Atenção Primária à Saúde e tuberculose: avaliação dos serviços

Anneliese Domingues Wysocki Maria Amélia Zanon Ponce Maria Eugênia Firmino Brunello Aline Ale Beraldo Silvia Helena Figueiredo Vendramini Lúcia Marina Scatena Antonio Ruffino Netto Tereza Cristina Scatena Villa Sobre os autores

RESUMO:

Introdução:

Visando controlar a tuberculose, o Ministério da Saúde recomenda a descentralização das ações de controle para a Atenção Primária à Saúde, sendo escassos os estudos acerca do desempenho do Programa de Controle da Tuberculose em contextos descentralizados.

Objetivo:

Avaliar o desempenho dos serviços da Atenção Primária à Saúde no tratamento da tuberculose.

Métodos:

Estudo avaliativo, realizado de maneira transversal em 2011. Foram entrevistados 239 profissionais de saúde da Atenção Primária à Saúde utilizando um instrumento estruturado com base no referencial de avaliação da qualidade dos serviços de saúde (estrutura, processo e resultado). O desempenho de tais serviços foi analisado mediante técnicas de estatística descritiva, validação e construção de indicadores e cálculo da variável reduzida Z.

Resultados:

Os indicadores “participação de profissionais no atendimento aos pacientes com tuberculose” (estrutura) e “referência e contrarreferência” (processo) foram os melhores avaliados, enquanto “capacitação dos profissionais” (estrutura) e “ações externas para o controle da tuberculose” (processo) tiveram os piores resultados.

Conclusão:

A descentralização das ações de controle da tuberculose vem ocorrendo de maneira verticalizada na Atenção Primária à Saúde. O desafio de controlar a tuberculose perpassa pela superação de fragilidades relacionadas ao envolvimento, à capacitação e à rotatividade profissional, que é a articulação entre os pontos de atenção e monitoramento das ações de controle na Atenção Primária à Saúde.

Palavras-chave:
Tuberculose; Saúde pública; Avaliação em saúde; Avaliação de serviços de saúde; Atenção Primária à Saúde; Equipe de assistência ao paciente

INTRODUÇÃO

Planos e estratégias de controle da tuberculose (TB) têm sido elaborados por órgãos e agências nacionais e internacionais de saúde ao longo dos anos, confirmando evidências de que a doença se configura como um persistente problema de saúde pública. Apesar disso, os indicadores epidemiológicos da TB permanecem insatisfatórios, estimando-se que, em 2011, houve aproximadamente nove milhões de novos casos da enfermidade no mundo, sendo que 1,4 milhões dos portadores foram a óbito pela doença11. World Health Organization (WHO). Global tuberculosis report, 2012. Geneva: WHO; 2012.-22. Brasil. Ministério da Saúde. Controle da tuberculose: uma proposta de integração Ensino-serviço. 5. ed. Brasília, DF; 2002..

Buscando transpor barreiras de acesso e horizontalizar o atendimento aos pacientes com TB no Brasil, a descentralização das ações do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) para a Atenção Primária à Saúde (APS) tem sido considerada como arranjo organizacional imprescindível para efetivar o controle da doença, constituindo-se um elemento de destaque nas recomendações adotadas pelo Ministério da Saúde22. Brasil. Ministério da Saúde. Controle da tuberculose: uma proposta de integração Ensino-serviço. 5. ed. Brasília, DF; 2002..

Assim, resgata-se a potencialidade da APS como eixo estruturante e ordenador da rede de serviços de saúde, com as funções de resolubilidade, coordenação e responsabilização33. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012. 512p.. No entanto, o manejo da TB como condição crônica requer reflexões a respeito dos contextos organizacional e operacional do sistema de saúde do Brasil, uma vez que a oferta de atenção é realizada de maneira fragmentada, reativa e episódica33. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012. 512p..

Nesse cenário, desafios são lançados à reestruturação de uma rede assistencial que garanta a incorporação das responsabilidades do PCT pelos diversos pontos do sistema de saúde44. Unis D. Papel da atenção básica no controle da tuberculose. Rev Epidemiol Control Infec 2012; 2(3): 120-1..

Apesar das contribuições científicas à elaboração de diretrizes para o controle da TB55. Ignotti E, Oliveira BF, Hartwig S, Oliveira HC, Scatena JH. Análise do Programa de Controle da Tuberculose em Cáceres, Mato Grosso, antes e depois da implantação do Programa de Saúde da Família. J Bras Pneumol 2007; 33(3): 287-94.,66. Silva JA, Ogata MN, Machado ML. Capacitação dos trabalhadores de saúde na atenção básica: impactos e perspectivas. Rev Eletr Enferm 2007; 9(2): 389-401.,77. Souza MS, Pereira SM, Marinho JM, Barreto ML. Características dos serviços de saúde associadas à adesão ao tratamento da tuberculose. Rev Saúde Pública 2009; 43(6): 998-1005.,88. Marcolino AB, Nogueira JA, Ruffino-Netto A, Moraes RM, Sá LD, Villa TC, et al. Avaliação do acesso às ações de controle da tuberculose no contexto das equipes de saúde da família de Bayeux - PB. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(2): 144-57.,99. Figueiredo TM, Villa TC, Scatena LM, Gonzales RI, Ruffino-Netto A, Nogueira JA, et al. Desempenho da atenção básica no controle da tuberculose. Rev Saúde Pública 2009; 43(5): 825-31.,1010. Marreiro LS, Cruz MA, Oliveira MN, Garrido MS. Tuberculose em Manaus, Estado do Amazonas: resultado de tratamento após a descentralização. Epidemiol Serv Saúde 2009; 18(3): 237-42.,1111. Scatena LM, Villa TC, Ruffino-Netto A, Kritski AL, Figueiredo TM, Vendramini SH, et al. Dificuldades de acesso a serviços de saúde para diagnóstico de tuberculose em municípios do Brasil. Rev Saúde Pública 2009; 43(3): 389-97.,1212. Marquieviz J, Alves IS, Neves EB, Ulbricht L. A Estratégia de Saúde da Família no controle da tuberculose em Curitiba (PR). Cienc Saúde Coletiva 2013; 18(1): 265-71.,1313. Trigueiro JV, Nogueira JA, Sá LD, Palha PF, Villa TC, Trigueiro DR. Controle da tuberculose: descentralização, planejamento local e especificidades gerenciais. Rev Latino-Am Enferm 2011; 19(6): [8 telas]., são poucos os estudos operacionais referentes ao desempenho do PCT em contextos descentralizados. Ademais, não existe clareza sobre os aspectos relacionados ao contexto e aos serviços de saúde que interferem no desempenho das ações de controle da doença, surgindo reflexões quanto à efetividade da descentralização. Reconhece-se, portanto, a potencialidade dos estudos avaliativos no fornecimento de informações e avanço de conhecimentos na transformação das situações de saúde, levantando-se a necessidade de avaliar os serviços da APS para o controle da TB em cenários descentralizados. Acredita-se que tais estudos possam subsidiar a elaboração de estratégias que fortaleçam o acesso da população às ações de controle da doença em conformidade com as recomendações do Ministério da Saúde1414. Sá LD, Oliveira AA, Souza KM, Palha PF, Nogueira JÁ, Villa TC. Abandono do tratamento e elenco de serviços no cuidado ao doente de tuberculose. Rev Enferm UFPE 2010; 4(3): 178-86.. Diante do exposto, o presente estudo objetivou avaliar o desempenho dos serviços de APS nas ações de tratamento da TB.

MÉTODOS

Estudo avaliativo, parte do projeto multicêntrico “Avaliação da Atenção Básica para o tratamento da tuberculose na perspectiva dos profissionais de saúde e doentes em municípios do Brasil”, realizado de maneira transversal em São José do Rio Preto, município paulista de grande porte, que, em 2010, apresentava uma população estimada de 408.258 habitantes1515. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Resultado dos dados do Censo 2010 [acesso em 24 fev 2012]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/censos
http://www.ibge.gov.br/censos...
, com índice de desenvolvimento humano de 0,834 e índice de Gini de 0,50.

O município, em 2011, possuía rede municipal de saúde organizada de forma regionalizada em cinco distritos sanitários, compostos por 13 Unidades Básicas de Saúde (UBS); 12 Unidades de Saúde da Família (USF), o que correspondia a uma cobertura de 21,2% da população pela estratégia; 5 unidades de pronto atendimento; 1 ambulatório regional de especialidades com PCT; 1 ambulatório especializado em doenças sexualmente transmissíveis (DST/AIDS) e 6 hospitais. O atendimento aos pacientes com TB competia às equipes generalistas dos serviços da APS, em horário comercial, realizado por médicos, enfermeiras, auxiliares/técnicos de Enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS) referências para TB, sob a retaguarda da equipe especializada do PCT municipal, no qual o coordenador do programa também realizava funções médicas assistenciais em uma carga horária semanal de 20 horas.

Os dados foram coletados no período de julho a dezembro de 2011, por meio de entrevistas com informantes-chave (stakeholders), constituídos pelos profissionais de saúde (médico, enfermeiro, auxiliares/técnicos de Enfermagem e ACS) executores das ações de controle da TB que compunham os 25 serviços da APS de São José do Rio Preto (unidades de observação). Adicionalmente às entrevistas, informações relacionadas aos recursos humanos e aos desfechos do tratamento da TB foram coletadas por meio do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) e do Sistema Estadual de Notificação da Tuberculose (TBWEB), respectivamente.

Para realização das entrevistas, elaborou-se um instrumento estruturado a partir do referencial metodológico de avaliação da qualidade dos serviços de saúde (estrutura, processo e resultado)1616. Donabedian A. The effectiveness of quality assurance. Int J Qual Health Care 1996; 8(4): 401-7.. Os itens do instrumento foram elaborados com base em aporte bibliográfico voltado às ações de maior relevância para o tratamento da TB nos serviços de saúde em níveis nacional e internacional1717. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose. Brasília, DF; 2010.,1818. Brasil. Ministério da Saúde. Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de Enfermagem. Brasília, DF; 2011.,1919. Williams G, Alarcon E, Jittimanee S, Walusimbi M, Sebek M, Berga E, et al. Starting treatment: caring for patients and their families. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(5): 493-7.,2020. Williams G, Alarcon E, Jittimanee S, Walusimbi M, Sebek M, Berga E, et al. Care during the intensive phase: promotion of adherence. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(6): 601-5.,2121. Williams G, Alarcon E, Jittimanee S, Walusimbi M, Sebek M, Berga E, et al. Care during the continuation phase. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(7): 731-5.. Com a finalidade de verificar a adequação e a coerência dos itens do instrumento, realizou-se validação por consenso por meio da técnica de grupo nominal, sendo as entrevistas realizadas somente após adaptação das sugestões realizadas pelos especialistas técnicos e operacionais na temática.

Para o cálculo amostral da quantidade de entrevistas a serem realizadas, levantou-se o número de profissionais que atuavam nos serviços da APS pelo CNES e, a partir desta população total (n = 633) e considerando erro amostral de 0,05, intervalo de confiança de 95% e valor p (proporção populacional) de 50%, obteve-se, por meio da equação , a amostra mínima de profissionais de 384. Esta foi corrigida em relação à população total de profissionais, chegando-se a uma amostra de 239 entrevistas. Foi conduzida amostragem por partilha proporcional de acordo com a categoria profissional. Para seleção dos serviços da APS, utilizou-se o processo de amostragem aleatório simples, e os informantes-chave que concordaram em participar do estudo foram entrevistados mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os serviços de saúde foram sorteados até que o número de profissionais previsto no cálculo da amostra fosse atingido.

Na análise dos dados, a caracterização dos informantes-chave ocorreu por meio de técnicas de estatística descritiva. A análise de desempenho dos serviços da APS, segundo os componentes avaliativos de estrutura e processo, foi realizada mediante validação de nove indicadores: cinco de estrutura - participação dos profissionais no atendimento aos pacientes com TB, capacitação de profissionais, acesso a instrumentos de registro, disponibilidade de insumos e articulação com outros níveis de atenção2222. Scatena LM, Wysocki AD, Beraldo AA, Magnabosco GT, Brunello ME, Ruffino Netto A, et al. Validação e confiabilidade: instrumento para avaliação de serviços que tratam tuberculose. Rev Saúde Pública 2015; 49(1): 7. - e quatro de processo - informações sobre a TB, tratamento diretamente observado (TDO), ações externas para o controle da TB e referência e contrarreferência para outros serviços de saúde.

Para avaliar o desempenho dos serviços da APS no tratamento da TB, calculou-se para cada indicador validado um valor padronizado denominado “variável reduzida Z”, por meio da equação (em que Pi é a proporção de cada serviço de saúde com as características estudadas), a partir dos valores de referência (valor médio - considerando µ = P; proporção de todos os serviços de saúde com as características estudadas e desvio padrão) calculados com base nos resultados dos 1.037 profissionais de saúde entrevistados no projeto multicêntrico.

Como padrão de comparação, adotou-se como referência o valor de Z = 1, ou seja, um desvio padrão para observar diferenças entre Pi e µ. Assim, serviços da APS cujos indicadores tiveram valor de Z entre -1 e 1 alcançaram o mesmo desempenho que a média geral (“bom”); serviços com Z > 1 foram considerados satisfatórios e Z < -1 foram insatisfatórios.

Para analisar a associação entre as variáveis que compuseram os indicadores e os serviços da APS (UBS e USF) que acompanhavam o paciente com TB, realizou-se o teste do χ2 ou o teste exato de Fisher. Para análise do componente “resultado”, utilizaram-se indicadores convencionais de cura, abandono e óbito.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, conforme protocolo 3747/2011.

RESULTADOS

Entre os 239 profissionais de saúde (11,3% - enfermeiros; 15,1% - médicos; 20,5% - auxiliares/técnicos de Enfermagem; 53,1% - ACS), 74,5% possuíam vínculo empregatício via contratação direta. Mais da metade dos médicos (52,8%) e enfermeiros (57,1%) das USF não era concursada. Médicos (61,1%) possuíam mais de um vínculo empregatício e tempo médio de permanência no atual serviço de saúde de 1,5 anos.

O desempenho dos serviços da APS para os indicadores “estrutura” e “processo” na atenção à TB pode ser observado na Figura 1. As proporções das UBS e USF segundo o desempenho para os indicadores avaliados são apresentadas nas Tabelas 1 e 2, na quais também se encontram os critérios avaliativos (variáveis) que compõem cada indicador.

Figura 1:
Indicadores de desempenho da estrutura e atenção proporcionada (processo) aos pacientes com tuberculose pelos serviços da Atenção Primária à Saúde, São José do Rio Preto, São Paulo, 2011.

Tabela 1:
Proporção de desempenho dos serviços da Atenção Primária à Saúde segundo os indicadores avaliados, São José do Rio Preto, 2011.
Tabela 2:
Distribuição dos critérios avaliativos (variáveis) do tratamento da tuberculose segundo indicadores, componentes avaliativos e tipo de serviço da Atenção Primária à Saúde, São José do Rio Preto, São Paulo, 2011.

Nota-se que o indicador “capacitação dos profissionais” para atendimento aos pacientes com TB obteve o pior desempenho do município (Z = -2,2; Figura 1) tanto nas UBS como USF (Tabela 1), com baixa proporção de capacitação para atendimento em TB a auxiliares/técnicos de Enfermagem, médicos e ACS nos últimos três anos, especialmente nas UBS (Tabela 2). “Referência e contrarreferência” foi o indicador melhor avaliado no município (Figura 1), principalmente entre UBS (Tabela 1), apesar da baixa proporção de realização da contrarreferência (Tabela 2).

Houve associação estatisticamente significativa entre USF e participação do médico e ACS no atendimento aos pacientes com TB, capacitação em TB para médicos e auxiliares/técnicos de Enfermagem nos últimos três anos, acesso à ficha de notificação, prontuários e ficha de acompanhamento mensal, discussão com o paciente com TB sobre o local do TDO e oferecimento de visita domiciliar, conforme Tabela 2. Observou-se menor proporção de cura nas UBS em relação às USF entre 2008 e 2010. Notou-se aumento do abandono do tratamento da TB em 2011, sendo tal taxa superior nas UBS entre 2008 e 2011. As UBS apresentaram alta proporção de óbito em 2009 e 2011 (Tabela 3).

Tabela 3:
Indicadores de cura, abandono e óbito entre os casos de tuberculose acompanhados pelos serviços da Atenção Primária à Saúde em São José do Rio Preto, São Paulo, de 2008 a 2011.

DISCUSSÃO

A literatura nacional oriunda de cenários pós-descentralizados das ações de controle do PCT para os serviços primários traz divergências. As situações favoráveis para o alcance dos indicadores de desfecho do tratamento da TB1010. Marreiro LS, Cruz MA, Oliveira MN, Garrido MS. Tuberculose em Manaus, Estado do Amazonas: resultado de tratamento após a descentralização. Epidemiol Serv Saúde 2009; 18(3): 237-42.,1212. Marquieviz J, Alves IS, Neves EB, Ulbricht L. A Estratégia de Saúde da Família no controle da tuberculose em Curitiba (PR). Cienc Saúde Coletiva 2013; 18(1): 265-71. contrapõem-se à queda nas taxas de adesão e cura66. Silva JA, Ogata MN, Machado ML. Capacitação dos trabalhadores de saúde na atenção básica: impactos e perspectivas. Rev Eletr Enferm 2007; 9(2): 389-401., dificuldades de acesso88. Marcolino AB, Nogueira JA, Ruffino-Netto A, Moraes RM, Sá LD, Villa TC, et al. Avaliação do acesso às ações de controle da tuberculose no contexto das equipes de saúde da família de Bayeux - PB. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(2): 144-57.,99. Figueiredo TM, Villa TC, Scatena LM, Gonzales RI, Ruffino-Netto A, Nogueira JA, et al. Desempenho da atenção básica no controle da tuberculose. Rev Saúde Pública 2009; 43(5): 825-31. e baixa integração entre ações e serviços de saúde no planejamento da assistência ao paciente1313. Trigueiro JV, Nogueira JA, Sá LD, Palha PF, Villa TC, Trigueiro DR. Controle da tuberculose: descentralização, planejamento local e especificidades gerenciais. Rev Latino-Am Enferm 2011; 19(6): [8 telas]., não apontando melhores resultados entre serviços com diferentes formas de organização (descentralizada para a APS ou centralizada em serviços especializados)55. Ignotti E, Oliveira BF, Hartwig S, Oliveira HC, Scatena JH. Análise do Programa de Controle da Tuberculose em Cáceres, Mato Grosso, antes e depois da implantação do Programa de Saúde da Família. J Bras Pneumol 2007; 33(3): 287-94.,66. Silva JA, Ogata MN, Machado ML. Capacitação dos trabalhadores de saúde na atenção básica: impactos e perspectivas. Rev Eletr Enferm 2007; 9(2): 389-401.,1111. Scatena LM, Villa TC, Ruffino-Netto A, Kritski AL, Figueiredo TM, Vendramini SH, et al. Dificuldades de acesso a serviços de saúde para diagnóstico de tuberculose em municípios do Brasil. Rev Saúde Pública 2009; 43(3): 389-97.. Revela-se, assim, que aspectos organizacionais intrínsecos a diferentes cenários e serviços de saúde interferem na capacidade de operacionalizar a descentralização.

Observa-se que os limites da incorporação das ações do PCT aos serviços da APS enraízam-se em questões relacionadas ao modelo de atenção à saúde vigente, à resistência e rotatividade de profissionais, à sobrecarga de funções e à falta de recursos humanos qualificados2323. Cunha NV, Cavalcanti ML, Costa AJ. Diagnóstico situacional da descentralização do controle da tuberculose para a Estratégia Saúde da Família em jardim Catarina - São Gonçalo (RJ), 2010. Cad Saúde Coletiva 2012; 20(2): 177-87., tal qual fora observado no presente estudo. De fato, apesar das possibilidades de a APS desencadear ações baseadas na medicina preventiva com foco no trabalho em equipe, a satisfatória participação do grupo nas ações de controle da TB observada no presente estudo se contrapõe à medida que se observam ações de controle do agravo realizadas a partir da lógica do trabalho biomédico, de maneira fragmentada, por equipes de saúde da APS que apresentam baixa responsabilidade coletiva pelo trabalho e baixo grau de integração entre si33. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012. 512p..

Em contraponto, pode ser observado o protagonismo do enfermeiro nas ações de controle da TB na APS, principalmente na gestão dos casos, levando a reflexões quanto ao manejo da doença em tais serviços. Se, por um lado, essa centralização das informações de acompanhamento e monitoramento dos casos junto aos enfermeiros permite maior rapidez no atendimento, acessibilidade a instrumentos de registro e controle das informações, por outro, é preciso pesar os limites desta atuação para que a equipe de saúde não fique alheia às ações das atividades de controle da TB nos serviços, tal como foi observado.

Embora estudos revelem melhor desempenho dos profissionais nas ações de controle da TB após a realização de treinamentos2424. Spagnuolo RS, Juliani CM, Spiri WM, Bocchi SC, Martins TF. O enfermeiro e a estratégia saúde da família: desafios em coordenar a equipe multiprofissional. Cienc Cuid Saúde 2012; 11(2): 226-34., o baixo desempenho do indicador de capacitação profissional revela a fragilidade da realização de ações educativas voltadas às equipes de saúde, principalmente entre auxiliares/técnicos de Enfermagem e médicos2525. Nogueira JA, Sá LD, França UM, Almeida AS, Lima DS, Figueiredo TM, et al. O sistema de informação e o controle da tuberculose nos municípios prioritários da Paraíba - Brasil. Rev Esc Enferm USP 2009; 43(1): 125-31.. Isso confirma a limitada participação dos profissionais nessas capacitações, que se restringe na maioria das vezes ao enfermeiro. Apesar do processo de trabalho das equipes das USF valorizar a realização de educação permanente, parece que a dinâmica de organização dessas unidades não tem permitido momentos para essa finalidade, conforme observado pela baixa proporção de USF com desempenho satisfatório para o indicador de capacitação de profissionais, reforçando novamente a atuação compartimentalizada e focada em único profissional da APS. Desse modo, revela-se a necessidade de se estabelecerem novas relações de trabalho, recolocando funções e atribuições de cada profissional de saúde de forma que a centralização do manejo do paciente com TB pelo enfermeiro seja superada e compartilhada com os demais membros da equipe2626. Ponce MA, Wysocki AD, Scatolin BS, Andrade RL, Arakawa T, Ruffino-Netto A, et al. Diagnóstico da tuberculose: desempenho do primeiro serviço de saúde procurado em São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2013; 29(5): 945-54..

Aliadas às fragilidades de envolvimento e capacitação profissional identificadas, as múltiplas formas de contratação profissional decorrentes da descontinuidade político-partidária da gestão municipal podem ter sido usadas como controle político sobre as equipes, colaborando para a rotatividade de profissionais e breve permanência dos mesmos nos serviços de saúde da APS, como observado no momento do estudo. A importância dessas questões e da instabilidade de vínculo empregatício na realização de ações de saúde descontínuas66. Silva JA, Ogata MN, Machado ML. Capacitação dos trabalhadores de saúde na atenção básica: impactos e perspectivas. Rev Eletr Enferm 2007; 9(2): 389-401.,2525. Nogueira JA, Sá LD, França UM, Almeida AS, Lima DS, Figueiredo TM, et al. O sistema de informação e o controle da tuberculose nos municípios prioritários da Paraíba - Brasil. Rev Esc Enferm USP 2009; 43(1): 125-31. torna-se evidente ao se observar uma piora significativa dos indicadores de desfecho do tratamento em 2011, quando houve concurso público no município. Assim, a desmotivação profissional diante da descontinuidade de cargos ocupados na APS pode ter comprometido o desempenho desses profissionais, inclusive nas ações de controle da TB.

A situação dos médicos, no entanto, revela-se de maneira especial dada a carência e o pouco tempo de permanência desses profissionais nos serviços da APS. Portanto, juntamente à iniciativa do Ministério da Saúde em permitir a flexibilização da carga horária na APS2727. Fontenelle LF. Mudanças recentes na Política Nacional de Atenção Básica: uma análise crítica. Rev Bras Med Fam Com 2012; 7(22): 5-9. e na tentativa de manter estes profissionais nos serviços, em 2009, o município de estudo normatizou a gratificação dos médicos segundo sua produtividade. No entanto, tal iniciativa não conseguiu diminuir o pouco tempo de permanência dos profissionais nos serviços da APS, a multiplicidade de vínculos empregatícios e os tipos de vínculos (concursado/contratado) encontrados nesta classe profissional, tal como revelado nos achados deste estudo. Essa situação pode ter ocorrido em função da falta de planos de carreira e diferenças salariais existentes na APS, também observada em outros cenários2828. Medeiros CR, Junqueira AG, Schwingel G, Carreno I, Jungles LA, Saldanha OM. A rotatividade de enfermeiros e médicos: um impasse na implementação da Estratégia de Saúde da família. Cienc Saúde Coletiva 2010; 15(Supl 1): 1521-31., motivando a priorização de atividades profissionais junto a planos assistenciais de saúde privada em detrimento da atuação na APS e comprometendo o envolvimento desses profissionais nas ações voltadas às condições crônicas que demandam acompanhamento contínuo na APS, como a TB.

O desempenho insatisfatório do indicador de acesso a instrumentos de registros é revelado pela centralização destes em armário separado dos demais utilizados pelos profissionais de saúde das equipes, com a justificativa de facilitar o acesso pelo enfermeiro. Assim, se, por um lado, o preenchimento dos registros da tomada de medicação diária seja facilitado, por outro, surgem dificuldades no planejamento do cuidado assistencial por todos da equipe, que não participam da elaboração de um plano de cuidado comum e compartilhado com os demais membros. Tal aspecto corrobora a falta de articulação entre profissionais do mesmo serviço de saúde e aponta fragilidades na utilização das fichas de controle do tratamento da TB2929. Wendling AP, Modena CM, Schall VT. O abandono do tratamento da tuberculose sob a perspectiva dos gerentes de diferentes Centros de Saúde de Belo Horizonte-MG, Brasil. Texto Contexto Enferm 2012; 21(1): 77-85.. Nas USF, o melhor desempenho observado para este indicador pode decorrer da maior utilização dos instrumentos de registro pelos ACS, os quais, por concentrarem suas fichas de registro dentro dos prontuários, obrigatoriamente os manipulam para realizarem anotações de sua produção no trabalho, nem sempre relacionadas aos pacientes com TB acompanhados pelo serviço.

A restrição do acesso aos instrumentos de registro, principalmente prontuários e fichas de acompanhamento mensal de tratamento, vai ao encontro das dificuldades reveladas para a realização de anotações e utilização dos registros das informações3030. Heufemann NE, Gonçalves MJ, Garnelo ML. Avaliação do programa de controle da tuberculose em cenário amazônico: desafios em Coari. Acta Amazonica 2012; 43(1): 33-42. nos serviços da APS, ações essas que são consideradas como burocráticas, não prioritárias e secundárias à incorporação das ações programáticas ao serviço. Isso leva a prejuízos na qualificação dos processos de trabalho e, consequentemente, à integralidade e continuidade do cuidado, fragilizando o planejamento de intervenções pela equipe de saúde a partir das informações geradas na própria APS2424. Spagnuolo RS, Juliani CM, Spiri WM, Bocchi SC, Martins TF. O enfermeiro e a estratégia saúde da família: desafios em coordenar a equipe multiprofissional. Cienc Cuid Saúde 2012; 11(2): 226-34.,2626. Ponce MA, Wysocki AD, Scatolin BS, Andrade RL, Arakawa T, Ruffino-Netto A, et al. Diagnóstico da tuberculose: desempenho do primeiro serviço de saúde procurado em São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2013; 29(5): 945-54.,3131. Cavalcanti ML, Carvalho RM, Santos ML, Sucupira ED, Pessanha GP, Medeiros DA, et al. Processos de registro e gerenciamento concernentes aos sistemas de informação da tuberculose do estado do Rio de Janeiro prioritários segundo o Fundo Global Tuberculose Brasil, 2009/2010. Cad Saúde Coletiva 2012; 20(2): 161-8..

Outro aspecto observado que também concorre negativamente à melhoria da qualidade assistencial, por meio da estratégia de automonitoramento pela própria equipe de saúde, é a falta de acesso e ausência de revisão dos livros de registro de controle do tratamento da TB (livro verde), que necessita ser periodicamente realizada pela equipe1010. Marreiro LS, Cruz MA, Oliveira MN, Garrido MS. Tuberculose em Manaus, Estado do Amazonas: resultado de tratamento após a descentralização. Epidemiol Serv Saúde 2009; 18(3): 237-42.. Assim, o fato de a gestão do PCT do município de estudo ter se mantido centralizada, embora as ações de controle da TB tenham sido descentralizadas para a APS, fez com que as atividades de acompanhamento e monitoramento dos indicadores da TB fossem realizadas apenas pelo coordenador central do programa. Desse modo, foram revelados indícios de que os serviços da APS se apropriam das informações relativas à TB apenas com o intuito de elaborar relatórios mensais de acompanhamento para atender às solicitações do gestor do PCT, não as utilizando como estratégia para a gestão do caso, tampouco para a organização das equipes.

Neste estudo, embora os insumos para executar o acompanhamento e o controle do tratamento da TB estivessem disponíveis nos serviços, o que pode ser revelado pelo bom desempenho desse indicador, tal disponibilidade não garantiu necessariamente a realização dos exames de monitoramento da doença55. Ignotti E, Oliveira BF, Hartwig S, Oliveira HC, Scatena JH. Análise do Programa de Controle da Tuberculose em Cáceres, Mato Grosso, antes e depois da implantação do Programa de Saúde da Família. J Bras Pneumol 2007; 33(3): 287-94.,1919. Williams G, Alarcon E, Jittimanee S, Walusimbi M, Sebek M, Berga E, et al. Starting treatment: caring for patients and their families. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(5): 493-7.. Desse modo, pressupõe-se que o comprometimento dos profissionais de saúde seja essencial para o desempenho das atividades assistenciais.

A divisão do trabalho em saúde e a centralização das informações referentes aos casos de TB no enfermeiro nos serviços de APS estudados são evidenciadas pela variação do desempenho do indicador de disponibilidade de insumos, levando à compreensão de que uma vez que os ACS e auxiliares/técnicos de Enfermagem são profissionais que atuam secundariamente e pontualmente no acompanhamento do paciente com TB, eles desconhecem a presença destes insumos nos serviços, revelando novamente a incompreensão da totalidade da assistência prestada aos pacientes com TB.

Embora a análise do indicador de articulação dos serviços de APS com outros pontos de atenção tenha sido positiva, observa-se que na prática isso ocorre de maneira não formal, geralmente por telefone, sem registros. Com isso, uma vez que as informações não registradas sobre os pacientes em acompanhamento se perdem na ausência dos enfermeiros nos serviços, o que se agrava com a rotatividade profissional da APS, a continuidade da assistência prestada aos pacientes com TB pelas equipes de saúde torna-se deficiente, comprometendo a efetividade do programa3030. Heufemann NE, Gonçalves MJ, Garnelo ML. Avaliação do programa de controle da tuberculose em cenário amazônico: desafios em Coari. Acta Amazonica 2012; 43(1): 33-42.,3232. Assis EG, Beraldo AA, Monroe AA, Scatena LM, Cardozo-Gonzalez RI, Palha PF, et al. A coordenação da assistência no controle da tuberculose. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(1): 111-8.. Além disso, a observada insipiência na utilização da contrarreferência pelos serviços da APS é preocupante, uma vez que a efetividade da coordenação do cuidado depende de uma estrutura de regulação assistencial bem definida3232. Assis EG, Beraldo AA, Monroe AA, Scatena LM, Cardozo-Gonzalez RI, Palha PF, et al. A coordenação da assistência no controle da tuberculose. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(1): 111-8.. Adicionalmente, a inexistência e a não utilização das tecnologias de microgestão pela APS de São José do Rio Preto, como protocolos clínicos e sistemas de informação integrados, dificultam a incorporação de sistemas de referência e contrarreferência eficazes, também contribuindo para a falta de integração entre as ações de controle das doenças crônicas nos serviços de saúde.

Assim, há que se refletir sobre possíveis contradições relacionadas ao desempenho do indicador de “referência e contrarreferência”, satisfatoriamente avaliado devido à alta proporção de encaminhamentos, auxílio na marcação dos exames e consultas e fornecimento das informações escritas. Nota-se a vocação para realizar encaminhamentos e incipiência nas ações de contrarreferência das informações, constatada como nó crítico do sistema de saúde brasileiro3232. Assis EG, Beraldo AA, Monroe AA, Scatena LM, Cardozo-Gonzalez RI, Palha PF, et al. A coordenação da assistência no controle da tuberculose. Rev Esc Enferm USP 2012; 46(1): 111-8..

Observou-se que, apesar da importância da realização de visita domiciliar e de ações educativas ao paciente com TB, aos familiares e à comunidade para conduzir mudanças no processo de diagnóstico, emancipação ao autocuidado e adesão ao tratamento3333. Curto M, Scatena LM, Andrade RL, Palha PF, Assis EG, Scatolin BE, et al. Controle da tuberculose: percepção dos doentes sobre orientação a comunidade e participação comunitária. Rev Latino-Am Enferm 2010; 18(5): [8 telas]., isso não tem feito parte da rotina de trabalho das equipes da APS, dado o desempenho insatisfatório do indicador de ações externas, possivelmente devido à superposição de tarefas e responsabilidades, incapacidade física dos serviços, falta de interesse da comunidade, preparo e comprometimento da equipe3434. Feliciano KV, Kovacs MH, Sarinho SW. Superposição de atribuições e autonomia técnica entre enfermeiras da Estratégia Saúde da Família. Rev Saúde Pública 2010; 44(3): 520-7.. Nas USF, a utilização da visita domiciliar como ferramenta de acompanhamento das famílias parece ter favorecido a melhor avaliação do serviço para tal indicador.

Da mesma forma, apesar da importância da realização de orientações individuais sobre a doença para a educação e o empoderamento do paciente com TB1818. Brasil. Ministério da Saúde. Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de Enfermagem. Brasília, DF; 2011., elas têm sido realizadas pelas equipes dos serviços da APS de maneira pontual e voltadas a esclarecimentos técnicos do tratamento, o que corrobora o fato de que apesar de o indicador de informações sobre a TB ter alcançado bom desempenho, juntamente com os demais indicadores bem avaliados, não propiciou alcance de indicadores favoráveis de desfecho do tratamento.

Coerentemente com a avaliação insatisfatória do indicador de TDO, encontrou-se a diminuição da realização e efetivação da supervisão medicamentosa nas UBS, o que impactou diretamente e negativamente no aumento da proporção de abandono e óbitos entre 2008 e 2009. Outros estudos revelaram que a não valorização do TDO3030. Heufemann NE, Gonçalves MJ, Garnelo ML. Avaliação do programa de controle da tuberculose em cenário amazônico: desafios em Coari. Acta Amazonica 2012; 43(1): 33-42. e a resistência dos profissionais da APS, ante a incorporação desta atividade nos serviços2222. Scatena LM, Wysocki AD, Beraldo AA, Magnabosco GT, Brunello ME, Ruffino Netto A, et al. Validação e confiabilidade: instrumento para avaliação de serviços que tratam tuberculose. Rev Saúde Pública 2015; 49(1): 7., podem decorrer tanto da historicidade da realização do TDO, inicialmente centralizada e implementada apenas por profissionais do PCT, como da rotatividade dos profissionais, fragilidade das capacitações realizadas e indisponibilidade de recursos materiais para o oferecimento do TDO no domicílio do doente1818. Brasil. Ministério da Saúde. Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de Enfermagem. Brasília, DF; 2011., fatos confirmados pela realização do TDO apenas nos serviços da APS.

Nas USF, entre 2008 a 2010, e nas UBS, entre 2009 e 2010, o abandono e o óbito apresentaram essa mesma tendência negativa, embora a realização de TDO tenha aumentado nos períodos correspondentes. Isso revela que a adesão ao tratamento não é assegurada pela disponibilidade gratuita dos medicamentos, tampouco pelo oferecimento de incentivos66. Silva JA, Ogata MN, Machado ML. Capacitação dos trabalhadores de saúde na atenção básica: impactos e perspectivas. Rev Eletr Enferm 2007; 9(2): 389-401.,1414. Sá LD, Oliveira AA, Souza KM, Palha PF, Nogueira JÁ, Villa TC. Abandono do tratamento e elenco de serviços no cuidado ao doente de tuberculose. Rev Enferm UFPE 2010; 4(3): 178-86.. Questões relacionadas à estrutura organizacional dos serviços, à limitação do TDO, à observação da tomada medicamentosa e à articulação entre os profissionais do próprio serviço, entre os serviços da APS e a coordenação do programa, podem ter influenciado nesse resultado. Ademais, reconhece-se que aspectos relacionados aos pacientes com TB também podem tê-los motivado a abandonarem o tratamento, embora não tenha sido o objeto deste estudo. Nesse sentido, enfatiza-se a necessidade de que sejam realizadas avaliações com todos os atores envolvidos no processo.

CONCLUSÃO

Os resultados apontam para o reconhecimento das questões limitantes ao controle da TB nos serviços da APS, sendo identificadas: fragilidade no envolvimento dos profissionais junto às ações de controle; verticalização centralizada das ações de controle no âmbito da APS; rotatividade de profissionais; debilidades no processo de capacitação profissional; necessidade de avançar na articulação entre os pontos de atenção à saúde e debilidades quanto às estratégias de monitoramento das ações de controle da TB desenvolvidas no contexto da APS.

O alcance de melhores indicadores do tratamento da TB perpassa pela melhoria dos aspectos estruturais e organizacionais da APS. Revela-se o desafio de descentralizar as ações de controle da TB para a APS, o que reforça a necessidade de reorganizar e fortalecer este nível de atenção, amparando-se nos pressupostos do compromisso político e nas habilidades de gestão e recomendando-se uma maior articulação entre a coordenação do PCT e os serviços da Atenção Básica como forma de empoderamento dos mesmos no empreendimento das ações de controle da doença.

Superar as deficiências quanto ao desempenho desses serviços no controle da TB requer que atores-chave dos espaços meso e micro do Sistema de Saúde se envolvam e se articulem de forma que a fragmentação e a centralização do cuidado existentes sejam superadas.

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  • Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - processo 2011/08381-8 (doutorado); Auxílio Regular da FAPESP - processo 2011/09469-6 (projeto multicêntrico)

Histórico

  • Recebido
    20 Ago 2015
  • Aceito
    23 Abr 2016
  • Publicação
    Jan-Mar 2017
Associação Brasileira de Pós -Graduação em Saúde Coletiva São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revbrepi@usp.br