Os textos que comentam o artigo enriquecem o debate sobre o tema, apresentam novos argumentos e olham sob outros ângulos a possibilidade de participação dos usuários e o papel dos Conselhos no contexto da construção do SUS (Sistema Único de Saúde). Eles podem ser classificados em dois blocos, de acordo com o seu argumento central. O primeiro bloco reúne aqueles que consideram que o artigo subestima o papel dos Conselhos, no contexto da reforma do sistema de saúde e do Estado brasileiro, em direção a uma maior accountability, não destacando apropriadamente sua importância para a constituição da cidadania daqueles setores sociais, historicamente excluídos da vida política. Seria um exagero denominar esses autores como otimistas? O segundo bloco é composto pelos que julgam que as dificuldades para a consolidação de canais, realmente participatórios, são maiores e mais complexas do que aquelas que o artigo aponta. Estes poderiam ser chamados de pessimistas.

Dois argumentos centrais orientam as críticas dos otimistas. O primeiro enfoca os Conselhos Municipais de Saúde como variáveis dependentes e independentes. É desenvolvido mais extensamente por Carvalho, convergindo em seus aspectos centrais com as abordagens de Barros, O'Dwyer, Moisés, Dal Poz e Pinheiro. Segundo Carvalho, como variáveis dependentes, os Conselhos são fruto de um processo nacional de forte indução legal e administrativa, da esfera federal, num contexto político de reforma do Estado visando - via descentralização e participação -habilitá-lo para a implementação de políticas sociais universalistas. Mesmo concordando que as características da participação, que ocorre nos Conselhos, dependerá fortemente das circunstâncias locais, o autor lembra que estas circunstâncias incidem sobre um cenário institucional sobredeterminado nacionalmente. Os Conselhos também podem ser vistos como variáveis independentes, contribuindo para a democratização ao induzir maior responsabilidade pública dos governos e ao favorecer a emergência de novos sujeitos políticos e identidades coletivas. Carvalho observa que eles agem sobre a sociedade, exercendo efeitos estimulantes para um exercício mais extensivo da cidadania.

O segundo argumento, exposto por Barros, destaca as mudanças que o poder local vem experimentando, caracterizadas pelo menor comprometimento dos governos com interesses oligárquicos e por administrações progressistas que têm ampliando o espaço para participação da população no processo decisório setorial. A autora afirma, citando Lenhardt e Offe (1984)LENHARDT, G. & OFFE, C. (1984) - Teoria do Estado e Política Social: Tentativas de Explicação Político-sociológica para as Funções e os Processos Inovadores da Política Social. In: Offe, C. (org.) - Problemas Estruturais do Estado Capitalista. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro., que resultados positivos na implementação de políticas sociais, bem como as oportunidades para a realização de interesses que possam gerar justiça social são definidos por relações sociais de poder. Os Conselhos de Saúde podem ser o espaço para o embate de interesses conflitantes mas, principalmente, como ela aponta, podem ser a via para a disseminação de informações que alimentem a luta pela preservação do direito universal à saúde.

O bloco dos pessimistas é composto pelos textos de Valla e Viana. Esses autores referem-se à realidade concreta dos Conselhos Municipais de Saúde e apontam as dificuldades para a sua constituição como espaço de decisão política, ou ao menos como espaço público de discussão e difusão de informações relativamente autônomo das esferas executivas e legislativas do poder municipal. Para sustentar esse argumento, Valia menciona Conselhos que foram criados por iniciativa do Legislativo Municipal, não da sociedade civil, para garantir o repasse de verbas federais. Destaca ainda a dependência que os Conselhos têm dos secretários municipais e dos profissionais de saúde, o que estaria relacionada com o caráter mais reivindicativo que deliberativo que eles assumiriam. Desse modo os Conselhos se tornam o espaço único de encaminhamento de demandas do movimento popular, encurralado a apresentar ali suas reivindicações, evitando a canalização a outras instâncias menos controláveis.

Viana afirma que a municipalização - e o processo de descentralização da implementação de políticas públicas em geral - levou os prefeitos a se tornarem verdadeiros policy brokers da política local. Nesse contexto, as Secretarias de Saúde municipais podem ser mais ou menos autônomas em relação ao Prefeito, no que tange à administração do Fundo Municipal de Saúde, à contratação e dispensa de recursos humanos, à compra de insumos, equipamentos e medicamentos, por exemplo. Se a descentralização é mais profunda e a Secretaria Municipal tem mais autonomia frente à Prefeitura, amplia-se a capacidade dos Conselhos influírem sobre os rumos da política de saúde local, aumentando assim a possibilidade de haver participação popular. O fortalecimento do executivo municipal se daria pela ausência das esferas estadual e federal e pelo aprofundamento do insulamento municipal. A autora ainda afirma que há preponderância política no nível local de uma tríade composta por políticos, médicos e proprietários de serviços, a qual pode ser contra-restada pelos demais profissionais de saúde e pelos usuários de serviços, especialmente quando atuarem politicamente, de forma articulada.

É instigante refletir sobre as duas abordagens, indagando se elas constituem posições conflituantes, diferentes ou complementares. Os argumentos pessimistas são bastante convincentes. Os autores referem-se a casos concretos de criação e consolidação de Conselhos Municipais de Saúde. Eles ressaltam a distância entre o que se verifica nos casos concretos e as propostas do movimento sanitário, e mesmo em relação à Lei 8.042 que define o formato e as competências legais dos Conselhos. Entre outros aspectos, eles destacam a permanência de formas tradicionais de exercício do poder, marcadamente naqueles municípios, ou localidades, que têm a vida política dominada por elites tradicionais e o caráter nem sempre democratizante do processo de descentralização das políticas públicas, ora em curso no país.

Poder-se-ia perguntar, no entanto, como fazem os otimistas, se é possível olhar para os Conselhos sem tomar como referência o que havia antes. Até meados da década de oitenta não havia qualquer tipo de participação popular ou de profissionais de saúde no processo de decisão sobre as políticas de saúde. Os Conselhos Municipais de Saúde representam um avanço no sentido da democratização das relações de poder sem precedentes, mesmo considerando as dificuldades antes apontadas. Os setores sociais recorrentemente excluídos dos processos formais e informais de representação política têm voz e, muitas vezes, poder para tomarem decisões nos Conselhos. Esses autores destacam o processo de democratização institucional e as potencialidades abertas para o seu aprofundamento, para além da mera criação de instâncias burocráticas de participação regulada.

Embora as duas posições sejam diferentes, elas podem ser consideradas complementares. Elas abordam, por ângulos distintos, o mesmo problema: como tornar os Conselhos Municipais de Saúde fóruns democráticos influentes na determinação da política de saúde local, que colaborem, ao mesmo tempo, para aglutinarem forças políticas visando a constituição de um sistema de saúde democrático, descentralizado, universal e igualitário? A contribuição dos otimistas é no sentido de apontar avanços e possibilidades. Recusam-se a explicar o fenômeno social Conselhos Municipais de Saúde através de relações unidirecionais das estruturas sociais em direção a eles. Os segundos desconfiam de posições exageradamente positivas sobre a realidade dos Conselhos, e mesmo sobre as suas potencialidades. Reconhecem a importância dos mesmos, mas identificam dificuldades para o seu funcionamento pleno e destacam suas relações com instituições e práticas que, dentro e fora do âmbito do sistema de saúde, condicionam e limitam as possibilidades de democratização do SUS. Levar em conta tais aspectos é condição necessária para avaliar a viabilidade de estratégias políticas que consolidem os avanços no sentido da maior participação dos setores populares no processo político que os Conselhos já vêm induzindo.

Referência bibliográfica

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