Prevalência e fatores associados à prematuridade em Divinópolis, Minas Gerais, 2008-2011: análise do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos* * Estudo financiado com recursos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientítico e Tecnológico (CNPq)/Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI): código do Processo no 0012013. Manuscrito redigido com base no trabalho de conclusão do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São João Del Rei, apresentado por Carolina Santiago Vieira, Fernanda Daniela Dornelas Nunes e Gabriela da Cunha Januário em 2014.

Prevalencia y factores asociados con la prematuridad en Divinopolis, Minas Gerais, Brasil, 2008-2011: análisis del Sistema de Informaciones sobre Nacidos Vivos

Eliete Albano de Azevedo Guimarães Carolina Santiago Vieira Fernanda Daniela Dornelas Nunes Gabriela da Cunha Januário Valéria Conceição de Oliveira Jacqueline Domingues Tibúrcio Sobre os autores

Resumo

OBJETIVO:

estimar a prevalência e os fatores associados à prematuridade em Divinópolis, Minas Gerais, Brasil, 2008-2011.

MÉTODOS:

estudo transversal, com dados de 9.987 registros da base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc); foi empregado modelo de regressão logística múltipla.

RESULTADOS:

a prevalência de prematuridade foi de 8,0%, significativamente maior entre nascidos por parto cesáreo (8,9%), filhos de mães com 15 ou menos (14,4%) e 35 ou mais anos (9,3%), que fizeram 6 ou menos consultas de pré-natal (16,0%) e que tiveram quatro ou mais filhos vivos (11,7%); após o ajuste, a chance de prematuridade foi maior entre filhos de mães menores de 15 anos (OR=1,22; IC95% 1,01;1,49), com 6 ou menos consultas de pré-natal (OR=3,76; IC95% 3,24;4,38) e nascidos por parto cesáreo (OR=1,73; IC95% 1,48;2,04).

CONCLUSÃO:

a prematuridade esteve associada ao parto cesáreo, à realização de menos de sete consultas pré-natal e à menor idade materna.

Palavras-chave:
Saúde Infantil; Nascimento Prematuro; Sistemas de Informação em Saúde; Prevalência; Estudos Transversais

Resumen

OBJETIVO:

estimar la prevalencia y factores asociados con prematuridad en Divinópolis, Minas Gerais, Brasil, 2008-2011.

MÉTODOS:

estudio transversal de 9987 nacimientos de la base de datos del Sistemas de Informaciones sobre Nacidos Vivos (Sinasc); se utilizó un modelo de regresión logística múltiple.

RESULTADOS:

la prevalencia de partos prematuros fue 8,0%; siendo significativamente mayor en partos por sección cesárea (8,9%), madres con 15 o menos (14,4%) y 35 o más años (9,3%), que hicieron 6 o menos consultas prenatales (16,0%) y tenían cuatro o más hijos vivos (11,7%); después del ajuste, las probabilidades fueron mayores entre madres menores de 15 años (OR=1,22; IC95% 1,01;1,49), con 6 o menos consultas prenatales (OR=3,76; IC95% 3,24;4,38) y cesarianas (OR=1,73; IC95% 1,48;2,04).

CONCLUSIÓN:

la prematuridad se asocia al parto por cesáreo, menos de 7 citas prenatales y menor edad materna.

Palabras-clave:
Salud del Niño; Nacimiento Prematuro; Estudios Transversales

Introdução

A prematuridade é um assunto de extrema importância em todo o mundo, uma prioridade de Saúde Pública,11. Adam T, Amorim DG, Edwards SJ, Amaral J, Evans D.B. Capacity constraints to the adoption of new interventions: consultation time and the Integrated Management of Childhood Illness in Brazil. Health Pol Plan. 2005 Dec;20 Suppl 1:i49-57. por se tratar da causa mais importante de morte neonatal e a segunda causa principal de mortalidade em crianças menores de 5 anos.22. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet. 2012 Jun;3799(9832):2151-61. É considerada prematura, ou pré-termo, a criança nascida com menos de 37 semanas de gestação.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2006 [citado 2016 jul 07]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos); (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 5) Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
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Os nascidos pré-termo têm risco aumentado de adoecer e morrer em consequência do incompleto desenvolvimento fetal e de sua maior suscetibilidade às infecções, estas agravadas pela manipulação e prolongado período de permanência nas unidades neonatais. Muitos nascidos pré-termo evoluem com sequelas neurológicas, oftalmológicas ou pulmonares. Esse evento deve ser investigado e aprofundado considerando-se seus fatores determinantes, com o intuito de intervir na redução da morbimortalidade infantil.44. Araújo BF, Zatti H, Madi JM, Coelho MB, Olmi FB, Canabarro CT. Analysis of neonatal morbidity and mortality in late-preterm newborn infants. J Pediatr. 2012 May-Jun;88(3):259-66.,55. Zhang YP, Liu XH, Gao SH, Wang JM, Gu YS, Zhang JY, et al. Risk factors for preterm birth in five maternal and child health hospitals in Beijing. PLoS ONE. 2012 Dec;7(12):e52780.

Estudo66. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012 Jun;379(9832):2162-72. de análise da prevalência de prematuridade em 184 países no ano de 2010 estimou o nascimento de aproximadamente 14,9 milhões de bebês prematuros, o que representa 11,1% dos nascidos vivos em todo o mundo, variando de cerca de 5% em vários países europeus a 18% em alguns países africanos. Do total de nascimentos prematuros, mais da metade (60,0%) ocorreu no sul da Ásia e na África Subsaariana.66. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012 Jun;379(9832):2162-72.

No Brasil, a partir da década de 1990, foram verificados avanços na atenção à saúde materno-infantil, embora ainda se observe aumento de nascimentos pré-termo.77. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet . 2011 May;6736(11):60138-4. A Pesquisa Nascer no Brasil88. - Lansky S, Friche AAL, Silva AAM, Campos D, Bittencourt SDA, Carvalho ML, et al. Pesquisa nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido. Cad Saude Publica. 2014;30 supl 1:S192-207. identificou, em 2011, uma prevalência de prematuridade de 11,3% no país. Já estudo de correção da prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil encontrou estimativas de 11,7 a 11,8% no triênio 2009-2011.99. Matijasevich A, Silveira MF, Matos ACG, Rabello Neto D, Fernandes RM, Maranhão AG, et al. Estimativas corrigidas da prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil, 2000 a 2011. Epidemiol Serv Saude. 2013 out-dez; 22(4):557-64. Em Minas Gerais (MG), essa prevalência passou de 5,2% no ano de 1999 para 7,4% em 2008.1010. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do SUS . SINASC-Sistema de Informações de Nascidos Vivos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2010 [citado 2016 jul 07]. Disponível em: Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=060702
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Diversos fatores estão associados à prematuridade, destacando-se: idade materna menor que 20 anos ou maior que 40 anos; baixo nível socioeconômico; antecedente de parto pré-termo; estatura materna inferior a 1,52 metros; gestação gemelar; sangramento vaginal no 2º trimestre de gestação; amadurecimento cervical; aumento da atividade uterina antes da 29ª semana de gestação; hábito de fumar; ser mãe solteira; ocupação materna em atividade profissional remunerada; estado nutricional; alteração de peso inadequado da mãe; raça/cor; infecções do trato urinário; exposição a substâncias tóxicas; ausência de pré-natal ou número reduzido de consultas; e tipo de parto.1111. Salge AKM, Vieira AVC, Aguiar AKA, Lobo SF, Xavier RM, Zatta LT, et al. Fatores maternos e neonatais associados à prematuridade. Rev Eletr Enf. 2009 set;11(3):642-6.,1616. Silveira MF, Victora CG, Barros AJD, Santos IS, Matijasevich A, Barros FC. Determinantes de nascimento pré-termo na coorte de nascimentos de 2004, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saude Publica . 2010 jan;26(1):185-94.

Algumas dessas variáveis constam da Declaração de Nascidos Vivos (DNV), documento que alimenta a base de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Portanto, o Sinasc é um sistema com informações importantes para o monitoramento e avaliação em saúde materno-infantil nos serviços locais.1717. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise da Situação de Saúde. Manual de instrução para o preenchimento da declaração de nascido vivo. Brasília: Ministério da Saúde ; 2011 [citado 2016 jul 07]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) Disponível em: Disponível em: http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/1303622/4115328/Manual_Instr_PreenchimentoDN_2011.pdf
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,1818. Jorge MHPM, Gotlieb SLD, Soboll MLMS, Almeida MF, Latorre MRDO. Avaliação do sistema de informação sobre nascidos vivos e o uso de seus dados em epidemiologia e estatísticas de saúde. Rev Saude Publica. 1993;27 supl 6:1-46. Utilizar as informações disponibilizadas pelo Sinasc favorece o aprimoramento da qualidade da informação sobre as condições de nascimento e sua aplicabilidade no monitoramento e no planejamento das ações e serviços de saúde locais.1919. Guimarães EAA, Hartz ZMA, Loyola Filho AI, Meira AJ, Luz AMP. Avaliação da implantação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em municípios de Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica . 2013 out;29(10):2105-18. O conhecimento das características de um grupo populacional alicerça, direciona e subsidia as ações propostas pelos serviços de assistência à saúde, bem como sua forma de execução.77. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet . 2011 May;6736(11):60138-4. A avaliação das condições de nascimentos prematuros pode fornecer aos serviços de saúde um conhecimento útil para a organização do cuidado materno-infantil.

Este estudo teve como objetivo estimar a prevalência e os fatores associados à prematuridade no município de Divinópolis, estado de Minas Gerais (MG), Brasil, no período de 2008 a 2011.

Métodos

Estudo transversal de análise dos nascimentos hospitalares ocorridos no município de Divinópolis-MG, no período de 2008 a 2011. A fonte de dados para o estudo foi a base do Sinasc, da Superintendência Regional de Saúde da Região Ampliada Oeste de Minas Gerais. O Sinasc foi implantado no Brasil em 1990, com o propósito de implementar um sistema de informações sobre as condições de nascimento, gestação, parto e características da mãe.1818. Jorge MHPM, Gotlieb SLD, Soboll MLMS, Almeida MF, Latorre MRDO. Avaliação do sistema de informação sobre nascidos vivos e o uso de seus dados em epidemiologia e estatísticas de saúde. Rev Saude Publica. 1993;27 supl 6:1-46.

Divinópolis, maior cidade da Região Ampliada Oeste de MG, contava, em 2010, com uma população estimada em 228.643 habitantes e índice de desenvolvimento humano (IDHM) de 0,764.2020. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. População estimada de 2010 Minas Gerais [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2016 jul 07]. Disponível em: Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/tabelas_pdf/total_populacao_minas_gerais.pdf
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Seu sistema de saúde é composto por 32 unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF), 10 unidades de saúde tradicional (UST), uma unidade de pronto atendimento municipal e 4 hospitais, dos quais um filantrópico e 3 privados.

A população alvo do estudo consistiu de 10.266 nascidos vivos residentes em Divinópolis. Destes, foram excluídos os partos gemelares, caso em que é comum o nascimento de crianças prematuras independentemente da influência dos demais fatores de risco,1111. Salge AKM, Vieira AVC, Aguiar AKA, Lobo SF, Xavier RM, Zatta LT, et al. Fatores maternos e neonatais associados à prematuridade. Rev Eletr Enf. 2009 set;11(3):642-6. e partos de gestações com menos de 22 semanas, que incluem os abortos, totalizando 279 (2,7%). Assim, foram incluídos no estudo 9.987 registros de nascidos vivos hospitalares e únicos, residentes em Divinópolis-MG.

O desfecho em estudo foi a duração da gestação, categorizada em pré-termo (22 a 36 semanas e 6 dias) e termo (37 a 41 semanas e 6 dias). As variáveis independentes consideradas foram: sexo do recém-nascido (feminino; masculino); idade da mãe (em anos: 15 ou menos; 16 a 19; 20 a 34; 35 ou mais); escolaridade da mãe (em anos de estudo: 8 ou menos; 9 a 11; 12 ou mais); tipo de parto (vaginal; cesáreo); número de consultas de pré-natal (6 ou menos; 7 ou mais); número de filhos vivos em gestações anteriores (menos de 4; 4 ou mais). O peso ao nascer (baixo peso, inferior a 2.500 gramas; peso adequado, maior ou igual a 2.500 gramas) e o número de filhos nascidos mortos (menos de 2; 2 ou mais) foram utilizados apenas para descrição da população analisada. As demais variáveis que constam na DNV - estado civil da mãe; raça/cor da mãe; ocupação materna habitual; detecção de alguma má-formação congênita e/ou anomalia cromossômica - não foram avaliadas devido a incompletudes maiores que 20%, consideradas de classificação ruim no campo da DNV.2121. Romero ED, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002. Cad Saude Publica . 2007 mar;23(3):701-14.

A estatística descritiva compreendeu o cálculo da prevalência da prematuridade para o total da amostra segundo categorias das variáveis selecionadas, e as estimativas dos respectivos intervalos de confiança de 95%. O teste do qui-quadrado de Pearson foi realizado para avaliar possíveis associações entre as covariáveis e a prematuridade, com nível de significância de 5%. A força de associação foi estimada calculando-se a razão de chances (odds ratio) e seus intervalos de confiança de 95%. Para o controle de possíveis fatores de confusão, usou-se análise de regressão logística multivariável. Foi aplicado o teste de Wald para verificar a significância das variáveis. Introduziram-se no modelo multivariável todas as variáveis que apresentaram valor de p<0,20 na análise bruta - exceto peso ao nascer, variável utilizada apenas para descrição da população estudada. A seleção das variáveis foi feita pelo método stepwise, incluindo-se, inicialmente, a variável de maior associação com o desfecho, e assim por diante, avaliando-se as possíveis interações entre elas e mantendo-se no modelo final as variáveis com valor de p<0,05. Empregou-se o teste de Hosmer-Lemeshow com o propósito de avaliar se o modelo proposto poderia explicar bem o que se observou. Para a análise dos dados, utilizou-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) 17.0.

Este estudo obedeceu aos princípios éticos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no 466, de 12 de dezembro de 2012, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Campus Centro-Oeste Dona Lindu, da Universidade Federal de São João Del Rei: Registro no 392702.

Resultados

Na amostra estudada, 73,6% das mães tinham idade entre 20 e 34 anos; 61,0% apresentaram entre 9 a 11 anos de escolaridade; 75,0% fizeram 7 ou mais consultas de pré-natal e 62,0% fizeram o parto cesáreo. A maioria delas teve menos de 4 filhos vivos (96,8%) e menos que dois filhos mortos (98,8%). Quanto aos recém-nascidos, 91,0% tiveram peso igual ou maior que 2.500 gramas e pouco mais da metade era do sexo masculino (51,3%) (Tabela 1).

Tabela 1 -
Características da amostra segundo as condições maternas, do recém-nascido e da gestação e parto segundo o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) no município de Divinópolis, Minas Gerais, 2008-2011

Entre os 9.987 registros de nascimentos analisados, 797 (8,0%) foram de crianças prematuras. Percebeu-se aumento na prematuridade no período, variando de 7,7% em 2008 a 9,6% em 2011 (Figura 1).

Figura 1 -
Prevalência (%) dos partos prematuros e intervalo de confiança de 95% segundo o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) no município de Divinópolis, Minas Gerais, 2008-2011

Maior prevalência de prematuridade foi evidenciada entre as mães com 15 anos ou menos (14,4%) e com 35 anos ou mais de idade (9,3%), quando comparadas às mulheres de 20 a 34 anos (7,6%). Entre as mães que realizaram seis consultas de pré-natal ou menos, a prematuridade foi três vezes superior (16,0%) em relação às que fizeram sete ou mais consultas (5,3%). Em relação ao tipo de parto, verificou-se maior frequência de prematuros nos partos cesáreos (8,9%) do que nos partos vaginais (6,5%). Houve, também, maior frequência de prematuridade entre as mães que tiveram quatro ou mais filhos vivos (11,7%) (Tabela 2). Na análise bruta de associação entre prematuridade e as covariáveis em estudo, verificou-se que as variáveis ‘Sexo’ do recém-nascido (p=0,237) e ‘Escolaridade’ da mãe (p=0,632) não apresentaram significância estatística, sendo excluídas do modelo ajustado por apresentarem valor p>0,20.

Tabela 2 -
Prevalência (%) de nascidos vivos pré-termo e análise de sua associação com as características maternas, do recém-nascido e da gestação e parto segundo o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) no município de Divinópolis, Minas Gerais, 2008-2011

Após ajuste, a variável ‘número de filhos nascidos vivos em gestações anteriores’ perdeu significância estatística. A chance de prematuridade foi maior entre nascidos de mães com 6 ou menos consultas de pré-natal (OR=3,76; IC95% 3,24;4,38), submetidas a parto cesáreo (OR=1,73; IC95% 1,48;2,04) e menores de 15 anos de idade (OR=1,22; IC95% 1,01;1,49). O modelo apresentou-se bem ajustado, conforme o teste de Hosmer-Lemeshow (p=0,669) (Tabela 2).

Discussão

No presente estudo, observou-se que mães com 6 ou menos consultas de pré-natal, que tiveram partos cesáreos e aquelas com menor idade tiveram maiores chances de ter nascimentos prematuros. A maioria dos recém-nascidos pré-termo analisados tiveram entre 32 e 36 semanas de gestação e mais da metade nasceu de parto cesáreo. Ainda é elevada a prevalência de mães com número insuficiente de consultas de pré-natal (25,0%), contrariando o preconizado pela Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2006 [citado 2016 jul 07]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos); (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 5) Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
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A prevalência da prematuridade identificada no município de Divinópolis-MG, nos três primeiros anos analisados, mostrou-se semelhante àquela do estado de Minas Gerais (7,4%) e sua Região Ampliada Oeste (7,4%), no mesmo período,1010. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do SUS . SINASC-Sistema de Informações de Nascidos Vivos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2010 [citado 2016 jul 07]. Disponível em: Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=060702
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porém menor se comparada com a prevalência no Brasil (11,3%) em 2011.88. - Lansky S, Friche AAL, Silva AAM, Campos D, Bittencourt SDA, Carvalho ML, et al. Pesquisa nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido. Cad Saude Publica. 2014;30 supl 1:S192-207. Naquele ano, foi verificado aumento de 28,0% nos partos prematuros em Divinópolis-MG, quando comparado ao ano de 2010. Este fato é preocupante e pode estar relacionado com a assistência à saúde, particularmente a assistência pré-natal e o tipo de parto realizado, entre outros fatores relacionados às condições socioeconômicas desfavoráveis dessas populações que influenciam diretamente nessas prevalências.77. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet . 2011 May;6736(11):60138-4.,88. - Lansky S, Friche AAL, Silva AAM, Campos D, Bittencourt SDA, Carvalho ML, et al. Pesquisa nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido. Cad Saude Publica. 2014;30 supl 1:S192-207.,2222. Vettore MV, Dias M, Vettore MV, Leal MC. Avaliação da qualidade da atenção pré-natal dentre gestantes com e sem história de prematuridade no Sistema Único de Saúde no Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Saude Mater Infant. 2013 abr-jun;13(2):89-100.

A consulta de pré-natal e o tipo de parto estiveram associados à prematuridade. Gestantes que realizam um número de consultas de pré-natal suficiente têm menos chances de terem partos prematuros.2323. Beeckman K, Louckx F, Downe S, Putman K. The relationship between antenatal care and preterm birth: the importance of content of care. Eur J Public Health. 2013 Jun;23(3):366-71.,2525. Assunção PL, Novaes HMD, Alencar GP, Melo ASO, Almeida MF. Fatores associados ao nascimento pré-termo em Campina Grande, Paraíba, Brasil: um estudo caso-controle. Cad Saude Publica . 2012 jun;28(6):1078-90. Em 2010, estudo1414. Almeida AC, Jesus ACP, Lima PFT, Araújo MFM, Araújo TM. Fatores de risco maternos para prematuridade em uma maternidade pública de Imperatriz-MA. Rev Gauch Enferm. 2012 jun;33(2):86-94. realizado em maternidade pública de médio porte do estado do Maranhão identificou que praticamente 60% das puérperas de prematuros realizaram menos de 5 consultas de pré-natal e apresentaram cinco vezes mais chances de prematuridade, em relação às mães de crianças nascidas a termo. O Ministério da Saúde estabelece, preferencialmente, uma consulta de pré-natal no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro e último trimestre de gestação.33. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2006 [citado 2016 jul 07]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos); (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 5) Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.pdf
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Mais do que o número de consultas de pré-natal, é preciso avaliar a qualidade dessa assistência: as gestantes podem até receber o número de consultas preconizadas, entretanto com uma qualidade insuficiente.2626. Peixoto CR, Freitas LV, Teles LMR, Campos FC, Paula PF, Damasceno AKC. O Pré-natal na atenção primária: o ponto de partida da reorganização da assistência obstétrica. Rev Enferm. 2011 abr-jun;19(2):286-91.,2727. Reis ZSN, Lage EM, Aguiar RALP, Gaspar JS, Vitral GLN, Machado EG. Associação entre risco gestacional e tipo de parto com as repercussões maternas e neonatais. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):65-71. Mulheres que tiveram parto cesáreo apresentaram maior chance de dar à luz prematuros, achado coincidente com os de estudos realizados nos estados de Minas Gerais2828. Gravena AAF, Sass A, Marcon SS, Pelloso SM. Resultados perinatais em gestações tardias. Rev Esc Enferm USP . 2012 fev;46(1):15-21. e Santa Catarina.1313. Cascaes AM, Gauche H, Baramarchi FM, Borges CM, Peres KG. Prematuridade e fatores associados no estado de Santa Catarina, Brasil, no ano de 2005: análise dos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. Cad Saude Publica. 2008 maio;24(5):1024-32. Em 2010, a proporção de partos operatórios no local do estudo, de acordo com o Sinasc, chegou a ser superior à do Brasil (52,3%) e de algumas cidades brasileiras, como São Paulo-SP (53,9%), Pelotas-RS (58,0%) e Belo Horizonte-MG (49,7%).1010. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do SUS . SINASC-Sistema de Informações de Nascidos Vivos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2010 [citado 2016 jul 07]. Disponível em: Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=060702
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index...
O aumento dos partos cesáreos deve-se tanto a fatores ligados à decisão materna quanto à dos profissionais de saúde.66. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012 Jun;379(9832):2162-72. Pesquisa brasileira identificou que municípios pertencentes às regiões mais ricas apresentam maiores prevalências de prematuridade, o que pode estar relacionado a um maior número de intervenções médicas necessárias e possíveis, dada a melhor estrutura e possibilidades de sobrevivência de um recém-nascido pré-termo nessas regiões, em contraste com as regiões Norte e Nordeste do país.99. Matijasevich A, Silveira MF, Matos ACG, Rabello Neto D, Fernandes RM, Maranhão AG, et al. Estimativas corrigidas da prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil, 2000 a 2011. Epidemiol Serv Saude. 2013 out-dez; 22(4):557-64. Salienta-se que a contribuição das intervenções médicas, como as cesarianas, para o aumento dos nascimentos pré-termo vem sendo discutida no Brasil.77. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Saúde de mães e crianças no Brasil: progressos e desafios. Lancet . 2011 May;6736(11):60138-4.,1313. Cascaes AM, Gauche H, Baramarchi FM, Borges CM, Peres KG. Prematuridade e fatores associados no estado de Santa Catarina, Brasil, no ano de 2005: análise dos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. Cad Saude Publica. 2008 maio;24(5):1024-32.,2727. Reis ZSN, Lage EM, Aguiar RALP, Gaspar JS, Vitral GLN, Machado EG. Associação entre risco gestacional e tipo de parto com as repercussões maternas e neonatais. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):65-71.

A idade menor de 15 anos apresentou associação com a prematuridade, após ajuste. Outros estudos apontaram que os extremos de idade das mães influenciam os nascimentos de crianças prematuras.1111. Salge AKM, Vieira AVC, Aguiar AKA, Lobo SF, Xavier RM, Zatta LT, et al. Fatores maternos e neonatais associados à prematuridade. Rev Eletr Enf. 2009 set;11(3):642-6.,1212. Ramos HAC, Cuman RKN. Fatores de risco para prematuridade: pesquisa documental. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2009 abr-jun;13(2):297-304.,1414. Almeida AC, Jesus ACP, Lima PFT, Araújo MFM, Araújo TM. Fatores de risco maternos para prematuridade em uma maternidade pública de Imperatriz-MA. Rev Gauch Enferm. 2012 jun;33(2):86-94.,2828. Gravena AAF, Sass A, Marcon SS, Pelloso SM. Resultados perinatais em gestações tardias. Rev Esc Enferm USP . 2012 fev;46(1):15-21. A frequência de recém-nascidos prematuros, pós-termo, de baixo peso, macrossômicos, além de óbitos fetais, é maior em mulheres com idade superior a 35 anos.2828. Gravena AAF, Sass A, Marcon SS, Pelloso SM. Resultados perinatais em gestações tardias. Rev Esc Enferm USP . 2012 fev;46(1):15-21. Já na adolescência, as condições socioeconômicas e geográficas e dificuldades de acesso aos serviços de saúde podem potencializar as intercorrências relativas à gravidez, como a prematuridade.1212. Ramos HAC, Cuman RKN. Fatores de risco para prematuridade: pesquisa documental. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2009 abr-jun;13(2):297-304.

Não foi observada associação da prematuridade com a escolaridade da mãe, corroborando resultados de estudos brasileiros como o do estado de Santa Catarina1313. Cascaes AM, Gauche H, Baramarchi FM, Borges CM, Peres KG. Prematuridade e fatores associados no estado de Santa Catarina, Brasil, no ano de 2005: análise dos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. Cad Saude Publica. 2008 maio;24(5):1024-32. e outros, realizados nos municípios de Guarapuava-PR1212. Ramos HAC, Cuman RKN. Fatores de risco para prematuridade: pesquisa documental. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2009 abr-jun;13(2):297-304. e Imperatriz-MA.1414. Almeida AC, Jesus ACP, Lima PFT, Araújo MFM, Araújo TM. Fatores de risco maternos para prematuridade em uma maternidade pública de Imperatriz-MA. Rev Gauch Enferm. 2012 jun;33(2):86-94. Em Bruxelas,2323. Beeckman K, Louckx F, Downe S, Putman K. The relationship between antenatal care and preterm birth: the importance of content of care. Eur J Public Health. 2013 Jun;23(3):366-71. uma análise da relação entre os cuidados pré-natais e o risco de parto prematuro também identificou que a escolaridade materna não interferiu na prematuridade. Não obstante, é preciso considerar que a baixa escolaridade da mãe predispõe situações de risco materno e infantil, como a dificuldade de acesso às informações e a medidas de prevenção e promoção da saúde, restrições intelectuais ao exercício da cidadania e da capacidade de autocuidado e busca de assistência.1212. Ramos HAC, Cuman RKN. Fatores de risco para prematuridade: pesquisa documental. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2009 abr-jun;13(2):297-304.

Sobre a qualidade da informação disponível no Sinasc, a análise da completude da DNV apontou para 100% de registro das variáveis ‘Peso ao nascer’, ‘Idade’, ‘Tipo de parto’, ‘Tipo de gravidez’ e ‘Sexo’. A incompletude das variáveis ‘Escolaridade’, ‘Número de semanas de gestação’, ‘Número de consultas de pré-natal’, ‘Número de nascidos vivos’ e ‘Número de perdas fetais/abortos’ variou de 0,2 a 1,8%, classificação considerada excelente (menor de 5%).2121. Romero ED, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002. Cad Saude Publica . 2007 mar;23(3):701-14. Atualmente, tem-se observado melhora na cobertura do Sinasc,2121. Romero ED, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002. Cad Saude Publica . 2007 mar;23(3):701-14. na confiabilidade de seus dados2929. Mascarenhas MDM, Gomes KRO. Confiabilidade dos dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos em Teresina, Estado do Piauí, Brasil, 2002. Cienc Saude Coletiva. 2011;16 supl 1:1233-9. e na completude do preenchimento dos campos-dados da DNV.2121. Romero ED, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002. Cad Saude Publica . 2007 mar;23(3):701-14. Em relação ao campo ‘No de semanas de gestação’, por exemplo, verificou-se uma redução dos registros sem informação dessa variável.3030. Silveira MF, Santos IS, Matijasevich A, Malta DC, Duarte EC. Nascimentos pré-termo no Brasil entre 1994 e 2005 conforme o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Cad Saude Publica . 2009 jun;25(6):1267-75.

Algumas limitações referentes à qualidade da informação devem ser consideradas neste estudo. Campos de preenchimento de dados da DNV, como ‘Situação conjugal’, ‘Raça/Cor da Mãe’, ‘Ocupação habitual’, ‘Detectada alguma anomalia ou defeito congênito’, importantes para esta análise, não foram avaliadas devido a incompletudes maiores que 20% na DNV. Talvez essas informações tenham sido negligenciadas, seja por desconhecimento da relevância das variáveis na análise da situação de saúde materno-infantil, seja por não discernimento entre campo em branco e campo ignorado no momento do preenchimento da declaração.22. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet. 2012 Jun;3799(9832):2151-61. Outra limitação deste trabalho refere-se ao viés de seleção - sobrevivência - presente em estudos transversais. Possivelmente, a não inclusão dos natimortos na casuística de casos subestimou as associações encontradas. Ressalta-se, ainda, a possibilidade de causalidade reversa na associação entre número de consultas de pré-natal e nascimentos pré-termo. Este viés pode decorrer do fato de algumas mulheres com filhos prematuros terem realizado menos consultas de pré-natal, desde que sua gestação foi interrompida precocemente.

O Sinasc constitui uma das iniciativas mais exitosas entre as bases de dados nacionais e uma importante fonte de informações sobre as condições de nascimentos em uma localidade. Contudo, deve-se considerar a permanência de incompletude para alguns campos da Declaração de Nascido Vivo, a subutilização dos dados e a precária divulgação das informações.1919. Guimarães EAA, Hartz ZMA, Loyola Filho AI, Meira AJ, Luz AMP. Avaliação da implantação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em municípios de Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica . 2013 out;29(10):2105-18. O uso de informações em saúde na pesquisa e no monitoramento e avaliação de serviços, programas e políticas favorece a qualidade dessas mesmas informações e a produção de novos conhecimentos, cuja aplicabilidade se reflete em mudanças na prática dos serviços e nas políticas públicas instituídas.

Como principais conclusões do presente estudo, a prematuridade esteve associada ao parto cesáreo, à realização de menos de seis consultas de pré-natal e à idade materna menor de 15 anos. Recomenda-se aos gestores e profissionais de saúde rever a organização dos serviços de atenção ao pré-natal e ao parto, em seus aspectos estruturais e de processo, valorizando o cuidado no acompanhamento pré-natal e desestimulando a cesariana eletiva. Pressupõe-se que essas ações contribuirão para a redução da prematuridade.

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Histórico

  • Recebido
    17 Set 2015
  • Aceito
    27 Jun 2016
  • Publicação
    Jan-Mar 2017
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
E-mail: leilapgarcia@gmail.com