atingir as recomendações. Isto é preocupante, porque segundo estudo clássico sobre diferenças na sobrevida média e nos parâmetros de crescimento de pacientes de dois grandes Centros de Referência para FC (Boston e Toronto), aqueles com melhor adequação do EN recebiam um aporte nutricional maior de lipídeos2525. Corey M, McLaughlin F J, Williams M, H Levison. A comparison of survival, growth, and pulmonary function in patients with cystic fibrosis in Boston and Toronto. J Clin Epidemiol 1988; 41(6):583-591..

É importante lembrar que os lipídeos constituem a principal fonte de energia na alimentação, desempenham importantes funções metabólicas e que na FC existe deficiência e desequilíbrios de ácidos graxos essenciais (AGE)2626. Calder PC. Fatty acids and inflammation: The cutting edge between food and pharma. Eur J Pharmacol 2011; 668(Supl. 1):S50-S58.,2727. Strandvik B. Fatty acid metabolism in cystic fibrosis.Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2010; 83(3): 121-129..

A análise do percentual de ingestão de ácidos graxos trans (AGtrans) foi adequada (< 1% VET), conforme recomendações para a prevenção de doenças crônicas da WHO/FAO, pela maioria dos pacientes1818. World Health Organization (WHO), Food and Agriculture Organization (FAO). Interim summary of conclusions and dietary recommendations on total fat & fatty acids. From the Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition, November 10-14, 2008. Geneva: WHO; 2008. [acessado 2013 abr 20]. Disponível em: http://www.fao.org/ag/agn/nutrition/docs/Fats and Fatty Acids Summaryfin.pdf
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. Isto é relevante, porque o consumo elevado de AG trans quando associado à baixa ingestão de AGE é prejudicial devido à competição destes pelas enzimas na cascata enzimática para biossíntese dos seus metabólitos de cadeia longa2828. Innis SM. Fatty acids and early human development. Early Hum Dev 2007; 83(12):761-766.. O baixo consumo das gordurastrans na amostra estudada pode ser decorrente das orientações recebidas nas consultas com nutricionista, mas também pela redução destas, nos alimentos industrializados, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde em 2006.

O percentual de ingestão de ácidos graxos saturados (AGS) também foi adequado pela maioria dos pacientes estudados. Este se diferencia do estudo realizado Smith et al.2929. Smith C, Winn A, Seddon P, Ranganathan S. A fat lot of good: balance and trends in fat intake in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2012; 11(2):154-157., que encontraram uma elevada ingestão de AGS entre crianças com FC. Isto é importante porque a reação sistêmica inflamatória é um fator de risco para a aterogênese e, associada ao consumo elevado de AGS, potencializa o risco de doenças cardiovasculares2828. Innis SM. Fatty acids and early human development. Early Hum Dev 2007; 83(12):761-766.,3030. World Health Organization (WHO). World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. In: WHO. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva: WHO; 2003. p. 23-25; 56 (WHO Technical Report Series, 916)..

A ingestão de carboidrato foi estatisticamente significativa com o percentual de gordura do tronco, possivelmente porque apesar da maioria dos pacientes ter consumido um percentual normal, esta pode ter sido a base de carboidrato simples. O programa utilizado na avaliação da ingestão alimentar (Nutwin) não separa carboidratos simples de complexos.

Observou-se, em aproximadamente 9% da amostra estudada, aumento da gordura na região do tronco, sendo maior naqueles de mais idade e do sexo masculino. Isto, possivelmente, ocorreu porque a obesidade central tende a se elevar com o decorrer da idade, iniciando-se na infância e adolescência, e pela tendência de maior depósito de gordura neste local no sexo masculino3131. Taylor RW, Jones IA, Williams SM, Goulding A. Evaluation of waist circumference, waist to-hip ratio, and the conicity index as screening tools for high trunk fat mass, as measured by dual-energy X-ray absorptiometry, in children aged 3-19y. Am J Clin Nutr 2000; 72(2):490-495.. Por isso, os pacientes deste estudo foram estratificados por faixas etárias distintas entre os sexos, baseando-se na diferenciação do processo de maturação sexual, quando importantes mudanças nos compartimentos de massa gorda e magra ocorrem de forma diferenciada.

Como estes pacientes já possuem uma sobrevida de 30 a 50 anos e há uma ampla evidencia de que fatores de risco que se iniciam na infância e adolescência se perpetuam na vida adulta, este resultado é preocupante porque quando existe elevação da gordura do tronco, há um aumento também da gordura abdominal e visceral, sendo esta preditora do aumento do risco de doenças cardiometabólicas. Devido à função endócrina e inflamatória do tecido adiposo localizado na cavidade abdominal, há um aumento da secreção de adipocinas pró-inflamatórias e aterogênicas, de ácidos graxos livres e marcadores inflamatórios e diminuição de adiponectina circulante, que por sua vez parecem condicionar a dislipidemia, a resistência à insulina e a inflamação vascular3232. Trayhurn P, Wood IS. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue. Br J Nutr 2007; 92(3):347..

As adipocinas pró-inflamatórias produzidas também se relacionam negativamente com a desmineralização óssea e a esteatose hepática, eventos que ocorrem em pacientes com FC55. Wree A, Kahraman A, Gerken G, Canbay A. Obesity Affects the liver - the link between adipocytes and hepatocytes. Digestion 2011; 83(1-2):124-133.,66. Van der Sluis IM, de Ridder MA, Boot AM, Krenning EP, Muinck Keizer-Schrama SM. Reference data for bone density and body composition measured with dual energy x ray absorptiometry in white children and young adults.Arch Dis Child 2002; 87(4):341-347.. Como a aplicação de biomarcadores para se estabelecer o risco global e um diagnóstico precoce na prevenção de eventos cardiovasculares é ainda um desafio, as alterações metabólicas podem ser identificadas de forma precoce nos pacientes com obesidade central, através da utilização do DXA3333. Oliveira JL, Lopes LL, Pelúzio MCG, Hermsdorff HHM. Fenótipo Cintur Hipertrigliceridêmica e Risco Cardiometabólico em Indivíduos Dislipidêmicos.Rev Bras Cardiol 2014; 27(6):395-402.

Moriconi et al., estudando a avaliação da composição e distribuição da gordura corporal utilizando DXA em pacientes adultos com FC, também encontraram aumento da gordura abdominal mesmo naqueles com baixo peso3434. Moriconi N, Kraenzlin M, Muller B, Keller U, Nusbaumer CPG, Stöhr S, Tamm M, Puder JJ. Body composition and adiponectin serum concentrations in adult patients with cystic fibrosis. J Clinic Endocrinol Metab2006; 91(4):1586-1590.

Neste estudo demonstrou-se que aproximadamente 9% dos pacientes estudados apresentaram aumento da gordura corporal total. Este resultado pode ser devido a mudanças de hábito de vida, vistos na população geral, ou ao uso de suplementos calóricos, dieta por gastrostomia e nutrição enteral. Uma vez que nos pacientes com FC a obesidade é incomum, devido à doença ser caracterizada pelo balanço energético negativo. O aumento expressivo nas prevalências do sobrepeso e da obesidade em vários países do mundo, incluindo o Brasil, faz a obesidade ser considerada um dos maiores problemas de saúde pública, que afeta todas as faixas etárias. Evidências epidemiológicas demonstram que a relação entre a obesidade e o risco de doenças cardiometabólicas é percebida tanto no início da vida quanto ao longo do crescimento e desenvolvimento dos indivíduos35-37.

Os resultados deste estudo mostraram que o IMC/I foi estatisticamente significativo para percentual de gordura do tronco. Aqueles com pior estado nutricional apresentaram o menor acumulo de gordura do tronco, como geralmente ocorre em crianças e adolescentes sem FC. Entretanto, Panagopoulou et al.33. Panagopoulou P, Fotoulaki M, Manolitsas A, Pavlitou-Tsiontsi E, Tsitouridis I, Nousia-Arvanitakis S. Adiponectin and body composition in cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis 2008; 7(3):244-251. evidenciaram acúmulo de gordura na região abdominal de pacientes jovens e adultos com FC, mesmo na presença de uma redução significativa de gordura corporal total. Estes autores sugeriram que os fatores responsáveis seriam a inflamação crônica, corticoterapia, inatividade física, diminuição relativa de hormônio de crescimento ou anabólicos. Em outras doenças inflamatórias crônicas também há aumento da distribuição da gordura abdominal associado ao estado inflamatório crônico, resistência à insulina e risco cardiovascular.

A razão da gordura androide/ginecoide foi maior na presença de IPE, isto pode ser justificado porque esta geralmente se associa a um pior fenótipo, provavelmente associada à inflamação crônica que pode ser a responsável pelo acúmulo da gordura abdominal. Esta razão aumentada em adolescentes e adultos é responsável por mais riscos de alterações metabólicas e complicações cardiovasculares.

Uma limitação do estudo é que, por tratar-se de uma análise transversal, aponta apenas para as associações sem, contudo, estabelecer uma relação de causa e efeito. Além disso, estes pacientes possuem uma variação no grau de severidade da doença, tornando a população mais heterogênea. A falta do ponto de corte para a razão androide/ginecoide e a razão tronco total pelo DXA também dificulta a análise dos dados.

Conclusão

Apesar de cinquenta por cento dos casos possuírem adequação do estado nutricional pelo IMC/I, este percentual seria menor se tivesse sido avaliada a massa magra corporal. A maioria dos pacientes apresentou um consumo energético e de lipídeos inadequado, demonstrando pouca aderência ao tratamento nutricional. Contudo, observou-se aderência à dieta da sociedade contemporânea com uma ingestão exacerbada de carboidrato.

O aumento da adiposidade abdominal foi evidenciado pela DXA, que é um exame rápido, fácil e que expõe os indivíduos à pequena dose de radiação. Assim, pacientes com FC devem, no seu acompanhamento nutricional, avaliar a composição corporal e a distribuição de gordura corporal para diagnosticar mais precocemente desnutrição e fatores de risco cardiometabólico.

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Histórico

  • Recebido
    03 Dez 2014
  • Revisado
    28 Maio 2015
  • Aceito
    30 Maio 2015
  • Publicação
    Nov 2015
ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: revscol@fiocruz.br