Revista Panamericana de Salud Pública, Volume: 23, Número: 3, Publicado: 2008
  • Cambio en las redes sociales de adultos mayores beneficiarios de programas de vivienda social en Chile Artículos

    Rioseco H., Reinaldo; Quezada V., Margarita; Ducci V., María Elena; Torres H., Marisa

    Resumo em Espanhol:

    OBJETIVOS: Identificar, comparar y analizar las redes sociales de dos grupos de adultos mayores pobres, beneficiarios de dos tipos de viviendas sociales, en términos de tipos de nodos, frecuencia y motivo del vínculo, antes y después del traslado a sus nuevos domicilios. MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo de beneficiarios de viviendas en edificio, o bien de viviendas en condominios. El universo en estudio fue el colectivo de personas asignatarias a viviendas en edificio (n = 152) y a viviendas en condominio (n = 124), entre 1998 y 2001, a las cuales se les aplicó una encuesta en su domicilio. RESULTADOS: La mayoría de los participantes en el estudio informaron que la asignación de la vivienda implicó para ellos mudarse a barrios distantes de su antiguo domicilio, lo que provocó, entre otras consecuencias, un cambio en sus redes sociales. Ambos grupos tienen, en general, redes sociales similares, constituyendo los hijos el principal nodo de apoyo, antes y después del cambio de domicilio. Después del traslado se redujeron los vínculos en general, excepto en el caso de los adultos de vivienda en edificio, quienes incrementaron levemente sus vínculos con los hijos y en forma destacada con personas con quienes tienen vínculos débiles y que no son propiamente familiares ni amigos. Los vínculos con las instituciones también disminuyeron, aunque en el caso de las instituciones de adultos mayores aumentaron, para los residentes en condominios de 28% a 65%, y para los asignatarios de edificios, de 31% a 45%. CONCLUSIONES: Se sugiere que en los programas semejantes al estudiado se tome en cuenta la importancia que revisten la conservación y el fortalecimiento de las redes sociales creadas antes del traslado, y que se fomente la generación de vínculos en el nuevo sitio de residencia.

    Resumo em Inglês:

    OBJECTIVES: To identify, compare, and analyze the social networks of two groups of poor, older adults in two types of public housing projects in Chile, in terms of the types of relationships and the frequency and purpose of their interactions, before and after moving to their new homes. METHODS: A descriptive study was conducted of public housing beneficiaries in apartment buildings versus condominiums. The study pool was the group of people assigned to housing in buildings (n = 152) and condominiums (n = 124) from 1998 to 2001. A questionnaire was administered in their homes. RESULTS: Most study participants indicated that the move to public housing meant leaving their old neighborhood for a new one, a change that, among other consequences, produced changes in their social networks. In general, both groups have similar social networks, with their children being the strongest source of support, both before and after the move. After the move, social interaction generally decreased, except among the adults living in apartment buildings, for whom it increased slightly with family members, and in a superficial manner, with others who had weak connections and were neither friends nor family. Interactions with establishments also decreased, although interactions with senior services increased for the condo residents from 28% to 65% and for apartment residents from 31% to 45%. CONCLUSIONS: It is recommended that similar programs strive to preserve and strengthen the social networks in place prior to moving and encourage the formation of relationships in the new residences.
  • Health-related quality of life in a binational population with diabetes at the Texas-Mexico border Articles

    Mier, Nelda; Bocanegra-Alonso, Anabel; Zhan, Dongling; Zuniga, Miguel A.; Acosta, Rosa I.

    Resumo em Espanhol:

    OBJETIVOS: Analizar los dominios de salud física y mental de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en una población binacional de adultos con diabetes tipo 2 en la frontera Texas-México y explorar los factores individuales y sociales relacionados con el estado de la salud física y mental. MÉTODOS: Se realizó un muestreo de conveniencia de personas de 18 años de edad o más con diabetes tipo 2 que vivían en Lower Rio Grande Valley, al sur de Texas, y en Reynosa, Tamaulipas, México, y se les realizó una entrevista estructurada presencial. La CVRS se midió mediante los componentes abreviados de salud física y mental del MOS-SF8 (Medical Outcomes Study Short Form 8). Entre los factores relacionados con la CVRS estaban las características demográficas, los factores de salud, el acceso a la atención sanitaria y el apoyo familiar. Se compararon las características de las muestras mediante la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney. Las asociaciones entre las variables independientes y la dependiente se analizaron mediante modelos de regresión logística múltiple, ajustados y sin ajustar. RESULTADOS: No se encontraron diferencias significativas entre los entrevistados de Valley y de Reynosa en cuanto a la puntuación del estado de salud física y mental. Los participantes de Valley con menor estatus socioeconómico y los que consideraban que los parientes que los apoyaban tenían un "bajo" nivel de conocimiento sobre la diabetes presentaron una mayor probabilidad de informar un peor estado de salud física que los que no tenían esas características. En el grupo de Reynosa, el peor estado de salud física se asoció con la duración de la diabetes y el uso de insulina. En ambos grupos, las personas con síntomas clínicos de depresión tuvieron una mayor probabilidad de informar una peor salud física y mental que los que no presentaban esos síntomas. CONCLUSIONES: La CVRS es un importante criterio en el análisis del estado de salud. La comprensión de los niveles de CVRS de los diabéticos que viven en la frontera entre los EE.UU. y México y de los factores que influyen en su CVRS puede contribuir a mejorar los programas de control de la diabetes.

    Resumo em Inglês:

    OBJECTIVES: To examine physical and mental health domains of health-related quality of life (HRQL) in a binational adult population with type 2 diabetes at the Texas-Mexico border, and to explore individual and social correlates to physical and mental health status. METHODS: Adults 18 years and older with type 2 diabetes residing in the South Texas Lower Rio Grande Valley and in Reynosa, Tamaulipas, Mexico, were recruited using a convenience sampling technique and interviewed face-to-face with a structured survey. HRQL was measured using physical and mental health summary components of the Medical Outcomes Study Short Form. HRQL correlates included demographic characteristics, health factors, access to healthcare, and family support. Samples characteristics were compared using the Student’s t-test or Mann-Whitney U test. Associations between dependent and independent variables were examined using unadjusted and adjusted (multiple variable) logistic regression models. RESULTS: There were no significant differences between Valley and Reynosa respondents in physical or mental health status scores. Valley participants with lower socioeconomic status and those perceiving their supportive relative’s level of diabetes-related knowledge as "low" were more likely to report worse physical health than those lacking those characteristics. In the Reynosa group, lower physical health status was associated with duration of diabetes and insulin use. Both sample populations with clinical depressive symptoms were more likely to have worse physical and mental health than those without such symptoms. CONCLUSIONS: HRQL is an important outcome in monitoring health status. Understanding the levels and influences of HRQL in U.S.-Mexico border residents with diabetes may help improve diabetes management programs.
  • Seroprevalence and risk factors of Toxoplasma gondii infection among pregnant women in Trinidad and Tobago Articles

    Ramsewak, Samuel; Gooding, Randall; Ganta, Koteswaramma; Seepersadsingh, Nadira; Adesiyun, Abiodun A.

    Resumo em Espanhol:

    OBJETIVO: Determinar la seroprevalencia de toxoplasmosis y la frecuencia de los factores de riesgo de la enfermedad en mujeres que asisten a consultas prenatales en hospitales y centros de salud en Trinidad y Tobago. MÉTODOS: Entre noviembre de 2002 y septiembre de 2003 se tomaron muestras de 232 mujeres que asistieron a consultas prenatales en dos grandes hospitales durante su primer trimestre de embarazo. Entre octubre de 2003 y febrero de 2005 se realizó el seguimiento durante tres trimestres, siempre que fue posible, y se tomaron muestras de sangre de 218 embarazadas atendidas en cinco centros de salud. Se analizaron las muestras de suero para detectar anticuerpos de las clases IgG e IgM contra Toxoplasma gondii mediante ensayos inmunoenzimáticos. Se tomó nota de los datos demográficos y las prácticas consideradas factores de riesgo para la toxoplasmosis. RESULTADOS: De las 232 mujeres estudiadas en los dos hospitales, 83 (35,8%) y 8 (3,4%) resultaron seropositivas para anticuerpos IgG e IgM contra T. gondii, respectivamente. De las 218 mujeres estudiadas en los centros de salud, 76 (34,9%) presentaban evidencias de infección pasada (anticuerpos IgG), mientras 26 (11,9%) eran positivas a anticuerpos IgM, lo que indicaba una infección reciente durante el embarazo. El único factor asociado significativamente con la infección por T. gondii fue tener tres hijos o más. CONCLUSIONES: En Trinidad y Tobago, la seroprevalencia de infección pasada por T. gondii encontrada en mujeres embarazadas que se atendían en los hospitales y los centros de salud fue relativamente baja (39,3%). Por consiguiente, existe un elevado riesgo de infección primaria durante el embarazo con la posibilidad de infección congénita.

    Resumo em Inglês:

    OBJECTIVE: To determine the seroprevalence of toxoplasmosis and the frequency of risk factors for the disease in women attending antenatal clinics in hospitals and local health centers in Trinidad and Tobago. METHODS: From November 2002-September 2003, 232 pregnant women at the antenatal clinics of two large hospitals were sampled during their first trimesters. From October 2003-February 2005, 218 pregnant women at five health care centers were followed through three trimesters, wherever possible, and blood samples collected. Sera were screened for Toxoplasma gondii IgG and IgM immunoglobulins using an enzyme immunoassay. Data on demographics, as well as practices considered to be risk factors for toxoplasmosis, were obtained. RESULTS: Of the 232 women sampled at the two hospital clinics, 83 (35.8%) and 8 (3.4%) were seropositive for immunoglobulins of T. gondii IgG and IgM, respectively. Of the 218 women at the health centers, 76 (34.9%) had evidence of past infection (IgG), while 26 (11.9%) were seropositive for IgM immunoglobulin, suggesting new infections during pregnancy. Only having "3 or more" children was significantly associated with infection by T. gondii. CONCLUSION: In Trinidad and Tobago, the seroprevalence of past infection by T. gondii in pregnant women is relatively low (39.3%) for patients in both hospital and health center clinics. Consequently, there is an elevated risk of primary infection during pregnancy and the potential for congenital infection.
  • Atividade física em crianças e jovens residentes em uma comunidade rural moçambicana: efeitos da idade, sexo e estado nutricional

    Nhantumbo, Leonardo; Maia, José; Saranga, Sílvio; Prista, António

    Resumo em Português:

    OBJETIVOS: Examinar os níveis de atividade física e a sua associação com a idade, o sexo e o estado nutricional em crianças e jovens residentes em uma comunidade rural em Moçambique. MÉTODOS: A amostra incluiu 845 crianças e jovens de 7 a 16 anos de idade, de ambos os sexos. Foram medidos a altura e o peso. A atividade física foi avaliada com um questionário desenvolvido e validado para a população de Moçambique. A classificação do estado nutricional se baseou nos critérios recomendados pela Organização Mundial da Saúde. Para testar a interação entre a idade e o sexo e as diferenças entre os grupos nutricionais, foram utilizadas a análise de variância (ANOVA) e a análise de covariância (ANCOVA), respectivamente. RESULTADOS: A idade e o sexo tiveram um efeito significativo em todos os grupos de atividade, à exceção do tempo despendido com caminhadas, em que o efeito do sexo não foi significativo (F = 0,4, P = 0,517). As meninas apresentaram maior atividade do que os meninos. Houve associação entre idade e sexo apenas nas atividades domésticas (F = 1,933, P = 0,044) e desportivas (F = 2,32, P = 0,014). Nos meninos, somente o coeficiente de atividade total foi diferente entre os grupos nutricionais (F = 3,44, P = 0,017), com os normoponderais apresentando atividade significativamente maior do que os com déficit de altura ou com déficit simultâneo de peso e altura. Nas meninas, as diferenças significativas ocorreram apenas nas atividades domésticas (F = 2,65, P = 0,049), onde as meninas normoponderais e com déficit de peso diferiram dos demais grupos nutricionais e as com déficit de altura diferiram das com déficit simultâneo de peso e altura. CONCLUSÕES: O déficit de altura e o déficit de peso, ou a combinação de ambos, não pareceu condicionar os níveis de atividade física em crianças e jovens rurais em Moçambique.

    Resumo em Inglês:

    OBJECTIVE: To determine the association between physical activity levels of children and adolescents of a rural community in Mozambique and their age, sex, and nutritional status. METHOD: The sample comprised 845 boys and girls from 7-16 years of age. Weight and height were measured, while physical activity level was determined using a questionnaire developed and validated for the population of Mozambique. Nutritional status was determined according to criteria recommended by the World Health Organization. Analysis of variance (ANOVA) and analysis of covariance (ANCOVA) were used to test the interaction between age and sex and between nutritional groups, respectively. RESULTS: Age and sex significantly influenced all types of activities except walking, for which the effect of sex was not significant (F = 0.4, P = 0.517). Girls were more active than boys. Age and sex were significantly associated only in relation to household chores (F = 1.933, P = 0.044) and sports (F = 2.32, P=0.014). In boys, only the total activity coefficient was different among nutritional groups (F = 3.44, P = 0.017), with boys of normal weight presenting a higher level of activity as compared to boys with low height or both low weight and height. In girls, significant differences were observed only in relation to household chores (F = 2.65, P = 0.049), with girls of normal and low weight differing from the other nutritional groups and those with low height differing from girls low in both weight and height. CONCLUSIONS: The results suggest that in rural Mozambique, deficits in height, weight, or both did not limit the physical activity levels of children and adolescents.
  • Patrones de prescripción de antilipémicos en un grupo de pacientes colombianos Artículos

    Machado, Jorge Enrique; Moncada, Juan Carlos; Mesa, Giovanny

    Resumo em Espanhol:

    OBJETIVOS: Determinar los patrones de prescripción de medicamentos antilipémicos en un grupo de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. MÉTODOS: Estudio descriptivo observacional con 41 580 dislipidémicos de ambos sexos, mayores de 20 años, con tratamiento, al menos, de abril a junio de 2006 y residentes en 19 ciudades colombianas. Se diseñó una base de datos de registros sobre consumo de medicamentos, capturados por la empresa que distribuye los fármacos a los pacientes. RESULTADOS: Edad promedio de 58,4 ± 13,5 años; 58,9% de los participantes son mujeres. Del total de pacientes, 95,6% recibían monoterapia y 4,4% dos o más antilipémicos. El orden de prescripción de los medicamentos fue: estatinas (70,9%), fibratos (27,5%), resinas fijadoras de colesterol (0,9%) y otros (0,7%), todos a dosis bajas. Las combinaciones más empleadas fueron lovastatina + gemfibrozilo (n = 1 568), colestiramina + gemfibrozilo (n = 92), coles tiramina + lovastatina (n = 78). La comedicación más prescrita fue: antihipertensivos (60,9%), antiinflamatorios (56,5%), antiulcerosos (22,9%), antidiabéticos (20,6%), ASA (3,8%). Existe subempleo de antianginosos y ASA y sobreempleo de antiinflamatorios y antiulcerosos. CONCLUSIONES: La dislipidemia es un factor de riesgo primario para desarrollar enfermedad coronaria y accidentes cerebrovasculares, causas frecuentes de morbilidad y mortalidad en Colombia y el mundo. Todos los antilipémicos se emplean en dosis menores a las recomendadas. Se plantea la necesidad de diseñar estrategias educativas para corregir algunos hábitos de prescripción y explorar resultados clínicos de formulaciones estudiadas.

    Resumo em Inglês:

    OBJECTIVES: To determine patterns in antilipidemic drug prescriptions among a group of patients covered by the General Social Security System (Sistema General de Seguridad Social) in Colombia. METHODS: A descriptive, observational study was conducted of 41 580 hyperlipidemics of both sexes, who were over 20 years of age, undergoing treatment from at least April to June 2006, and were residents of one of 19 cities in Colombia. A database was created to track prescription data collected by the pharmaceutical company that dispenses medications to the patients. RESULTS: The mean age was 58.4 ± 13.5 years; 58.9% of the participants were women. Of the total number of patients, 95.6% were receiving monotherapy, while 4.4% were receiving two or more antilipidemics. Prescriptions were ranked as follows: statins (70.9%), fibrates (27.5%), bile acid sequestrant resins (0.9%), and others (0.7%), all at low dosage levels. The most common therapy combinations were lovastatin + gemfibrozil (n = 1 568), cholestyramine + gemfibrozil (n = 92), and cholestyramine + lovastatin (n = 78). Comedications most frequently prescribed were: antihypertensive (60.9%), antiinflammatory (56.5%), antiulcer (22.9%), and antidiabetes drugs (20.6%), and acetylsalicylic acid (ASA, 3.8%). Antianginals and ASA were being underused, while antiinflamatories and antiulcer drugs were being overused. CONCLUSIONS: Dyslipidemia is a primary risk factor for developing coronary heart disease and stroke, frequent causes of morbidity and mortality in Colombia and the world. All of the antilipidemics are being used at lower-than-recommended dosage levels. Clearly there is a need for creating educational strategies to address these prescribing habits and for exploring clinical results of the pharmaceuticals studied.
  • The meaning and consequences of tuberculosis for an at-risk urban group in Ecuador Articles

    Armijos, Rodrigo X.; Weigel, M. Margaret; Qincha, Matilde; Ulloa, Bernarda

    Resumo em Espanhol:

    OBJETIVO: Explorar los conocimientos, las creencias, las percepciones y las actitudes sobre la tuberculosis (TB) en un grupo de alto riesgo en Ecuador. Se abarcaron los signos y síntomas, la causalidad, la transmisión, el tratamiento, la adhesión al tratamiento, el impacto en el estilo de vida y el desempeño de funciones, y el estigma. MÉTODOS: Para el estudio se seleccionó una muestra de conveniencia de 212 adultos en proceso de diagnóstico de TB en una institución pública de salud de Quito, Ecuador. Los datos de los participantes se obtuvieron en entrevistas presenciales mediante una encuesta estructurada que contenía preguntas cerradas y abiertas. Se aplicó el análisis de contenido para procesar los datos cualitativos y se emplearon pruebas estadísticas descriptivas y bifactoriales para el análisis cuantitativo. RESULTADOS: La mayoría de los participantes estaban familiarizados con la TB, algunas de sus características y aspectos de su tratamiento. Sin embargo, muchos mantenían errores conceptuales o carecían de conocimientos clave que podrían influir negativamente sobre el diagnóstico temprano, el tratamiento y la adhesión al tratamiento, y por ende facilitaría la diseminación de la enfermedad. El nivel educacional de la persona fue el principal factor individual de predicción de los conocimientos, las creencias, las percepciones y las actitudes, seguido del sexo, la edad y las experiencias previas con la enfermedad. Las personas vinculaban la TB con numerosas consecuencias adversas, tanto para la salud y la economía personal, como psicológicas y sociales, incluida la estigmatización. A pesar de que al ser entrevistados ninguno sabía si tenía TB, muchos dijeron sentirse estigmatizados solo por someterse a la prueba. Los participantes reconocieron una gran necesidad de oportunidades educativas formales para aprender sobre la prevención y el control de la TB, pero tendrían poco acceso a ellas. CONCLUSIONES: Estos resultados destacan la necesidad de aumentar el acceso de la población a la educación sobre TB. La educación sanitaria y la mercadotecnia social dirigidas a aumentar los conocimientos sobre la TB y a cambiar las percepciones y actitudes podrían contribuir a mejorar el diagnóstico, la adhesión al tratamiento, la prevención y la disminución del estigma. Esto se podría lograr si la infraestructura de salud pública se adecuara a estas necesidades.

    Resumo em Inglês:

    OBJECTIVE: To explore knowledge, beliefs, perceptions, and attitudes about tuberculosis (TB) in a high-risk group in Ecuador. This included signs and symptoms, causation, transmission, treatment, treatment adherence, impact on lifestyle and role functioning, and stigma. METHODS: A convenience sample of 212 adults undergoing diagnostic TB testing at a public health facility in Quito, Ecuador, was recruited for the study. Data were collected from subjects during face-to-face interviews using a structured instrument containing closed and open-ended questions. Descriptive and bivariate statistics were used for quantitative analyses; content analysis was used to analyze qualitative data. RESULTS: Most subjects were familiar with TB and some of its characteristics and treatment aspects. However, many also held misconceptions or lacked key knowledge which could adversely affect early diagnosis and treatment and adherence to treatment, and thereby allow the disease to spread. Subject education was the single most important predictor of knowledge, beliefs, perceptions, and attitudes followed by gender, age, and prior disease experience. The subjects linked TB to multiple adverse health, economic, psychological, and social consequences, including stigma. Although none knew if they had TB when interviewed, many reported feeling stigmatized just by being tested. The subjects identified a strong need for formal educational opportunities to learn about TB prevention and control but had little access to these. CONCLUSIONS: The study findings highlight a need for enhanced population access to TB education. Health education and social marketing directed toward increasing TB knowledge and changing perceptions and attitudes could ultimately contribute to improved early diagnosis, treatment adherence, prevention, and decreased stigma. This could be accomplished providing that the public health infrastructure is adequate to meet demands.
  • O uso de drogas ainda experimentais em assistência: extensão de pesquisa, uso compassivo e acesso expandido

    Goldim, José Roberto

    Resumo em Português:

    O presente artigo descreve os aspectos metodológicos, regulatórios e éticos das diferentes formas de acesso a drogas ainda experimentais em situações assistenciais - extensão de pesquisa, uso compassivo e acesso expandido. Em todo o mundo, essa modalidade de assistência tem como principais desafios o estabelecimento de critérios mínimos de qualificação tanto dos pesquisadores quanto das instituições para que possam realizar projetos envolvendo novas drogas em suas diferentes fases, a capacitação dos membros dos comitês de avaliação de projetos quanto aos aspectos metodológicos, regulatórios e éticos envolvidos na pesquisa de novas drogas, a explicitação das relações entre pesquisadores e patrocinadores e entre pesquisadores e participantes da pesquisa e a oposição quanto à recente proposta de possibilitar aos fabricantes de medicamentos a cobrança pelas drogas utilizadas em projetos de pesquisa.

    Resumo em Inglês:

    This article describes the methodological, regulatory, and ethical aspects of the different therapeutic uses of investigational drugs-research extension, compassionate use, and expanded access. Worldwide, the principle challenges of this kind of treatment are: setting minimum quality standards for researchers, as well as institutions, so that projects can include drugs at various stages of development; training of evaluation and assessment committees on the methodological, regulatory, and ethical aspects of new drug research; clearly outlining the relationship between researchers and funding organizations and between researchers and study participants; and understanding the opposition to the recent proposal to enable drug manufacturers to charge for drugs used in research studies.
  • Intervenciones simples y poco costosas permiten evitar o reducir la diseminación de las infecciones respiratorias virales Instantáneas

  • Recomendaciones para elevar el impacto de las revisiones sistemáticas en la salud materna y perinatal en las Américas Instantáneas

  • Nueva estrategia de diagnóstico para la sífilis primaria Instantáneas

  • La técnica de estimación para áreas pequeñas: una herramienta para diseñar políticas sanitarias locales Instantáneas

  • Identifican nuevas poblaciones en riesgo de infecciones de transmisión sexual y VIH en zonas pobres de Perú Instantáneas

  • Making secondary care a primary concern: the rural hospital in Ecuador Current Topics

    Gaus, David; Herrera, Diego; Heisler, Michael; Cline, Barnett L.; Richmond, Julius

    Resumo em Espanhol:

    En Ecuador, el acceso de la población rural a servicios adecuados de atención secundaria de salud se ha hecho cada vez más difícil. A pesar de que los sectores público y privado han acertado en dedicar esfuerzos a la atención primaria y a la salud pública, la mayoría de las poblaciones rurales no tienen acceso a una adecuada atención secundaria. Por lo general, los modelos tradicionales de atención médica secundaria en zonas rurales no se han adaptado a las nuevas situaciones, como la tendencia general a la descentralización, el énfasis en el desarrollo de capacidades locales, el antagonismo entre el acceso universal y la autonomía financiera, las alternativas financieras innovadoras y los recién llegados médicos de familia. En 2001, la organización no gubernamental con sede en los Estados Unidos de América Andean Health & Development (Saludesa en Ecuador) inauguró un hospital rural de 17 camas, construido conjuntamente con el municipio local y el Ministerio de Salud de Ecuador. El hospital atiende a una comunidad rural de 50000 personas que antes no tenían acceso local a servicios secundarios de salud. Los esfuerzos de AHD/Saludesa para desarrollar una red autosostenible pública/privada de atención primaria/secundaria de salud y de alta calidad han generado una considerable experiencia en la administración de un hospital rural. El proyecto piloto de AHD se concentró en un hospital rural y logró su autosostenibilidad total en 2007. Esto se logró mediante una combinación de mecanismos financieros, entre ellos la venta de paquetes prepagados de atención sanitaria, un contrato con el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, contribuciones municipales y el pago tradicional por los servicios.
  • La Tertulia del Programa Iberoamericano de Ciencia y Tecnología para el Desarrollo Cartas

    Wanden-Berthe, Carmina; Reis, Mitermayer Galvão dos; Llerena, Adrián; Camino, Ronnie de; Javier Miguel, Luis
Organización Panamericana de la Salud Washington - Washington - United States
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