• In this month's Bulletin

  • The sustainability transition: a new challenge Editorial

    McMichael, Anthony J.; Smith, Kirk R.; Corvalan, Carlos F.
  • Environmental lead exposure: a public health problem of global dimensions Theme Papers

    Tong, Shilu; Schirnding, Yasmin E. von; Prapamontol, Tippawan

    Abstract in French:

    Le présent article analyse les caractéristiques de l’exposition environnementale au plomb dans le monde et ses conséquences en santé publique dans les pays développés et en développement. On y attire l’attention sur les mesures qui ont été prises pour résoudre ce problème et on y évoque les politiques et interventions nécessaires à l’avenir. Le fait que le plomb soit utilisé depuis la préhistoire et qu’il soit largement répandu et libéré dans l’environnement a accru l’exposition de l’homme à cet élément non essentiel, qu’il a fixé toujours plus. Dans le monde, on estime que le traitement extensif des minerais de plomb a libéré près de 300 millions de tonnes de plomb dans l’environnement au cours des cinq derniers millénaires, principalement au cours des cinq cents dernières années. Au XXe siècle, l’apparition des véhicules à moteur a conduit à une augmentation importante de la contamination de l’environnement du fait de l’utilisation de l’essence au plomb. La consommation mondiale de plomb a régulièrement augmenté entre 1965 et 1990 pour atteindre 5,6 millions de tonnes. Si elle a peu augmenté entre 1980 et 1990 dans les pays développés, dans les pays en développement elle a été multipliée par 2,7 - passant de 315 000 tonnes en 1979 à 844 000 tonnes en 1990. On estime que chez l’homme la concentration naturelle, c’est-à-dire préindustrielle, de plomb dans le sang était d’environ 0,016 µg/dl, c’est-à-dire 50 à 200 fois moins que les concentrations les plus faibles rapportées aujourd’hui dans des populations vivant dans des régions reculées des hémisphères Sud ou Nord (0,78 µg/dl et 3,20 µg/dl, respectivement) et environ 625 fois moins que la concentration qui nous préoccupe aujourd’hui et qui est de 10 µg/dl chez les enfants, selon les Centers for Disease Control and Prevention des Etats Unis d’Amérique. Dans beaucoup de pays en développement et qui s’industrialisent ainsi que dans certains pays développés, l’exposition professionnelle et environnementale reste un problème grave. L’exposition professionnelle au plomb est souvent mal réglementée dans les pays en développement, où il y a peu de surveillance dans ce domaine. Le saturnisme dû à des expositions professionnelles et environnementales est encore fréquent dans bon nombre de pays en développement. Les enfants sont en général particulièrement vulnérables aux effets indésirables du plomb, auquel ils sont davantage exposés dans l’environnement général. La plombémie élevée continue d’être un problème propre aux populations socialement et économiquement défavorisées. Les pauvres plus que les autres vivent dans des logements de catégorie inférieure, à proximité d’entreprises industrielles ou de zones où la circulation est dense, et ils sont exposés à des poussières de plomb ramenées à leur domicile par les ouvriers ; ce sont également eux qui présentent des carences nutritionnelles qui les rendent plus sensibles. Grâce aux campagnes de santé publique, la libération de plomb dans le milieu ambiant a diminué ces dernières années dans les pays développés, du fait de la réduction des utilisations commerciales de ce dernier, en particulier dans l’essence. Si les problèmes de saturnisme aigu ont reculé dans ces pays, l’exposition chronique à de faibles concentrations de plomb est toujours importante, en particulier dans certaines minorités et groupes socioéconomiquement défavorisés. Les pays en développement ont pris de plus en plus conscience de l’importance de l’exposition au plomb, mais relativement peu d’entre eux ont introduit des politiques et des réglementations visant à la réduire sensiblement. Du fait d’une industrialisation rapide et de la persistance du plomb dans l’environnement, on peut s’attendre à ce que l’exposition environnementale continue à poser des problèmes de santé publique importants dans la plupart des pays en développement durant encore bien des années. Il y a beaucoup à faire pour identifier et traiter les enfants présentant une plombémie élevée et réduire l’exposition au plomb dans la communauté. Dépistage, surveillance, intervention et évaluation sont indispensables pour élaborer des politiques de santé publique rationnelles, scientifiquement fondées et ayant un bon rapport coût/efficacité, qui visent à atteindre ces objectifs.

    Abstract in Spanish:

    En este artículo se analizan las características de la exposición al plomo ambiental a nivel mundial y su trascendencia para la salud pública en los países en desarrollo y desarrollados. Se resaltan las medidas adoptadas para abordar el problema y se examinan las respuestas normativas y las intervenciones necesarias en ese terreno. El uso que se ha hecho del plomo desde tiempos prehistóricos y su extendida distribución y movilización en el medio han dado lugar a un aumento de la exposición a ese elemento no esencial y de su captación por el hombre. A nivel mundial, se estima que la intensa explotación de las menas de plomo ha liberado unos 300 millones de toneladas del elemento al ambiente a lo largo de los últimos cinco milenios, sobre todo durante los pasados 500 años. La aparición de los vehículos de motor en el siglo XX, y el consiguiente uso de gasolinas con plomo, ha conllevado un aumento sustancial de la contaminación del ambiente. El consumo mundial de plomo aumentó sin cesar hasta aproximadamente 5,6 millones de toneladas a lo largo del periodo 1965 - 1990. Aunque el consumo en los países desarrollados aumentó sólo ligeramente entre 1980 y 1990, el consumo en los países en desarrollo se multiplicó por 2,7, de 315 000 a 844 000 toneladas, entre 1979 y 1990. Se estima que la concentración natural - esto es, preindustrial - de plomo en la sangre del ser humano ha sido de aproximadamente 0,016 µg/dl, lo que representa un nivel 50-200 veces inferior a los más bajos registrados hasta ahora, concretamente en habitantes de regiones remotas de los hemisferios austral y boreal (0,78 µg/dl y 3,20 µg/dl, respectivamente), y unas 625 veces inferior al límite actual de alarma, 10 µg/dl, propuesto para los niños por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos. Tanto la exposición ocupacional como la ambiental siguen constituyendo serios problemas en muchos países en desarrollo o en vías de industrialización, así como en algunos países desarrollados. En los países en desarrollo la regulación de la exposición ocupacional al plomo es con frecuencia inadecuada y apenas existen mecanismos de vigilancia de la exposición. El saturnismo por exposición ocupacional o ambiental es aún un fenómeno frecuente en muchos países en desarrollo. Los niños en general son especialmente vulnerables a los efectos nocivos del plomo, y están más expuestos a este elemento en el medio en general. Los niveles elevados de plomo siguen representando un problema especial entre las personas social y económicamente desfavorecidas. Los pobres habitan con más frecuencia en viviendas precarias o próximas a empresas industriales o a arterias de intenso tráfico, corren un mayor riesgo de exposición al polvo de plomo que introducen en el hogar los trabajadores que están en contacto con el metal, y son más susceptibles a éste como consecuencia de la frecuente malnutrición asociada. Gracias a las campañas de salud pública emprendidas, la liberación de plomo en el medio ha disminuido en los últimos años en los países desarrollados; a ello ha contribuido el menor uso comercial del metal, sobre todo en la gasolina. Aunque los casos de saturnismo agudo han disminuido en esos países, la exposición crónica a concentraciones bajas de plomo es aún relevante, sobre todo entre algunas minorías y entre grupos socioeconómicamente desfavorecidos. El reconocimiento de la importancia de la exposición al plomo es cada vez mayor en los países en desarrollo, pero son relativamente pocos los que han introducido políticas y normas para reducirla de forma significativa. Debido a la rápida industrialización y a la persistencia del metal en el medio, es de prever que la exposición al plomo ambiental seguirá constituyendo un importante problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo durante muchos años. Se requiere aún mucho trabajo para identificar y tratar a los niños con altos niveles sanguíneos de plomo y para reducir la exposición a éste en la comunidad. Las actividades de cribado, vigilancia, intervención y evaluación son fundamentales para formular políticas de salud pública racionales, eficientes y científicas que permitan alcanzar esos objetivos.

    Abstract in English:

    Lead is the most abundant of the heavy metals in the Earth’s crust. It has been used since prehistoric times, and has become widely distributed and mobilized in the environment. Exposure to and uptake of this non-essential element have consequently increased. Both occupational and environmental exposures to lead remain a serious problem in many developing and industrializing countries, as well as in some developed countries. In most developed countries, however, introduction of lead into the human environment has decreased in recent years, largely due to public health campaigns and a decline in its commercial usage, particularly in petrol. Acute lead poisoning has become rare in such countries, but chronic exposure to low levels of the metal is still a public health issue, especially among some minorities and socioeconomically disadvantaged groups. In developing countries, awareness of the public health impact of exposure to lead is growing but relatively few of these countries have introduced policies and regulations for significantly combating the problem. This article reviews the nature and importance of environmental exposure to lead in developing and developed countries, outlining past actions, and indicating requirements for future policy responses and interventions.
  • Indoor air pollution in developing countries: a major environmental and public health challenge Theme Papers

    Bruce, Nigel; Perez-Padilla, Rogelio; Albalak, Rachel

    Abstract in French:

    Plus de la moitié de la population mondiale utilise la biomasse (bois, déjections animales, résidus végétaux) pour produire de l’énergie domestique. Ces matériaux sont classiquement brûlés dans des feux ouverts ou des poêles défectueux, ce qui entraîne des taux très élevés de pollution à l’intérieur des habitations. Des études en provenance de nombreux pays font état de taux moyens de particules au moins 20 fois supérieurs aux normes fixées par l’United States Environmental Protection Agency. L’exposition à cette pollution touche principalement les femmes et les jeunes enfants qui leur tiennent compagnie pendant la préparation des repas. Le présent article expose les résultats d’études sur les effets sanitaires de l’exposition à la fumée émise par la combustion de biomasse dans les pays en développement. Lorsque ces études étaient trop limitées, on a tenu compte de résultats d’études réalisées dans les pays industrialisés sur la fumée de bois, la fumée de tabac et la pollution atmosphérique à l’intérieur des locaux. Il est maintenant régulièrement démontré que l’exposition à la fumée de biomasse augmente le risque d’infection des voies respiratoires inférieures chez l’enfant et probablement aussi le risque d’otite moyenne. Une association avec la bronchite chronique (d’après les symptômes) et les maladies respiratoires obstructives chroniques (d’après les signes cliniques et les tests spirométriques) est bien établie, surtout chez les femmes; ces affections évoluent dans certains cas en emphysème ou en cœur pulmonaire. D’après des observations préliminaires, il y aurait également une association avec les pneumopathies interstitielles. On commence à disposer de preuves d’un effet sur le poids de naissance, très probablement dû à l’action du monoxyde de carbone, et on pourrait assister à une augmentation de la mortalité infantile et périnatale. L’exposition à la fumée de biomasse favorise probablement les crises d’asthme, même si les données en provenance des pays en développement sont parfois contradictoires. Trois études montrent une augmentation du risque de tuberculose pulmonaire. Des études chez l’homme et chez l’animal laissent à penser qu’il pourrait y avoir un risque accru de cataracte. Toutes les études rapportées sont des études d’observation et très peu d’entre elles ont mesuré directement l’exposition : des paramètres indirects ont été utilisés, et une proportion notable des études n’ont pas suffisamment tenu compte des facteurs de confusion. Malgré l’abondance de données démontrant que l’exposition à la fumée de biomasse augmente le risque de diverses maladies graves, ces insuffisances méthodologiques impliquent que les estimations du risque sont très approximatives et sujettes à des biais. D’après des estimations de la mortalité attribuable, l’exposition à la pollution atmosphérique à l’intérieur des locaux pourrait être responsable de près de 2 millions de décès excédentaires dans les pays en développement, et d’environ 4% de la charge mondiale de morbidité. Une vaste gamme d’interventions pourrait aider à réduire l’exposition, bien que des études d’évaluation montrent qu’il reste beaucoup à faire en ce qui concerne la lutte contre la pollution et la viabilité des mesures prises. Néanmoins, certaines interventions ont déjà conduit à une réduction sensible de l’exposition tout en étant acceptées et largement adoptées, bien que rarement en association. Cette expérience doit être poursuivie. La pollution atmosphérique à l’intérieur des locaux constitue une menace majeure pour la santé publique, qui exige une augmentation considérable des travaux de recherche et une attention soutenue de la part des responsables politiques. Les recherches sur les effets sanitaires doivent être renforcées, enmettant l’accent sur les études d’intervention et la mesure de l’exposition. Une approche plus systématique de l’élaboration et de l’évaluation des interventions est nécessaire, en tenant compte de la relation étroite entre la pauvreté et le recours obligé à des combustibles polluants. Les capacités locales techniques et en matière de développement devront être renforcées pour pouvoir mettre toutes ces interventions en œuvre là où elles sont le plus nécessaires.

    Abstract in Spanish:

    Más de la mitad de la población mundial depende de la biomasa (madera, estiércol, restos de cosechas) para obtener energía doméstica. Esos productos se suelen quemar en lumbres expuestas o en estufas de funcionamiento defectuoso, lo que provoca unos niveles muy altos de contaminación del aire en locales cerrados. Estudios realizados en muchos países han detectado concentraciones promedio de partículas superiores en 20 o más veces a las establecidas como referencia por la Agencia para la Protección del Medio Ambiente de los Estados Unidos. La exposición a esa contaminación afecta principalmente a las mujeres y a los niños de corta edad que las acompañan mientras cocinan los alimentos. Esta revisión se ha basado principalmente en estudios de los efectos sanitarios de la exposición al humo de combustibles de biomasa en los países en desarrollo. En los casos en que esos estudios son muy limitados, sin embargo, se ha recurrido a trabajos llevados a cabo en países industrializados acerca del humo de madera, el humo de tabaco ambiental y la contaminación ambiental (exterior). Disponemos hoy de pruebas bastante sólidas de que la exposición al humo de combustibles de biomasa aumenta el riesgo de infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores en los niños, y también probablemente el de otitis media. Está razonablemente establecida la relación con la bronquitis crónica (evaluada en función de los síntomas) y con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (evaluada clínicamente y mediante espirometría), sobre todo entre las mujeres, algunas de las cuales acaban desarrollando enfisema o cor pulmonale. Datos preliminares sugieren también una asociación con las enfermedades que afectan al intersticio pulmonar. Cada vez son más los indicios de un efecto en el peso al nacer, mediado muy probablemente por el monóxido de carbono, y la mortalidad de lactantes y perinatal también puede verse aumentada. La exposición al humo de combustibles de biomasa exacerba probablemente el asma, si bien los datos disponibles sobre los países en desarrollo son contradictorios. Se hace referencia a tres estudios que sugieren un incremento del riesgo de tuberculosis pulmonar. Estudios realizados en el hombre y en animales apuntan también a un aumento del riesgo de catarata. Todos los estudios considerados están basados en la observación, y muy pocos han determinado la exposición directamente: se han utilizado variables sustitutivas, y en una proporción sustancial de los estudios no se han abordado debidamente los factores de confusión. Pese a la creciente evidencia de que la exposición al humo de combustibles de biomasa aumenta el riesgo de sufrir diversas enfermedades graves e importantes, las limitaciones metodológicas impiden cuantificar bien el riesgo y tienden a introducir sesgos en su estimación. Las estimaciones de lamortalidad atribuible llevan a pensar que la exposición a la contaminación de los locales cerrados podría estar causando casi 2 millones de defunciones en los países en desarrollo, y el equivalente a aproximadamente un 4% de la carga mundial de morbilidad. La exposición puede reducirse mediante un amplio espectro de intervenciones, si bien los estudios de evaluación muestran que siguen pendientes retos importantes en lo que respecta a reducir la contaminación y asegurar la sostenibilidad de los logros. No obstante, algunas intervenciones han permitido conseguir reducciones sustanciales de la exposición, han sido bien acogidas y se han difundido ampliamente, aunque rara vez en combinación. Es necesario aprovechar esa experiencia. La contaminación del aire en locales cerrados constituye una importante amenaza para la salud pública mundial, y exige mucha más investigación y atención por parte de los formuladores de políticas. Deberían reforzarse las investigaciones sobre los efectos sanitarios, orientándolas al estudio de las intervenciones y a la cuantificación de la exposición. Hay que enfocar de forma más sistemática el desarrollo y evaluación de las intervenciones, reconociendo claramente la estrecha relación existente entre la pobreza y la dependencia de los combustibles contaminantes. Y debe fortalecerse la capacidad técnica y de desarrollo a nivel local para apoyar la aplicación de medidas allí donde más se necesiten.

    Abstract in English:

    Around 50% of people, almost all in developing countries, rely on coal and biomass in the form of wood, dung and crop residues for domestic energy. These materials are typically burnt in simple stoves with very incomplete combustion. Consequently, women and young children are exposed to high levels of indoor air pollution every day. There is consistent evidence that indoor air pollution increases the risk of chronic obstructive pulmonary disease and of acute respiratory infections in childhood, the most important cause of death among children under 5 years of age in developing countries. Evidence also exists of associations with low birth weight, increased infant and perinatal mortality, pulmonary tuberculosis, nasopharyngeal and laryngeal cancer, cataract, and, specifically in respect of the use of coal, with lung cancer. Conflicting evidence exists with regard to asthma. All studies are observational and very few have measured exposure directly, while a substantial proportion have not dealt with confounding. As a result, risk estimates are poorly quantified and may be biased. Exposure to indoor air pollution may be responsible for nearly 2 million excess deaths in developing countries and for some 4% of the global burden of disease. Indoor air pollution is a major global public health threat requiring greatly increased efforts in the areas of research and policy-making. Research on its health effects should be strengthened, particularly in relation to tuberculosis and acute lower respiratory infections. A more systematic approach to the development and evaluation of interventions is desirable, with clearer recognition of the interrelationships between poverty and dependence on polluting fuels.
  • Contamination of drinking-water by arsenic in Bangladesh: a public health emergency Theme Papers

    Smith, Allan H.; Lingas, Elena O.; Rahman, Mahfuzar

    Abstract in French:

    La contamination des nappes phréatiques par de l’arsenic au Bangladesh est à ce jour la plus grande intoxication d’une population recensée au cours de l’histoire, des millions de personnes ayant été exposées à l’arsenic. Le présent article décrit la découverte au Bangladesh de cette contamination de l’eau de boisson par l’arsenic et recommande des stratégies d’intervention. Au début des années 70, on a installé des puits tubés afin de fournir de l’« eau pure » et de prévenir la morbidité et la mortalité dues aux maladies gastrointestinales. L’eau véhiculée par les millions de puits tubés qui ont été installés n’a pas été testée pour y rechercher une contamination par l’arsenic, car on n’était pas conscients à l’époque des problèmes de contamination. En 1998, une enquête réalisée par la British Geological Survey portant sur 41 districts a permis de recueillir 2022 échantillons d’eau - dont 35% se sont avérés posséder des concentrations d’arsenic supérieures à 50 µg/l (la concentration maximum autorisée au Bangladesh) et 8,4% des concentrations supérieures à 300 µg/l. Compte tenu de la densité de la population dans ce pays en 1998, la British Geological Survey a estimé que le nombre de personnes exposées à des concentrations d’arsenic supérieures à 50 µg/l était d’environ 21 millions. Il faudrait multiplier ce nombre à peu près par deux si l’on adoptait la concentration maximum recommandée par l’OMS, qui est de 10 µg/l. Les effets sur la santé de l’ingestion d’eau contaminée par l’arsenic se manifestent lentement. Pour cette raison, il est important de recenser le nombre de sujets qui présenteront des maladies à l’avenir du fait d’une exposition passée et présente à l’arsenic, en plus de ceux qui souffrent actuellement des maladies dues à l’arsenic. La période de latence pour les lésions cutanées provoquées par l’arsenic (c’est-à-dire le temps qui s’écoule entre la première exposition et la manifestation de la maladie), en particulier pour les kératoses, est habituellement de l’ordre de 10 ans. Le temps de latence pour les cancers cutanés et internes est de plus de 20 ans après la première exposition. Les études effectuées dans d’autres pays où la population a été exposée à long terme à de l’arsenic contenu dans les nappes phréatiques indiquent qu’une personne sur 10 qui boit de l’eau contenant 500 µg/l d’arsenic peut finalement décéder d’un des cancers provoqués par cette substance, notamment d’un cancer du poumon, de la vessie ou de la peau. L’allocation rapide de fonds et l’expansion accélérée des interventions actuelles devraient permettre de répondre à cette urgence de santé publique. Si l’on peut relativement simplement atténuer l’exposition à l’arsenic en fournissant de l’eau exempte d’arsenic, la situation au Bangladesh est plus complexe du fait de la faiblesse de l’économie et de la nécessité de compter essentiellement sur l’aide extérieure pour résoudre les problèmes de santé publique. Il existe également dans ce pays des difficultés importantes au niveau des communications et du transport qui constituent des obstacles pour les programmes d’intervention et d’éducation communautaires. Néanmoins, contrairement à des maladies comme le paludisme, le choléra et la tuberculose, qui exigent des réponses de santé publique plus complexes, la réponse à une contamination de l’eau des puits tubés est claire et nette - fournir de l’eau exempte d’arsenic. L’arsenic est rapidement excrété dans l’urine et, pour les cas précoces ou bénins, aucun traitement spécifique n’est nécessaire. L’éducation et la participation des communautés sont indispensables pour que les interventions soient couronnées de succès et doivent être associées à un suivi des opérations pour confirmer que l’exposition a cessé. Si l’on ignore quelle est l’étendue exacte du problème, cela n’annule en rien la nécessité d’une réponse urgente. L’étendue du problème pourra être déterminée pendant qu’on y apporte une réponse. La santé de la population est menacée - il n’est pas question d’attendre des enquêtes complémentaires. La découverte de nappes phréatiques contaminées par de l’arsenic en Argentine, au Chili, en Chine, aux Etats-Unis, en Inde, au Mexique, en Chine (province de Taïwan), en Thaïlande et, aujourd’hui, au Bangladesh illustre bien le fait qu’il s’agit là d’un problème mondial. Il convient donc de faire une recherche d’arsenic dans toutes les nappes phréatiques du monde utilisées pour l’eau de boisson.

    Abstract in Spanish:

    La contaminación del agua freática con arsénico en Bangladesh es, hasta la fecha, el mayor caso de envenenamiento de una población registrado en la historia: millones de personas han estado expuestas al arsénico. En este trabajo se describe el descubrimiento en Bangladesh de la contaminación del agua de bebida con arsénico y se recomiendan estrategias para la intervención. A principios de los años setenta se instalaron pozos entubados para abastecer de «agua pura» y prevenir la morbilidad y mortalidad debidas a las enfermedades gastrointestinales. No se analizó la posible contaminación con arsénico del agua de los millones de pozos entubados que se instalaron porque a la sazón no se tenía conciencia de ese problema. En un estudio realizado en 1998 por el British Geological Survey en 41 distritos se tomaron 2022 muestras de agua; se comprobó que en el 35% de ellas las concentraciones de arsénico superaban los 50 µg/l (valor máximo autorizado en Bangladesh) y en un 8,4% se superaban los 300 µg/l. Sobre la base de la densidad de población de 1998, el British Geological Survey estimó que el número de personas expuestas en Bangladesh a concentraciones de arsénico superiores a los 50 µg/l era de unos 21 millones. Esa cifra prácticamente se duplicaría si se adoptara la concentración máxima de 10 µg/l recomendada por la OMS. Los efectos en la salud de ingerir agua contaminada con arsénico se manifiestan lentamente. Por esa razón, es importante identificar la cifra de personas que en el futuro enfermarán como consecuencia de una exposición pasada y persistente al arsénico, además de la cifra de pacientes que ya han enfermado por esa causa. El periodo de latencia de las lesiones cutáneas provocadas por el arsénico (es decir, el tiempo transcurrido desde la primera exposición hasta la manifestación de la enfermedad), en particular de las queratosis, es por regla general de unos 10 años. El periodo de latencia de los cánceres de la piel e internos es de más de 20 años a partir del momento de la exposición. Los estudios realizados en otros países en los que la población ha estado expuesta largo tiempo a aguas freáticas contaminadas con arsénico indican que una de cada 10 personas que toman agua con 500 µg/l de arsénico pueden acabar muriendo de cánceres causados por el arsénico, en particular de cánceres de pulmón, vejiga y piel. Para responder a esta emergencia de salud pública habría que facilitar una rápida asignación de fondos y la expansión inmediata de las intervenciones actuales. Aunque la exposición al arsénico puede mitigarse de forma relativamente sencilla sin más que suministrar agua exenta de arsénico, la situación en Bangladesh se ve complicada por la debilidad de la economía y por su gran dependencia de la ayuda externa para resolver los problemas de salud pública. Las importantes dificultades que obstaculizan las comunicaciones y el transporte dentro de Bangladesh entorpecen también los programas comunitarios de intervención y educación. No obstante, a diferencia de enfermedades como el paludismo, el cólera o la tuberculosis, que requieren respuestas de salud pública más complejas, la respuesta a la contaminación de los pozos de agua entubados es muy simple: suministrar agua sin arsénico. El arsénico se elimina rápidamente por la orina y, en los casos precoces o leves, no se precisa tratamiento específico. La educación y la participación comunitarias son esenciales para asegurar que las intervenciones tengan éxito, y deben ir acompañadas de un seguimiento que confirme el final de la exposición. Se desconoce la magnitud exacta del problema, pero no por ello es menos necesaria una respuesta de emergencia. La envergadura se podrá determinar en el transcurso de la respuesta. La salud de la población está en riesgo: el socorro no puede esperar a que se realicen más estudios. El descubrimiento de que existen aguas freáticas contaminadas con arsénico en la Argentina, Chile, China, los Estados Unidos de América, la India, México, la República de China (Taiwán), Tailandia y, ahora, Bangladesh evidencia que se trata de un problema mundial. Habría que analizar la presencia de arsénico en todas las aguas subterráneas del mundo que se utilizan para el consumo.

    Abstract in English:

    The contamination of groundwater by arsenic in Bangladesh is the largest poisoning of a population in history, with millions of people exposed. This paper describes the history of the discovery of arsenic in drinking-water in Bangladesh and recommends intervention strategies. Tube-wells were installed to provide ‘‘pure water’’ to prevent morbidity and mortality from gastrointestinal disease. The water from the millions of tube-wells that were installed was not tested for arsenic contamination. Studies in other countries where the population has had long-term exposure to arsenic in groundwater indicate that 1 in 10 people who drink water containing 500 µg of arsenic per litre may ultimately die from cancers caused by arsenic, including lung, bladder and skin cancers. The rapid allocation of funding and prompt expansion of current interventions to address this contamination should be facilitated. The fundamental intervention is the identification and provision of arsenic-free drinking water. Arsenic is rapidly excreted in urine, and for early or mild cases, no specific treatment is required. Community education and participation are essential to ensure that interventions are successful; these should be coupled with follow-up monitoring to confirm that exposure has ended. Taken together with the discovery of arsenic in groundwater in other countries, the experience in Bangladesh shows that groundwater sources throughout the world that are used for drinking-water should be tested for arsenic.
  • Guidelines for the microbiological quality of treated wastewater used in agriculture: recommendations for revising WHO guidelines Theme Papers

    Blumenthal, Ursula J.; Mara, D. Duncan; Peasey, Anne; Ruiz-Palacios, Guillermo; Stott, Rebecca

    Abstract in French:

    On examine ici trois approches différentes pour l’élaboration des directives relatives à la qualité microbiologique et aux normes de réutilisation agricole des eaux usées après épuration. Ces approches ont des objectifs différents du point de vue des résultats : l’absence de micro-organismes fécaux indicateurs dans les eaux usées ; l’absence d’un excès de cas d’infections entériques mesurable dans la population exposée et un risque, estimé à partir d’un modèle, inférieur au risque défini comme acceptable. Cette analyse confirme que la première approche (absence de micro-organismes fécaux indicateurs) est non seulement inutilement prudente et coûteuse pour protéger la santé publique, mais aussi difficilement applicable. Si la deuxième approche (études épidémiologiques empiriques complétées par des études microbiologiques sur la transmission des germes pathogènes) est employée en conjonction avec la troisième (évaluation du risque quantitatif basée sur un modèle applicable à des germes pathogènes choisis), on obtient un instrument puissant qui va aider à l’élaboration des réglementations. Cette approche combinée a également un rapport coût/efficacité plus avantageux que la première approche et assure une bonne protection de la santé publique. Notre évaluation des données récentes de la recherche basée sur cette approche combinée indique qu’il convient de réviser les directives OMS de 1989. Concernant l’irrigation sans restriction, rien ne permet de penser qu’il faille réviser la limite pour les coliformes fécaux, qui doit être < 1000 bactéries/100 ml. Celle-ci est étayée par des études épidémiologiques, microbiologiques et d’évaluation des risques. Toutefois, certaines données épidémiologiques montrent que la limite pour les œufs de nématodes (<1 œuf/l) ne convient pas dans des conditions favorables à la survie des œufs de nématodes (températures moyennes plus basses et irrigation de surface) et qu’il faut alors la remplacer par une concentration < 0,1 œuf/l. En ce qui concerne l’irrigation restreinte, une directive relative à l’exposition aux coliformes fécaux s’impose afin de protéger les agriculteurs, leurs enfants et les populations avoisinantes des infections entériques virales et bactériennes. La directive appropriée dépendra de la méthode d’irrigation utilisée et des personnes exposées. Par exemple, si les agriculteurs adultes sont exposés du fait d’une irrigation par aspersion, il faut que la concentration en coliformes fécaux/100 ml soit <10(5). Une limite <10³ bactéries/100 ml est justifiée lorsque les agriculteurs adultes pratiquent l’irrigation par rigoles d’infiltration ou par gravité et lorsque des enfants de moins de 15 ans sont régulièrement exposés dans le cadre des travaux ou de leurs jeux. Lorsqu’il n’y a pas suffisamment de ressources pour satisfaire à cette limite plus stricte, on peut compléter la limite <10(5) coliformes fécaux/ 100 ml par d’autres mesures de protection sanitaire. La limite pour les œufs de nématodes (<1 œuf/l) convient si aucun enfant n’est exposé, mais une limite révisée < 0,1 œuf/l est recommandée si des enfants sont en contact avec les eaux résiduaires à l’occasion des travaux d’irrigation ou dans le cadre de leurs jeux. Les risques courus par les populations dépendent de la méthode d’irrigation employée. Les risques sanitaires présentés par les cultures irriguées sont maximums lorsque l’on utilise l’irrigation par aspersion, et le risque pour les agriculteurs est le plus élevé lorsqu’on utilise l’irrigation par gravité ou par rigoles d’infiltration. Les directives proposées ici tiennent compte de ces risques. Les données analysées n’ont pas indiqué la nécessité d’élaborer une directive précise distincte pour protéger contre les infections virales, pas plus qu’elles n’ont indiqué la nécessité d’une directive particulière pour les protozoaires parasites.

    Abstract in Spanish:

    Se examinan tres enfoques distintos para elaborar directrices acerca de la calidad microbiológica de las aguas residuales tratadas en agricultura y las normas para su reutilización. Dichos enfoques apuntan a distintos resultados: la ausencia de microorganismos indicadores de contaminación fecal en las aguas residuales; la ausencia de excesos medibles de casos de enfermedades gastrointestinales en la población expuesta, y un riesgo estimado, generado mediante un modelo, inferior al riesgo definido como aceptable. El estudio confirma que el primer enfoque (la ausencia de microorganismos indicadores de contaminación fecal) es no sólo un instrumento innecesariamente conservador y caro para proteger la salud del público, sino también un instrumento muy difícilmente viable en la práctica. Combinando el segundo enfoque (estudios epidemiológicos empíricos complementados por estudios microbiológicos sobre la transmisión de patógenos) con el tercero (una evaluación cuantitativa del riesgo basada en un modelo para determinados patógenos) se obtiene una poderosa herramienta de ayuda al desarrollo de normas de regulación. Ese enfoque combinado es también más eficaz en relación con el costo que el primero, y protege adecuadamente la salud pública. Nuestra evaluación de los datos de investigación basados en ese enfoque combinado muestra que es necesario revisar las directrices de la OMS de 1989. En lo que respecta al riego sin restricción, nada indica que haya que revisar el límite de bacterias coliformes fecales establecido en las directrices, a saber, < 1000 bacterias coliformes fecales/100 ml. Respaldan ese límite los datos aportados por estudios epidemiológicos, microbiológicos y de evaluación del riesgo. No obstante, existen indicios epidemiológicos de que el límite establecido para los huevos de nematodo (< 1 huevo/l) es inadecuado en las condiciones que favorecen la supervivencia de esos huevos (temperaturas medias inferiores y riego de superficie), por lo que debería ser revisado para reducirlo a < 0,1 huevos/l en tales condiciones. En cuanto al riego restringido, algunos datos apuntan a la necesidad de establecer límites orientativos para la exposición a bacterias coliformes fecales a fin de proteger a los agricultores, a sus hijos y a las poblaciones vecinas de infecciones gastrointestinales víricas y bacterianas. El valor idóneo del límite orientativo dependerá del método de riego empleado y de las personas que resulten expuestas. Por ejemplo, para los agricultores adultos expuestos a través del riego por aspersión, es necesario un límite orientativo de < 10(5) bacterias coliformes fecales/100 ml. Es igualmente deseable un límite más reducido, <10³ bacterias coliformes fecales/100 ml, para los agricultores adultos que participan en actividades de riego por inundación o por surcos, así como para las situaciones en que menores de 15 años se ven expuestos regularmente en los trabajos que realizan o en sus juegos. Cuando no se disponga de recursos suficientes para observar ese límite orientativo más estricto, el límite de < 10(5) bacterias coliformes fecales/100 ml deberá complementarse con otras medidas de protección de la salud. El límite orientativo para los huevos de nematodo (< 1 huevo/l) es suficiente si no hay niños expuestos, pero se recomienda un límite revisado < 0,1 huevos/l cuando hay niños expuestos a las aguas residuales a causa del riego o de sus actividades lúdicas. Los riesgos para las poblaciones dependen del método de riego empleado. Los riesgos para la salud a partir de los cultivos de regadío son máximos en el caso del riego por aspersión, mientras que en el caso de los trabajadores el mayor riesgo es el asociado al riego por inundación o por surcos. Las directrices propuestas tienen en cuenta esos riesgos. Los datos examinados no indican que sea necesario elaborar por separado una directriz específica para proteger contra las infecciones víricas, y no hay tampoco indicios suficientes para justificar la elaboración de una directriz específica referente a los protozoos parásitos.

    Abstract in English:

    Three different approaches for establishing guidelines for the microbiological quality of treated wastewater that is reused for agriculture are reviewed. These approaches have different objectives as their outcomes: the absence of faecal indicator organisms in the wastewater, the absence of a measurable excess of cases of enteric disease in the exposed population and a model-generated estimated risk below a defined acceptable risk. If the second approach (using empirical epidemiological studies supplemented by microbiological studies of the transmission of pathogens) is used in conjunction with the third approach (using a model-based quantitative risk assessment for selected pathogens) a powerful tool is produced that aids the development of regulations. This combined approach is more cost-effective than the first approach and adequately protects public health. The guideline limit for faecal coliform bacteria in unrestricted irrigation ( < 1000 faecal coliform bacteria/100 ml) is valid, but for restricted irrigation < 10(5) faecal coliform bacteria/100 ml is recommended when adult farmworkers are exposed to spray irrigation. A limit of < 10³ faecal coliform bacteria/100 ml is recommended if flood irrigation is used or children are exposed. The guideline limit for nematode eggs for both types of irrigation is adequate except when conditions favour the survival of nematode eggs and where children are exposed; in these cases it should be reduced from < 1 egg/l to < 0.1 egg/l.
  • The urban environment and health in a world of increasing globalization: issues for developing countries Theme Papers

    McMichael, Anthony J.

    Abstract in French:

    Le mode de vie urbain est la clef de voûte de l’écologie humaine moderne. Au cours des deux derniers siècles, les villes se sont multipliées et développées rapidement dans le monde entier. Berceau de la créativité et de la technologie et moteur de la croissance économique, elles engendrent aussi la pauvreté, des inégalités et des risques pour la santé liés à l’environnement. Depuis longtemps, les populations urbaines servent à la fois d’incubateur et de porte d’accès aux maladies infectieuses. Les citadins des pays en développement sont donc doublement exposés : aux risques classiques de maladie diarrhéique et d’infection respiratoire ; aux risques physiques et chimiques des temps modernes, liés à une industrialisation mal contrôlée, à de mauvaises conditions de logement, à la circulation routière et à la violence sociale. La croissance non planifiée et la politique économique de laisser-faire des débuts de l’ère industrielle ont fait place à une gestion collective du milieu urbain, en réaction à la dégradation de l’environnement et du fait de l’alphabétisation, de l’avènement de la démocratie et de l’accumulation de richesses. Dans de nombreux pays à faible revenu, ce progrès est freiné par les impératifs et les tendances anticorporatistes de la mondialisation de l’économie. On peut répartir les effets du milieu urbain sur la santé en trois grandes catégories. La première concerne les changements sociaux dont s’accompagne l’urbanisation et la façon dont ils modifient les risques pour la santé liés au comportement. Le régime alimentaire, l’activité physique, les comportements toxicomaniaques, la sexualité et la nature de l’engagement social changent. Le risque de maladie cardio-vasculaire, de diabète sucré, de certains cancers, d’infection sexuellement transmissible et de problèmes mentaux évolue lui aussi. La deuxième catégorie concerne les risques microbiologiques et les risques de toxicité présents dans le milieu urbain. A la menace que constituent habituellement les maladies infectieuses pour les citadins pauvres s’ajoutent des dangers de nature physicochimique tels que l’exposition au plomb (dans l’air, le sol et l’eau), la pollution atmosphérique, les accidents de la circulation et l’amplification des vagues de chaleur dans les zones urbaines. Troisième point : l’influence des populations urbaines modernes sur l’environnement atteint une telle ampleur qu’elle entraîne, par la destruction des milieux vitaux de la biosphère, des risques pour la santé à long terme. A ce phénomène s’ajoute celui de la mondialisation observé sur la plus grande surface du globe dans les domaines social, politique et économique et qui, à son tour, crée de nouvelles dépendances dans les pays pauvres qui s’efforcent de faire face à la concurrence sur le marché mondial. Il s’ensuit que les normes environnementales sur le lieu de travail et la protection de l’environnement sont insuffisantes et que les écarts de revenu se creusent, autant de facteurs qui influent sur la santé des populations. Les consommateurs devenant de plus en plus nombreux et exigeants, les villes contribuent dans une très large mesure aux agressions que subit la biosphère et notamment aux changements climatiques. Les villes des pays développés, qui abritent un cinquième de la population mondiale, émettent les trois quarts environ des gaz à effet de serre générés par l’activité humaine. Bien que généralement plus faibles au départ, les émissions imputables aux populations urbaines des pays en développement augmentent rapidement. L’évolution du climat de la planète aura toutes sortes de répercussions sur la santé humaine, pour la plupart néfastes. D’une manière générale, les plus vulnérables seront les populations pauvres des zones urbaines. Pour résoudre ces problèmes écologiques de grande ampleur, il faut des stratégies avantageuses pour tous qui visent aussi à réduire les inégalités et les risques pour la santé auxquels sont exposés nombre de citadins au niveau local. La solution passe par des changements sociaux et technologiques radicaux, notamment une ferme volonté, au niveau international, de mettre en commun les ressources de la planète, telles que l’atmosphère et les pêcheries en mer. Il y a tout à parier que notre conception et l’usage que nous faisons de la ville changeront au XXIe siècle. Les urbanistes imagineront probablement des solutions nous permettant de vivre dans des « villages urbains » à forte densité de population, séparés par des espaces boisés, des aires de loisir et des jardins, et reliés entre eux par un réseau de transports ferroviaires légers. On réintroduira ainsi les espaces verts, les jardins et l’horticulture ; les infrastructures collectives seront de taille humaine; les modes de transport et les sources d’énergie seront sans danger pour l’environnement. Mais surtout, on tendra vers l’équité sociale et un mode de vie écologiquement viable.

    Abstract in Spanish:

    El modo de vida urbano es la piedra angular de la ecología humana moderna. En todo el mundo, las ciudades se han multiplicado y extendido rápidamente a lo largo de los dos últimos siglos. Las ciudades son fuente de creatividad y tecnología y motores del crecimiento económico. Sin embargo, también son fuente de pobreza, desigualdades y peligros medioambientales para la salud. Durante mucho tiempo, las poblaciones urbanas han servido de incubadora y vía de entrada para las enfermedades infecciosas. Y en particular las poblaciones urbanas de los países en desarrollo corren en general un doble peligro, pues están expuestas tanto a los riesgos tradicionales, desde las enfermedades diarreicas a las infecciones respiratorias, como a los peligros modernos, físicos y químicos, que traen consigo una industrialización mal regulada, unas viviendas en malas condiciones, el tráfico y la violencia social. La primera fase de la industrialización, caracterizada por un crecimiento no planificado de las ciudades y por la economía del laissez-faire, ha dado paso a la gestión colectiva del entorno urbano. Esto ha sucedido como respuesta al deterioro del entorno, paralelamente al aumento de la alfabetización, el desarrollo de gobiernos democráticos y el crecimiento de la riqueza. En muchos países de ingresos bajos este proceso es más lento debido a las presiones y las prioridades anticorporativas de la globalización económica. Existen tres vías principales a través de las cuales el entorno urbano afecta a la salud humana. La primera son los cambios sociales que entraña la urbanización y el modo en que dichos cambios inciden en los riesgos comportamentales para la salud. Estos cambios afectan a los hábitos de alimentación, a la actividad física, los comportamientos adictivos, la conducta sexual y diferentes tipos de compromisos sociales. También varían los riesgos de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, algunos cánceres, infecciones de transmisión sexual y problemas de salud mental. La segunda vía tiene que ver con el entorno físico urbano y sus diversos riesgos microbiológicos y de toxicidad. Además del riesgo tradicional que suponen las enfermedades infecciosas para los pobres de las zonas urbanas, el entorno urbano también esconde diversos peligros fisicoquímicos, como por ejemplo la exposición al plomo (a través del aire, la tierra y el agua), la contaminación del aire, los peligros del tráfico y la amplificación que de las olas de calor provoca la bóveda térmica urbana. La tercera vía guarda relación con el impacto medioambiental a gran escala de las poblaciones urbanas modernas; la perturbación de los sistemas de la bioesfera necesarios para la vida provoca riesgos para la salud a más largo plazo. Esto coincide con la globalización social, política y económica general imperante en la mayor parte del mundo, que a su vez crea nuevas dependencias para los países más pobres, los cuales están luchando por competir en el mercado mundial. Las deficiencias resultantes en lo tocante a la calidad del entorno laboral y a la protección medioambiental, así como el recrudecimiento de las disparidades en materia de ingresos, tienen consecuencias para la salud de la población. Debido al aumento del número de consumidores y de sus expectativas, las ciudades contribuyen enormemente a las presiones a gran escala que sufre la bioesfera, en particular al cambio climático. El mundo desarrollado urbanizado, que cuenta con una quinta parte de la población mundial, produce unas tres cuartas partes de todas las emisiones de gases termoactivos de origen humano. La contribución de las poblaciones urbanas de los países en desarrollo a ese fenómeno está aumentando rápidamente, aunque en la mayoría de los casos el punto de partida es más bajo. Las alteraciones del clima mundial ocasionarán muchos cambios en la salud humana, la mayoría de ellos adversos. En general, la población pobre que vive en zonas urbanas será particularmente vulnerable. Debería ponerse remedio a estos problemas medioambientales en gran escala mediante estrategias que beneficien a todas las partes, y que además reduzcan las desigualdades existentes y los peligros locales para la salud a que están expuestos muchos habitantes de las zonas urbanas. Las soluciones exigirán transformaciones sociales y tecnológicas radicales, incluido un verdadero compromiso internacional de compartir los recursos mundiales de propiedad común, tales como la atmósfera y la pesca del océano. En el siglo XXI modificaremos sin duda el diseño de las ciudades y las usaremos de otro modo. Los urbanistas probablemente desarrollarán criterios que nos permitirán vivir en «aldeas urbanas» de alta densidad separadas por parques, instalaciones recreativas y zonas verdes, y comunicadas mediante formas de transporte ferroviario ligero. Reaparecerán la vegetación urbana, los jardines y la horticultura. Se volverán a crear estructuras y servicios comunitarios urbanos a escala humana. Se adoptarán tecnologías electrógenas y de transporte respetuosas del medioambiente. Y lo que es más importante, se procurará fomentar tanto la equidad social como la adopción de modos de vida ecológicamente sostenibles.

    Abstract in English:

    Urban living is the keystone of modern human ecology. Cities have multiplied and expanded rapidly worldwide over the past two centuries. Cities are sources of creativity and technology, and they are the engines for economic growth. However, they are also sources of poverty, inequality, and health hazards from the environment. Urban populations have long been incubators and gateways for infectious diseases. The early industrializing period of unplanned growth and laissez-faire economic activity in cities in industrialized countries has been superseded by the rise of collective management of the urban environment. This occurred in response to environmental blight, increasing literacy, the development of democratic government, and the collective accrual of wealth. In many low-income countries, this process is being slowed by the pressures and priorities of economic globalization. Beyond the traditional risks of diarrhoeal disease and respiratory infections in the urban poor and the adaptation of various vector-borne infections to urbanization, the urban environment poses various physicochemical hazards. These include exposure to lead, air pollution, traffic hazards, and the ‘‘urban heat island’’ amplification of heatwaves. As the number of urban consumers and their material expectations rise and as the use of fossil fuels increases, cities contribute to the large-scale pressures on the biosphere including climate change. We must develop policies that ameliorate the existing, and usually unequally distributed, urban environmental health hazards and larger-scale environmental problems.
  • El Niño and human health Theme Papers

    Kovats, R. Sari

    Abstract in French:

    Le phénomène El Niño/oscillation australe est le meilleur exemple connu de variabilité naturelle et quasi-périodique du climat qui se mesure en années. Il provoque un changement de la température de l’océan Pacifique (El Niño) et de la pression atmosphérique sur l’ensemble du bassin du Pacifique (oscillation australe), ce qui affecte le climat de la planète. L’intervalle entre deux phénomènes El Niño est de deux à sept ans. Cet épisode chaud est parfois suivi d’un épisode froid appelé La Niña. Il se manifeste par des conditions météorologiques extrêmes (sécheresse ou pluies torrentielles) dans certains pays qui bordent le Pacifique ou qui sont plus éloignés. De longues périodes de sécheresse surviennent en Indonésie, dans le nord de l’Australie et aux Philippines, tandis que de fortes précipitations, qui donnent lieu parfois à d’importantes inondations, s’abattent sur l’Equateur et le Pérou. A l’échelle mondiale, les catastrophes naturelles ont des conséquences plus graves pendant les épisodes El Niño. En agissant sur les précipitations, les températures et l’activité cyclonique, El Niño agit sur la santé humaine. Les immenses feux de forêt que provoque ce phénomène et la pollution atmosphérique qui en découle posent un problème de plus en plus important. La plupart des décès et des maladies associés à El Niño sont dus à des catastrophes d’origine climatique. Le risque de maladies transmises par les moustiques, comme le paludisme, la dengue et autres maladies à arbovirus, évolue avec le cycle d’El Niño. Les variations climatiques ont un effet particulièrement sensible sur le paludisme. Dans les zones où la transmission n’est pas constante, les populations n’ont pas d’immunité protectrice et de graves épidémies peuvent survenir quand la transmission est facilitée par des conditions climatiques inhabituelles. En Colombie et au Venezuela, le nombre de cas de paludisme augmente de plus d’un tiers après les épisodes de sécheresse associés à El Niño ; dans le sudouest de Sri Lanka, les épidémies sont quatre fois plus importantes quand se produit ce phénomène. Mais c’est sans doute la variation des précipitations qui a la plus grande incidence sur les maladies à transmission vectorielle. Toutefois, dans les régions montagneuses, l’élévation des températures peut aussi avoir des conséquences importantes sur la transmission du paludisme, comme on l’a constaté dans le nord du Pakistan. Des études préliminaires ont mis en évidence un lien entre El Niño et l’activité de la dengue dans certains pays insulaires du Pacifique. En Australie, il semble que l’encéphalite de la vallée de la Murray et la maladie due au virus de la rivière Ross (toutes deux causées par des arbovirus) soient influencées par le cycle El Niño/oscillation australe. Les flambées de fièvre de la vallée du Rift surviennent généralement à la suite de fortes pluies, encore qu’El Niño ne se manifeste pas toujours par des précipitations abondantes dans les régions concernées. El Niño influe aussi sur les maladies transmises par les rongeurs. Dans le sud des Etats-Unis, les populations de souris qui servent de réservoirs aux hantavirus augmentent quand se produit El Niño et il semble qu’il y ait une association entre la survenue de ce dernier et une fréquence accrue du syndrome pulmonaire dû aux hantavirus dans ce pays. Des études ont révélé récemment que le plancton pouvait être un réservoir marin de choléra. Une hausse de la température des eaux de surface entraîne une prolifération du plancton et peut donc faciliter la transmission du choléra dans les zones côtières. Certains éléments portent à croire que cela s’est produit dans la baie du Bengale. Il semblerait que le phénomène El Niño/oscillation australe soit associé à un risque accru pour certaines maladies à transmission vectorielle dans des zones spécifiques où la situation météorologique est liée à ce cycle et où les mesures de lutte contre la maladie sont limitées. C’est particulièrement vrai pour le paludisme, mais aussi, semble-t-il, pour les épidémies d’autres maladies transmises par les moustiques et les rongeurs que peuvent déclencher des conditions météorologiques extrêmes. Les prévisions météorologiques saisonnières, qui indiquent plusieurs mois à l’avance quelle sera la situation météorologique probable, peuvent permettre d’anticiper le risque d’épidémie à chaque saison, en particulier pour le paludisme.

    Abstract in Spanish:

    El fenómeno de El Niño/Oscilación Austral (ENOA) es el ejemplo más conocido de variabilidad natural cuasi periódica del clima a escala interanual. Entraña cambios en la temperatura de las aguas marinas del Océano Pacífico (El Niño) y en la presión atmosférica a lo largo de la cuenca del Pacífico (Oscilación Austral), y como consecuencia se ve afectado el clima mundial. El Niño reaparece a intervalos de entre dos y siete años. A El Niño, un fenómeno cálido, le sigue a veces otro frío, La Niña. El Niño se asocia con una serie de condiciones climáticas extremas (sequía o precipitaciones excepcionalmente intensas) en algunos países situados alrededor del Pacífico y en zonas más alejadas. Puede haber periodos prolongados de sequía en Indonesia, el norte de Australia y Filipinas, mientras que en el Ecuador y el Perú pueden caer fuertes precipitaciones, a veces acompañadas de inundaciones de extensas zonas. A nivel mundial, el impacto de los desastres naturales aumenta durante el fenómeno de El Niño. Los cambios que experimentan la pluviosidad, las temperaturas y la actividad de los huracanes contribuyen a aumentar los efectos de El Niño en la salud humana. Los grandes incendios forestales y la consiguiente contaminación por nubes de humo son un problema cada vez mayor asociado con El Niño. La mayoría de las defunciones y enfermedades asociadas al fenómeno se pueden atribuir a desastres relacionados con el clima. El ciclo de El Niño se asocia a cambios del riesgo de contraer enfermedades trasmitidas por mosquitos, como el paludismo, la fiebre del dengue y otras enfermedades arbovirales. El paludismo es particularmente sensible a los cambios climáticos. En las zonas donde la transmisión de esa enfermedad es inestable, las poblaciones carecen de inmunidad protectora, de modo que unas condiciones climáticas atípicas pueden facilitar la propagación y causar epidemias graves. En Colombia y Venezuela, los casos de paludismo aumentan más de un tercio después de las sequías provocadas por El Niño. También en el suroeste de Sri Lanka el número de epidemias de paludismo se multiplica por cuatro durante el fenómeno. Los cambios de la pluviosidad son probablemente el principal mecanismo por el que El Niño afecta a la propagación de enfermedades transmitidas por vectores. Sin embargo, las elevadas temperaturas registradas en las zonas montañosas también pueden contribuir a la transmisión del paludismo, como se ha podido constatar en el norte del Pakistán. Estudios preliminares han demostrado una relación entre el fenómeno de El Niño y los casos de fiebre del dengue en algunos países insulares del Pacífico. En Australia, existen indicios de que el ciclo ENOA influye en los casos de encefalitis del valle de Murray y de la enfermedad causada por el virus del río Ross (ambas de origen arboviral). Es normal que después de episodios de lluvias intensas se den brotes de la fiebre del valle del Rift, pero El Niño no siempre lleva asociadas fuertes precipitaciones en las regiones afectadas. El Niño también puede incidir en las enfermedades transmitidas por roedores. En el sur de los Estados Unidos las poblaciones de ratones, reservorios del hantavirus, han aumentado durante El Niño, y hay indicios de que en ese país los casos de síndrome pulmonar por hantavirus tienden a aumentar coincidiendo con dicho fenómeno. Estudios recientes han demostrado que el plancton puede actuar como reservorio marino del cólera. En consecuencia, el aumento de las temperaturas de la superficie marina puede provocar una mayor abundancia de plancton y facilitar así la transmisión del cólera en las zonas costeras. Se ha sugerido que eso es lo que ha ocurrido en el golfo de Bengala. Algunos datos llevan a pensar que el ENOA aumenta el riesgo de contraer ciertas enfermedades transmitidas por vectores en determinadas zonas geográficas donde las condiciones meteorológicas están relacionadas con el ciclo del ENOA y donde el control de enfermedades es limitado. Ello se aplica en particular al paludismo, pero también se ha sugerido que existe cierta relación con epidemias de otras enfermedades transmitidas por mosquitos y por roedores y desencadenadas a menudo por condiciones climáticas extremas. Las previsiones meteorológicas estacionales sobre la evolución probable del clima con varios meses de antelación se pueden emplear para obtener indicadores estacionales precoces del riesgo de epidemias, sobre todo en el caso del paludismo.

    Abstract in English:

    The El Niño-Southern Oscillation (ENSO) is the best known example of quasi-periodic natural climate variability on the interannual time scale. It comprises changes in sea temperature in the Pacific Ocean (El Niño) and changes in atmospheric pressure across the Pacific Basin (the Southern Oscillation), together with resultant effects on world weather. El Niño events occur at intervals of 2-7 years. In certain countries around the Pacific and beyond, El Niño is associated with extreme weather conditions that can cause floods and drought. Globally it is linked to an increased impact of natural disasters. There is evidence that ENSO is associated with a heightened risk of certain vector-borne diseases in specific geographical areas where weather patterns are linked with the ENSO cycle and disease control is limited. This is particularly true for malaria, but associations are also suggested in respect of epidemics of other mosquito-borne and rodent-borne diseases that can be triggered by extreme weather conditions. Seasonal climate forecasts, predicting the likelihood of weather patterns several months in advance, can be used to provide early indicators of epidemic risk, particularly for malaria. Interdisciplinary research and cooperation are required in order to reduce vulnerability to climate variability and weather extremes.
  • Climate change and vector-borne diseases: a regional analysis Theme Papers

    Githeko, Andrew K.; Lindsay, Steve W.; Confalonieri, Ulisses E.; Patz, Jonathan A.

    Abstract in French:

    La vie de l’homme est tributaire de la dynamique du système climatique de la planète. Ce sont les interactions de l’atmosphère, des océans, de la biosphère terrestre et de la biosphère marine, de la cryosphère et de la surface de la terre qui déterminent le climat en surface. La concentration des gaz à effet de serre dans l’atmosphère augmente principalement du fait de l’activité humaine et conduit à un réchauffement accru à la surface de la terre. On estime que la température mondiale augmentera en moyenne de 1,0 à 3,5 °C d’ici 2100, ce qui accroîtra la probabilité de nombreuses maladies à transmission vectorielle. L’effet le plus important du changement climatique sur la transmission devrait être observé aux extrêmes des fourchettes de température nécessaires à la transmission (14 à 18 °C au niveau inférieur et environ 35 à 40 °C au niveau supérieur). Le climat tropical africain est favorable à la transmission de la plupart des principales maladies à transmission vectorielle, et notamment du paludisme, de la schistosomiase, de l’onchocercose, de la trypanosomiase, de la filariose, de la leishmaniose, de la peste, de la fièvre de la Vallée du Rift, de la fièvre jaune et des fièvres hémorragiques à tiques. On estime que, d’ici 2050, la température du Sahara et des zones semi-arides d’Afrique australe risque d’augmenter en moyenne de 1,6 °C, alors que des pays équatoriaux comme le Cameroun, le Kenya et l’Ouganda pourraient enregistrer une augmentation moyenne de 1,4 °C. La température en Europe a augmenté de 0,8 °C au cours des 100 dernières années. Des flambées de paludisme ont récemment été observées en Arménie, en Azerbaïdjan, au Tadjikistan et en Turquie. Le changement climatique va probablement favoriser l’extension de la maladie vers le Nord, en particulier dans les pays de l’ex-Union soviétique où les ressources consacrées à la santé sont limitées. La répartition des tiques est liée au climat et l’on craint que les maladies à tiques comme la maladie de Lyme et l’encéphalite à tiques ne se répandent en Europe septentrionale. Avec le réchauffement, les phlébotomes vecteurs de la leishmaniose risquent de devenir plus nombreux et de s’étendre vers le Nord. En Amérique du Sud, le paludisme, la leishmaniose, la dengue, la maladie de Chagas et la schistosomiase sont les principales maladies à transmission vectorielle sensibles au climat. On peut en mentionner d’autres, comme la fièvre jaune, la peste, l’encéphalite équine vénézuélienne et plusieurs arboviroses de la région amazonienne, comme la fièvre d’Oropouche. La sécheresse, consécutive au phénomène El Niño, a poussé des populations du Brésil à quitter les zones rurales pour se rendre dans les villes à la recherche d’un emploi, ce qui a eu pour conséquence d’accroître la transmission du paludisme et de la leishmaniose en milieu urbain. On a également constaté une aggravation du paludisme à la suite de certaines inondations associées à El Niño. Des modifications des tendances climatiques sont également observées de plus en plus aux Etats-Unis d’Amérique. C’est à des tiques ixodides que l’on doit la transmission de l’agent étiologique de la maladie de Lyme, la maladie à transmission vectorielle la plus courante dans ce pays. Le lien entre les paramètres des stades évolutifs du vecteur et les conditions climatiques a été vérifié expérimentalement, aussi bien sur le terrain qu’au laboratoire. Des études de terrain en Californie ont permis à des chercheurs de conclure qu’une augmentation de la température de 3 à 5°C entraînera un déplacement significatif vers le Nord des poussées de fièvre équine vénézuélienne occidentale et d’encéphalite de Saint-Louis, avec une disparition de l’encéphalite équine occidentale dans les régions d’endémie australe. Au cours des 100 dernières années, la température moyenne à la surface du globe a augmenté de 0,3 à 0,8 °C dans l’ensemble de l’Asie et devrait augmenter de 0,4 à 4,5 °C d’ici 2070. Au nord-est du Pendjab, les épidémies de paludisme ont quintuplé dans l’année suivant un phénomène El Niño, et à Sri Lanka le risque d’épidémie de paludisme a quadruplé au cours d’une année El Niño. Des expériences au laboratoire ont démontré que la période d’incubation du virus de la dengue 2 peut être ramené de 12 jours à 30°C à 7 jours à 32-35 °C chez Aedes aegypti. En Australie, les principales maladies à transmission vectorielle sont provoquées par les virus de la Ross River et Barmah Forest responsables de manifestations articulaires et par le virus de l’encéphale de la vallée de la Murray. La transmission de ces virus est associée à la présence de gîtes larvaires de moustiques et d’un environnement favorable.

    Abstract in Spanish:

    La vida humana depende de la dinámica del sistema climático de la Tierra. Las interacciones entre la atmósfera, los océanos, las biosferas terrestre y marina, la criosfera y la superficie terrestre determinan el clima de la superficie del planeta. La concentración atmosférica de los gases de efecto invernadero está aumentando debido principalmente a la actividad humana, provocando un recalentamiento de la superficie terrestre. Se estima que la temperatura mundial habrá aumentado como promedio 1,0-3,5 °C para 2100, con lo que aumentará también el riesgo de enfermedades transmitidas por vectores. El mayor efecto del cambio climático en ese sentido se observará probablemente en los extremos del intervalo de temperaturas requerido para la transmisión (14-18 °C como límite inferior, y 35-40 °C como límite superior). El clima africano tropical favorece la transmisión de la mayoría de las principales enfermedades mediadas por vectores, entre ellas el paludismo, la esquistosomiasis, la oncocercosis, la tripanosomiasis, la filariasis, la leishmaniasis, la peste, la fiebre del Valle del Rift, la fiebre amarilla y las fiebres hemorrágicas transmitidas por garrapatas. Se calcula que para 2050 el Sáhara y las zonas semiáridas de África meridional podrían experimentar un aumento medio de 1,6 °C, y países ecuatoriales como el Camerún, Kenya y Uganda podrían experimentar incrementos de 1,4 °C. Europa se ha recalentado 0,8 °C durante los últimos 100 años. Recientemente se han registrado brotes de paludismo en Armenia, Azerbaiyán, Tayikistán y Turquía. Es probable que el cambio climático amplíe la distribución actual de la enfermedad a latitudes septentrionales, sobre todo en los países de la antigua Unión Soviética, donde los recursos de salud son escasos. La distribución de las garrapatas depende del clima, de ahíla creciente preocupación por la posibilidad de que las enfermedades transmitidas por esos arácnidos, como la enfermedad de Lyme y la encefalitis transmitida por garrapatas, estén aumentando en la Europa del norte. A medida que el clima se hace más cálido, los flebótomos transmisores de la leishmaniasis tienden a proliferar con más intensidad y a propagarse hacia el norte. En América del Sur, el paludismo, la leishmaniasis, el dengue, la enfermedad de Chagas y la esquistosomiasis son las principales enfermedades de transmisión vectorial sensibles al clima. Otras son la fiebre amarilla, la peste, la encefalitis equina venezolana y varias enfermedades arbovirales detectadas en la región amazónica, por ejemplo la fiebre de Oropouche. Como consecuencia de la sequía provocada por El Niño, las poblaciones humanas del Brasil migran de las zonas rurales a las urbanas en busca de trabajo, favoreciendo así la transmisión del paludismo y de la leishmaniasis en las ciudades. Sin embargo, se ha observado que el paludismo aumenta también tras las inundaciones asociadas a El Niño. Cada vez son más los indicios de que está cambiando el clima en los Estados Unidos. Las garrapatas transmiten el agente causante de la enfermedad de Lyme, la dolencia de transmisión vectorial más común en los Estados Unidos. Se ha comprobado experimentalmente, en estudios tanto de campo como de laboratorio, la existencia de una relación entre los parámetros de las fases de la vida del vector y las condiciones climáticas. A partir de estudios sobre el terreno realizados en California, los investigadores predicen que un aumento de 3-5 °C de la temperatura causará un importante desplazamiento hacia el norte de los brotes tanto de la fiebre equina del oeste de Venezuela como de la encefalitis de Saint Louis, así como la desaparición de la encefalitis equina occidental en las regiones endémicas del sur. Durante los últimos cien años las temperaturas superficiales medias han aumentado en 0,3-0,8 °C en el conjunto de Asia, y se prevé que para 2070 habrán aumentado en 0,4-4,5 °C. En el Punjab nororiental, las epidemias de paludismo se quintuplicaron a causa del fenómeno de El Niño registrado el año anterior, y en Sri Lanka el riesgo de epidemias de paludismo se multiplicó por cuatro durante un año de actividad de El Niño. Experimentos de laboratorio han demostrado que el periodo de incubación del virus 2 del dengue en Aedes aegypti podría reducirse de 12 días a 30 °C a 7 días a 32-35°C . En Australia, las principales enfermedades transmitidas por vectores son las causadas por los virus Ross River y Barmah Forest de la artritis y el virus Murray Valley de la encefalitis. La transmisión de esos virus se asocia a la existencia de criaderos de mosquitos y a unas condiciones ambientales propicias.

    Abstract in English:

    Current evidence suggests that inter-annual and inter-decadal climate variability have a direct influence on the epidemiology of vector-borne diseases. This evidence has been assessed at the continental level in order to determine the possible consequences of the expected future climate change. By 2100 it is estimated that average global temperatures will have risen by 1.0-3.5 °C, increasing the likelihood of many vector-borne diseases in new areas. The greatest effect of climate change on transmission is likely to be observed at the extremes of the range of temperatures at which transmission occurs. For many diseases these lie in the range 14-18 °C at the lower end and about 35-40 °C at the upper end. Malaria and dengue fever are among the most important vector-borne diseases in the tropics and subtropics; Lyme disease is the most common vector-borne disease in the USA and Europe. Encephalitis is also becoming a public health concern. Health risks due to climatic changes will differ between countries that have developed health infrastructures and those that do not. Human settlement patterns in the different regions will influence disease trends. While 70% of the population in South America is urbanized, the proportion in sub-Saharan Africa is less than 45%. Climatic anomalies associated with the El Niño-Southern Oscillation phenomenon and resulting in drought and floods are expected to increase in frequency and intensity. They have been linked to outbreaks of malaria in Africa, Asia and South America. Climate change has far-reaching consequences and touches on all life-support systems. It is therefore a factor that should be placed high among those that affect human health and survival.
  • Protecting human health in a changing world: the role of social and economic development Theme Papers

    Woodward, Alistair; Hales, Simon; Litidamu, Navitalai; Phillips, David; Martin, John

    Abstract in French:

    Le monde évolue à un rythme sans précédent. Par ses activités, l’homme exploite au maximum l’environnement biologique et physique de la planète et, dans certains cas, la capacité de l’environnement à absorber la production humaine a été dépassée. Le changement climatique et la diminution de la biodiversité en sont deux exemples. Les spécialistes de l’environnement soulignent la nouveauté de ces changements, la rapidité avec laquelle ils se produisent et les possibilités de surprises à l’avenir (des résultats qui sont qualitativement différents de ceux qu’on peut escompter). Les effets sur la santé des populations dépendent en partie du niveau de développement social et économique. Dans cet article, nous examinons les aspects des modifications socio-économiques qui sont susceptibles d’avoir une action protectrice et nous les opposons aux changements qui risquent d’accroître la vulnérabilité. Dans ce contexte, la vulnérabilité est la tendance pour une population à subir des pertes par suite de menaces environnementales. Des exemples d’éléments positifs du développement social sont la protection de l’environnement (prises d’eau, gestion des zones côtières) et la mise en place de services de santé publique complets. La prospérité rend le développement possible, mais en soi, la croissance économique ne garantit pas la sécurité de la santé. La distribution de la richesse et des revenus joue aussi un rôle important. Par exemple, des comparaisons internationales montrent que la mortalité infantile dans les pays développés est liée plus étroitement au degré d’inégalité des revenus qu’au revenu moyen. Nous en concluons que la protection de la santé dans un monde en mutation exige une double réponse. Il faut prendre des mesures pour minimiser les changements néfastes partout où cela est possible, et aussi planifier pour faire en sorte que les populations soient prêtes à affronter les risques envisageables. Les buts d’atténuation (réduire ou prévenir les changements) et d’adaptation (réagir aux changements) ne s’excluent pas mutuellement ; en fait, les mesures à prendre pour permettre aux populations de mieux s’adapter aux changements sont souvent semblables à celles qui sont nécessaires pour alléger la charge qui pèse sur l’environnement. Par exemple, la plantation de forêts et l’extension du réseau de transports publics sont deux moyens tout aussi bénéfiques de faire face à la menace de changement climatique. En règle générale, nous avons besoin de politiques sociales qui transforment la croissance économique en développement humain. Lorsque les inégalités sont marquées, les défavorisés n’ont souvent pas les moyens de s’intégrer dans la société. Cela vaut aussi bien pour les individus que pour les pays. A part des considérations morales, l’exclusion entraîne une perte de ressources potentielles et l’insécurité (les individus marginalisés, par exemple, ne respectent pas l’ordre social). La solution consiste en partie à favoriser une plus large application des concepts du développement durable. Il s’agit de reconnaître l’importance fondamentale du renforcement et de la protection des capacités des êtres humains. Une bonne santé est un atout essentiel, en particulier pour les populations pauvres et vulnérables. Elle doit être considérée à la fois comme une cause et une conséquence du développement humain. La santé conditionne la productivité et permet de survivre aux chocs (c’est-à-dire de réduire la vulnérabilité), et elle est indispensable aussi pour réaliser des objectifs plus vastes de développement comme l’e´ ducation universelle. C’est pour ces raisons qu’il est de l’intérêt de tous les secteurs - économique, social et environnemental - de protéger et d’améliorer la santé publique.

    Abstract in Spanish:

    El mundo está cambiando a un ritmo sin precedentes. Las actividades humanas están llevando al límite el entorno biológico y físico del planeta, y en algunos casos se ha sobrepasado la capacidad del ambiente para absorber los resultados de esas actividades. El cambio climático y la reducción de la biodiversidad son dos ejemplos de ello. Los ambientalistas resaltan lo novedoso de estos cambios, la rapidez con que están ocurriendo y el riesgo de futuras sorpresas (resultados cualitativamente distintos de los previstos). Las repercusiones en la salud de las poblaciones humanas dependen en parte del nivel de desarrollo social y económico. En este artículo examinamos los aspectos de los cambios sociales y económicos que probablemente tienen un efecto protector, contrastándolos con los cambios que probablemente tienden a aumentar la vulnerabilidad, entendiendo por tal la tendencia de una población a verse perjudicada por amenazas ambientales. Ejemplos de aspectos positivos del desarrollo social son la protección del medio ambiente (captaciones de agua, ordenación de zonas costeras) y los servicios de salud pública integrales. La prosperidad posibilita el desarrollo, pero por sí mismo el crecimiento económico no garantiza la salud humana. La distribución de la riqueza y los ingresos también es importante. Por ejemplo, las comparaciones internacionales efectuadas muestran que la mortalidad de lactantes en los países desarrollados está más estrechamente relacionada con el grado de desigualdad de los ingresos que con el promedio de los mismos. Nuestra conclusión es que la protección de la salud humana en un mundo en transformación requiere una respuesta doble: se deben tomar medidas para reducir al mínimo los cambios perjudiciales cuando sea posible, y además es necesario establecer planes con antelación a fin de asegurar que las poblaciones estén preparadas para afrontar los riesgos que puedan preverse. La mitigación (reducir o prevenir los cambios) y la adaptación (respuesta a los cambios) no son metas excluyentes; es más, las medidas destinadas a lograr que las poblaciones sean más flexibles ante los cambios son a menudo similares a las requeridas para reducir las presiones que sufre el medio. Por ejemplo, las plantaciones forestales y la ampliación de los sistemas de transporte público son dos respuestas doblemente provechosas ante la amenaza del cambio climático. En términos generales, necesitamos políticas sociales que conviertan el crecimiento económico en desarrollo humano. Cuando existen desigualdades marcadas, los desfavorecidos carecen a menudo de los recursos necesarios para participar en la corriente central de la sociedad, y eso se aplica tanto a los individuos como a los países. Dejando a un lado las posibles consideraciones morales, la exclusión hace que se pierdan recursos potenciales y causa inseguridad (las personas marginadas, por ejemplo, no están comprometidas en el mantenimiento del orden social). Parte de la solución consiste en promover una más amplia aplicación de las ideas que encierra la noción de desarrollo sostenible. Eso significa reconocer la importancia fundamental de fomentar y proteger las capacidades del ser humano. La buena salud es un activo indispensable, en particular para las poblaciones pobres y vulnerables, y hay que ver en ella tanto una causa como una consecuencia del desarrollo humano. La salud es un factor clave para asegurar la productividad y para sobrevivir a las crisis (pues reduce la vulnerabilidad), y es la clave asimismo para alcanzar metas de desarrollo más amplias, como la educación universal. Por esos motivos, la protección y mejora de la salud pública no puede por menos que beneficiar a todos los sectores: económico, social y ambiental.

    Abstract in English:

    The biological and physical environment of the planet is changing at an unprecedented rate as a result of human activity, and these changes may have an enormous impact on human health. One of the goals of human development is to protect health in the face of rapid environmental change, but we often fail to do this. The aim in this paper is to distinguish between socioeconomic aspects of development that are likely to be protective and those that are likely to increase vulnerability (the capacity for loss resulting from environmental change). Examples include climate change in the Pacific. We conclude that protecting human health in a changing world requires us to take steps to minimize harmful change wherever possible, and at the same time to be prepared for surprises. The goals of mitigation (reducing or preventing change) and adaptation (response to change) are not mutually exclusive. In fact, steps to make populations more resilient in the face of change are often similar to those that are needed to lighten the load on the environment. We need social policies that convert economic growth into human development. Wider application of sustainable development concepts is part of the solution. In particular, there is a need to promote health as an essential asset of poor and vulnerable populations. It is their key to productivity and to surviving shocks; it is also the key to achieving broader development goals such as universal education. For these reasons it is in the interests of all sectors - economic, social and environmental - to play their particular roles in protecting and improving health.
  • Environmental health: for the rich or for all? Round Table

    Smith, Kirk R.
  • Better to die at 50 from cancer than at 1 from malnutrition? Round Table

    IJsselmuiden, Carel; Vineis, Paolo; Heller, Léo; Goldstein, Bernard D.; Shiru, Niu; Woodward, Alistair
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    Tang, Joyce; Lo, Grace
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