Cadernos de Saúde Pública, Volume: 35, Issue: 1, Published: 2019
  • Prevalence and environmental impact factors of somatization tendencies in eastern Chinese adolescents: a multicenter observational study

    Cheng, Qinglin; Xu, Yong; Xie, Li; Hu, Yunkai; Lv, Yongxiang

    Abstract in Portuguese:

    O objetivo deste estudo é examinar a prevalência e fatores de impacto de tendências de somatização (TS) em adolescentes em três províncias do leste da China. Um estudo transversal multicêntrico baseado em escolas foi realizado nessas províncias de 2015 a 2016. A amostra incluiu 11.153 estudantes entre 13 e 18 anos que foram selecionados aleatoriamente usando uma técnica de amostragem estratificada por clusters multi-fase. Também elaboramos um estudo caso-controle multicêntrico baseado em escolas para avaliar o impacto ambiental potencial de fatores de TS nessa população. A taxa positiva geral de TS entre adolescentes do leste chinês foi de 12,1%. O escore de sintomas somáticos (SSS) e taxa positiva de TS foram mais altos entre mulheres do que homens. Adicionalmente, o SSS e taxa positiva de TS para o grupo de 18 anos foram significativamente mais altos do que em outros grupos etários. Em comparação com os habitantes de áreas urbanas, adolescentes de áreas rurais tiveram SSS e taxa positiva de ST significativamente mais altos. Análises de regressão múltipla condicional revelaram que o histórico de saúde da família; scores de ansiedade e depressão; crenças supersticiosas; adolescentes deixados para trás; apoio de professores a estudantes; conflito familiar; e independência familiar e orientação para sucesso estavam significativamente relacionadas a TS em adolescentes. O modelo também indicou que o histórico de saúde da família era o fator de impacto mais forte para TS em adolescentes, ainda que TS sejam prevalentes nas três províncias do leste da China estudadas. Gênero, idade e diferenças residenciais foram muito significativos para o SSS e taxa positiva de TS entre adolescentes. Este estudo conclui que TS entre adolescentes são influenciadas por múltiplos ambientes.

    Abstract in Spanish:

    El objetivo de este estudio fue examinar la prevalencia y factores de impacto de las tendencias de somatización adolescentes (TS) en tres provincias orientales chinas. Se realizó un estudio trasversal multicéntrico, basado en escolares de estas provincias de 2015 a 2016. La muestra incluyó a 11.153 estudiantes de secundaria, con edades comprendidas entre los 13-18 años, que fueron seleccionados aleatoriamente, usando a técnicas de muestreo multifase estratificado por conglomerados. También se diseñó un estudio multicéntrico escolar de caso-control para evaluar el potencial impacto ambiental de factores TS en esta población. La tasa positiva general de TS entre adolescentes chinos orientales fue un 12,1%. El marcador de síntomas somáticos (SSS, por sus siglas en inglés) y tasa positiva de TS fueron más altos en mujeres que en hombres. Asimismo, las tasas SSS y TS positiva para el grupo de 18 años de edad fueron significativamente más altas que en otros grupos de edad. En comparación con quienes vivían en áreas urbanas, los adolescentes en áreas rurales contaban con tasas significativamente más altas de SSS y TS positivas. Los análisis de regresión múltiple condicional revelaron que el historial médico familiar, los marcadores de ansiedad y depresión; creencias supersticiosas; adolescentes a la zaga respecto al resto del grupo; el apoyo profesor-estudiante; conflictos familiares; e independencia familiar, así como la orientación de logros estuvieron vinculados a las TS en adolescentes. Los modelos también indicaron que el historial médico familiar fue el impacto más fuerte para las TS en adolescentes, a pesar de que las TS fueron prevalentes en las tres provincias chinas estudiadas. El género, edad, y las diferencias de vivienda fueron muy significativas en la tasas de SSS y TS positivas en adolescentes. Este estudio llega a la conclusión de que las TS adolescentes estaban influenciadas por múltiples entornos.

    Abstract in English:

    The aim of this study is at examining the prevalence and impact factors of adolescent somatization tendencies (ST) across three eastern Chinese provinces. A multicenter school-based cross-sectional study was conducted in these provinces from 2015 to 2016. The sample included 11,153 middle-school students aged 13-18 years, who were randomly selected using a multi-phase stratified cluster sampling technique. We also designed a multicenter school-based case-control study to evaluate the potential environmental impact of ST factors on this population. The overall positive rate of ST among the eastern Chinese adolescents was 12.1%. Somatic symptoms score (SSS) and positive ST rate were higher in females than males. Additionally, the SSS and positive ST rate for the 18-year-old group were significantly higher than in other age groups. In comparison to those in urban areas, adolescents in rural areas had significantly higher SSS and positive ST rate. Multiple conditional regression analyses revealed that family medical history, anxiety and depression scores; superstitious beliefs; left-behind adolescents; teacher-student support; family conflict; and family independence and achievement orientation were significantly linked to ST in adolescents. The models also indicated family medical history was the strongest impact factor to adolescent ST, even though ST were prevalent in the three studied eastern Chinese provinces. Gender, age, and dwelling differences were very significant in the SSS and positive ST rate in adolescents. This study concludes that adolescent ST are influenced by multiple environments.
  • Adolescent and youth access to primary health care services in a city in the state of Bahia, Brazil

    Martins, Maísa Mônica Flores; Aquino, Rosana; Pamponet, Marina Luna; Pinto Junior, Elzo Pereira; Amorim, Leila Denise Alves Ferreira

    Abstract in Portuguese:

    Resumo: O estudo teve como objetivo analisar a associação entre o acesso aos serviços de atenção primária à saúde dos adolescentes e adultos jovens e a cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF). Trata-se de estudo transversal, a partir de um inquérito domiciliar realizado com 812 indivíduos de 15 a 24 anos de idade, em Camaçari, Bahia, Brasil, por meio de uma amostragem por conglomerados. Variáveis demográficas, socioeconômicas, de saúde e dos serviços de saúde foram utilizadas para descrição da população, segundo a área de cobertura de atenção primária à saúde. A associação entre área de cobertura da atenção primária à saúde e acesso aos serviços desta, as barreiras de acesso e a participação em atividades educativas foram estimadas por meio da razão de prevalência (RP), com uso do modelo de regressão logística multinível no software R. O acesso aos serviços de atenção primária à saúde foi referido por 89,5% dos indivíduos, não havendo diferenças estatisticamente significantes entre esse tipo de acesso e a área de cobertura da ESF. Entretanto, entre indivíduos residentes em áreas cobertas pela ESF, verificou-se maior acesso às ações de prevenção de agravos e promoção da saúde (RP = 3,0; IC95%: 1,68-5,34), mas também menor probabilidade de o atendimento ocorrer no mesmo dia de marcação da consulta (RP = 0,60; IC95%: 0,48-0,74) e menor disponibilidade de transporte coletivo (RP = 0,59; IC95%: 0,39-0,90). Os dados deste estudo apontaram elevada prevalência de acesso aos serviços de atenção primátria à saúde entre os adolescentes e adultos jovens. Ainda que não se tenham observado diferenças do acesso entre as áreas com cobertura da ESF, a maior participação desses indivíduos em atividades de prevenção e promoção da saúde reforçam a importância dessa estratégia no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

    Abstract in Spanish:

    Resumen: El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre el acceso a los servicios de atención primaria en salud de adolescentes y adultos jóvenes y la cobertura de la Estrategia de Salud Familiar (ESF). Se trata de un estudio transversal, a partir de una encuesta domiciliaria, realizada con 812 individuos de 15 a 24 años de edad, en Camaçari, Bahía, Brasil, mediante una muestra por conglomerados. Se utilizaron variables demográficas, socioeconómicas, de salud y de servicios de salud para la descripción de la población, según el área de cobertura de atención primaria en salud. La asociación entre área de cobertura de la atención primaria en salud y el acceso a los servicios de esta, las barreras de acceso, y la participación en actividades educativas se estimaron mediante la razón de prevalencia (RP), con el uso del modelo de regresión logística multinivel en el software R. Un 89,5% de los individuos informó de acceso a servicios de atención primaria en salud, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre este tipo de acceso y el área de cobertura de la ESF. No sólo entre individuos residentes en áreas cubiertas por la ESF se verificó un mayor acceso a las acciones de prevención de enfermedades y promoción de la salud (RP = 3,0; IC95%: 1,68-5,34), sino también una menor probabilidad de que la atención se produzca el mismo día en el que se fija la consulta (RP = 0,60; IC95%: 0,48-0,74) y una menor disponibilidad de transporte colectivo (RP = 0,59; IC95%: 0,39-0,90). Los datos de este estudio apuntaron una elevada prevalencia de acceso a los servicios de la atención primaria en salud entre los adolescentes y adultos jóvenes. A pesar de que no se hayan observado diferencias de acceso entre las áreas con cobertura de la ESF, la mayor participación de estos individuos en actividades de prevención y promoción de la salud refuerza la importancia de esta estrategia en el ámbito del SUS.

    Abstract in English:

    Abstract: The study sought to analyze the association between adolescents and young adults’ access to primary health care services and Family Health Strategy (FHS) services. It is a cross-sectional study based on a household survey of 812 individuals aged between 15 and 24 years in Camaçari, Bahia State, Brazil, through cluster sampling. Demographic, socioeconomic, health and health service variables were used to describe the population according to primary health care area. The association between primary health care coverage area and access to its services, access barriers and participation in educational activities were estimated through prevalence ratios (PR) using multilevel logistic regression models in the R software. Access to primary health care services was reported by 89.5% of individuals, with no statistically significant differences between this type of access and primary health care coverage area. However, among individuals who reside in areas covered by FHS, there was greater access to harm reduction and health promotion actions (PR = 3.0; 95%CI: 1.68-5.34), but also lower probability of being seen by a health worker on the same day the appointment was scheduled (PR = 0.60; 95%CI: 0.48-0.74) and lower availability of public transportation (RP = 0.59; 95%CI: 0.39-0.90). Study results point to a high prevalence of access to primary health care services among adolescents and young adults. Though we did not observe a difference in access between areas with FHS coverage, young people’s greater participation in prevention and health promotion activities reinforces this strategy’s importance within Brazilian Unified National Health System (SUS).
  • The Republic, the madness and the city: stories to think the contemporary

    Maciel, Marcelo de Abreu
  • Cyber dating abuse or proof of love? The use of apps for surveillance and control in affective-sexual relations

    Flach, Roberta Matassoli Duran; Deslandes, Suely Ferreira

    Abstract in Portuguese:

    Na cultura digital, há um embaralhamento entre as fronteiras do público e do privado, e nos convida a sermos, ao mesmo tempo, controladores e controlados. Este artigo analisou as produções discursivas sobre controle e monitoramento do parceiro veiculadas nas ferramentas digitais ofertadas pelos sistemas Android e iOS, disponíveis nos aplicativos de telefonia móvel. Adotamos a análise do discurso crítico para o exame e interpretação das enunciações textuais de quarenta aplicativos dos sistemas Android e iOS destinados ao controle de parceiros. Identificamos dois blocos com distintos sentidos discursivos não excludentes: controle/monitoramento e cuidado/proteção. A força enunciativa dos textos tem como base uma promessa de controle total e irrestrito com o propósito de assegurar a “paz de espírito”, “segurança” e “harmonia” no relacionamento íntimo. Invocando para tal, argumentos retóricos que remetem à “prova de amor”, “cuidado” e “proteção” como justificativas para o controle/monitoramento do outro.

    Abstract in Spanish:

    En la cultura digital, existe un terreno difuso entre las fronteras de lo público y privado que nos invita a ser, al mismo tiempo, controladores y controlados. Este artículo analizó los productos discursivos sobre control y seguimiento de la pareja, mediante herramientas digitales ofrecidas por los sistemas Android e iOS, disponibles en aplicaciones de telefonía móvil. Adoptamos el análisis del discurso crítico para el examen e interpretación de enunciados textuales de 40 aplicaciones con sistemas Android e iOS, destinados al control de parejas. Identificamos dos bloques con distintos sentidos discursivos no excluyentes: control/seguimiento y cuidado/protección. La fuerza enunciativa de los textos tiene como base una promesa de control total y sin restricciones, con el propósito de asegurar la “paz de espíritu”, “seguridad” y “harmonía” en la relación íntima. Invocando para ello, argumentos retóricos que remiten a: “prueba de amor”, “cuidado” y “protección”, como justificativas para el control/seguimiento del prójimo.

    Abstract in English:

    Contemporary digital culture is marked by intermingling borders between the public and private spheres, urging internauts to be both controllers and controlled. The article analyzes the discursive productions on surveillance and control of partners by online tools provided by the Android and iOS systems, available as cellphone apps. The authors use critical discourse analysis to examine and interpret text messages from 40 Android and iOS apps used to monitor and control intimate partners. We identified two blocks with two distinct (but not mutually exclusive) discursive meanings: control/monitoring and care/protection. The texts’ enunciative force is based on a promise of total and unlimited control with the purpose of ensuring “peace of mind”, “safety/security”, and “harmony” in the intimate relationship. Such surveillance uses rhetorical arguments that refer to “proof of love”, “care”, and “protection” as justifications for monitoring and controlling the other.
  • Influence of vehicular traffic density on hospital admissions due to respiratory tract cancer in the city of São Paulo, Brazil

    Ribeiro, Adeylson Guimarães; Baquero, Oswaldo Santos; Almeida, Samuel Luna de; Freitas, Clarice Umbelino de; Cardoso, Maria Regina Alves; Nardocci, Adelaide Cassia

    Abstract in Portuguese:

    A poluição relacionada ao tráfego é um grande problema nos centros urbanos, e uma grande parcela da população fica vulnerável aos seus efeitos à saúde. Este trabalho teve como objetivo identificar potencial associação entre as internações hospitalares por câncer do aparelho respiratório com a densidade de tráfego veicular no Município de São Paulo, Brasil. É um estudo ecológico com dados de internações hospitalares por câncer dos sistemas público (Autorização de Internação Hospitalar - AIH) e particular (Comunicação de Internação Hospitalar - CIH), de 2004 a 2006, geocodificados por endereço de residência do indivíduo. Mediante um modelo ecológico de Besag-York-Mollié foi avaliada inicialmente a relação entre o número de casos de internação por câncer do aparelho respiratório em cada área de ponderação e as covariáveis padronizadas: densidade de tráfego e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) como indicador de status socioeconômico. Sequencialmente, com um modelo clássico de Poisson, procedeu-se uma avaliação do risco associado às categorias crescentes de densidade de tráfego. O modelo de Besag-York-Mollié estimou um RR = 1,09 (IC95%: 1,02-1,15) e RR = 1,19 (IC95%: 1,10-1,29) de internação por câncer do aparelho respiratório, para cada aumento de um desvio padrão da densidade de tráfego e IDHM, respectivamente. Foi também evidenciado pelo modelo de Poisson um claro gradiente de exposição-resposta para internação por câncer respiratório (IRR = 1,11; IC95%: 1,07-1,15, para cada dez unidades de acréscimo da densidade de tráfego). Este trabalho sugere que há associação entre residir em áreas com alta densidade de tráfego e internação por câncer do aparelho respiratório no Município de São Paulo.

    Abstract in Spanish:

    La contaminación relacionada con el tráfico es un gran problema en los centros urbanos, y una gran parte de la población es vulnerable a sus efectos para la salud. El objetivo de este trabajo fue identificar la potencial asociación entre los internamientos hospitalarios por cáncer del aparato respiratorio con la densidad del tráfico vehicular en el Municipio de São Paulo, Brasil. Es un estudio ecológico con datos de internamientos hospitalarios por cáncer de los sistemas público (Autorización de Internación Hospitalaria - AIH) y particular (Comunicación de Internación Hospitalaria - CIH), de 2004 a 2006, geocodificados por dirección de residencia del individuo. Mediante el modelo ecológico de Besag-York-Mollié se evaluó inicialmente la relación entre el número de casos de internamiento por cáncer del aparato respiratorio en cada área de ponderación y covariables estandarizadas: densidad de tráfico e Índice de Desarrollo Humano Municipal (IDHM), como indicador de estatus socioeconómico. Secuencialmente, con un modelo clásico de Poisson, se procedió a una evaluación del riesgo asociado a las categorías crecientes de densidad de tráfico. El modelo de Besag-York-Mollié estimó un RR = 1,09 (IC95%: 1,02-1,15) y RR = 1,19 (IC95%: 1,10-1,29) de internamiento por cáncer del aparato respiratorio, para cada aumento de un desvío estándar de la densidad de tráfico e IDHM, respectivamente. Se evidenció también, a través del modelo de Poisson, un claro gradiente de exposición-respuesta para el internamiento por cáncer respiratorio (IRR = 1,11; IC95%: 1,07-1,15, para cada 10 unidades de incremento de la densidad de tráfico). Este trabajo sugiere que existe una asociación entre residir en áreas con alta densidad de tráfico y el internamiento por cáncer del aparato respiratorio en el Municipio de São Paulo.

    Abstract in English:

    Pollution related to traffic is a major problem in urban centers and a large portion of the population is vulnerable to its health effects. This study sought to identify a potential association between hospital admissions due to respiratory tract cancer and vehicular traffic density in the city of São Paulo, Brazil. It is an ecological study of the public (Hospital Inpatient Authorization - AIH, in Portuguese) and private (Hospital Inpatient Communication - CIH, in Portuguese) health care systems, from 2004 to 2006, geocoded by individuals’ residential addresses. Using a Besag-York-Mollié ecological model, we initially evaluated the relationship between number of cases of hospital admission due to respiratory tract cancer in each weighting area and the standardized co-variables: traffic density and Municipal Human Development Index (MHDI) as indicator of socioeconomic status. Using a classic Poisson model, we then evaluated the risk associated with growing traffic density categories. The Besag-York-Mollié model estimated a RR = 1.09 (95%CI: 1.02-1.15) and RR = 1.19 (95%CI: 1.10-1.29) of admission due to respiratory tract cancer for each increase of one standard deviation of traffic and MHDI, respectively. The Poisson model also showed a clear exposure-response gradient for admission due to respiratory tract cancer (IRR = 1.11; 95%CI: 1.07-1.15, for each 10 units of added traffic density). This study suggests that there is an association between residing in areas with high traffic density and hospital admissions due to respiratory tract cancer in the city of São Paulo.
  • Factors associated with preterm birth: from logistic regression to structural equation modeling

    Oliveira, Adelaide Alves de; Almeida, Marcia Furquim de; Silva, Zilda Pereira da; Assunção, Paula Lisiane de; Silva, Ana Maria Rigo; Santos, Hellen Geremias dos; Alencar, Gizelton Pereira

    Abstract in Portuguese:

    O estudo propôs a aplicação da modelagem com equações estruturais (MEE) para estudar variáveis associadas ao nascimento pré-termo com base em um modelo teórico analisado previamente pela regressão logística hierarquizada. Os dados foram provenientes da pesquisa observacional do tipo caso-controle populacional sobre nascidos vivos hospitalares de mães residentes em Londrina, Paraná, Brasil (junho de 2006 a março de 2007). Para a MEE foi considerada a associação de características socioeconômicas e aspectos psicossociais sobre história reprodutiva, trabalho e atividade física, intercorrências durante a gestação e características fetais. Considerou-se, ainda, a relação dessas associações sobre o desfecho nascimento pré-termo mediado pela adequação da assistência pré-natal. Foram utilizados estimadores de mínimos quadrados ajustados pela média e variância (WLSMV), para dados categóricos, e a máxima verossimilhança robusta (MLR), para obter razões de chances. Foram criadas três variáveis latentes: vulnerabilidade socioeconômica, vulnerabilidade familiar e não aceitação da gravidez. O efeito da vulnerabilidade socioeconômica, da família e da não aceitação da gravidez sobre a prematuridade ocorreu de modo indireto por meio da inadequação da assistência pré-natal. A metodologia proposta possibilitou utilizar construtos, verificar o papel de mediação da inadequação da assistência pré-natal e identificar efeitos diretos e indiretos das variáveis sobre o desfecho nascimento pré-termo.

    Abstract in Spanish:

    Este estudio propuso la aplicación de modelos de ecuaciones estructurales (SEM) para investigar las variables asociadas con el parto prematuro basándose en un modelo teórico previamente analizado mediante regresión logística jerárquica. Los datos provienen de un estudio observacional de casos y controles de base poblacional de nacidos vivos en hospitales de madres que residen en Londrina, estado de Paraná, Brasil (junio de 2006 a marzo de 2007). Para el SEM, el estudio consideró la asociación entre las características socioeconómicas y los aspectos psicosociales relacionados con el historial reproductivo, el trabajo y la actividad física, las complicaciones durante el embarazo y las características fetales. También consideró la relación entre estas asociaciones y el parto prematuro mediado por la adecuación de la atención prenatal. Se utilizó el estimador de los mínimos cuadrados ponderados ajustados por la media y variancia (WLSMV) para datos categóricos y la probabilidad máxima robusta (MLR) para los odds ratios. Se crearon tres variables latentes: vulnerabilidad socioeconómica, vulnerabilidad familiar y embarazo no deseado. El efecto de la vulnerabilidad socioeconómica y familiar y el embarazo no deseado en la prematuridad ocurrió indirectamente por la insuficiencia de la atención prenatal. La metodología propuesta permitió usar constructos, verificar el papel de la mediación por la insuficiencia de la atención prenatal e identificar los efectos directos e indirectos de las variables sobre el resultado “parto prematuro”.

    Abstract in English:

    This study proposed the application of structural equation modeling (SEM) to investigate variables associated with preterm birth based on a theoretical model analyzed previously by hierarchical logistic regression. The data came from a population-based case-control observational study of hospital births to mothers residing in Londrina, Paraná State, Brazil (June 2006 to March 2007). For the SEM, the study considered the association between socioeconomic characteristics and psychosocial aspects pertaining to reproductive history, work and physical activity, complications during the pregnancy, and fetal characteristics. It also considered the relationship between these associations and the outcome preterm birth mediated by adequacy of prenatal care. The weighted least square mean and variance adjusted estimator (WLSMV) was used for categorical data and robust maximum likelihood (MLR) for odds ratios. Three latent variables were created: socioeconomic vulnerability, family vulnerability, and unwanted pregnancy. The effect of socioeconomic and family vulnerability and unwanted pregnancy on prematurity occurred indirectly through inadequacy of prenatal care. The proposed methodology allowed using constructs, verifying the role of mediation by inadequacy of prenatal care, and identifying the variables’ direct and indirect effects on the outcome preterm birth.
  • Between cynicisms, critical postures, precarious subjectivities and psychic suffering: contributions from a kinist book

    Gaudenzi, Paula
  • Cancer care and interdisciplinary practice

    Lopes-Júnior, Luis Carlos; Lima, Regina Aparecida Garcia de
  • Intercultural skills in primary health care: a challenge for higher education in contexts of cultural diversity

    Veliz-Rojas, Lizet; Bianchetti-Saavedra, Andrés Felipe; Silva-Fernández, Marta

    Abstract in Portuguese:

    Resumo: Na sociedade atual estão presentes quatro fenômenos articulados que determinam a necessidade de desenvolver competências interculturais no âmbito da atenção primaria à saúde: os movimentos migratórios, as diferentes etnias, a diversidade cultural e a construção social e cultural do sistema médico ocidental. A realidade multicultural dos contextos nos quais é executada a atenção sanitária exige incorporar modelos teóricos integradores que permitam entendê-la para poder oferecer uma atenção oportuna na saúde, para que seja de qualidade e pertinente para as comunidades a quem estão focadas suas ações, levando em consideração a diversidade existente. Neste sentido, é necessária a implantação e o ensino de competências interculturais nas equipes e estudantes da área de saúde, que permitam sustentar a atenção e os cuidados desde uma perspectiva holística. A intervenção educativa em competência intercultural deve ser realizada desde um enfoque global, integrador e transdisciplinar, que permita intervir desde as atitudes, os sentimentos, as condutas sociais e as pautas culturais ao nível individual, institucional e social. O presente ensaio tem como propósito reflexionar sobre a importância da aprendizagem e desenvolvimento de ditas competências nas equipes de saúde de atenção primaria e enumerar uma listagem de estratégias com as quais é possível adquiri-las nos processos formativos prévios, entendendo que as competências são fruto das experiências e podem ser transformadas em resultado de um processo.

    Abstract in Spanish:

    Resumen: En la sociedad actual están presentes cuatro fenómenos articulados que determinan la necesidad de desarrollar competencias interculturales en el ámbito de la atención primaria de salud: los movimientos migratorios, las diferentes etnias, la diversidad cultural y la construcción social y cultural del sistema médico occidental. La realidad multicultural de los contextos en que se ejerce la atención sanitaria exige incorporar modelos teóricos integradores que permitan comprenderla para brindar una atención en salud oportuna, de calidad y pertinente a las comunidades a quienes dirige sus acciones, considerando la diversidad existente. En este sentido, resulta necesario el despliegue y la enseñanza de competencias interculturales en los equipos y estudiantes del área de salud, que permitan sustentar la atención y los cuidados desde una perspectiva holística. La intervención educativa en competencia intercultural debe realizarse desde un enfoque global, integrador y transdisciplinario, que permita intervenir desde las actitudes, los sentimientos, las conductas sociales y las pautas culturales a nivel individual, institucional y social. El presente ensayo tiene como propósito reflexionar acerca de la importancia del aprendizaje y desarrollo de dichas competencias en los equipos de salud de atención primaria y enumerar un listado de estrategias con las que es posible adquirirlas en los procesos formativos previos, entendiendo que las competencias son producto de las experiencias y se pueden transformar como resultado de un proceso.

    Abstract in English:

    Abstract: Contemporary society is marked by four interconnected phenomena leading to the need to develop intercultural skills in the framework of primary care: migratory movements, different ethnic groups, cultural diversity, and social and cultural construction of the Western medical system. The multicultural reality of the contexts in which primary care is practiced requires integrative theoretical models that allow understanding this reality in order to provide timely, high-quality care that is pertinent to the respective communities, considering the existing diversity. It is thus necessary to implement and teach intercultural skills for health care teams and students, allowing to sustain such care from a holistic perspective. Educational interventions in intercultural skills should be conducted from a comprehensive, integrative, and cross-disciplinary perspective that allows intervening in attitudes, feelings, social behaviors, and cultural agendas at the individual, institutional, and social levels. The current essay aims to reflect on the importance of learning and developing such skills in primary care teams, meanwhile producing a list of strategies that allow acquiring these skills in basic training, with the understanding that skills are the result of experiences and can change during the process.
  • Physicians, politics and health systems

    Lima, Luciana Dias de; Carvalho, Marilia Sá; Coeli, Cláudia Medina
  • 40 years on. Has the vision of Alma-Ata been realized?

    Roland, Martin
  • Primary health care in Canada: current reality and challenges

    Brandão, José Ricardo de Mello
  • The Portuguese family physician: a narrative

    Biscaia, André Rosa; Fehn, Amanda Cavada; Pereira, António
  • Characteristics of neighborhood environment (social cohesion and safety) and common mental disorders in ELSA-Brasil study: a multilevel analysis

    Secretti, Tatiani; Nunes, Maria Angélica Antunes; Schmidt, Maria Inês; Stein, Markus Chagas; Santos, Simone M.

    Abstract in Portuguese:

    O objetivo do estudo foi determinar se características auto-referidas de coesão social e segurança local dos bairros afetam positivamente a saúde mental de seus residentes, independentemente de características individuais. Uma amostra de participantes da linha de base do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) foi usada. O instrumento Clinical Interview Schedule-Revised (CIS-R) foi usado para identificar transtornos mentais comuns (TMC). A coesão social e segurança foram medidos por meio de escalas validadas de características auto-relatadas do ambiente do bairro. Um modelo de regressão logística multinível foi usado para estimar os efeitos nos bairros (nível 2) e nos indivíduos (nível 1), bem como os odds ratios para cara variável explicativa de bairro e características sociais nos TMC. Os resultados demonstram que parte da variância (2,3%) da prevalência de TCM é atribuível aos bairros. As características de coesão social e segurança permaneceram significativas mesmo depois do ajuste de características explicativas individuais. Este estudo confirma a hipótese de que indivíduos que residem em bairros onde percebem baixa coesão social e segurança têm maior chance de desenvolver TCM.

    Abstract in Spanish:

    El objetivo de este estudio fue determinar si las características autoinformadas de cohesión social y seguridad local en barrios afectan positivamente la salud mental de sus residentes, independientemente de sus características individuales. Se utilizó como punto de partida una muestra de participantes del Estudio Longitudinal de Salud del Adulto (ELSA-Brasil). Además, se utilizó la herramienta Clinical Interview Schedule-Revised (CIS-R) para realizar un seguimiento de los trastornos mentales más comunes (TMC). La cohesión social y seguridad se midieron mediante escalas validadas de características autoinformadas del vecindario. El modelo de regresión logística multinivel se usó para estimar el efecto en los barrios (nivel 2) e individuos (nivel 1), así como las odds ratios para cada variable explicatoria de barrio y características sociales en los TMC. Los resultados mostraron que parte de la varianza (2,3%) en la prevalencia de TMC es atribuida a los barrios. Las características de cohesión social y seguridad fueron significativas, incluso después del ajuste de las variables individuales explicatorias. Este estudio confirmó la hipótesis de que los individuos que viven en barrios, donde percibían una baja cohesión social y seguridad, presentan una probabilidad más alta de desarrollar TMC.

    Abstract in English:

    The purpose of this study was to determine if self-reported characteristics of social cohesion and local neighborhood safety positively affect the mental health of their residents, regardless of individual characteristics. A sample of participants in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) baseline was used. The Clinical Interview Schedule-Revised (CIS-R) instrument was used for tracking common mental disorders (CMD). Social cohesion and safety were measured by validated scales of neighborhood environment self-reported characteristics. The multilevel logistic regression model was used to estimate the effect in neighborhoods (level 2) and individuals (level 1), as well as the odds ratios for each neighborhood explanatory variable and social characteristics in the CMD. The results showed that part of the variance (2.3%), in the common mental disorders prevalence is attributed to local neighborhoods. The characteristics of social cohesion and safety remained significant, even after the adjustment of individual explanatory variables. This study confirmed the hypothesis that individuals living in neighborhoods where they perceive low social cohesion and safety present a higher chance of developing CMD.
  • Perspective of Family medicine in Chile: challenges for professional practice

    Romero, Ana Maria León
  • The practice of Family and Community Medicine in Brazil: context and perspectives

    Coelho Neto, Giliate Cardoso; Antunes, Valeska Holst; Oliveira, Aristides
  • Strategies and determinants for recovering participants after 12 years: CHICAMOCHA cohort, Bucaramanga, Colombia

    Vásquez, Skarlet Marcell; Herrera, Victor Mauricio; Villar, Juan Carlos

    Abstract in Portuguese:

    Resumo: Este artigo trata de descrever os resultados de um protocolo de recuperação dos participantes na coorte CHICAMOCHA, após 12 anos sem acompanhamento, e identificar fatores associados ao re-contato. Em um estudo de coorte prospectiva com 1.644 participantes em Bucaramanga, Colômbia (idade media 36 anos; desvio padrão = 8.5 anos; 63% homens), foi implementado protocolo de recuperação dos participantes que incluiu quatro estratégias sequenciais: (1) contato telefônico; (2) envio de correspondência; (3) visita ao domicílio; e (4) publicação de avisos na imprensa. Depois dos passos 1-2, tentou-se refrescar a informação de contato em bases de dados governamentais para voltar a aplicar paralelamente a sequência 1-2 nas pessoas que não foram contatadas. Foram calculadas as taxas de contacto brutas e ponderadas por estratégia do protocolo de recuperação dos participantes e o rendimento global. Foi estimada a associação entre as características dos participantes na linha de base e o seu estado depois do protocolo de recuperação dos participantes por meio de regressão logística múltipla. Foram contatados 1.258 (76,4%) participantes; o 65% (n = 825) através de contacto telefônico. As taxas de contato ponderadas foram: 41% contato telefônico, 14,6% correspondência e 31% visitas. O contato através de avisos no jornal foi virtualmente nulo. Uma idade > 36 anos (OR = 1,48); estrato socioeconômico baixo (OR = 1,42) ou ser proprietário de casa na linha de base (OR = 2,05) foram associados ao re-contato. Consistente com outras descrições, o contato telefônico é a estratégia do re-contato com maior rendimento em estudos longitudinais. Os indivíduos com características que aumentam a mobilidade geográfica poderiam precisar de períodos de acompanhamento mais estreitos e estratégias de contacto adicionais.

    Abstract in Spanish:

    Resumen: Este artículo describe los resultados de un protocolo de recuperación de participantes (PRP) en la cohorte CHICAMOCHA, tras 12 años desde el último seguimiento, e identificar factores asociados al re-contacto. En un estudio de cohorte prospectiva de 1.644 participantes en Bucaramanga, Colombia (edad media 36 años; desviación estándar = 8.5 años; 63% hombres), se implementó el PRP que incluyó 4 estrategias secuenciales: (1) contacto telefónico; (2) envío de correspondencia; (3) visita al domicilio; y (4) publicación de avisos de prensa. Luego de los pasos 1-2, se buscó refrescar la información de contacto en bases de datos gubernamentales para reaplicar paralelamente la secuencia 1-2 en no contactados. Se calcularon tasas de contacto crudas y ponderadas por estrategia del PRP y el rendimiento global. Se estimó la asociación entre las características de los participantes en línea de base y su estado después del PRP mediante regresión logística múltiple. Se contactaron 1.258 (76,4%) participantes; el 65% (n = 825) por contacto telefónico. Las tasas de contacto ponderadas fueron: 41% contacto telefónico, 14,6% correspondencia y 31% visitas. El contacto por avisos de prensa fue virtualmente nulo. Una edad > 36 años (OR = 1,48); estrato socioeconómico bajo (OR = 1,42) y ser propietario de vivienda en la línea de base (OR = 2,05) se asociaron al re-contacto. Consistente con otros reportes, el contacto telefónico es la estrategia de re-contacto con mayor rendimiento en estudios longitudinales. Los individuos con características que aumentan la movilidad geográfica podrían requerir de periodos de seguimiento más estrechos y estrategias de contacto adicionales.

    Abstract in English:

    Abstract: This article seeks to describe the results of a participant recovery protocol in the CHICAMOCHA cohort after 12 years of follow-up and to identify factors associated with re-contact. In a prospective cohort study with 1,644 participants in Bucaramanga, Colombia (mean age 36 years; standard deviation = 8.5 years; 63% men), we implemented a participant recovery protocol that included 4 sequential strategies: (1) phone contact; (2) sending mail; (3) visiting the household; and (4) Publishing notices in the press local. Following steps 1-2, we attempted to update contact information through government databases in order to once again apply steps 1-2 for individuals who had not been contacted. We calculated crude and weighted rates of contact by participant recovery protocol strategy and overall return. We estimated the association between baseline participant characteristics and their state after participant recovery protocol through multiple logistical regression. We contacted 1,258 (76.4%) participants; 65% (n = 825) through phone contact. Weighted rates of contact were: 41% phone contact, 14.6% mail and 31% visits. Contact through newspaper ads was practically null. Age > 36 years (OR = 1.48); low socioeconomic stratum (OR = 1.42) or being a home owner at baseline (OR = 2.05) were associated with re-contact. Consistent with other descriptions, phone contact is the re-contacting strategy with greatest returns in longitudinal studies. Individuals with characteristics that increase geographical mobility may require shorter follow-up periods and additional contact strategies.
  • Measuring work-related physical demand: factorial structure and reliability of items on posture, handling of loads and repetitiveness

    Fernandes, Rita de Cássia Pereira; Cunha, Lívia Paraguai; Lima, Verônica Maria Cadena; Santos, Kionna Oliveira Bernardes

    Abstract in Portuguese:

    O objetivo foi analisar a dimensionalidade de um conjunto de itens que mensura demanda física no trabalho, sua consistência interna e confiabilidade teste-reteste. Realizou-se análise fatorial exploratória de 10 itens de demanda física em duas populações, totalizando 1.070 trabalhadores da indústria de calçados e da limpeza urbana, utilizando-se como método de estimação a média de quadrados mínimos ponderados e variação ajustada, com rotação oblíqua Promax. A consistência interna foi medida pelo alfa de Cronbach. O teste-reteste utilizou uma subamostra de 121 trabalhadores, com a utilização do índice kappa de ponderação quadrática. Identificaram-se duas dimensões na limpeza urbana e três na fabricação de calçados: (1) trabalho dinâmico com posturas anômalas; (2) trabalho que implica manuseio de material; e (3) trabalho com exigência de movimentos repetitivos. A confiabilidade foi excelente para postura de trabalho em pé, boa para andando, moderada para levantamento de carga, trabalho agachado, tronco rodado e apenas regular para movimentos repetitivos e braços acima dos ombros. As dimensões identificadas na análise fatorial são compatíveis com a demanda física na limpeza urbana e na indústria de calçados e, em geral, mostraram boa consistência interna. A confiabilidade dos dez itens foi compatível com a literatura, mostrando de excelente a boa confiabilidade para postura geral, moderada para postura de segmento específico do corpo e regular para repetitividade. Resultados revelam especificidades de cada grupo ocupacional, o que sugere dimensionalidade dos itens de demanda física, apoiando o seu uso para a mensuração da exposição física.

    Abstract in Spanish:

    El objetivo de este trabajo fue analizar la dimensionalidad de un conjunto de ítems que mide los requerimientos físicos en el trabajo, su consistencia interna y la confiabilidad test-retest. Se realizó un análisis factorial exploratorio de diez ítems de requerimientos físicos en dos poblaciones, totalizando 1.070 trabajadores de la industria del calzado y limpieza urbana, utilizando como método de estimación la media de mínimos cuadrados ponderados y variación ajustada, con rotación oblicua Promax. La consistencia interna se midió por el alfa de Cronbach. El test-retest utilizó una submuestra de 121 trabajadores, con la utilización del índice kappa de ponderación cuadrática. Se identificaron dos dimensiones en la limpieza urbana y tres en la fabricación de calzados: (1) trabajo dinámico con posturas anómalas; (2) trabajo que implica manipulación de material; y (3) trabajo con exigencia de movimientos repetitivos. La confiabilidad fue excelente para la postura de trabajo en pie, buena para andando, moderada para levantamiento de carga, trabajo agachado, tronco flexionado y sólo regular para movimientos repetitivos y brazos encima de los hombros. Las dimensiones identificadas en el análisis factorial son compatibles con los requerimientos físicos en limpieza urbana e industria de calzados y, en general, mostraron una buena consistencia interna. La confiabilidad de los diez ítems fue compatible con la literatura, mostrando como excelente la buena confiabilidad para la postura general, moderada para la postura de un segmento específico del cuerpo y regular para repetitividad. Los resultados revelan especificidades de cada grupo ocupacional, lo que sugiere la dimensionalidad de los ítems de requerimientos físicos, apoyando su uso para la medición de la exposición física al trabajo.

    Abstract in English:

    This study sought to analyze the dimensionality of a set of items that measure work-related physical demand, their internal consistency and their test-retest reliability. We carried out an exploratory factorial analysis of ten physical demand items in two populations, totaling 1,070 workers from the footwear industry and from urban cleaning, using weighted least squares means and adjusted variance with Promax oblique rotation. We measure internal consistency using Cronbach’s alpha. The test-retest used a subsample of 121 workers, using quadratic weighted kappa. We identified two dimensions in urban cleaning and three in the footwear industry: (1) dynamic work with anomalous postures; (2) work that requires handling material; and (3) work that demands repetitive motions. Reliability was excellent for upright work posture, good for walking, moderate for lifting loads, squatting, rotated trunk and only regular for repetitive motions and arms above shoulders. The dimensions we identified through factorial analysis are compatible with the physical demands of urban cleaning and the footwear industry and, in general, showed good internal consistency. The 10 items’ reliability was compatible with the literature, showing excellent to good reliability for general posture, moderate for specific body segment posture and regular for repetitiveness. Results reveal the specificity of each occupational group, which suggests a dimensionality of physical demand items, supporting their use for measuring physical exposure.
  • Mammographic over-screening: evaluation based on probabilistic linkage of records databases from the Breast Cancer Information System (SISMAMA)

    Rodrigues, Thaís Barbosa; Stavola, Bianca De; Bustamante-Teixeira, Maria Teresa; Guerra, Maximiliano Ribeiro; Nogueira, Mário Círio; Fayer, Vívian Asssis; Corrêa, Camila Soares Lima; dos-Santos-Silva, Isabel

    Abstract in Portuguese:

    Resumo: No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda o rastreamento mamográfico bienal para mulheres entre 50-69 anos. Como o rastreamento é oportunístico no país, a periodicidade efetiva varia. Esse estudo visou a testar metodologia para a estimação do sobrerrastreio por periodicidade excessiva, definido como intervalo entre exames menores que o preconizado e sua associação com variáveis sociodemográficas. Trata-se de uma coorte de mulheres com mamografia de rastreamento de resultado normal em 2010, obtida por relacionamento probabilístico valendo-se das bases identificadas do SISMAMA. Foram utilizados dados referentes a mulheres residentes na microrregião de saúde de Juiz de Fora/Lima Duarte/Bom Jardim, Minas Gerais, Brasil, acompanhadas no Sistema até o fim de 2012. A taxa de sobrerrastreio foi de 150/mil mulheres/ano (IC95%: 144,9-155,9), atingindo 21% das mulheres. O sobrerrastreio aumentou 24% durante as campanhas Outubro Rosa (HR ajustada = 1,24; IC95%: 1,15-1,35). Quanto menor o tempo desde a última mamografia, maior foi a chance de sobrerrastreio. Em relação a mulheres que nunca tinham feito mamografia anterior a 2010, as que fizeram há 2 anos foram 2 vezes mais sobrerrastreadas (HR ajustada = 2,01; IC95%: 1,74-2,31) e há ≤ 1 ano 3 vezes mais (HR ajustada: 3,27; IC95%: 2,87-3,73). Nessa população, o sobrerrastreio foi substancial, expondo excessivamente as mulheres aos riscos do rastreamento sem benefício adicional e superestimando a cobertura mamográfica. A metodologia mostrou-se efetiva e deve ser aplicada em populações representativas para orientar políticas de controle de câncer de mama.

    Abstract in Spanish:

    Resumen: En Brasil, el Ministerio de Salud recomienda pruebas mamográficas bienales para mujeres entre 50-69 años. Como las pruebas se realizan ocasionalmente en el país, la periodicidad efectiva varía. El objetivo de este estudio fue probar la metodología para la estimación del exceso de pruebas por periodicidad excesiva, definido como un intervalo menor entre exámenes que el preconizado, y su asociación con variables sociodemográficas. Se trata de una cohorte de mujeres con mamografías para la detección de cáncer con un resultado normal en 2010, obtenida mediante relación probabilística, haciendo uso de las bases identificadas del SISMAMA. Se utilizaron datos referentes a mujeres, residentes en la microrregión de salud de Juiz de Fora/Lima Duarte/Bom Jardim, Estado de Minas Gerais, Brasil, a quienes se les realizó un seguimiento en el sistema hasta finales de 2012. La tasa de exceso pruebas fue de 150/1.000 mujeres/año (IC95%: 144,9-155,9), alcanzando un 21% de las mujeres. El exceso de pruebas aumento un 24% durante las campañas Octubre Rosa (HR ajustada = 1,24; IC95%: 1,15-1,35). Cuanto menor era el tiempo desde la última mamografía, mayor fue la oportunidad de exceso de pruebas. En relación con mujeres que nunca se habían hecho una mamografía anterior a 2010, en quienes se la hicieron hace 2 años hubo 2 veces más exceso de pruebas (HR ajustada = 2,01; IC95%: 1,74-2,31) y hace ≤ 1 año 3 veces más (HR ajustada = 3,27; IC95%: 2,87-3,73). En esta población, el exceso de pruebas fue sustancial, exponiendo excesivamente a las mujeres a los riesgos de la detección sin beneficio adicional y sobrevalorando la cobertura mamográfica. La metodología se mostró efectiva y se debe aplicar en poblaciones representativas para orientar políticas de control de cáncer de mama.

    Abstract in English:

    Abstract: The Brazilian Ministry of Health recommends biennial mammographic screening for women aged between 50 and 69 years. Since screening is opportunistic in the country, the actual periodicity varies. This study sought to test a methodology for estimating over-screening due to excessive periodicity, defined as a smaller than recommended interval between exams, and its association with socio-demographic characteristics. A cohort of women who underwent mammography in 2010, and whose result was normal, was assembled through probabilistic linkage SISMAMA records based on a set of personal identifiers. We used data from women living in the micro health region of Juiz de Fora/Lima Duarte/Bom Jardim, Minas Gerais State, Brazil, who were followed in the System until the end of 2012. The rate of over-screening was 150/1,000 women/year (95%CI: 144.9-155.9), affecting 21% of women. Over-screening increased by 24% during Pink October campaigns (adjusted HR = 1.24; 95%CI: 1.15-1.35). The shorter the time passed since the last mammogram, the greater the odds of over-screening. Compared with women who had never had a mammogram prior to 2010, women who had had one in the previous 2 years were two times more likely to be over-screened (adjusted HR = 2.01; 95%CI: 1.74-2.31) whilst those who had had a mammogram ≤ 1 year previously were three times more likely to be over-screened (adjusted HR = 3.27; 95%CI: 2.87-3.73). Over-screening was substantial in this population, excessively exposing women to the risks of screening with no additional benefits and overestimating mammogram coverage. The methodology proved to be successful and should be applied to representative populations in order to guide breast cancer control policies.
  • Visceral leishmaniasis and its relationship with climate and environmental factors in the State of Tocantins, Brazil, from 2007 to 2014

    Reis, Lisiane Lappe dos; Balieiro, Antônio Alcirley da Silva; Fonseca, Fernanda Rodrigues; Gonçalves, Maria Jacirema Ferreira

    Abstract in Portuguese:

    Resumo: A leishmaniose visceral (LV) pode ser influenciada por fatores climáticos e ambientais. Tocantins é o estado com mais incidência no Brasil, contribuindo para o aumento dos casos na macrorregião Norte. Este estudo tem objetivo de identificar a correlação entre a taxa de incidência de LV e fatores climáticos e ambientais, nos municípios do Estado do Tocantins de 2007 a 2014. As correlações entre a taxa de incidência bruta de LV e as variáveis elevação, precipitação, Índice de Vegetação Melhorado (EVI - Enhanced Vegetation Index) e temperatura foram testadas por meio dos índices de Moran Global e Local, identificando também clusters de incidência de LV. A análise de variância para tendência linear foi testada entre as médias das variáveis em cada categoria da taxa. Os resultados apontam aumento nas taxas de incidência, na medida em que aumentam os valores de precipitação anual, umidade, EVI e temperatura noturna; e uma relação inversa para a elevação e temperatura diurna. Os clusters identificados evidenciam que variáveis climáticas e ambientais se relacionam à incidência de LV, devendo haver outros estudos que ajustem os fatores associados aos sujeitos, a fim de dimensionar o quanto o ambiente ou a influência do homem nele impacta na doença.

    Abstract in Spanish:

    Resumen: La leishmaniasis visceral (LV) puede estar influenciada por factores climáticos y ambientales. Tocantins es el estado con más incidencia en Brasil, contribuyendo al aumento de casos en la macrorregión Norte. Este estudio tiene como objetivo identificar la correlación entre la tasa de incidencia de LV y los factores climáticos y ambientales, en municipios del Estado de Tocantins de 2007 a 2014. Las correlaciones entre la tasa de incidencia bruta de LV y las variables elevación, precipitación, Índice Mejorado de Vegetación (EVI - Enhanced Vegetation Index) y temperatura se comprobaron mediante los Índices de Moran Global y Local, identificando también clústeres de incidencia de LV. El análisis de varianza para la tendencia lineal se probó entre las medias de las variables en cada categoría de la tasa. Los resultados apuntan un aumento en las tasas de incidencia, a medida que aumentan los valores de precipitación anual, humedad, EVI y temperatura nocturna; y una relación inversa respecto a la elevación y temperatura diurna. Los clústeres identificados evidencian qué variables climáticas y ambientales se relacionan con la incidencia de LV, para lo que deben existir otros estudios que ajusten los factores asociados a los sujetos, con el fin de dimensionar lo mucho que el ambiente o la influencia del hombre impacta en la enfermedad.

    Abstract in English:

    Abstract: Visceral leishmaniasis (VL) may be influenced by climate and environmental factors. Tocantins is the state with the highest incidence in Brazil, contributing to the increase in the number of cases in the North macro-region. This study seeks to identify the correlation between VL incidence rates and climate and environmental factors in the municipalities of the State of Tocantins between 2007 and 2014. Correlations between crude VL incidence rates and the variables elevation, precipitation, Enhanced Vegetation Index (EVI) and temperature were tested using the Global and Local Moran Indexes, while also identifying clusters of VL incidence. We tested a variance analysis for linear trend between variable means in each rate category. Results show an increase in incidence rates with an increase in values of annual precipitation, humidity, EVI and nighttime temperature; and an inverse relationship with elevation and daytime temperature. The clusters we identified show that climate and environmental variables are related to VL incidence. Other studies are needed that adjust for individual-related factors in order to gauge how much the environment, or human influence over it, impact the disease.
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: cadernos@ensp.fiocruz.br