Resumo em Francês:

OBJECTIF: Mener la première évaluation rigoureuse de l'effet à long terme du Projet de Santé Rural Complet sur la mortalité infantile dans la région rurale de Maharashtra. MÉTHODES: Les renseignements de base et l'historique complet des accouchements ont été recueillis en conduisant des sondages auprès des ménages et en interrogeant les femmes. Des villages témoins semblables aux villages du projet en termes de population ont été sélectionnés au hasard dans une région fermée par deux ellipses centrées autour de la région du projet, mais sans la contenir. Un nombre égal de villages et des nombres quasiment égaux de ménages et de femmes ont été échantillonnés au hasard dans les deux régions. Les modèles de Cox à erreurs types solides ont été utilisés pour comparer le risque de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans dans les villages du projet et dans les villages témoins. RÉSULTATS: Le risque de décès a diminué de 30% (intervalle de confiance de 95%, IC: 6% à 48%) après la période néo-natale dans les villages du projet comparés aux villages témoins après ajustement en matière de caste et de religion des sujets, mais aussi en matière de disponibilité de l'irrigation dans les villages. Une augmentation de 3% du risque de décès a été enregistrée au cours de la période néo-natale, ce qui n'est pas significatif du point de vue statistique (IC 95%: 18% à 29%). CONCLUSIONS: Nos méthodes fournissent des outils qui permettent d'évaluer les programmes de soins médicaux communautaires primaires qui existent depuis longtemps. Nos conclusions s'ajoutent au débat croissant sur la durabilité à long terme des interventions communautaires conçues pour réduire la mortalité infantile.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Llevar a cabo la primera evaluación rigurosa del efecto a largo plazo del Proyecto Global de Salud Rural sobre mortalidad infantil en las zonas rurales de Maharashtra (India). MÉTODOS: Se recopiló información general y se elaboró un registró completo de nacimientos mediante la realización de encuestas por hogares y entrevistas a mujeres. Se seleccionaron aleatoriamente aldeas control que se parecían a las aldeas del proyecto en lo que a tamaño de población se refiere y que estaban situadas en un área enmarcada por dos elipses con su centro en torno al área del proyecto, aunque sin incluirla. Se realizó un muestreo aleatorio del mismo número de aldeas y aproximadamente el mismo número de hogares de las dos áreas. Se utilizaron modelos de Cox con errores estándar robustos para comparar el riesgo instantáneo de muerte entre los niños menores de 5 años en las aldeas del proyecto y control. RESULTADOS: El riesgo instantáneo de muerte se redujo en un 30% (intervalo de confianza [IC], 95%: 6% al 48%) después del periodo neonatal en las aldeas del proyecto en comparación con los pueblos control después del ajuste por casta y religión de los sujetos y por disponibilidad de irrigación en las aldeas. Durante el periodo neonatal, se observó un aumento del 3% en el riesgo instantáneo de muerte, pero no era estadísticamente significativo (IC 95%: -18% al 29%). CONCLUSIÓN: Nuestros métodos proporcionan herramientas útiles para evaluar los programas de atención sanitaria primaria dentro de la comunidad que llevan mucho tiempo en funcionamiento. Nuestros resultados se suman al creciente debate sobre la sostenibilidad a largo plazo de las intervenciones en la comunidad diseñadas para reducir la mortalidad infantil.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To conduct the first rigorous evaluation of the long-term effect of the Comprehensive Rural Health Project on childhood mortality in rural Maharashtra. METHODS: Background information and full birth histories were collected by conducting household surveys and interviewing women. Control villages resembling project villages in terms of population size were randomly selected from an area enclosed by two ellipses centred around, but not including, the project area. An equal number of villages and approximately equal numbers of households and women were randomly sampled from both areas. Cox models with robust standard errors were used to compare the hazard of death among children under 5 years of age in project and control villages. FINDINGS: The hazard of death was reduced by 30% (95% confidence interval, CI: 6% to 48%) after the neonatal period in the project villages compared with control villages after adjustment for caste and religion of subjects and for availability of irrigation in the villages. During the neonatal period there was an increase of 3% in the hazard of death, but it was not statistically significant (95% CI: -18% to 29%). CONCLUSION: Our methods provide useful tools for evaluating long-running community-based primary health care programmes. Our findings add to the growing debate on the long-term sustainability of community-based interventions designed to reduce child mortality.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Établir la prévalence de troubles mentaux périnataux communs, leurs déterminants et leur association à l'utilisation de soins de santé préventifs parmi les femmes d'une zone rurale et celles d'une province urbaine dans le Nord du Viet Nam. MÉTHODES: Nous avons mené une étude transversale sur des groupes de femmes enceintes et des mères de nouveau-nés recrutées de façon systématique dans 10 communes choisies au hasard. Ces femmes ont participé à des entretiens cliniques structurés, dirigés par des psychiatres ainsi qu'à des entretiens structurés distincts afin d'évaluer les facteurs sociodémographiques, leur santé reproductive, la relation intime avec leur partenaire, la violence familiale ainsi que le recours aux soins de santé préventifs et psychiatriques. Les associations entre ces variables et les troubles mentaux périnataux ont été examinées au travers d'analyses univariées et d'une régression logistique à plusieurs variables. RÉSULTATS: Parmi les femmes éligibles à cette étude (392), 364 d'entre elles (93%) ont été recrutées. Parmi celles-ci, 29,9% (intervalle de confiance de 95%, IC: 25,20-34,70) ont été diagnostiquées comme présentant un trouble mental périnatal commun (TMPC). La fréquence de ces troubles au cours de la grossesse et de la période du post-partum était identique. Leur prévalence était plus élevée chez les femmes vivant dans les provinces rurales (rapport des cotes, RC: 2,17; IC 95%: 1,19-3,93); chez les femmes exposées à une violence intime par leur partenaire (RC: 2,11; IC 95%: 1,12-3,96); chez celles ayant peur d'autres membres de leur famille (RC: 3,36; IC 95%: 1,05-10,71) ou chez celles étant exposées à des difficultés fortuites (RC: 4,40; IC 95%: 2,44-7,93). Un nombre inférieur de femmes atteintes de TMPC prenait des suppléments de fer par rapport aux femmes sans TMPC, mais les résultats n'étaient pas statistiquement significatifs (P = 0,05). Aucune des femmes participant à l'étude n'avait reçu de soins de santé mentale par le passé. CONCLUSION: La dépression et l'anxiété périnatales sont largement répandues chez les femmes du Nord du Viet Nam. Ces troubles sont déterminés en grande partie par les facteurs sociaux, notamment la vie en milieu rural, la pauvreté et l'exposition à la violence familiale. À l'heure actuelle, les besoins des femmes atteintes de troubles mentaux périnataux communs ne sont ni reconnus ni comblés, et leur participation aux soins de grossesse préventifs essentiels semble être compromise.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Determinar la prevalencia de los trastornos mentales perinatales frecuentes, sus factores determinantes y su relación con el uso de la atención sanitaria preventiva en mujeres en una provincia rural y en una provincia urbana en el Norte de Viet Nam. MÉTODOS: Llevamos a cabo un estudio transversal en grupos de mujeres embarazadas y madres de lactantes reclutadas sistemáticamente en 10 comunidades seleccionadas aleatoriamente. Las mujeres participaron en entrevistas clínicas estructuradas realizadas por psiquiatras y en entrevistas estructuradas independientes para evaluar los factores socio-demográficos, la salud reproductiva, la relación íntima con sus parejas, la violencia doméstica y el uso de la atención sanitaria preventiva y psiquiátrica. Se exploraron las relaciones entre estas variables y los trastornos mentales perinatales mediante análisis monofactoriales y regresión logística multivariable. RESULTADOS: Entre las mujeres aptas para participar en el estudio (392), se reclutó a 364 (93%). De ellas, al 29,9% (intervalo de confianza [IC] 95%: 25,20-34,70) se le diagnosticó un trastorno mental perinatal frecuente (TMPF). La frecuencia de estos trastornos durante el embarazo y el puerperio era la misma. Su prevalencia era mayor en las mujeres de las provincias rurales (oportunidad relativa, OR: 2,17; IC 95%: 1,19-3,93); expuestas a violencia por parte de su pareja (OR: 2,11; IC 95%: 1,12-3,96); temerosas de otros miembros de la familia (OR: 3,36; IC 95%: 1,05-10,71) o expuestas a adversidades fortuitas de la vida (OR: 4,40; IC 95%: 2,44-7,93). El número de mujeres con un TMPF que tomaban suplementos de hierro era menor que el de mujeres sin un TMPF, si bien los resultados no fueron estadísticamente significativos (p = 0,05). Ninguna de las mujeres estudiadas había recibido en su vida atención psiquiátrica. CONCLUSIÓN: La depresión y la ansiedad perinatales son frecuentes en las mujeres del Norte de Viet Nam. Entre los principales factores determinantes de estas enfermedades están los factores sociales, incluyendo la residencia en un área rural, la pobreza y la exposición a violencia doméstica. En la actualidad, las necesidades de las mujeres con trastornos mentales perinatales frecuentes no están reconocidas ni satisfechas y parece peligrar su inclusión en la atención sanitaria prenatal preventiva fundamental.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To establish the prevalence of common perinatal mental disorders their determinants, and their association with preventive health care use among women in one rural and one urban province in northern Viet Nam. METHODS: We conducted a cross-sectional survey of cohorts of pregnant women and mothers of infants recruited systematically in 10 randomly-selected communes. The women participated in psychiatrist-administered structured clinical interviews and separate structured interviews to assess sociodemographic factors, reproductive health, the intimate partner relationship, family violence and the use of preventive and psychiatric health care. Associations between these variables and perinatal mental disorders were explored through univariate analyses and multivariable logistic regression. FINDINGS: Among women eligible for the study (392), 364 (93%) were recruited. Of these, 29.9% (95% confidence interval, CI: 25.20-34.70) were diagnosed with a common perinatal mental disorder (CPMD). The frequency of such disorders during pregnancy and in the postpartum period was the same. Their prevalence was higher among women in rural provinces (odds ratio, OR: 2.17; 95% CI: 1.19-3.93); exposed to intimate partner violence (OR: 2.11; 95% CI: 1.12-3.96); fearful of other family members (OR: 3.36; 95% CI: 1.05-10.71) or exposed to coincidental life adversity (OR: 4.40; 95% CI: 2.44-7.93). Fewer women with a CPMD used iron supplements than women without a CPMD, but the results were not statistically significant (P = 0.05). None of the women studied had ever received mental health care. CONCLUSION: Perinatal depression and anxiety are prevalent in women in northern Viet Nam. These conditions are predominantly determined by social factors, including rural residence, poverty and exposure to family violence. At present the needs of women with common perinatal mental disorders are unrecognized and not attended to and their participation in essential antenatal preventive care appears to be compromised.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Déterminer si les études de routine, telles que les Études démographiques et sanitaires (Demographic and Health Surveys, DHS), ont sous-estimé la mortalité infantile au Malawi. MÉTHODES: Au Malawi, les taux et les causes de mortalité infantile ont été obtenus par un système de surveillance démographique (SSD) à enregistrement continu, sur une population de 32 000 habitants. Après un recensement initial, les naissances et les décès étaient notifiés par les informateurs des villages, puis mis à jour chaque mois par les agents recenseurs. La cause du décès était établie par autopsie verbale aussi souvent que possible. L'effet probable de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) sur la mortalité infantile était également estimé à partir des données de surveillance provenant des cliniques prénatales. Les taux de mortalité globale et par âge et étaient comparés avec ceux de la DHS du Malawi de l'année 2004. RÉSULTATS: Entre août 2002 et février 2006, 38 617 personnes-années d'observation ont été enregistrées pour 20 388 enfants de moins de 15 ans. On a compté 342 décès. Les données du nouveau recensement, les visites de suivi à 12 mois et le rapport de la mortinatalité au décès néonatal indiquent que l'enregistrement des décès par le SSD était presque complet. La mortalité infantile était de 52,7 pour 1 000 naissances vivantes, la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans était de 84,8 pour 1 000 et la mortalité chez les enfants de moins de 15 ans était de 99,1 pour 1 000. Un cinquième des décès avant 15 ans était imputable à l'infection par le VIH. Les taux de mortalité infantile estimés par le SSD étaient environ 30% inférieurs à ceux des estimations nationales, telles que déterminées par les études de routine. CONCLUSION: Le fait que les taux de mortalité infantile basés sur le SSD étaient relativement faibles au sein de la population à l'étude est encourageant et suggère que les faibles taux de mortalité infantile estimés au niveau national sont une représentation juste de la baisse des taux.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Determinar si las encuestas habituales, tales como las encuestas demográficas y de la salud (EDS), han infravalorado la mortalidad infantil en Malawi. MÉTODOS: Se obtuvieron las tasas y las causas de mortalidad infantil a partir de un sistema de vigilancia demográfica (SVD) con un registro continuo en Malawi para una población de 32 000 habitantes. Tras el censo inicial, los informadores locales comunicaron los nacimientos y las defunciones y los enumeradores del proyecto actualizaron mensualmente los datos. Siempre que fue posible, la causa de la muerte se determinó mediante autopsia oral. Se estimó también el impacto probable de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sobre la mortalidad infantil, a partir de los datos de vigilancia clínica prenatal. Las tasas de mortalidad global y por edad se compararon con las tasas obtenidas de las EDS de Malawi de 2004. RESULTADOS: Entre agosto de 2002 y febrero de 2006 se registraron 38 617 años-persona de observación correspondientes a 20 388 niños < 15 años. Se produjeron 342 muertes. Los datos de actualización del censo, las visitas de seguimiento a los 12 meses de edad y la relación entre nacidos muertos y muertes neonatales sugerían que el registro de fallecimientos por el SVD era casi completo. La mortalidad infantil fue de 52,7 por cada 1000 nacidos vivos; la mortalidad de los niños menores de 5 años fue de 84,8 por cada 1000; y la mortalidad de niños menores de 15 años fue de 99,1 por cada 1000. Una quinta parte de las defunciones hasta los 15 años podían atribuirse a una infección por VIH. Las tasas de mortalidad infantil estimadas con el SVD fueron aproximadamente un 30% inferiores a las procedentes de las estimaciones nacionales determinadas con las encuestas habituales. CONCLUSIÓN: El hecho de que las tasas de mortalidad infantil basadas en el SVD fueran relativamente bajas en la población del estudio es alentador y sugiere que las bajas tasas de mortalidad estimadas a nivel nacional son un reflejo exacto de la reducción gradual de dichas tasas.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To determine whether routine surveys, such as the Demographic and Health Surveys (DHS), have underestimated child mortality in Malawi. METHODS: Rates and causes of child mortality were obtained from a continuous-registration demographic surveillance system (DSS) in Malawi for a population of 32 000. After initial census, births and deaths were reported by village informants and updated monthly by project enumerators. Cause of death was established by verbal autopsy whenever possible. The likely impact of human immunodeficiency virus (HIV) infection on child mortality was also estimated from antenatal clinic surveillance data. Overall and age-specific mortality rates were compared with those from the 2004 Malawi DHS. FINDINGS: Between August 2002 and February 2006, 38 617 person-years of observation were recorded for 20 388 children aged < 15 years. There were 342 deaths. Re-census data, follow-up visits at 12 months of age and the ratio of stillbirths to neonatal deaths suggested that death registration by the DSS was nearly complete. Infant mortality was 52.7 per 1000 live births, under-5 mortality was 84.8 per 1000 and under-15 mortality was 99.1 per 1000. One-fifth of deaths by age 15 were attributable to HIV infection. Child mortality rates estimated with the DSS were approximately 30% lower than those from national estimates as determined by routine surveys. CONCLUSION: The fact that child mortality rates based on the DSS were relatively low in the study population is encouraging and suggests that the low mortality rates estimated nationally are an accurate reflection of decreasing rates.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: Déterminer si le fait de former le personnel soignant à la prescription de supplémentation en zinc aux nourrissons âgés de < 6 mois et atteints de diarrhée aiguë est efficace pour traiter la diarrhée et prévenir des infections aiguës des voies respiratoires inférieures (IAVRI), et si cela permet une réduction de l'utilisation des solutés de réhydratation orale (SRO). MÉTHODES: Dans cette analyse rétrospective de sous-groupe de nourrissons âgés de < 6 mois, six groupes ont été répartis au hasard entre sites d'intervention et sites de contrôle. Le personnel soignant a été formé pour administrer du zinc et des SRO aux enfants ayant une diarrhée aiguë sur les sites d'intervention, et uniquement des SRO aux enfants atteints de diarrhée aiguë sur les sites de contrôle. Des enquêtes ont été effectuées à 3 et 6 mois pour évaluer les résultats. Les différences entre sites d'intervention et sites de contrôle durant les épisodes diarrhéiques et d'IAVRI dans les 24 heures ou 14 jours précédant l'enquête, et durant les épisodes d'hospitalisations dans les 3 mois précédents ont été analysées par régression logistique. RÉSULTATS: En comparaison avec les sites de contrôle, les sites d'intervention présentaient des taux de diarrhée aiguë inférieurs dans les 14 jours précédents, à 3 mois (risque relatif approché, RRA : 0,60 ; intervalle de confiance 95%, IC : 0,43-0,84) et à 6 mois (RRA : 0,72 ; IC 95% : 0,54-0,94) ; taux de diarrhée aiguë inférieurs dans les 24 heures précédentes, à 3 mois (0,66 ; IC 95% : 0,50-0,87) et des taux d'IAVRI inférieurs dans les 24 heures précédentes, à 6 mois (RRA : 0,59 ; IC 95% : 0,37-0,93) ; et des taux d'hospitalisation inférieurs, à 6 mois, toutes causes confondues (RRA : 0,40 ; IC 95% : 0,34-0,49), diarrhée (RRA : 0,34 ; 0,18-0,63) et fièvre et difficultés respiratoires ou pneumonie (RRA : 0,36 ; IC 95% : 0,24-0,55). CONCLUSION: Le fait de former le personnel soignant à la prescription d'une supplémentation en zinc et à l'administration de zinc aux nourrissons âgés de < 6 mois peut réduire les diarrhées et les IAVRI. Des études supplémentaires seront nécessaires pour confirmer ces conclusions, car ces données proviennent d'une analyse de sous-groupe.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Determinar la eficacia de la educación del personal sanitario en la administración de suplementos de cinc a bebés menores de 6 meses con diarrea aguda, en el tratamiento de la diarrea y en la prevención de infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IAVRI), y si puede ayudar a disminuir el uso de sales de rehidratación oral (SRO). MÉTODOS: En este análisis retrospectivo de subgrupos de lactantes menores de 6 meses, se asignaron aleatoriamente 6 grupos a centros de intervención o de control. Se formó al personal sanitario en la administración de cinc y SRO a niños con diarrea aguda en los centros de intervención y sólo de SRO en los centros de control. Las encuestas se realizaron a los 3 y 6 meses para evaluar los resultados. Se analizaron, mediante regresión logística, las diferencias existentes entre los centros de intervención y los de control respecto a los episodios de diarrea y de infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores en las últimas 24 horas o 14 días, así como respecto a las hospitalizaciones de los últimos 3 meses. RESULTADOS: A los 3 meses, los centros de intervención, en comparación con los centros de control, registraron tasas menores de diarrea aguda en los últimos 14 días (cociente de probabilidades, CP: 0,60; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,43-0,84), y a los 6 meses (CP: 0,72; IC 95%: 0,54-0,94); a los 3 meses, tasas menores de diarrea aguda en las últimas 24 horas (0,66; IC 95%: 0,50-0,87) y, a los 6 meses, de IAVRI en las últimas 24 horas (CP: 0,59; IC 95%: 0,37-0,93); y tasas menores de hospitalización por cualquier causa a los 6 meses (CP: 0,40; IC 95%: 0,34-0,49), diarrea (IC: 0,34; 0,18-0,63) y tiraje o neumonía (CP: 0,36; IC 95%: 0,24-0,55). CONCLUSIÓN: La formación del personal sanitario en suplementos de cinc y la administración de dichos suplementos a lactantes menores de 6 meses puede reducir la diarrea y las IAVRI. Se precisan más estudios para confirmar estos resultados, ya que estos datos proceden de un análisis de subgrupos.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To determine if educating caregivers in providing zinc supplements to infants < 6 months old with acute diarrhoea is effective in treating diarrhoea and preventing acute lower respiratory infections (ALRIs), and whether it leads to a decrease in the use of oral rehydration salts (ORS). METHODS: In this retrospective subgroup analysis of infants aged < 6 months, six clusters were randomly assigned to intervention or control sites. Care providers were trained to give zinc and ORS to children with acute diarrhoea at intervention sites, and only ORS at control sites. Surveys were conducted at 3 and 6 months to assess outcomes. Differences between intervention and control sites in episodes of diarrhoea and ALRI in the preceding 24 hours or 14 days and of hospitalizations in the preceding 3 months were analysed by logistic regression. FINDINGS: Compared with control sites, intervention sites had lower rates of acute diarrhoea in the preceding 14 days at 3 months (odds ratio, OR: 0.60; 95% confidence interval, CI: 0.43-0.84) and 6 months (OR: 0.72; 95% CI: 0.54-0.94); lower rates of acute diarrhoea in the preceding 24 hours at 3 months (0.66; 95% CI: 0.50-0.87) and of ALRI in the preceding 24 hours at 6 months (OR: 0.59; 95% CI: 0.37-0.93); and lower rates of hospitalization at 6 months for all causes (OR: 0.40; 95% CI: 0.34-0.49), diarrhoea (OR: 0.34; 0.18-0.63) and pasli chalna or pneumonia (OR: 0.36; 95% CI: 0.24-0.55). CONCLUSION: Educating caregivers in zinc supplementation and providing zinc to infants < 6 months old can reduce diarrhoea and ALRI. More studies are needed to confirm these findings as these data are from a subgroup analysis.

Resumo em Francês:

OBJECTIF: En vertu de l'Objectif 4 du Millénaire pour le développement, les pays doivent réduire la mortalité infantile de deux tiers entre 1990 et 2015. Dans les pays enregistrant une épidémie généralisée du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), les statistiques standard basées sur l'historique de la fertilité peuvent présenter de manière inexacte le progrès en ce sens, de par la corrélation entre les décès des mères et les décès des nouveau-nés liés au syndrome d'immunodéficience acquise. MÉTHODES: Pour évaluer d'un point de vue empirique cette erreur, les données de mortalité infantile et l'historique de la fertilité, y compris les naissances chez des mères décédées, ont été recueillis en réalisant des enquêtes de ménage prospectives dans l'Est Zimbabwe entre 1998 et 2005. Un modèle mathématique a ensuite utilisé pour examiner les déterminants et la dynamique temporale de l'influence, d'abord au Zimbabwe, puis dans d'autres pays présentant des taux de mortalité et des profils épidémiques liés au VIH différents. RÉSULTATS: D'après les données empiriques, les statistiques des enquêtes croisées standard ont sous-estimé la vraie mortalité chez les nourrissons et les enfants de moins de 5 ans, de 6,7% et de 9,8% respectivement. Ces évaluations étaient en accord avec les résultats du modèle dans lequel l'influence variait en fonction de l'ampleur et du stade de l'épidémie de VIH et des taux de mortalité. L'influence était plus importante sur une période plus longue avant l'enquête et à des stades ultérieurs de l'épidémie. Cette influence peut considérablement déformer l'effet mesuré des interventions en vue de réduire la mortalité non liée au VIH et des programmes de prévention de la transmission mère-enfant, en particulier lorsque les tendances reposent sur les données d'une seule enquête. CONCLUSION: La corrélation entre les décès de mères et de leurs enfants liés au VIH peut influencer les évaluations des enquêtes sur la mortalité des nouveau-nés. Un modèle mathématique doté d'une interface conviviale est disponible pour corriger cette influence lors de la mesure des progrès vers l'Objectif 4 du Millénaire pour le développement dans les pays présentant une épidémie généralisée d'infection au VIH.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Según el Objetivo de Desarrollo del Milenio número 4, los países deben reducir la mortalidad infantil en dos tercios entre 1990 y 2015. En los países con epidemia generalizada de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), los datos estadísticos estándar basados en el historial de embarazos pueden dar una idea equivocada del avance hacia la consecución de este objetivo como consecuencia de la correlación entre los fallecimientos de las madres y los fallecimientos en la primera infancia debidos al síndrome de inmunodeficiencia adquirida. MÉTODOS: Para calcular empíricamente este sesgo, se recopilaron datos de mortalidad infantil y el historial de embarazos, incluyendo nacimientos en mujeres fallecidas, mediante encuestas prospectivas por hogares realizadas en Zimbabwe oriental durante 1998-2005. Luego, se utilizó un modelo matemático para investigar los factores determinantes y la dinámica temporal del sesgo, primero en Zimbabwe y, después, en otros países con tasas de mortalidad de fondo diferentes y perfiles epidémicos relacionados con el VIH. RESULTADOS: Según los datos empíricos, los datos estadísticos de las encuestas transversales estándar subestimaron la verdadera mortalidad en lactantes y niños menores de 5 años en un 6,7% y un 9,8%, respectivamente. Estos cálculos concordaban con los resultados del modelo, en el que el sesgo variaba en función de la magnitud y el estadio de la epidemia de la infección por VIH y las tasas de mortalidad de fondo. El sesgo era mayor cuanto más tiempo había transcurrido antes de la encuesta y en los últimos estadios de la epidemia. El sesgo podía distorsionar sustancialmente el efecto medido de las intervenciones para reducir la mortalidad no relacionada con el VIH y de los programas para prevenir la transmisión de la madre al niño, especialmente cuando las tendencias se basan en datos de una única encuesta. CONCLUSIÓN: La correlación entre los fallecimientos relacionados con el VIH de las madres y de sus hijos puede ocasionar un sesgo en las estimaciones de la mortalidad en la primera infancia obtenidas a partir de las encuestas. Está disponible un modelo matemático con una interfaz fácil de usar para corregir este sesgo cuando se mide el progreso para la consecución del Objetivo de Desarrollo del Milenio número 4 en países con epidemia generalizada de infección por VIH.

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OBJECTIVE: Under Millennium Development Goal 4, countries are required to reduce child mortality by two-thirds between 1990 and 2015. In countries with generalized epidemics of human immunodeficiency virus (HIV) infection, standard statistics based on fertility history may misrepresent progress towards this target owing to the correlation between deaths among mothers and early childhood deaths from acquired immunodeficiency syndrome. METHODS: To empirically estimate this bias, child mortality data and fertility history, including births to deceased women, were collected through prospective household surveys in eastern Zimbabwe during 1998-2005. A mathematical model was then used to investigate the determinants and temporal dynamics of the bias, first in Zimbabwe and then in other countries with different background mortality rates and HIV-related epidemic profiles. FINDINGS: According to the empirical data, standard cross-sectional survey statistics underestimated true infant and under-5 mortality by 6.7% and 9.8%, respectively. These estimates were in agreement with the output from the model, in which the bias varied according to the magnitude and stage of the epidemic of HIV infection and background mortality rates. The bias was greater the longer the period elapsed before the survey and in later stages of the epidemic. Bias could substantially distort the measured effect of interventions to reduce non-HIV-related mortality and of programmes to prevent mother-to-child transmission, especially when trends are based on data from a single survey. CONCLUSION: The correlation between the HIV-related deaths of mothers and their children can bias survey estimates of early child mortality. A mathematical model with a user-friendly interface is available to correct for this bias when measuring progress towards Millennium Development Goal 4 in countries with generalized epidemics of HIV infection.

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OBJECTIF: La Chine compte près de 350 millions de fumeurs, qui sont le plus souvent des hommes. Utilisant les données des enquêtes du Service national de la Santé, menées en 1993, 1998 et 2003, nous avons (i) estimé les tendances de prévalence et d'arrêt du tabagisme en fonction des variables sociodémographiques et (ii) analysé les taux d'arrêt, les intentions d'arrêter, les raisons d'arrêter et les raisons de rechuter. MÉTHODES: Les données ont été recueillies auprès d'environ 57 000 ménages et 200 000 individus par année d'enquête. Les membres des ménages âgés de plus de plus de 15 ans ont été interrogés sur leurs habitudes de fumeurs, sur leurs intentions d'arrêter et sur leur attitude à l'égard du tabagisme. Nous présentons des données descriptives stratifiées par âge, sexe, niveau de revenu et résidence rurale ou urbaine. RÉSULTATS: En Chine, entre 1993 et 2003, le nombre de fumeurs chez les plus de 15 ans a chuté de 60 à 49% chez les hommes et de 5 à 3,2% chez les femmes. Cette baisse est plus marquée dans les régions urbaines. Toutefois, le tabagisme lourd (plus de 20 cigarettes par jour) a considérablement augmenté au total et a doublé chez les hommes. L'âge moyen de la première cigarette a également diminué de près de 3 ans. En 2003, 7,9% des fumeurs ont déclaré avoir l'intention d'arrêter et 6% de ceux ayant déclaré avoir fumé ont arrêté. Parmi les anciens fumeurs, 40,6% d'entre eux stoppent pour cause de maladie, 26,9% pour prévenir une maladie et 10,9% pour des raisons financières. CONCLUSION: La prévalence du tabagisme a diminué en Chine au cours de la période d'étude, sans doute à cause d'un effet combiné de l'arrêt de la cigarette, de la réduction de la consommation chez les femmes et d'une mortalité sélective chez les hommes de plus de 40 ans. Cependant, le tabagisme lourd a quant à lui augmenté. Les Chinois arrêtent ou décident rarement d'arrêter de fumer, à l'exception des plus âgés. Des efforts en matière de contrôle du tabagisme sont nécessaires d'urgence, surtout dans les régions rurales.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: China cuenta con unos 350 millones de fumadores, la mayoría, hombres. Utilizando datos de las encuestas llevadas a cabo por el Servicio Nacional de Salud en 1993, 1998 y 2003, (i) calculamos las tendencias en la prevalencia del tabaquismo y la deshabituación tabáquica según variables socio-demográficas y (ii) analizamos las tasas de deshabituación, los intentos de dejar de fumar, los motivos para dejar de fumar y los motivos para recaer. MÉTODOS: Se recopilaron datos de aproximadamente 57 000 hogares y 200 000 individuos en cada año de encuesta. Se entrevistó a los miembros menores de 15 años de dichos hogares acerca de sus hábitos tabáquicos, sus intenciones de dejar de fumar y sus actitudes frente al tabaquismo. Presentamos datos descriptivos estratificados por edad, sexo, nivel de ingresos y residencia rural frente a urbana. RESULTADOS: En China, el tabaquismo actual en menores de 15 años cayó entre el 60% y el 49% en hombres y entre el 5% y el 3,2% en mujeres durante el periodo entre 1993 y 2003. La caída fue más acusada en áreas urbanas. Sin embargo, el tabaquismo agudo (>20 cigarrillos al día) aumentó sustancialmente en general y se duplicó en hombres. El promedio de edad de consumo también cayó en unos 3 años. En 2003, el 7,9% de los fumadores indicó que tenía intención de dejar el tabaco y el 6% de las personas que habían fumado alguna vez señaló haberlo dejado. De los ex-fumadores, el 40,6% había dejado el tabaco por una enfermedad; el 26,9%, para prevenir una enfermedad; y el 10,9%, por motivos económicos. CONCLUSIÓN: La prevalencia del tabaquismo cayó en China durante el periodo del estudio, quizá debido al efecto combinado de la deshabituación tabáquica, la reducción del consumo en mujeres y la mortalidad selectiva en hombres mayores de 40 años. Sin embargo, el tabaquismo agudo se incrementó. En China, las personas rara vez dejan o tienen intención de dejar de fumar, salvo en edades más avanzadas. Se necesitan más iniciativas para controlar el tabaquismo, especialmente en las áreas rurales.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: China has about 350 million smokers, more commonly men. Using data from National Health Service Surveys conducted in 1993, 1998 and 2003, we (i) estimated trends in smoking prevalence and cessation according to sociodemographic variables and (ii) analysed cessation rates, quitting intentions, reasons for quitting and reasons for relapsing. METHODS: Data were collected from approximately 57 000 households and 200 000 individuals in each survey year. Household members > 15 years of age were interviewed about their smoking habits, quitting intentions and attitudes towards smoking. We present descriptive data stratified by age, sex, income level and rural versus urban residence. FINDINGS: In China, current smoking in those > 15 years old declined 60-49% in men and 5-3.2% in women over 1993-2003. The decline was more marked in urban areas. However, heavy smoking (> 20 cigarettes daily) increased substantially overall and doubled in men. The average age of uptake also dropped by about 3 years. In 2003, 7.9% of smokers reported intending to quit, and 6% of people who had ever smoked reported having quit. Of former smokers, 40.6% quit because of illness, 26.9% to prevent disease and 10.9% for financial reasons. CONCLUSION: Smoking prevalence declined in China over the study period, perhaps due to the combined effect of smoking cessation, reduced uptake in women and selective mortality among men over 40 years of age. However, heavy smoking increased. People in China rarely quit or intend to quit smoking, except at older ages. Further tobacco control efforts are urgently needed, especially in rural areas.

Resumo em Francês:

Pouvoir faire appel à des professionnels de la santé correctement formés et motivés est la question majeure de la santé rurale. Sans un accès local, il est peu probable que les membres des communautés rurales et isolées puissent atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). Des études menées dans de nombreux pays ont montré que les trois facteurs les plus fortement associés à une implantation médicale en milieu rural sont: (i) des origines rurales; (ii) des expériences cliniques et pédagogiques positives dans des situations rurales intégrées au cycle des études médicales; et (iii) une formation ciblée sur la pratique rurale au niveau postdoctoral. Cet article témoigne des initiatives politiques impliquant la formation des étudiants en médecine issus, vivant et destinés aux régions rurales et isolés. Nous donnons des exemples d'écoles de médecine dans différentes régions du monde, qui utilisent une approche pédagogique contextuelle et fondée sur l'expérience clinique afin de former des professionnels de la santé qualifiés et motivés. Nous démontrons la façon dont le contexte influence le projet et la mise en application des différents programmes d'éducation ruraux. Les programmes couronnés de succès ont vaincu les obstacles majeurs, y compris les idées préconçues et les attitudes négatives, ainsi que les limitations de ressources humaines, physiques, pédagogiques et financières. La formation de professionnels de la santé ruraux en milieu rural devrait nettement améliorer le recrutement et retenir les prestataires de soins de santé qualifiés dans les régions rurales mal desservies, entraînant un meilleur accès aux soins médicaux pour les communautés locales.

Resumo em Espanhol:

El acceso a los profesionales de la salud con una buena formación y disposición es uno de los retos sanitarios más importantes en el entorno rural. Sin el acceso local, es poco probable que los integrantes de las comunidades rurales alejadas puedan alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Diversos estudios llevados a cabo en numerosos países han reflejado que los tres factores que más influyen a la hora de optar por el ejercicio de la profesión en un entorno rural son: (a) la experiencia en el entorno rural; (b) las experiencias clínicas y formativas positivas en entornos rurales durante la formación médica universitaria; y (c) la formación especializada sobre el ejercicio de la profesión en entornos rurales durante los años de especialización. Este artículo presenta los datos de las iniciativas políticas relacionadas con la formación de los estudiantes de medicina, procedentes de entornos rurales alejados, en esos entornos y para ejercer su profesión en ellos. Ofrecemos ejemplos de las facultades de medicina de diversas regiones del mundo que emplean un enfoque educativo basado en los hechos y orientado hacia el entorno, para formar profesionales de la salud capacitados y motivados. También demostramos cómo influye el entorno en el diseño y la aplicación de los distintos programas educativos rurales. Los programas adecuados superaron importantes obstáculos, como los prejuicios y las actitudes negativas, además de las limitaciones en cuanto a los recursos humanos, físicos, educativos y económicos. La formación de profesionales sanitarios en entornos rurales facilitará la contratación y la permanencia del personal sanitario capacitado en zonas rurales y marginadas, mejorando de este modo el acceso de las comunidades locales a la atención sanitaria.

Resumo em Inglês:

Access to well trained and motivated health workers is the major rural health issue. Without local access, it is unlikely that people in rural and remote communities will be able to achieve the Millennium Development Goals. Studies in many countries have shown that the three factors most strongly associated with entering rural practice are: (i) a rural background; (ii) positive clinical and educational experiences in rural settings as part of undergraduate medical education; and (iii) targeted training for rural practice at the postgraduate level. This paper presents evidence for policy initiatives involving the training of medical students from, in and for rural and remote areas. We give examples of medical schools in different regions of the world that are using an evidence-based and context-driven educational approach to producing skilled and motivated health workers. We demonstrate how context influences the design and implementation of different rural education programmes. Successful programmes have overcome major obstacles including negative assumptions and attitudes, and limitations of human, physical, educational and financial resources. Training rural health workers in the rural setting is likely to result in greatly improved recruitment and retention of skilled health-care providers in rural underserved areas with consequent improvement in access to health care for the local communities.

Resumo em Francês:

PROBLÈME: Les blessures des suites d'un accident de la route sont une des causes majeures de décès et de handicap au Viet Nam. En 2008, les données officielles ont fait état de 11 234 décès et de 7 771 blessures graves sur les routes, parmi lesquels on estime que 60% des victimes sont des motocyclistes et leurs passagers. Reconnaissant ce problème, le Viet Nam a voté en 1995 une loi partielle sur le port du casque sur moto. Cependant, et pour plusieurs raisons, la mise en pratique et l'application de cette loi sont limitées. APPROCHE: Le 15 décembre 2007, la première loi complète et obligatoire sur le port du casque au Viet Nam est entrée en vigueur, concernant tous les motocyclistes et les passagers sur l'ensemble des routes du pays. Les amendes sont dix fois plus sévères et des groupes de policiers ont été mobilisés pour la faire appliquer. ENVIRONNEMENT LOCAL: La loi nationale du Viet Nam sur le port du casque a été développée et mise en pratique par le Comité national de la Sécurité routière (National Traffic Safety Committee). CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Malgré certains obstacles à l'application antérieurs, l'augmentation de la présence policière en 2008 a permis de constater 680 000 infractions au non-port du casque. Bien qu'e les changements en matière de port du casque n'aient pas été observés au niveau national, des améliorations significatives ont été notées dans certaines provinces au cours des six premiers mois suivant la mise en application de la loi. À Da Nang, le port du casque est passé de 27 à 99%. Au cours des trois premiers mois suivant l'introduction de la loi, les données de surveillance de 20 hôpitaux urbains et ruraux ont noté une diminution de 16% du risque de blessures à la tête suite à un accident de la route et une diminution de 18% du nombre de décès. LEÇONS TIRÉES: Les dirigeants politiques, une éducation du public à la fois avancée et intensive, ainsi qu'une application rigoureuse ont participé au succès de la mise en pratique de la nouvelle loi. Grâce au contrôle continu de la législation, les lacunes préjudiciables à l'efficacité de la loi ont été identifiées et corrigées.

Resumo em Espanhol:

SITUACIÓN: Las lesiones ocasionadas por accidentes de tráfico son una de las principales causas de muerte e incapacidad en Viet Nam. En 2008, los datos oficiales señalaron 11 243 muertes y 7771 casos de lesiones graves en las carreteras y, de ellas, se calcula que el 60% de las muertes se produjo en conductores de motocicletas y pasajeros. Reconociendo este problema, Viet Nam cuenta desde 1995 con leyes parciales sobre el uso del casco en motocicletas. Sin embargo, por diversos motivos, la aplicación y ejecución de dichas leyes ha sido limitada. ENFOQUE: El 15 de diciembre de 2007 entró en vigor en Viet Nam la primera ley integral sobre el uso obligatorio del casco para conductores y pasajeros en todas las carreteras del país. Las multas se multiplicaron por diez y, para exigir el cumplimiento de la ley, se movilizó a numerosos efectivos policiales. MARCO REGIONAL: La legislación nacional vietnamita sobre el uso obligatorio del casco fue desarrollada e implementada por el Comité Nacional para la Seguridad Vial. CAMBIOS IMPORTANTES: A pesar de los obstáculos existentes en el pasado para el cumplimiento de la ley, el aumento en 2008 del número de efectivos policiales destinados a garantizar su cumplimiento permitió detectar y notificar 680 000 infracciones por no llevar el casco. Si bien no se han observado cambios en el uso del casco en todo el país, se han constatado aumentos significativos en su uso en diversas provincias en los primeros seis meses tras la introducción de la ley. En Da Nang, el uso del casco aumentó del 27% al 99%. En los tres primeros meses tras la entrada en vigor de la ley, los datos de vigilancia procedentes de 20 hospitales urbanos y rurales revelaron que el riesgo de traumatismos craneales y fallecimientos causados por accidentes de tráfico se había reducido en un 16% y un 18%, respectivamente. LECCIONES APRENDIDAS: El liderazgo político, la intensiva concienciación de la opinión pública y el estricto cumplimiento de la ley han contribuido al éxito de la aplicación de la nueva ley. Gracias a una supervisión continua de la legislación, se han identificado y resuelto los vacíos legales perjudiciales para la eficacia de la misma.

Resumo em Inglês:

PROBLEM: Road traffic injuries are a leading cause of death and disability in Viet Nam. In 2008, official data reported 11 243 deaths and 7771 serious injuries on the roads, of which an estimated 60% of fatalities occur in motorcycle riders and passengers. In recognition of this problem, Viet Nam has had partial motorcycle helmet legislation since 1995. However, for a variety of reasons, implementation and enforcement have been limited. APPROACH: On 15 December 2007, Viet Nam's first comprehensive mandatory helmet law came into effect, covering all riders and passengers on all roads nationwide. Penalties increased ten-fold and cohorts of police were mobilized for enforcement. LOCAL SETTING: The Viet Nam national helmet legislation was developed and implemented by the National Traffic Safety Committee. RELEVANT CHANGES: Despite past barriers to enforcement, increased policing in 2008 led to 680 000 infringements being issued for non-helmet wearing. While changes in helmet wearing were not nationally observed, significant increases were documented in selected provinces in the first six months of the law's introduction. In Da Nang, helmet wearing increased from 27 to 99%. In the first three months after the law took effect, surveillance data from 20 urban and rural hospitals, found the risk of road traffic head injuries and deaths decreased by 16% and 18% respectively. LESSONS LEARNT: Political leadership, intensive advanced public education and stringent enforcement have contributed to the successful implementation of the new law. Through continual monitoring of the legislation, loopholes detrimental to the effectiveness of the law have been identified and addressed.

Resumo em Francês:

PROBLÈME: Malgré les efforts du gouvernement en matière de développement de l'accès aux services au niveau du district, il s'avère encore très difficile pour les personnes atteintes du VIH de bénéficier du traitement antirétroviral (TAR) en Zambie rurale. Les appels soutenus pour le développement de services d'accès au TAR au niveau des centres de santé ruraux doivent faire face à une pénurie de ressources. APPROCHE: L'équipe de direction médicale du district de Mumbwa a mis en place les services mobiles de TAR, en utilisant les ressources humaines et le soutien technique des hôpitaux du district, ainsi qu'un engagement communautaire dans quatre centres de santé ruraux au cours du premier trimestre de l'année 2007. Cet article va traiter du succès des services mobiles de TAR dans le district rural de Mumbwa. ENVIRONNEMENT LOCAL: Mumbwa est un district rural d'une superficie de 23 000 km² et de 167 000 habitants. Avant l'introduction des services mobiles, les services de TAR étaient uniquement accessibles à l'hôpital du district de Mumbwa (Mumbwa District Hospital). CHANGEMENT SIGNIFICATIFS: Les services mobiles ont amélioré l'accessibilité au TAR, notamment pour les patients dans un meilleur état de santé, c'est-à-dire ceux qui peuvent encore travailler. De plus, ces services mobiles pourraient réduire le nombre de cas «perdus au suivi». Cela pourrait être la conséquence d'une participation plus importante de la communauté et d'un soutien amélioré de ces services aux patients ruraux. LEÇONS TIRÉES: Ces services mobiles de TAR ont aidé à développer les services aux centres de santé ruraux où les ressources sont limitées, les rapprochant le plus possible de leurs patients.

Resumo em Espanhol:

SITUACIÓN: A pesar de los esfuerzos del Gobierno por extender los servicios hasta el nivel de distrito, sigue resultando difícil que las personas con VIH accedan al tratamiento antirretroviral (TAR) en la Zambia rural. Las enérgicas súplicas para ampliar los servicios relacionados con el TAR a los centros de salud rurales se enfrentan a las dificultades derivadas de la escasez de recursos. ENFOQUE: El equipo de gestión sanitaria en el distrito de Mumbwa introdujo servicios móviles de TAR que hacían uso de recursos humanos y asesoramiento técnico de hospitales de distrito, así como la participación de la comunidad en cuatro centros de salud rurales en el primer trimestre de 2007. Este trabajo aborda el uso de los servicios móviles de TAR en el distrito rural de Mumbwa. MARCO REGIONAL: Mumbwa es un distrito rural con un área de 23 000 km2 y una población de 167 000 habitantes. Antes de la introducción de los servicios móviles, los servicios de TAR se proporcionaban sólo en el Hospital de Distrito de Mumbwa. CAMBIOS IMPORTANTES: Los servicios móviles mejoraron la accesibilidad al TAR, especialmente para usuarios con un mejor estado funcional, es decir, aún capaces de trabajar. Además, estos servicios móviles pueden reducir el número de casos de «pérdidas durante el seguimiento». Esto podría deberse a la mayor implicación de la comunidad y al mejor apoyo ofrecido por estos servicios a los usuarios en las áreas rurales. LECCIONES APRENDIDAS: Estos servicios móviles para el TAR ayudaron a extender los servicios a los centros de salud rurales cuando los recursos fueron limitados, acercándolos lo máximo posible a los lugares donde viven los usuarios.

Resumo em Inglês:

PROBLEM: Despite the Government's effort to expand services to district level, it is still hard for people living with HIV to access antiretroviral treatment (ART) in rural Zambia. Strong demands for expanding ART services at the rural health centre level face challenges of resource shortages. APPROACH: The Mumbwa district health management team introduced mobile ART services using human resources and technical support from district hospitals, and community involvement at four rural health centres in the first quarter of 2007. This paper discusses the uptake of the mobile ART services in rural Mumbwa. LOCAL SETTING: Mumbwa is a rural district with an area of 23 000 km² and a population of 167 000. Before the introduction of mobile services, ART services were provided only at Mumbwa District Hospital. RELEVANT CHANGES: The mobile services improved accessibility to ART, especially for clients in better functional status, i.e. still able to work. In addition, these mobile services may reduce the number of cases "lost to follow-up". This might be due to the closer involvement of the community and the better support offered by these services to rural clients. LESSONS LEARNT: These mobile ART services helped expand services to rural health facilities where resources are limited, bringing them as close as possible to where clients live.