Violências contra adolescentes nas capitais brasileiras, segundo inquérito em serviços de urgência

Deborah Carvalho Malta Regina Tomie Ivata Bernal Fabricia Soares Freire Pugedo Cheila Marina Lima Marcio Denis Medeiros Mascarenhas Alzira de Oliveira Jorge Elza Machado de Melo Sobre os autores

Resumo

No estudo descrevem-se as características das violências praticadas contra os adolescentes atendidos em serviços de urgência e emergência participantes do inquérito Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), em 2014, e analisar possíveis associações entre as variáveis. Foram analisados dados de 815 adolescentes na amostra e utilizada a análise de correspondência, que consiste em análise exploratória, visando identificar variáveis associadas de forma simultânea à violência contra eles. A agressão praticada contra os adolescentes teve como vítimas mais frequentes o sexo masculino, o meio de agressão utilizado foi a arma de fogo e objeto pérfuro cortante. Na faixa etária de 15 a 19 anos, predominaram as ocorrências praticadas nas vias públicas, por agressores desconhecidos e predominaram lesões como fraturas e cortes. Entre as vítimas entre 10 e 14 anos, o local de ocorrência foi a escola e o agressor foi o amigo, por meio de ameaças. Entre as vítimas do sexo feminino, as ocorrências foram mais frequentes na residência. Conclui-se que a violência envolvendo adolescentes perpassa as mais importantes instituições socializadoras: a família, a escola, apontando a necessidade de mobilizar toda a sociedade na perspectiva do seu enfrentamento.

Violência; Adolescente; Agressão; Causa externa; Vigilância

Introdução

As causas externas são o principal motivo de morbimortalidade em adolescentes, sendo estimadas, pela OMS, cerca de 875.000 mortes anuais11. World Health Organization (WHO), United Nations Children’s Fund (UNICEF). Child and adolescent injury prevention: a global call to action. Genebra: WHO, UNICEF; 2005.,22. Hyder AA, Puvanachandra P, Tran NH.Child and adolescent injuries: a new agenda for child health. Inj Prev 2008; 14:67.. Estudos apontam que a violência sofrida na infância e adolescência poderá resultar em consequências físicas e psicossociais devastadoras, atingindo diretamente a qualidade de vida destes indivíduos33. World Health Organization (WHO). Health topics: adolescent health. Geneva: WHO; 2010. [acessado 2010 jan 30]. Disponível em: http://www.who.int/topics/adolescent_health/en/.
http://www.who.int/topics/adolescent_hea...
,44. Morais RLGL, Sales ZN, Rodrigues VP, Oliveira JS. Ações de proteção à crianças e adolescentes em situação de violência. Rev enferm UFPE on line 2016 abr-jun [acessado 2017 fev 10]; 8(2):1645-1653. Disponível em: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/4688/pdf_1901.
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, além de resultar em incapacidades, transtornos psíquicos1, e sofrimento para as famílias e sociedade. A violência contra adolescentes resulta, ainda, em gastos assistenciais elevados e constitui um grande problema em Saúde Pública55. World Health Organization (WHO). World report on child injury prevention. Geneva: WHO, Unicef; 2008.

6. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002.

7. World Health Organization (WHO). World report on road traffic injury prevention. Geneva: WHO; 2004.
-88. Malta DC, Sardinha LMV, Mendes I, Barreto SM, Giatti L, Castro IRR, Moura L, Dias AJR, Crespo C.Vivência de violência entre escolares brasileiros: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE).Cien Saude Colet 2010; 15(2):3053-3063..

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define violência como: “uso intencional da força física ou poder, por meio de ameaças ou de forma concreta infringida a si mesma, a outra pessoa, a um grupo ou à comunidade, provocando ou possibilitando o aparecimento de lesão, morte, dano psicológico, deficiência no desenvolvimento ou privações” 66. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002.. A violência é um fenômeno multicausal, associando-se com desigualdades econômicas e socioculturais, além de aspectos subjetivos e comportamentais distintos em diferentes sociedades88. Malta DC, Sardinha LMV, Mendes I, Barreto SM, Giatti L, Castro IRR, Moura L, Dias AJR, Crespo C.Vivência de violência entre escolares brasileiros: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE).Cien Saude Colet 2010; 15(2):3053-3063.

9. Costa DKG, Reichert LP, França JRFS, Collet N, Reichert APS.Concepções e práticas dos profissionais de saúde acerca da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes. Trab. Educ. Saúde 2015; 13(2):79-95.
-1010. Minayo MCS. Violência e Saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2006..

No Brasil, em 2013, as causas externas foram responsáveis por 143.070 internações de pacientes entre 10 a 19 anos, em hospitais que integram o Sistema Único de Saúde, e por 18.296 óbitos1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde Brasil 2015: uma análise da situação de saúde e das causas externas. Brasília: MS; 2016..

Estudos apontam que existe uma importante exposição de crianças e adolescentes à violência, sendo que esta pode ocorrer no ambiente familiar, no comunitário e no escolar1212. Paixão GPN, Santos NJS, Matos LSL, Santos CKFS, Nascimento DE, Bittencourt IS, Silva RS. Violência escolar: percepções de adolescentes. Rev Cuid 2014; 5(2):717-722., com finalidade de dominação, exploração e opressão1010. Minayo MCS. Violência e Saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2006.. Os principais tipos de violência contra a criança são: negligência ou abandono, física, psicológica-moral, sexual e, em geral, são perpetradas pelos pais, no ambiente familiar1313. Santos TMB, Cardoso MD, Pitangui ACR, Santos YGC, Paiva SM, Melo JPR, Silva LMP.Completitude das notificações de violência perpetrada contra adolescentes em Pernambuco Brasil. Cien Saude Colet 2016; 21(12):3907-3916.. Entre adolescentes, a violência física (agressões) tende a ser mais frequente, inserida no contexto de desigualdades, com exposição a atos violentos praticados por desconhecidos, e ao consumo de álcool e outras drogas88. Malta DC, Sardinha LMV, Mendes I, Barreto SM, Giatti L, Castro IRR, Moura L, Dias AJR, Crespo C.Vivência de violência entre escolares brasileiros: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE).Cien Saude Colet 2010; 15(2):3053-3063.,1414. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2014. Brasília: MS; 2016., podendo ser cometida dentro ou fora de casa.

Os adolescentes constituem grupo vulnerável, tornando-se importante desenvolver políticas de promoção à saúde e prevenção de doenças e agravos22. Hyder AA, Puvanachandra P, Tran NH.Child and adolescent injuries: a new agenda for child health. Inj Prev 2008; 14:67.. Estudos nacionais sobre a ocorrência de violência neste grupo etário ainda são escassos, na maioria apoiando-se em bases de dados de mortalidade e de internação1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde Brasil 2015: uma análise da situação de saúde e das causas externas. Brasília: MS; 2016., estudos qualitativos99. Costa DKG, Reichert LP, França JRFS, Collet N, Reichert APS.Concepções e práticas dos profissionais de saúde acerca da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes. Trab. Educ. Saúde 2015; 13(2):79-95.,1212. Paixão GPN, Santos NJS, Matos LSL, Santos CKFS, Nascimento DE, Bittencourt IS, Silva RS. Violência escolar: percepções de adolescentes. Rev Cuid 2014; 5(2):717-722. ou de abrangência local1313. Santos TMB, Cardoso MD, Pitangui ACR, Santos YGC, Paiva SM, Melo JPR, Silva LMP.Completitude das notificações de violência perpetrada contra adolescentes em Pernambuco Brasil. Cien Saude Colet 2016; 21(12):3907-3916..

Em 2006, o Ministério da Saúde implantou a Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA) com dois componentes: a) Vigilância por Inquérito, realizada por meio de pesquisa nas portas de entrada de serviços sentinelas de emergências em municípios; e, b) Vigilância Contínua, feita por meio da notificação compulsória das violências doméstica, sexual e outras interpessoais ou autoprovocada. Nova edição foi realizada em 2014 e torna-se importante o monitoramento contínuo das causas externas e violências contra adolescentes para apoiar o monitoramento de políticas públicas1414. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2014. Brasília: MS; 2016.. A análise atual é inédita e justifica-se pela gravidade do tema, a morbimortalidade e a transcendência associadas à violência contra adolescentes.

A literatura tem apontado maior ocorrência de violência entre jovens adultos do sexo masculino66. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002., entretanto, aspectos ainda permanecem pouco explorados como a relação com os agressores, o local de ocorrência do evento e os meios de agressão utilizados. O VIVA reúne os adolescentes vítimas de violência nas capitais brasileiras que podem apontar circunstâncias das ocorrências e ajudar a responder as lacunas de conhecimento e, assim, orientar melhor o desenho de políticas públicas e apoiar práticas de prevenção.

O objetivo do estudo foi descrever as características das violências praticadas contra os adolescentes, segundo dados demográficos, tipos de agressores envolvidos, locais de ocorrência, além de se estimar associação entre as variáveis.

Métodos

No estudo, de caráter transversal, foram analisados dados do inquérito da Vigilância de Acidentes e Violências (VIVA) referentes aos adolescentes (n = 815). Participaram da amostra do inquérito, em 2014, 86 serviços sentinelas de urgência e emergência, constantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde (CNES), do Sistema Único de Saúde (SUS), localizados nas capitais brasileiras, à exceção de Florianópolis e Cuiabá que não realizaram o inquérito1414. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2014. Brasília: MS; 2016.. O inquérito VIVA adotou procedimentos padronizados de pesquisa em todos os serviços da amostra como: instrumentos para coleta de dados, material instrutivo e fluxos. Foi realizado treinamento prévio à coleta para capacitação dos coordenadores locais do inquérito, em Brasília, organizado pela Diretoria de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis, do Ministério da Saúde1414. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2014. Brasília: MS; 2016.,1515. Malta DC, Mascarenhas MDM, Silva MMA, Carvalho MGO, Barufaldi LA, Avanci JQ, Bernal RT. A ocorrência de causas externas na infância em serviços de urgência: aspectos epidemiológicos, Brasil, 2014. Cien Saude Colet 2016; 21(12):3729-3744..

A população de estudo é composta pelas pessoas que procuraram atendimento em estabelecimentos do SUS, habilitados em emergências por causas externas, nos municípios e estabelecimentos selecionados. Trata-se de uma amostra por conglomerados em único estágio de seleção, sendo a unidade primária de amostragem (UPA) composta por turnos de 12 horas. Para efeito de sorteio de turnos, considerou-se o período 30 dias contínuos, dividido em dois turnos (diurno e noturno), para a coleta, totalizando 60. A amostra total do inquérito foi de 55.950 entrevistados e maiores detalhes do mesma podem ser conferidos em outras publicações1414. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2014. Brasília: MS; 2016.,1515. Malta DC, Mascarenhas MDM, Silva MMA, Carvalho MGO, Barufaldi LA, Avanci JQ, Bernal RT. A ocorrência de causas externas na infância em serviços de urgência: aspectos epidemiológicos, Brasil, 2014. Cien Saude Colet 2016; 21(12):3729-3744.

No estudo atual analisou-se as agressões sofridas por adolescentes, de 10 a 19 anos, como preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS)33. World Health Organization (WHO). Health topics: adolescent health. Geneva: WHO; 2010. [acessado 2010 jan 30]. Disponível em: http://www.who.int/topics/adolescent_health/en/.
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. Foram utilizadas duas faixas etárias para comparação (10 a 14 anos e 15 a 19 anos).

Foi realizada análise exploratória das variáveis e para verificar possíveis associações entre as mesmas foi utilizada a análise de correspondência, uma vez que essa técnica permite trabalhar com uma grande quantidade de variáveis qualitativas, constituídas de grande número de categorias1616. Mingoti SA. Análise de Dados Através de Métodos Estatísticos Multivariados. Uma Abordagem Aplicada. Belo Horizonte: UFMG; 2005.,1717. Souza AMR. Análise de Correspondência [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1982..

A análise de correspondência é uma técnica descritiva e exploratória e apresenta as associações entre variáveis em forma gráfica, organizando as variáveis em linhas e colunas, indicando, portanto, o grau de associação entre as duas, expressas pela proximidade entre elas. Assim, as menores distâncias entre as categorias linha e coluna representam as associações mais fortes entre elas, enquanto que as maiores distâncias representam dissociações1717. Souza AMR. Análise de Correspondência [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1982.,1818. Souza AC, Bastos RR, Vieira MT. Análise de Correspondência Simples e Múltipça para Dados Amostrais Complexos. [acessado 2010 ago 18]. Disponível em: http://www.ime.unicamp.br/sinape/sites/default/files/Artigo%20Sinape%20v2.pdf
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.

Foram selecionadas as seguintes variáveis de interesse e que compõe a ficha de coleta do inquérito VIVA: variáveis coluna, que correspondem às variáveis demográficas (sexo, faixa etária – 10-14 anos e 15 a 19 anos); e as variáveis linha: a) características do evento: meios usados para perpetrar a violência, ou meio de agressão (força corporal/espancamento, armas de fogo, envenenamento, objeto perfurocortante/contundente, ameaça); b) relação vítima/agressor (pai ou mãe, familiar, amigo, desconhecido); c) local de ocorrência (residência, escola, área de recreação, via pública); d) Tipo de lesão (sem lesão, contusão/entorse/luxação, corte/laceração, fratura/amputação/traumas) (Quadro 1).

Quadro 1
Variáveis demográficas das vítimas de agressão (variável coluna) e Variáveis relacionadas à ocorrência (variáveis linha). Conjunto das 24 capitais e Distrito Federal, setembro a novembro de 2014.

A técnica de análise de correspondência simples (ACS) foi utilizada para descrever o perfil de adolescentes vítimas de violência do Inquérito VIVA. Por se tratar de dados provenientes de planos complexos de amostragem (PCA), em primeiro lugar, foram utilizadas tabelas de contingência para expansão da amostra (total de atendimentos de adolescentes) e, a partir delas, foi construído o gráfico de correspondência. O estimador1818. Souza AC, Bastos RR, Vieira MT. Análise de Correspondência Simples e Múltipça para Dados Amostrais Complexos. [acessado 2010 ago 18]. Disponível em: http://www.ime.unicamp.br/sinape/sites/default/files/Artigo%20Sinape%20v2.pdf
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,1919. STATACORP - Stata Survey Data Reference Manual. College Station: Stata Corporation; 2003. do total de atendimentos por violências praticadas contra adolescentes em serviços sentinelas de urgência e emergência no período de 30 dias foi obtido pela expressão:

Y ^ = h = 1 L i = 1 n h j = 1 m h i w h i j Y h i

sendo:

whij o peso da amostra no h-ésimo estrato (nces), i-ésima UPA (turno) e j-ésimo número de elementos do h-ésimo estrato da í-ésima UPA

yhij o valor observado da variável (1 se possui e 0, em caso contrário) no h-ésimo estrato, i-ésima UPA e j-ésimo número de elementos do h-ésimo estrato da í-ésima UPA

O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

Resultados

A Tabela 1 de contingência apresenta os dados expandidos de adolescentes vítimas de agressão. A coluna apresenta idade e sexo das vítimas e na linha são apresentados os meios da agressão, local de ocorrência, tipo de lesão e agressor. Predominam eventos de violência no sexo masculino, de 15 a 19 anos, a força corporal/espancamento foi o meio de agressão mais frequente, seguido do uso de arma de fogo e envenenamento. Para mulheres, predominou a força corporal/espancamento, seguido de envenenamento. O local de ocorrência mais frequente para as mulheres foi a residência, seguida da via pública; para os homens, foi o inverso: a via pública, seguida da residência. A escola ficou em terceiro para ambos. Adolescentes de 10 a 14 anos tiveram mais ocorrências na escola. Dentre os tipos de lesões predominam cortes e lacerações, seguidos de contusão/entorse/luxação. Os agressores desconhecidos foram mais frequentes para os homens e entre 15 a 19 anos.

Tabela 1
Variáveis relacionadas às ocorrências de agressão em adolescentes, expressa em frequências absolutas expandidas(*) estratificada por idade e sexo da vítima. Conjunto de 24 capitais e Distrito Federal, VIVA, setembro a novembro de 2014.

A Tabela 2 apresenta as medidas estatísticas resultantes da análise de correspondência. A primeira coluna apresenta o número de dimensões necessário para explicar 100% da variabilidade conjunta das duas variáveis. As duas últimas colunas mostram a proporção simples e acumulada da variância explicada em cada dimensão. Assim, as duas primeiras dimensões explicam 100% da variância total, sendo que a primeira explica 84,6% e a segunda 15,4%. O valor do χ2 do teste de independência das linhas e colunas da tabela mostra que a hipótese H0 de independência entre as linhas e colunas é rejeitada. Conclui-se que existe associação entre as variáveis demográficas e as características relacionadas à ocorrência de vítimas de agressão em adolescentes.

Tabela 2
Dimensões, proporção da variância explicada na análise de correspondência.

A Tabela 3 apresenta as características relacionadas à agressão entre adolescentes e as variáveis demográficas que compõem cada dimensão. A) A dimensão 1 é explicada pela variável meio de agressão, que contribui com 26% da explicação, sendo seguida da variável agressor com 24% de contribuição e tipo de lesão com 24%. Na característica demográfica, a idade é a que mais contribui para a dimensão 1 com 55%. B) Na dimensão 2, o local de ocorrência é a que mais contribui, com 59%, sendo seguida pela variável agressor, com 22%. C) Na característica demográfica, a variável sexo é a que mais contribui para a dimensão 2 com 55%.

Tabela 3
Características relacionadas à agressão entre adolescentes e as variáveis que compõem cada dimensão.

A representação simultânea dos conjuntos de variáveis, constituídas pelas linhas e colunas da tabela, foi possível devido à existência da associação entre as categorias das duas variáveis. Na Figura 1 aparecem as categorias de idade e sexo das vítimas associadas às características de violência nas duas dimensões. A Dimensão 1 explica 15,4% e a dimensão 2 explica 84,6%. Observando-se as proximidades das variáveis no gráfico, verifica-se que as associações foram: A) vítimas do sexo feminino, o local de ocorrência foi a residência, tendo o Pai/Mãe como agressores, e predominam agressões de menor gravidade, ou sem lesão. B) As vítimas do sexo masculino estão associadas com o meio de agressão por arma de fogo e objeto perfuro cortante. C) As vítimas com idade entre 15 e 19 anos mostraram-se associadas às lesões do tipo fratura e corte, o local de ocorrência mais frequente foi a via pública e o agressor foi desconhecido. D) As vítimas entre 10 e 14 anos mostraram associação com o meio de agressão: a ameaça, o agressor foi o amigo e o local de ocorrência a escola.

Figura 1
Gráfico Bi-plot de adolescentes vítimas de agressão. Conjunto de 24 capitais e Distrito Federal, setembro a novembro de 2014.

Discussão

O estudo atual analisa a violência praticada contra os adolescentes, segundo dados do inquérito VIVA 2014, em portas de emergência nas capitais brasileiras e apontou que os homens foram vítimas de violência com maior frequência. Estudos anteriores têm destacado o sexo masculino como variável preditora de comportamentos violentos1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde Brasil 2015: uma análise da situação de saúde e das causas externas. Brasília: MS; 2016.,2020. Peltzer K.Injury and social determinants among in-school adolescents in six African countries. Inj Prev 2008; 14(6):381-388.,2121. Souza ER. Masculinidade e violência no Brasil: contribuições para a reflexão no campo da saúde. Cien Saude Colet 2005; 10(1):59-70.. As diferenças culturais de gênero indicam uma perspectiva machista desde a infância, que se encontra expressa nas brincadeiras e jogos das crianças. Enquanto meninos preferem armas de fogo, espadas, meninas brincam com bonecas, naturalizando comportamentos de belicosidade, domínio e poder entre os primeiros1010. Minayo MCS. Violência e Saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2006.,2121. Souza ER. Masculinidade e violência no Brasil: contribuições para a reflexão no campo da saúde. Cien Saude Colet 2005; 10(1):59-70.

22. Minayo MC.Laços perigosos entre machismo e violência. Cien Saude Colet 2005; 10(1):18-34.
-2323. Minayo MC, Constantino P.Visão ecossistêmica do homicídio. Cien Saude Colet 2012; 17(12):3269-3278.. Autores destacam, ainda, aspectos como o estímulo e a maior liberdade conferidos aos adolescentes do sexo masculino, que saem de casa com maior frequência, o que pode resultar em maior exposição aos riscos, em todas as faixas etárias, desde a infância até a fase adulta1010. Minayo MCS. Violência e Saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2006.,2121. Souza ER. Masculinidade e violência no Brasil: contribuições para a reflexão no campo da saúde. Cien Saude Colet 2005; 10(1):59-70.

22. Minayo MC.Laços perigosos entre machismo e violência. Cien Saude Colet 2005; 10(1):18-34.
-2323. Minayo MC, Constantino P.Visão ecossistêmica do homicídio. Cien Saude Colet 2012; 17(12):3269-3278..

O estudo atual apontou que adolescentes mais velhos, de 15 a 19 anos, foram mais envolvidos em situação de violência nas vias públicas, o que está coerente com a literatura11. World Health Organization (WHO), United Nations Children’s Fund (UNICEF). Child and adolescent injury prevention: a global call to action. Genebra: WHO, UNICEF; 2005.,1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde Brasil 2015: uma análise da situação de saúde e das causas externas. Brasília: MS; 2016.. Estas ocorrências expressam hábitos de vida, como sair com maior frequência, frequentar festas e baladas, expor-se a mais riscos nos espaços públicos, em conformidade com a literatura2424. Malta DC, Mascarenhas MDM, Bernal RTI, Andrade SSCA, Neves ACM, Melo EM, Júnior JBS.Causas externas em adolescentes: atendimentos em serviços sentinelas de urgência e emergência nas Capitais Brasileiras – 2009. Cien Saude Colet 2012; 17(9):2291-2304.

25. Barros MDA, Ximenes R, Lima MLC.Mortalidade por causas externas em crianças e adolescentes: tendências de 1979 a 1995. Rev Saude Publica 2001; 35(2):142-149.

26. Reichenheim ME, Souza ER, Moraes CL, Mello-Jorge MHP, Silva CMFP, Minayo MCS. Violência e lesões no Brasil: efeitos, avanços alcançados e desafios futuros. Lancet 2011; 6736(11):75-89. [acessado 2012 fev 24]. Disponível em: http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor5.pdf
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-2727. Gaspar VLV, Lamounier JA, Cunha FMA, Gaspar JC.Fatores relacionados a hospitalizações por injúrias em crianças e adolescentes. J. Pediatr 2004; 80(6):447-452.. Já as meninas sofreram mais violência no domicílio, o que está de acordo com estudos anteriores, segundo os quais a violência sofrida pelas meninas na infância tem nos pais, namorado ou companheiro da mãe, os principais autores da agressão2727. Gaspar VLV, Lamounier JA, Cunha FMA, Gaspar JC.Fatores relacionados a hospitalizações por injúrias em crianças e adolescentes. J. Pediatr 2004; 80(6):447-452.

28. Rates SMM, Melo EM, Mascarenhas MDM, Malta DC. Violência infantil: uma análise das notificações compulsórias, Brasil 2011. Cien Saude Colet 2015; 20(3):655-665.

29. Schraiber LB, D’Oliveira AFPL, Couto MT.Violência e saúde: estudos científicos recentes. Rev Saude Publica 2006; 40(N esp):112-120.
-3030. Couto MT, Schraiber LB. Homens, saúde e violência: novas questões de gênero no campo da saúde coletiva. In: Minayo MCS, Coimbra JCEA, organizadores. Críticas e atuantes: Ciências Sociais e Humanas em Saúde na América Latina. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 687-706..

A violência praticada contra as meninas em suas residências, pelos próprios pais, cria círculos viciosos, mantendo uma cultura de dominação, impondo em suas vítimas medo, angústias, silêncios e fatalidades2929. Schraiber LB, D’Oliveira AFPL, Couto MT.Violência e saúde: estudos científicos recentes. Rev Saude Publica 2006; 40(N esp):112-120.,3030. Couto MT, Schraiber LB. Homens, saúde e violência: novas questões de gênero no campo da saúde coletiva. In: Minayo MCS, Coimbra JCEA, organizadores. Críticas e atuantes: Ciências Sociais e Humanas em Saúde na América Latina. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 687-706.. Schraiber et al.2929. Schraiber LB, D’Oliveira AFPL, Couto MT.Violência e saúde: estudos científicos recentes. Rev Saude Publica 2006; 40(N esp):112-120. apontam diferentes perspectivas da violência conforme o gênero: no caso das meninas, transforma os atos de violência em ocorrências comuns, cotidianas e, no caso dos meninos, perpetuam, na maioria das vezes, comportamentos machistas, transformando-os em futuros agressores2929. Schraiber LB, D’Oliveira AFPL, Couto MT.Violência e saúde: estudos científicos recentes. Rev Saude Publica 2006; 40(N esp):112-120.,3030. Couto MT, Schraiber LB. Homens, saúde e violência: novas questões de gênero no campo da saúde coletiva. In: Minayo MCS, Coimbra JCEA, organizadores. Críticas e atuantes: Ciências Sociais e Humanas em Saúde na América Latina. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 687-706.. Esses diferenciais segundo o sexo são elementos culturais de banalização e aceitação da violência2929. Schraiber LB, D’Oliveira AFPL, Couto MT.Violência e saúde: estudos científicos recentes. Rev Saude Publica 2006; 40(N esp):112-120..

Quanto às características das lesões, predominam eventos sem estas entre meninas, enquanto que entre meninos de 10 a 14 anos foram mais frequentes as ameaças. Entretanto, entre os adolescentes do sexo masculino de 15 a 19 anos, foram descritas lesões mais graves como força corporal/espancamento, fraturas, cortes, entorses, e, na maioria, praticadas em vias públicas, por agressor desconhecido. Esta associação entre sexo masculino e adolescentes mais velhos e jovens adultos se define como um aumento de riscos e sobremortalidade masculina, já apontados na literatura1111. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde Brasil 2015: uma análise da situação de saúde e das causas externas. Brasília: MS; 2016.,2626. Reichenheim ME, Souza ER, Moraes CL, Mello-Jorge MHP, Silva CMFP, Minayo MCS. Violência e lesões no Brasil: efeitos, avanços alcançados e desafios futuros. Lancet 2011; 6736(11):75-89. [acessado 2012 fev 24]. Disponível em: http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor5.pdf
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.

Este é o primeiro estudo do inquérito VIVA que associou a violência ocorrida na escola com adolescentes mais jovens, de 10 a 14 anos, sendo praticadas por meio de ameaças e por amigos. O tema bullying tem sido pesquisado em inquéritos específicos de adolescentes, como a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE)3131. Malta DC, Prado RR, Dias AJ, Mello FC, Silva MA, Costa MR, Caiaffa WT.Bullying and associated factors among Brazilian adolescents: analysis of the National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE 2012). Rev Bras Epidemiol 2014; 17:131-145.,3232. Oliveira WA, Silva MAI, Silva JL, Mello FCM, Prado RR, Malta DC.Associations between the practice of bullying and individual and contextual variables from the aggressors’ perspective. J Pediatr (Rio J) [Internet]. 2016 [cited 2016 Dec 17]; 92:32-39. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedp.2015.06.002
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. Este se caracteriza por ameaças e ofensas, perpetradas por amigos e colegas, mas também pode ocorrer pelo uso de força física3232. Oliveira WA, Silva MAI, Silva JL, Mello FCM, Prado RR, Malta DC.Associations between the practice of bullying and individual and contextual variables from the aggressors’ perspective. J Pediatr (Rio J) [Internet]. 2016 [cited 2016 Dec 17]; 92:32-39. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedp.2015.06.002
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. Experiências de violência vividas por adolescentes se associam com maior envolvimento em atos de violência na escola, como vítimas ou agressores, havendo correlação significativa entre estes dois tipos de violência3333. Völkl-Kernstock S, Huemer J, Jandl-Jager E, Abensberg-Traun M, Marecek S, Pellegrini E, Plattner B, Skala K.Experiences of Domestic and School Violence Among Child and Adolescent Psychiatric Outpatients Child. Psychiatry Hum Dev 2016; 47(5):691-695..

O VIVA, mesmo sem incluir perguntas específicas sobre o tema, foi consistente com a literatura ao mostrar que a violência contra escolares atinge adolescentes mais jovens, e se traduz por ameaças e medos3131. Malta DC, Prado RR, Dias AJ, Mello FC, Silva MA, Costa MR, Caiaffa WT.Bullying and associated factors among Brazilian adolescents: analysis of the National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE 2012). Rev Bras Epidemiol 2014; 17:131-145.,3232. Oliveira WA, Silva MAI, Silva JL, Mello FCM, Prado RR, Malta DC.Associations between the practice of bullying and individual and contextual variables from the aggressors’ perspective. J Pediatr (Rio J) [Internet]. 2016 [cited 2016 Dec 17]; 92:32-39. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedp.2015.06.002
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedp.2015.0...
. Destaca-se ainda o fato das vítimas terem procurado unidades de urgência e emergência, apontando, provavelmente, que foram eventos de maior gravidade e que resultaram em lesões, o que mostra a importância de se enfrentar, e prioritariamente, a violência na escola, visando sua superação.

A investigação atual sobre a violência entre adolescentes ganha importância ainda mais quando se pensa em suas consequências, não apenas no momento de sua ocorrência, mas para toda a vida; não apenas para cada adolescente e sim para toda a sociedade. Perpetrada no âmbito doméstico, a violência contra o adolescente se associa com desenvolvimento de comportamento agressivo3434. López-Soler C, Alcántara-López M, Castro M, Sánchez-Meca J, Fernández V.The Association between Maternal Exposure to Intimate Partner Violence and Emotional and Behavioral Problems in Spanish Children and Adolescents. J Fam Viol 2017; 32(2):135-144. e com distúrbios psicopatológicos3434. López-Soler C, Alcántara-López M, Castro M, Sánchez-Meca J, Fernández V.The Association between Maternal Exposure to Intimate Partner Violence and Emotional and Behavioral Problems in Spanish Children and Adolescents. J Fam Viol 2017; 32(2):135-144.,3535. Gallo EAG, De Mola CL, Wehrmeister F, Gonçalves H, Kieling C, Murray J.Childhood maltreatment preceding depressive disorder at age 18 years: A prospective Brazilian birth cohort study. J Affect Disord 2017; 217:218-224.. A violência sofrida pelo adolescente, qualquer que seja sua expressão, se associa com comportamento agressivo, gerando, portanto, mais violência3636. Foshee VA, McNaughton Reyes HL, Chen MS, Ennett ST, Basile KC, DeGue S, Vivolo-Kantor AM, Moracco KE, Bowling JM.Shared Risk Factors for the Perpetration of Physical Dating Violence, Bullying, and Sexual Harassment Among Adolescents Exposed to Domestic Violence. J Youth Adolescence 2016; 45(4):672-686..

Os atos de violência praticados contra crianças e adolescentes são obstáculos ao desenvolvimento desses indivíduos e constituem um grave problema de saúde pública. O Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA (Lei nº 8.069/1990)3737. Brasil. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente, e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 16 jul. assegura direitos especiais e proteção integral ao adolescente, além da obrigatoriedade da notificação compulsória de casos suspeitos ou confirmados de violência e maus-tratos pelos profissionais de saúde. O ECA assegura que é dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, dentre outros, tornando-se imprescindível avançar nas medidas de proteção.

O estudo atual inova ao empregar a análise de correspondência, que permite inserir diversas variáveis e observar proximidades dos dados de forma gráfica, indicando associação entre os mesmos1818. Souza AC, Bastos RR, Vieira MT. Análise de Correspondência Simples e Múltipça para Dados Amostrais Complexos. [acessado 2010 ago 18]. Disponível em: http://www.ime.unicamp.br/sinape/sites/default/files/Artigo%20Sinape%20v2.pdf
http://www.ime.unicamp.br/sinape/sites/d...
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Dentre os limites do presente estudo, cita-se a possível omissão de informações relativas a ocorrências de violências pelos adolescentes ou responsáveis em função da natureza do tema. A utilização da estratégia de serviços de urgência e emergência públicas, por um lado, agrega vantagens por serem hospitais especializados em atendimentos de causas externas, com maior precisão na assistência instituída, mas, por outro lado, podem não representar estimativas populacionais, pela seleção na escolha dos serviços. Entretanto, os hospitais públicos, na maioria das capitais estudadas, constituem a referência de atendimento de causas externas, podendo se constituir como proxy do universo. Destaca-se ainda a natureza exploratória do estudo que poderá ser complementado com outras análises.

Dentre as recomendações, o estudo atual conclui sobre a importância de se incluir nas próximas edições do VIVA questões específicas referentes ao bullying, prática comum no ambiente da escola e perpetrada por colegas, amigos e, em geral, contra adolescentes mais jovens.

Conclusão

As violências contra adolescentes são um grave problema de saúde pública e acometem predominantemente o sexo masculino, de 15 a 19 anos, sendo mais praticado nas vias públicas por desconhecido, enquanto os adolescentes mais jovens, de 10 a 14 anos, sofrem mais violências nas escolas. As mulheres sofrem mais ocorrências de violências no domicílio. O VIVA torna-se um instrumento vital por permitir visibilidade ao tema. Assim, o estudo atual destaca que as violências encontram-se nas mais importantes instituições socializadoras – a família, a escola, o bairro, o que aponta a necessidade de mobilizar toda a sociedade na perspectiva do seu enfrentamento.

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Histórico

  • Recebido
    25 Jan 2017
  • Revisado
    18 Abr 2017
  • Aceito
    12 Jun 2017
  • Publicação
    Set 2017
ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: revscol@fiocruz.br