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Revista de Saúde Pública, Volume: 54, Published: 2020
  • Evaluation of comprehensive care for older adults in primary care services Original Articles

    Placideli, Nádia; Castanheira, Elen Rose Lodeiro; Dias, Adriano; Silva, Pedro Alcântara da; Carrapato, Josiane Lozigia Fernandes; Sanine, Patricia Rodrigues; Machado, Dinair Ferreira; Mendonça, Carolina Siqueira; Zarili, Thais Fernanda Tortorelli; Nunes, Luceime Olivia; Monti, José Fernando Casquel; Hartz, Zulmira Maria de Araújo; Nemes, Maria Ines Battistella

    Abstract in Portuguese:

    RESUMO OBJETIVO Avaliar o desempenho da atenção integral ao idoso em serviços de atenção primária do Sistema Único de Saúde no estado de São Paulo, Brasi lMÉTODOS Um total de 157 serviços de atenção primária de cinco regiões de saúde do centro-oeste paulista respondeu, de outubro a dezembro de 2014, o instrumento pré-validado Questionário de Avaliação e Monitoramento de Serviços de Atenção Básica 2014. Foram selecionadas 155 questões, com base nas políticas e diretrizes nacionais sobre essa temática. As respostas indicam o desempenho do serviço na atenção ao idoso, agrupadas em três domínios de análise: atenção à saúde para o envelhecimento ativo e saudável (45 indicadores, d1), atenção às doenças crônicas não transmissíveis (89 indicadores, d2) e rede de apoio na atenção ao envelhecimento (21 indicadores, d3). A medida de desempenho foi a soma de respostas positivas (valor 1) ou negativas (valor 0) para cada indicador. Os serviços foram agrupados segundo k-médias dos escores de desempenho de cada um dos domínios. Após a ponderação dos domínios (testes Z), foram estimadas as associações entre os escores de cada domínio e variáveis independentes de gestão (tipologia, planejamento e avaliação dos serviços), por meio de regressão linear simples e múltipla. RESULTADOS A atenção às doenças crônicas não transmissíveis (d2) mostrou, para todos os agrupamentos, melhor desempenho médio (55,7) do que os domínios d1 (35,4) e d3 (39,2). O desempenho do serviço na área geral de planejamento e avaliação esteve associado ao desempenho da atenção ao idoso. CONCLUSÕES Os serviços avaliados apresentaram implementação incipiente da atenção integral ao idoso. O quadro avaliativo pode contribuir para processos de melhoria da qualidade da atenção primária à saúde.

    Abstract in English:

    ABSTRACT OBJECTIVE To evaluate the performance of comprehensive care for older adults in primary care services in the Brazilian Unified Health System in the state of São Paulo, Brazil. METHODS A total of 157 primary care services from five health regions in midwestern São Paulo responded, from October to December 2014, the pre-validated 2014 questionnaire for primary care services assessment and monitoring. We selected 155 questions, based on national policies and guidelines on this theme. The responses indicate the service performance in older adults’ care, clustered into three areas of analysis: health care for active and healthy aging (45 indicators, d1), chronic noncommunicable diseases care (89 indicators, d2), and support network in aging care (21 indicators, d3). Performance was measured by the sum of positive (value 1) or negative (value 0) responses for each indicator. Services were clustered according to k-means of the performance scores of each domain. After weighting the domains (Z tests), we estimated the associations between the scores of each domain and independent management variables (typology, planning and evaluation of services), with simple and multiple linear regression. RESULTS Chronic noncommunicable diseases care (d2) showed, for all clusters, better average performance (55.7) than domains d1 (35.4) and d3 (39.2). Service performance in the general area of planning and evaluation associates with the performance of older adults’ care. CONCLUSIONS The evaluated services had incipient implementation of comprehensive care for older adults. The evaluation framework can contribute to processes to improve the quality of primary health care.
  • Assessment of Primary Health Care for rural workers exposed to pesticides Original Articles

    Silvério, Alessandra Cristina Pupin; Martins, Isarita; Nogueira, Denismar Alves; Mello, Marco Antônio Santos; Loyola, Edilaine Assunção Caetano de; Graciano, Miriam Monteiro de Castro

    Abstract in Portuguese:

    ABSTRACT OBJETIVO Avaliar os atributos da atenção primária à saúde (APS) na assistência à saúde de trabalhadores rurais; analisar condições sociodemográficas, histórico de intoxicação e internações por agrotóxicos e uso de equipamentos de proteção individual; e verificar a exposição aos praguicidas pela determinação de bioindicadores. MÉTODOS Estudo transversal, descritivo-analítico, com amostra de 1.027 trabalhadores rurais residentes em municípios pertencentes a uma superintendência regional de saúde do sul de Minas Gerais, cuja APS é regida pelo modelo da Estratégia Saúde da Família. Utilizou-se o Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool Brasil) versão adulto e um questionário estruturado para coleta de dados socioeconômicos, histórico de intoxicação e internação por agrotóxicos e uso de equipamentos de proteção individual. Foram coletadas amostras sanguíneas para dosagem de biomarcadores de exposição a praguicidas e de sinais de sequelas renais e hepáticas. RESULTADOS A baixa escolaridade foi prevalente, bem como o contato intenso dos trabalhadores com praguicidas. O uso frequente de equipamentos de proteção individual foi maior entre os homens, assim como o histórico de intoxicação e de internações por agrotóxicos. Detectaram-se índices de 20% de intoxicação, 15% de hepatopatia e 2% de nefropatia. Os sinais de hepatotoxicidade foram mais frequentes em homens. As diferenças entre sexos foram todas estatisticamente significantes. Com relação à APS, apenas o atributo “grau de afiliação” apresentou escore elevado. Nenhum dos casos de intoxicação detectados no estudo tinha diagnóstico prévio. CONCLUSÕES A despeito de uma alta cobertura da Estratégia Saúde da Família, o risco ocupacional e suas consequências não têm sido detectados pelos serviços de saúde, que se apresentam como não orientados à atenção primária, carecendo mesmo de seus atributos essenciais. Percebe-se a necessidade de adequação imediata e efetiva das políticas públicas no que concerne à saúde do trabalhador rural, com adequada capacitação das equipes e revisão da carteira de serviços da APS ofertados.

    Abstract in English:

    ABSTRACT OBJECTIVE To evaluate the attributes of Primary Health Care (PHC) for rural workers; to analyze sociodemographic conditions, history of poisoning and hospitalizations for pesticides and use of personal protective equipment; and to verify exposure to pesticides by determining bioindicators. METHODS Cross-sectional, descriptive-analytical study with a sample of 1,027 rural workers living in municipalities belonging to a regional health department in Southern Minas Gerais, whose PHC is governed by the Family Health Strategy model. We used the adult version of the Primary Care Assessment Tool (PCATool Brazil) and a structured questionnaire to collect socioeconomic data, history of poisoning and hospitalization for pesticides and use of personal protective equipment. Blood samples were collected to measure biomarkers of pesticide exposure and signs of renal and hepatic sequelae. RESULTS Low education was prevalent, as well as the intense contact of workers with pesticides. Frequent use of personal protective equipment was higher among men, as was the history of poisoning and hospitalizations for pesticides. Rates of 20% poisoning, 15% liver disease and 2% nephropathy were detected. Signs of hepatotoxicity were more frequent in men. Gender differences were all statistically significant. Regarding PHC, only the attribute “degree of affiliation” had a high score. None of the poisoning cases detected in the study were previously diagnosed. CONCLUSIONS Despite the high coverage of the Family Health Strategy, occupational risk and its consequences have not been detected by health services, which do not seem oriented to primary care, even lacking their essential attributes. There is a need for immediate and effective adaptation of public policies regarding the health of rural workers, with adequate training of teams and review of the portfolio of PHC services offered.
  • Impact of Seniors Centers on oral health-related quality of life of older adults Original Articles

    Machado Luz, Fernanda W.; Silva, Alexandre Emídio Ribeiro; Perroni, Ana Paula; Goettems, Marília L.; Boscato, Noéli

    Abstract in English:

    ABSTRACT OBJECTIVE This study evaluated the oral health-related quality of life (OHRQoL) of older adults participating or not in Seniors Centers (SC). METHODS Two independent samples were compared: older adults who participate in SC (n = 124) and older adults who visited Primary Healthcare Centers (PHC) and do not participate in SC (n = 164). The data collected consisted of sociodemographic (sex, age, educational level, marital status, family income) and psychosocial characteristics—Sense of Coherence (SOC), anxiety and depression using HADS, happiness—, and oral clinical evaluation—use and need of dental prosthesis and decayed (D), missing (M), or filled (F) teeth. The resulting OHRQoL was evaluated using the Oral Health Impact Profile (OHIP-14). The Mann-Whitney test was used to assess the associations between the independent variables and the OHIP-14. Poisson regression models were also used in the analyses (α=0.05). RESULTS In the PHC, of the 270 individuals invited to participate in the study, 164 (60.7%) were interviewed and clinically examined; while in the SC, of the 166 individuals invited to participate in the study, 124 (74.7%) were interviewed and clinically examined. After adjustments for sociodemographic, psychosocial and clinical factors, we found that the impact on OHRQoL was 2.8 times higher (95%CI 2.0–4.2) for older adults who did not participate in SC. CONCLUSION Older adults who participated in SC showed better perception on OHRQoL, independently of sociodemographic, psychosocial and clinical factors.
  • Prenatal care in the Brazilian public health services Original Articles

    Leal, Maria do Carmo; Esteves-Pereira, Ana Paula; Viellas, Elaine Fernandes; Domingues, Rosa Maria Soares Madeira; Gama, Silvana Granado Nogueira da

    Abstract in Portuguese:

    RESUMO OBJETIVO Verificar desigualdades regionais no acesso e na qualidade da atenção ao pré-natal e ao parto nos serviços públicos de saúde no Brasil e a sua associação com a saúde perinatal. MÉTODOS Nascer no Brasil foi uma pesquisa nacional de base hospitalar realizada entre 2011 e 2012, que incluiu 19.117 mulheres com pagamento público do parto. Diferenças regionais nas características sociodemográficas e obstétricas, bem como as diferenças no acesso e qualidade do pré-natal e parto foram testadas pelo teste do χ2. Foram avaliados os desfechos: prematuridade espontânea, prematuridade iniciada por intervenção obstétrica, baixo peso ao nascer, crescimento intrauterino restrito, Apgar no 5º min < 8, near miss neonatal e near miss materno. Para a análise dos desfechos perinatais associados, foram utilizadas regressões logísticas múltiplas e não condicionais, com resultados expressos em odds ratio ajustada e intervalo de confiança de 95%. RESULTADOS As desigualdades regionais ainda são evidentes no Brasil, no que diz respeito ao acesso e qualidade do atendimento pré-natal e ao parto entre as usuárias dos serviços públicos. A peregrinação para o parto se associou a todos os desfechos perinatais estudados, exceto para crescimento intrauterino restrito. As odds ratios variaram de 1,48 (IC95% 1,23–1,78) para near miss neonatal a 1,62 (IC95% 1,27–2,06) para prematuridade iniciada por intervenção obstétrica. Entre as mulheres com alguma complicação clínica ou obstétrica, a peregrinação se associou ainda mais com a prematuridade iniciada por intervenção e com Apgar no 5º min < 8, odds ratio de 1,98 (IC95% 1,49–2,65) e 2,19 (IC95% 1,31–3,68), respectivamente. A inadequação do pré-natal se associou à prematuridade espontânea em ambos os grupos de mulheres CONCLUSÃO Melhorar a qualidade do pré-natal, a coordenação e a integralidade do atendimento no momento do parto têm um impacto potencial nas taxas de prematuridade e, consequentemente, na redução das taxas de morbimortalidade infantil no país.

    Abstract in English:

    ABSTRACT OBJECTIVE To verify regional inequalities regarding access and quality of prenatal and birth care in Brazilian public health services and associated perinatal outcomes METHODS Birth in Brazil was a national hospital-based survey conducted between 2011 and 2012, which included 19,117 women with public-funded births. Regional differences in socio-demographic and obstetric characteristics, as well as differences in access and quality of prenatal and birth care were tested by the χ2 test. The following outcomes were assessed: spontaneous preterm birth, provider-initiated preterm birth, low birth weight, intrauterine growth restriction, Apgar in the 5th min < 8, neonatal and maternal near miss. Multiple and non-conditional logistic regressions were used for the analysis of the associated perinatal outcomes, with the results expressed in adjusted odds ratio and 95% confidence interval. RESULTS Regional inequalities regarding access and quality of prenatal and birth care among users of public services are still evident in Brazil. Pilgrimage for birth associated with all perinatal outcomes studied, except for intrauterine growth restriction. The odds ratios ranged between 1.48 (95%CI 1.23–1.78) for neonatal near miss and 1.62 (95%CI 1.27–2.06) for provider-initiated preterm birth. Among women with clinical or obstetric complications, pilgrimage for birth associated with provider-initiated preterm birth and with Apgar in the 5th min < 8, odds ratio of 1.98 (95%CI 1.49–2.65) and 2.19 (95%CI 1.31–3.68), respectively. Inadequacy of prenatal care associated with spontaneous preterm birth in both groups of women, with or without clinical or obstetric complications. CONCLUSION Improvements in the quality of prenatal care, appropriate coordination and comprehensive care at the time of birth have a potential to reduce prematurity rates and, consequently, infant morbidity and mortality rates in the country.
  • Multiform invasion of life by work among basic education teachers and repercussions on health Original Articles

    Silva, Jefferson Peixoto da; Fischer, Frida Marina

    Abstract in Portuguese:

    RESUMO INTRODUÇÃO: Diversos estudos têm apontado para um cenário de precarização e adoecimento entre os professores. Entretanto, o modo como o trabalho repercute sobre a vida pessoal de professores não tem recebido significativa atenção, mesmo que lhes seja comum levar trabalho para casa. OBJETIVO: Este estudo investigou a repercussão do trabalho sobre a vida pessoal cotidiana de professores e sua implicação sobre o processo saúde-doença. MÉTODOS: Estudo qualitativo que se utilizou de entrevistas individuais semiestruturadas, complementadas por formulário de caracterização sociodemográfica. Os dados foram analisados por meio de codificação temática com auxílio do software MAXQDA 12. Participaram do estudo 29 professores de quatro escolas públicas das redes municipal e estadual dos ensinos regular e integral de São Paulo, além dos seus respectivos diretores. RESULTADOS: Os resultados indicaram que os agravos advindos do trabalho têm se projetado sobre a vida pessoal dos professores. Identificamos quatro formas principais de manifestação desse tipo de invasão: vinculação contínua com o trabalho por: frustrações sucessivas; abalo moral; pendências ininterruptas; e interferência sobre o curso privado da vida. CONCLUSÃO: O sofrimento de amplitude social e de tipo patogênico que a invasão da vida pelo trabalho produz apontou para este fenômeno como um dos elementos que podem ajudar a explicar os recorrentes quadros de adoecimento dos professores.

    Abstract in English:

    ABSTRACT INTRODUCTION: Several studies have pointed to a scenario of precariousness and illness among teachers. However, the way the profession resonates with the personal life of teachers has not received significant attention, even if it is common for them to take work home. OBJECTIVE: This study investigated the repercussion of work on the everyday life of teachers and its implication on the health-disease process. METHODS: This is a qualitative study based on individual semi-structured interviews, complemented by a form of sociodemographic characterization. Data were analyzed by thematic coding with the aid of the MAXQDA 12 software. This study included 29 teachers from four public schools of the municipal and state networks of regular and full day education of São Paulo, in addition to the principal of each school. RESULTS: The results indicated that the illnesses arising from work have been projected on the personal life of teachers. We identified four main forms of manifestation of this type of invasion: continuous link with work by successive frustrations; moral harassment; uninterrupted pending matters; and interference over the private course of life. CONCLUSION: The social and pathogenic suffering caused by the invasion of life by work pointed to this phenomenon as one of the elements that can help explain the recurrent clinical pictures of illness among teachers.
  • Common mental disorders and socioeconomic status in adolescents of ERICA Original Articles

    Ribeiro, Isabel Batista da Silva; Correa, Marcia Mara; Oliveira, Gabriela; Cade, Nágela Valadão

    Abstract in Portuguese:

    RESUMO INTRODUÇÃO: A adolescência é uma fase de grande demanda social, familiar e emocional, e a literatura tem relacionado o transtorno mental comum (TMC) com piores condições de vida. OBJETIVO: Investigar a relação entre TMC e a condição socioeconômica em adolescentes brasileiros de 12 a 17 anos. MÉTODO: Estudo seccional com os dados do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (Erica). O desfecho foi o TMC e a exposição foi a condição socioeconômica avaliada por raça/cor, escolaridade materna, relação morador/cômodo, tipo de escola, existência de empregada e banheiro no domicílio e atividade laboral. Para o cálculo das prevalências, foi utilizado o modo survey e, na análise multivariada, a regressão logística com p < 5%, assim como o intervalo de confiança de 95%. RESULTADOS: A prevalência de TMC em meninas foi 23,3% e em meninos, 11,1%. As variáveis associadas ao TMC nas meninas foram ter idade entre 15 e 17 anos (OR = 1,34; 1,17–1,51), estudar em escola privada (OR = 1,13; 1,01–1,27), ter empregada doméstica (OR = 1,15; 1,00–1,34) e, como fator de proteção, o trabalho não remunerado (OR = 0,64; 0,55–0,75). Os meninos também apresentaram maior chance de TMC na faixa etária mais alta (OR = 1,42; 1,18–1,71) e quando tinham empregada (OR = 1,26; 1,02–1,57), enquanto o trabalho não remunerado diminuiu essa chance (OR = 0,79; 0,67–0,95). CONCLUSÃO: As variáveis socioeconômicas que estiveram associadas ao TMC foram sugestivas de classe econômica mais elevada, enquanto o trabalho não remunerado favoreceu a saúde mental dos adolescentes, resultados contrários à literatura sobre condição socioeconômica e TMC.

    Abstract in English:

    ABSTRACT INTRODUCTION: Adolescence is a stage of great social, family and emotional demands, and the literature has related common mental disorder (CMD) with poor living conditions. OBJECTIVE: To investigate the relationship between CMD and socioeconomic status in Brazilian adolescents aged 12 to 17 years. METHOD: This is a cross-sectional study with data from the Study of Cardiovascular Risk in Adolescents (ERICA – Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes). The outcome was CMD and the exposure was socioeconomic status assessed by race/skin color, maternal schooling, resident/room relationship, type of school, existence of maid and bathroom at home, and work activity. For the calculation of prevalence, the survey mode was used and, in the multivariate analysis, logistic regression with p < 5%, as well as the 95% confidence interval. RESULTS: The prevalence of CMD in girls was 23.3%, and in boys, 11.1%. The variables associated with CMD in girls were age between 15 and 17 years (OR = 1.34; 1.17–1.51), studying in private school (OR = 1.13; 1.01–1.27), having a housemaid (OR = 1.15; 1.00–1.34) and, as a protective factor, unpaid work (OR = 0.64; 0.55–0.75). Boys also had a higher chance of CMD in the highest age group (OR = 1.42; 1.18–1.71) and when they had a housemaid (OR = 1.26; 1.02–1.57), whereas unpaid work decreased this chance (OR = 0.79; 0.67–0.95). CONCLUSION: Socioeconomic variables that were associated with CMD were suggestive of higher economic class, whereas unpaid work favored the mental health of adolescents, results contrary to the literature on socioeconomic status and CMD.
  • On-demand cesarean section: assessing trends and socioeconomic disparities Original Articles

    Carlotto, Kharen; Marmitt, Luana Patrícia; Cesar, Juraci Almeida

    Abstract in English:

    ABSTRACT OBJECTIVE: to measure prevalence, evaluate trends and identify socioeconomic differences of on-demand cesarean section in the municipality of Rio Grande (RS), extreme south of Brazil, in 2007, 2010, 2013 and 2016. METHODS: all the puerperae residing in this municipality who had cesarean deliveries in one of the only two local maternity hospitals in the period 01/01-31/12 of the aforementioned years were part of this transversal study. Puerperae were interviewed using a single, standardized questionnaire at the hospital within 48 hours after delivery. The outcome was assessed based on the mothers’ report that the cesarean section was performed according to their request. The analysis consisted of the observation of the outcome's frequency in each year and the evaluation of its prevalence throughout this period through the chi-square linear trend test. Socioeconomic inequalities were assessed based on household income and women's schooling using the Slope Index of Inequality and the Relative Index of Inequality. RESULTS: In these four years, 5,721 cesarean deliveries were recorded among mothers living in this municipality (1,309 in 2007, 1,341 in 2010, 1,626 in 2013 and 1,445 in 2016). In this period, the rate of on-demand cesarean sections increased by 107%, from 10.5% (95%CI: 8.9% -12.2%) of the deliveries in 2007 to 21.7% (95%CI: 19.5% -23.8%) in 2016. This increase was more evident among those with lower household income and schooling level. Absolute inequality also increased, especially regarding schooling, while relative inequality sharply declined when assessed by household income. CONCLUSIONS: The increased on-demand cesarean sections in the study location is unsettling, despite the decreasing gap between extreme categories as a consequence of higher levels of this procedure among women of lower income and worse schooling.
  • Integration in health: cooperation at triple international border Amazon Original Articles

    Santos-Melo, Giane Zupellari dos; Andrade, Selma Regina de; Meirelles, Betina Hörner Schlindwein; Ortiga, Angela Maria Blatt

    Abstract in Portuguese:

    RESUMO OBJETIVO: Descrever o alcance e as limitações das principais estratégias de cooperação em saúde, adotadas entre 2005 e 2017, no contexto da tríplice fronteira Brasil, Colômbia e Peru. MÉTODO: Estudo de caso único, explicativo, qualitativo e integrado realizado no ano de 2017, no contexto da tríplice fronteira no município de Tabatinga, Amazonas, Brasil. Como fontes de evidências foram utilizados: dados documentais, observações diretas em quatro serviços de saúde do município de Tabatinga e entrevistas com gestores da Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas, Secretaria Municipal de Saúde de Tabatinga, Conselho Municipal de Saúde de Tabatinga e Consulado do Peru na Colômbia. Os dados foram organizados com o software MaxQDA12®. RESULTADOS: Os dados analisados demonstraram que, no período estudado, o governo federal do Brasil realizou diversos acordos de cooperação em saúde, tanto com o Peru quanto com a Colômbia, e que o governo do estado do Amazonas empreendeu estratégias para melhoria das condições de saúde da população de Tabatinga e região do Alto Solimões, as quais indiretamente alcançaram as populações dos países vizinhos, favorecendo as inter-relações entre os países da região. Quando ao governo municipal, verificou-se a existência de acordos de integração de saúde, estabelecidos informalmente, com o intuito de minimizar as adversidades da saúde local. CONCLUSÃO: As estratégias de cooperação em saúde adotadas na tríplice fronteira amazônica apresentam diferentes finalidades, benefícios e limitações. Destacam-se como benefícios a existência de acordos de cooperação em saúde entre os governos federais do Brasil, Colômbia e Peru e a presença de acordos informais de cooperação entre os governos municipais de Tabatinga (Brasil), Letícia (Colômbia) e Santa Rosa (Peru). As limitações são o desconhecimento dos gestores locais sobre os acordos de cooperação estabelecidos entre os governos federais e a falta de legitimidade dos acordos informais estabelecidos pelo governo de Tabatinga.

    Abstract in English:

    ABSTRACT OBJECTIVE: To describe the scope and limitations of the main strategies of cooperation in health, adopted between 2005 and 2017, in the context of the triple border Brazil, Colombia and Peru. METHOD: Single, explanatory, qualitative, integrated case study carried out in 2017, in the context of the triple Amazon border, Brazil, Colombia and Peru, in the city of Tabatinga, state of Amazonas, Brazil. Our sources of evidence were: documentary data; interviews with health managers of the State Health Secretariats of Amazonas and Municipal Health of Tabatinga, Municipal Health Council of Tabatinga and Consulate of Peru in Colombia; and direct observations in four health services of Tabatinga. Data were organized with MaxQDA12® software. RESULTS: Data analyzed showed that, during the study period, the Brazilian federal government made several health cooperation agreements with both Peru and Colombia and that the state government of Amazonas undertook strategies to improve the health conditions of the dwellers of Tabatinga and the region of Alto Solimões, which indirectly reached the populations of neighboring countries, supporting the interrelationships between the countries of the region. Regarding the municipal government, we verified the existence of health integration agreements, established informally, to minimize the adversities of the local health. CONCLUSION: The cooperation strategies in health adopted in the triple Amazon border have different purposes, benefits and limitations. It is noteworthy that the existence of cooperation agreements between the federal governments of Brazil, Colombia and Peru and the presence of informal cooperation agreements between the municipal governments of Tabatinga (Brazil), Leticia (Colombia) and Santa Rosa (Peru). The limitations of this study are the lack of knowledge of local managers about the cooperation agreements established between federal governments and the lack of legitimacy of the informal agreements established by the Tabatinga government.
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo - SP - Brazil
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