• Poverty and inequity: a proper focus for the new century Editorials

    Feachem, Richard G.A
  • Health inequalities and the health of the poor: What do we know? What can we do? Critical Reflection

    Gwatkin, D.R

    Abstract in French:

    Les articles de ce dossier du Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé sur les inégalités de santé ont un objectif double : - présenter les résultats d'une nouvelle série de travaux de recherche sur les inégalités de santé, question à laquelle on recommence à s'intéresser de près ; - inciter à prendre des mesures pour résoudre les problèmes mis en lumière par ces travaux. Depuis deux ou trois ans, les inégalités de santé et la santé des pauvres suscitent un regain d'intérêt qui se traduit par des travaux de recherche importants dont les résultats font l'objet de cinq articles techniques publiés dans ce numéro du Bulletin. Dans cette Réflexion critique, il est suggéré de prendre deux mesures initiales pour s'attaquer au problème. Figurent également dans ce numéro une Table ronde où l'on trouvera d'autres suggestions, ainsi que des extraits commentés des écrits de William Farr, grande figure de la santé publique au XIXe siècle et généralement considéré comme l'un des premiers à avoir étudié les inégalités de santé de manière scientifique. L'intérêt pour les inégalités de santé et la santé des pauvres n'a pas toujours été constant. Entre le milieu des années 70 et le milieu des années 80, alors que l'OMS plaidait en faveur de « la santé pour tous » et des initiatives de soins de santé primaires et que l'UNICEF appelait à une révolution en matière de survie de l'enfant, ces deux questions furent au cœur des préoccupations. Par la suite, l'attention s'est portée sur la réforme des systèmes de santé en vue de les rendre plus efficients. Aujourd'hui, par un mouvement de balancier, on recommence à s'intéresser aux inégalités de santé et à la santé des pauvres, thème qui devrait continuer à retenir l'attention dans un proche avenir ; mais on ignore quelle sera l'importance accordée à ces questions à long terme : cela dépendra de lamesure dans laquelle on est parvenu à répartir plus équitablement les fruits du développement socio-économique, y compris des acquis sanitaires. Même si le secteur de la santé ne prend qu'une part limitée à ce développement, c'est là que les professionnels de la santé ont le plus à apporter, argument suffisant pour qu'ils œuvrent énergiquement à l'intérieur comme à l'extérieur de leur secteur. Deux formes d'action intrasectorielle sont suggérées : • Les professionnels qui accordent une très grande importance au recul de la pauvreté, à la réduction des inégalités et à une plus grande équité - objectifs distincts, quoique liés - devraient prendre conscience que leur souci commun d'axer la politique de santé sur la répartition l'emporte sur les différences qui les séparent. Dans certains cas, l'action sanitaire en faveur des démunis et les efforts de réduction des inégalités de santé entre riches et pauvres peuvent prendre des formes différentes. Mais étant donné que les partisans de la réduction des inégalités de santé font généralement en sorte d'améliorer l'état de santé des pauvres (et non d'abaisser le niveau de santé des riches), les différences qui les séparent de ceux qui ne s'attachent qu'à l'amélioration de la santé des pauvres sont en fait limitées. • Les planificateurs sanitaires devraient suivre l'exemple des planificateurs économiques et commencer à énoncer leurs objectifs en termes de répartition. Les planificateurs économiques qui entendent lutter contre la pauvreté ont depuis longtemps renoncé à accroître le revenu moyen par habitant pour s'efforcer de réduire le nombre de personnes vivant en-dessous du seuil de pauvreté ou de réduire les écarts de revenu. Les planificateurs sanitaires, en revanche, continuent de tendre à un accroissement de l'espérance de vie moyenne ou à une réduction des taux moyens de mortalité infanto-juvénile dans l'ensemble de la population. Les objectifs courants concernant la mortalité infantile, tel celui de l'OCDE qui consiste à réduire des deux tiers la mortalité infanto-juvénile dans tous les pays en développement d'ici 2015, seront plus facilement atteints si le recul est plus rapide chez les riches que chez les pauvres, ce qui creuse encore les inégalités. Il faut se fixer un objectif plus précis, par exemple réduire des deux tiers la mortalité infantile dans le tiers le plus pauvre de la population, ou réduire d'un tiers la différence de mortalité infantile entre le tiers le plus pauvre et le tiers le plus riche de la population

    Abstract in Spanish:

    Los artículos presentados en esta sección temática del Boletín dedicada a las desigualdades sanitarias tienen una doble finalidad: - presentar los resultados de una nueva generación de investigaciones iniciadas en respuesta a un renovado interés por las desigualdades en materia de salud; y - estimular la adopción de medidas orientadas a corregir los problemas identificados en esas investigaciones. A lo largo de los últimos dos o tres años, un renovado interés por las desigualdades sanitarias y la salud de los pobres ha propiciado varios hallazgos importantes, que se describen en cinco artículos técnicos de este número del Boletín. En la presente Reflexión Crítica se proponen dos primeras medidas para mitigar el problema; otras sugerencias en este sentido son las formuladas por quienes participan en el debate de la Mesa Redonda que también se publica en este número del Boletín. Aparecen aquí asimismo, junto con un comentario al respecto, fragmentos de los escritos de una autoridad del siglo XIX en salud pública, William Farr, ampliamente reconocido como pionero del estudio científico de las desigualdades en salud. El interés suscitado por las desigualdades sanitarias y la salud de los pobres ha venido oscilando. Entre mediados de los años setenta y mediados de los ochenta esos temas fueron objeto prioritario de atención, coincidiendo con la promoción que hizo la OMS de la «Salud para todos» y las iniciativas de atención primaria, así como con la «revolución para la supervivencia infantil» que entonces propugnaba el UNICEF. A continuación se pasó a hacer hincapié en las reformas sanitarias orientadas a la eficiencia. Actualmente el péndulo ha empezado a desplazarse de nuevo hacia las desigualdades sanitarias y la salud de los pobres, y ese interés seguirá siendo alto probablemente en un futuro próximo. Sin embargo las perspectivas a largo plazo siguen siendo inciertas, pues todo dependerá del ritmo de avance hacia una distribución equitativa del desarrollo social y económico, incluidas las mejoras de salud. Aunque el papel del sector de la salud en tal desarrollo sea reducido, es en ese terreno donde mayor puede ser la contribución de los profesionales de la salud, lo cual justifica que trabajen activamente tanto dentro como fuera de ese sector. Se presentan seguidamente dos propuestas de acción intrasectorial. • El reconocimiento, por parte de los profesionales de la salud que conceden alta prioridad a los objetivos - distintos pero relacionados - de mitigación de la pobreza, reducción de las desigualdades y fomento de la equidad, de que su común preocupación por los aspectos distributivos de las políticas de salud es mucho más importante que cualquiera de las diferencias que puedan separarles. En determinadas circunstancias, la opción de interesarse exclusivamente por la salud de los pobres y la opción de intentar reducir las desigualdades en salud entre pobres y ricos podrían dar lugar a distintas líneas de acción. Sin embargo, en general, el hecho de que los interesados en reducir las mencionadas desigualdades procedan a ese efecto a mejorar la salud de los pobres (no a reducir la salud de los ricos) significa que las diferencias entre ellos y quienes se preocupan exclusivamente de la salud de los pobres no pueden ser importantes. • La segunda propuesta es que los planificadores de la salud sigan el ejemplo brindado por los planificadores de la economía y empiecen a definir sus objetivos en términos distributivos. Los planificadores económicos orientados a los sectores pobres han abandonado hace tiempo la idea de aumentar el promedio de los ingresos por habitante de los países y se dedican a intentar reducir el número de personas situadas por debajo del umbral de pobreza en los países o a reducir las diferencias de ingresos. Los planificadores de la salud, sin embargo, siguen cifrando sus objetivos en aumentar la esperanza de vida promedio o reducir la tasa promedio de mortalidad infantil en el conjunto de la población. Las metas más corrientes en cuanto a la mortalidad de lactantes, como las de la OCDE, que propugna una reducción de dos tercios de la mortalidad de lactantes y niños en cada uno de los países en desarrollo para 2015, pueden alcanzarse más fácilmente persiguiendo reducciones más rápidas entre los ricos que entre los pobres, con el consiguiente agravamiento de las desigualdades entre unos y otros. Es necesario reemplazar esa meta por otra más específica, como es la de lograr una reducción de dos tercios de la mortalidad de lactantes en el tercio más pobre de la población, o una reducción de un tercio en la diferencia de mortalidad de lactantes entre los tercios más pobre y más rico de la población

    Abstract in English:

    The contents of this theme section of the Bulletin of the World Health Organization on "Inequalities in health" have two objectives: to present the initial findings from a new generation of research that has been undertaken in response to renewed concern for health inequalities; and to stimulate movement for action in order to correct the problems identified by this research. The research findings are presented in the five articles which follow. This Critical Reflection proposes two initial steps for the action needed to alleviate the problem; other suggestions are given by the participants in a Round Table discussion which is published after these articles. The theme section concludes with extracts from the classic writings of the nineteenth-century public health pioneer, William Farr, who is widely credited as one of the founders of the scientific study of health inequalities, together with a commentary. This Critical Reflection contributes to the discussion of the action needed by proposing two initial steps for action. • That professionals who give very high priority to the distinct but related objectives of poverty alleviation, inequality reduction, and equity enhancement recognize that their shared concern for the distributional aspects of health policy is far more important than any differences that may divide them. • That health policy goals, currently expressed as societal averages, be reformulated so that they point specifically to conditions among the poor and to poor-rich differences. For example, infant mortality rates among the poor or the differences in infant mortality between rich and poor sectors would be more useful indicators than the average infant mortality rates for the whole population.
  • Socioeconomic inequalities in child mortality: comparisons across nine developing countries Theme Papers

    Wagstaff, Adam

    Abstract in French:

    L’amélioration de la santé des pauvres est devenue un but pour un certain nombre d’organisations internationales, et notamment la Banque mondiale et l’OMS, ainsi que pour les pouvoirs publics de plusieurs pays dans le cadre de leurs politiques nationales et de leurs programmes d’aide au développement. Ce but reste difficile à atteindre dans la mesure où les données sur l’ampleur et les causes des inégalités de santé font défaut, en particulier dans les pays en développement. Le présent article a pour objectif de combler cette lacune en fournissant des éléments d’information à la fois sur l’amplitude et sur les causes des inégalités de mortalité dans un sous-groupe de la population des pays en développement, à savoir l’enfant de moins de cinq ans. L’article commence par la description des méthodes de mesure appliquées à l’étendue des inégalités de la mortalité infanto-juvénile dans les différentes classes économiques et à la recherche d’écarts significatifs entre les pays. Ces méthodes consistent à construire des courbes de concentration donnant le pourcentage cumulé de décès pour la classe d’âge étudiée pendant la période de référence en fonction du pourcentage cumulé d’enfants nés vivants rangés en fonction de leur situation économique. Les courbes situées bien au-dessus de la diagonale, laquelle représente la ligne d’égalité, indiquent une distribution très inégale de la mortalité avec la classe économique, les décès étant concentrés parmi les plus démunis. L’indice de concentration (égal à deux fois l’aire comprise entre la courbe de concentration et la diagonale) est une mesure de l’inégalité; il prend une valeur négative lorsque les décès sont concentrés parmi les plus pauvres. Nous indiquons un estimateur qui permet de calculer une erreur type de cet indice et, par conséquent, de procéder à des tests de signification. Ces méthodes ont été appliquées aux pays suivants : Afrique du Sud, Brésil, Côte d’Ivoire, Ghana, Népal, Nicaragua, Pakistan, Philippines et Viet Nam. Les données utilisées sont celles de l’étude sur la mesure des niveaux de vie réalisée par la Banque mondiale, sauf dans le cas des Philippines où les données proviennent de l’enquête longitudinale sur la santé et la nutrition de 1991 conduite dans l’île de Cebu. Les taux de mortalité moyens des échantillons calculés avec les données étaient assez proches de ceux obtenus par d’autres sources, et les erreurs types relatives se situaient dans des limites considérées comme acceptables. Les inégalités de mortalité des moins de cinq ans étaient supérieures aux inégalités de mortalité infantile, particulièrement élevées au Brésil, et assez élevées au Nicaragua et aux Philippines. Les inégalités de mortalité chez les moins de cinq ans étaient inférieures en Afrique du Sud, en Côte d’Ivoire et au Népal, tout en étant plus élevées qu’au Ghana, au Pakistan et au Viet Nam.

    Abstract in Spanish:

    La mejora de la salud de la población pobre se ha convertido en un objetivo de varias organizaciones internacionales, incluidos el Banco Mundial y la OMS, así como de varios gobiernos nacionales en el marco de sus políticas internas y sus programas de asistencia para el desarrollo. Las actividades encaminadas a ese objetivo se ven dificultadas por la escasez de datos sobre la magnitud y las causas de las desigualdades en salud, sobre todo en los países en desarrollo. En el presente artículo se ha intentado colmar esa laguna generando pruebas científicas sobre la magnitud y las causas de las desigualdades en materia de mortalidad en un sector de la población del mundo en desarrollo, a saber, los niños menores de cinco años. El artículo empieza exponiendo sucintamente los métodos disponibles para medir la magnitud de las desigualdades en materia de mortalidad infantil entre distintos grupos económicos y para analizar la significación de las diferencias entre países. Para ello se elaboran curvas de concentración de los porcentajes acumulativos de defunciones para el grupo de edad en cuestión a lo largo del periodo de referencia frente a los porcentajes acumulativos de niños nacidos, ordenados conforme a su situación económica. Las curvas situadas muy por encima de la diagonal, que corresponde a la línea de igualdad, reflejan una muy desigual distribución de la mortalidad entre los grupos económicos, con las defunciones concentradas entre los más desfavorecidos. El índice de concentración (el doble del área delimitada por la curva de concentración y la diagonal) es una medida de la desigualdad, y tiene valor negativo cuando las defunciones se concentran entre las clases bajas. Se presenta un estimador que permite calcular el error estándar de ese índice, y someterlo así a pruebas de significación. Estos métodos se aplicaron a los siguientes países: Brasil, Côte d’Ivoire, Ghana, Nepal, Nicaragua. Pakistán, Filipinas, Sudáfrica y Viet Nam. Se emplearon datos del estudio de medición de los niveles de vida del Banco Mundial, excepto en el caso de Filipinas, país para el cual se recurrió al estudio longitudinal sobre salud y nutrición realizado en Cebu en 1991. Los cálculos arrojaron tasas de mortalidad promedio muestrales razonablemente próximas a las de otras fuentes, con errores estándar relativos que estaban dentro de los límites admisibles. Las desigualdades observadas en la mortalidad de menores de cinco años fueron superiores a las correspondientes a la mortalidad de lactantes, y resultaron ser muy pronunciadas en el Brasil, y relativamente altas en Nicaragua y Filipinas. Las desigualdades de mortalidad de los menores de cinco años fueron inferiores en Côte d’Ivoire, Nepal y Sudáfrica, y aún menores en Ghana, el Pakistán y Viet Nam.

    Abstract in English:

    This paper generates and analyses survey data on inequalities in mortality among infants and children aged under five years by consumption in Brazil, Côte d’Ivoire, Ghana, Nepal, Nicaragua, Pakistan, the Philippines, South Africa, and Viet Nam. The data were obtained from the Living Standards Measurement Study and the Cebu Longitudinal Health and Nutrition Survey. Mortality rates were estimated directly where complete fertility histories were available and indirectly otherwise. Mortality distributions were compared between countries by means of concentration curves and concentration indices: dominance checks were carried out for all pairwise intercountry comparisons; standard errors were calculated for the concentration indices; and tests of intercountry differences in inequality were performed.
  • Inequality of child mortality among ethnic groups in Sub-Saharan Africa Theme Papers

    Brockerhoff, M; Hewett, P

    Abstract in French:

    D’après les reportages sur la guerre dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne au cours des années 90, il semblerait que les clivages ethniques et l’appartenance religieuse et raciale creusent les inégalités en matière de santé et de survie entre les groupes ethniques de toute la région, surtout chez les enfants. Paradoxalement, on n’a fait aucune étude systématique sur la disparité des chances de survie de l’enfant parmi les ethnies de la région. Sur la base de données d’enquêtes effectuées dans les années 90 dans 11 pays (Côte d’Ivoire, Ghana, Kenya, Mali, Namibie, Niger, Ouganda, République centrafricaine, Rwanda, Sénégal et Zambie), on cherche à savoir, dans cet article, s’il y a des inégalités entre ethnies en matière de mortalité infanto-juvénile en Afrique subsaharienne depuis les années 80 et si elles se sont étendues. Dans chaque pays, on s’est intéressé à un ou deux groupes qui, de par leur situation géographique, pouvaient se distinguer du reste de la population nationale sur le plan de la santé et des chances de survie de l’enfant. Les facteurs retenus pour expliquer l’inégalité des chances de survie de l’enfant entre les différents groupes ethniques étaient les suivants : lieu de résidence dans la plus grande ville, conditions économiques du ménage, niveau d’instruction et état nutritionnel des mères, accès à des services de santé maternelle et infantile modernes, y compris vaccination, caractéristiques de la fécondité et migration. Les résultats sont remarquablement homogènes. Dans les 11 pays, les probabilités de décès pendant les premiers mois ou avant l’âge de 5 ans variaient de manière significative d’un groupe ethnique à l’autre. Jusqu’en 1992, le risque de décès chez les enfants de mère Ashanti au Ghana et de mère Tutsi au Rwanda était plus faible de 20% environ que chez les autres enfants ghanéens et rwandais. Chez les enfants Baoulé en Côte d’Ivoire, Djerma-Songhai au Niger, et Baganda en Ouganda, les probabilités de décès avant l’âge de 5 ans étaient d’un tiers moins élevées que chez les enfants d’autres groupes ethniques du même pays. Les chances de survie étaient particulièrement inégales au Kenya. Les enfants Kalenjin risquaient deux fois moins de décéder avant l’âge de 5 ans que les autres enfants non Kikuyu, bien qu’habitant presque exclusivement en zone rurale. Par ailleurs, les probabilités de décès avant l’âge de 5 ans dans la population très urbanisée des Kikuyu étaient inférieures de 65% chez les nourrissons et de 74% chez les enfants de moins de 5 ans. En Zambie, la mortalité infanto-juvénile était nettement supérieure chez les Bemba. L’analyse multivariée fait apparaître que les différences entre ethnies en matière de mortalité infanto-juvénile sont étroitement liées aux inégalités économiques dans nombre de pays et, peut-être, aux écarts constatés dans l’utilisation des services de santé infantile dans les pays du Sahel. Les disparités économiques à l’origine des différences observées dans la mortalité infanto-juvénile sont peut-être liées à la situation géographique des groupes dans les pays, mais n’ont pas pour cause directe le fait d’habiter dans la plus grande ville du pays. A la fois probants et homogènes, les résultats de cette étude incitent à réserver une place de choix à l’ethnicité dans les théories et analyses de la mortalité infanto-juvénile en Afrique qui tiennent compte de paramètres sociaux, et non purement épidémiologiques. En outre, l’avantage dont jouissent habituellement les groupes ethniques relativement restreints et clairement délimités par rapport à la majorité de la population nationale d’après les critères fondamentaux de bien-être - survie de l’enfant, instruction, logement, etc.- laisse à penser que de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, malgré une pauvreté généralisée, sont aussi marqués par les inégalités sociales que les pays d’autres régions du monde.

    Abstract in Spanish:

    Las noticias sobre los conflictos bélicos acaecidos en varios países del África subsahariana durante los años noventa han suscitado preocupación por la posibilidad de que las divisiones étnicas y el solapo de grupos religiosos y raciales den lugar a un aumento de las desigualdades interétnicas en materia de salud y supervivencia en toda la región, sobre todo entre los niños. Paradójicamente, no se ha llevado a cabo ningún estudio sistemático de las desigualdades étnicas en lo tocante a la supervivencia infantil entre los países de la región. En este artículo se utilizan datos reunidos en los años noventa en 11 países (República Centroafricana, Côte d’Ivoire, Ghana, Kenya, Malí, Namibia, Níger, Rwanda, Senegal, Uganda y Zambia) para determinar si han existido desigualdades étnicas, y en caso afirmativo si se han ampliado, en materia de mortalidad infantil en el África subsahariana desde los años ochenta. En cada país el interés se centró en uno o dos grupos que, como consecuencia de su situación geográfica, hubiesen podido presentar un estado de salud y unas probabilidades de supervivencia distintos del resto de la población nacional. Entre los factores considerados para intentar explicar las posibles desigualdades en supervivencia infantil entre los grupos étnicos cabe citar el dato de si habitan o no en la principal ciudad del país, la situación económica de la unidad familiar, el nivel educativo y el estado nutricional de las madres, el uso de servicios modernos de salud maternoinfantil, en particular de inmunización, y las pautas de fecundidad y migración. Los resultados muestran una notable coherencia. En los 11 países se observaron diferencias significativas entre los grupos étnicos en lo tocante a la probabilidad de fallecer durante la lactancia o antes de los cinco años. Hasta 1992, los niños de las mujeres ashanti en Ghana y de las tutsi en Rwanda tenían un 20% menos de probabilidades de fallecer que los otros niños ghaneses y rwandeses. Los niños de Baoulé, en Côte d’Ivoire, los djerma-songhai en el Níger y los baganda en Uganda presentaban un riesgo de morir antes de los cinco años inferior en más de un tercio al de los niños de otros grupos étnicos de su país. Las diferencias de supervivencia eran especialmente marcadas en Kenya. Entre los niños kalenjin, el riesgo de fallecer antes de los cinco años equivalía a la mitad del correspondiente a otros niños no kikuyu, pese a que habitan casi exclusivamente en zonas rurales. Al mismo tiempo, el riesgo de los kikuyu, predominantemente urbanos, de morir antes de los cinco años era un 65% más bajo entre los lactantes, y un 74% más bajo entre los niños menores de cinco años. Los lactantes y los niños pequeños bemba presentaban una mortalidad notablemente mayor en Zambia. El análisis multifactorial muestra que las diferencias de mortalidad infantil entre etnias están estrechamente relacionadas con las desigualdades económicas en muchos países, y quizá también con el diferente uso que los países de la región del Sahel hacen de los servicios de salud infantil. Las disparidades económicas que están en la base de la desigual mortalidad infantil pueden estar relacionadas con el entorno geográfico habitual de los grupos en los países, pero no son un resultado directo de su distinta radicación en la ciudad principal del país. La robustez y la coherencia de los resultados de este estudio justifican que la noción de etnicidad pase al primer plano de los análisis y teorías de la mortalidad infantil en África que incorporan consideraciones sociales, no sólo epidemiológicas. Además, teniendo en cuenta la ventaja que supone haber estudiado grupos étnicos relativamente pequeños y claramente definidos, en comparación con la mayoría de la población nacional, con arreglo a indicadores fundamentales del bienestar - supervivencia infantil, educación, vivienda, etc. -, los resultados llevan a pensar que muchos países del África subsahariana, aun en un contexto de pobreza generalizada, presentan desigualdades sociales en grado similar a países de otras regiones del mundo.

    Abstract in English:

    Accounts by journalists of wars in several countries of sub-Saharan Africa in the 1990s have raised concern that ethnic cleavages and overlapping religious and racial affiliations may widen the inequalities in health and survival among ethnic groups throughout the region, particularly among children. Paradoxically, there has been no systematic examination of ethnic inequality in child survival chances across countries in the region. This paper uses survey data collected in the 1990s in 11 countries (Central African Republic, Côte d’Ivoire, Ghana, Kenya, Mali, Namibia, Niger, Rwanda, Senegal, Uganda, and Zambia) to examine whether ethnic inequality in child mortality has been present and spreading in sub-Saharan Africa since the 1980s. The focus was on one or two groups in each country which may have experienced distinct child health and survival chances, compared to the rest of the national population, as a result of their geographical location. The factors examined to explain potential child survival inequalities among ethnic groups included residence in the largest city, household economic conditions, educational attainment and nutritional status of the mothers, use of modern maternal and child health services including immunization, and patterns of fertility and migration. The results show remarkable consistency. In all 11 countries there were significant differentials between ethnic groups in the odds of dying during infancy or before the age of 5 years. Multivariate analysis shows that ethnic child mortality differences are closely linked with economic inequality in many countries, and perhaps with differential use of child health services in countries of the Sahel region. Strong and consistent results in this study support placing the notion of ethnicity at the forefront of theories and analyses of child mortality in Africa which incorporate social, and not purely epidemiological, considerations. Moreover, the typical advantage of relatively small, clearly defined ethnic groups, as compared to the majority in the national population, according to fundamental indicators of wellbeing - child survival, education, housing, and so forth - suggests that many countries in sub-Saharan Africa, despite their widespread poverty, are as marked by social inequality as are countries in other regions in the world.
  • Defining and measuring health inequality: an approach based on the distribution of health expectancy Theme Papers

    Gakidou, E.E; Murray, C.J.L; Frenk, J

    Abstract in French:

    Le présent article propose un cadre qui permet, à partir de quatre notions clés, de conceptualiser la mesure des inégalités de santé et de la rendre opérationnelle. • Premièrement, il y a le principe selon lequel la santé est un élément intrinsèque du bien-être et par conséquent nous devons nous intéresser aux inégalités de santé, qu’elles soient ou non corrélées avec les inégalités touchant à d’autres aspects du bien-être. • Deuxièmement, la mesure des inégalités de santé doit refléter la variété des issues, fatales ou non. Cette notion est opérationnalisée grâce au concept de durée de vie en bonne santé. • Troisièmement, l’espérance de santé individuelle est préférable à la durée de vie en bonne santé individuelle pour rendre compte de la mesure des inégalités de santé car elle exclut les différences de durée de vie vécue en bonne santé simplement dues au hasard. En d’autres termes, le paramètre intéressant dans l’étude des inégalités de santé est la distribution de l’espérance de vie parmi les individus d’une population. • Quatrièmement, il est possible de résumer l’inégalité de la distribution de l’espérance de santé par la mesure des écarts individuels par rapport à la moyenne (c’est-à-dire les écarts entre les individus et la moyenne pour la population) ou la mesure des écarts inter-individus. La formulation exacte de la mesure résumant les inégalités dépend de trois choix normatifs. Une meilleure compréhension de l’avis des personnes concernant ces choix normatifs servira de base à l’étude d’une mesure normalisée de l’OMS des inégalités de santé. L’accent mis sur l’inégalité des risques sanitaires en fonction de l’âge (déterminants de la distribution de l’espérance de santé) pourrait renouveler l’intérêt pour certains problèmes de santé, par exemple les nombreuses expositions professionnelles qui n’ont pas une influence considérable sur le niveau moyen de l’espérance de santé de la population mais qui peuvent contribuer aux risques sensiblement élevés menaçant une petite minorité. Il faudra, pour mesurer la distribution de l’espérance de santé, utiliser les données des enquêtes transversales sur la prévalence de diverses issues non fatales. Lorsqu’on mesure les inégalités de santé, il s’agit essentiellement de comparer la distribution des états de santé des individus au sein des populations, et de comparer entre elles les distributions dans des populations différentes. Il existe un consensus de plus en plus large selon lequel l’amélioration du niveau moyen de santé n’est pas un indicateur suffisant des qualités d’un système de santé. La manière dont cette amélioration est répartie est un aspect tout aussi important de la qualité. Si nous voulons placer les inégalités de santé au cœur du débat politique, nous devons mettre au point de meilleures méthodes de mesure. Ce sera le seul moyen d’évaluer la véritable ampleur du problème et de suivre les progrès accomplis pour le résoudre.

    Abstract in Spanish:

    En este artículo se propone un marco para conceptualizar y materializar la medición de las desigualdades sanitarias con arreglo a cuatro nociones fundamentales. • En primer lugar, el principio de que la salud es un componente intrínseco del bienestar y de que, por lo tanto, las desigualdades sanitarias deben ser motivo de preocupación, estén o no relacionadas con otras dimensiones del bienestar. • Segundo, las mediciones de las desigualdades sanitarias deben reflejar todo el espectro de resultados sanitarios, mortales y no mortales. Esta idea se puede aplicar mediante el concepto de años de vida sana. • Tercero, a la hora de medir las desigualdades sanitarias, las esperanzas de salud individuales son preferibles a los años de vida sana individuales, ya que las primeras no incluyen las diferencias en los segundos debidas simplemente al azar. En otras palabras, el dato de interés para estudiar las desigualdades sanitarias es la distribución de la esperanza de salud entre los individuos en la población. •Cuarto, las desigualdades en la distribución de la esperanza de salud pueden resumirse midiendo las diferencias individuales respecto a la media (p. ej., las diferencias entre el individuo y la media de la población) o las diferencias interindividuales. La forma exacta que adopte esa medida sinóptica de las desigualdades dependerá de tres decisiones normativas. Un más profundo conocimiento de las opiniones de las personas acerca de estas decisiones normativas permitirá fundamentar la búsqueda, por parte de la OMS, de una medición estándar de las desigualdades sanitarias. Centrando la atención en las desigualdades relacionadas con los riesgos para la salud específicos de cada edad (que inciden en la distribución de la esperanza de salud), es posible reavivar el interés en algunos problemas de salud, como por ejemplo muchas exposiciones ocupacionales específicas que no contribuyen sensiblemente a la esperanza de salud media de la población pero pueden contribuir a aumentar considerablemente los riesgos para una pequeña minoría. Para medir la distribución de la esperanza de salud habrá que emplear datos de encuestas transversales sobre la prevalencia de diversos resultados de salud no mortales. La medición de las desigualdades en salud consiste fundamentalmente en comparar la distribución del estado de salud de los individuos en las poblaciones y en comparar las distribuciones observadas en distintas poblaciones. Crece el consenso en torno a la idea de que la mejora de los niveles medios de salud no constituye un indicador suficiente del funcionamiento del sistema sanitario. La distribución de esas mejoras constituye una dimensión igualmente importante de ese funcionamiento. A fin de situar las desigualdades sanitarias en el centro del debate de las políticas, debemos desarrollar mejores métodos para medirlas. Sólo así podremos determinar la verdadera magnitud del problema y vigilar los progresos realizados para solucionarlo.

    Abstract in English:

    This paper proposes an approach to conceptualizing and operationalizing the measurement of health inequality, defined as differences in health across individuals in the population. We propose that health is an intrinsic component of well-being and thus we should be concerned with inequality in health, whether or not it is correlated with inequality in other dimensions of well-being. In the measurement of health inequality, the complete range of fatal and non-fatal health outcomes should be incorporated. This notion is operationalized through the concept of healthy lifespan. Individual health expectancy is preferable, as a measurement, to individual healthy lifespan, since health expectancy excludes those differences in healthy lifespan that are simply due to chance. In other words, the quantity of interest for studying health inequality is the distribution of health expectancy across individuals in the population. The inequality of the distribution of health expectancy can be summarized by measures of individual/mean differences (differences between the individual and the mean of the population) or inter-individual differences. The exact form of the measure to summarize inequality depends on three normative choices. A firmer understanding of people’s views on these normative choices will provide a basis for deliberating on a standard WHO measure of health inequality.
  • Inequalities in health care use and expenditures: empirical data from eight developing countries and countries in transition Theme Papers

    Makinen, M; Waters, H; Rauch, M; Almagambetova, N; Bitran, R; Gilson, L; McIntyre, D; Pannarunothai, S; Prieto, A.L; Ubilla, G; Ram, S

    Abstract in French:

    Cet article résume les conclusions de huit études conduites dans autant de pays sur les inégalités des allocations de ressources dans le secteur de la santé. Les pays considérés représentent des régions très diverses : Afrique du Sud, Burkina Faso et Zambie pour l’Afrique ; Guatemala et Paraguay pour l’Amérique latine; Thaïlande pour l’Asie ; et Kazakhstan et Kirghizistan our l’ex-Union soviétique. On a analysé la distribution socio-économique de l’utilisation des services de santé et des dépenses de santé des ménages à partir des résultats d’enquêtes existantes sur les ménages et à l’aide d’une méthode d’analyse commune à tous les pays. Dans chaque étude, la population a été divisée en quintiles d’après le revenu évalué sur la base des chiffres fournis sur les dépenses de consommation. En Afrique du Sud, en Thaïlande et en Zambie, on a utilisé des échantillons représentatifs de l’ensemble du pays et ailleurs, des échantillons infranationaux. Ces études ont consisté à mesurer les écarts simples par rapport à une situation d’égalité pour différents aspects de l’utilisation des services de santé et des dépenses de santé. Les limites des données diponibles n’ont pas permis de chercher à mesurer les inéquités. Les enquêtes ont été conduites indépendamment les unes des autres, à l’aide de questions formulées de diverses manières sur la morbidité et l’utilisation des prestations de santé et sur la base de différentes périodes de référence. En conséquence, aucune comparaison ne serait appropriée et il n’en a pas été fait entre les pays. D’une manière générale, les groupes de population plus prospères ont davantage de chances de bénéficier de prestations de santé en cas de maladie que les groupes plus pauvres. De fait, des inégalités importantes dans l’accès aux soins ont été relevées dans la quasi-totalité des études. Les populations correspondant aux « quintiles les plus riches » ont davantage de chances de consulter un médecin que les plus pauvres. De même, les plus riches ont, quand ils sont malades, plus de chances de recevoir des médicaments dans tous les pays étudiés, à l’exception du Paraguay. Enfin, les groupes plus riches dépensent davantage, en termes absolus, pour leurs soins de santé. Toutefois, les études ont donné dans plusieurs cas des résultats inattendus. En particulier, il n’apparaît pas du tout de façon systématique que les ménages les plus prospères ont davantage recours à des services privés. De même, ces ménages ne consacrent pas systématiquement à la santé un pourcentage plus élevé de leurs dépenses de consommation que les ménages plus pauvres. Au Burkina Faso, au Paraguay et en Thaïlande, les quintiles supérieurs consacrent à leurs dépenses de santé une plus faible proportion du total de leurs dépenses de consommation que les plus pauvres. Les analyses montrent qu’au sujet des inégalités dans le secteur de la santé, l’intuition pourrait conduire à des décisions politiques erronées. Les constatations n’étant pas toujours conformes aux attentes, il paraît utile de mesurer le sens et l’étendue des inégalités pour que puissent être prises des décisions éclairées. Un exemple de résultat inattendu est que le secteur privé assure une part importante des prestations de santé dont bénéficient les groupes de population les moins prospères dans trois des pays étudiés. En Afrique du Sud, au Guatemala et au Paraguay, plus de 37% des personnes classées dans le quintile correspondant aux dépenses de consommation les plus faibles ont recours à des dispensateurs privés. Il pourrait donc être intéressant de déterminer si ces derniers pourraient êre utilisés dans ces pays et d’autres pays semblables - et de quelle façon - pour améliorer l’accès des plus pauvres aux prestations de santé et réduire ainsi les inégalités. Peut-être pourraiton développer et réguler au mieux le secteur public. Une autre solution serait de subventionner la demande de prestations privées en faveur des plus défavorisés. Une autre solution serait d’accroître la proportion des services financés par le secteur public. Il ressort de ces études qu’il serait souhaitable de conduire de nouvelles recherches en utilisant les mêmes méthodes de collecte et d’analyse des données afin de pouvoir faire des comparaisons interpays. Il conviendrait également d’appliquer des techniques d’analyse plus sophistiquées pour standardiser les quintiles du revenu sur l’âge et sur le sexe et de s’appuyer sur l’analyse multivariée pour répondre aux questions soulevées par les résultats inattendus observés. Les méthodes simples qui ont été utilisées ici ou les techniques plus sophistiquées suggérées pourraient être utilement mises à profit pour mesurer l’impact de modifications précises des politiques de santé sur les inégalités

    Abstract in Spanish:

    En este documento se resumen las conclusiones de ocho estudios específicos de país sobre las desigualdades en la distribución de los recursos sanitarios. Los países son representativos de una amplia variedad de regiones: Burkina Faso, Sudáfrica y Zambia en África; Guatemala y el Paraguay en América Latina; Tailandia en Asia; y Kazajstán y Kirguistán en la antigua Unión Soviética. Se examinan la distribución socioeconómica del uso de los servicios de salud y de los gastos sanitarios familiares a partir de los datos aportados por las encuestas de hogares, aplicando una metodología común de análisis en todos los países. En cada estudio se divide a la población según los quintiles de ingresos, determinados a partir del gasto en consumo notificado. En los trabajos sobre Sudáfrica, Tailandia y Zambia se utilizan muestras representativas del país, mientras que en el caso de los otros países se han utilizado muestras subnacionales. Se han hecho mediciones de las desviaciones simples respecto a la igualdad en diversos aspectos del uso de los servicios de salud y el gasto correspondiente. Debido a algunas limitaciones de los datos, no se han podido medir las inequidades. Las encuestas se llevaron a cabo independientemente unas de otras, formulando de diferentes maneras las preguntas sobre las enfermedades y el uso de los servicios y empleando distintos periodos de rememoración. Por consiguiente, no procede hacer ninguna comparación entre los países. En general, los grupos de población más ricos tienen una mayor probabilidad de conseguir atención sanitaria en caso de enfermedad que los más pobres. En realidad, en casi todos los países analizados se observan altos niveles de desigualdad en el acceso a la atención de salud. Los quintiles más ricos tienen más probabilidades de ver a un médico que los grupos más pobres. Análogamente, en todos los países estudiados, salvo en el Paraguay, los más ricos tienen más probabilidades de recibir medicinas cuando enferman. Los grupos más ricos también gastan más en términos absolutos en atención sanitaria. En varios casos, sin embargo, el estudio ha aportado resultados inesperados. En particular, no hay ningún indicio consistente de que los hogares más ricos recurran más a menudo a la asistencia privada. En comparación con los hogares más pobres, las familias acomodadas no dedican sistemáticamente un mayor porcentaje de sus gastos de consumo a la atención de salud. En Burkina Faso, el Paraguay y Tailandia, los quintiles superiores gastan en asistencia sanitaria una proporción más pequeña de su consumo total que los más pobres. Los análisis efectuados indican que, en lo tocante a las desigualdades en salud, la intuición puede dar lugar a decisiones de política desacertadas. Como los resultados no siempre coinciden con las ideas previamente formadas sobre las desigualdades, parece que convendría medir la magnitud y las tendencias de éstas para informar la formulación de políticas. Un dato inesperado, por ejemplo, es que el sector privado constituye un importante proveedor de atención de salud para los grupos de población más pobres en tres de los países estudiados. Proveedores privados atendieron a más del 37% de los individuos en el quintil de consumo más pobre que solicitó asistencia en Guatemala, el Paraguay y Sudáfrica. Por lo tanto, sería interesante estudiar si en estos y otros países similares se podría utilizar, y de qué manera, a los proveedores privados para aumentar el acceso de los pobres a la atención de salud y reducir las desigualdades en ese sentido. Ello entrañaría probablemente la adopción de medidas que asegurasen la promoción y reglamentación del sector público, así como de sistemas de subvención de la demanda para las personas con menor poder adquisitivo. Estos análisis muestran que es necesario llevar a cabo nuevas investigaciones con una metodología común para recopilar y analizar datos que faciliten las comparaciones interpaíses. Convendría también emplear técnicas analíticas más perfeccionadas a fin de normalizar las distribuciones por edad y sexo de los ingresos y de articular una respuesta multifactorial a algunas de las preguntas planteadas por los datos inesperados obtenidos. Los métodos sencillos aquí utilizados, o los más complejos que se han sugerido, podrían ser de utilidad para medir la repercusión en las desigualdades de cambios específicos de las políticas de salud

    Abstract in English:

    This paper summarizes eight country studies of inequality in the health sector. The analyses use household data to examine the distribution of service use and health expenditures. Each study divides the population into "income" quintiles, estimated using consumption expenditures. The studies measure inequality in the use of and spending on health services. Richer groups are found to have a higher probability of obtaining care when sick, to be more likely to be seen by a doctor, and to have a higher probability of receiving medicines when they are ill, than the poorer groups. The richer also spend more in absolute terms on care. In several instances there are unexpected findings. There is no consistent pattern in the use of private providers. Richer households do not devote a consistently higher percentage of their consumption expenditures to health care. The analyses indicate that intuition concerning inequalities could result in misguided decisions. It would thus be worthwhile to measure inequality to inform policy-making. Additional research could be performed using a common methodology for the collection of data and applying more sophisticated analytical techniques. These analyses could be used to measure the impact of health policy changes on inequality
  • Public spending on health care in Africa: do the poor benefit? Theme Papers

    Castro-Leal, F; Dayton, J; Demery, L

    Abstract in French:

    Les soins de santé sont censés constituer un service fondamental, indispensable dans toute lutte contre la pauvreté. Le présent article passe en revue les bénéfices découlant des dépenses publiques consacrées aux soins curatifs dans sept pays africains (Afrique du Sud, Côte d’Ivoire, Ghana, Guinée, Kenya, Madagascar et République-Unie de Tanzanie). L’analyse de ces bénéfices comprend trois étapes : - l’estimation des subventions unitaires ; - l’affectation des subventions aux utilisateurs ; et - la comparaison de la répartition des subventions entre les différents groupes. La subvention unitaire représente le coût net actuel, pour un gouvernement, d’une consultation dans les établissements de santé. La subvention d’une consultation à l’établissement de soins de santé primaires est moins onéreuse pour un gouvernement qu’une consultation à l’hôpital, et les consultations ambulatoires sont considérablement moins coûteuses que les soins hospitaliers. Au Ghana, une consultation ambulatoire représente le dixième du coût d’un soin hospitalier et en Guinée cette proportion est de 1 pour 7. Les établissements publics dispensent habituellement plus des deux tiers des soins médicaux dans ces pays. Les pauvres ont tendance à se rendre dans ces établissements publics, mais les plus favorisés le font aussi, étant donné la lenteur avec laquelle se développent les soins de santé privés dans la plupart de ces pays. Le fait de combiner les subventions unitaires concernant la prestation des soins de santé avec l’utilisation des établissements de santé fonctionnant à l’aide de fonds publics permet d’estimer les bénéfices découlant des dépenses publiques en matière de santé. Il en ressort deux messages clairs. • Les dépenses de santé consacrées aux soins curatifs en Afrique ne sont pas destinées uniquement aux plus pauvres. La part de la subvention accordée au quintile le plus pauvre est considérablement moindre que celle octroyée aux 20 % les plus riches. • Les dépenses de santé progressent raisonnablement. Si on considère celles-ci comme une part du revenu, les pauvres reçoivent davantage que les plus favorisés. Si le gouvernement accordait à tous les ménages un transfert de revenu plutôt que des soins de santé subventionnés, la répartition du revenu s’améliorerait. S’agissant des bénéfices, il est utile de faire la distinction entre deux déterminants : l’allocation du budget de la santé entre les différents niveaux de services et la part des pauvres dans le total des consultations à chaque niveau de services. L’affectation des dépenses ne favorise pas les pauvres. Les gouvernements consacrent une part importante de leur budget de santé aux services hospitaliers, que les pauvres utilisent rarement. Au Ghana, deux tiers du budget de la santé sont accordés aux services hospitaliers ; une grosse partie est allouée à un grand hôpital universitaire d’Accra. A Madagascar comme au Kenya, plus de la moitié dudit budget est affectée aux hôpitaux. Si l’on veut concentrer les dépenses de santé sur les pauvres en Afrique, il faut donner moins d’argent aux hôpitaux et en octroyer davantage aux établissements de soins de santé primaires. Au Kenya, en Afrique du Sud et en République-Unie de Tanzanie, le seul fait de réallouer le budget aux soins de santé primaires améliorerait le ciblage des pauvres. Dans d’autres pays, la part de la subvention reçue par le quintile le plus pauvre est faible à tous les niveaux de santé, y compris à celui des établissements de soins de santé primaires. Les réallocations budgétaires doivent aller de pair avec une utilisation accrue des établissements de soins de santé primaires par les ménages pauvres. Il est essentiel, à cette fin, que ces ménages modifient leur comportement. Des campagnes de sensibilisation à la santé publique visant les régions géographiques pauvres permettent d’influer directement sur la décision du ménage de se faire soigner à temps. Une autre classe d’interventions comprend la modification des caractéristiques du service fourni. Deux caractéristiques semblent particulièrement importantes : la qualité du service et l’accès aux établissements de santé. Certains éléments donnent à penser que les pauvres seraient prêts à utiliser davantage les services de santé si la qualité et l’accès pouvaient en être améliorés; ils montrent par ailleurs qu’il faut accorder plus d’attention au fait que les femmes pauvres utilisent rarement ces services

    Abstract in Spanish:

    Se reconoce que la atención de salud es un servicio básico fundamental en la lucha contra la pobreza. En este artículo se analizan los beneficios que se derivan del gasto público en salud curativa en siete países de África (Côte d’Ivoire, Ghana, Guinea, Kenya, Madagascar, Sudáfrica y la República Unida de Tanzanía). Para determinar esos beneficios se requieren los tres pasos siguientes: - estimación de las subvenciones unitarias; - imputación de las subvenciones a los usuarios; y - comparación de la distribución de las subvenciones entre grupos. La subvención unitaria representa el costo actual neto para el Estado de una visita a los centros de salud. La subvención de una visita a un establecimiento de atención primaria es menos costosa para el Estado que la visita a un hospital, y las visitas de pacientes ambulatorios son considerablemente menos costosas que las visitas de atención hospitalaria. En Ghana el costo de la visita de un paciente ambulatorio equivale a la décima parte del de una visita de atención hospitalaria, y en Guinea la razón es de 1:7. Habitualmente los servicios públicos proporcionan más de dos tercios de la atención médica en estos países. Los pobres suelen depender de los servicios públicos, pero lo mismo ocurre con las clases más acomodadas, debido a la lentitud con que se desarrolla la atención sanitaria privada en la mayoría de esos países. Teniendo en cuenta las subvenciones unitarias de la dispensación de asistencia y el uso que se hace de los centros de salud financiados con fondos públicos, es posible estimar los beneficios logrados con el gasto sanitario público. Del examen se desprenden dos conclusiones claras: • El gasto en atención curativa en África no está bien enfocado a los más pobres. En general la proporción de subvenciones destinada al quintil más pobre era significativamente inferior a la destinada al 20% más rico. • El gasto sanitario es razonablemente progresivo. Como proporción de los ingresos, las clases pobres consiguen más que las acomodadas. Si el Estado transfiriese a todos los hogares unos ingresos en lugar de subvencionar la atención de salud, la distribución de ingresos mejoraría. Conviene distinguir dos factores determinantes de las mejoras de salud, a saber: la distribución del presupuesto sanitario entre los diferentes niveles de asistencia; y la proporción de pobres en las visitas totales a cada nivel de asistencia. La distribución del gasto no favorece a los pobres. Los gobiernos asignan una importante proporción de su presupuesto de salud a los servicios hospitalarios, servicios que en general no utilizan los pobres. En Ghana, dos tercios del presupuesto de salud se dedicaban a los servicios hospitalarios; una parte considerable se destinó a un importante hospital docente construido en Accra. Tanto en Madagascar como en Kenya, más de la mitad del presupuesto de salud se dedicaba a hospitales. Para orientar el gasto sanitario a los pobres en África hay que invertir menos en hospitales y más en centros de atención primaria. En Kenya, Sudáfrica y la República Unida de Tanzanía, la reasignación de partidas presupuestarias a la atención primaria sería una medida que por sí misma mejoraría la focalización de la asistencia en los pobres. En otros países, la proporción de subvenciones recibida por el quintil más pobre fue baja en todos los niveles de asistencia, incluidos los centros de atención primaria. Las reasignaciones presupuestarias deben ir acompañadas de un mayor uso de los centros de atención primaria por los hogares pobres. Para ello, es fundamental introducir cambios en el comportamiento de las familias. Las campañas de sensibilización en materia de salud pública orientadas a las zonas geográficas pobres pueden influir directamente en las decisiones de las familias de buscar atención de salud cuando hace falta. Otro tipo de intervenciones guardan relación con la modificación de las características de los servicios prestados. Dos características parecen particularmente importantes: la calidad de la asistencia y el acceso a los centros. Los datos disponibles parecen indicar que los pobres estarían dispuestos a recurrir más a los servicios de salud si mejorasen tanto su calidad como el acceso a ellos, y señalan asimismo la necesidad de prestar más atención al problema que supone el escaso uso que las mujeres pobres hacen de los servicios de salud

    Abstract in English:

    Health care is a basic service essential in any effort to combat poverty, and is often subsidized with public funds to help achieve that aim. This paper examines public spending on curative health care in several African countries and finds that this spending favours mostly the better-off rather than the poor. It concludes that this targeting problem cannot be solved simply by adjusting the subsidy allocations. The constraints that prevent the poor from taking advantage of these services must also be addressed if the public subsidies are to be effective in reaching the poor
  • Health inequalities impact assessment Round Table Discussion

    Acheson, Donald
  • Equality, equity: why bother? Round Table Discussion

    Alleyne, George A.O; Casas, Juan Antonio; Castillo-Salgado, Carlos
  • Overcoming inequity means finding approaches that work Round Table Discussion

    Barzach, Michèle
  • Combining forces against inequity and poverty rather than splitting hairs Round Table Discussion

    Braveman, Paula
  • Efficient equity-oriented strategies for health Round Table Discussion

    Dahlgren, Göran
  • Equity and gender Round Table Discussion

    Gupta, Geeta Rao
  • Understanding and setting up the process for health equity Round Table Discussion

    Liu, Yuanli
  • The key to overcoming inequality is political commitment Round Table Discussion

    Orosz, Éva
  • Cost-effectiveness of iron supplementation and malaria chemoprophylaxis in the prevention of anaemia and malaria among Tanzanian infants Research

    González, M. Alonso; Menéndez, C; Font, F; Kahigwa, E; Kimario, J; Mshinda, H; Tanner, M; Bosch-Capblanch, X; Alonso, P.L

    Abstract in French:

    Pour orienter les politiques de santé de façon rationnelle, surtout au moment même où le coût des soins est un sujet de préoccupation croissante, il faut pouvoir évaluer avec fiabilité l’épidémiologie des maladies et la charge qu’elles représentent de même que rassembler des données sur le coût et l’efficacité des stratégies d’amélioration de la santé. Le paludisme et l’anémie comptent parmi les grandes menaces pour la vie des jeunes enfants en Afrique subsaharienne. Les stratégies de lutte actuelles se fondent sur la prise en charge rapide des cas cliniques dans les établissements de santé. A partir des résultats sur l’efficacité obtenus dans le cadre d’un essai clinique randomisé contre placebo, nous avons procédé à une analyse économique et comparé le rapport coût/efficacité de trois stratégies différentes de lutte contre le paludisme et l’anémie sévère chez les nourrissons du district de Kilombero, une zone de la République-Unie de Tanzanie où la transmission du paludisme est constante. On a comparé les coûts de la stratégie de lutte actuellement appliquée, qui repose uniquement sur la prise en charge standard des cas, avec ceux des interventions ci-après : - administration quotidienne de suppléments de fer (F) ; - chimioprophylaxie hebdomadaire du paludisme avec le Deltaprim (association de 3,125 mg de pyriméthamine et 25 mg de dapsone) (D) ; et - association des deux traitements ci-dessus (D+F). L’analyse économique a été effectuée dans le cadre hypothétique des interventions du Programme élargi de Vaccination (PEV). Les estimations de coûts portaient, d’un côté, sur chaque intervention dans la population visée du point de vue du prestateur de soins et, de l’autre, sur le traitement des cas non évités, en même temps que sur les coûts pour les ménages du traitement des cas non évités. L’évaluation de coûts pour la stratégie de lutte actuelle fondée sur la prise en charge standard des cas correspondait à la somme du coût de la prise en charge des cas (pour le prestateur de soins) et des coûts pour les ménages du traitement des cas (coûts directs et indirects). Du point de vue du prestateur de soins, les rapports coût/efficacité pour la prévention de l’anémie sévère étaient les suivants : US $7,9 par année de vie corrigée du facteur invalidité (AVCI) pour D + F, US $8,9 par AVCI pour D, et US $21,0 par AVCI pour F. Du point de vue socioculturel (y compris également les coûts pour les familles), les rapports coût/efficacité allaient de US $9 par AVCI pour D + F à US $26 par AVCI pour F. Pour la prévention des accès de paludisme clinique durant la première année de la vie, les rapports coût/efficacité étaient de US $9,7 et US $10,2 par AVCI pour les stratégies D + F et D, respectivement. Dans une perspective socioculturelle, on a obtenu des rapports coût/efficacité de US $11 et US $12 par AVCI pour D + F et D, respectivement. Toutes les interventions préventives étaient génératrices d’économies par rapport à la stratégie de lutte fondée uniquement sur la prise en charge standard des cas, mais l’intervention conjuguant administration de suppléments de fer et chimioprophylaxie du paludisme était la plus efficace et la plus rentable. Si le coût de la prise en charge des cas dépassait US $8,5 pour l’anémie sévère et US $8 pour les accès de paludisme clinique, D + F était plus rentable que la prise en charge standard des cas à tous les niveaux d’efficacité de cette dernière intervention. L’utilisation d’antipaludiques associée à l’administration de suppléments de fer parmi les nourrissons est une formule d’un très bon rapport coût/efficacité pour les pays où le mode de transmission du paludisme et la structure du système de santé sont comparables à ceux du district de Kilombero, en République-Unie de Tanzanie. Cette analyse économique confirme qu’il est justifié d’inscrire dans les stratégies de lutte contre le paludisme et l’anémie tant la chimioprophylaxie que l’administration de suppléments de fer dans le cadre du PEV.

    Abstract in Spanish:

    Para dirigir políticas de salud racionales, sobre todo en una época de creciente preocupación por el gasto sanitario, es necesario disponer de una evaluación fidedigna de la epidemiología y la carga de morbilidad, así como de información sobre el costo y la eficacia de las estrategias de mejora de la salud. El paludismo y la anemia matan a muchos niños pequeños en el África subsahariana. Las actuales estrategias de control dependen de un pronto manejo de los casos clínicos en los servicios de salud. A partir de los resultados de eficacia obtenidos en un ensayo clínico aleatorizado controlado mediante placebo, llevamos a cabo un análisis económico y comparamos la eficacia en función de los costos de tres estrategias de control del paludismo y de la anemia grave entre lactantes del distrito de Kilombero, una zona de la República Unida de Tanzanía donde la transmisión del paludismo tiene carácter perenne. Se procedió a comparar el costo de la actual estrategia de control, basada únicamente en el manejo estándar de los casos, con el de las siguientes intervenciones alternativas: - suplementos diarios de hierro (H); - quimioprofilaxis antipalúdica semanal con Deltaprim (combinación de 3,125 mg de pirimetamina y 25 mg de dapsona) (D); y - una combinación de los dos tratamientos precitados (D + H). El análisis económico se realizó utilizando como marco hipotético las intervenciones del Programa Ampliado de Inmunización (EPI). Las estimaciones incluyeron los costos de los servicios del dispensador de asistencia para cada intervención efectuada en la población atendida y los costos del tratamiento de los casos no prevenidos, junto con los gastos domésticos asociados al tratamiento de estos últimos casos. Para evaluar los costos de la actual estrategia de control basada en el manejo estándar de los casos se sumaron los costos del manejo de casos (relacionados con el dispensador de asistencia) y los gastos domésticos del tratamiento de los casos (costos directos e indirectos). En lo referente al dispensador de atención sanitaria, las relaciones costo-eficacia de la prevención de la anemia grave fueron las siguientes: US$ 7,9 por año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD) con D + H; US$ 8,9 por AVAD con D; y US$ 21,0 por AVAD con H; en el análisis sociocultural (incluyendo también el gasto para las familias) las relaciones costo-eficacia se situaron entre los US$ 9 por AVAD de la opción D + H y los US$ 26 por AVAD de la opción H. En lo que respecta a la prevención de los episodios de paludismo sintomático durante el primer año de vida, las relaciones costo-eficacia fueron de US$ 9,7 y US$ 10,2 por AVAD con las estrategias D + H y D, respectivamente; en el análisis sociocultural se obtuvieron relaciones costo-eficacia de US$ 11 y US$ 12 por AVAD con las opciones D + H y D, respectivamente. Todas las intervenciones preventivas fueron más económicas que la estrategia de control basada únicamente en el manejo estándar de los casos, pero la combinación de hierro y quimioprofilaxis antipalúdica fue la más eficaz tanto en términos absolutos como en relación con el costo. Cuando el costo del manejo terapéutico era superior a US$ 8,5 para la anemia grave y a US$ 8 para los episodios de paludismo sintomático, la opción D + H resultaba más eficiente que el manejo estándar, cualquiera que fuese el nivel de eficacia de este último. La administración de antipalúdicos y de suplementos de hierro a los lactantes es una opción muy eficiente para los países con pautas de transmisión del paludismo y estructuras sanitarias similares a las del distrito de Kilombero. Este análisis económico respalda la inclusión tanto de la quimioprofilaxis como de los suplementos de hierro administrados a través del EPI en las estrategias de lucha contra el paludismo y la anemia.

    Abstract in English:

    Prerequisites for effective interventions against severe anaemia and malaria among infants are economic evaluations to aid the setting of priorities and the making of health policy. In the present study we analysed the cost and effectiveness of three control strategies hypothetically delivered through the Expanded Programme on Immunization (EPI). For the prevention of severe anaemia and from the perspective of the health provider, the cost-effectiveness ratios were, respectively, US$ 8, US$ 9, and US$ 21 per disability-adjusted life year (DALY) for malaria chemoprophylaxis with Deltaprim (a combination of 3.125 mg pyrimethamine and 25 mg dapsone) + iron, Deltaprim alone, or iron supplementation alone. For malaria prevention, Deltaprim + iron cost US$ 9.7 per DALY and Deltaprim alone cost US$ 10.2 per DALY. From a sociocultural perspective the cost-effectiveness ratios ranged from US$ 9 to US$ 26 for severe anaemia prevention and from US$ 11 to US$ 12 for the prevention of clinical malaria. These ratios were highly cost-effective, as defined by the World Bank’s proposed threshold of less than US$ 25 per DALY for comparative assessments. Furthermore, all the preventive interventions were less costly than the current malaria and anaemia control strategies that rely on clinical case management. This economic analysis supports the inclusion of both malaria chemoprophylaxis and iron supplementation delivered through EPI as part of the control strategies for these major killers of infants in parts of sub-Saharan Africa.
  • Deterioration in the nutritional status of young children and their mothers in Brazzaville, Congo, following the 1994 devaluation of the CFA franc Research

    Martin-Prével, Y; Delpeuch,; Traissac, P; Massamba, J.-P; Adoua-Oyila, G; Coudert, K; Trèche, S

    Abstract in French:

    Peu après la dévaluation du franc de la Communauté financière africaine (CFA) intervenue le 12 janvier 1994 dans 14 pays africains, des inquiétudes se sont exprimées quant aux conséquences qu’elle pourrait avoir, notamment en matière de santé, pour des populations déjà fragilisées par plusieurs années de crise économique d’ajustement. On prévoyait en particulier que les populations urbaines seraient très touchées. Jusqu’à présent, cette question n’a pas vraiment été analysée. Une étude préliminaire faite à Brazzaville (Congo) un an après la dévaluation a montré que la qualité des aliments de complément donnés aux nourrissons commenc¸ ait se dégrader. L’étude présentée ici visait à répondre à plusieurs questions : cette dégradation allaitelle s’inscrire dans la durée ? L’état nutritionnel des enfants allait-il lui aussi se détériorer ? La situation nutritionnelle des adultes était-elle menacée ? L’étude se fondait sur deux enquêtes nutritionnelles faites en 1993 et 1996 dans deux quartiers centraux de Brazzaville auprès d’un échantillon représentatif des ménages ayant un enfant âgé de 4 à 23 mois (n = 2623 et n = 1583, respectivement). Les deux enquêtes ont été réalisées par passage à domicile, avec la même méthodologie et le même questionnaire. On s’est servi de mesures anthropométriques normalisées pour calculer les indices poids/taille et taille/âge pour les enfants et l’indice de Quételet pour les mères. Pour tenir compte de certaines modifications des caractéristiques sociales des ménages en raison des troubles civils survenus à Brazzaville à la fin de 1993, nous avons ajusté les comparaisons entre les deux enquêtes pour les variables correspondantes. La dégradation de la qualité de l’alimentation de complément amorcée en 1994 s’est poursuivie en 1996 : l’aliment de complément donné aux nourrissons âgés de 4 à 11 mois était moins souvent un aliment de transition spécial (48,1% en 1996 contre 58,9% en 1993, p = 0,0001). Les aliments de complément importés, de qualité nutritionnelle supérieure, étaient moins utilisés (22,2% contre 31,8 %, p = 0,0001) et les bouillies locales étaient moins bien enrichies. Les modalités de l’allaitement au sein étaient les mêmes pendant les premiers mois et les aliments solides de complément étaient encore introduits assez tôt, mais le taux d’allaitement prolongé à 2 ans avait augmenté. Il semble que la dégradation persistante de la qualité des aliments de complément soit avant tout d’origine économique (coût des produits importés), les ménages les plus pauvres étant les plus vulnérables. En même temps, l’état nutritionnel des jeunes enfants s’est détérioré, puisqu’on a noté une prévalence accrue tant du retard de croissance (taille/âge inférieure à -2 z : 15,5% contre 12,1%, p = 0,024) que de l’émaciation (poids/taille inférieur à -2 z : 8,8% contre 6,0 %, p = 0,005). En outre, le taux d’insuffisance pondérale s’est accru chez les mères (indice de Quételet < 18,5 kg/m²) (15,3% contre 11,4 %, p < 0,0001) et la distribution des poids de naissance s’est décalée vers le bas (p = 0,0003). Cette détérioration de la situation nutritionnelle a touché, à des degrés divers, toutes les couches économiques. Parmi les principaux déterminants figuraient les habituelles causes sous-jacentes de malnutrition : insécurité alimentaire (aliments de complément de moindre qualité), manque d’accès aux soins et à l’hygiène du milieu (incidence accrue de la diarrhée, diminution du nombre de vaccinations) et diminution du temps consacré aux enfants. Toutefois, il semblerait que la situation au Congo soit relativement atypique par rapport à celle des pays concernés par la dévaluation du franc CFA. En fait, la dégradation de la situation due à des difficultés économiques parmi les ménages urbains a été exacerbée à Brazzaville par l’instabilité sociale et politique récurrente. Il serait donc intéressant de comparer les données présentées ici avec les résultats d’études analogues faites dans d’autres villes de la zone CFA.

    Abstract in Spanish:

    Poco después de que el franco de la Comunidad Financiera Africana (CFA) fuese devaluado en 14 países africanos, el 12 de enero de 1994, cundió la preocupación sobre las posibles repercusiones de esa decisión, sobre todo en materia de salud, para poblaciones que ya se habían convertido en vulnerables tras varios años de crisis económica y políticas de ajuste. En particular, se previó que las poblaciones urbanas se verían considerablemente afectadas. Esta cuestión no se ha abordado hasta ahora como debiera. Un estudio preliminar realizado en Brazzaville (Congo) al cabo de un año de la devaluación reveló que la calidad de los alimentos complementarios suministrados a los lactantes estaba empezando a deteriorarse. El estudio aquí presentado abordó varios interrogantes adicionales: ¿duraría mucho tiempo esa disminución de la calidad de los alimentos complementarios? ¿Acabaría afectando al estado nutricional de los niños? ¿Se deterioraría también el estado nutricional de los adultos? El estudio se basó en dos encuestas nutricionales realizadas en 1993 y 1996 en dos distritos centrales de Brazzaville en una muestra representativa de hogares con niños de 4-23 meses de edad (n = 2623 y n = 1583, respectivamente). Los dos estudios se hicieron mediante encuestas a domicilio, utilizando una metodología y un cuestionario idénticos. Se emplearon mediciones antropométricas normalizadas para calcular el peso para la talla y la talla para la edad de los niños y el índice de masa corporal (IMC) de las madres. Para tener en cuenta las posibles repercusiones sociales en los miembros de la familia de los desórdenes públicos acontecidos en Brazzaville a fines de 1993, procedimos a ajustar las comparaciones entre las dos encuestas para las variables correspondientes. El deterioro de la calidad de los alimentos complementarios, iniciado en 1994, persistía en 1996: los alimentos complementarios suministrados a los lactantes de 4-11 meses eran con menor frecuencia alimentos especiales de transición (48,1% en 1996, frente a 58,9% en 1993, P = 0,0001). Los alimentos complementarios importados, de mayor calidad nutricional, eran menos frecuentes (22,2% frente a 31,8%, P = 0,0001) y las papillas locales estaban menos enriquecidas. Las pautas de lactancia materna eran similares durante los primeros meses de vida y los alimentos sólidos complementarios se introducían todavía muy tempranamente, pero la tasa de lactancia materna prolongada a los 2 años había aumentado. Al parecer, las razones de la disminución persistente de la calidad de los alimentos complementarios eran principalmente económicas (costo de los productos importados), siendo los hogares más pobres los más afectados. Paralelamente se deterioró el estado nutricional de los niños pequeños, aumentando la prevalencia tanto del retraso del crecimiento (talla para la edad < -2Z: 15,5% frente a 12,1%, P = 0,024) como de la emaciación (peso para la talla < -2Z: 8,8% frente a 6,0%, P = 0,005). Además, también se agravó la delgadez de las madres (IMC < 18,5 kg/m²) (15,3% frente a 11,4%, P < 0,0001), y la distribución del peso de nacimiento se desplazó hacia la izquierda (P = 0,0003). Este deterioro de la situación nutricional afectó a todos los estratos económicos de la población, pero en diversa medida. Entre los principales determinantes destacan las causas habituales de malnutrición relacionadas con la seguridad alimentaria (peor calidad de la alimentación complementaria), el acceso a los servicios de salud y la higiene (mayor incidencia de diarrea, menos inmunizaciones) y el cuidado de los niños. Sin embargo, la situación observada en el Congo parece relativamente atípica entre los países que devaluaron el franco CFA. En realidad, el deterioro de la protección social resultante de las dificultades económicas arrostradas en los hogares urbanos se vio exacerbado en Brazzaville por los reiterados periodos de inestabilidad social y política. Por consiguiente, sería interesante comparar los datos aportados por este estudio con resultados similares obtenidos en otros centros urbanos de la zona CFA.

    Abstract in English:

    The effects of the January 1994 devaluation of the African Financial Community (CFA) franc on the nutritional situation of the populations concerned has been little documented. We report in this article on two nutritional cross-sectional surveys that were conducted before and after this devaluation (1993 and 1996) in two districts of Brazzaville, Congo. The surveys involved a representative sample of 4206 households with a child aged 4-23 months. Complementary feeding practices and the anthropometric indices of the children and their mothers were compared, adjusting for changes in household socioeconomic characteristics. The results show a decline in the quality of the first complementary foods offered to the infants, i.e. less frequent use of special transitional foods and imported complementary flours (of higher nutritional quality), and preparation of less nutritious local gruels. Overall, the nutritional situation had deteriorated, with greater levels of stunting and wasting among children, mothers with lower body mass index, and infants with reduced birth weights. Increased food prices would appear to be the direct cause of the decreased quality in complementary feeding, but factors other than the devaluation have also had an impact on household welfare. The influence of these factors on nutritional status is discussed.
  • Detection of trypanosomes in suspected sleeping sickness patients in Uganda using the polymerase chain reaction Research

    Kyambadde, J.W; Enyaru, J.C.K; Matovu, E; Odiit, M; Carasco, J.F

    Abstract in French:

    Le diagnostic de la maladie du sommeil (trypanosomiase) se heurte à une difficulté qui tient aux fluctuations du degré de parasitémie. Dans la présente étude, nous avons procédé par amplification génique (PCR) pour mettre en évidence une infection trypanosomienne dans 20 échantillons de sang sur 35 (57,1%) et dans 21 échantillons de liquide céphalo-rachidien (LCR) sur 34 (61,7%) prélevés dans une région du nord-ouest de l’Ouganda où la trypanosomiase est endémique. Au total, 14 échantillons de sang et 13 échantillons de LCR qui, par double centrifugation, s’étaient révélé contenir des trypanosomes, se sont également montrés positifs par la PCR, ce qui indique une bonne concordance entre les deux méthodes. Toutefois, 6 des 21 échantillons de sang (28,6%) négatifs du point de vue parasitologique ont été donnés positifs par la PCR et 8 des 21 échantillons de LCR (38,0%), qui étaient apparus négatifs par double centrifugation, ont été donnés positifs par la PCR. On se trouve donc en présence de 14 échantillons négatifs qui pourraient provenir de cas de trypanosomiase, même si une positivité à la PCR n’est pas la preuve absolue de la présence de trypanosomes. Sur ces 8 échantillons de LCR, 4 avaient été qualifiés de cas aux premiers stades en se basant sur l’absence de trypanosomes et un nombre de leucocytes < 5 par ml. Il s’ensuit que selon les critères actuels, certains cas avancés auraient pu nous échapper et il importe donc d’effectuer des essais cliniques pour voir s’il serait possible de traiter avec succès ces malades en utilisant uniquement le médicament adapté aux premiers stades de la maladie. Les 4 échantillons de LCR restants avaient été considérés comme des cas avancés, en se basant sur le fait que le nombre de leucocytes était > 6 par ml, en dépit de l’impossibilité de mettre des trypanosomes en évidence par double centrifugation. Il existe une règle empirique pour la stadification de la trypanosomiase, selon laquelle la valeur limite se situe à 5 leucocytes par ml ; il semble que cette règle conduise à laisser échapper un certain nombre de cas avancés puisque des trypanosomes ont été mis en évidence dans 4 échantillons de LCR provenant de cas présumés ayant un nombre de leucocytes inférieur à 5 par ml. A noter les 3 cas de trypanosomiase dont les échantillons de sang étaient positifs à l’examen microscopique et dont le LCR contenait > 5 leucocytes par ml, mais qui se sont montrés négatifs par double centrifugation et amplification génique. Ces résultats sont révélateurs d’une absence d’atteinte du système nerveux central malgré un nombre élevé de leucocytes. On constate donc qu’un nombre élevé de leucocytes ne signe pas forcément une atteinte du système nerveux central. Lors d’une analyse précédente au cours de laquelle nous avons soumis les échantillons de LCR à une double centrifugation en procédant également à une numération leucocytaire pour déterminer le stade de la maladie, nous n’avons constaté aucune corrélation entre la présence de trypanosomes et le nombre de leucocytes dans le LCR. Notre étude montre qu’il existe en revanche une forte corrélation entre les résultats de la double centrifugation et ceux de l’amplification génique puisque les échantillons de LCR positifs à l’examen parasitologique l’étaient également par la PCR. En outre, il semble que la PCR soit la méthode de diagnostic la plus sensible car elle a permis de déceler des trypanosomes dans 6 échantillons de sang et 8 échantillons de LCR négatifs à l’examen parasitologique. Elle pourrait donc être utile pour déterminer quels sont les malades présumés atteints de trypanosomiase qu’il faut mettre en observation. Il faudrait également voir ce que ces résultats impliquent sur le plan thérapeutique pour des trypanosomiases jugées aux premiers stades d’après la double centrifugation mais qui seraient à un stade avancé selon la PCR.

    Abstract in Spanish:

    El diagnóstico de la enfermedad del sueño (tripanosomiasis) resulta difícil debido a la fluctuación de la parasitemia que muestran los afectados por esa enfermedad. En el presente estudio, los análisis realizados mediante la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) demostraron la existencia de infección tripanosómica en 20 de 35 (57,1%) muestras sanguíneas y 21 de 34 (61,7%) muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenidas en una zona de endemicidad de la enfermedad en el noroeste de Uganda. En total, 14 muestras de sangre y 13 de LCR que habían dado positivo en la doble centrifugación dieron también positivo en la prueba de RCP, lo que reveló una buena concordancia entre los dos métodos. Sin embargo, 6 (28,6%) de las 21 muestras sanguíneas negativas en el análisis parasitológico dieron positivo en la prueba de RCP, y 8 (38,0%) de las 21 muestras de LCR negativas en la doble centrifugación dieron positivo en la RCP. Cabe deducir que esas 14 muestras negativas podían corresponder a casos de enfermedad del sueño, aunque una RCP positiva no prueba la existencia de tripanosomas. De las 8 muestras de LCR, 4 correspondían a casos calificados de iniciales en vista de la ausencia de tripanosomas y del recuento leucocitario < 5 por ml. Esto lleva a pensar que algunos de los pacientes que se hallan en la fase avanzada podrían pasar desapercibidos con los criterios actuales, de ahí la necesidad de llevar a cabo ensayos clínicos para determinar si es posible tratar eficazmente esos casos empleando sólo la medicación establecida para la fase inicial. Las 4 muestras restantes de LCR correspondían a casos clasificados como avanzados dada la existencia de un recuento leucocitario superior a 6 por ml, aun cuando la doble centrifugación no reveló tripanosomas en esas muestras. Al parecer el valor discriminante de 5 leucocitos por ml usado como regla empírica para determinar la fase de la enfermedad del sueño no permite detectar algunos casos avanzados, pues se detectaron tripanosomas en 4 muestras de LCR de casos presuntos con menos de 5 leucocitos por ml. Son de destacar los 3 casos que, con muestras sanguíneas positivas en la microscopía y más de 5 leucocitos por ml en el LCR, eran sin embargo negativos según los resultados de la doble centrifugación y de la RCP, dato indicativo de que no habría afección del sistema nervioso central (SNC) pese al elevado número de leucocitos. Parece, por consiguiente, que un recuento leucocitario alto no entraña necesariamente afección del SNC. En un análisis del LCR realizado anteriormente mediante doble centrifugación y recuento leucocitario para determinar la fase de la enfermedad no se observó ninguna correlación entre la presencia de tripanosomas y el número de leucocitos en el LCR. Nuestro estudio ha puesto de manifiesto una alta correlación entre los resultados de la doble centrifugación y los de la RCP, pues las muestras de LCR positivas en el análisis parasitológico dieron también positivo en la prueba de la RCP. Además, este último parece ser el método diagnóstico más sensible, pues detectó tripanosomas en 6 muestras de sangre y 8 muestras de LCR parasitológicamente negativas, y podría emplearse por tanto para determinar cuáles de los pacientes afectados por la enfermedad del sueño deben ser objeto de seguimiento. Es necesario investigar qué repercusiones tiene eso para el tratamiento de los casos de enfermedad del sueño que pueden diagnosticarse como iniciales según la doble centrifugación y como avanzados según la RCP.

    Abstract in English:

    Diagnosis of sleeping sickness (trypanosomiasis) is difficult because of the fluctuating levels of parasitaemia encountered in patients. In the present study we found that the polymerase chain reaction (PCR) demonstrated trypanosome infection in 20 out of 35 (57.1%) blood samples and in 21 out of 34 (61.7%) cerebrospinal fluid (CSF) samples collected from an area endemic for sleeping sickness in north-west Uganda. A total of 14 blood samples and 13 CSF samples that were positive for trypanosomes by double centrifugation were also positive by PCR, demonstrating good concordance between the two methods. However, 6 (28.6%) of the 21 blood samples that were parasitologically negative were positive by PCR, while 8 (38.0%) out of 21 CSF samples that were negative by double centrifugation were positive by PCR. These 14 negative samples could therefore be from sleeping sickness cases even though a positive PCR test is not evidence for the presence of trypanosomes. Furthermore, of these 8 CSF samples, 4 had been designated as early cases, based on the absence of trypanosomes and on a count of < 5 white blood cells (WBC) per ml. This suggests that some late-stage cases could potentially be missed according to the present criteria, and it is therefore important to perform clinical trials to determine whether these cases could be treated successfully with the first-stage drug alone. The remaining four CSF samples had been classified as late-stage cases, based on a count of > 6 WBC per ml, even though trypanosomes could not be detected in these samples by either double centrifugation or PCR. A cut-off point of 5 WBC per ml, which is used as a rule of thumb to stage sleeping sickness patients, seems to leave some late-stage cases undetected since trypanosomes were detected in four CSF samples from suspected cases with < 5 WBC per ml.
  • Health system reform and the role of field sites based upon demographic and health surveillance Policy and Practice

    Tollman, S.M; Zwi, A.B

    Abstract in French:

    Il est bien connu que les sites d’études sur le terrain qui reposent sur des données issues d’une surveillance démographique et sanitaire ont contribué à l’évaluation d’interventions nouvelles ou non encore testées, en grande partie par le biais d’épreuves d’efficacité de techniques nouvelles ou de prestations particulières, qu’il s’agisse de vaccins, de thérapie par réhydratation orale ou de méthodes contraceptives. Ces sites sont caractérisés par des recensements réguliers d’une population géographiquement bien délimitée complétés par l’enregistrement systématique de données démographiques (naissances, décès et migrations), avec interconnexions entre chaque dossier individuel. Si l’action du British Medical Research Council en Gambie et l’étude Matlab au Bangladesh sont parmi les plus anciennes et les mieux connues, le nombre des sites d’études sur le terrain qui s’appuient sur des données issues d’une surveillance démographique et sanitaire a nettement augmenté depuis 1990, en particulier en Afrique. Malgré les contributions de quelques projets beaucoup plus anciens (par exemple Pholela en Afrique du Sud et Narangwal au Pendjab) et les efforts récemment fournis pour inventorier des sites d’études dans le contexte plus vaste des systèmes de santé, la contribution de ces sites à la réforme du secteur de la santé, à l’échelle nationale ou internationale, est restée limitée. Rares sont les documents sur les politiques et le développement des systèmes de santé qui ont été produits par les sites actuellement opérationnels qui pourtant, consacrent à d’autres sujets un volume impressionnant de publications. Peut-être cela tient-il en partie à des questions complexes de contrôle et de responsabilités dans la gestion des recherches des sites ainsi qu’à leurs directions techniques qui peuvent ne pas être toujours attentives à la problématique des politiques de santé. Les sites d’études sur le terrain, qui ont des caractéristiques communes avec les études pilotes classiques, ne peuvent échapper aux critiques dont ces études ont fait l’objet. Après avoir exploré et défini les caractéristiques de ces sites dans des pays à revenu faible et moyen, les auteurs du présent article font valoir que beaucoup des sites actuellement actifs disposent des moyens nécessaires, encore que largement inexploités, pour contribuer sensiblement au développement sanitaire aux niveaux national et sous-national. La population couverte par ces sites étant souvent celle de districts ou de sous-districts, l’utilisation stratégique des données de la surveillance sanitaire et démographique pourrait être précieuse pour les activités de décentralisation des autorités sanitaires nationales et provinciales. L’apport de ces données pourrait être particulièrement utile dans les domaines suivants : - communication de données sur la population et constitution de sources d’information ; - évaluation de programmes et d’interventions ; et - applications politiques et pratiques. Les auteurs présentent les mécanismes qui pourraient être mis en œuvre pour améliorer les liens entre les sites d’études sur le terrain, les communautés et les responsables de la planification et du fonctionnement des systèmes de santé. L’exploitation des possibilités ainsi offertes exigera un effort d’apprentissage de la part des équipes de recherche comme de la direction des services de santé. Des ressources additionnelles seront nécessaires mais le coût à prévoir sera sans doute marginal par rapport au coût total de telles activités de recherche. Par ailleurs, en favorisant un resserrement des liens avec les communautés locales, différentes institutions (équipes sanitaires de district, organisations non gouvernementales) et d’autres instances concernées, de tels investissements seront sans doute décisifs pour les objectifs à long terme des recherches des sites d’études sur le terrain. La contribution que pourraient apporter à la réforme des systèmes de santé les études faites sur le terrain à partir de données issues d’une surveillance démographique et sanitaire justifie-t-elle que l’on préconise des adaptions et des investissements supplémentaires ? La réponse dépend sans doute des situations particulières selon les pays ; par ailleurs, il sera peut-être possible de définir les conditions dans lesquelles ces projets peuvent se révéler les plus efficaces, et à quel coût. Il faudrait pouvoir s’appuyer sur une vaste somme d’expériences pour évaluer les contributions potentielles et effectives du nombre croissant de sites d’études qui reposent sur une surveillance démographique et sanitaire aux efforts actuels de développement des systèmes de santé aux niveaux national et sous-national. Le réseau international des sites d’études chargés de l’évaluation démographique continue des populations et de leur santé dans les pays en développement (INDEPTH) constitue un dispositif propice à un examen approfondi de ces questions. Le climat actuel, qui est à la réforme du secteur de la santé et à la décentralisation, justifie certainement que l’on continue à évaluer dans quelle mesure les systèmes nationaux de santé bénéficient des investissements préalablement consentis dans les sites d’études sur le terrain qui s’appuient sur une surveillance démographique et sanitaire.

    Abstract in Spanish:

    Los puestos sobre el terreno basados en la vigilancia demográfica y sanitaria (VDS) han contribuido de forma fehaciente a la evaluación de intervenciones nuevas o no probadas, en gran parte mediante ensayos de la eficacia de nuevas tecnologías o la prestación de determinados servicios, como por ejemplo vacunas, tratamientos de rehidratación oral y métodos anticonceptivos alternativos. Estos puestos sobre el terreno se caracterizan mediante censos regulares y repetidos de una población geográficamente definida, a lo que se añade el registro sistemático de los hechos vitales (nacimientos, defunciones y migraciones), con vínculos a las historias clínicas de cada individuo a través de bases de datos. Si bien la labor del Consejo Británico de Investigaciones Médicas en Gambia y el Estudio Matlab llevado a cabo en Bangladesh figuran entre las iniciativas más antiguas y mejor conocidas, a partir de 1990 se ha observado un marcado aumento del número de puestos de VDS sobre el terreno, sobre todo en África. Pese a las aportaciones de unos pocos proyectos emprendidos mucho antes (como Pholela, en Sudáfrica y Narangwal, en el Punjab), y a algunos esfuerzos recientes tendentes a inscribir los puestos de VDS sobre el terreno en una estructura más amplia de sistemas de salud, la contribución de esos puestos a la reforma del sistema de salud, a nivel ya sea nacional o internacional, ha sido limitada. Es escasa la literatura sobre desarrollo de políticas y sistemas de salud emanada de los puestos sobre el terreno actualmente operativos, a pesar de que la lista de publicaciones en otras esferas es impresionante. Esto puede deberse en parte a los complejos problemas que en materia de propiedad, responsabilidad y rendimiento de cuentas plantea la gestión de las investigaciones de los puestos sobre el terreno, así como a un liderazgo técnico entre cuyos puntos fuertes probablemente no figura un conocimiento cabal de los problemas de política sanitaria. Los puestos sobre el terreno, que comparten varias características con estudios piloto más convencionales sobre intervenciones sanitarias, no pueden ignorar las críticas que han suscitado estos estudios. Analizando las características y los rasgos distintivos de los puestos de VDS sobre el terreno en países de ingresos bajos y medianos, el presente artículo señala que muchos puestos actualmente operativos ofrecen posibilidades en gran medida desaprovechadas para contribuir de manera sustancial al desarrollo sanitario nacional y subnacional. Como las poblaciones cubiertas por esos puestos se corresponden a menudo con los distritos o subdistritos, el uso estratégico de la información generada por la VDS puede informar los esfuerzos de descentralización de las autoridades sanitarias nacionales y provinciales. Entre los sectores en que se han producido contribuciones especialmente pertinentes cabe citar los siguientes: - ofrecimiento de datos basados en la población y aportación de un recurso de información; - evaluación de programas e intervenciones; y - desarrollo de aplicaciones para la política y la acción. En el artículo se proponen varios mecanismos posibles para fomentar el establecimiento de vínculos entre los puestos sobre el terreno, las comunidades, los planificadores del sistema de salud y los dispensadores de atención. La explotación de estas oportunidades requiere un esfuerzo de aprendizaje tanto de los equipos de investigación como de quienes dirigen los servicios de salud. Se necesitan recursos adicionales para esta labor, pero el costo general será probablemente mínimo en comparación con los gastos totales de ejecución de esas actividades de investigación. Además, al fortalecer las relaciones con las comunidades locales, las instituciones (equipos de salud de distrito, organizaciones no gubernamentales) y otros interesados directos, esas inversiones pueden resultar cruciales para los intereses de investigación a largo plazo de los puestos de VDS sobre el terreno. La contribución potencial de esos puestos sobre el terreno a la reforma del sistema de salud, ¿justifica que se proponga adaptarlos e invertir en ellos mayores sumas? La respuesta depende quizá de la situación particular de cada país; otra opción es tal vez destacar las circunstancias en que los proyectos pueden ser más eficaces, y el costo correspondiente. Se necesita un bagaje de experiencias para evaluar la contribución potencial y real del creciente número de puestos de VDS sobre el terreno a los actuales esfuerzos de desarrollo sanitario a nivel nacional y subnacional. La red INDEPTH (red internacional de puestos sobre el terreno para la evaluación demográfica continua de las poblaciones y su salud en países en desarrollo) proporciona un mecanismo para poner de relieve esas cuestiones. El actual clima de reforma y descentralización de la salud, unido a los importantes cambios experimentados por el perfil de la carga de morbilidad, constituye una razón de peso para promover una evaluación permanente de la magnitud de los beneficios que para los sistemas nacionales de salud se derivan de las inversiones previas en puestos de VDS sobre el terreno.

    Abstract in English:

    Field sites for demographic and health surveillance have made well-recognized contributions to the evaluation of new or untested interventions, largely through efficacy trials involving new technologies or the delivery of selected services, e.g. vaccines, oral rehydration therapy and alternative contraceptive methods. Their role in health system reform, whether national or international, has, however, proved considerably more limited. The present article explores the characteristics and defining features of such field sites in low-income and middle-income countries and argues that many currently active sites have a largely untapped potential for contributing substantially to national and subnational health development. Since the populations covered by these sites often correspond with the boundaries of districts or subdistricts, the strategic use of information generated by demographic surveillance can inform the decentralization efforts of national and provincial health authorities. Among the areas of particular importance are the following: making population-based information available and providing an information resource; evaluating programmes and interventions; and developing applications to policy and practice. The question is posed as to whether their potential contribution to health system reform justifies arguing for adaptations to these field sites and expanded investment in them.
  • Anthropological perspectives on injections: a review Policy and Practice

    Reeler, A.V

    Abstract in French:

    Des études qualitatives faites dans les pays en développement ont mis en lumière la grande popularité des injections. Il est maintenant de plus en plus avéré que les injections et le matériel d’injection sont utilisés non seulement par les dispensateurs de soins, qu’ils appartiennent ou non au système institutionnalisé, et les tradipraticiens mais aussi par des profanes. La recherche épidémiologique établit un lien entre les nombreuses injections pratiquées dans de mauvaises conditions de sécurité et des infections hématogènes graves telles que les hépatites virales B et C et le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Le présent article examine les raisons de la demande d’injections par les usagers et de l’administration d’injections superflues ou dangereuses par différents types de dispensateurs. Les interventions dont le but est de réduire le risque d’injections dangereuses sont examinées par rapport à des facteurs culturels et sociaux et à des facteurs associés aux systèmes de santé qui influent sur leur utilisation. Plusieurs approches sont proposées ci-après pour la conception de ces interventions. • Des informations quantitatives et qualitatives sur les tendances de l’usage des injections dans les pays en développement sont nécessaires. • Les personnels chargés de planifier les interventions doivent recueillir des informations sur la signification des injections dans le contexte culturel local. • La question des injections doit être traitée simultanément dans les communautés et les systèmes de santé. • Il serait utile d’étudier l’usage des injections dans le contexte des interactions entre malades et dispensateurs. • Il faudra peut-être de nombreuses années avant de pouvoir réduire sensiblement le nombre des injections inutiles. Aussi vaudrait-il mieux essayer de réduire l’administration d’injections dans de mauvaises conditions de sécurité.

    Abstract in Spanish:

    Según diversos estudios cualitativos realizados en países en desarrollo, las inyecciones gozan de gran popularidad. Aparte del empleo que de ellas hacen los dispensadores formales e informales de asistencia y los curanderos tradicionales, hay indicios de un uso cada vez más extendido de las inyecciones y del material de inyección por el público en general. Las investigaciones epidemiológicas vinculan el elevado número de inyecciones peligrosas a graves infecciones transmitidas por la sangre como las hepatitis víricas B y C y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El presente artículo examina las razones subyacentes de la demanda de inyecciones por los consumidores y de la administración de inyecciones innecesarias o peligrosas por diferentes tipos de prestadores de asistencia. Se analizan las intervenciones encaminadas a reducir el riesgo de administración de inyecciones peligrosas en relación con diversos factores culturales y sociales, así como con otros factores asociados a los sistemas de salud que también influyen en su uso. Se presentan a continuación varias sugerencias para encauzar el diseño de esas intervenciones. • Se necesita información cuantitativa y cualitativa sobre las tendencias del uso de inyecciones en los países en desarrollo. • Los planificadores de las intervenciones han de reunir información específica de la cultura en cuestión sobre el significado de las inyecciones en los contextos locales. • Es necesario abordar el tema de las inyecciones en las comunidades y en los sistemas de salud simultáneamente. • Convendría estudiar el uso de las inyecciones en el contexto de las interacciones entre los pacientes y los dispensadores de atención. • Tal vez no se pueda reducir sustancialmente el número de inyecciones innecesarias hasta dentro de muchos años, por lo que quizá sería preferible intentar reducir los casos de administración peligrosa.

    Abstract in English:

    Qualitative studies from developing countries have pointed to the widespread popularity of injections. In addition to their use by formal and informal providers and traditional healers, there is now increasing evidence of the use of injections and injection equipment by lay people. Epidemiological research links the large number of unsafe injections to serious bloodborne infections such as viral hepatitis B and C and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). The present article examines the reasons behind the demand for injections by consumers and the administration of unnecessary or unsafe injections by different types of provider. Interventions aimed at reducing the risk of unsafe injections are discussed in relation to cultural and social factors as well as those factors associated with health systems. Suggestions are made for approaches to the design of such interventions.
  • Immunization "is a key step toward overcoming poverty" News

  • Potential new drug treatment for osteoporosis News

  • Health by the people: a colloquium to celebrate the life of Ken Newell News

  • Inaugural conference of the International Society for Equity in Health, La Havana, Cuba, 29-30 June 2000 News

  • A new paradox: drugs too cheap to stay available Letters

    Allerberger, F; Dierich, M.P
  • Unified terminology for pathology of the cervix Letters

    N’Golet, Arthur
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