O novo livro de Eugênio Vilaça Mendes, lançado apropriadamente durante a X Conferência Nacional de Saúde, é um convite à reflexão e à prática em torno de uma agenda de questões que estruturam os desafios e oportunidades para a consolidação do Sistema Único de Saúde. Resultado da observação e análise de experiências internacionais e, principalmente, de uma extraordinária vivência da realidade brasileira, durante os onze anos em que o Autor trabalhou na Organização Panamericana de Saúde, o livro reúne informações, sistematiza estudos e apresenta propostas cujo significado político-estratégico contribui, sem lugar a dúvidas, para a ampliação e enriquecimento do debate em torno dos rumos da Saúde no país.

Dividido em quatro capítulos, o livro contém, em primeiro lugar, uma análise da crise da saúde, destacando seu caráter universal, sistematizando as correntes explicativas e as propostas de reforma do setor que cada uma destas correntes fundamenta. Nessa perspectiva, discute as reformas sanitárias na Europa, caracterizando os modelos e tendências que se estão configurando em vários países, quais sejam: a introdução de princípios de mercado no Sistema de Saúde, com o objetivo de induzir a competitividade e aumentar a eficiência e eficácia; o deslocamento da ênfase sobre o controle de recursos e processos para a preocupação com resultados; a articulação entre os níveis de atenção primária, os serviços ambulatoriais e hospitalares; a opção pela descentralização e a busca de autonomia de gestão de unidades mais complexas, transformando-as em entes públicos não-estatais e a aplicação de um conjunto de medidas de contenção de custos do sistema Em seguida, analisa a reforma do sistema de saúde e dos serviços sociais no Canadá, destacando suas particularidades técnicas e políticas, como: o reconhecimento e respeito aos direitos dos cidadãos; a reorganização dos serviços de modo a adaptá-los às necessidades dos usuários; a garantia de serviços próximos às residências; a melhoria da atenção por meio do acolhimento, da ajuda e do tratamento personalizado por pessoal dedicado; a aproximação do processo decisório à ação, colocando-se o cidadão no centro das decisões sobre saúde e bem-estar coletivos e a garantia do financiamento público. Em terceiro lugar, examina as propostas de reforma setorial que vem sendo difundidas no contexto latino-americano, particularmente a formulada pela CEPAL-OPS, na qual se enfa-

tiza a necessidade de desenvolvimento de ações intersetoriais e o desenho e implementação de uma "cesta básica" de serviços de saúde e estratégias específicas de mudança institucional no setor saúde, incluindo a descentralização, a regulação estatal do mix público-privado de produção de serviços, a criação de mercados internos ao setor e a proposta de autonomia de gestão das entidades estatais.

A revisão das experiências e propostas implementadas no âmbito internacional tem como objetivo a identificação de algumas "lições" para o processo brasileiro. Este é analisado no segundo capítulo, tomando como pressuposto a defesa do SUS, fundamentada em uma série de evidências de caráter político, social e econômico. Nas palavras do Autor, "o SUS é uma proposta que merece ser continuada porque vem se constituindo em espaço de reforma do aparelho de Estado e de formação de cidadania, porque tem apresentado resultados favoráveis em diversos campos, porque significou ganhos reais para milhões de brasileiros mais pobres e porque atende melhor às necessidades de saúde de nossa população do que algumas propostas liberais que se apresentam como alternativas" (p. 13).

Partindo do pressuposto de que "o SUS é um processo", o Autor recupera seus

antecedentes nos últimos 20 anos e discute o significado estratégico do que vem ocorrendo no Setor Saúde para o desencadeamento de uma reforma do aparelho de Estado que não se limite à redução do seu tamanho, implicando o fortalecimento da sua capacidade de regulação e condução das políticas econômicas e sociais. Conquanto considere que "a reforma do Estado é muito mais ampla do que o que está acontecendo no setor saúde", aponta como fatos significativos da direção que esta reforma pode vir a tomar, a extinção do INAMPS e o processo de municipalização das ações e serviços de saúde. Além disso, acumula argumentos em prol do SUS, explicitando sua importância para a construção de um paradigma de atenção à saúde que supere o modelo flexneriano, bem como seu significado, enquanto espaço social de construção da cidadania, problematizando a experiência dos Conselhos de Saúde.

Um dos trechos mais interessantes desse segundo capítulo é o item intitulado "O SUS na prática", no qual o Autor trata de desconstruir as críticas que se fazem ao SUS, chamando a atenção para o fato de que os problemas que se verificam nos serviços de atenção médica -filas, atendimento desumanizado, pacientes nos corredores, grevismo crônico etc. - não terem surgido em conseqüência do SUS, sendo problemas históricos que expressam a crise do Estado brasileiro e, particularmente, a crise do paradigma flexeneriano da atenção médica. Contrapondo-se aos "fatóides" exibidos pela mídia, que explora o "aqui e agora" sanitário, o Autor apresenta os resultados favoráveis do SUS, exemplificando-os com a erradicação da poliomielite, a redução dos coeficientes de incidência do sarampo, difteria, coqueluche e tétano neonatal, o controle vetorial da doença de Chagas, as mudanças significativas na assistência à saúde mental, os resultados alcançados na área de saúde materno-infantil e outros. Conclui, assinalando que quem ganhou com o SUS foram 60 milhões de brasileiros que anteriormente estavam submetidos a uma atenção estatal de medicina simplificada ou à filantropia. Com a firmeza que caracteriza as argumentações formuladas ao longo do capítulo, finaliza: "A contradição está em que esses brasileiros que ganharam com o SUS não estão socialmente organizados e são destituídos de voz política. Em outros termos, os ganhadores do SUS são maioria silenciosa que conta pouco no jogo político e na formação de opinião. Alcançaram, com o SUS, cidadania, na saúde, mas permanecem sub-cidadãos políticos".

O terceiro capítulo, que ocupa a maior parte do livro, aborda a racionalização do SUS, tratando, em primeiro lugar, de justificar a necessidade de se introduzir um conjunto de medidas racionalizadoras, destinadas a garantir a viabilidade do sistema. Inicialmente o Autor discute as especificidades dos espaços sociais da saúde, distinguindo o espaço público do estritamente estatal, após o que apresenta um conjunto de propostas que implicariam, no seu entender, a constituição do SUS como sistema efetivamente público. Nessa perspectiva, discute a necessidade de "desprivatização do espaço estatal", com a ruptura dos anéis burocráticos que articulam os interesses do Estado aos do setor privado contratado e conveniado; analisa a necessária "publicização" do espaço privado, quer aquele contratado pelo SUS, quer o que se organiza à margem do SUS, isto é, a atenção médica supletiva, que teria de ser regulada pelo Estado; processo que incluiria a eliminação de subsídios cruzados e renúncias fiscais, mecanismos através dos quais o próprio Estado vem favorecendo a expansão desse subsistema. Em seguida, analisa a crise institucional do SUS, chamando a atenção para a necessidade de articulação de um "novo pacto federativo", que implicaria um redesenho institucional do Ministério da Saúde e, especialmente, das Secretarias Estaduais de Saúde. Ainda neste capítulo aborda as novas formas de gestão do serviço público, a problemática do financiamento e a busca de racionalidade no gerenciamento dos recursos e dos serviços. Desse modo, o Autor incursiona por temas críticos como a polêmica em torno do nível de gasto com a saúde no país, defendendo a necessidade de não só aumentar o volume de recursos como, fundamentalmente, implementar formas de distribuição e alocação que impliquem uma elevação da "eficiência alocativa".

Finalmente, no quarto capítulo, Eugênio Mendes apresenta a síntese da sua reflexão em torno das estratégias de construção social de um novo sistema de saúde, baseado em quatro pilares fundamentais: a) a concretização de uma concepção positiva da saúde, em oposição à concepção negativa que fundamenta a maior parte das práticas de saúde em nosso meio; b) a superação do modelo flexneriano, através da implementação de processos que impliquem a "produção social da saúde"; c) a substituição da ênfase na atenção médica individual pela prática de vigilância da saúde, estruturada em uma perspectiva integral, articulando a promoção da saúde, a prevenção de danos e riscos e a atenção a grupos e indivíduos, segundo a lógica das necessidades e demandas sociais de saúde, e não segundo a lógica econômico-administrativa que rege a oferta de serviços; d) a transformação da ordem governativa da cidade, com o trânsito de uma gestão médica do sistema de saúde para uma gestão propriamente da Saúde, que pense a saúde da população como objetivo primeiro e último dos governos que se pretendem democráticos e comprometidos com o bem-estar dos cidadãos.

Além de apresentar, em linhas gerais, uma construção teórica que estrutura o "novo paradigma", este último capítulo traz propostas concretas para a implementação de processos de mudança institucional, organizacional e operacional no âmbito do SUS, especialmente dos sistemas municipais e locais. O Autor, fiel à sua trajetória político-institucional, marcada pela inserção em situações concretas, onde se mesclam distintas políticas, programas e projetos, sugere, habilmente, que se articulem as concepções e práticas derivadas das propostas de constituição de "cidades saudáveis", cuja matriz se inspira na experiência canadense, com as experiências latino-americanas, e brasileira em particular, de construção de distritos sanitários, espaços no âmbito dos quais se pode reorientar a proposta de implantação de programas de "Saúde da Família", assumida como estratégia de reorganização da atenção primária de saúde, complementada pela organização de consórcios intermunicipais, enquanto estratégia de reorganização da atenção secundária e terciária. Como se pode perceber, Eugênio Mendes propõe a articulação, na prática cotidiana da gestão e organização dos serviços, dos projetos em curso, independentemente de suas origens e intenções originárias. Nesse sentido, o livro inteiro e, especialmente, os seus capítulos 3 e 4 podem ser lidos como fruto de um trabalho profundamente engajado, quiçá impaciente, de um Autor que não quer esperar, quer "fazer acontecer" dentro do possível. Não tenho dúvidas de que a paixão com que Eugênio Vilaça Mendes escreveu este livro reproduzir-se-á no debate de idéias e proposições políticas que a leitura certamente despertará nos distintos sujeitos que lutam em defesa do SUS; debate mais que nunca necessário para que os rumos da Política de Saúde no país não se pautem pelo receituário liberal, nem tampouco que as propostas alternativas se esterilizem em ortodoxias.

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