A vigilância e o monitoramento das principais doenças crônicas não transmissíveis no Brasil - Pesquisa Nacional de Saúde, 2013

Deborah Carvalho Malta Sheila Rizzato Stopa Celia Landmann Szwarcwald Nayara Lopes Gomes Jarbas Barbosa Silva Júnior Ademar Arthur Chioro dos Reis Sobre os autores

RESUMO:

Objetivo:

Descrever as principais doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no país segundo as informações coletadas em indivíduos de 18 anos ou mais de idade.

Métodos:

Foram utilizados dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013, estudo transversal de base populacional. As proporções de cada DCNT foram calculadas e apresentadas segundo sexo, com intervalo de confiança de 95% (IC95%), com os valores absolutos.

Resultados:

Do total de entrevistados, 45,1% referiram ter pelo menos uma DCNT. A Região com maior prevalência de DCNT foi a Sul (52,1%). A hipertensão arterial apresentou a maior prevalência dentre as DCNT, com 21,4%, seguida por problema crônico de coluna (18,5%), depressão (7,6%), artrite (6,4%) e diabetes (6,2%). O grau de limitação intenso/muito intenso apresentou maiores prevalências para outra doença mental (37,6%) e acidente vascular cerebral (AVC) (25,5%).

Conclusão:

A melhoria dos serviços de saúde é indispensável para uma resposta efetiva à dupla carga de adoecimento de países de média e baixa renda.

Palavras-chave:
Inquéritos epidemiológicos; Doença crônica; Hipertensão; Diabetes mellitus; Dor lombar; Vigilância epidemiológica.

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) constituem um dos maiores problemas de saúde pública atualmente e têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida (com alto grau de limitação e incapacidade para as atividades de vida diária), além de impactos econômicos para famílias, comunidades e a sociedade em geral11. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. 22. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: WHO; 2011..

Anualmente as DCNT respondem por 36 milhões, ou 63%, das mortes, com destaque para as doenças do aparelho circulatório, diabetes, câncer e doença respiratória crônica. Cerca de 80% das mortes por DCNT ocorrem em países de baixa ou média renda, onde 29% são de pessoas com menos de 60 anos, enquanto nos países de renda alta apenas 13% são mortes precoces11. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. 22. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: WHO; 2011..

No Brasil, as DCNT também se constituem como um problema de saúde de grande magnitude e correspondem a 72% das causas de mortes, com destaque para doenças do aparelho circulatório (31,3%), câncer (16,3%), diabetes (5,2%) e doença respiratória crônica (5,8%). As DCNT atingem indivíduos de todas as camadas socioeconômicas e, de forma mais intensa, aqueles pertencentes a grupos vulneráveis, como os idosos e os de baixa escolaridade e renda33. Duncan BB, Stevens A, Iser BPM, Malta DC, Silva GA, Moura L, et al. Mortalidade por Doenças Crônicas no Brasil: situação em 2009 e tendências de 1991 a 2009. Saúde Brasil. 2010. Uma análise da situação de saúde.; Brasília: Ministério da Saúde 2011. 44. Malta DC, Merhy EE. The path of the line of care from the perspective of nontransmissible chronic diseases. Interface - Comunic Saúde Educ 2010; 14(34): 593-605..

As DCNT caracterizam-se por ter uma etiologia múltipla, muitos fatores de risco, longos períodos de latência, curso prolongado, origem não infecciosa e também por associarem-se a deficiências e incapacidades funcionais. Sua ocorrência é muito influenciada pelas condições de vida, pelas desigualdades sociais, não sendo resultado apenas dos estilos de vida. As DCNT requerem ainda uma abordagem sistemática para o tratamento, exigindo novas estratégias dos serviços de saúde44. Malta DC, Merhy EE. The path of the line of care from the perspective of nontransmissible chronic diseases. Interface - Comunic Saúde Educ 2010; 14(34): 593-605. 55. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment.; Geneva: WHO 2005..

A Organização Mundial da Saúde (OMS) inclui como DCNT doenças do aparelho circulatório (cerebrovasculares, cardiovasculares), neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus . Essas doenças têm em comum um conjunto de fatores de risco, resultando na possibilidade de se ter uma abordagem comum na sua prevenção22. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: WHO; 2011. 44. Malta DC, Merhy EE. The path of the line of care from the perspective of nontransmissible chronic diseases. Interface - Comunic Saúde Educ 2010; 14(34): 593-605. 55. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment.; Geneva: WHO 2005..

Outras condições crônicas contribuem muito para o aumento da carga de doenças, como as desordens mentais e neurológicas, ósseas e articulares, doenças autoimunes, dentre outras55. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment.; Geneva: WHO 2005.. No entanto, essas condições crônicas diferem-se do grupo de DCNT denominado pela OMS, pelo fato de, em geral, não partilharem os mesmos fatores de risco, requerendo diferentes estratégias de intervenção e esforços de políticas públicas, como é o caso das doenças mentais44. Malta DC, Merhy EE. The path of the line of care from the perspective of nontransmissible chronic diseases. Interface - Comunic Saúde Educ 2010; 14(34): 593-605. 55. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment.; Geneva: WHO 2005. 66. World Health Organization. National cancer control programmes, policies and managerial guidelines. 2 ed.; Geneva: WHO 2002..

A vigilância de DCNT é uma ação de grande relevância em saúde pública, pois é uma ferramenta que possibilita conhecer a distribuição, a magnitude e a tendência dessas doenças e de seus fatores de risco na população e identificar seus condicionantes sociais, econômicos e ambientais, com o objetivo de subsidiar o planejamento, a execução e a avaliação da prevenção e do controle77. Malta DC, Moura L, Silva Junior JB. Epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil. In: Roquayrol MZ, Gurgel M. Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro: Medbook; 2013. p. 273-96..

Visando a estruturação da vigilância de DCNT, o Ministério da Saúde desenvolveu, a partir de 2003, um conjunto de iniciativas que permitem conhecer a distribuição, a magnitude e a tendência das doenças crônicas e seus fatores de risco e apoiar as políticas públicas de promoção da saúde. Como parte do processo, o Brasil delineou um sistema baseado em informações de fatores de risco e morbimortalidade e inquéritos de fatores de risco, que se distribuem em inquéritos domiciliares, telefônicos e em populações específicas, como os escolares88. Malta DC, Leal MC, Costa MFL, M-Neto OL. Inquéritos Nacionais de Saúde: experiência acumulada e proposta para o inquérito de saúde brasileiro. Rev Bras Epidemiol2008; 11(Supl. 1): 159-67..

Dessa forma, a realização, em 2013, da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) - a pesquisa mais ampla sobre saúde e seus determinantes já realizada no país - compõe o sistema de monitoramento de DCNT e inclui tanto informações sobre fatores de risco quanto de morbidade.

O objetivo deste trabalho foi descrever as principais DCNT no país segundo as informações coletadas de indivíduos de 18 anos ou mais de idade entrevistados na PNS no ano de 2013.

MÉTODOS

A PNS é uma pesquisa domiciliar integrante do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), e utiliza a Amostra Mestra desse sistema, com maior espalhamento geográfico e ganho de precisão das estimativas99. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Colet 2014; 19(2): 333-42..

Com desenho próprio, elaborado, especificamente, para coletar informações de saúde, a PNS foi planejada para a estimação de vários indicadores com a precisão adequada. A PNS é uma pesquisa realizada pelo IBGE em parceria com o Ministério da Saúde e se constitui na mais completa pesquisa de saúde e seus determinantes99. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Colet 2014; 19(2): 333-42..

O tamanho da amostra foi definido considerando o nível de precisão desejado para as estimativas de alguns indicadores de interesse, que são basicamente proporções de pessoas em determinadas categorias.

O plano amostral empregado foi amostragem conglomerada em três estágios, com estratificação das unidades primárias. Os setores censitários ou conjunto de setores formam as unidades primárias de amostragem (UPAs), os domicílios são as unidades de segundo estágio e os moradores com 18 anos ou mais de idade definem as unidades de terceiro estágio. Dentro de cada domicílio selecionado, um morador com 18 anos ou mais de idade foi selecionado para responder ao questionário específico, também por amostragem aleatória simples, da lista de moradores construída no momento da entrevista.

Foram definidos pesos amostrais para as UPAs, para os domicílios e todos os seus moradores e o peso para o morador selecionado. Este último foi calculado considerando o peso do domicílio correspondente, a probabilidade de seleção do morador, ajustes de não resposta por sexo e calibração pelos totais populacionais por sexo e classes de idade estimados com o peso de todos os moradores.

Todos os agentes de coleta de informações, supervisores e coordenadores da PNS foram capacitados para compreender detalhadamente toda a pesquisa. As entrevistas foram feitas com a utilização de PDAs (Personal Digital Assistance ), computadores de mão programados adequadamente para processos de crítica das variáveis.

Foi selecionado de forma aleatória o morador respondente do questionário individual e a este indivíduo foram feitas perguntas sobre diagnóstico médico prévio de diversas DCNT. Os entrevistadores perguntaram se "Algum médico já lhe deu o diagnóstico de hipertensão arterial (pressão alta)?". As opções de resposta foram (sim; sim apenas durante a gravidez (somente para as mulheres); não). Foi considerada a resposta sim.

Para o diabetes, foi semelhante: "Algum médico já lhe deu o diagnóstico de diabetes?". As opções de resposta foram (sim; sim apenas durante a gravidez (somente para as mulheres); não). Foi considerada a resposta sim.

A mesma pergunta foi feita para as demais morbidades (doença do coração, acidente vascular cerebral (AVC), asma, artrite ou reumatismo, distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT), câncer e insuficiência renal crônica - IRC). As opções de resposta eram sim ou não.

No caso da dor de coluna foi feita a pergunta: "O Sr.(a) tem algum problema crônico de coluna, como dor nas costas, ou no pescoço, lombalgia, ou ciática, problemas de vértebras ou disco?". As opções de resposta eram sim ou não.

Para a depressão, a pergunta foi: "Algum médico, ou profissional de saúde mental como psiquiatra, ou psicólogo, já lhe deu o diagnóstico de depressão?". As opções de resposta eram sim ou não. Para as outras doenças mentais, a pergunta foi: "Algum médico, ou profissional de saúde mental como psiquiatra, ou psicólogo, já lhe deu o diagnóstico de outra doença mental (esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose, ou transtorno obsessivo-compulsivo - TOC)?".As opções de resposta eram sim ou não. O questionário da PNS encontra-se disponível online no endereço: http://www.pns.icict.fiocruz.br/arquivos/Novos/Questionario%20PNS.pdf.

O estudo atual analisou os seguintes indicadores referentes às DCNT:

  1. 1. Proporção (%) de indivíduos de 18 anos ou mais de idade que referem diagnóstico médico de:

    1. • hipertensão arterial;

    2. • diabetes;

    3. • alguma doença do coração;

    4. • AVC;

    5. • asma;

    6. • artrite ou reumatismo;

    7. • DORT;

    8. • câncer;

    9. • IRC.

  2. 2. Proporção (%) de indivíduos de 18 anos ou mais que referem problema crônico de coluna.

  3. 3. Proporção (%) de indivíduos de 18 anos ou mais que referem diagnóstico de depressão por profissional de saúde mental.

  4. 4. Proporção (%) de indivíduos de 18 anos ou mais que referem diagnóstico de outra doença mental (esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose ou TOC) por profissional de saúde mental.

  5. 5. Proporção (%) de indivíduos de 18 anos ou mais que referem diagnóstico de alguma doença no pulmão (enfisema pulmonar, bronquite crônica ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)).

Foi calculado o total de indivíduos de 18 anos ou mais de idade que declaravam ter ao menos uma dessas DCNT; depois, calcularam-se as proporções e o total de indivíduos com cada uma das DCNT citadas acima, segundo sexo.

Ainda, foi calculada a proporção de indivíduos de 18 anos ou mais de idade que referiram grau intenso/muito intenso de limitação das atividades habituais, conforme o grau de incapacidade declarado pelo entrevistado para cada uma das DCNT. Foram considerados os indivíduos que responderam que a doença limita intensamente/muito intensamente.

Todos os indicadores foram apresentados segundo sexo, com intervalo de confiança de 95% (IC95%). Os dados foram analisados no software Stata , versão 11.0, por meio do módulo survey , que considera efeitos da amostragem complexa.

A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, sob o nº 328.159, de 26 de junho de 2013. Todos os indivíduos foram consultados, esclarecidos e aceitaram participar da pesquisa.

RESULTADOS

Após o encerramento da coleta, foram obtidos registros de entrevistas de 64.348 domicílios e 60.202 indivíduos, o que resultou em uma taxa de não resposta de 8,1%.

Do total de entrevistados na PNS, a prevalência de indivíduos que referiram ter pelo menos uma DCNT foi de 45,1%, sendo que para os indivíduos do sexo feminino tal prevalência foi de 50,4%, e para o sexo masculino, de 39,2%. Estima-se que são mais de 66 milhões de brasileiros com diagnóstico prévio de alguma DCNT (Tabela 1).

Tabela 1:
Indivíduos que referiram ter pelo menos uma doença crônica, segundo sexo, em números absolutos e proporções (dados para Brasil, grandes regiões e Unidades da Federação - Pesquisa Nacional de Saúde, 2013).

A Região com maior prevalência de indivíduos com DCNT foi a Sul, com 52,1%, seguida pelas Regiões Sudeste (46,1%), Centro-Oeste (43,9%), Nordeste (42,2%) e Norte (37,2%). Ainda, o Estado brasileiro com maior prevalência de DCNT foi o Rio Grande do Sul, com 54,2%, sendo que os demais Estados da Região Sul também apresentaram altas prevalências de DCNT: Paraná (52,3%) e Santa Catarina (48,4%). A Região Sudeste, que concentra a maior parte da população brasileira, apresentou altas prevalências para os Estados de São Paulo (46,9%) e Minas Gerais (48,0%). Dentre os Estados da Região Norte, Pará apresentou a menor prevalência, com 34,4%, ou, em números absolutos, 1,7 milhões de indivíduos (Tabela 1).

Com relação às morbidades, a hipertensão arterial foi a mais referida dentre os entrevistados, com prevalência de 21,4% na população de pessoas de 18 anos ou mais de idade, ou, em números absolutos, aproximadamente 31 milhões de indivíduos. Na sequência, as doenças mais referidas foram: problema crônico de coluna (18,5%), depressão (7,6%), artrite (6,4%) e diabetes (6,2%). As demais doenças apresentaram prevalências inferiores a 5% (Tabela 2).

Tabela 2:
Total de indivíduos que referiram morbidades, por proporção e intervalo de confiança, e total em número absoluto (dados para Brasil - Pesquisa Nacional de Saúde, 2013).

Para o sexo masculino, a hipertensão arterial foi a mais referida dentre os entrevistados, com prevalência de 18,3%, seguida por problema crônico de coluna (15,5%), diabetes (5,4%), depressão e doenças do coração (3,9%). As demais doenças apresentaram prevalências inferiores a 4% (Tabela 3).

Tabela 3:
Total de indivíduos do sexo masculino que referiram morbidades, por proporção e intervalo de confiança, e total em número absoluto (dados para Brasil - Pesquisa Nacional de Saúde, 2013).

Para o sexo feminino, a hipertensão arterial também foi doença mais referida, com prevalência de 24,2%, seguida por problema crônico de coluna (21,1%), depressão (10,9%), artrite ou reumatismo (9,0%), diabetes (7,0%). As demais doenças apresentaram prevalências inferiores a 5% (Tabela 4).

Tabela 4:
Total de indivíduos do sexo feminino que referiram morbidades, por proporção e intervalo de confiança, e total em número absoluto (dados para Brasil - Pesquisa Nacional de Saúde, 2013).

No que se refere ao grau de limitação intenso/muito intenso de limitação das atividades habituais referido para as DCNT investigadas, outra doença mental (esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose ou TOC) foi a mais referida pelos entrevistados, com 37,6%, seguida de AVC (25,5%), artrite ou reumatismo (17,1%), problema crônico de coluna (16,4%), DORT e asma (15,7%) (Tabela 5).

Tabela 5:
Total de indivíduos que referiram morbidades com grau de limitação muito intenso/intenso, por proporção e intervalo de confiança (dados para Brasil - Pesquisa Nacional de Saúde, 2013).

DISCUSSÃO

A PNS revelou que a carga de morbidade das DCNT no país é elevada, cerca de 45% da população declara pelo menos uma doença crônica e as mulheres relatam mais DCNT que os homens. O diagnóstico médico de hipertensão arterial é relatado por cerca de um quinto da população adulta, seguido pelo problema crônico de coluna. Outras DCNT, como depressão e diabetes, também têm frequências elevadas. As outras doenças mentais apresentaram os maiores graus de limitação; em sequência, foram relatados AVC, artrite, dores de coluna.

Atualmente, as DCNT são o problema de saúde pública de maior magnitude, uma vez que correspondem à maior proporção das causas de morte no país1010. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, et al. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet 2011; 61-74.. O Brasil tem experimentado, nas últimas décadas, importantes transformações no seu padrão de mortalidade e morbidade, em função dos processos de transição epidemiológica, demográfica e nutricional. Em relação à transição epidemiológica nas últimas décadas, houve importante redução das doenças infecciosas e aumento de DCNT, acidentes e violências1111. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022.Epidemiol Serv Saúde 2011; 20(4): 425-38. 1212. Malta DC, Cezário AC, Moura L, Morais Neto OL, Silva Júnior JB. Construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não transmissíveis no contexto do sistema único de saúde. Epidemiol Serv Saúde2006; (15): 47-64..

Os processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional, a urbanização e o crescimento econômico e social contribuem para o maior risco de desenvolvimento de doenças crônicas pela população1010. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, et al. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet 2011; 61-74. 1111. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022.Epidemiol Serv Saúde 2011; 20(4): 425-38..

Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) realizada em 2008, 31,3% dos participantes afirmaram apresentar pelo menos uma doença crônica1313. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Panorama da Saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde (PNAD 2008). Rio de Janeiro: IBGE; 2010b.. Os dados da PNS de 2013 apontaram 45,1% casos de DCNT. No entanto, cabe ressaltar que a PNAD entrevistou indivíduos de 15 anos ou mais de idade, em uma amostra menor que a PNS em termos de setores censitários. Além disso, os questionários são diferentes. Sendo assim, a comparação entre os indicadores é limitada.

Estudos de mortalidade apontam crescimento da proporção de mortes por DCNT e também aumento da proporção de internações1414. Malta DC, Prestes IV, Oliveira JCG, Moura L, Nunes ML, Oliveira MM, et al. Morbidade hospitalar e ambulatorial em Doenças Crônicas não Transmissíveis no Sistema Único de Saúde - DCNT. In: Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2012: uma análise da situação de saúde e dos 40 anos do Programa Nacional de Imunizações. Ministério da Saúde. 2013. p. 243-72.. O Brasil é um país que envelhece e, como os idosos tendem a apresentar prevalências mais elevadas de DCNT, a carga de doenças crônicas no país tende a aumentar, exigindo um novo modelo de atenção à saúde para essa população1515. Lima-Costa MFF, Matos DL, Camargos VP, Macinko J. Tendências em dez anos das condições de saúde de idosos brasileiros: evidências da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998, 2003, 2008). Ciênc Saúde Colet 2011; 16(9): 3689-96..

Em todas as DCNT autorreferidas, as mulheres apresentaram maiores prevalências que os homens. Em estudos autorreferidos é comum as mulheres referirem mais hipertensão arterial, pela maior procura aos serviços de saúde e maior oportunidade de diagnóstico médico1515. Lima-Costa MFF, Matos DL, Camargos VP, Macinko J. Tendências em dez anos das condições de saúde de idosos brasileiros: evidências da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998, 2003, 2008). Ciênc Saúde Colet 2011; 16(9): 3689-96. 1616. Lima-Costa MFF, Peixoto SV, Firmo JOA. Validade da hipertensão arterial autorreferida e seus determinantes (Projeto Bambuí). Rev Saúde Pública 2004; 38(18): 637-42. 1717. Nogueira D, Faerstein E, Coeli CM, Chor D, Lopes CS, Werneck GL. Reconhecimento, tratamento e controle da hipertensão arterial: Estudo Pró-Saúde, Brasil. Rev Panam Salud Publ 2010; 27(2): 103-9..

A hipertensão foi a doença mais citada, dado compatível com outros estudos que apontam que é a doença circulatória mais prevalente e frequentemente está associada a desfechos mais graves, como doenças cardiovasculares (DCV) fatais e não fatais, doenças cerebrovasculares e insuficiência renal1818. Ribeiro MCSA, Barata RB, Almeida MF, Silva ZP. Perfil sociodemográfico e padrão de utilização de serviços de saúde para usuários e não-usuários do SUS - PNAD 2003. Ciênc Saúde Colet 2006; 11(4): 1011-22. 1919. Ribeiro AB. Atualização em hipertensão arterial: clínica, diagnóstico e terapêutica. São Paulo: Atheneu; 2007.. A PNAD 20081313. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Panorama da Saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde (PNAD 2008). Rio de Janeiro: IBGE; 2010b. apontou 14% de hipertensão na população de 15 anos ou mais de idade. Mais recentemente, nas capitais brasileiras, o Vigitel 2011 registrou prevalência média de 22,7% em indivíduos de 18 anos ou mais de idade2020. Andrade SSCA, Malta DC, Iser BM, Sampaio PC, Moura L. Prevalência de hipertensão arterial autorreferida nas capitais brasileiras em 2011 e análise de sua tendência de 2006 a 2011. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(Supl 1): 215-26.. A hipertensão autorreferida diagnosticada previamente foi mais elevada entre as mulheres.

Diversos estudos apontam que antes dos 50 anos, ou da menopausa, a prevalência da hipertensão arterial é mais baixa entre as mulheres, sugerindo um efeito protetor do estrogênio2121. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries. J Hypertension 2009;27(5): 963-75. 2222. Victor RG. Hipertensão arterial. In: Ausielo D, Goldman L. Cecil - Tratado de medicina interna. 23 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. p. 506-37.. Ainda, a OMS aponta que em adultos maiores de 25 anos as prevalências são maiores entre os homens2323. World Health Organization. World Health Statistics. WHO; 2012. Disponível em: Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44844/1/9789241564441_eng.pdf . (Acessado em 16 de abril de 2015).
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665...
. Portanto, futuras análises de hipertensão arterial aferida pela PNS poderão esclarecer se a diferença reflete o viés de procura de serviços mais elevada em mulheres ou se é real.

O diabetes mellitus é um problema de saúde global, com prevalência estimada pela OMS, em 201030. Van de Velde S, Bracke P, Levecque K. Gender differences in depression in 23 European countries. Cross-national variation in the gender gap in depression. Soc Sci Med 2010; 71: 305-13., de 6,4% entre os adultos de 20 a 79 anos e com incremento anual de 2,2%2424. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87(1): 4-14.. Segundo a OMS, em 2008 o diabetes foi responsável por 1,3 milhão de mortes e cerca de 4% das mortes prematuras (< 70 anos)11. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.. Além disso, associa-se com limitações e incapacidades. A PNS apontou prevalências muito próximas aos dados globais22. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: WHO; 2011., 6,2% (IC95% 5,9 - 6,6), e também próximas aos dados do Vigitel 20132525. Brasil. Ministério da Saúde. Vigitel 2013: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde 2014. nas capitais brasileiras, 6,9% (IC95% 6,5 - 7,3). Esta é a primeira pesquisa que aponta o elevado grau de incapacidade do diabetes 7% (IC95% 5,5 - 8,5), ou 642.000 brasileiros que têm limitação intensa ou muito intensa devido ao diabetes. Tais dados reforçam a importância das ações de prevenção da doença e promoção da saúde.

As dores e os problemas musculoesqueléticos podem acometer grande parcela da população, tendo impacto econômico e na qualidade de vida dos indivíduos. Dentre os problemas crônicos de coluna, os problemas lombares crônicos são os mais comuns, atingindo principalmente a população com idade economicamente ativa. Na PNS essa foi a segunda DCNT mais referida (18,5%) pela população. Não existem muitos estudos populacionais no país sobre dor na coluna. Conforme dados do Ministério da Previdência Social do Brasil, a dor nas costas tem sido o principal motivo de afastamento do trabalho2626. Brasil. Ministério da Previdência Social. Relação das 10 maiores frequências de auxílios-doença concedidos segundo os códigos da CID-10 - Acumulado Ano 2007. 2007 . Disponível em: http://www.mps.gov.br/arquivos/office/3_081014-103849-820.pdf. (Acessado em 16 de abril de 2015).
http://www.mps.gov.br/arquivos/office/3_...
.

Dados da PNAD de 2003 e 2008 mostraram que o autorrelato de artrite/reumatismo foi a terceira condição de doença crônica mais frequente na população adulta brasileira, acometendo cerca de 6% da população em ambos os inquéritos, sendo duas vezes maior em mulheres do que em homens2727. Barros MBA, Francisco PMSB, Zanchetta LM, Cesar CL. Tendências das desigualdades sociais e demográficas na prevalência de doenças crônicas no Brasil, PNAD: 2003-2008. Ciênc Saúde Colet 2011; 16(9): 3755-68.. A PNS apontou prevalências mais baixas que a PNAD, 3,5%, de pessoas com a doença. Diferenças metodológicas, em especial a pergunta, aqui relacionada ao diagnóstico médico prévio, explicariam, em parte, essa diferença.

Os DORTs, caracterizados como transtornos dolorosos e prejudiciais causados pelo uso excessivo ou pela atividade excessiva de alguma parte do sistema musculoesquelético, geralmente resultantes de atividades físicas relacionadas ao trabalho, ocasionam, igualmente, repercussões negativas para os indivíduos e para os cofres públicos2828. Brasil. Ministério da Previdência Social. Instrução Normativa nº 98, do Instituto Nacional de Seguro Social, de 5 de dezembro de 2003. Aprova Norma Técnica sobre lesões por esforços repetitivos - LER ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho - DORT. Brasília: Diário Oficial da União; 10 dez 2003.. A PNS avaliou, pela primeira vez, o tema DORT, permitindo ter a visualização de um panorama nacional desses agravos. São 2,4% da população brasileira, predominando em mulheres, quase o dobro, dos quais 16,4% referem incapacidade para atividades do dia a dia, revelando o tamanho da incapacidade e como isso afeta as pessoas, o trabalho, as empresas e o sistema de saúde.

A depressão é um distúrbio afetivo caracterizado, principalmente, por alterações no humor, redução da energia e diminuição das atividades. Pode variar entre episódios mais leves e mais graves. Estudos apontam diferenças sociodemográficas na prevalência de depressão. Por exemplo, entre as mulheres, a depressão é duas vezes mais frequente do que entre os homens29,3030. Van de Velde S, Bracke P, Levecque K. Gender differences in depression in 23 European countries. Cross-national variation in the gender gap in depression. Soc Sci Med 2010; 71: 305-13.. A PNS explorou pela primeira vez o tema e os dados são surpreendentes: 7,6% da população brasileira foi diagnosticada por médico ou profissional da saúde mental; a depressão atinge quase três vezes mais as mulheres e cerca de 11,8% referem incapacidade devido à doença.

A asma caracteriza-se como uma doença de natureza crônica que afeta as vias aéreas e também outras estruturas dos pulmões. De acordo com a OMS, a asma ocupa o primeiro lugar na prevalência de doenças respiratórias crônicas, acometendo 300 milhões de indivíduos no mundo3131. World Health Organization. 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Geneva: WHO 2014.. No Brasil, seriam cerca de 6,4 milhões de pessoas, ou 4,4% da população adulta, sendo que 15,7% revelam incapacidade em decorrência da doença. A asma é responsável por grande número de internações hospitalares, originando custo importante para o Sistema Único de Saúde (SUS)3232. Alfradique ME, et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP - Brasil). Cad Saúde Pública 2009; 25(6): 1337-49..

A doença renal crônica é caracterizada por lesão renal ou redução da função renal por três ou mais meses, independentemente do diagnóstico que originou a lesão ou a redução da função. A doença renal crônica é um problema de saúde pública que impacta tanto os indivíduos e seus familiares quanto a sociedade e o sistema de saúde. Os principais fatores de risco associados à doença renal crônica são diabetes mellitus , hipertensão arterial, história familiar de nefropatia e envelhecimento3333. Moura L, Schmidt MI, Duncan BB, Rosa RS, Malta DC, Stevens A, et al. Monitoramento da doença renal crônica terminal pelo subsistema de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade - Apac - Brasil, 2000 a 2006. Epidemiol Serv Saúde 2009; 18(2): 121-31..

Estudo baseado em análises do Subsistema de Autorização de Procedimento de Alta Complexidade de Terapia Renal Substitutiva (Apac-TRS) estimou a incidência de doença renal crônica para o período de 2000 a 2006 para o país em 119,8/1.000.000 habitantes/ano. A prevalência e a incidência aumentam ao longo da progressão da faixa etária3333. Moura L, Schmidt MI, Duncan BB, Rosa RS, Malta DC, Stevens A, et al. Monitoramento da doença renal crônica terminal pelo subsistema de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade - Apac - Brasil, 2000 a 2006. Epidemiol Serv Saúde 2009; 18(2): 121-31.. O achado da PNS de 1,4% de prevalência de IRC é absolutamente inédito e revela a dimensão da doença no país, já que cursa com elevada incapacidade (11,9%) e onera os serviços de saúde, em especial o SUS, os indivíduos e as famílias.

O AVC é uma das principais causas de morte e incapacidade no mundo. Estima-se que, em 2005, cerca de 5,7 milhões de óbitos foram em decorrência de AVC, sendo que 87% ocorreram em países de renda média e baixa3434. Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. Lancet Neurol 2007; 6(2): 182-7.. Um estudo de tendência de mortalidade por AVC no Brasil, para indivíduos de 30 anos ou mais de idade, de 2000 a 2009, observou tendência de aumento na taxa de mortalidade até 2006 e posterior declínio até 20093434. Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. Lancet Neurol 2007; 6(2): 182-7.. Ainda, o Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), realizado em 2014, encontrou prevalência de 1,3% em população de 35 a 74 anos3535. Garritano CR, Luz PM, Pires MLE, Barbosa MTS, Batista KM. Análise da Tendência da Mortalidade por Acidente Vascular Cerebral no Brasil no Século XXI. Arq Bras Cardiol 2012; 98(6): 519-27..

As DCV são a principal causa de morte no Brasil. Apesar de a mortalidade ter caído ao longo dos anos no Brasil (cerca de 34% para doenças cerebrovasculares e 44% para outras doenças cardíacas), ela continua alta. Em 2004, a mortalidade atribuível às DCV foi de 286 por 100.000 pessoas. Ainda, as DCV geram os maiores custos com relação a internações hospitalares1010. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, et al. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet 2011; 61-74.. Estima-se que, para o ano de 2007, 12,7% das hospitalizações no Brasil foram em decorrência das DCV. De acordo com dados do ELSA-Brasil, as prevalências de doença coronariana e infarto em população de 35 a 74 anos foram de 4,7 e 1,7%, respectivamente3636. Schmidt MI, Duncan BB, Mill JG, Lotufo PA, Chor D, Barreto SM, et al. Cohort profile: Longitudinal study of adult health (ELSA-Brasil). Int J Epidemiol 2014; 1-8..

CONCLUSÃO

A PNS revelou um painel rico e preocupante do país, com elevada carga de DCNT e de incapacidades, o que deve se ampliar em função do envelhecimento da população. Torna-se fundamental monitorar as DCNT, sua carga de morbimortalidade e fatores de risco. O fortalecimento da vigilância é uma prioridade nacional e global. O Ministério da Saúde tem investido na melhoria de cobertura e da qualidade dos dados de mortalidade e morbidade e com a PNS completa-se o painel da vigilância, estabelecendo uma linha de base inestimável.

Existe forte evidência que correlaciona os determinantes sociais, como educação, ocupação, renda, gênero e etnia, com a prevalência de DCNT e os fatores de risco22. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: WHO; 2011.. No Brasil, mesmo com a existência do SUS, gratuito e universal, o custo individual de uma doença crônica ainda é bastante alto, em função de custos agregados, afastamentos do trabalho, perda de produtividade, o que contribui para o empobrecimento das famílias. Estimativas para o Brasil sugerem que a perda de produtividade no trabalho e a diminuição da renda familiar resultantes de apenas três DCNT (diabetes, doença do coração e AVC) levarão a uma perda na economia brasileira de US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 20153737. Abegunde DO, Mathers CD, Adam T, Ortegon M, Strong K. The burden and costs of chronic diseases in low-income and middle-income countries. Lancet2007; 370: 1929-38..

Em relação à carga de morbimortalidade por DCNT, são enormes os desafios colocados aos governos, aos gestores de saúde e à população em geral3838. Alwan A, MacLean DR, Riley LM, d'Espaignet ET, Mathers CD, Stevens AG, et al. Monitoring and surveillance of chronic noncommunicable diseases: progress and capacity in high-burden countries. Lancet 2010; 376: 1861-68. 3939. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2095-128.. Agrega-se, ainda, o aumento da população de idosos e da carga de doenças nas próximas décadas, com ampliação crescente da demanda pelos serviços de saúde. As evidências na produção técnico-científica atual apontam os benefícios de políticas públicas integradas e intersetoriais na resposta a esses desafios3131. World Health Organization. 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Geneva: WHO 2014. 3838. Alwan A, MacLean DR, Riley LM, d'Espaignet ET, Mathers CD, Stevens AG, et al. Monitoring and surveillance of chronic noncommunicable diseases: progress and capacity in high-burden countries. Lancet 2010; 376: 1861-68. 3939. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2095-128..

A produção de informações e análises da situação de saúde pode apoiar a implementação de estratégias setoriais e intersetoriais, operando um cuidado integral das DCNT e seus fatores de risco. Além disso, a melhoria dos serviços de saúde, em especial a qualificação da atenção básica, pode responder efetivamente à dupla carga de adoecimento dos países de média e baixa renda11. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. 22. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: WHO; 2011. 1010. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, et al. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet 2011; 61-74..

Referências

  • 1. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.
  • 2. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: WHO; 2011.
  • 3. Duncan BB, Stevens A, Iser BPM, Malta DC, Silva GA, Moura L, et al. Mortalidade por Doenças Crônicas no Brasil: situação em 2009 e tendências de 1991 a 2009. Saúde Brasil. 2010. Uma análise da situação de saúde.; Brasília: Ministério da Saúde 2011.
  • 4. Malta DC, Merhy EE. The path of the line of care from the perspective of nontransmissible chronic diseases. Interface - Comunic Saúde Educ 2010; 14(34): 593-605.
  • 5. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment.; Geneva: WHO 2005.
  • 6. World Health Organization. National cancer control programmes, policies and managerial guidelines. 2 ed.; Geneva: WHO 2002.
  • 7. Malta DC, Moura L, Silva Junior JB. Epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil. In: Roquayrol MZ, Gurgel M. Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro: Medbook; 2013. p. 273-96.
  • 8. Malta DC, Leal MC, Costa MFL, M-Neto OL. Inquéritos Nacionais de Saúde: experiência acumulada e proposta para o inquérito de saúde brasileiro. Rev Bras Epidemiol2008; 11(Supl. 1): 159-67.
  • 9. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Colet 2014; 19(2): 333-42.
  • 10. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, et al. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet 2011; 61-74.
  • 11. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022.Epidemiol Serv Saúde 2011; 20(4): 425-38.
  • 12. Malta DC, Cezário AC, Moura L, Morais Neto OL, Silva Júnior JB. Construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não transmissíveis no contexto do sistema único de saúde. Epidemiol Serv Saúde2006; (15): 47-64.
  • 13. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Panorama da Saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde (PNAD 2008). Rio de Janeiro: IBGE; 2010b.
  • 14. Malta DC, Prestes IV, Oliveira JCG, Moura L, Nunes ML, Oliveira MM, et al. Morbidade hospitalar e ambulatorial em Doenças Crônicas não Transmissíveis no Sistema Único de Saúde - DCNT. In: Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2012: uma análise da situação de saúde e dos 40 anos do Programa Nacional de Imunizações. Ministério da Saúde. 2013. p. 243-72.
  • 15. Lima-Costa MFF, Matos DL, Camargos VP, Macinko J. Tendências em dez anos das condições de saúde de idosos brasileiros: evidências da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998, 2003, 2008). Ciênc Saúde Colet 2011; 16(9): 3689-96.
  • 16. Lima-Costa MFF, Peixoto SV, Firmo JOA. Validade da hipertensão arterial autorreferida e seus determinantes (Projeto Bambuí). Rev Saúde Pública 2004; 38(18): 637-42.
  • 17. Nogueira D, Faerstein E, Coeli CM, Chor D, Lopes CS, Werneck GL. Reconhecimento, tratamento e controle da hipertensão arterial: Estudo Pró-Saúde, Brasil. Rev Panam Salud Publ 2010; 27(2): 103-9.
  • 18. Ribeiro MCSA, Barata RB, Almeida MF, Silva ZP. Perfil sociodemográfico e padrão de utilização de serviços de saúde para usuários e não-usuários do SUS - PNAD 2003. Ciênc Saúde Colet 2006; 11(4): 1011-22.
  • 19. Ribeiro AB. Atualização em hipertensão arterial: clínica, diagnóstico e terapêutica. São Paulo: Atheneu; 2007.
  • 20. Andrade SSCA, Malta DC, Iser BM, Sampaio PC, Moura L. Prevalência de hipertensão arterial autorreferida nas capitais brasileiras em 2011 e análise de sua tendência de 2006 a 2011. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(Supl 1): 215-26.
  • 21. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries. J Hypertension 2009;27(5): 963-75.
  • 22. Victor RG. Hipertensão arterial. In: Ausielo D, Goldman L. Cecil - Tratado de medicina interna. 23 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. p. 506-37.
  • 23. World Health Organization. World Health Statistics. WHO; 2012. Disponível em: Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44844/1/9789241564441_eng.pdf (Acessado em 16 de abril de 2015).
    » http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44844/1/9789241564441_eng.pdf
  • 24. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87(1): 4-14.
  • 25. Brasil. Ministério da Saúde. Vigitel 2013: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde 2014.
  • 26. Brasil. Ministério da Previdência Social. Relação das 10 maiores frequências de auxílios-doença concedidos segundo os códigos da CID-10 - Acumulado Ano 2007. 2007 . Disponível em: http://www.mps.gov.br/arquivos/office/3_081014-103849-820.pdf (Acessado em 16 de abril de 2015).
  • 27. Barros MBA, Francisco PMSB, Zanchetta LM, Cesar CL. Tendências das desigualdades sociais e demográficas na prevalência de doenças crônicas no Brasil, PNAD: 2003-2008. Ciênc Saúde Colet 2011; 16(9): 3755-68.
  • 28. Brasil. Ministério da Previdência Social. Instrução Normativa nº 98, do Instituto Nacional de Seguro Social, de 5 de dezembro de 2003. Aprova Norma Técnica sobre lesões por esforços repetitivos - LER ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho - DORT. Brasília: Diário Oficial da União; 10 dez 2003.
  • 29. Rombaldi AJ, Silva MC, Gazalle FK, Azevedo MR, Hallal PC. Prevalência e fatores associados a sintomas depressivos em adultos do sul do Brasil: estudo transversal de base populacional. Rev Bras Epidemiol 2010; 13: 620-9.
  • 30. Van de Velde S, Bracke P, Levecque K. Gender differences in depression in 23 European countries. Cross-national variation in the gender gap in depression. Soc Sci Med 2010; 71: 305-13.
  • 31. World Health Organization. 2008-2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. Geneva: WHO 2014.
  • 32. Alfradique ME, et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP - Brasil). Cad Saúde Pública 2009; 25(6): 1337-49.
  • 33. Moura L, Schmidt MI, Duncan BB, Rosa RS, Malta DC, Stevens A, et al. Monitoramento da doença renal crônica terminal pelo subsistema de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade - Apac - Brasil, 2000 a 2006. Epidemiol Serv Saúde 2009; 18(2): 121-31.
  • 34. Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. Lancet Neurol 2007; 6(2): 182-7.
  • 35. Garritano CR, Luz PM, Pires MLE, Barbosa MTS, Batista KM. Análise da Tendência da Mortalidade por Acidente Vascular Cerebral no Brasil no Século XXI. Arq Bras Cardiol 2012; 98(6): 519-27.
  • 36. Schmidt MI, Duncan BB, Mill JG, Lotufo PA, Chor D, Barreto SM, et al. Cohort profile: Longitudinal study of adult health (ELSA-Brasil). Int J Epidemiol 2014; 1-8.
  • 37. Abegunde DO, Mathers CD, Adam T, Ortegon M, Strong K. The burden and costs of chronic diseases in low-income and middle-income countries. Lancet2007; 370: 1929-38.
  • 38. Alwan A, MacLean DR, Riley LM, d'Espaignet ET, Mathers CD, Stevens AG, et al. Monitoring and surveillance of chronic noncommunicable diseases: progress and capacity in high-burden countries. Lancet 2010; 376: 1861-68.
  • 39. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2095-128.

  • Fonte de financiamento: nenhuma.

Histórico

  • Recebido
    21 Fev 2015
  • Aceito
    11 Jun 2015
  • Publicação
    Dez 2015
Associação Brasileira de Pós -Graduação em Saúde Coletiva São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revbrepi@usp.br