Resumos

Introdução

No ambiente mundial, desde os anos noventa, assiste-se à implantação de padrões empresariais na administração pública, principalmente em países como Reino Unido, EUA, Austrália e Nova Zelândia e, posteriormente, Canadá¹1. Martins HF. Cultura de resultados e avaliação institucional: avaliando experiências contratuais na administração pública federal. Rev. Elet sobre a Reforma do Estado. [periódico na internet]. 2007, 8 jan/fev. [acessado 2012 ago 10]. Disponível em: http://direitodoestado.com/revista/RERE-8.pdf.
http://direitodoestado.com/revista/RERE-... ^,22. Escoval AMS. Evolução da administração pública de saúde: o papel da contratualização. Fatores críticos do contexto português [tese]. Lisboa: ISCTE; 2003.. Desde então, a temática da contratualização originalmente aplicada ao setor privado, ressurge no serviço público para subsidiar os modelos de reestruturação das reformas de Estado.

É a partir da reforma dos sistemas de saúde europeus, na década de noventa que emerge a tendência de contratualização em saúde²2. Escoval AMS. Evolução da administração pública de saúde: o papel da contratualização. Fatores críticos do contexto português [tese]. Lisboa: ISCTE; 2003.. Para a autora, esse processo institui, em bases formais, a separação funcional entre o financiamento e a prestação direta de serviços, esta última mediada por contratos entre compradores e prestadores.

Nos sistemas de saúde da Inglaterra, Suécia, Itália, Espanha e Portugal observa-se uma tendência no Estado de separação das funções de financiamento e de prestação de serviços, o que poderá ocorrer entre entes públicos e entre estes e os do setor privado. Nas duas formas aparecem os mecanismos de contratualização entre as partes com o objetivo de melhorar a coordenação e o desempenho dos serviços e sistemas de saúde e aumentar a transparência na prestação de contas dos resultados encontrados³3. Ferreira AS, Escoval A, Lourenço A, Matos T, Ribeiro R. A contratualização de cuidados de saúde. In: Simões J, organizador. 30 anos do Serviço Nacional de Saúde: um percurso comentado. Coimbra: Edições Almedina SA; 2010. p. 40..

Escoval et al.⁴4. Escoval A, Ribeiro RS, Matos TT. A contratualização em cuidados de saúde primários: o contexto internacional. Rev Port Saúde Pública 2010; (v. temático 9):41-57. estudaram a contratualização em cuidados primários de saúde, enfocando sistemas de saúde de base Beveridgiana, (Austrália, Canadá, Espanha e Reino Unido); Bismarckiana (Alemanha, França e Holanda) e de livre escolha e competição (Estados Unidos). Os autores ressaltaram as significativas diferenças existentes em termos de modelos de planejamento, contratualização e financiamento de serviços de saúde, apontando para a tendência generalizada de introdução da contratualização na melhoria da efetividade dos cuidados primários em saúde, independente da tipologia dos modelos de sistemas de saúde.

No Brasil, foi a partir de 1995, no governo FHC e com o Plano Diretor de Reforma do Estado⁵5. Brasil. Ministério da Administração Federal e da Reforma do Estado. Plano diretor da reforma do aparelho do Estado. Diário Oficial da União 1995; 20 nov.^,66. Pereira BLC. Da administração Pública burocrática à gerencial. In: Pereira LCB, Spink P, organizadores. Reforma do Estado e administração pública gerencial. Rio de Janeiro: Ed. FGV: 2006. p. 237-270., que se preconizou a chamada modernização da gestão, com a proposição de superar a administração burocrática e os traços de patrimonialismo existentes no setor público, pela introdução da chamada “administração gerencial”.

No campo da saúde, uma das estratégias dessa modernização da gestão tem sido a contratualização, enquanto uma das ferramentas do modelo pós-burocrático, o qual parte da premissa de que uma gestão orientada por resultados tem mecanismos de aferição do desempenho, da satisfação do usuário e de controle social, com incentivos vinculados à produtividade e à eficiência. Todas essas condições moldariam os aspectos necessários à responsabilização dos gestores públicos⁷7. Araújo MAD. Responsabilização pelo controle de resultados no Sistema Único de Saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2010; 27(3):230-236..

No cerne das discussões sobre alternativas para a administração pública, os arranjos contratuais aparecem voltados à melhoria do desempenho e da prestação de contas dos prestadores de serviços de saúde. Estão estruturados em um plano de atividades com estimativa de recursos para sua execução; em mecanismos de acompanhamento e avaliação; em um sistema de incentivos que condiciona o repasse de recursos ao alcance de resultados pré-definidos e acordados⁸8. Lima SML, Rivera FJU. A contratualização nos Hospitais de Ensino no Sistema Único de Saúde brasileiro. Cien Saude Colet 2012; 17(9): 2507-2521..

Nessa direção, tanto a Organização Mundial da Saúde⁹9. World Health Organization (WHO). Strengthening health systems in developing countries. The role of contractual arrangements in improving health systems performance. Fifty-Sixth World Health Assembly of World Health Organization. Geneva: WHO; 2003. quanto o Ministério da Saúde¹⁰10. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de regulação, avaliação e controle de sistemas. Departamento nacional de auditoria do SUS. Curso básico de regulação, controle e auditoria do SUS. Brasília: MS; 2006., argumentam que a contratualização é um instrumento que poderá contribuir para a reversão da lógica de alocação de recursos centrada nas necessidades dos serviços e para uma mais adequada distribuição desses recursos ao contemplar prioridades assistenciais voltadas para os usuários. Para o Ministério da Saúde¹⁰10. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de regulação, avaliação e controle de sistemas. Departamento nacional de auditoria do SUS. Curso básico de regulação, controle e auditoria do SUS. Brasília: MS; 2006., a contratualização se constitui em um instrumento de mediação das relações existentes tanto entre os setores público e privado, quanto das relações que envolvem apenas entes públicos.

Na primeira situação, o setor público ora aparece como contratante direto da prestação do serviço privado, ora como contratante das chamadas Organizações Sociais (OS), as quais passam a ser responsáveis pela gestão dos serviços públicos. Para o entendimento do Ministério da Saúde, a contratualização é parte do conjunto das políticas que reforçam o caráter público dos estabelecimentos que integram a rede SUS, seja para assegurar incentivos diretos aos privados filantrópicos, conforme previsto na Portaria nº 1.721/2005¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.721/GM de 21 de setembro de 2005. Cria o Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial da União 2005; 22 set., seja para estimular a gestão de hospitais públicos pela rede privada lucrativa ou pelos filantrópicos, como prevê a Portaria nº 1.034/2010¹²12. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS nº 1.034/2010, de 18 de maio de 2010. Dispõe sobre a participação complementar das instituições privadas com ou sem fins lucrativos de assistência à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União 2010; 19 maio..

Na segunda situação, pode envolver autoridades e prestadores pertencentes à mesma esfera governamental ou autoridades de uma esfera de governo e prestadores públicos de outra esfera. Nesses casos, será denominada “contratualização entre entes públicos”, conforme estabelece a Portaria 161/2010¹³13. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 161, de 21 de janeiro de 2010. Dispõe sobre o art. 3º da Portaria nº 699/GM, de 30 de março de 2006, que versa sobre o Termo de Cooperação entre Entes Públicos. Diário Oficial da União 2010; 22 jan.. Um exemplo recente desse tipo de contratualização ocorreu entre o Ministério da Saúde, os municípios e as equipes da atenção básica, por meio do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica-PMAQ AB¹⁴14. Brasil. Portaria nº 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Diário Oficial da União 2011; 20 jul.. Em ambas as condições, a contratualização é assegurada mediante a realização de um contrato entre gestores e prestadores, subsidiando o processo de regulação, controle e avaliação dos resultados na prestação de serviços.

Um estudo sobre o processo da contratualização em Hospitais Universitários e de Ensino no Brasil⁸8. Lima SML, Rivera FJU. A contratualização nos Hospitais de Ensino no Sistema Único de Saúde brasileiro. Cien Saude Colet 2012; 17(9): 2507-2521. demonstra que, embora seja incipiente a associação entre contratualização e presença de mecanismos de inserção na rede e entre contratualização e estruturas de qualificação, houve nos hospitais estudados um aumento da produção de média complexidade ambulatorial e uma diminuição de procedimentos de atenção básica. Os autores destacam o papel da contratualização no desempenho dos serviços e argumentam que os resultados insatisfatórios são, em parte, determinados pelo repasse de recursos financeiros não condicionados ao desempenho contratado e pela insuficiente prestação de contas.

Na revisão da literatura há uma predominância de estudos teórico-conceituais sobre a contratualização de serviços enquanto instrumento de novos modelos de gestão em relação a estudos empíricos que investiguem processos em andamento. Nesta pesquisa, as autoras buscam identificar e problematizar aspectos facilitadores, ou não, dos resultados observados em um processo de contratualização de serviços municipais.

No que diz respeito à contratualização entre entes públicos e privados levanta-se a hipótese de que processos de contratualização em andamento ainda não estão imunes a velhas práticas presentes na administração pública brasileira, tais como o clientelismo e o fisiologismo. E, apesar dos mecanismos de controle social do SUS, persiste uma relação muito desigual entre Estado e sociedade, na base da qual a contratualização tende a ocorrer nos meandros dos anéis burocráticos do Estado, numa relação hegemonizada por forças sociais articuladas a interesses empresariais.

Com vistas à exploração desta hipótese a pesquisa foi norteada pelas seguintes categorias de análise: Fundo Público; Controle Público, externo e interno; Rede de Atenção à Saúde.

Quanto ao Fundo Público, pode-se dizer que ele expressa os recursos estatais para financiamento da acumulação do capital (na forma de títulos públicos e de vários tipos de incentivos e subsídios para elevar a taxa de lucros) e para o “financiamento da reprodução da força de trabalho, atingindo toda a população por meio dos gastos sociais”¹⁵15. Oliveira F. Os direitos do antivalor: a economia política da hegemonia imperfeita. Petrópolis: Vozes; 1998., quer dizer, via políticas sociais, num processo permanente de disputa entre interesses conflitantes.

Vale salientar que mesmo no âmbito das políticas sociais – lugar relevante de alocação do fundo público – está presente um processo de acumulação de capitais que se expressa no crescente incentivo a prestadores privados. Desse modo, o Fundo Público seria “…um mix que se forma dialeticamente e representa na mesma unidade, no mesmo movimento, a razão do Estado, que é sociopolítica, ou pública, se quisermos, e a razão dos capitais, que é privada”¹⁵15. Oliveira F. Os direitos do antivalor: a economia política da hegemonia imperfeita. Petrópolis: Vozes; 1998..

Outra categoria mediadora da análise do processo de contratualização em saúde é o conceito de controle público, interno e externo. O primeiro, referente ao controle realizado pela própria burocracia estatal, instituído no interior da arquitetura do Estado para realizar supervisão e aplicar sanções legais sobre o descumprimento dos acordos e o uso dos recursos. Pode ser feito pelo Executivo, Legislativo, Judiciário, Ministério Público, Tribunais de Conta¹⁶16. Fonseca F, Sanchez O. Controle da corrupção e reforma do Estado (o Governo Covas, 1995-2000). Lua Nova 2001; 52:93-119.. Neste estudo, diz respeito às atividades de controle e avaliação ao encargo do próprio setor público sobre as unidades de saúde contratualizadas. O segundo refere-se ao controle social no âmbito de atuação dos conselhos de saúde, enquanto espaço onde a sociedade civil tem a possibilidade de “atuar na formulação de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde”¹⁷17. Brasil. Lei 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 1990; 29 dez..

Por fim, destaca-se a questão do funcionamento dos serviços em rede, entendendo-se que é preciso um efetivo processo de negociação entre gestores para viabilizar a formação de redes de atenção à saúde, enquanto “organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e coordenada pela atenção primária”¹⁸18. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: ESP-MG; 2009.. Assim, pode-se dizer que o conceito de rede tanto está relacionado à forma de organização do sistema de saúde, quanto à relação entre os atores sociais¹⁹19. Hartz ZMA, Contandriopoulos AP. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um “sistema sem muros”. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 2):331-336..

Com base nas questões acima explicitadas esta pesquisa teve como objetivos analisar, no período de 2001-2008, a composição público-privada na rede municipal de saúde, assim como o processo de contratualização dos serviços públicos estatais e dos serviços privados (estabelecimentos filantrópicos e demais privados contratados).

Métodos

Trata-se de um estudo de caso no qual se integrou uma ampla variedade de evidências, tais como documentos e entrevistas, conforme sugerido por Yin²⁰20. Yin RK. Estudo de caso: planejamento e método. 3ª ed. Porto Alegre: Bookman; 2005.. As principais fontes de informação utilizadas foram: Relatórios da Secretaria de Saúde da Cidade do Recife²¹21. Recife: Secretaria de Saúde da Cidade do Recife. Diretoria Geral de Regulação do Sistema. Relatório de Gestão 2006. Recife: Secretaria de Saúde da Cidade do Recife; 2006.^,2222. Recife. Secretaria de Saúde da Cidade do Recife. Relatório de Gestão 2007. Recife: Secretaria de Saúde da Cidade do Recife; 2008.; dados do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA-SUS), do Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS) e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) no período de 2001-2008.

Além disso, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com duração máxima de uma hora cada e com um roteiro que continha as seguintes questões: conteúdo da proposta de contratualização; condicionantes técnico-políticos do processo de contratualização; mecanismos de controle público. Foram selecionados oito (08) sujeitos para serem entrevistados, sendo três ex-secretários de saúde, identificados como Secretário A, B, C; três diretores da regulação da esfera central da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), denominados como Diretores da Regulação A, B, C e dois gerentes distritais, chamados de Gerentes Distritais A, B.

As informações obtidas a partir dos documentos consultados (sistemas de informações e relatórios de gestão) serviram de base para o estudo da composição público-privada da rede municipal e para triangular os relatórios com os resultados das entrevistas na análise do processo de contratualizacão. A categoria Fundo Público foi discutida a partir dos dados secundários, e para a análise das categorias Controle Público e Rede de Atenção foi utilizado o material produzido pelas entrevistas.

As entrevistas e os documentos foram trabalhados mediante análise de conteúdo, de modelo temático, por meio da condensação de significados²³23. Kvale S. Interviews, An: Introduction to qualitative research interviewing. London: Sage Publications; 1996.. A análise compreendeu descrição, sistematização, comparação e interpretação dos aspectos considerados significativos em todo o material coletado, articulando-se com o referencial teórico e os achados analíticos construídos na pesquisa. Cada entrevistado recebeu uma codificação com o intuito de garantir o anonimato.

Já os dados quantitativos coletados nos sistemas de informações de base nacional (SIA/SUS, SIH/SUS e CNES) foram trabalhados por meio da abordagem da estatística descritiva, utilizando-se frequências absolutas e relativas na produção de tabelas confeccionadas no software Microsoft Office Excel.

Neste estudo os serviços próprios do SUS são considerados estatais, enquanto os serviços privados compreendem os estabelecimentos filantrópicos e mais aqueles privados contratados pelo SUS (a rede complementar), sendo todos eles considerados como de natureza pública.

A análise de todo o material obtido foi mediada pelos conceitos de fundo público, de controle público e de rede de atenção. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães/FIOCRUZ – Recife, PE.

Resultados e Discussão

A composição público-privada na rede assistencial do Recife

O que se denomina “rede assistencial da cidade do Recife” tem como atribuição realizar ações e serviços específicos da atenção básica e da média complexidade. Isto porque persiste concentrada na gestão estadual a prestação da assistência de alta complexidade. Em 2008, setenta por cento (70%) da média e cem por cento (100%) da alta complexidade se encontravam sob gestão estadual²⁴24. Albuquerque MSV. A promoção da equidade na politica de saúde da cidade do Recife (2001-2008): uma análise a partir da inclusão de grupos sociais, da regulação assistencial e da contratualização em saúde [tese]. Recife: Fundação Oswaldo Cruz; 2011., portanto a contratualização objeto desta pesquisa refere-se aos serviços de média complexidade sob gestão municipal.

Na análise da rede assistencial, público e privada, sob gestão da cidade do Recife, observa-se que a rede pública estatal apresenta a maior produção ambulatorial e valores financeiros aprovados (Tabela 1) devido, sobretudo, à ampliação da cobertura das equipes de saúde da família que variou de um patamar de 19,7% de cobertura em 2001 para 52,8% em 2008²⁵25. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Histórico de Cobertura da Saúde da Família. [página internet]. [acesso 2010 Jan 20]. Disponivel em: http://dab.saude.gov.br/dab/historico_cobertura_sf/historico_cobertura_sf_relatorio.php
http://dab.saude.gov.br/dab/historico_co... .

Contudo, é relevante destacar que, ao se especificar procedimentos de apoio diagnóstico, no SIA-SUS²⁶26. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Sistema de informações ambulatoriais. [página internet]. [acessado 2010 jul 10]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/qgPE.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.... , nos anos de 2006, 2007, 2008, observa-se que, embora a rede pública estatal concentre em torno de 59% do total de procedimentos produzidos a cada ano, a rede complementar captura o maior percentual dos recursos pagos (em milhões de reais). Ela realizou os procedimentos de custos mais elevados, nos anos de 2006, 2007 e 2008, concentrando um percentual de recursos pagos em torno de 81,4 %; 81,6% e 81%, respectivamente.

Esses dados corroboram aqueles provenientes da pesquisa de Assistência Médico-Sanitária/AMS²⁷27. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estatística da Saúde, Assistência Médio-Sanitária, 2009. Rio de Janeiro: IBGE; 2010. que aponta para todo o país a enorme dependência do setor público em relação ao privado quanto à prestação dos SADT (90,2% dos estabelecimentos). Assim, constatou-se que, para uma maior quantidade de procedimentos realizados pelos serviços públicos estatais, correspondeu um pagamento de valor mais baixo, porquanto os procedimentos estiveram concentrados naqueles denominados de menor complexidade e de mais baixo custo.

No âmbito hospitalar na cidade do Recife a rede complementar realizou a maior parte da produção hospitalar e captou os mais altos valores aprovados (Tabela 2). Esses dados seguem a tendência nacional já apontada por outros estudos²⁸28. Bahia L. A démarche do privado e público no sistema de atenção à saúde no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal, 1988-2008. In: Matta GC, Lima JC. Estado, sociedade e formação profissional em saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, EPSJV; 2008. p. 123-185.^–3030. Santos IS, Ugá MAD, Porto SM. O mix público-privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços de saúde. Cien Saude Colet 2008; 13(5):1431-1440..

Os achados da Tabela 2 indicam que, embora se observe um crescimento da rede pública estatal na cidade do Recife – que em 2001 era responsável por apenas 19,07% das internações e em 2008 passa a 33,99%, aumento esse que se dá, maiormente, à custa de leitos obstétricos e pediátricos –, a rede complementar (estabelecimentos filantrópicos e privados contratados) recebeu 76,55% do total de recursos aprovados das internações na rede SUS. No período analisado, esse percentual de recursos apresentou a seguinte variação: oscilou de 41,42% para 26,17%, o número de internações no privado lucrativo SUS, e de 59,78% para 42,74% os recursos aprovados. Em relação ao número de internações em estabelecimentos filantrópicos não houve praticamente alteração (39,52% para 39,84%), observando-se, porém, um aumento de 29,38% para 33,81% nos valores aprovados (Tabela 2). Cabe ainda salientar que, pelo fato de os serviços filantrópicos serem contratualizados (com valores pré e pós-pagos), é possível que haja alguma diferença entre os valores inicialmente aprovados e os efetivamente pagos.

No tocante à distribuição de leitos hospitalares, em 2008 a gestão municipal foi responsável por 1.821 leitos; desses, 85% encontravam-se na rede complementar ao SUS-Recife, sendo 1.049 psiquiátricos (equivaliam a 58% do total de leitos municipais) e 437 os clínicos e cirúrgicos. Os dados expressos na Tabela 3 demonstram, de um lado, a persistência da assistência mental por hospitais predominantemente privados – malgrado as diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental – e atestam o destacado papel da rede filantrópica no domínio dos leitos clínicos e cirúrgicos. Chama a atenção que tanto a assistência obstétrica quanto a pediátrica estejam sob a responsabilidade exclusiva da rede pública estatal.

A situação acima apontada caracteriza-se como uma tendência nacional com rebatimento para o plano dos municípios e que se consolidou após a implantação do SUS. Em âmbito nacional, houve crescimento do prestador público estatal e do filantrópico, com retração do privado lucrativo. Em 1987, este era responsável por 80% das internações no país; em 2007, o percentual passou a 57%²⁸28. Bahia L. A démarche do privado e público no sistema de atenção à saúde no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal, 1988-2008. In: Matta GC, Lima JC. Estado, sociedade e formação profissional em saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, EPSJV; 2008. p. 123-185.. Em seu estudo, Farias et al.³¹31. Farias SF, Gurgel Junior GD, Costa AM, Brito RL, Buarque RR. A regulação no setor público de saúde no Brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. Cien Saude Colet 2011; 16(Supl.1):1043-1053., analisam que nos últimos anos há uma recomposição do setor privado no SUS, com ampliação do subcomponente filantrópico. Em 2006, por exemplo, do total de 11.338.039 internações ocorridas, o privado filantrópico foi responsável pela realização de 56,6%, capturando um montante de R$ 6.998.043.548,10, ou seja, algo em torno de 60,4% dos gastos do SUS com internações. Além disso, os autores ressaltam que essas unidades vêm sendo duplamente favorecidas, seja pelo aumento do valor médio das internações ou pela ampliação dos benefícios fiscais a que fazem jus.

Para Bahia²⁸28. Bahia L. A démarche do privado e público no sistema de atenção à saúde no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal, 1988-2008. In: Matta GC, Lima JC. Estado, sociedade e formação profissional em saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, EPSJV; 2008. p. 123-185.^,3232. Bahia L. O sistema de saúde brasileiro entre normas e fatos: universalização mitigada e estratificação subsidiada. Cien Saude Colet 2009; 14(3):753-762., tem-se um leque de políticas públicas de suporte ao privado. Um exemplo ressaltado pela autora é a iniciativa do Ministério da Saúde de retirar condicionalidades à concessão do certificado de filantropia de alguns hospitais de ponta, desobrigando-os do cumprimento de pelo menos 20% de pacientes do SUS, ao mesmo tempo em que se mantêm seus benefícios fiscais.

De forma geral, sabe-se que o setor complementar vem controlando a produção de procedimentos de alto custo no SUS. De acordo com dados referidos por Bahia²⁸28. Bahia L. A démarche do privado e público no sistema de atenção à saúde no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal, 1988-2008. In: Matta GC, Lima JC. Estado, sociedade e formação profissional em saúde: contradições e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, EPSJV; 2008. p. 123-185., nacionalmente, em 2007, este setor absorveu 94,49% dos procedimentos de hemodiálise, 85,99% de radioterapia, 76,45% de medicina nuclear e 72,34% de quimioterapia.

Na cidade do Recife, o setor privado, filantrópico e lucrativo, desempenha um papel imprescindível na rede assistencial sob gestão do município. Os dados apontam para o predomínio do público estatal na atenção ambulatorial básica e do público privado na atenção hospitalar. Neste último está concentrado o maior volume de repasses financeiros.

Aspectos do processo de contratualização dos serviços de saúde sob gestão municipal

No projeto de Regulação do Sistema de Saúde do município do Recife, a contratualização é definida como possibilidade de garantia de acesso com qualidade, maior controle sobre os gastos, melhor avaliação da prestação da assistência e regulação dos serviços²¹21. Recife: Secretaria de Saúde da Cidade do Recife. Diretoria Geral de Regulação do Sistema. Relatório de Gestão 2006. Recife: Secretaria de Saúde da Cidade do Recife; 2006.. Para os secretários de saúde entrevistados a contratualização configura-se como ferramenta tanto para garantir a condução da gestão pública sobre os interesses privados, quanto para aumentar a capacidade de organização da rede própria. Como expresso nos relatos a seguir, havia um entendimento por parte daqueles gestores de que a contratualização poderia contribuir para a ruptura da visão do público como mera extensão do privado:

No entanto, ao dialogar com os diretores aos quais compete operar diretamente a política de regulação, os relatos são indicativos de, como no Recife, a política de saúde no período estudado, na relação institucional com o setor complementar, continuou preservando resquícios dos modos de contratação de serviços conduzidos pelo antigo INAMPS. E como ressaltado por alguns dos entrevistados, a manutenção do modelo de organização existente, de concentração de leitos em algumas especialidades, não tem sido determinada pelas necessidades assistenciais dos usuários. Há indicativos de que a SMS não teria reunido as condições políticas e técnicas necessárias para provocar mudanças na produção de serviços.

Porém, mesmo nessa condição restrita de contratualização, afirmava-se a potencialidade de mudança que esse processo poderia trazer:

Ademais, o processo de contratualização desenvolvido pela SMS concentrou-se em unidades isoladas e numa tendência distinta da que vem sendo proposta pela literatura, distanciou-se da perspectiva de redes de atenção estruturadas a partir da atenção básica da qual fala Mendes¹⁸18. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: ESP-MG; 2009.. Por essa razão, não deverá melhorar o desempenho do sistema de saúde, contrariando um dos pressupostos da própria contratualização. Poderá, inclusive, ampliar a desorganização do sistema e aumentar ainda mais a fragmentação e o isolamento entre os prestadores³³33. Lima ML. Possibilidades e limites da contratualização no aprimoramento da gestão e da assistência em hospitais: o caso dos Hospitais de Ensino no Sistema Único de Saúde Brasileiro [tese]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2009.^–3535. Mendes EV. Os Sistemas de Serviços de Saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará; 2002..

Assim, é visível que enquanto os secretários enunciam uma determinada intencionalidade para a contratualização – desprivatizar o Estado – aparece implícita na fala dos gestores da regulação a percepção de que se mantêm reféns de um sistema ainda moldado nos privilégios acumulados pelo setor privado, como se lhes faltasse poder político para assegurar as condições de implementação de uma oferta condizente com as necessidades assistenciais.

O fato é que a intenção mencionada pela SMS de contratualizar toda a rede de serviços sob gestão municipal, na verdade não se concretizou. Até fins de 2008, o processo de contratualização incluiu apenas quatro hospitais filantrópicos, que correspondem a 10% do total de unidades privadas sob gestão municipal. É importante ressaltar não ter sido incluído nesse processo nenhum dos 35 estabelecimentos privados, os quais permaneceram regidos pelos denominados “acordos tácitos”, ou seja, aqueles estabelecidos entre “parceiros”, porém, desprovidos de qualquer amparo legal-formal. Além do que deve ser ressaltado que nenhuma unidade própria do sistema municipal foi contratualizada.

Desse modo, o processo de contratualização na cidade do Recife se restringiu aos limites do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde de Saúde (SUS), Portaria nº 1.721/GM de 21 de setembro de 2005¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.721/GM de 21 de setembro de 2005. Cria o Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial da União 2005; 22 set., conforme expressa o relato a seguir:

De acordo com Farias et al.³¹31. Farias SF, Gurgel Junior GD, Costa AM, Brito RL, Buarque RR. A regulação no setor público de saúde no Brasil: os (des) caminhos da assistência médico-hospitalar. Cien Saude Colet 2011; 16(Supl.1):1043-1053. e Labra³⁶36. Labra ME. Associativismo no setor saúde brasileiro e organizações de interesses do empresariado médico. Physis 1993; 3(2):193-225., o desafio está em submeter os interesses do setor privado à regulação pública. É exatamente essa dimensão política que envolve a regulação pública, que tem demandado dos gestores a articulação entre projeto, capacidade de governo e governabilidade com vistas a direcionar o uso do “fundo público” para recursos assistenciais voltados às necessidades dos usuários. Embora, nesse processo, seja imprescindível avaliar a autonomia do regulador perante os grupos de interesses e o contexto institucional³⁷37. Fiani R. Afinal, a quais interesses serve a regulação? Econ e Sociedade 2004; 2(23):81-105..

A essa altura, interessaria explicitar os motivos para os rumos tomados pelo processo de contratualização na SMS, ao privilegiar os serviços filantrópicos, em detrimento dos serviços públicos estatais e dos privados lucrativos. Em primeiro lugar, a especificidade do repasse ministerial ao município destinado aos filantrópicos desde a Portaria 1.721¹¹11. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 1.721/GM de 21 de setembro de 2005. Cria o Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde – SUS. Diário Oficial da União 2005; 22 set.; na sequência, destaca-se a histórica resistência dos prestadores privados para se submeterem aos processos licitatórios, resistência essa consentida pelo poder público tendo em vista o patrimonialismo ainda presente nessas relações; e, por último, o objetivo de contratualizar com a rede pública estatal teria sido um propósito apenas restrito à Diretoria de Regulação, propósito esse que não teria se configurado enquanto compromisso mais geral do governo municipal.

Para evidenciar as duas últimas razões atentese para o conteúdo das falas dos gerentes distritais e de um diretor da Regulação:

Outro aspecto do estudo foi o controle público, considerando que a abordagem da contratualização na administração pública se sustenta no argumento de que o aumento da responsabilização será mais bem sucedido, caso funcionem adequadamente os mecanismos institucionais de controle¹1. Martins HF. Cultura de resultados e avaliação institucional: avaliando experiências contratuais na administração pública federal. Rev. Elet sobre a Reforma do Estado. [periódico na internet]. 2007, 8 jan/fev. [acessado 2012 ago 10]. Disponível em: http://direitodoestado.com/revista/RERE-8.pdf.
http://direitodoestado.com/revista/RERE-... ^,77. Araújo MAD. Responsabilização pelo controle de resultados no Sistema Único de Saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2010; 27(3):230-236.^,3838. Abrúcio F. Os avanços e os dilemas do modelo pós-burocrático: a reforma da administração pública à luz da experiência internacional recente. In: Pereira LCB, Spink P. Reforma do Estado e administração pública gerencial. Rio de Janeiro: Ed. FGV; 2006. p. 173-200.. Nesse sentido, esses são vistos como essenciais tanto para os entes contratantes, quanto para as unidades contratualizadas, tendo em vista o acompanhamento do alcance das metas físicas e de qualidade, incluindo também atividades de avaliação dos serviços com o usuário.

Embora tenham sido implantados novos mecanismos de controle interno, como auditoria e ouvidoria²²22. Recife. Secretaria de Saúde da Cidade do Recife. Relatório de Gestão 2007. Recife: Secretaria de Saúde da Cidade do Recife; 2008., as entrevistas demonstram que as atividades de controle e avaliação sobre as unidades contratualizadas não avançaram para além das metas físicas, portanto, do controle que se reduz ao contábil. No Recife, as metas de qualidade expressas no plano operativo anual de cada unidade contratualizada, tornaram-se, nesse contexto, instrumentos burocráticos que não subsidiaram a decisão sobre a liberação ou não dos recursos, por referência ao cumprimento da prestação dos serviços, conforme destacam os gestores entrevistados:

Este fato, de os estabelecimentos contratados receberem pelo valor global acordado nos contratos, configura-se como mais um mecanismo de espoliação de recursos públicos, procedimento cuja natureza não é estranha à administração pública. Além disso, no caso do Recife, a influência política das organizações de interesse do empresariado médico se traduz na permanência de outras práticas clientelistas, que repercutem nas atividades regulatórias de controle e avaliação, como segue:

Quanto à atuação de mecanismos externos de controle, como as instâncias de controle social, os achados sinalizam para o não acompanhamento das unidades contratualizadas pelo Conselho Municipal de Saúde. Assim, as atividades de controle se restringiram ao âmbito dos “anéis burocráticos”³⁹39. Cardoso FH. O modelo político brasileiro e outros ensaios. 2ª ed. São Paulo: Difusão Européia; 1973., sem a participação da sociedade civil organizada:

De um modo geral, a temática da regulação tem sido discutida internamente às Comissões Intergestores Tripartite e Bipartite. Não por outra razão, Stotz⁴⁰40. Stotz EN. Trajetória, limites e desafios do controle social do SUS. Saúde em debate 2006; 30(73/74):141-144. avalia que ela vem se desenvolvendo à margem das instâncias de controle social.

Considerações Finais

O estudo acumulou evidências de que o sistema municipal de saúde no Recife, entre 2001-2008, seguiu a tendência nacional (e histórica) de privatização do SUS. Isso porque, a maior parte da compra de serviços no período atendeu, principalmente, aos interesses de prestadores privados. Por essa razão, faz todo sentido afirmar que a disputa pelo uso dos fundos públicos continua beneficiando a acumulação de capitais privados, mesmo num cenário em que o paradigma gerencial no interior da administração pública, via mecanismos regulatórios, já havia adquirido status privilegiado.

Além disso, os estabelecimentos privados contratualizados desenvolveram suas atividades sem os efetivos mecanismos mútuos de controle (internos e externos), imprescindíveis ao uso adequado dos recursos que são públicos. De resto, não foram cumpridos aspectos programáticos importantes, tais como a regulamentação dos processos licitatórios, para cumprir os requerimentos necessários ao processo de contratualização. Apesar dos avanços do controle social no SUS (controle externo), a contratualização ocorreu nos meandros dos anéis burocráticos do Estado.

Ademais, as instâncias gestoras ao contratualizarem unidades isoladas da rede filantrópica e não materializarem medidas de contra tendência ao baixo investimento no desempenho da rede pública estatal, acabaram se distanciando da perspectiva programática de formação de redes de atenção estruturadas a partir da atenção básica.

Esse conjunto de evidências possibilita reafirmar que o processo de contratualização esteve permeado por práticas clientelistas e fisiológicas, as quais ainda se fazem presentes na administração pública brasileira. Localmente, mesmo que a intenção mencionada de alguns gestores fosse utilizar a contratualização enquanto instrumento para “a desprivatização do Estado”, de fato, esse processo não conseguiu se opor aos interesses particulares, deixando em aberto o cumprimento da função da esfera pública.

Agradecimentos

Agradecemos à Gabriella Morais Duarte Miranda pelas contribuições no levantamento das informações dos bancos de dados SIA e SIH-SUS.

Referências

Datas de Publicação

Histórico