ARTIGO ESPECIAL

 

Tabagismo e câncer no Brasil: evidências e perspectivas

 

Tobacco smoking and cancer in Brazil: evidence and prospects

 

 

Victor Wünsch FilhoI; Antonio Pedro MirraI; Rossana V. Mendoza LópezI; Leopoldo F. AntunesII

IFaculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP)
IIEscola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (USP-Leste)

Correspondência

 

 


RESUMO

Neste artigo analisa-se a tendência temporal da prevalência do tabagismo no Brasil, bem como as assimetrias da prevalência de acordo com as regiões do país, a idade, o gênero e o nível socioeconômico da população. Desde o estabelecimento da relação entre tabagismo e câncer de pulmão há 60 anos, o número de tumores malignos com evidências de associação causal com o tabagismo ascendeu a vinte. O declínio da prevalência do tabagismo na população brasileira tem sido constante desde o final da década de 80. Até 2003, foi mais intenso entre os homens. A partir daquele ano, a queda tornou-se mais pronunciada entre as mulheres. As mais altas prevalências de tabagismo encontram-se no Sudeste e Sul, as duas regiões com maiores incidências de neoplasias estritamente relacionadas ao tabaco (cavidade oral, esôfago e pulmão). A exposição ambiental à fumaça do tabaco também foi examinada considerando-se os efeitos para os adultos não fumantes, que apresentam maior risco de tumores de pulmão, laringe e faringe, e entre crianças de pais fumantes, suscetíveis ao risco de hepatoblastoma e leucemia linfocítica aguda. Apesar do incontestável sucesso da política de controle do tabagismo no país, as ações de prevenção devem considerar que as parcelas da população com piores condições socioeconômicas e com baixo nível educacional são as que apresentam taxas mais altas de prevalência de tabagismo. Dentro destes segmentos populacionais os adolescentes representam uma prioridade.

Palavras-chave: Brasil. Prevalência de tabagismo. Incidência de câncer. Tumores tabaco-relacionados. Tendência temporal do tabagismo.


ABSTRACT

In this paper, the prevalence of smoking in Brazil is examined according to time trend and regions of the country, as well as considering the asymmetries of the prevalence of tobacco smoking by age, sex and socio-economic level of the population. Since the establishment of the relationship between smoking and lung cancer 60 years ago, the number of malignant tumors with evidence of a causal association with tobacco smoking has amounted to twenty. From the late 80's, the decline of the prevalence of smoking in the Brazilian population has been continuous. Until 2003, the decrease was more significant among men, when an inversion occurred and the decline became more pronounced in women. The highest prevalence of smoking is detected in the Southeast and South, and these two regions present the highest incidence of tumors closely related to tobacco (oral cavity, esophagus and lung). Environmental exposure to tobacco smoke was also examined considering the effect in nonsmoking adults, with a higher risk of lung, larynx and pharynx tumors, as well as among children of smoking parents more susceptible to the risk of hepatoblastoma and acute lymphocytic leukemia. Despite the undeniable success of the policy to control tobacco smoking in the country, health professionals should be attentive to populations with low socioeconomic status and lower educational levels who show the highest prevalence rates of smoking. Adolescents represent a priority in these populations.

Keywords: Brazil. Prevalence of smoking. Incidence of cancer. Tobacco-related tumors. Trends in tobacco smoking.


 

 

Introdução

Atualmente mais de um bilhão de pessoas são fumantes no mundo e na década de 2030 estima-se que esse total poderá chegar a dois bilhões. A maioria destes fumantes estará nos países em desenvolvimento1. O impacto sobre a saúde decorrente do uso do tabaco é bem conhecido: responsável por 90% dos tumores pulmonares, 75% das bronquites crônicas, 25% das doenças isquêmicas do coração2.

Desde a primeira relação estabelecida entre consumo de cigarros e câncer de pulmão no início da década de 50 do século XX, os estudos epidemiológicos têm continuamente identificado novas localizações de câncer com vinculações causais com o uso do tabaco, que hoje ascende a 20 diferentes tipos de tumor3. Mesmo os não fumantes expostos à fumaça do tabaco nos ambientes que vivenciam no dia a dia estão sob maior risco de desenvolverem câncer.

Medidas restritivas de comercialização e consumo do tabaco nos países desenvolvidos levaram a indústria do tabaco a direcionar seus esforços de venda para países mais pobres, onde havia perspectivas de crescimento do consumo e contínua reposição de fumantes. Os alvos principais de suas campanhas promocionais têm sido os adolescentes e jovens. Assim, no final da década de 90, dos cerca de 100 mil jovens que se iniciavam no tabagismo a cada dia no mundo, 80% residiam em países em desenvolvimento4.

Para examinar as mudanças de comportamento da população brasileira em relação ao tabagismo e as implicações destas mudanças na ocorrência de câncer, esta análise está dividida em três partes. Em primeiro lugar, a especificidade da dinâmica do consumo de tabaco no Brasil, considerando-se a tendência da prevalência no tempo e por regiões do país, bem como sua distribuição por idade, gênero, e estratos socioeconômicos. Em seguida, será analisada a prevalência da exposição à fumaça ambiental derivada do tabaco. Por último, serão examinadas as evidências atuais da associação do uso do tabaco e câncer, e as perspectivas da incidência e da mortalidade pela doença no país.

 

Dimensão do tabagismo no Brasil

Em 2008, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em conjunto com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), conduziu o mais recente inquérito sobre tabagismo em maiores de 15 anos de idade5. Foi constado que 17,2% da população brasileira fazia uso regular de tabaco, equivalente a 25 milhões de pessoas. A maior prevalência de fumantes foi detectada na região Sul (19%), e os menores percentuais nas regiões Centro Oeste e Sudeste (16,9%).

A adoção e o monitoramento de ações efetivas para o controle do tabagismo dependem do conhecimento da extensão do problema em diferentes subgrupos da população, bem como da avaliação de sua tendência no tempo. No Brasil, os inquéritos populacionais para avaliar a prevalência do consumo de tabaco existem há duas décadas. Além do mais recente, em 2008, foi realizada em 1989 a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, primeiro inquérito de base populacional no país que incluiu informações sobre consumo de tabaco entre indivíduos com 15 ou mais anos de idade6. Em 2003, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) conduziu outro inquérito de base populacional abrangendo indivíduos de ambos os sexos com 15 ou mais anos de idade, com o objetivo de conhecer a prevalência de diferentes fatores de risco ambientais para câncer7. Além desses grandes inquéritos nacionais, há alguns estudos em populações delimitadas a determinadas regiões, a exemplo dos inquéritos realizados no município de São Paulo no início das décadas de 19908 e 20009.

Tendência no tempo

Os dados da Tabela 1 mostram que no período entre 1989 e 2008 ocorreu acentuado recuo da prevalência de fumantes no país em ambos os sexos. Na cidade de São Paulo, o declínio de fumantes entre os homens e mulheres também foi expressivo entre 1990 e 2002. A tendência de queda do tabagismo mais acentuada entre mulheres em relação aos homens contrasta com o observado na cidade do Rio de Janeiro entre os anos de 1989 e 200110, onde a queda foi menos acentuada entre as mulheres do que entre os homens.

O quadro da prevalência do tabagismo na população brasileira entre 1989 e 2003 foi bem caracterizado por Monteiro et al.11. Os autores observaram uma queda total da ordem de 35%, ou seja, uma redução média de 2,5% ao ano, mais acentuada na população masculina. Porém, os dados do inquérito de 2008 indicam que houve inversão desta tendência a partir de 2003, período em que o declínio da prevalência do tabagismo tornou-se mais intenso entre as mulheres (28,8%) do que entre os homens (20%) (Tabela 1).

Entre 1989 e 2003, o declínio da prevalência total de tabagismo foi distinto entre as capitais do país, mais expressivo nas cidades de Manaus (45,2%) e Rio de Janeiro (43,3%). Porto Alegre apresentou a menor queda no período (10,3%)7.

Idade, gênero e tabagismo

A idade é uma variável fundamental na epidemiologia do câncer. O período de latência, período de tempo compreendido entre a data da primeira exposição e a data do diagnóstico, é bastante longo em câncer, cerca de três décadas no caso do início da exposição à fumaça de tabaco e a ocorrência do câncer de pulmão12.

O tabagismo, bem como o uso de outras drogas aditivas, tende a se estabelecer durante a adolescência. Quanto mais precoce a idade do início, maior a probabilidade do indivíduo tornar-se dependente da nicotina13. Como conseqüência, os adolescentes fumantes sofrem um expressivo risco de virem a desenvolver algum tipo de câncer tabaco-relacionado ainda na vida adulta produtiva, com grande repercussão em termos de anos de vida perdidos para a sociedade.

Fatores ambientais, sociodemográficos, comportamentais e pessoais estão relacionados ao uso de tabaco pelos adolescentes. O tabagismo na adolescência tem sido associado ao hábito de fumar dos pais, amigos e irmãos com maior idade. Baixo rendimento nos estudos, abandono da escola e trabalho remunerado, são fatores também conectados ao tabagismo na adolescência. Desajuste familiar, separação dos pais e moradia com outras pessoas que não os pais biológicos, a baixa auto-estima e a depressão são condições que aumentam a probabilidade da fixação do tabagismo entre os adolescentes. Deve-se assinalar ainda como facilitador para a iniciação a limitada percepção entre os adolescentes do risco decorrente do tabagismo14-18.

Desde a introdução do tabaco na sociedade moderna, após o descobrimento da América, e a expansão de seu consumo durante a Revolução Industrial, o tabagismo tem sido uma experiência predominantemente masculina. Porém, com os movimentos de liberação feminina e da maior integração das mulheres à lógica de produção capitalista durante as décadas de 60 e 70 do século XX, observou-se o incremento do tabagismo entre as mulheres.

No Brasil, desde 1989, a redução do tabagismo ocorre em todas as faixas etárias, sendo principalmente evidente nas faixas etárias mais jovens, abaixo dos 45 anos nos homens e dos 35 anos nas mulheres5,11.

Estudo em Londrina, Paraná, realizado em 2003 com escolares do Ensino Médio entre 15 a 18 anos de idade, identificou que 15,4% dos estudantes do sexo feminino e 20,9% do sexo masculino eram tabagistas. Em média, a quantidade de cigarros consumidos por dia foi mais elevada entre os rapazes (9,2 cigarros/dia) do que entre as moças (5,6 cigarros/dia). No conjunto dos estudantes fumantes, 15% relataram ter experimentado cigarro pela primeira vez antes dos 14 anos de idade. Apenas 3% dos adolescentes fumantes admitiram terem se iniciado no tabagismo após os 16 anos de idade19.

Os dados do Vigescola20, estudo com escolares de 12 a 16 anos de idade, revelam que nas capitais dos estados do Norte e Nordeste a prevalência de tabagismo é maior entre os meninos, porém nas capitais dos estados do Sudeste e Sul a prevalência é mais elevada entre as meninas.

Condições socioeconômicas e tabagismo

No início da expansão do tabagismo, as pessoas de classes sociais abastadas apresentavam níveis mais altos de consumo. Gradativamente esta situação se modificou e hoje as parcelas da população com mais baixa renda estão mais expostas ao tabaco. Na Noruega, a prevalência de tabagismo entre homens de mais alta renda diminuiu de 75% em 1955 para 28% em 1990, mas entre os de baixa renda a redução foi menos expressiva, 60% para 48%4.

Na Nova Zelândia, Whitlock et al.21 identificaram um gradiente socioeconômico no consumo de tabaco. A prevalência de tabagismo foi 12% entre aqueles com educação universitária e 35% entre pessoas com menos de dois anos de estudo. A estratificação da população por faixas de renda e ocupação revelou consumo mais elevado, de duas a três vezes, nos grupos com piores condições sociais e econômicas. Além disso, baixa renda, ocupação em atividades com menor qualificação e restrita escolaridade foram fatores preditivos de falhas nas tentativas de abandono do tabagismo e de maior quantidade de cigarros fumados. A correlação entre níveis mais elevados de tabagismo com baixa renda, pior nível educacional e ocupações precárias repete-se nas pesquisas realizadas em diferentes países22-28.

Em 1987, Lolio et al.29 investigaram em Araraquara, no Estado de São Paulo, as diferenças na prevalência de fumantes entre estratos socioeconômicos. Entre homens analfabetos ou com menos de quatro anos de estudo formal, a prevalência de tabagismo atingiu 48,6%, enquanto nos indivíduos com curso superior completo a prevalência foi 35,7%. Tendência análoga, mas com porcentagens inferiores, foi observada entre as mulheres. Nos anos 1990, em Porto Alegre, foi verificada maior prevalência de tabagismo entre homens que recebiam menos de dois salários mínimos, com menos de cinco anos de estudo e exercendo ocupações menos qualificadas30. Dados equivalentes foram notados em Belo Horizonte mais recentemente31. Na cidade de São Paulo também foi observada relação inversa entre prevalência de tabagismo e nível educacional32.

Szwarcwald et al.33 analisaram amostra representativa da população brasileira e estimaram em 30% os homens fumantes entre aqueles que dispunham menos de quatro bens no domicílio (televisão, geladeira, micro-ondas, máquina de lavar roupa, máquina de lavar louça, microcomputador, aparelho de som, telefone fixo, telefone celular ou carro). Entre os que possuíam mais de oito desses bens, 21% eram fumantes.

Os resultados dos inquéritos populacionais brasileiros de 1989 e 2003 mostraram que em ambos os sexos a intensidade do declínio do tabagismo foi função direta da renda familiar11. Inquérito populacional por telefone realizado em 2006 mostrou prevalência de tabagismo mais elevada nos indivíduos com menor nível educacional34.

A influência do status socioeconômico sobre o tabagismo entre adolescentes é controversa. Há relatos de que a disponibilidade de recursos financeiros tende a influenciar o uso de tabaco pelos adolescentes35.

 

Exposição ambiental à fumaça do tabaco

Os danos ao organismo humano provenientes do tabagismo não afetam apenas as pessoas que fumam, mas atingem as não fumantes que vivem sob poluição pela fumaça de cigarros nos domicílios, nos ambientes de trabalho, de lazer, escolas e demais espaços públicos fechados. A fumaça inalada pelos fumantes passivos ou involuntários é responsável por grande parte das doenças tabaco-relacionadas incidentes nestes indivíduos, em particular o câncer de pulmão36,37. Esta poluição ambiental é decorrente da fumaça exalada pelo fumante (corrente primária ou principal), que corresponde a 25% do total, e por aquela resultante da queima da ponta do cigarro ou outro produto do tabaco (corrente secundária). A corrente secundária produzida pela combustão do cigarro entre as tragadas corresponde aos restantes 75% de fumaça de tabaco presente nos ambientes, sendo a mais importante fonte da poluição ambiental e com maiores concentrações de todos os componentes carcinogênicos do tabaco38.

As implicações de exposições a determinados fatores de risco ambientais em fases precoces da vida (intra-uterina e infância) para a saúde na vida adulta, inclusive ocorrência de câncer, têm sido objeto crescente de pesquisa na epidemiologia moderna39. O tabagismo passivo pode se iniciar na fase de vida intra-uterina, pois a mulher grávida que fuma, ou mesmo não fazendo uso do tabaco, mas convivendo com pessoas fumantes, pode induzir repercussões deletérias ao feto, pela condução de substâncias tóxicas através do cordão umbilical.

As residências são os locais predominantes de exposição ao tabaco ambiental. Muitas crianças são expostas precoce e diariamente à fumaça do tabaco enquanto se alimentam, brincam ou dormem. Além da residência, as crianças podem ser expostas à fumaça do tabaco na escola ou nos veículos40. O mais abrangente estudo sobre tabagismo involuntário em crianças foi realizado nos Estados Unidos41 e mostrou que a exposição diária variou de forma considerável de acordo com o status socioeconômico da família: 41% nas crianças de baixo nível socioeconômico e 21% naquelas de mais alto nível socioeconômico.

Alguns estudos indicaram que a exposição involuntária ao tabaco entre adultos está relacionada à ocupação e ao status socioeconômico. Exposições intensas são comuns entre adultos empregados em trabalhos nas linhas de produção industrial, e em ocupações envolvendo trabalhadores com salários e níveis educacionais mais baixos42-44.

Elevadas taxas de material particulado em suspensão pela fumaça do cigarro afetam até 80% dos trabalhadores nos seus ambientes de trabalho, principalmente quando atuam em restaurantes, hotéis, bares, boates e bingos38. A presença de substâncias cancerígenas na urina de trabalhadores da saúde não fumantes expostos à poluição pela fumaça do cigarro nos ambientes laborais explicaria o aumento do risco de câncer de pulmão encontrado nesses trabalhadores45.

No inquérito realizado na população brasileira em 2008, a fumaça do cigarro foi referida como presente nos domicílios (27,9%), nos ambientes de trabalho (24,4%) e em restaurantes (9,9%)5.

Estudo realizado nos anos de 2002 e 2003 em sete países da América Latina (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Paraguai, Peru e Uruguai) avaliou a concentração de nicotina no ar em diferentes espaços públicos: hospitais, escolas secundárias, edifícios de prefeituras, aeroportos, restaurantes e bares46. Em geral, os níveis de nicotina ambiental detectados nesses países foram menores do que os observados em países da Europa e da América do Norte, porém alguns resultados são preocupantes. Poluição tabágica foi detectada nos ambientes hospitalares, apesar de haver nos países pesquisados legislação nacional ou local restringindo ou banindo o uso do tabagismo nestes locais; esta é, portanto, uma indicação de que a legislação não é seguida e que os profissionais da saúde não têm completa adesão à proposta de ambientes livres de tabaco nos hospitais. Considerando-se os possíveis efeitos da fumaça do tabaco para adequada recuperação dos pacientes, a exigência de ambientes livres de tabaco deveria fazer parte dos critérios para o processo de credenciamento dessas instituições.

Em muitas das escolas secundárias dos sete países latino-americanos pesquisados foram detectados níveis elevados de nicotina ambiental, embora o tabagismo tenha sido banido das escolas na maioria desses países.

Hospitais e escolas são espaços críticos para a política de ambientes livres da fumaça do tabaco, pois os profissionais de saúde, assim como os professores e trabalhadores em educação, podem irradiar modelos de comportamento para a população como um todo e, particularmente, para os adolescentes e jovens.

Entre os países estudados, o Brasil apresentou a maior média de exposição à nicotina ambiental em restaurantes46. O estudo revelou que, mesmo em áreas reservadas a não fumantes, as concentrações de nicotina ambiental são altas. Estes resultados corroboram as evidências de outros estudos de que estabelecer áreas de não fumantes é uma medida inócua para controlar a exposição à fumaça ambiental do tabaco47,48. A contínua exposição em restaurantes e bares a concentrações de nicotina ambiental põe em risco a saúde de trabalhadores nesses ambientes e indica a necessidade de medidas para livrar do tabaco todos os espaços de trabalho.

A prevenção das doenças tabaco-relacionadas entre pessoas não fumantes deve ser o foco de programas antitabaco, pois esta ação repercute tanto no tabagismo passivo quanto no tabagismo ativo. As iniciativas para a obtenção de ambientes livres da fumaça do tabaco devem visar o não fumar em qualquer ambiente fechado.

 

Tabagismo e câncer

O tabagismo é, isoladamente, a principal causa de câncer no mundo. Desde o clássico estudo de Doll e Hill49, que identificou a estreita associação entre consumo de cigarros e câncer de pulmão, novas evidências foram acumuladas para outros tumores malignos (Tabela 2). De acordo com a última revisão conduzida pela Agência Internacional de Pesquisas em Câncer (International Agency for Research on Cancer - IARC), Parte E do Volume 100 das Monografias da IARC (não publicada), sobem a 20 os tumores malignos associados com o tabagismo3, incluindo o câncer de ovário53 e o de cólon54. Nesta última revisão da IARC foram consideradas evidências apenas limitadas da relação do tabagismo com o câncer de mama3.

A diminuição da prevalência do tabagismo observada no país, mais acentuada entre os homens até 2003, levou à queda da mortalidade por câncer de pulmão. Entre os homens brasileiros de 30 a 49 anos, a mortalidade por câncer de pulmão é decrescente desde 1980 (primeiro ano retroativo com dados de mortalidade disponíveis); nos homens de 50 a 59 anos, o decréscimo é perceptível desde o final da década de 80; na faixa etária de 60 a 69 anos, o declínio ocorre desde 1995. Contudo, nos homens com 70 ou mais anos, a curva de mortalidade por câncer de pulmão continua ascendente55. Como esperado, a influência do declínio do tabagismo sobre a mortalidade por câncer de pulmão é observada inicialmente nas coortes de homens mais jovens. A curva ascendente da mortalidade por câncer de pulmão nas coortes masculinas mais idosas configura o resíduo da experiência passada de tabagismo. Entre as mulheres, a tendência da mortalidade por câncer de pulmão no país apresentou curvas ascendentes em todas as faixas etárias55. Esta situação reflete a ampliação do número de mulheres fumantes desde os anos 1960-1970.

No Brasil, os inquéritos populacionais indicaram que as regiões Sudeste e Sul comportam as maiores prevalências de tabagismo, em particular no meio urbano5,7. Estas duas regiões também registraram as mais altas incidências de neoplasias mais estritamente relacionadas ao tabaco.

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) realiza estimativas de incidência de câncer no país comparando os dados de mortalidade e de incidência observados nos quatro registros incluídos na tradicional publicação da IARC, Cancer Incidence in Five Continents (Volume IX: Brasília, Cuiabá, Goiânia e São Paulo)56, e de outros 15 registros de câncer de base populacional, e projetando as mesmas proporções para as demais regiões de cada Estado57. Nas Tabelas 3 e 4 observam-se as estimativas de incidência do câncer de cavidade bucal, de esôfago e de pulmão, principais tumores malignos relacionados ao consumo de tabaco em homens e mulheres em 2008. As estimativas divulgadas pelo INCA são taxas brutas de incidência, portanto, não foi considerada a estrutura etária das populações das diferentes regiões. Por outro lado, estima-se haver discrepância da qualidade dos dados de mortalidade entre as capitais e as cidades mais afastadas nas regiões mais pobres do país, o que pode reduzir artificialmente a incidência por tipos específicos de câncer. Estes fatores isoladamente ou em conjunto podem ter importante influência nas estimativas.

Com o objetivo de balizar as estimativas brutas do INCA, levantaram-se as taxas de incidência padronizadas publicadas no Cancer Incidence in Five Continents, Volume IX56, dos tumores de cavidade bucal, de esôfago e pulmão em duas cidades: Goiânia para comparação com as estimativas para o Centro Oeste; e São Paulo para comparação com o Sudeste (Tabela 5). Nota-se que as taxas padronizadas da incidência destes três tumores tabaco-relacionados nestas duas cidades são bastante próximas das estimativas brutas do INCA para as regiões Centro Oeste e Sudeste (Tabelas 3 e 4). Assim, considerando-se as limitações assinaladas para as taxas brutas, conclui-se que é possível assumir as estimativas do INCA como boas aproximações da real incidência de câncer nas regiões brasileiras.

 

 

Os dados das Tabelas 3 e 4 permitem especular sobre certos contrastes na incidência de câncer no país. As taxas do conjunto de tumores (exceto os tumores de pele) são cerca de duas vezes mais elevadas nas regiões Sudeste e Sul do que nas regiões Norte e Nordeste. Entre as diferentes regiões do país, as mais altas taxas de prevalência de tabagismo são registradas no Sudeste e Sul, regiões também com as mais elevadas incidências dos três tumores com intensa associação com o tabaco: cavidade oral, esôfago e pulmão.

Malta et al.55 mostraram que, à exceção do Estado de Minas Gerais, as regiões Sudeste e Sul apresentaram as taxas mais altas de mortalidade por câncer de pulmão. Isoladamente, o Estado do Rio Grande do Sul possui as maiores taxas de mortalidade por câncer pulmonar.

Não há explicações simples e diretas para as diferenças regionais da incidência de câncer, mas alguns fatos induzem algumas inferências. Os mais altos níveis de prevalência de tabagismo, em ambos os sexos, bem como a ocorrência das mais altas taxas de incidência e de mortalidade por câncer de pulmão no país, são constatadas em Porto Alegre55,57. O Brasil é o segundo maior produtor mundial de tabaco em folha (14,1% da produção mundial), atrás apenas da China. O Rio Grande do Sul é responsável por cerca de 50% da produção nacional. A cultura é típica de pequenas propriedades e a maior parte da produção localiza-se no entorno de indústrias de transformação e beneficiamento58. Esta característica econômica pode ter definido intrincadas relações entre produção agrícola e industrial, cultura e ações políticas (lobbies de produtores agrícolas e da indústria do tabaco) que podem ter influenciado o consumo mais elevado de tabaco pela população daquele Estado.

Tabagismo passivo e câncer

As suspeitas dos efeitos do tabagismo passivo sobre a saúde humana tiveram as primeiras citações em 1930, tendo-se firmado nos dias atuais pelas evidências verificadas e revisadas nas monografias da IARC40. Na urina de fumantes passivos foram encontradas concentrações variáveis de mutagênicos, derivados do benzopireno, nitrosaminas e outros componentes cancerígenos presentes na corrente secundária, e consequentemente submetendo esses indivíduos ao risco de contraírem câncer de pulmão59.

O Instituto de Pesquisa do Centro Nacional do Câncer do Japão realizou o primeiro grande estudo epidemiológico prospectivo que mostrou evidências conclusivas do dano causado pelo tabagismo passivo. Por 14 anos foram seguidas 95.540 mulheres com 40 anos ou mais de idade, não fumantes, casadas com maridos tabagistas ou não. A mortalidade por câncer de pulmão nas esposas de maridos consumidores de 20 cigarros/dia foi de 15,5 por 100 mil mulheres, quase o dobro da apurada naquelas cujos maridos não fumavam, ou seja, 8,7 por 100 mil mulheres60. Posteriormente, o autor verificou que os coeficientes de mortalidade por câncer de pulmão nas mulheres da coorte apresentavam gradiente positivo com o número de cigarros fumados por dia pelo cônjuge61.

Desde então, os resultados dos estudos japoneses têm sido confirmados por outros estudos internacionais. Por exemplo, pesquisa em cinco áreas metropolitanas nos Estados Unidos e 11 áreas em sete países da Europa Ocidental identificou claro efeito dose-resposta da exposição ao tabagismo ambiental tendo como referência o cônjuge fumante, exposição nos locais de trabalho e locais públicos com o desenvolvimento de câncer de pulmão em não fumantes62.

Além do câncer de pulmão, foi detectada a associação do tabagismo passivo, considerando-se longos períodos de exposição no domicílio e/ou nos ambientes de trabalho, com tumores de faringe e laringe entre indivíduos não fumantes63, embora tais evidências tenham sido consideradas apenas como limitadas na última revisão da IARC3.

Correa et al.64 verificaram maior incidência de câncer de pulmão em indivíduos que foram expostos ao tabaco ambiental na infância devido ao tabagismo materno. No Reino Unido, entre crianças convivendo com pais fumantes foi detectado risco alto, mas sem significância estatística, de hepatoblastoma65. Também foi registrado um aumento de leucemias entre crianças com pais fumantes, especialmente leucemia linfocítica aguda66. Na Monografia 100 da IARC estas evidências foram assumidas como limitadas3.

Considerando-se que a corrente secundária contém a maioria dos constituintes da corrente primária, é provável que o tabagismo passivo possa estar associado a outros tipos de tumores. Novas pesquisas são necessárias para comprovação.

 

Considerações finais

Os inquéritos populacionais indicam avanços na política de controle do uso do tabaco no Brasil:

• a prevalência em todas as faixas etárias da população apresenta tendência decrescente no tempo;

• desde 2003 há acentuada queda do tabagismo nas faixas etárias mais jovens da população e entre as mulheres; e

• o consumo de cigarros per capita foi reduzido.

A mortalidade por todos os tipos de câncer no país tanto entre os homens como entre as mulheres está estabilizada67. Considerando-se que o tabaco vincula-se causalmente a vinte diferentes tipos de câncer, infere-se que o cenário de declínio da prevalência do tabagismo induzirá reduções na incidência e na mortalidade por câncer na população brasileira no horizonte das próximas décadas.

Do ponto de vista da pesquisa, estudos epidemiológicos devem ser conduzidos para definir a influência do tabagismo sobre o risco de ocorrência de neoplasias com evidências ainda limitadas de associação com o tabagismo, a exemplo do câncer de mama e da leucemia linfocítica aguda.

Do ponto de vista da saúde pública, apesar do cenário otimista observado em relação à prevalência, não deve ser esquecido que os 25 milhões de fumantes no país formam um contingente de proporção gigantesca e que funcionará como uma força para a manutenção da incidência de câncer relacionado ao tabaco no futuro. Desde sua implantação, em 1989, as ações do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT)10, coordenadas pelo INCA, órgão do Ministério da Saúde, em parceria com secretarias municipais e estatuais de saúde, bem como setores da sociedade civil organizada, parecem ter tido papel relevante na redução da prevalência de fumantes. Estas ações devem ser mantidas e aprofundadas.

Há ainda desafios a serem enfrentados. A epidemia tabágica no país apresenta distribuição desigual entre as classes sociais, atingindo de forma mais intensa as populações de mais baixa renda e com menor tempo de educação formal, portanto, mais permeáveis às mensagens da indústria do tabaco sem crivo crítico.

A prevalência do tabagismo entre adolescentes, apesar de decrescente no tempo, é sempre motivo de preocupação, pois formam a parcela da população mais vulnerável. A iniciação precoce ao uso de tabaco torna difícil sua interrupção na vida adulta. Neste sentido, as informações geradas pelo Vigescola20 exigem atenção das autoridades sanitárias. Entre os adolescentes de 12 e 16 anos entrevistados, cerca de 30% dos adolescentes referiram ter pelo menos um dos pais fumante. Por outro lado, 10% reportaram terem recebido ofertas de cigarros a título de propaganda por agentes das empresas produtoras de tabaco, e outros 5% informaram possuírem objetos pessoais com logomarcas de cigarros. É imperativo buscar alternativas para coibir tais práticas.

A constatação da presença de nicotina ambiental em hospitais e escolas do país é um exemplo da dimensão da tarefa a ser empreendida para tornar os ambientes livres da fumaça do tabaco. Esses são locais que devem servir de guia de conduta para a sociedade em relação ao tabaco, cujos princípios possam estender-se aos ambientes privados, onde é grave a situação da exposição involuntária à fumaça do tabaco.

 

Referências

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Correspondência:
Victor Wünsch Filho
Departamento de Epidemiologia
Faculdade de Saúde Pública
Universidade de São Paulo
Av. Dr. Arnaldo, 715
E-mail: wunsch@usp.br

Recebido em: 23/02/10
Aprovado em: 05/04/10

Associação Brasileira de Pós -Graduação em Saúde Coletiva São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revbrepi@usp.br