Desempenho da Atenção Primária à Saúde segundo o instrumento PCATool: uma revisão sistemática

Mariana Louzada Prates Juliana Costa Machado Luciana Saraiva da Silva Patrícia Silva Avelar Luciana Louzada Prates Erica Toledo de Mendonça Glauce Dias da Costa Rosângela Minardi Mitre Cotta Sobre os autores

Resumo

O objetivo deste trabalho foi analisar os estudos que avaliaram o desempenho dos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) mediante uso do instrumento Primary Care Assessment Tool (PCATool) na perspectiva do usuário, em âmbito mundial. Estudo de revisão sistemática, seguindo o modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), a partir das seguintes bases: Lilacs, MedLine, SciElo, PubMed e Portal de Periódicos da Capes. Os descritores utilizados foram: Primary Care Assessment Tool e PCATool. Seguindo os critérios de inclusão e exclusão, analisaram-se 22 artigos, publicados entre os anos de 2007 a 2015 na literatura nacional e internacional. Os atributos mais bem avaliados foram competência cultural, acesso de primeiro contato subitem utilização e longitudinalidade. Enquanto os piores desempenhos encontrados foram acesso de primeiro contato, acesso de primeiro contato subitem acessibilidade, orientação familiar, orientação comunitária e integralidade. Grande parte dos serviços avaliados eram brasileiros, aplicados nas Unidades Básicas de Saúde e nas Estratégia de Saúde da Família; os serviços avaliados apresentaram necessidade de fortalecimento dos componentes da estrutura e processo para melhor desempenho da APS.

Primary Care Assessment Tool; Atenção Primária em Saúde; PCATool; Revisão sistemática; Avaliação em saúde

Introdução

A partir de 1978, com a Conferência Internacional de Alma-Ata11. Organização Pan-Americana da Saúde. Declaração de Alma-Ata. In: ConferênciaInternacional Sobre Cuidados Primários de Saúde;1978, Alma Ata., a Atenção Primária à Saúde (APS) ganha impulso como estratégia a ser adotada na operacionalização dos serviços de saúde (SS), sob uma assistência sanitária contínua, que proporcione serviços de prevenção, promoção, cura e reabilitação a custos possíveis11. Organização Pan-Americana da Saúde. Declaração de Alma-Ata. In: ConferênciaInternacional Sobre Cuidados Primários de Saúde;1978, Alma Ata.

2. Organização Mundial da Saúde (OMS). Relatório mundial de saúde 2008: Atenção Primária em Saúde. Agora mais do que nunca. Genebra: OMS; 2008.

3. Fracolli LA, Gomes MFP, Nabão FRZ, Santos MS, Cappellini VK, Almeida ACC. Instrumentos de avaliação da Atenção Primária à saúde: revisão de literatura e metassíntese. Cien Saude Colet 2014; 19(12):4851-4860.
-44. Mendes EV. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec; 1996..

Baseado nos pressupostos definidos em Alma-Ata11. Organização Pan-Americana da Saúde. Declaração de Alma-Ata. In: ConferênciaInternacional Sobre Cuidados Primários de Saúde;1978, Alma Ata., Starfield55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002. codificou a APS em quatro atributos essenciais e três derivados, os quais qualificam os serviços como de APS e aumentam seu poder de interação para com os usuários e as comunidades. Os atributos essenciais são: acesso de primeiro contato, acesso e uso do SS sempre que necessário; longitudinalidade, compreendido como relação temporal profissional-sujeito-da-atenção levando ao estabelecimento de uma forte confiança mútua; coordenação, entendida como a integração de todo o cuidado que o usuário recebe e precisa com os outros SS; integralidade, representado por ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação adequadas ao contexto da APS, reconhecendo o caráter biopsicossocial do processo saúde-doença-adoecimento66. Cotta RMM, Campos AOC, Mendonça EO, Costa GD, Machado JC, Silva LS, Siqueira RL, Leão RT, Reis RS. Políticas de saúde: desenhos, modelos e paradigmas. Viçosa: UFV, Abrasco; 2013.. Os atributos derivados compreendem: orientação familiar, que é o conhecimento dos fatores familiares que interferem no processo saúde-doença-adoecimento pela equipe de saúde, considerando a família como sujeito da atenção; orientação comunitária, entendido como o reconhecimento das necessidades de saúde da comunidade, orientando os serviços para seu benefício e, por último, competência cultural, que significa adaptar os SS às especificidades culturais da comunidade atendida55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002..

Segundo Fracolli et al33. Fracolli LA, Gomes MFP, Nabão FRZ, Santos MS, Cappellini VK, Almeida ACC. Instrumentos de avaliação da Atenção Primária à saúde: revisão de literatura e metassíntese. Cien Saude Colet 2014; 19(12):4851-4860.. e Ibañez et al.77. Ibañez N, Rocha JSY, Castro PC, Ribeiro MCSA, Forster AC, Novaes MHD, Viana ALd’A. Avaliação do desempenho da atenção básica no Estado de São Paulo. Cien Saude Colet 2006; 11(3):683-703., devido à escassez de pesquisas que avaliam o desempenho da APS, foi proposto o instrumento Primary Care Assessment Tool (PCATool)88. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the adult primary care assessment tool. J Fam Pract 2001; 50(2):161-175.,99. Cassady CE, Starfield B, Hurtado MP, Berk R, Nanda JP, Friedenberg LA. Measuring consumer experiences with primary care. Pediatrics 2000; 105(4 Pt 2):998-1003. embasado na teoria sobre avaliação da qualidade da estrutura, processo e resultados dos SS de Donabedian1010. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA 1988; 260(12):1743-1748..

O instrumento, de domínio público e adotado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), consiste em um questionário estruturado que mede empiricamente os atributos essenciais e derivados da APS, mediante avaliação dos usuários88. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the adult primary care assessment tool. J Fam Pract 2001; 50(2):161-175.,99. Cassady CE, Starfield B, Hurtado MP, Berk R, Nanda JP, Friedenberg LA. Measuring consumer experiences with primary care. Pediatrics 2000; 105(4 Pt 2):998-1003., gestores e profissionais de saúde1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde. Brasilia: MS; 2008. (Primary Care Assessment Tool. PCATool-Brasil)., tendo sido adaptado e validado em diferentes países: Brasil1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde. Brasilia: MS; 2008. (Primary Care Assessment Tool. PCATool-Brasil).,1212. Almeida C, Macinko J. Validação de uma metodologia de avaliação rápida das características organizacionais e do desempenho dos serviços de atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS) em nível local. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS); 2006. (Série técnica desenvolvimento de sistemas e serviços de saúde)., Coréia do Sul1313. Lee JHO, Choi YJ, Sung NJ, Kim SY, Chung SH, Kim J, Jeon TH, Park K. Development of the Korean primary care assessment tool - measuring user experience: tests of data quality and measurement performance. Int J Qual Health Care 2009; 21(2):103-111. e Catalunha-Espanha1414. Berra S, Rocha KB, Rodríguez-Sanz M, Pasarín I, Rajmil L, Borrell C, Starfield B. Properties of a short questionnaire for assessing primary care experiences for children in a population survey. BMC Public Health 2011; 11:285..

De acordo com Donabedian1010. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA 1988; 260(12):1743-1748., o componente qualidade da estrutura corresponde às características do serviço; o processo, às ações por parte dos profissionais de saúde e populações; e os resultados, ao reflexo do estado de saúde alcançado. No que tange ao instrumento PCATool88. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the adult primary care assessment tool. J Fam Pract 2001; 50(2):161-175.,99. Cassady CE, Starfield B, Hurtado MP, Berk R, Nanda JP, Friedenberg LA. Measuring consumer experiences with primary care. Pediatrics 2000; 105(4 Pt 2):998-1003., os atributos permitem a avaliação da estrutura e do processo dos serviços. Os atributos longitudinalidade e coordenação envolvem tanto características da estrutura quanto do processo, enquanto que o aspecto estrutura dos serviços está fortemente ligado ao acesso de primeiro contato, subitem acessibilidade, e a integralidade, subitem serviços disponíveis, ao passo que a categoria processo está mais envolvida no acesso de primeiro contato, subitem utilização, e integralidade, subitem serviços prestados55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002..

Neste sentido, o presente estudo tem como objetivo analisar o desempenho dos serviços da APS no contexto mundial, mediante estudos disponíveis na literatura nacional e internacional, em relação aos atributos propostos originalmente por Starfield55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002. no instrumento PCATool.

Métodos

Estudo de revisão sistemática conduzido com base nas recomendações propostas no guia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA1515. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 2009; 339:b2535., tendo como eixo norteador os estudos que utilizaram o instrumento PCATool na avaliação do desempenho dos SS.

O PCATool apresenta-se como um questionário dividido em seções conforme o atributo avaliado, que se dividem em atributos essenciais e seus subitens: acesso de primeiro contato, subitens acessibilidade e utilização; longitudinalidade; coordenação, subitens integração dos cuidados e sistema de informação; e integralidade, subitens serviços disponíveis e serviços prestados.

A identificação e a seleção dos estudos ocorreram nos meses de junho a outubro de 2015, de forma independente por dois pesquisadores capacitados, mediante a pergunta norteadora: “Quais estudos avaliaram o desempenho dos serviços de APS, a nível mundial, mediante utilização do instrumento PCATool, na perspectiva do usuário?”

As principais bases de dados em saúde consultadas foram: Literatura Latino Americana e do Caribe (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine), Portal de Periódicos da Capes, Scientific Eletronic Library Online (SciELO), PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of Health). Foram incluídas também as bases da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) e da OMS. Os descritores utilizados na busca foram primary care assessment tool e PCATool e em suas versões em espanhol e português.

Foram excluídos artigos de dados secundários, qualitativos, cujos usuários avaliados fossem portadores de tuberculose, já que para abarcar essa condição o instrumento PCATool sofreu adaptações consideráveis, teses, manuais e editoriais, estudos que avaliaram exclusivamente profissionais e gestores. Os critérios de inclusão foram: estudos originais que aplicaram o PCATool tendo o público alvo os usuários, que apresentassem os critérios de classificação de desempenho definidos, isto é, um ponto de corte a partir do qual o serviço avaliado poderia ser classificado como adequado aos princípios da APS.

Encontrou-se 466 artigos, destes 311 foram excluídos por duplicidade dentro das bases e entre elas, compondo, ao final, um total de 155 artigos para análise. A seguir, aplicando os critérios de exclusão, foram analisados 83 estudos na íntegra. Ao final, aplicando-se os critérios de inclusão, analisou-se 22 artigos originais que aplicaram o PCATool a usuários, contemplando, no mínimo, um atributo essencial ou derivado presente no instrumento e que definiram um valor mínimo para o desempenho dos serviços de APS avaliados.

Com relação à forma de avaliação do desempenho dos serviços, os estudos avaliados utilizaram diferentes métodos, sendo que 19 escolheram a escala do tipo Likert em escore ajustado de zero a dez. Destes, um artigo1616. Araújo LUA, Gama ZAS, Nascimento FLA, Oliveira HFV, Azevedo WM, Almeida Júnior HJB. Avaliação da qualidade da atenção primária à saúde sob a perspectiva do idoso. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3521-3532. considerou como desempenho satisfatório os valores acima de 7,0; 11 artigos1717. Leão CDA, Caldeira AP. Avaliação da associação entre qualificação de médicos e enfermeiros em atenção primária em saúde e qualidade da atenção. Cien Saude Colet 2011; 16(11):4415-4423.

18. Araújo JP, Viera CS, Toso BRGO, Collet N, Nassar PO. Avaliação dos atributos de orientação familiar e comunitária na saúde da criança. Acta Paul Enferm 2014; 27(5):440-446.

19. Berra S, Rodríguez-Sanz M, Rajmil L, Pasarín MI, Borrell C. Experiences with primary care associated to health, socio-demographics and use of services in children and adolescentes. Cad Saude Publica 2014; 30(12):2607-2618.

20. Carneiro MSM, Melo DMS, Gomes JM, Pinto FJM, Silva MGC. Avaliação do atributo coordenação da Atenção Primária à Saúde: aplicação do PCATool a profissionais e usuários. Saúde Debate 2014; 38(n. esp.):279-295.

21. Carvalho VCHS, Rossato SL, Fuchs FD, Harzheim, Fuchs SC. Assessment of primary health care received by the elderly and health related quality of life: a cross-sectional study. BMC Public Health 2013, 13:605.

22. Mesquita-Filho M, Luz BSR, Araújo CS. A Atenção Primária à Saúde e seus atributos: a situação das crianças menores de dois anos segundo suas cuidadoras. Cien Saude Colet 2014; 19(7):2033-2046.

23. Leão CDA, Caldeira AP, Oliveira MMC. Atributos da atenção primária na assistência à saúde da criança: avaliação dos cuidadores. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant 2011; 11(3):323-334.

24. Lima EFA, Sousa AI, Primo CC. Avaliação dos atributos da atenção primária na perspectiva das usuárias que vivenciam o cuidado. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2015; 23(3):559-559.

25. Marques AS, Freitas DA, Leão CDA, Oliveira SKM, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saude Colet 2014; 19(2):365-371.

26. Oliveira VBCA, Veríssimo MLOR. Assistência à saúde da criança segundo suas famílias: comparação entre modelos de atenção primária. Rev Esc Enferm USP 2015; 49(1):30-36.

27. Reis RS, Coimbra LC, Silva AAM, Santos AM, Britto e Alves MTSS, Lamy ZC, Ribeiro SVO, Dias MAS, Silva RA. Acesso e utilização dos serviços na Estratégia Saúde da Família na perspectiva dos gestores, profissionais e usuários. Cien Saude Colet 2013; 18(11):3321-3331.

28. Silva OCS, Fonseca ADG, Souza e Souza LP, Siqueira LG, Belasco AGS, Barbosa DA. Integralidade e Atenção Primária à Saúde: avaliação sob a ótica dos usuários. Cien Saude Colet 2014; 19(11):4407-4415.
-2929. Silva AS, Fracolli LA. Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil. Saúde Debate 2014; 38(103):692-705. os iguais ou acima de 6,6; um artigo2727. Reis RS, Coimbra LC, Silva AAM, Santos AM, Britto e Alves MTSS, Lamy ZC, Ribeiro SVO, Dias MAS, Silva RA. Acesso e utilização dos serviços na Estratégia Saúde da Família na perspectiva dos gestores, profissionais e usuários. Cien Saude Colet 2013; 18(11):3321-3331. os acima de 4 e seis1919. Berra S, Rodríguez-Sanz M, Rajmil L, Pasarín MI, Borrell C. Experiences with primary care associated to health, socio-demographics and use of services in children and adolescentes. Cad Saude Publica 2014; 30(12):2607-2618.,3030. Furtado MCC, Braz JC, Pina JC, Mello DF, Lima RAG. A avaliação da atenção à saúde de crianças com menos de um ano de idade na Atenção Primária. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2013, 21(2):554-561.

31. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Room for improvement: Patients’ experiences of primary care in Quebec before major reforms. Can Fam Physician 2007; 53(6):1056-1057.

32. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Practice features associated with patient reported accessibility, continuity, and coordination of primary health care. Ann Fam Med 2008, 6(2):116-123.

33. Jeon KY. Cross-cultural adaptation of the US consumer form of the short Primary Care Assessment Tool (PCAT):the Korean consumer form of the short PCAT (KC PCAT) and the Korean standard form of the short PCAT (KS PCAT). Qual Prim Care 2011;19(2):85-103.
-3434. Tourigny A, Aubin M, Haggerty J, Bonin L, Morin D, Reinharz D, Leduc Y, St-Pierre M, Houle N, Giguère A, Benounissa Z, Carmichael PH. Patients’ perceptions of the quality of care after primary care reform: Family medicine groups in Quebec. Can Fam Physician 2010; 56(7):273-282. os valores acima de 3,0. Outros três artigos ajustaram a escala Likert de 0 a 100, sendo que, dois estudos3535. Sung NJ, Suh SY, Lee DW, Ahn HP, Choi YJ, Lee JH. Patient’s assessment of primar y care of medical institutions in South Korea by structural type. Int J Qual Health Care 2010; 22(6):493-499.,3636. Wang HHX, Wong SYS, Wong MCS, Wang JJ, Wei JL, Li DKT, Tang JL, Griffiths SM. Attributes of primary care in community health centres in China and implications for equitable care: a cross-sectional measurement of patients’ experiences. QJM 2014; 108(7):549-560. avaliaram o desempenho dos serviços conforme o percentil alcançado pelo atributo e um3737. Pereira MJB, Abrahão-Curvo P, Fortuna CM, Coutinho SS, Queluz MC, Campos LVO, Fermino TZ, Santos CB. Avaliação das características organizacionais e de desempenho de uma unidade de Atenção Básica à Saúde. Rev Gaúcha Enferm 2011; 32(1):48-55. classificou como desempenho satisfatório valores maiores ou iguais a 50%. No presente estudo, como forma de padronização, os atributos referentes ao desempenho dos serviços foram classificados em adequados e inadequados, de acordo com os artigos avaliados.

Resultados

Conforme apresenta o Quadro 1, elencou-se para análise 22 estudos publicados entre os anos de 2007 e 2015, sendo 15 (68,20%) brasileiros1616. Araújo LUA, Gama ZAS, Nascimento FLA, Oliveira HFV, Azevedo WM, Almeida Júnior HJB. Avaliação da qualidade da atenção primária à saúde sob a perspectiva do idoso. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3521-3532.

17. Leão CDA, Caldeira AP. Avaliação da associação entre qualificação de médicos e enfermeiros em atenção primária em saúde e qualidade da atenção. Cien Saude Colet 2011; 16(11):4415-4423.
-1818. Araújo JP, Viera CS, Toso BRGO, Collet N, Nassar PO. Avaliação dos atributos de orientação familiar e comunitária na saúde da criança. Acta Paul Enferm 2014; 27(5):440-446.,2020. Carneiro MSM, Melo DMS, Gomes JM, Pinto FJM, Silva MGC. Avaliação do atributo coordenação da Atenção Primária à Saúde: aplicação do PCATool a profissionais e usuários. Saúde Debate 2014; 38(n. esp.):279-295.

21. Carvalho VCHS, Rossato SL, Fuchs FD, Harzheim, Fuchs SC. Assessment of primary health care received by the elderly and health related quality of life: a cross-sectional study. BMC Public Health 2013, 13:605.

22. Mesquita-Filho M, Luz BSR, Araújo CS. A Atenção Primária à Saúde e seus atributos: a situação das crianças menores de dois anos segundo suas cuidadoras. Cien Saude Colet 2014; 19(7):2033-2046.

23. Leão CDA, Caldeira AP, Oliveira MMC. Atributos da atenção primária na assistência à saúde da criança: avaliação dos cuidadores. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant 2011; 11(3):323-334.

24. Lima EFA, Sousa AI, Primo CC. Avaliação dos atributos da atenção primária na perspectiva das usuárias que vivenciam o cuidado. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2015; 23(3):559-559.

25. Marques AS, Freitas DA, Leão CDA, Oliveira SKM, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saude Colet 2014; 19(2):365-371.

26. Oliveira VBCA, Veríssimo MLOR. Assistência à saúde da criança segundo suas famílias: comparação entre modelos de atenção primária. Rev Esc Enferm USP 2015; 49(1):30-36.

27. Reis RS, Coimbra LC, Silva AAM, Santos AM, Britto e Alves MTSS, Lamy ZC, Ribeiro SVO, Dias MAS, Silva RA. Acesso e utilização dos serviços na Estratégia Saúde da Família na perspectiva dos gestores, profissionais e usuários. Cien Saude Colet 2013; 18(11):3321-3331.

28. Silva OCS, Fonseca ADG, Souza e Souza LP, Siqueira LG, Belasco AGS, Barbosa DA. Integralidade e Atenção Primária à Saúde: avaliação sob a ótica dos usuários. Cien Saude Colet 2014; 19(11):4407-4415.

29. Silva AS, Fracolli LA. Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil. Saúde Debate 2014; 38(103):692-705.
-3030. Furtado MCC, Braz JC, Pina JC, Mello DF, Lima RAG. A avaliação da atenção à saúde de crianças com menos de um ano de idade na Atenção Primária. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2013, 21(2):554-561.,3737. Pereira MJB, Abrahão-Curvo P, Fortuna CM, Coutinho SS, Queluz MC, Campos LVO, Fermino TZ, Santos CB. Avaliação das características organizacionais e de desempenho de uma unidade de Atenção Básica à Saúde. Rev Gaúcha Enferm 2011; 32(1):48-55., 3 (13,63%) canadenses3131. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Room for improvement: Patients’ experiences of primary care in Quebec before major reforms. Can Fam Physician 2007; 53(6):1056-1057.,3232. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Practice features associated with patient reported accessibility, continuity, and coordination of primary health care. Ann Fam Med 2008, 6(2):116-123.,3434. Tourigny A, Aubin M, Haggerty J, Bonin L, Morin D, Reinharz D, Leduc Y, St-Pierre M, Houle N, Giguère A, Benounissa Z, Carmichael PH. Patients’ perceptions of the quality of care after primary care reform: Family medicine groups in Quebec. Can Fam Physician 2010; 56(7):273-282., 2 (9,09%) coreanos3333. Jeon KY. Cross-cultural adaptation of the US consumer form of the short Primary Care Assessment Tool (PCAT):the Korean consumer form of the short PCAT (KC PCAT) and the Korean standard form of the short PCAT (KS PCAT). Qual Prim Care 2011;19(2):85-103.,3535. Sung NJ, Suh SY, Lee DW, Ahn HP, Choi YJ, Lee JH. Patient’s assessment of primar y care of medical institutions in South Korea by structural type. Int J Qual Health Care 2010; 22(6):493-499., 1 espanhol1919. Berra S, Rodríguez-Sanz M, Rajmil L, Pasarín MI, Borrell C. Experiences with primary care associated to health, socio-demographics and use of services in children and adolescentes. Cad Saude Publica 2014; 30(12):2607-2618. e 1 (4,54%) chinês3636. Wang HHX, Wong SYS, Wong MCS, Wang JJ, Wei JL, Li DKT, Tang JL, Griffiths SM. Attributes of primary care in community health centres in China and implications for equitable care: a cross-sectional measurement of patients’ experiences. QJM 2014; 108(7):549-560.. Apenas 1 (4,54%) estudo foi aplicado em dois momentos, antes da reforma sanitária em Quebec e depois3434. Tourigny A, Aubin M, Haggerty J, Bonin L, Morin D, Reinharz D, Leduc Y, St-Pierre M, Houle N, Giguère A, Benounissa Z, Carmichael PH. Patients’ perceptions of the quality of care after primary care reform: Family medicine groups in Quebec. Can Fam Physician 2010; 56(7):273-282., todos os demais foram aplicados em um único. Quatro (18,2%) estudos foram aplicados em diferentes serviços de APS para compará-los entre si2121. Carvalho VCHS, Rossato SL, Fuchs FD, Harzheim, Fuchs SC. Assessment of primary health care received by the elderly and health related quality of life: a cross-sectional study. BMC Public Health 2013, 13:605.,2626. Oliveira VBCA, Veríssimo MLOR. Assistência à saúde da criança segundo suas famílias: comparação entre modelos de atenção primária. Rev Esc Enferm USP 2015; 49(1):30-36.,2828. Silva OCS, Fonseca ADG, Souza e Souza LP, Siqueira LG, Belasco AGS, Barbosa DA. Integralidade e Atenção Primária à Saúde: avaliação sob a ótica dos usuários. Cien Saude Colet 2014; 19(11):4407-4415.,3535. Sung NJ, Suh SY, Lee DW, Ahn HP, Choi YJ, Lee JH. Patient’s assessment of primar y care of medical institutions in South Korea by structural type. Int J Qual Health Care 2010; 22(6):493-499..

Quadro 1
Matriz de análise dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre o uso do instrumento PCATool na avaliação do desempenho dos serviços de Atenção Primária à Saúde em âmbito mundial.

Quanto à população estudada, 8 (36,36%) estudos trataram apenas da usuária infantil1717. Leão CDA, Caldeira AP. Avaliação da associação entre qualificação de médicos e enfermeiros em atenção primária em saúde e qualidade da atenção. Cien Saude Colet 2011; 16(11):4415-4423.

18. Araújo JP, Viera CS, Toso BRGO, Collet N, Nassar PO. Avaliação dos atributos de orientação familiar e comunitária na saúde da criança. Acta Paul Enferm 2014; 27(5):440-446.
-1919. Berra S, Rodríguez-Sanz M, Rajmil L, Pasarín MI, Borrell C. Experiences with primary care associated to health, socio-demographics and use of services in children and adolescentes. Cad Saude Publica 2014; 30(12):2607-2618.,2222. Mesquita-Filho M, Luz BSR, Araújo CS. A Atenção Primária à Saúde e seus atributos: a situação das crianças menores de dois anos segundo suas cuidadoras. Cien Saude Colet 2014; 19(7):2033-2046.,2323. Leão CDA, Caldeira AP, Oliveira MMC. Atributos da atenção primária na assistência à saúde da criança: avaliação dos cuidadores. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant 2011; 11(3):323-334.,2525. Marques AS, Freitas DA, Leão CDA, Oliveira SKM, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saude Colet 2014; 19(2):365-371.,2626. Oliveira VBCA, Veríssimo MLOR. Assistência à saúde da criança segundo suas famílias: comparação entre modelos de atenção primária. Rev Esc Enferm USP 2015; 49(1):30-36.,3030. Furtado MCC, Braz JC, Pina JC, Mello DF, Lima RAG. A avaliação da atenção à saúde de crianças com menos de um ano de idade na Atenção Primária. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2013, 21(2):554-561., por meio da aplicação do PCATool aos cuidadores, 6 (27,27%) artigos abrangeram a adulta2020. Carneiro MSM, Melo DMS, Gomes JM, Pinto FJM, Silva MGC. Avaliação do atributo coordenação da Atenção Primária à Saúde: aplicação do PCATool a profissionais e usuários. Saúde Debate 2014; 38(n. esp.):279-295.,2828. Silva OCS, Fonseca ADG, Souza e Souza LP, Siqueira LG, Belasco AGS, Barbosa DA. Integralidade e Atenção Primária à Saúde: avaliação sob a ótica dos usuários. Cien Saude Colet 2014; 19(11):4407-4415.,2929. Silva AS, Fracolli LA. Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil. Saúde Debate 2014; 38(103):692-705.,3333. Jeon KY. Cross-cultural adaptation of the US consumer form of the short Primary Care Assessment Tool (PCAT):the Korean consumer form of the short PCAT (KC PCAT) and the Korean standard form of the short PCAT (KS PCAT). Qual Prim Care 2011;19(2):85-103.,3434. Tourigny A, Aubin M, Haggerty J, Bonin L, Morin D, Reinharz D, Leduc Y, St-Pierre M, Houle N, Giguère A, Benounissa Z, Carmichael PH. Patients’ perceptions of the quality of care after primary care reform: Family medicine groups in Quebec. Can Fam Physician 2010; 56(7):273-282.,3636. Wang HHX, Wong SYS, Wong MCS, Wang JJ, Wei JL, Li DKT, Tang JL, Griffiths SM. Attributes of primary care in community health centres in China and implications for equitable care: a cross-sectional measurement of patients’ experiences. QJM 2014; 108(7):549-560., 5 (22,73%) avaliaram os serviços na adulta e na infantil2727. Reis RS, Coimbra LC, Silva AAM, Santos AM, Britto e Alves MTSS, Lamy ZC, Ribeiro SVO, Dias MAS, Silva RA. Acesso e utilização dos serviços na Estratégia Saúde da Família na perspectiva dos gestores, profissionais e usuários. Cien Saude Colet 2013; 18(11):3321-3331.,3131. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Room for improvement: Patients’ experiences of primary care in Quebec before major reforms. Can Fam Physician 2007; 53(6):1056-1057.,3232. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Practice features associated with patient reported accessibility, continuity, and coordination of primary health care. Ann Fam Med 2008, 6(2):116-123.,3535. Sung NJ, Suh SY, Lee DW, Ahn HP, Choi YJ, Lee JH. Patient’s assessment of primar y care of medical institutions in South Korea by structural type. Int J Qual Health Care 2010; 22(6):493-499.,3737. Pereira MJB, Abrahão-Curvo P, Fortuna CM, Coutinho SS, Queluz MC, Campos LVO, Fermino TZ, Santos CB. Avaliação das características organizacionais e de desempenho de uma unidade de Atenção Básica à Saúde. Rev Gaúcha Enferm 2011; 32(1):48-55., 2 (9,1%) tiveram a idosa como alvo1616. Araújo LUA, Gama ZAS, Nascimento FLA, Oliveira HFV, Azevedo WM, Almeida Júnior HJB. Avaliação da qualidade da atenção primária à saúde sob a perspectiva do idoso. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3521-3532.,2121. Carvalho VCHS, Rossato SL, Fuchs FD, Harzheim, Fuchs SC. Assessment of primary health care received by the elderly and health related quality of life: a cross-sectional study. BMC Public Health 2013, 13:605. e 1 (4,54%) teve como sujeito de pesquisa mulheres adultas2424. Lima EFA, Sousa AI, Primo CC. Avaliação dos atributos da atenção primária na perspectiva das usuárias que vivenciam o cuidado. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2015; 23(3):559-559..

Quanto ao tipo de serviços, oito estudos avaliaram exclusivamente a ESF1616. Araújo LUA, Gama ZAS, Nascimento FLA, Oliveira HFV, Azevedo WM, Almeida Júnior HJB. Avaliação da qualidade da atenção primária à saúde sob a perspectiva do idoso. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3521-3532.,1717. Leão CDA, Caldeira AP. Avaliação da associação entre qualificação de médicos e enfermeiros em atenção primária em saúde e qualidade da atenção. Cien Saude Colet 2011; 16(11):4415-4423.,2020. Carneiro MSM, Melo DMS, Gomes JM, Pinto FJM, Silva MGC. Avaliação do atributo coordenação da Atenção Primária à Saúde: aplicação do PCATool a profissionais e usuários. Saúde Debate 2014; 38(n. esp.):279-295.,2424. Lima EFA, Sousa AI, Primo CC. Avaliação dos atributos da atenção primária na perspectiva das usuárias que vivenciam o cuidado. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2015; 23(3):559-559.,2525. Marques AS, Freitas DA, Leão CDA, Oliveira SKM, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saude Colet 2014; 19(2):365-371.,2727. Reis RS, Coimbra LC, Silva AAM, Santos AM, Britto e Alves MTSS, Lamy ZC, Ribeiro SVO, Dias MAS, Silva RA. Acesso e utilização dos serviços na Estratégia Saúde da Família na perspectiva dos gestores, profissionais e usuários. Cien Saude Colet 2013; 18(11):3321-3331.,2929. Silva AS, Fracolli LA. Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil. Saúde Debate 2014; 38(103):692-705.,3030. Furtado MCC, Braz JC, Pina JC, Mello DF, Lima RAG. A avaliação da atenção à saúde de crianças com menos de um ano de idade na Atenção Primária. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2013, 21(2):554-561., um exclusivamente a Unidade Básica de Saúde (UBS)3737. Pereira MJB, Abrahão-Curvo P, Fortuna CM, Coutinho SS, Queluz MC, Campos LVO, Fermino TZ, Santos CB. Avaliação das características organizacionais e de desempenho de uma unidade de Atenção Básica à Saúde. Rev Gaúcha Enferm 2011; 32(1):48-55., dois conjuntamente Estratégia Saúde da Família (ESF) e UBS1818. Araújo JP, Viera CS, Toso BRGO, Collet N, Nassar PO. Avaliação dos atributos de orientação familiar e comunitária na saúde da criança. Acta Paul Enferm 2014; 27(5):440-446.,2222. Mesquita-Filho M, Luz BSR, Araújo CS. A Atenção Primária à Saúde e seus atributos: a situação das crianças menores de dois anos segundo suas cuidadoras. Cien Saude Colet 2014; 19(7):2033-2046., dois comparativamente ESF versus UBS2121. Carvalho VCHS, Rossato SL, Fuchs FD, Harzheim, Fuchs SC. Assessment of primary health care received by the elderly and health related quality of life: a cross-sectional study. BMC Public Health 2013, 13:605.,2626. Oliveira VBCA, Veríssimo MLOR. Assistência à saúde da criança segundo suas famílias: comparação entre modelos de atenção primária. Rev Esc Enferm USP 2015; 49(1):30-36., dois a ESF em comparação com outros serviços de APS (Centro de Saúde e Programa de Agente Comunitário de Saúde-PACS)2323. Leão CDA, Caldeira AP, Oliveira MMC. Atributos da atenção primária na assistência à saúde da criança: avaliação dos cuidadores. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant 2011; 11(3):323-334.,2828. Silva OCS, Fonseca ADG, Souza e Souza LP, Siqueira LG, Belasco AGS, Barbosa DA. Integralidade e Atenção Primária à Saúde: avaliação sob a ótica dos usuários. Cien Saude Colet 2014; 19(11):4407-4415.. Em relação aos estudos canadenses, um avaliou somente os serviços prestados pelo Family Medicine Group3434. Tourigny A, Aubin M, Haggerty J, Bonin L, Morin D, Reinharz D, Leduc Y, St-Pierre M, Houle N, Giguère A, Benounissa Z, Carmichael PH. Patients’ perceptions of the quality of care after primary care reform: Family medicine groups in Quebec. Can Fam Physician 2010; 56(7):273-282. e dois avaliaram vários serviços de APS: Group practice, Solo practice, Stand-alone walk-in clinic, Community Health Centers (CHCs)3131. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Room for improvement: Patients’ experiences of primary care in Quebec before major reforms. Can Fam Physician 2007; 53(6):1056-1057.,3232. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Practice features associated with patient reported accessibility, continuity, and coordination of primary health care. Ann Fam Med 2008, 6(2):116-123.. No tocante aos estudos coreanos, um avaliou os serviços provenientes de CHCs e clínicas privadas que oferecem serviços de clínica geral, cirurgia geral, medicina de família, ginecologia e obstetrícia3333. Jeon KY. Cross-cultural adaptation of the US consumer form of the short Primary Care Assessment Tool (PCAT):the Korean consumer form of the short PCAT (KC PCAT) and the Korean standard form of the short PCAT (KS PCAT). Qual Prim Care 2011;19(2):85-103. e o outro os de atenção primária distribuídos em clínicas privadas, hospitais escola, centros de saúde pública e cooperativas clínicas3535. Sung NJ, Suh SY, Lee DW, Ahn HP, Choi YJ, Lee JH. Patient’s assessment of primar y care of medical institutions in South Korea by structural type. Int J Qual Health Care 2010; 22(6):493-499.. O estudo chinês avaliou somente CHCs3636. Wang HHX, Wong SYS, Wong MCS, Wang JJ, Wei JL, Li DKT, Tang JL, Griffiths SM. Attributes of primary care in community health centres in China and implications for equitable care: a cross-sectional measurement of patients’ experiences. QJM 2014; 108(7):549-560. e o estudo espanhol a população catalã adscrita nas Arees Integrals de Salut1919. Berra S, Rodríguez-Sanz M, Rajmil L, Pasarín MI, Borrell C. Experiences with primary care associated to health, socio-demographics and use of services in children and adolescentes. Cad Saude Publica 2014; 30(12):2607-2618.. Dois estudos avaliaram em conjunto a população urbana e rural3131. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Room for improvement: Patients’ experiences of primary care in Quebec before major reforms. Can Fam Physician 2007; 53(6):1056-1057.,3232. Haggerty JL, Pineault R, Beaulieu MD, Brunelle Y, Gauthier J, Goulet F, Rodrigue J. Practice features associated with patient reported accessibility, continuity, and coordination of primary health care. Ann Fam Med 2008, 6(2):116-123., e um exclusivamente a população rural2525. Marques AS, Freitas DA, Leão CDA, Oliveira SKM, Pereira MM, Caldeira AP. Atenção Primária e saúde materno-infantil: a percepção de cuidadores em uma comunidade rural quilombola. Cien Saude Colet 2014; 19(2):365-371. (Tabela 1).

Tabela 1
Desempenho dos atributos conforme estudos que utilizaram o instrumento PCATool.

Os atributos mais avaliados foram: longitudinalidade (24), acesso de primeiro contato subitem acessibilidade (19), orientação comunitária (18) e orientação familiar (15). Os menos avaliados foram: competência cultural (2) e integralidade (7).

Em relação ao desempenho dos serviços, o atributo derivado competência cultural alcançou a maior porcentagem de adequado (100%); o atributo acesso de primeiro contato apresentou um baixo adequado (33,33%), bem como seu subitem acesso de primeiro contato acessibilidade (15,78%), enquanto o subitem acesso de primeiro contato utilização apresentou um alto adequado (71,42%); o atributo essencial longitudinalidade apresentou um adequado (62,50%); o atributo coordenação apresentou um inferior ao seu subitem coordenação integração do cuidado (35,71%; 54,54%, respectivamente); por último, o atributo integralidade apresentou inferior ao seu subitem integralidade serviços prestados (50%) e superior ao subitem integralidade serviços disponíveis (25%).

Discussão

O instrumento PCATool é recente na avaliação dos serviços de APS, o que justifica o período de publicação dos estudos encontrados (2007 e 2015). A primeira versão do mesmo foi apresentada em 2000 para avaliação dos serviços oferecidos ao usuário infantil99. Cassady CE, Starfield B, Hurtado MP, Berk R, Nanda JP, Friedenberg LA. Measuring consumer experiences with primary care. Pediatrics 2000; 105(4 Pt 2):998-1003., seguido pelos instrumentos espelhos para avaliação dos serviços pelos usuários adultos88. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the adult primary care assessment tool. J Fam Pract 2001; 50(2):161-175., pelos profissionais e prestadores de serviços de saúde1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde. Brasilia: MS; 2008. (Primary Care Assessment Tool. PCATool-Brasil).. No Brasil, a versão original do instrumento foi adaptada e validada para os serviços de APS existentes no país por Almeida e Macinko1212. Almeida C, Macinko J. Validação de uma metodologia de avaliação rápida das características organizacionais e do desempenho dos serviços de atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS) em nível local. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS); 2006. (Série técnica desenvolvimento de sistemas e serviços de saúde)., realizado na cidade de Petrópolis, e por Harzheim et al., aplicados aos serviços de APS em Porto Alegre, Rio Grande do Sul.

Na presente revisão, evidenciou-se que a maioria dos estudos elencados foram realizados no Brasil. Esse fato pode ser explicado por três motivos: a) o Ministério da Saúde ter apresentado, em 2010, o Manual do Instrumento de Avaliação da APS (PCATool-BR)1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde. Brasilia: MS; 2008. (Primary Care Assessment Tool. PCATool-Brasil)., uma adaptação do instrumento original confeccionado por Harzheim et al.39 para avaliação dos serviços em APS na perspectiva do usuário adulto e infantil, profissionais de saúde e gestores; b) o Ministério da Saúde recomenda no manual que o uso do instrumento seja empregado para a avaliação e o monitoramento da qualidade da APS como uma rotina das equipes de Saúde da Família, por diversos níveis de gestão e para uso acadêmico; c) o Brasil, bem como o Canadá, o qual apresentou a segunda maior representatividade na amostra, apresentam seus sistemas de saúde orientados pela APS. Assim, um instrumento para avaliação do desempenho dos serviços de saúde é bastante útil na alimentação e retroalimentação de políticas voltadas para o setor33. Fracolli LA, Gomes MFP, Nabão FRZ, Santos MS, Cappellini VK, Almeida ACC. Instrumentos de avaliação da Atenção Primária à saúde: revisão de literatura e metassíntese. Cien Saude Colet 2014; 19(12):4851-4860..

Em relação à avaliação dos atributos, a competência cultural apresentou o melhor desempenho, contudo, o mesmo apareceu somente duas vezes dentre os artigos analisados, o que não permite inferir que esse atributo esteja fortemente presente nos serviços de APS. Um dos fatores que podem explicar a baixa frequência encontrada pode ser por ausência do atributo no instrumento PCATool-BR1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde. Brasilia: MS; 2008. (Primary Care Assessment Tool. PCATool-Brasil)., apesar de estar presente na versão original para avaliação de adultos88. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the adult primary care assessment tool. J Fam Pract 2001; 50(2):161-175. e fomentado a sua avaliação em publicações posteriores55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002.

O atributo acesso de primeiro contato e seu subitem acesso de primeiro contato acessibilidade apresentaram um baixo desempenho, ambos compõem parte da avaliação da estrutura nos SS segundo o modelo de Donabeidian55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002.,1010. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA 1988; 260(12):1743-1748.. O baixo desempenho encontrado pode refletir barreiras geográficas e organizacionais dos serviços em APS, como reduzido horário de funcionamento das unidades, dificuldades encontradas para marcação de consultas e tempo de espera na unidade para ser atendido. Este baixo percentual prejudica a atenção à saúde integral ao indivíduo, uma vez que, ao se deparar com barreiras de acesso, a atenção à saúde tende a ser postergada, prejudicando o impacto de possíveis ações de prevenção, incorrendo em futuros gastos adicionais55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002.. No entanto, o subitem utilização do atributo acesso de primeiro contato, correspondente à categoria processo de Donabedian1010. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA 1988; 260(12):1743-1748., apresentou um alto desempenho, sugerindo que o usuário busca o serviço de saúde sempre que necessário1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde. Brasilia: MS; 2008. (Primary Care Assessment Tool. PCATool-Brasil)., antes de procurar um atendimento de maior especialização22. Organização Mundial da Saúde (OMS). Relatório mundial de saúde 2008: Atenção Primária em Saúde. Agora mais do que nunca. Genebra: OMS; 2008.,55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002.. Dessa forma, seu alto desempenho pode apontar que, ainda que haja dificuldades estruturais quanto ao acesso aos serviços avaliados, os usuários reconhecem os serviços de atenção primária como sua primeira fonte de atenção à saúde.

O atributo longitudinalidade, pertencente à categoria processo1010. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA 1988; 260(12):1743-1748., apresentou a terceira melhor avaliação nesta revisão. A longitudinalidade não é um atributo exclusivo da APS, mas é essencial a ela. Este atributo se desenvolve na medida em que os usuários identificam o local ou o prestador de serviços de APS como sua fonte usual de atenção em saúde55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002.. Neste sentido, a definição de uma população adscrita, característica da APS44. Mendes EV. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec; 1996., e a universalização do acesso à saúde no Brasil pela expansão a ESF2424. Lima EFA, Sousa AI, Primo CC. Avaliação dos atributos da atenção primária na perspectiva das usuárias que vivenciam o cuidado. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2015; 23(3):559-559. podem ser variáveis que explicam o bom desempenho encontrado.

O atributo essencial coordenação e seus subitens integração dos cuidados e sistema de informação apresentaram baixo desempenho adequado. Para uma coordenação satisfatória, é preciso que a atenção primária e a subespecializada mantenham uma relação estreita mediante comunicação adequada e um sistema de referência e contrarreferência fortalecidos. O baixo desempenho do atributo pode evidenciar falhas nesta inter-relação, o que demonstra a necessidade da APS ainda mais integrada e articulada nos SS44. Mendes EV. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec; 1996..

Na mesma perspectiva, o atributo essencial integralidade e seu subitem serviços disponíveis apresentaram desempenhos inadequados, abaixo do atributo integralidade subitem serviços prestados. O baixo desempenho encontrado pode demonstrar a dificuldade crítica dos SS em atenção primária avaliados em oferecer uma variedade completa de necessidades relacionadas à saúde dos indivíduos e em disponibilizar os recursos necessários para contemplá-los55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002.. A integralidade demanda diferentes níveis de complexidade nos serviços de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde66. Cotta RMM, Campos AOC, Mendonça EO, Costa GD, Machado JC, Silva LS, Siqueira RL, Leão RT, Reis RS. Políticas de saúde: desenhos, modelos e paradigmas. Viçosa: UFV, Abrasco; 2013.,2222. Mesquita-Filho M, Luz BSR, Araújo CS. A Atenção Primária à Saúde e seus atributos: a situação das crianças menores de dois anos segundo suas cuidadoras. Cien Saude Colet 2014; 19(7):2033-2046., desde aconselhamentos a pequenas cirurgias88. Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the adult primary care assessment tool. J Fam Pract 2001; 50(2):161-175.. O bom desempenho da integralidade requer constantes investimentos em recursos físicos, materiais e humanos, o que requer atribuir à APS sua real significância e não a caracterizar como um serviço de baixa complexidade e que demande baixo investimento44. Mendes EV. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec; 1996.. No entanto, o subitem integralidade serviços prestados mostrou um melhor desempenho, evidenciando uma maior capacidade das unidades em oferecerem bem os serviços prestados do que uma variedade maior.

Com exceção da competência cultural, os atributos orientação comunitária e orientação familiar apresentaram as piores porcentagens de desempenho de todo o estudo. Segundo Starfield55. Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde; 2002., um alto nível de alcance das qualidades exclusivas e fundamentais da atenção primária resultam nesses três atributos derivados. O baixo desempenho alcançado pela orientação familiar e pela orientação comunitária pode estar associado a uma dificuldade dos serviços de APS avaliados em prestarem uma atenção integral voltada para a família e comunidade, estando ainda distante do modelo de Produção Social da Saúde66. Cotta RMM, Campos AOC, Mendonça EO, Costa GD, Machado JC, Silva LS, Siqueira RL, Leão RT, Reis RS. Políticas de saúde: desenhos, modelos e paradigmas. Viçosa: UFV, Abrasco; 2013..

No entanto, algumas limitações devem ser apontadas: a dificuldade de se encontrar estudos que apresentaram uma classificação definida e padronizada de desempenho adequado dos serviços em APS; a presença de estudos que avaliaram, de forma limitada, somente alguns atributos; a não homogeneidade dos serviços de APS; as limitações do próprio PCATool, a considerar que todos os atributos apresentam o mesmo peso na orientação dos serviços em APS, bem como, a concepção de que a qualidade dos serviços da APS estejam contemplados nos atributos presentes no instrumento.

Conclusão

Esta revisão apresenta uma visão geral do desempenho dos serviços de APS em âmbito mundial a partir de estudos que utilizaram o PCATool como instrumento de avaliação. Encontrou-se os seguintes atributos dos serviços de APS bem avaliados: competência cultural, utilização dos serviços e longitudinalidade. No entanto, outros atributos – acesso de primeiro contato, acesso de primeiro contato subitem acessibilidade, integralidade, orientação familiar e orientação comunitária – apresentaram fragilidades.

Verificou-se que boa parte dos serviços avaliados são brasileiros e representados pelas UBS e ESF, cujo desempenho ainda precisa ser aperfeiçoado. Sendo assim, considerando o modelo de atenção primária abordado no PCATooL, destaca-se a necessidade de fortalecimento dos componentes processo e estrutura para melhor desempenho da APS.

Agradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo financiamento.

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Histórico

  • Recebido
    28 Dez 2015
  • Revisado
    19 Jul 2016
  • Aceito
    21 Jul 2016
  • Publicação
    Jun 2017
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