Resumo

Estudos internacionais e nacionais têm destacado a importância da coordenação do cuidado para a organização de sistemas locais de saúde. Este estudo avaliou a coordenação do cuidado pela Atenção Primária à Saúde (APS) em um sistema local de saúde do Estado da Bahia. Trata-se de um estudo de caso em município sede de macrorregião, com dois níveis de análise: equipe e gestão municipal. Adotou-se condições traçadoras (hipertensão arterial e diabetes mellitus) e elaborou-se uma imagem-objetivo correspondente à coordenação do cuidado, a partir da revisão atualizada da literatura nacional e internacional. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com profissionais, gestores da APS e utilizadas outras fontes documentais. Evidenciou-se que a coordenação do cuidado não tem sido alcançada no município, onde apenas 14 dos 22 critérios propostos foram atendidos, destacando-se como principais dificuldades a ausência de protocolos assistenciais, de sistemas informatizados e de outras tecnologias de informação e comunicação. As evidências e a operacionalização conceitual de um modelo para avaliar a coordenação do cuidado são contribuições relevantes deste estudo, que podem ser aplicadas a outros contextos com características similares.

Avaliação em saúde; Atenção Primária à Saúde; Coordenação do cuidado; Doenças crônicas não transmissíveis

Introdução

A elevada prevalência das condições crônicas no Brasil tem exigido transformações na organização dos serviços de saúde de modo a promover melhorias em sua integração¹1. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Saúd em Debate 2012; 36(94):375-391.^,22. Malta DC, Merhy EE. O percurso da linha de cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface (Botucatu) 2010; 14(34):593-605.. O aumento da carga de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) tem sido um importante desafio para sistemas de saúde, tendo em vista que sua ocorrência vem crescendo de modo significativo, sobretudo em países em desenvolvimento³3. Gulliford M, Cowie L, Morgan M. Relational and Management Continuity Survey in Patients with Multiple Long-Term Conditions. J Health Serv Res Policy 2011; 16(2):67-74.

4. McDonald KM, Schultz E, Albin L, Pineda N, Lonhart J, Sundaram V, Smith-Spangler C, Brustrom J, Malcolm E, Rohn L, Davies S. Care Coordination Atlas Version. Rockville: AHRQ Publication; 2014.^-55. Haggerty JL, Roberge D, Freeman GK, Beaulieu C, Bréton M. Validation of a generic measure of continuity of care: when patients encounter several clinicians. Ann Fam Med 2012; 10(5):443-451..

A coordenação do cuidado pela Atenção Primária à Saúde (APS) tem sido apontada internacionalmente como atributo fundamental na organização de sistemas de saúde, para prover melhorias na prestação do cuidado em termos de acesso, qualidade e continuidade da atenção, seja integrando serviços e ações entre diferentes níveis, seja no interior de um mesmo nível do sistema de saúde¹1. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Saúd em Debate 2012; 36(94):375-391.

2. Malta DC, Merhy EE. O percurso da linha de cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface (Botucatu) 2010; 14(34):593-605.

3. Gulliford M, Cowie L, Morgan M. Relational and Management Continuity Survey in Patients with Multiple Long-Term Conditions. J Health Serv Res Policy 2011; 16(2):67-74.

4. McDonald KM, Schultz E, Albin L, Pineda N, Lonhart J, Sundaram V, Smith-Spangler C, Brustrom J, Malcolm E, Rohn L, Davies S. Care Coordination Atlas Version. Rockville: AHRQ Publication; 2014.

5. Haggerty JL, Roberge D, Freeman GK, Beaulieu C, Bréton M. Validation of a generic measure of continuity of care: when patients encounter several clinicians. Ann Fam Med 2012; 10(5):443-451.^-66. Martínez DH, Navarrete MLV, Lorenzo IV. Factores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos y profesionales sanitarios. Gac Sanit 2009; 23(4):280-286..

Estudos internacionais evidenciaram que as ações de coordenação do cuidado possibilitam melhorias na continuidade e na integralidade da atenção, na medida em que reduzem barreiras de acesso aos distintos serviços de saúde³3. Gulliford M, Cowie L, Morgan M. Relational and Management Continuity Survey in Patients with Multiple Long-Term Conditions. J Health Serv Res Policy 2011; 16(2):67-74.

4. McDonald KM, Schultz E, Albin L, Pineda N, Lonhart J, Sundaram V, Smith-Spangler C, Brustrom J, Malcolm E, Rohn L, Davies S. Care Coordination Atlas Version. Rockville: AHRQ Publication; 2014.

5. Haggerty JL, Roberge D, Freeman GK, Beaulieu C, Bréton M. Validation of a generic measure of continuity of care: when patients encounter several clinicians. Ann Fam Med 2012; 10(5):443-451.

6. Martínez DH, Navarrete MLV, Lorenzo IV. Factores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos y profesionales sanitarios. Gac Sanit 2009; 23(4):280-286.

7. Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Resear 2010; 10:65.^-88. Hofmarcher MM, Oxley H, Rusticelli E. Improved Health System Performance through better Care Coordination. Paris: OECD Health Working Papers; 2007.. Nesta investigação, a coordenação do cuidado foi definida como um processo que visa integrar ações e serviços de saúde no mesmo ou em diferentes níveis de atenção, em que distintos profissionais utilizam mecanismos e instrumentos específicos para planejar a assistência, definir fluxos, trocar informações sobre usuários e seu processo assistencial, referenciar, contrarreferenciar e monitorar pacientes com diferentes necessidades de saúde, a fim de facilitar a prestação do cuidado contínuo e integral, em local e tempo oportunos. A falta de coordenação pode contribuir para erros de diagnóstico e de tratamento, aumentando os custos para o sistema e a utilização indevida de recursos, para o aumento das filas de espera, duplicações de provas diagnósticas e hospitalizações desnecessárias¹1. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Saúd em Debate 2012; 36(94):375-391.^,77. Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Resear 2010; 10:65..

No âmbito da atenção primária à saúde (APS), pressupõe-se que o cuidado às condições crônicas deva ser orientado por práticas de coordenação, com vistas a integrar os níveis assistenciais e facilitar o ordenamento de fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informações⁴4. McDonald KM, Schultz E, Albin L, Pineda N, Lonhart J, Sundaram V, Smith-Spangler C, Brustrom J, Malcolm E, Rohn L, Davies S. Care Coordination Atlas Version. Rockville: AHRQ Publication; 2014.^,66. Martínez DH, Navarrete MLV, Lorenzo IV. Factores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos y profesionales sanitarios. Gac Sanit 2009; 23(4):280-286.^,99. Pires MRGM, Gottems LBD, Martins CMF, Guilhem D, Alvez AD. Oferta e demanda por média complexidade/SUS: relação com atenção básica. Cien Saude Colet 2010; 15(1):1009-1019.

10. Lamothe L, Sylvain C, Sit V. Multimorbidity and primary care: Emergence of new forms of network organization. Sante Publique 2015; 27(1 Supl.):129-135.^-1111. Hansen J, Groenewegen PP, Boerma WG, Kringos DS. Living In A Country With A Strong Primary Care System Is Beneficial To People With Chronic Conditions. Health affairs 2015; 34(9):1531-1537.. No entanto, a literatura destaca a magnitude de problemas relacionados à incipiente coordenação do cuidado no âmbito da APS, evidenciados pelas fragilidades no ordenamento e na definição de fluxos assistenciais para atenção hospitalar, de urgência e ambulatorial especializada⁴4. McDonald KM, Schultz E, Albin L, Pineda N, Lonhart J, Sundaram V, Smith-Spangler C, Brustrom J, Malcolm E, Rohn L, Davies S. Care Coordination Atlas Version. Rockville: AHRQ Publication; 2014.^,66. Martínez DH, Navarrete MLV, Lorenzo IV. Factores que influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de directivos y profesionales sanitarios. Gac Sanit 2009; 23(4):280-286.^,88. Hofmarcher MM, Oxley H, Rusticelli E. Improved Health System Performance through better Care Coordination. Paris: OECD Health Working Papers; 2007..

Os movimentos de reforma nos sistemas de saúde dos últimos 20 anos têm apontado a necessidade da APS se constituir como ordenadora do sistema de saúde. Entretanto, na América Latina, reformas centradas na coordenação do cuidado ainda são incipientes, o que pode justificar o número limitado de estudos que tratam deste tema na região¹1. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Saúd em Debate 2012; 36(94):375-391..

No Brasil, propostas a favor da coordenação ganharam força no final da década de 1990, quando se formulou uma política com abrangência nacional, na qual a APS deveria ser a base da reorganização do modelo de atenção à saúde¹1. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Saúd em Debate 2012; 36(94):375-391.^,1212. Aquino R, Medina MG, Nunes CA, Sousa MF. A Estratégia Saúde da Família e o reordenamento do sistema de serviços de saúde. In: Almeida-Filho N, organizador. Saúde coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: MedBook; 2014. p. 353-371.. Contudo, o modelo de atenção calcado na fragmentação entre os serviços se configura como uma realidade persistente, caracterizada pela atenção desarticulada, com deficiências comunicacionais entre os serviços, justificando iniciativas para o desenvolvimento de ações de coordenação que facilitem a integração assistencial¹³13. Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM, Seidl H, Gagno G. A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saúde em Debate 2014; 38(n. esp.):34-52.^,1414. Almeida PF, Giovanella L, Mendonça MHM, Escorel S. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cad Saude Publica 2010; 26(2):286-298..

Diversas pesquisas em municípios brasileiros demonstraram problemas que comprometem a condição da APS como porta de entrada preferencial do sistema e sua capacidade de ofertar uma atenção integral e coordenada. São frágeis os mecanismos de referência e contrarreferência, há desqualificação do trabalho do generalista e dificuldades para registro de dados clínicos, provocando barreiras de acesso aos serviços especializados¹1. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Saúd em Debate 2012; 36(94):375-391.^,1212. Aquino R, Medina MG, Nunes CA, Sousa MF. A Estratégia Saúde da Família e o reordenamento do sistema de serviços de saúde. In: Almeida-Filho N, organizador. Saúde coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: MedBook; 2014. p. 353-371.^,1313. Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM, Seidl H, Gagno G. A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saúde em Debate 2014; 38(n. esp.):34-52.. Nessas circunstâncias, apesar de se atribuir à APS a função de coordenadora do cuidado na rede de atenção, isto permanece como um desafio para as equipes¹1. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Saúd em Debate 2012; 36(94):375-391.^,1414. Almeida PF, Giovanella L, Mendonça MHM, Escorel S. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cad Saude Publica 2010; 26(2):286-298.^,1515. Almeida P, Santos AM. Atenção Primária à Saúde: coordenadora do cuidado em redes regionalizadas? Rev Saude Publica 2016; 50:80..

O presente estudo teve como objetivo avaliar a coordenação do cuidado no âmbito da APS em um sistema municipal de saúde do Estado da Bahia de modo a identificar as principais dificuldades das equipes de atenção básica para cumprirem essa função.

Métodos

Trata-se de um estudo avaliativo que adotou como estratégia metodológica o estudo de caso único com dois níveis de análise: equipe e gestão municipal. Para avaliar a coordenação do cuidado foram definidas como condições traçadoras a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, considerando sua alta prevalência, amplo conhecimento epidemiológico, existência de consensos sobre a atenção profissional e o longo tempo de inserção na agenda das políticas nacionais de prevenção, tratamento e controle, implementadas no âmbito da APS.

A opção metodológica pelo estudo de caso no âmbito municipal é justificada em função das ações de coordenação do cuidado apresentarem relação direta com o nível local da prestação do cuidado, o que permite aprofundar fatores contextuais, determinantes à sua boa ou má operacionalização.

Foi elaborada uma imagem-objetivo correspondente à coordenação do cuidado a partir de revisão atualizada da literatura científica nacional e internacional, além da consulta a documentos oficiais que normatizam a atenção às condições traçadoras. Essa imagem objetivo foi adotada como referência para análise dos dados (Figura 1) e está descrita em detalhe em outro documento¹⁶16. Aleluia IRS. Avaliação da coordenação do cuidado no âmbito da atenção primária à saúde: estudo de caso [dissertação]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2014..

Características do caso

O caso desta pesquisa foi selecionado intencionalmente por corresponder a um sistema municipal que integra a primeira experiência de rede de atenção interestadual do Brasil. É uma referência macrorregional da Região Nordeste da Bahia, com população estimada em cerca de 200 mil habitantes, localizado a 500 km da capital, com extensão territorial de 6.500 km², densidade populacional de 34,45 hab/km² e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,71¹⁷17. Bahia (Estado). Plano Diretor de Regionalização. Secretaria de Saúde do Estado da Bahia/Superintendência de Regulação [Internet]. 2009 [acessado 2013 abr 10]. Disponível em: http://www1.saude.ba.gov.br/mapa_bahia/PDR_POP2009_atualizado18-06-2012.pdf.
http://www1.saude.ba.gov.br/mapa_bahia/P... .

Para analisar a coordenação do cuidado foram selecionadas duas equipes de Saúde da Família com diferentes resultados de desempenho (equipe A, “exitosa”, e equipe B, “não exitosa”). Essa seleção correspondeu à análise, pelos autores, do banco de dados do primeiro ciclo da avaliação externa do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Analisou-se especificamente os critérios relativos à coordenação do cuidado do módulo II (profissionais de saúde), a partir de uma conferência quantitativa do total de critérios cumpridos e não cumpridos entre as equipes que aderiram ao programa, a fim de classificar aquelas com maior e menor desempenho nas ações de coordenação do cuidado. Essa análise foi realizada a partir de uma matriz construída pelos autores, a qual continha critérios a serem analisados no banco do PMAQ-AB. Por fim, a classificação final das equipes foi validada com a gestão municipal para escolha daquelas que seriam objeto da investigação em profundidade, no campo.

A produção dos dados no campo ocorreu em outubro de 2013 e teve como fontes de evidência, documentos da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), entrevistas semiestruturadas com gestores da APS, profissionais das Equipes de Saúde da Família (EqSF) e informações do diário de campo do pesquisador.

Foram entrevistados dois apoiadores de distrito sanitário e o diretor de Atenção Básica como representantes da gestão municipal. Para a entrevista com os profissionais foram pré-selecionadas oito equipes com base no desempenho do primeiro ciclo da avaliação externa do PMAQ-AB e, em seguida, a seleção foi refinada para a escolha de duas equipes (“exitosa” e não “exitosa”), uma localizada próxima à zona urbana (equipe A) e outra na periferia da cidade (equipe B). Após seleção das EqSF, foram entrevistados o médico e o enfermeiro por serem os profissionais mais diretamente envolvidos nas atividades de coordenação do cuidado.

Foram construídos roteiros semiestruturados para a coleta de informações dos documentos e de fontes primárias. A análise dos resultados foi construída mediante o cotejamento dos achados com a imagem-objetivo elaborada pelos autores, de modo a identificar a presença de critérios da coordenação do cuidado nas equipes investigadas.

As categorias de análise integrantes da imagem-objetivo orientaram a apresentação dos resultados, a saber: planejamento da assistência individual; padronização de condutas; referenciamento; comunicação e acompanhamento dos usuários.

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Saúde Coletiva (ISC/UFBA) e aprovada. A gestão municipal autorizou sua realização mediante assinatura do Termo de Anuência Institucional. Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

Havia 54 EqSF implantadas, com estimativa de cobertura populacional de 93% da Estratégia Saúde da Família (ESF) no município pesquisado em outubro de 2013. A atenção às urgências e emergências do município dispunha de uma unidade de suporte avançado, duas unidades de suporte básico e uma central de regulação. A atenção ambulatorial especializada era composta por dois serviços de referência em cardiologia, um serviço de endocrinologia, 14 laboratórios de análises clínicas, um serviço de reabilitação e 25 de diagnóstico por imagem. A rede hospitalar, por cinco hospitais de referência, segundo as diversas especialidades¹⁶16. Aleluia IRS. Avaliação da coordenação do cuidado no âmbito da atenção primária à saúde: estudo de caso [dissertação]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2014.. No período da avaliação externa do PMAQ-AB (ciclo 1 - 2012), 45 equipes de atenção básica (78%) haviam aderido ao programa.

Quanto às características políticas, o município encontrava-se em gestão plena do sistema municipal, com continuidade administrativa político-partidária e manutenção da gestão da SMS desde 2009.

Em 2011, o perfil de mortalidade caracterizava-se pelo predomínio de causas mal definidas; seguidas por causas externas e por doenças do aparelho circulatório, respectivamente. Em 2013, a gravidez, o parto e o puerpério; as doenças do aparelho circulatório e as do aparelho digestório¹⁸18. Ministério da Saúde. Informações de Saúde: epidemiológicas e morbidade e estatísticas vitais. Departamento de Informática do SUS – DATASUS [Internet]. 2014 [acessado 2013 jan 15]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index... foram as principais causas de internação hospitalar no SUS. Ainda neste ano, estavam cadastrados nas Unidades de Saúde da Família 98 usuários hipertensos, cinco diabéticos e 19 hipertensos e diabéticos.

O desempenho de duas EqSF no que se refere ao alcance da coordenação do cuidado foi comparado com a imagem objetivo proposta. Pôde-se evidenciar que o atributo da coordenação do cuidado não tem sido operacionalizado adequadamente pelas equipes investigadas, tendo em vista que 14 dos 22 critérios analisados não foram cumpridos; quatro o foram parcialmente; e apenas quatro foram plenamente por ambas (Tabela 1).

No que concerne ao planejamento da assistência ao usuário hipertenso e diabético, a principal diferença entre as equipes esteve relacionada à inexistência da construção de planos terapêuticos compartilhados, em uma delas. Ambas não possuíam critérios ou instrumentos para estratificar riscos e definir com mais segurança os fluxos e os pacientes prioritários, tanto para o agendamento de consultas na própria unidade quanto para o encaminhamento para cardiologistas e endocrinologistas.

Sobre o processo de agendamento de exames e consultas especializadas para usuários hipertensos e diabéticos, houve convergência entre as distintas fontes de evidência. As duas equipes possuem fluxos de marcação similares, a partir de cotas distribuídas pela central de marcação municipal (CMM) segundo distritos e EqSF. Todas as marcações são descentralizadas e realizadas na própria unidade de saúde, via sistema integrado com a CMM.

Mesmo com a descentralização no processo de regulação, observa-se que a falta de planejamento repercute em uma variação mensal na oferta das cotas e não se estabelece uma regularidade na sua distribuição, o que interfere no planejamento das equipes, pois os profissionais de APS não possuiam uma previsibilidade do número de encaminhamentos que poderiam ser realizados a cada mês para o cardiologista, por exemplo.

Foram apontadas importantes dificuldades no processo de agendamento, como solicitações simultâneas de exames e consultas por mais de um serviço de saúde; insuficiência na quantidade das cotas distribuídas pelo município; e inexistência de cronogramas pré-estabelecidos para distribuição quantitativa de consultas e exames especializados para cada equipe de APS.

As discordâncias entre profissionais e gestores sobre as agendas de marcação e a existência de demanda reprimida para o acesso a consultas com cardiologistas, endocrinologistas e oftalmologistas, demonstraram deficiências na comunicação entre esses atores, bem como a inexistência de mecanismos de monitoramento e avaliação regular dos serviços de APS.

A análise do processo de distribuição das cotas de exames e consultas no município evidenciou a realização de estimativas orientadas apenas por parâmetros assistenciais normativos, pelo número de usuários adscritos às equipes de APS e também pela oferta, muitas vezes, insuficiente. A gestão das cotas não se baseava em critérios epidemiológicos, de necessidades e de estratificação de risco dos hipertensos e diabéticos, e não era discutida e compartilhada com os profissionais de saúde, fator que pode ter contribuído para a distribuição inadequada dos exames e consultas sem considerar necessidades dos pacientes “descompensados”.

Profissionais e gestores concordaram quanto à insuficiência da oferta e má distribuição das cotas de consultas e exames especializados diante da demanda considerável de usuários. Ressalta-se que o perfil e a competência técnica do profissional de APS foram apontados, pela gestão, como um “indutor” de encaminhamentos, dificultando o planejamento e a otimização da distribuição das respectivas cotas no município.

Percebeu-se que as equipes não conheciam os contatos dos profissionais e serviços de referência da rede, embora no município existisse o Guia de Referência da Rede Interestadual de Saúde, com dados relativos a todos os serviços, o que provavelmente influencia na capacidade dos profissionais da APS compartilharem responsabilidades na construção dos planos de cuidados para o usuário hipertenso e diabético.

Os únicos instrumentos identificados nas unidades de saúde para o registro regular da assistência foram o “livro-ata”, utilizado apenas pelos enfermeiros, e os prontuários utilizados pelo médico e enfermeiro. Não foi observada a existência de registros informatizados nas equipes pesquisadas.

Em ambas as equipes se observou pouca importância dada aos prontuários, o que se refletiu na falta de padronização dos registros, na inexistência de numeração das folhas e, em alguns deles, de identificação do profissional responsável pelo registro, ilegibilidade e problemas de conservação, já que várias folhas estavam danificadas e sem ordem cronológica.

Todos os profissionais e gestores entrevistados relataram a inexistência de protocolos clínicos para atenção que orientassem a definição de fluxos assistenciais para hipertensos e diabéticos. Mencionaram protocolos específicos para os profissionais de enfermagem que estavam desatualizados. Apenas um dos profissionais da equipe B referiu a utilização de protocolos desenvolvidos pelo Ministério da Saúde (MS). Apesar disso, foi ressaltada a recente contratação de um profissional pela gestão municipal para desenvolver protocolos clínicos cujo foco será orientado para hipertensão e diabetes.

Todos os profissionais e gestores foram unânimes sobre o processo de referência para atenção especializada, que ocorria mediante a solicitação do médico da APS, na qual era preenchida a ficha de referência e anexados relatórios ou guias de solicitação de procedimentos.

Quanto aos encaminhamentos para serviços de emergência, identificou-se que ambas as equipes não eram reconhecidas como porta de entrada preferencial e que havia precária comunicação entre os profissionais da APS e os dos serviços de emergência.

Entre as equipes de APS e a Central de Regulação Municipal (CRM) também havia pouca comunicação. Observou-se uma compreensão limitada dos profissionais da atenção básica sobre a importância de melhorar a comunicação direta com a CRM. Apenas um profissional da equipe B referiu algum tipo de comunicação direta. Foi destacada a participação dos apoiadores de distrito na intermediação de contatos e informações entre as equipes de APS e demais serviços da rede.

Os principais motivos dos encaminhamentos foram a necessidade de confirmações diagnósticas com cardiologistas, de acompanhamento de rotina, mediante exames complementares laboratoriais e de avaliação cardiológica ou mesmo pela ocorrência de descompensações pressóricas ou glicêmicas, sendo esta última, unanimidade entre profissionais e gestores.

Os instrumentos utilizados para encaminhamento dos usuários estavam restritos à ficha de solicitação de procedimentos, à guia de referência e contrarreferência e ao relatório médico, ratificados em levantamento documental. Cabe ressaltar que em ambas as equipes foi evidente a desmotivação no preenchimento da referência cuja justificativa principal foi a falta de contrarreferência rotineira tanto pelos profissionais da atenção secundária quanto terciária. Isso parece ter comprometido a troca de informações imprescindíveis para a comunicação entre as equipes de APS e os demais profissionais da rede e para o monitoramento dos encaminhamentos realizados.

Gestores e profissionais apontaram como principais motivos para a ausência da contrarreferência a frágil articulação da rede de atenção, a falta de tecnologias telecomunicativas, a falta de conscientização, de hábito e de empenho dos profissionais.

Documentos para orientar a definição dos fluxos assistenciais foram identificados, a exemplo do protocolo improvisado de acesso a exames e procedimentos de média complexidade, do protocolo de cardiologia e do Plano de Ação Regional de Atenção às Urgências (ambos restritos ao uso da CRM), além do Guia de Referência da Rede de Atenção Interestadual. Reitera-se que nenhum desses instrumentos foram referidos pelos profissionais e gestores ou identificados nas equipes pesquisadas.

Assim, como principais obstáculos para o referenciamento dos usuários destacaram-se a ausência de protocolos clínicos; de tecnologias telecomunicativas que auxiliem a comunicação dos profissionais da APS e profissionais de outros níveis de atenção; a desorganização e a insuficiência na oferta de consultas e exames. Isso foi ratificado pelo acesso restrito a exames e consultas especializadas, ausência de acompanhamento dos profissionais da APS em outros pontos de atenção e trajetória desordenada nos serviços da rede.

Ambas as equipes enfrentavam importantes problemas de comunicação, tanto horizontal quanto vertical. Evidenciou-se que não existiam discussões de casos complexos de hipertensão e diabetes, como um meio para viabilizar a troca de informações entre profissionais da APS e entre estes e a atenção secundária e terciária.

Observou-se que os profissionais da APS desconheciam os especialistas da rede, revelando que o elemento comunicacional é inexistente. A comunicação vertical era dificultada também pela inexistência de registro informatizado e integrado entres os distintos serviços; e pela pouca importância atribuída ao registro das informações clínicas.

Apesar das dificuldades relatadas, gestores mencionaram uma iniciativa pontual com vistas à capacitação dos profissionais da APS e da atenção secundária para estreitar a comunicação entre ambos os níveis, por meio do projeto “Gestão da Clínica no Território”, realizado concomitantemente em parceria com os municípios de Belo Horizonte (MG) e Campinas (SP).

Vale destacar que houve uma importante discordância entre gestores e profissionais sobre a comunicação interprofissional, pois os primeiros afirmaram a existência de discussões de caso e reuniões de distrito como um veículo de comunicação, no entanto, isto não ficou evidente nas entrevistas com os profissionais. Certamente, o fato ratifica o distanciamento entre as próprias equipes e entre estas e seus respectivos apoiadores de distrito.

O PMAQ-AB foi apontado pela gestão como um indutor de mudanças positivas no processo de comunicação das equipes, já que tem incentivado a ocorrência de discussões para o monitoramento dos indicadores e resultados pactuados, embora isso também não tenha sido relatado pelos profissionais das equipes.

Os principais instrumentos e meios identificados para viabilizar a comunicação se restringiam à ficha de referência e contrarreferência ou contato telefônico. Vale destacar que a utilização da ficha de referência e contrarreferência não tem logrado êxito no município, tendo em vista a prática pouco frequente da contrarreferência.

Sobre o contato telefônico, apenas os gestores fizeram referência a esse meio para estabelecer comunicação com os profissionais. Todavia, diante da observação da infraestrutura das unidades de saúde não foi evidenciada a existência de um aparelho telefônico específico para uso dos profissionais. Há que se destacar ainda, que mesmo diante da possibilidade de uma comunicação por telefone, os profissionais não demonstraram conhecimento ou apresentaram qualquer registro com os contatos dos profissionais e serviços de referência da rede.

O acompanhamento do usuário hipertenso e diabético era um ponto bastante difícil para as equipes, tanto durante o referenciamento quanto após a contrarreferência. Quando havia necessidade de acompanhamento mais intensivo dos usuários, gestores e profissionais apontaram a realização de visitas domiciliares ou agendamento de consultas de rotina na unidade de saúde.

A maioria das referências não era monitorada, possivelmente pela inexistência de tecnologias telecomunicativas nas unidades pesquisadas, a exemplo do prontuário eletrônico, que permitiria uma melhor integração das informações. A falta de contrarreferência dificultava o retorno de informações imprescindíveis para o monitoramento e readequação do plano terapêutico pela equipe de APS, de modo que a equipe dependia das visitas domiciliares ou do retorno do paciente à consulta na unidade por demanda espontânea.

Observou-se que boa parte dos profissionais apresentou dificuldade para descrever os meios de acompanhamento dos usuários e não souberam apontar instrumentos. No entanto, a partir da análise documental foram identificados instrumentos utilizados pelas equipes. Em ambas, havia livros-ata, listas com registros dos encaminhamentos e fichas individuais de acompanhamento de hipertensos e diabéticos do MS. A equipe A possuía, além dos anteriores, a ficha de cadastro do Hiperdia e uma ficha de acompanhamento individual elaborada para utilização específica pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS).

Apesar da fragilidade no acompanhamento do usuário, ambas as equipes apontaram o ACS como importante ator deste processo, já que ele exercia o papel de integrar informações relativas aos usuários às equipes de APS, seja por meio das visitas seja por meio da busca ativa dos faltosos (Tabela 2).

Discussão

O presente estudo permitiu apontar obstáculos para a coordenação do cuidado pela APS em um sistema municipal de saúde, a partir de uma metodologia inovadora e fundamentada em revisão nacional e internacional atualizada. Isso possibilitou a sumarização de critérios e dimensões que estimassem de forma mais robusta o alcance da coordenação.

Os obstáculos para coordenar o cuidado aqui evidenciados variaram das questões relacionadas ao processo de trabalho das equipes às vinculadas à organização da oferta na rede de serviços e apoio da gestão municipal, também identificadas em outras pesquisas avaliativas que ratificam esses fatores como sendo os principais determinantes de constrangimento para operacionalização da coordenação do cuidado na APS¹⁰10. Lamothe L, Sylvain C, Sit V. Multimorbidity and primary care: Emergence of new forms of network organization. Sante Publique 2015; 27(1 Supl.):129-135.^,1111. Hansen J, Groenewegen PP, Boerma WG, Kringos DS. Living In A Country With A Strong Primary Care System Is Beneficial To People With Chronic Conditions. Health affairs 2015; 34(9):1531-1537.^,1313. Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM, Seidl H, Gagno G. A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saúde em Debate 2014; 38(n. esp.):34-52.^,1515. Almeida P, Santos AM. Atenção Primária à Saúde: coordenadora do cuidado em redes regionalizadas? Rev Saude Publica 2016; 50:80..

Não houve diferenças expressivas entre equipes em quase todos os critérios avaliados para a coordenação do cuidado, apesar dos distintos desempenhos revelados na análise do banco do PMAQ-AB, durante o processo de seleção. Isso pode estar relacionado aos constrangimentos macroorganizacionais produzidos pela gestão municipal, que afetou diretamente a capacidade de ambas coordenarem o cuidado; ou também pela amplitude analítica alcançada pela imagem-objetivo adotada neste estudo, que utilizou novos critérios ligados ao processo de trabalho e às dimensões meso e macro organizacional do sistema municipal de saúde. É possível, também, que a concepção de coordenação do cuidado adotada pelo PMAQ-AB possua limitações teóricas que inviabilizem capturar com maior sensibilidade e especificidade as práticas de coordenação do cuidado pela APS.

Predominaram dificuldades relacionadas à padronização de condutas, ao referenciamento e à comunicação que confirmam evidências de outros estudos nacionais e internacionais, os quais identificaram sérios problemas de continuidade informacional e estabelecimento de fluxos assistenciais na APS²2. Malta DC, Merhy EE. O percurso da linha de cuidado sob a perspectiva das doenças crônicas não transmissíveis. Interface (Botucatu) 2010; 14(34):593-605.^,77. Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Resear 2010; 10:65.^,88. Hofmarcher MM, Oxley H, Rusticelli E. Improved Health System Performance through better Care Coordination. Paris: OECD Health Working Papers; 2007.^,1414. Almeida PF, Giovanella L, Mendonça MHM, Escorel S. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cad Saude Publica 2010; 26(2):286-298.^,1919. Aguilera SLVU, França BHS, Moysés ST, Moysés SJ. Articulação entre os níveis de atenção dos serviços de saúde na Região Metropolitana de Curitiba: desafios para os gestores. Rev. Adm. Púb 2013;47(4):1021-1039.^,2020. Doubova S, Guanais F, Pérez-Cuevas R, Canning D, Macincko J, Reich M. Attributes of patient-centered primary care associated with the public perception of good healthcare quality in Brazil, Colombia, Mexico and El Salvador. Health Policy Plan 2016; 31(7):834-8043..

No que diz respeito à padronização de condutas, o uso de protocolos não se mostrou rotineiro, embora investigações internacionais apontem que sua utilização seja fundamental para o acompanhamento, definição racional de fluxos assistenciais, aumento da competência técnica dos profissionais e qualidade da assistência nos serviços²¹21. Schang L, Waibel S, Thomson S. Measuring care coordination: health system and patient perspectives. London: LSE Health; 2013.^,2222. García GM, Valenzuela MMP, Martínez OJC, Otero LM del S, Ponz CE, López Alba T, Gálvez Hernández E. Results of a coordination and shared clinical information programme between primary care and nephrology. Nefrol 2011; 31(1):84-90..

A falta de planejamento e a insuficiência na oferta de consultas e exames especializados descortinaram a urgência de estratégias que possam garantir encaminhamentos oportunos e com melhor padronização. Em outros sistemas de saúde, evidências salientaram a construção de planos assistenciais com lógica colaborativa entre profissionais e entre estes e os usuários²³23. Chan B, Proudfoot J, Zwar N, Davies GP, Harris MF. Satisfaction with referral relationships between general practice and allied Health professionals in Australia an Primary Health care. Aust J Prim Health 2011; 17(3):250-258.

24. Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCR, Delgado MM, Andrade CLT, Cunha MS, Martins MIC, Teixeira CP. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Cien Saude Colet 2009; 14(3):783-794.^-2525. Ciccone MM, Aquilino A, Cortese F, Scicchitano P, Sassara M, Mola E, Rollo R, Caldarola P, Giorgino F, Pomo V, Bux F. Feasibility and effectiveness of a disease and care management model in the primary health care system for patients with heart failure and diabetes (Project Leonardo). Vasc Health Risk Manag 2010; 6:297-305.. Além disso, a implantação de sistemas de regulação do acesso informatizado para marcação de exames e consultas possibilitou melhor monitoramento das filas, tempo de espera e controle da agenda de marcação, além do encaminhamento oportuno entre serviços da rede de outros municípios²⁴24. Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCR, Delgado MM, Andrade CLT, Cunha MS, Martins MIC, Teixeira CP. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Cien Saude Colet 2009; 14(3):783-794.^,2525. Ciccone MM, Aquilino A, Cortese F, Scicchitano P, Sassara M, Mola E, Rollo R, Caldarola P, Giorgino F, Pomo V, Bux F. Feasibility and effectiveness of a disease and care management model in the primary health care system for patients with heart failure and diabetes (Project Leonardo). Vasc Health Risk Manag 2010; 6:297-305., situação ausente no caso estudado.

A unanimidade sobre a ausência da contrarreferência evidenciou a baixa participação dos níveis secundário e terciário na integração da rede do município estudado. Esses problemas também são frequentes em outros sistemas locais de saúde, em que a baixa comunicação interprofissional e a ausência de tecnologias de informação e comunicação comprometem a garantia da integralidade do cuidado¹1. Almeida PF, Giovanella L, Nunan BA. Coordenação dos cuidados em saúde pela atenção primária à saúde e suas implicações para a satisfação dos usuários. Saúd em Debate 2012; 36(94):375-391.^,1313. Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM, Seidl H, Gagno G. A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB. Saúde em Debate 2014; 38(n. esp.):34-52.^,1414. Almeida PF, Giovanella L, Mendonça MHM, Escorel S. Desafios à coordenação dos cuidados em saúde: estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cad Saude Publica 2010; 26(2):286-298.^,2626. Dias MP. Estratégias de coordenação entre a atenção primária e secundária à saúde no município de Belo Horizonte [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 2012.^,2727. Almeida PF, Giovanella L, Mendonca MH, Escorel S. Challenges for healthcare coordination: strategies for integrating levels of care in large cities. Cad Saude Publica 2010; 26(2):286-298..

Diversas pesquisas apontam que a informatização dos serviços de saúde facilita a comunicação entre eles, o acesso a relatórios clínicos e aos resultados de exames e evoluções²²22. García GM, Valenzuela MMP, Martínez OJC, Otero LM del S, Ponz CE, López Alba T, Gálvez Hernández E. Results of a coordination and shared clinical information programme between primary care and nephrology. Nefrol 2011; 31(1):84-90.^,2828. Alkmim MB, Marcolino MS, Figueira RM, Sousa L, Nunes MS, Cardoso CS, Ribeiro AL. Factors associated with the use of a teleconsultation system in Brazilian primary care. Telem J E Health 2015; 21(6):473-483.^,2929. Samal L, Dykes PC, Saranto K, Batesa DW. Patient-centered care across transitions: challenges and opportunities in clinical informatics. Studies in Health Technology and Informomatics 2013; 192:1238., além de ter sido potencializadora no monitoramento dos encaminhamentos realizados pelas equipes de APS, de modo a disponibilizar, em um único banco, diversos dados referentes a toda linha de cuidados dos usuários²³23. Chan B, Proudfoot J, Zwar N, Davies GP, Harris MF. Satisfaction with referral relationships between general practice and allied Health professionals in Australia an Primary Health care. Aust J Prim Health 2011; 17(3):250-258.^,3030. Weenink JW, van Lieshout J, Jung HP, Wensing M. Patient Care Teams in treatment of diabetes and chronic heart failure in primary care: an observational networks study. Implement Sci 2011; 6:66.^,3131. Silva RM, Andrade LOM. Coordenação dos cuidados em saúde no Brasil: o desafio federal de fortalecer a atenção primária à saúde. Physis 2014; 24(4):1207-1228.. Considerando isso, a ausência de informatização dos serviços no município estudado, é preocupante na medida em que limita a capacidade de coordenação.

Os problemas apontados no acompanhamento dos usuários foram semelhantes àqueles encontrados em outras pesquisas, sobretudo no que se refere à falta de mecanismos informatizados para esse acompanhamento²⁶26. Dias MP. Estratégias de coordenação entre a atenção primária e secundária à saúde no município de Belo Horizonte [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 2012.^,3232. Cabral A, Martinez-Hemáez A, Andrade E, Cherchiglia M. Itinerários terapêuticos: o estado da arte da produção científica no Brasil. Cien Saude Colet 2011;16(11):4433-4442.. Experiências nacionais e internacionais que implantaram sistemas informatizados e integrados que regulam o acesso do usuário aos demais níveis de atenção e que, simultaneamente, tem viabilizado o micro gerenciamento das filas de espera, o monitoramento dos fluxos, das condutas e dos fatos ocorridos em outros serviços⁴4. McDonald KM, Schultz E, Albin L, Pineda N, Lonhart J, Sundaram V, Smith-Spangler C, Brustrom J, Malcolm E, Rohn L, Davies S. Care Coordination Atlas Version. Rockville: AHRQ Publication; 2014.^,77. Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Resear 2010; 10:65.^,88. Hofmarcher MM, Oxley H, Rusticelli E. Improved Health System Performance through better Care Coordination. Paris: OECD Health Working Papers; 2007.^,2424. Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCR, Delgado MM, Andrade CLT, Cunha MS, Martins MIC, Teixeira CP. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Cien Saude Colet 2009; 14(3):783-794..

Assim como neste estudo, equipes de APS de outros cenários também apresentaram participação frágil no processo de referenciamento das situações de urgência e baixa comunicabilidade com os serviços de pronto atendimento, revelando desafios na coordenação do cuidado em situações de agudização das condições traçadoras adotadas no estudo³³33. Cecilio LCO, Andreazza R, Carapinheiro G, Araújo EC, Oliveira LA, Andrade MGG, Meneses CS, Pinto NRS, Reis DO, Santiago S, Souza ALM, Spedo SM. A atenção básica à saúde e a construção das redes temáticas de saúde: qual pode ser o seu papel? Cien Saude Colet 2012; 17(11):2893-2902.^,3434. Katz I, Schneider H, Shezi Z, Mdleleni G, Gerntholtz T, Butler O, Manderson L, Naicker S. Managing type 2 diabetes in Soweto-The South African Chronic Disease Outreach Program experience. Prim Care Diabetes 2009; 3(3):157-164..

Diante dos problemas identificados, vale destacar que evidências no plano internacional assinalam o impacto positivo de estratégias de educação profissional sobre mudanças nas práticas de saúde, que refletiram sobre a melhoria da qualidade dos registros e os encaminhamentos para outros serviços de diferentes níveis de atenção²³23. Chan B, Proudfoot J, Zwar N, Davies GP, Harris MF. Satisfaction with referral relationships between general practice and allied Health professionals in Australia an Primary Health care. Aust J Prim Health 2011; 17(3):250-258.^,2525. Ciccone MM, Aquilino A, Cortese F, Scicchitano P, Sassara M, Mola E, Rollo R, Caldarola P, Giorgino F, Pomo V, Bux F. Feasibility and effectiveness of a disease and care management model in the primary health care system for patients with heart failure and diabetes (Project Leonardo). Vasc Health Risk Manag 2010; 6:297-305.^,2727. Almeida PF, Giovanella L, Mendonca MH, Escorel S. Challenges for healthcare coordination: strategies for integrating levels of care in large cities. Cad Saude Publica 2010; 26(2):286-298.^,3434. Katz I, Schneider H, Shezi Z, Mdleleni G, Gerntholtz T, Butler O, Manderson L, Naicker S. Managing type 2 diabetes in Soweto-The South African Chronic Disease Outreach Program experience. Prim Care Diabetes 2009; 3(3):157-164.. Isso parece relevante para possibilitar melhorias, relativas ao processo de trabalho das equipes de APS no município estudado.

Outras evidências, contudo, assinalam que coordenar o cuidado envolve não somente os profissionais de saúde e gestores, mas, também, a participação dos usuários como condição necessária para seu alcance na APS, através de canais participativos que os incluam nos processos decisórios⁴4. McDonald KM, Schultz E, Albin L, Pineda N, Lonhart J, Sundaram V, Smith-Spangler C, Brustrom J, Malcolm E, Rohn L, Davies S. Care Coordination Atlas Version. Rockville: AHRQ Publication; 2014.^,3131. Silva RM, Andrade LOM. Coordenação dos cuidados em saúde no Brasil: o desafio federal de fortalecer a atenção primária à saúde. Physis 2014; 24(4):1207-1228., embora esse tipo de interação com a comunidade tenha se revelado inexistente no caso investigado”.

O contraste dos resultados deste estudo com a literatura apontou que cumprir a função de coordenar o cuidado às condições crônicas não é um simples atributo que está circunscrito à organização do processo de trabalho da APS, mas, sobretudo, há determinações contextuais dos sistemas municipais que derivam da organização macroestrutural rede de atenção à saúde e do apoio da gestão.

Os obstáculos aqui identificados permitiram apontar desafios para a coordenação do cuidado na APS em sistemas municipais de saúde com características semelhantes ao caso estudado. O modelo de análise proposto nesta investigação, ancorado na literatura nacional e internacional atualizada, que incluiu estudos clássicos e empíricos, contribui para a incorporação de elementos teórico-metodológicos aos estudos avaliativos sobre a coordenação do cuidado na APS, ampliando a capacidade de mensuração do atributo no plano da atenção primária e na sua integração com os demais níveis assistenciais.

Referências

Datas de Publicação

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