Fatores de risco relacionados à carga global de doença do Brasil e Unidades Federadas, 2015

Deborah Carvalho Malta Mariana Santos Felisbino-Mendes Ísis Eloah Machado Valéria Maria de Azeredo Passos Daisy Maria Xavier de Abreu Lenice Harumi Ishitani Gustavo Velásquez-Meléndez Mariangela Carneiro Meghan Mooney Mohsen Naghavi Sobre os autores

RESUMO:

Objetivo:

Analisar a carga global de doença, quanto aos anos de vida ajustados por incapacidade (disability adjusted life years - DALYs) atribuídos a fatores de risco (FRs) selecionados, para Brasil e 27 Unidades Federadas (UFs).

Métodos:

Foram utilizadas bases de dados do estudo Carga Global de Doença (Global Burden of Disease - GBD) para Brasil e UFs estimando a síntese de exposição de risco (summary exposure value - SEV) para FRs selecionados, incluindo os ambientais, comportamentais, metabólicos e suas combinações. Os DALYs foram usados como métrica principal do estudo. Construiu-se o ranking dos principais FRs entre 1990 e 2015, com comparações por sexo e UF.

Resultados:

Os FRs analisados explicariam 38,8% da perda de DALYs no país. A dieta inadequada foi a principal causa de DALYs em 2015. Em homens, a dieta inadequada contribuiu com 12,2% dos DALYs, e, em mulheres, com 11,1% deles. Outros FRs importantes foram: pressão arterial sistólica elevada, índice de massa corporal (IMC) elevado, tabagismo, glicose sérica elevada; entre homens, destaca-se o uso de álcool e drogas. Os principais FRs foram metabólicos e comportamentais. Na maioria das UFs, predominou a dieta inadequada, seguida da pressão arterial elevada.

Conclusão:

A dieta inadequada lidera o ranking de FRs para Brasil e UF. Os homens estão mais expostos aos FRs comportamentais, e as mulheres, aos metabólicos.

Palavras-chaves:
Fatores de risco; Morte prematura; Dieta; Hipertensão arterial; Tabaco; Anos de vida perdidos por incapacidade

INTRODUÇÃO

Considera-se fator de risco (FR) alguma exposição que aumente a probabilidade de ocorrência de uma doença ou agravo à saúde, podendo ocorrer em qualquer parte da cadeia causal11. Barbosa LMM, Machado CB. Glossário de Epidemiologia e Saúde. In: Rouquayrol MZ, Gurgel M, editors. Rouquayrol: Epidemiologia & Saúde. 7ª ed. Rio de Janeiro: MedBook. 2013. p.663-698.,22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.. Os FRs podem ser monitorados pelos comportamentos adotados, ou pelas opções e decisões adotadas quanto aos modos de levar a vida33. Malta DC, Morais Neto OL, Silva MMA, Rocha D, Castro AM, Reis AAC, et al. Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS): capítulos de uma caminhada ainda em construção. Ciênc Saúde Coletiva 2016 Jun; 21(6): 1683-94. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232016000601683&lng=pt (Acessado em 28 de setembro de 2016).
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. Determinantes sociais como condições socioeconômicas, culturais e de nível de educação influenciam os FRs44. Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As Causas Sociais das Iniqüidades em Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. 220p..

Já existem evidências suficientes de que a quantificação dos efeitos dos FRs, em particular os modificáveis, pode ajudar a identificar ameaças emergentes para a saúde da população e oportunidades para a sua prevenção55. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349: 1436-42.,66. Murray CJ, Lopez AD. On the comparable quantification of health risks: lessons from the Global Burden of Disease Study. Epidemiol Camb Mass 1999; 10: 594-605.,77. GBD 2013 Risk Factors Collaborators, Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015; 386: 2287-323.. Adicionalmente, para a prevenção de doenças em âmbito populacional, não basta quantificar o risco relativo, sendo importante quantificar o risco atribuível populacional, ou seja, a proporção de risco que pode ser minimizada caso não haja exposição ao FR em âmbito contrafactual ou caso a exposição seja reduzida22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724..

Desde 1990, o estudo da Carga Global de Doença (Global Burden of Disease - GBD) tem adquirido crescente interesse e relevância na investigação sobre sistemas de saúde em diversos países55. Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349: 1436-42.,66. Murray CJ, Lopez AD. On the comparable quantification of health risks: lessons from the Global Burden of Disease Study. Epidemiol Camb Mass 1999; 10: 594-605.. As medidas globais para um conjunto amplo de países tiveram início com o GBD 2000. E continuaram, em 2010, quando foi utilizada uma lista expandida de 67 FR em 185 países, entre 1990 e 201077. GBD 2013 Risk Factors Collaborators, Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015; 386: 2287-323.. Em 2015, foram estudados 79 FRs e as combinações entre eles, totalizando 388 pares de FRs, que foram atualizados para o período de 1990 a 2015, para 195 países, incluindo o Brasil e as 27 Unidades Federativas (UFs)22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.,88. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Supplementary appendix. The Lancet 2016; 388: 1659-724. Disponível em: Disponível em: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2067427612/2067048266/mmc1.pdf (Acessado em: 10 de janeiro de 2017).
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O Brasil tem inovado em inquéritos epidemiológicos99. Malta DC, Lima MFF, Leal MC, Neto OLM. Inquéritos Nacionais em Saúde: a experiência acumulada e a proposta do Inquérito Nacional de Saúde. Rev Bras Epidemiol 2008; 11(Suppl. 1): 159-67., como inquéritos domiciliares (por exemplo, a Pesquisa Nacional de Saúde - PNS)1010. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et al. Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Ciênc Saúde Coletiva. 2014 Feb; 19(2): 333-42. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232014000200333&lng=en (Acessado em: 10 de janeiro de 2017).
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, inquéritos por telefone1111. Malta DC, Stopa SR, Iser BPM, Bernal RTI, Claro RM, Nardi ACF, et al. Fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico nas capitais brasileiras, Vigitel 2014. Rev Bras Epidemiol 2015 Dec; 18 (Suppl. 2): 238-55., com adolescentes1212. Malta DC, Andreazzi MAR, Oliveira-Campos M, Andrade SSCA, Sá NNB, Moura L, et al. Trend of the risk and protective factors of chronic diseases in adolescents, National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE 2009 e 2012). Rev Bras Epidemiol 2014; 17 (Suppl. 1): 77-91., em portas de entrada de urgência e emergência1313. Mascarenhas MDM, Silva MMA, Malta DC, Moura L, Macário EM, Gawryszewski VP, et al. Perfil epidemiológico dos atendimentos de emergência por violência no Sistema de Serviços Sentinelas de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) - Brasil, 2006. Epidemiol Serv Saúde 2009 Mar; 18(1): 17-28., estudos de acompanhamento longitudinal1414. Schmidt MI, Duncan BD, Mill JG, Lotufo P, Chor D, Barreto SM, et al. Cohort Profile: Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). J Epidemiol . 2015;44(1)68-75., entre outros. Ademais, as informações obtidas por meio dos inquéritos podem complementar o conhecimento sobre as desigualdades em saúde, subsidiando políticas para um alcance dos serviços com mais equidade44. Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As Causas Sociais das Iniqüidades em Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. 220p.,1515. Barros MBA, Lima MG, Medina LPB, Szwarcwald CL, Malta DC. Social inequalities in health behaviors among Brazilian adults: National Health Survey, 2013. Int J Equity Health 2016; 15: 148.,1616. Victora C. Socioeconomic inequalities in Health: Reflections on the academic production from Brazil. Int J Equity Health 2016; 15(1): 164..

No entanto, observa-se a necessidade de avançar no estudo da relação entre as prevalências estimadas dos FRs e a carga de doença. O GBD complementa essa perspectiva analítica e inova ao estimar a proporção da carga de doença que poderia ser atribuída aos FRs, de forma isolada ou associada22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724..

Portanto, o estudo atual visa a analisar a proporção da carga global de doença, quanto aos anos de vida ajustados por incapacidade (disability adjusted life of years - DALYs) atribuídos aos FRs, para Brasil e 27 UFs, segundo dados do GBD 2015.

MÉTODOS

Trata-se de estudo com base em análise dos dados estimados para o Brasil pelo estudo GBD 2015, provenientes do Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME)22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.. O estudo GBD adotou um marco conceitual que integra os FRs metabólicos e fisiopatológicos, comportamentais e ambientais. Assim, os 79 FRs foram agrupados da seguinte forma:

  1. comportamentais (tabagismo, uso de álcool e drogas, atividade física insuficiente, dieta inadequada, desnutrição materna e infantil, abuso sexual, violência por parceiro íntimo e sexo inseguro);

  2. metabólicos ou fisiológicos (elevação da glicemia em jejum, pressão arterial e colesterol, índice de massa corporal (IMC) elevado, baixa densidade mineral óssea e baixa taxa de filtração glomerular); e

  3. ambientais (poluição do ar; água, esgoto e lavagem de mãos inseguros; riscos ocupacionais e outros riscos ambientais).

Mais detalhes sobre os FRs podem ser verificados em publicações anteriores22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.,88. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Supplementary appendix. The Lancet 2016; 388: 1659-724. Disponível em: Disponível em: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2067427612/2067048266/mmc1.pdf (Acessado em: 10 de janeiro de 2017).
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Para o cálculo do risco atribuível populacional, as estimativas de risco relativo foram embasadas em evidências extraídas da literatura, como ensaios randomizados controlados, com tamanho amostral suficiente, estudos de coorte e outros22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.. As prevalências dos FRs foram estimadas a partir de pesquisas domiciliares, dados do Censo, medições ambientais coletadas por diversas fontes, incluindo medição por satélite e outros. Foram medidos os níveis de exposição e o risco relativo devido à exposição a cada FR, segundo a literatura disponível22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724..

O GBD utiliza o conceito do Theoretical Minimum Risk Exposure Level (TMREL) para o cálculo da fração do risco atribuível populacional para diferentes causas de morte e doenças ou incapacidades88. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Supplementary appendix. The Lancet 2016; 388: 1659-724. Disponível em: Disponível em: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2067427612/2067048266/mmc1.pdf (Acessado em: 10 de janeiro de 2017).
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. Busca-se medir o que seria reduzido na carga de doença se, no passado, a exposição populacional tivesse sido modificada para um nível mínimo de risco teórico de exposição, o que resultaria em menor perda de saúde. Considerando o TMREL e os estudos epidemiológicos disponíveis, o GBD estabeleceu um nível mínimo de exposição para cada FR, no qual a probabilidade de ocorrência do evento seria a menor possível. Por exemplo, o nível mínimo de exposição de risco para a ocorrência de doenças crônicas seria o consumo diário de 200 a 400 g de frutas e vegetais, a prática de atividade física de 8.000 equivalentes metabólicos (metabolic equivalent of task - METs) ao dia, o IMC entre 21 e 23 kg/m2, não fumar e consumir de 1 a 5 g de sal22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.,88. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Supplementary appendix. The Lancet 2016; 388: 1659-724. Disponível em: Disponível em: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2067427612/2067048266/mmc1.pdf (Acessado em: 10 de janeiro de 2017).
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O GBD adota também o conceito chamado de medida síntese de exposição de risco (Summary Exposure Value - SEV). O SEV traduz a prevalência ponderada pelo risco. A escala para o SEV varia de 0 a 100%, sendo que 0% reflete não exposição ao risco e 100% indica risco máximo. O declínio no SEV indica uma exposição reduzida, e o aumento no SEV, o oposto. Mais detalhes sobre o SEV também já estão disponíveis22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.,88. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Supplementary appendix. The Lancet 2016; 388: 1659-724. Disponível em: Disponível em: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2067427612/2067048266/mmc1.pdf (Acessado em: 10 de janeiro de 2017).
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. O SEV foi obtido pela Equação 1:

(1)

Onde:

Pri é a prevalência do fator de risco,

RRi é o risco relativo e

RRm ax é o risco relativo máximo observado (entre categorias).

Essa quantidade é estimada para cada idade, sexo, localização e ano88. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Supplementary appendix. The Lancet 2016; 388: 1659-724. Disponível em: Disponível em: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2067427612/2067048266/mmc1.pdf (Acessado em: 10 de janeiro de 2017).
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. O estudo apresenta um quadro síntese de SEV para FRs selecionados, com intervalo de confiança de 95% (IC95%) e intervalo de 95% de incerteza (II95%), segundo sexo, para os anos de 1990, 2005 e 2015, e o percentual de mudança nos períodos.

O processo de estimativa utiliza modelos estatísticos visando a ajustar as diferentes fontes, e possíveis inconsistências entre elas. Toda a modelagem foi realizada utilizando o DisMod-MR 2 e todas as métricas foram apresentadas com seus respectivos intervalos de incerteza22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724..

No caso do Brasil foram consultados os inquéritos existentes, como a PNS, a Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (VIGITEL), a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), entre outros, totalizando 118 fontes. Mais detalhes podem ser consultados no site: http://ghdx.healthdata.org/gbd-2015/data-input-sources. A visualização on-line dos resultados também pode ser acessada em: http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare.

As métricas utilizadas para estimativa da carga de doença no GBD são: anos de vida perdidos por morte prematura (Years of Life Lost - YLLs); anos vividos com incapacidades (Years Lived with Disability - YLD); e DALYs (a soma de YLLs e YLD)88. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Supplementary appendix. The Lancet 2016; 388: 1659-724. Disponível em: Disponível em: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2067427612/2067048266/mmc1.pdf (Acessado em: 10 de janeiro de 2017).
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Neste estudo foram utilizados os DALYs para medir o impacto dos FRs sobre a carga global de doença no Brasil. O GBD apresenta os FRs em quatro níveis de detalhamento. Optou-se por utilizar os níveis 1 e 2, pois apresentam os FRs de forma mais agregada. Nas comparações no tempo e entre as UFs consideraram-se as taxas padronizadas por idade. Nas demais, optou-se por apresentar as taxas não padronizadas. Em seguida, para cada grupo principal de FRs foram estimados os DALYs atribuíveis aos diferentes grupos de doenças e agravos, segundo sexo. Construiu-se o ranking dos principais FRs representando a mudança dos mesmos entre 1990 e 2015, segundo sexo, bem como o ranking dos FR para cada uma das 27 UFs em 2015.

O GBD Brasil 2015 foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, Projeto CAAE - 62803316.7.0000.5149.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta o SEV, padronizado por idade, para 19 FRs selecionados na população brasileira nos anos 1990, 2005 e 2015. Um declínio no SEV indica redução da exposição ao FR, e o oposto, aumento da exposição. A análise do SEV em relação às mudanças ocorridas entre 1990 e 2015 indica que as maiores reduções de SEV ocorreram em: exposição ocupacional ao asbesto, saneamento - uso de banheiro sem esgoto sanitário, tabagismo e desnutrição infantil. Para alguns riscos com SEV elevados, em torno de 70%, mínimas mudanças ocorreram entre 1990 e 2015, particularmente para a dieta pobre em vegetais e a atividade física insuficiente. Observou-se aumento de SEV para FRs metabólicos (como pressão sistólica elevada e glicemia de jejum elevada), dietéticos (como bebidas açucaradas), bem como o uso de álcool e drogas.

Tabela 1:
Síntese de exposição de risco padronizados por idade, para fatores de risco selecionados, segundo o sexo, em 1990, 2005 e 2015. Brasil.

A Figura 1 apresenta os FRs no nível 1, ou seja, riscos metabólicos, ambientais e comportamentais e sua contribuição para a carga global de doença. Em 2015, 38,8% dos DALYs foram atribuídos aos FRs avaliados conjuntamente no Brasil, enquanto a fração não atribuível correspondeu a 61,2%. Os riscos comportamentais contribuíram com 40,3% da carga de DALYs atribuíveis a FRs e 15,6% da carga total de DALYs, seguidos dos riscos metabólicos, com 16,1% dos riscos atribuíveis a FRs e 6,3% dos da carga total. Os riscos ambientais contribuíram com 8,8% da carga atribuível a FRs e 3,4% da carga global de DALYs. A contribuição de riscos associados encontra-se detalhada na Figura 1.

Figura 1:
Todas as causas de Disability Adjusted Life Years (DALYs) atribuíveis e não atribuíveis aos fatores de risco do nível 1 para ambos os sexos, todas as idades, GBD Brasil, 2015.

A Figura 2 apresenta os DALYs atribuíveis a 17 FRs (nível 2) para todas as idades, segundo sexo, em 2015. Em homens, a dieta inadequada, que inclui a alimentação rica em sódio e pobre em frutas, contribuiu com 12,2% do total de DALYs em 2015. Tal padrão alimentar foi associado a 3 grupos de causas de mortalidade e incapacidades, sendo responsável por 9,28% dos DALYS das doenças cardiovasculares, 1,82% de diabetes e 1,06% das neoplasias. Em homens, o uso de álcool e drogas foi o segundo FR mais importante em 2015, estando associado a causas de mortes e incapacidades, como acidentes de transporte, cirrose e outras doenças hepáticas, violência interpessoal e suicídios, transtornos mentais e outros agravos. O terceiro FR para o sexo masculino foi a pressão arterial sistólica elevada, seguido do tabagismo, IMC elevado, glicose sérica elevada. Os demais FRs atribuíveis à carga de doença em homens foram: colesterol elevado, riscos ocupacionais, baixa filtração glomerular, desnutrição, poluição do ar, baixa atividade física, sexo inseguro, não lavar as mãos, baixa densidade mineral óssea, outros riscos ambientais, nessa ordem (Figura 2A).

Figura 2:
Disability Adjusted Life Years (DALYs) atribuíveis aos fatores de risco de nível 2 para (A) homens e (B) mulheres, todas as idades, GBD Brasil, 2015.

No caso das mulheres, 11,1% dos DALYs foram atribuídos à dieta inadequada, sendo 8,0% para doenças cardiovasculares, 2,3% para diabetes e 0,77% para neoplasias. O segundo FR para DALYs entre as mulheres foi a pressão arterial sistólica elevada. O IMC elevado ficou em terceiro lugar, o quarto principal FR foi a glicemia de jejum elevada e o tabagismo constituiu a quinta posição. Observou-se que o FR uso de álcool e outras drogas foi menos relevante entre as mulheres, ocupando o 13º lugar. Os demais FRs para as mulheres foram: desnutrição, colesterol elevado, baixa filtração glomerular, riscos ocupacionais, baixa atividade física, poluição do ar, sexo inseguro, uso de álcool e drogas, indicadores relativos ao uso de água e esgoto, violência e abuso sexual, baixa mineralização óssea e outros riscos ambientais, nessa ordem (Figura 2B).

A mudança dos principais FRs entre 1990 e 2015, para todas as causas de DALYs, segundo sexo, é apresentada na Figura 3. Em 1990, a dieta inadequada, o tabagismo, a pressão arterial sistólica elevada e a desnutrição materno-infantil foram os principais FRs para DALYs para homens e mulheres. A dieta inadequada se manteve no topo da lista em 1990 e, em 2015, e a pressão arterial sistólica subiu do terceiro para o segundo lugar, tanto em homens como em mulheres. A desnutrição materno-infantil apresentou uma marcante queda, indo da 4ª para a 11ª posição entre homens e da 2ª para a 6ª entre mulheres. O tabagismo passou de segundo para quarto lugar no ranking entre homens e de quarto para quinto lugar entre mulheres (Figura 3).

Figura 3:
Ranking no nível 2, para Disability Adjusted Life Years (DALYs) padronizadas por idade para homens (A) e mulheres (B), em 1990 e 2015, GBD Brasil, 2015.

As mudanças no período também apontam a ascensão do IMC elevado, de oitavo para quinto lugar em homens e de quinto para terceiro lugar em mulheres, bem como do uso do álcool e drogas de quinto para terceiro lugar em homens, e da glicose sérica em jejum elevada de sexto para quarto lugar em mulheres. Houve aumento de outros fatores comportamentais, como atividade física insuficiente, sexo inseguro e todos os riscos metabólicos. Finalmente, observou-se redução dos FRs ambientais, incluindo a poluição do ar, exceto os riscos ocupacionais (Figura 3).

A Figura 4 mostra o ranking dos principais FRs do nível 2 para todas as causas de DALYs padronizados por idade, para ambos os sexos em 2015, por UF do Brasil. Observa-se que a dieta inadequada ocupou o primeiro lugar em todas as UFs e a pressão arterial sistólica elevada ocupou o segundo lugar, na maioria das UFs. A glicemia de jejum elevada, o tabagismo e o uso de álcool e drogas estiveram entre os cinco FRs mais importantes na maioria das UFs. O IMC elevado ocupou posições intermediárias na maioria das UFs. A desnutrição ficou em 8º lugar no ranking na maioria das UFs, variando entre a 7ª e a 11ª posições. A inatividade física ficou na 14ª posição na maioria das UFs e o sexo inseguro ocupou o oitavo lugar no Rio Grande do Sul e Amazonas, enquanto para os outros Estados ficou entre o 9º e o 14º lugares.

Figura 4:
Ranking dos 17 principais fatores de risco, do nível 2, para todas as causas de Disability Adjusted Life Years (DALYs) padronizados por idade, para ambos os sexos, em 2015, por Unidade Federativa do Brasil, GBD Brasil, 2015.

DISCUSSÃO

O estudo atual do GBD avança em relação aos anos anteriores por realizar uma análise específica para o Brasil e suas 27 UFs. O estudo incluiu análises dos FRs ambientais, comportamentais, metabólicos e suas combinações, apontando que eles explicariam 38,8% dos DALYs no país. A dieta inadequada foi a principal causa de DALYs. Entre os riscos metabólicos, destaca-se a hipertensão arterial sistólica elevada. Entre as mulheres, observou-se maior exposição a FRs metabólicos; entre os homens, a FRs comportamentais.

Em 2015, em âmbito global, estimou-se que os FRs, em conjunto, foram responsáveis por 57,8% (IC95% 56,6-58,8) das mortes e 41,2% (39,8-42,8) dos DALYs22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.. Neste estudo, especificamente para o Brasil, observamos resultado similar.

Na análise por UF, a dieta inadequada e a pressão arterial lideraram o ranking dos FRs, apontando a importância desses fatores em todo o país e na causalidade das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)1717. World Health Organization. WHO Global action plan for the prevention and control of noncommunicable disease 2013-2020. Geneva: World Health Organization; 2013. Disponível em: Disponível em: http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/ (Acessado em: 20 de fevereiro de 2014).
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. A alimentação inadequada pode, ainda, contribuir para outros FRs, como hipertensão arterial (HA), obesidade e desnutrição. Estudos prospectivos1818. Wang X, Ouyang Y, Liu J, Zhu M, Zhao G, Bao W, et al. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2014; 349., caso controle1919. Turati F, Rossi M, Pelucchi C, Levi F, La Vecchia CL. Fruit and vegetables and cancer risk: a review of southern European studies. Brit J Nutrition 2015; 113(S2): S102-10., e de outras naturezas2020. Willet WC, Stamper MJ. Current evidence on healthy eating. Annu Rev Public Health 2013; 34: 77-95. têm apontado que o consumo de frutas, verduras e legumes está associado à prevenção de doenças cardiovasculares, alguns tipos de câncer e defeitos do tubo neural, o que tem sido explicado pelo conteúdo de micronutrientes como potássio, licopeno, ácido fólico, carotenoides, fibras, polifenóis, água e baixa densidade calórica. Por tratar-se de fator modificável, torna-se importante adoção de políticas públicas que possam interferir nos comportamentos, como a publicação do Guia alimentar para a população brasileira (2014)2121. Brasil. Ministério da Saúde. Guia Alimentar para a População Brasileira. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. e acordos voluntários para redução do sódio e das gorduras trans em alimentos industrializados2222. Malta D, Oliveira TP, Santos MAS, Andrade SACA, Silva MMA. Avanços do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil, 2011-2015. Epidemiol Serv Saúde 2016 Jun; 25(2): 373-90. Disponível em: Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892012001000007&lng=en (Acessado em: 28 de setembro de 2016).
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,2323. Nilson EAF, Jaime PC, Resende DO. Iniciativas desenvolvidas no Brasil para a redução do teor de sódio em alimentos processados. Rev Panam Salud Publica 2012 Oct; 32(4): 287-92. Disponível em: Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892012001000007&lng=en (Acessado em: 14 de novembro de 2016).
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A HA foi o segundo FR no ranking para o Brasil e para a maioria das UFs, sendo considerada um dos principais FRs modificáveis para doença arterial coronariana e um dos mais importantes problemas de saúde pública. Assim, estudos apontam que medidas preventivas (como alimentação saudável, redução do sal, atividade física e controle da HA) são essenciais para evitar doenças cardiovasculares2424. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization; 2011. 176p..

O atual estudo apontou aumento da obesidade, glicemia de jejum e uso de álcool consistente com os dados da maioria dos países no mundo22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.. O excesso de peso e a obesidade constituem o segundo FR mais importante para a carga global de doenças e estão associados com várias DCNT, como doenças cardiovasculares, diabetes, câncer de cólon, de reto e de mama, cirrose, entre outras2424. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization; 2011. 176p.. Estimativas de 2012, realizadas pela Associação Internacional de Obesidade, indicam que 1 bilhão de adultos esteja com sobrepeso no mundo e cerca de 475 milhões sejam obesos2525. International Association for the Study of Obesity. Adult overweight and obesity in the European Union (EU27). IASO0 2013. Disponível em: Disponível em: http://www.worldobesity.org/site_media/library/resource_images/EU_27_Adults_Dec_2014.pdf (Acessado em 10 de novembro de 2014).
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. Dados mais recentes do GBD 2015 indicam crescimento para 604 milhões de adultos e 112 milhões de crianças em todo o mundo com obesidade, além de a prevalência ter dobrado entre 1980 e 2015 em mais de 70 países do mundo22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.. No Brasil, mais da metade da população tem excesso de peso, sendo o risco maior entre as mulheres, além da importante mudança no ranking, apontando rápido crescimento2525. International Association for the Study of Obesity. Adult overweight and obesity in the European Union (EU27). IASO0 2013. Disponível em: Disponível em: http://www.worldobesity.org/site_media/library/resource_images/EU_27_Adults_Dec_2014.pdf (Acessado em 10 de novembro de 2014).
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,2626. Malta DC, Andrade SC, Claro RM, Bernal RTI, Monteiro CA. Evolução anual da prevalência de excesso de peso e obesidade em adultos nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal entre 2006 e 2012. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(Suppl.1): 267-76.,2727. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde, 2013: Ciclos de Vida e Medidas Físicas. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv94522.pdf (Acessado em 7 de dezembro de 2016).
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A glicemia de jejum elevada também apresentou aumento no período, consistente com outros estudos longitudinais2828. Schmidt MI, Hoffmann JF, Diniz SMF, Lotufo PA, Griep RH, Bensenor IM, et al. High prevalence of diabetes and intermediate hyperglycemia - The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Diabetology & Metabolic Syndrome 2014; 6: 123. e inquéritos por telefone2929. Malta DC, Iser BPM, Andrade SSCA, Moura L, Oliveira TP, Bernal RTI. Tendência da prevalência do diabetes melito autorreferido em adultos nas capitais brasileiras, 2006 a 2012. Epidemiol Serv Saúde. 2014 Dec; 23(4): 753-60. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222014000400753&lng=en (Acessado em: 6 de dezembro de 2016).
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e domiciliares3030. Iser BPM, Stopa SR, Chueiri PS, Szwarcwald CL, Malta DC, Monteiro HOC, et al. Prevalência de diabetes autorreferido no Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015 Jun; 24(2): 305-14. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222015000200305&lng=en (Acessado em: 6 de dezembro de 2016).
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. Estudos têm explicado esse aumento pelo crescimento da obesidade, do envelhecimento populacional e dos estilos de vida não saudáveis, como alimentação inadequada e inatividade física2828. Schmidt MI, Hoffmann JF, Diniz SMF, Lotufo PA, Griep RH, Bensenor IM, et al. High prevalence of diabetes and intermediate hyperglycemia - The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Diabetology & Metabolic Syndrome 2014; 6: 123.,2929. Malta DC, Iser BPM, Andrade SSCA, Moura L, Oliveira TP, Bernal RTI. Tendência da prevalência do diabetes melito autorreferido em adultos nas capitais brasileiras, 2006 a 2012. Epidemiol Serv Saúde. 2014 Dec; 23(4): 753-60. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222014000400753&lng=en (Acessado em: 6 de dezembro de 2016).
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,3030. Iser BPM, Stopa SR, Chueiri PS, Szwarcwald CL, Malta DC, Monteiro HOC, et al. Prevalência de diabetes autorreferido no Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol Serv Saúde 2015 Jun; 24(2): 305-14. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222015000200305&lng=en (Acessado em: 6 de dezembro de 2016).
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. Resultados semelhantes foram identificados globalmente22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.,77. GBD 2013 Risk Factors Collaborators, Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015; 386: 2287-323..

Os resultados aqui apresentados mostram crescimento do percentual de DALYs devido ao uso de álcool e drogas. O consumo de álcool está associado a diversas doenças: gastrintestinais, cânceres, agravos mentais, doenças cardiovasculares, doenças infecciosas (como tuberculose e aids), além de lesões devidas a acidentes e violência3131. Rehm J, Baliunas D, Borges GL, Graham K, Irving H, Kehoe T, et al. The relation between different dimensions of alcohol consumption and burden of disease: an overview. Addiction 2010 May; 105(5): 817-43.. A Organização Mundial da Saúde (OMS) adotou uma meta de redução relativa de 10% no consumo per capita de álcool até 20251717. World Health Organization. WHO Global action plan for the prevention and control of noncommunicable disease 2013-2020. Geneva: World Health Organization; 2013. Disponível em: Disponível em: http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/ (Acessado em: 20 de fevereiro de 2014).
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. Para tanto, são preconizadas medidas para torná-lo menos disponível, como: aumento dos preços, proibição da propaganda e restrição de horários e locais de venda3232. World Health Organization. Global Status Report on Alcohol and Health. Geneva: World Health Organization; 2010.. No Brasil, o consumo abusivo de bebidas alcoólicas é elevado e mostra-se mais frequente em homens e na população mais jovem3333. Mascarenhas MDM, Neves ACM, Monteiro RA, Silva MMA, Malta DC. Atendimentos de emergência por causas externas e consumo de bebida alcoólica - Capitais e Distrito Federal, Brasil, 2011. Ciênc Saúde Coletiva 2015 Apr; 20(4): 1037-46. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232015000401037&lng=en (Acessado em: 7 de dezembro de 2016).
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,3434. Moura EC, Malta DC. Consumo de bebidas alcoólicas na população adulta Brasileira: características sociodemográficas e tendência. Rev Bras Epidemiol 2011 Sep; 14(Suppl. 1): 61-70. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2011000500007&lng=en (Acessado em: 7 de dezembro de 2016).
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O tabaco já esteve entre os principais FRs, no entanto vem ocorrendo redução na carga atribuível ao tabagismo, em função do declínio das prevalências no Brasil3535. Giovino GA, Mirza SA, Samet JM, Gupta PC, Jarvis MJ, Bhala N, et al. Representative cross-sectional household surveys. Lancet 2012; 380(9842): 668-79.. Em 1989, a prevalência do tabagismo era de 36,4%; em 2013, houve redução para 15%, uma das menores taxas do mundo, em função de medidas adotadas no país3636. Malta DC, Vieira ML, Szwarcwald CL, Caixeta R, Brito SMF, Reis AAC. Tendência de fumantes na população Brasileira segundo a Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008 e a Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev Bras Epidemiol 2015 Dec; 18(Suppl. 2): 45-56. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2015000600045&lng=en (Acessado em: 7 de dezembro de 2016).
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. Em 2014, o decreto presidencial sobre ambientes livres do fumo proibiu o uso de produtos fumígenos em recintos coletivos fechados e vetou as propagandas e a promoção do cigarro, além de ampliar as mensagens sanitárias, as advertências nas embalagens e os impostos sobre os produtos derivados do tabaco2222. Malta D, Oliveira TP, Santos MAS, Andrade SACA, Silva MMA. Avanços do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil, 2011-2015. Epidemiol Serv Saúde 2016 Jun; 25(2): 373-90. Disponível em: Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892012001000007&lng=en (Acessado em: 28 de setembro de 2016).
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,3636. Malta DC, Vieira ML, Szwarcwald CL, Caixeta R, Brito SMF, Reis AAC. Tendência de fumantes na população Brasileira segundo a Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios 2008 e a Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev Bras Epidemiol 2015 Dec; 18(Suppl. 2): 45-56. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2015000600045&lng=en (Acessado em: 7 de dezembro de 2016).
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,3737. Malta DC, Iser BPM, Sá NNB, Yokota RTC, Moura L, Claro RM, et al. Trends in tobacco consumption from 2006 to 2011 in Brazilian capitals according to the Vigitel survey. Cad Saúde Pública 2013; 29(4): 812-22.. Tais medidas estão em sintonia com as boas práticas preconizadas pela OMS2424. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization; 2011. 176p.. No ranking das UFs, o tabaco, em geral, encontra-se dentre os principais FRs, com destaque para os três estados do Sul e para São Paulo, onde está em terceiro lugar. Os resultados do VIGITEL confirmam esses dados, e apontam que esses estados possuem as taxas de prevalências de tabagismo mais elevadas3737. Malta DC, Iser BPM, Sá NNB, Yokota RTC, Moura L, Claro RM, et al. Trends in tobacco consumption from 2006 to 2011 in Brazilian capitals according to the Vigitel survey. Cad Saúde Pública 2013; 29(4): 812-22..

A atividade física insuficiente constitui uma importante causa de morte no mundo e um importante FR para os cânceres de mama e cólon, doenças cardiovasculares, entre outras3838. Hallal PC, Andersen LB, Bull FC, Guthold R, Haskell W, Ekelund U, et al. Global physical activity levels: surveillance progress, pitfalls and prospects. Lancet 2012; 380: 247-57.. Estudos apontam que a atividade física como lazer está associada a: maior escolaridade, sexo masculino e idade jovem3838. Hallal PC, Andersen LB, Bull FC, Guthold R, Haskell W, Ekelund U, et al. Global physical activity levels: surveillance progress, pitfalls and prospects. Lancet 2012; 380: 247-57.. O presente estudo mostrou o crescimento da inatividade física no ranking de FRs, devendo ser priorizadas políticas públicas para seu enfrentamento, dado ser um FR modificável2424. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization; 2011. 176p..

Destaca-se ainda, no Rio Grande do Sul, o FR sexo inseguro em oitavo lugar, o que corrobora estudos que mostram elevada incidência da aids no estado3939. Cunha AP, Cruz MM, Torres RMC. Tendência da mortalidade por Aids segundo características sociodemográficas no Rio Grande do Sul e em Porto Alegre: 2000-2011. Epidemiol Serv Saúde 2016 Sep; 25(3): 477-86. Disponível em: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222016000300477&lng=en (Acessado em: 18 de dezembro de 2016).
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Em relação à carga de doença atribuível aos riscos ambientais, observou-se uma tendência de queda, especialmente devido a: poluição do ar e água (esgoto); não lavar as mãos; e outros riscos ambientais, incluindo exposição ao chumbo e à radiação. Entretanto, os riscos ocupacionais apresentaram ascensão. Esse padrão está em conformidade com estudos globais22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.,77. GBD 2013 Risk Factors Collaborators, Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015; 386: 2287-323..

LIMITAÇÕES

Uma das premissas da abordagem do GBD assume que os riscos relativos se distribuem de maneira uniforme em todos os países, para uma determinada idade e sexo, o que deve ser avaliado com cautela, por poder afetar os resultados22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.. Além disso, faltam estudos suficientes sobre todos os riscos. Entre eles, não foi estimado o risco devido à violência por parceiro íntimo entre os homens, pela falta de estudos22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.. Observamos ainda que alguns valores de exposição se distanciaram muito daqueles encontrados nos principais e mais recentes inquéritos nacionais. A exemplo, o GBD 2015 estimou uma prevalência inferior à metade da prevalência encontrada para IMC elevado em homens e mulheres (dados não mostrados)2626. Malta DC, Andrade SC, Claro RM, Bernal RTI, Monteiro CA. Evolução anual da prevalência de excesso de peso e obesidade em adultos nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal entre 2006 e 2012. Rev Bras Epidemiol 2014; 17(Suppl.1): 267-76.,2727. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde, 2013: Ciclos de Vida e Medidas Físicas. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015. Disponível em: Disponível em: http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv94522.pdf (Acessado em 7 de dezembro de 2016).
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. Os resultados do GBD para os indicadores de abastecimento de água e lavagem das mãos também não corresponderam aos dados encontrados pelo Censo Demográfico em 20104040. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010. Abastecimento de Água. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pnsb2008/defaulttabzip_abast_agua.shtm (Acessado em: 10 de janeiro de 2017).
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e pelo inquérito da PeNSE de 20154141. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar - PENSE 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016., respectivamente, o que demonstra a necessidade de se comparar os dados e detectar possíveis inconsistências, no intuito de contribuir para melhora das estimativas, uma vez que o GBD é uma importante ferramenta para apoio às políticas públicas. O presente estudo apenas abordou um conjunto selecionado de FRs para o Brasil e suas UFs. Informações sobre todos os 79 FRs podem ser consultadas em outras publicações22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.,77. GBD 2013 Risk Factors Collaborators, Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015; 386: 2287-323.,88. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Supplementary appendix. The Lancet 2016; 388: 1659-724. Disponível em: Disponível em: http://www.thelancet.com/cms/attachment/2067427612/2067048266/mmc1.pdf (Acessado em: 10 de janeiro de 2017).
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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Avaliações de risco como esta permitem identificar vários grupos de FRs que merecem atenção da saúde pública e direcionam políticas públicas e intervenções que beneficiariam a população, principalmente aquelas que relacionam FR modificáveis. A quantificação dos impactos sobre a saúde de um conjunto de FRs é uma contribuição importante para melhorar a saúde da população22. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioral, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet 2016 Oct 7; 388: 1659-724.,77. GBD 2013 Risk Factors Collaborators, Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015; 386: 2287-323..

AGRADECIMENTOS

Malta DC e Passos V agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) a bolsa de produtividade.

REFERÊNCIAS

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Histórico

  • Recebido
    13 Jan 2017
  • Aceito
    20 Fev 2017
  • Publicação
    Maio 2017
Associação Brasileira de Pós -Graduação em Saúde Coletiva São Paulo - SP - Brazil
E-mail: revbrepi@usp.br