Resumen

Tomando como referencia la institución supranacional más importante, la Organización de las Naciones Unidas (ONU), y su agencia subordinada, la Organización Mundial de la Salud (OMS), este artículo se propone hacer un análisis del acceso a la salud como derecho humano en políticas internacionales intergubernamentales. Inicialmente se discute el tema de la salud al interior de la ONU, destacando el concepto de salud global; posteriormente, se discute el concepto de salud global considerando la salud como un derecho humano; luego, se presenta el debate cobertura versus acceso a la salud como un derecho humano, abordando algunas de sus implicaciones éticas; a partir de entonces, se discuten la cobertura versus el acceso a la salud, tomando como marco de referencia las teorías constructivista y crítica de las Relaciones Internacionales. Finalmente, se concluye que frente a la persistencia de una fuerte inequidad global, la OMS comenzó a remodelarse dejando la noción de la salud como derecho humano de lado, imponiendo el desafío de disminuir la larga distancia que separa la realidad de las leyes y políticas internacionales intergubernamentales.

Salud global; Derechos humanos; Bioética; Agencias internacionales

Introducción

Hablar de derechos humanos y salud en las políticas internacionales es un desafío que diversas instituciones y autores han encarado de modo creciente en los últimos años¹1. Benatar SR, Gill S, Bakker I. Making progress in global health: the need for new paradigms. International Affairs 2009; 85(2):347-371.

2. Frenk J, Gomez-Dantes O, Moon S. From sovereignty to solidarity: a renewed concept of global health for an era of complex interdependence. Lancet 2014; 383(9911):4-10.

3. Paiva CHA, Santana JP. Dossiê Bioética e Diplomacia em Saúde - Apresentação. História, Ciências, Saúde – Manguinhos 2015; 22(1):15-17.-⁴4. Smith J, Daynes L. Borders and migration: an issue of global health importance. The Lancet Global Health 2016; 4(2):e85-e86.. Así, son cada vez más comunes iniciativas relativas a - a través de foros, seminarios, institutos, programas académicos o think tanks⁵5. University of Southern California. Institute for Global Health [acessado 2016 jun 10]. Disponível em: https://globalhealth.usc.edu/
https://globalhealth.usc.edu/... - hacer ejercicios comparativos de diversas políticas públicas de distintos estados-nación, tomando como referencia la salud como derecho humano. También, proyectos que buscan analizar la jurisprudencia de diferentes países relacionada con la salud desde este enfoque, y sus implicaciones sobre la vida de sus ciudadanos⁶6. Lawyers Collective, O’Neill Institute for National and Global Health Law. Global Health and Human Rights Database [acessado 2016 jun 12]. Disponível em: http://www.globalhealthrights.org/
http://www.globalhealthrights.org/... . Incluso, planes que buscan estudiar el posicionamiento de bloques económicos como el conformado por la Unión Europea, al respecto⁷7. Consejo de la Unión Europea (CUE). Council conclusions on the EU role in Global Health. 3011th Foreign Affairs Council meeting. Brussels: CUE; 2010..

No ha sido, sin embargo, suficientemente explorada la relación existente entre los derechos humanos, la salud y las políticas internacionales, desde una visión de estas últimas que deje atrás ejercicios comparativos y jurídicos, necesariamente inscritos exclusivamente al ámbito nacional⁸8. Elman C. Realism. In: Martin G, editor. International Relations Theory for the Twenty-First Century. An Introduction. 2nd ed. London: Routledge; 2007. p. 11-20., para analizar el ámbito supra o trasnacional de esas políticas.

Este artículo parte de una definición de política internacional que no está circunscrita a la política exterior estatal, sino que está determinada por los organismos multilaterales - y otros actores no estatales exclusivamente - que configuran el sistema supranacional que rige el sistema internacional moderno, tomando como referencia la institución supranacional más importante en términos de representatividad y relevancia histórica: la Organización de las Naciones Unidas (ONU)⁹9. Reus-Smit C. Constructivism. In: Burchill S, Linklater A, Devetak R, Donnelly J, Paterson M, Reus-Smit C, True J, editors. Theories of International Relations. 3th ed. New York: Palgrave Macmillan; 2005. p. 188-212., y, consecuentemente, su agencia subordinada, la Organización Mundial de la Salud (OMS). En otras palabras, lo que se propone aquí es hacer un análisis - desde la teoría constructivista y crítica de las Relaciones Internacionales y considerando algunas implicaciones éticas -, del acceso a la salud como derecho humano en políticas internacionales intergubernamentales.

Este artículo estará dividido en cuatro secciones. La primera tratará de la salud al interior de la ONU y la producción de política internacional por parte de la OMS, destacando especialmente el concepto de salud global, principal producto de esa política en los últimos años. La segunda discutirá el concepto de salud global de la OMS considerando los derechos humanos, e introducirá uno de los debates más polémicos al respecto: el de la cobertura versus el acceso a la salud. La tercera presentará el citado debate, abordando algunas de sus implicaciones éticas. La cuarta discutirá la cobertura versus el acceso a la salud tomando como marco de referencia las teorías constructivista y crítica de las Relaciones Internacionales. Finalmente, se presentarán algunos desafíos y escenarios posibles.

La salud al interior de la ONU y el concepto de salud global

El tema de la salud ha sido especialmente relevante al interior de la ONU. Evidencias al respecto están relacionadas con la definición de metas y objetivos relativos a la salud al interior de este organismo supranacional. Dentro de esas definiciones pueden destacarse los objetivos y valores de desarrollo del milenio, contenidos en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, publicada en 2000¹⁰10. Organização das Nações Unidas (ONU). United Nations Millennium Declaration. Resolution adopted by the General Assembly. New York: ONU; 2000 [acessado 2016 jun 25]. Disponível: http://www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm
http://www.un.org/millennium/declaration... , y también, más recientemente, en los Objetivos de Desarrollo Sostenido de las Naciones Unidas¹¹11. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). The Millennium Development Goals Report. New York: United Nations; 2013 [acessado 2016 jun 22]. Disponível em: http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/report-2013/mdg-report-2013-english.pdf
http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/re... . Ha sido tal la importancia que este tema ha cobrado al interior de la ONU y otras organizaciones internacionales, que existe un área académica específica abordándolo: la salud global.

A propósito de esta área académica, es esencial tocar el tema del órgano - parte del sistema de la ONU - que lidera el desarrollo del concepto de salud global: la OMS. Es importante destacar que la OMS relaciona, a través de su doctrina sobre salud global, los tres componentes que este trabajo pretende analizar: salud, derechos humanos, y política intergubernamental. Basta dar un vistazo a su propia constitución¹²12. Organização Mundial da Saúde (OMS). Constitución de la OMS; 1946 [acessado 2016 jun 27]. Disponível em: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf
http://www.who.int/governance/eb/who_con... , firmada el 22 de julio de 1946, para ver cómo quedó operacionalizada esa relación: “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” (Preámbulo).

Lo anterior está complementado además por los datos y cifras de la Nota Descriptiva nº 323 de la OMS¹³13. Organização Mundial da Saúde (OMS). Nota Descriptiva nº 323 de la OMS. 2015 [acessado 2016 jun 25]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/
http://www.who.int/mediacentre/factsheet... , de diciembre de 2015, que considera explícitamente a la salud un derecho humano cuando cita que: “El goce del derecho a la salud está estrechamente relacionado con el de otros derechos humanos tales como los derechos a la alimentación, la vivienda, el trabajo, la educación, la no discriminación, el acceso a la información y la participación”. O cuando admite que: “Las políticas y programas de salud pueden promover o violar los derechos humanos, en particular el derecho a la salud, en función de la manera en que se formulen y se apliquen”.

Queda manifiesto, así, que el límite del análisis que presentará este estudio estará demarcado por la concepción de la salud como un derecho humano fijada por la política internacional producida por la OMS, circunscrita a la denominada salud global. Como se verá más adelante, la salud global, enmarcada por esa relación entre derechos humanos y salud, ha sido objeto de diversos debates y discusiones éticas y políticas³3. Paiva CHA, Santana JP. Dossiê Bioética e Diplomacia em Saúde - Apresentação. História, Ciências, Saúde – Manguinhos 2015; 22(1):15-17..

La salud global puede ser comprendida a partir de diferentes perspectivas históricas, teóricas o políticas, motivo por el cual la literatura aún no presenta un consenso acerca de su definición¹⁴14. Fortes PAC, Ribeiro H. Global Health in globalization times. Saude soc 2014; 23(2):366-375.

15. Kickbusch I. Global Health Governance Challenges 2016 - Are We Ready? Int J Health Policy Manag 2016; 5(6):349-353.-¹⁶16. Marušić A. Global health – multiple definitions, single goal. Ann Ist Super Sanità 2013; 49(1):2-3.. Koplan et al.¹⁷17. Koplan JP, Bond TC, Merson MH, Reddy KS, Rodriguez MH, Sewankambo NK, Wasserheit JN. Towards a common definition of global health. Lancet 2009; 373(9679):1993-1995., por ejemplo, definen “salud global” como un área para estudio, investigación, y práctica que priorice la mejoría de la salud y la consecución de la equidad en salud para todas las personas en el mundo. Marušić¹⁶16. Marušić A. Global health – multiple definitions, single goal. Ann Ist Super Sanità 2013; 49(1):2-3. destaca que a pesar de diferentes formas de comprensión, las diversas visiones sobre salud global comparten algunos presupuestos primarios comunes, incluyendo una valorización ética de la igualdad (en cuanto al grado y el acceso a la salud) y una contextualización de política global (en oposición a la perspectiva de política internacional o supranacional).

Fortes e Ribeiro¹⁴14. Fortes PAC, Ribeiro H. Global Health in globalization times. Saude soc 2014; 23(2):366-375. relacionan la salud global al proceso histórico de la globalización económica y tecnológica y a la emergencia de problemas planetarios relacionados al medio ambiente y a los nuevos flujos migratorios. Kickbusch¹⁵15. Kickbusch I. Global Health Governance Challenges 2016 - Are We Ready? Int J Health Policy Manag 2016; 5(6):349-353. se acerca a esta última perspectiva, al destacar el componente ético de la salud global, cuya creación exige comprender las relaciones entre salud humana, salud del planeta y riqueza.

Es importante, en este sentido, destacar las diferencias entre los conceptos de “salud internacional” y “salud global”. Según Brown et al.¹⁸18. Brown TM, Cueto M, Fee E. The World Health Organization and the Transition From “International” to “Global” Public Health. Am J Public Health 2006; 96(1):62-72., mientras la salud internacional está asociada a las relaciones de políticas y prácticas de salud pública entre gobiernos y naciones específicas, la salud global es normalmente asociada a un fenómeno más reciente, que acompaña al proceso de globalización y que indica la consideración de las necesidades de la población de todo el planeta, por encima de los intereses de naciones en particular. O sea, mientras la salud internacional representa una “mirada” de una nación sobre cuestiones transfronterizas de salud que pueden amenazar sus intereses, la salud global presupondría una “mirada” planetario sobre cuestiones involucrando la salud de toda la humanidad.

Finalmente, la consolidación de la “salud global” también está asociada al surgimiento, inicialmente a partir de la década de 1970, y con más énfasis y consolidación a partir del inicio de la década de 2000, de fundaciones privadas y/o filantrópicas para financiamiento y ayuda al combate de enfermedades “globales”, como la Fundación Bill & Melinda Gates, la Fundación Ford, la “Global Alliance for Vaccines and Immunisation (Alianza GAVI), el Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, o el Banco Mundial, además de la centenaria Fundación Rockefeller¹⁹19. Fundación Rockefeller. Future Health Markets: A meeting statement from Bellagio; 2012 [acessado 2016 jun 25]. Disponível em: https://assets.publishing.service.gov.uk/media/57a08a8140f0b652dd00077c/bellagio-future-health-markets-statement-final.pdf
https://assets.publishing.service.gov.uk... . Estas fundaciones están umbilicalmente vinculadas a los poderes políticos y económicos más apremiantes en el “ordenamiento” político y económica mundial, y no es precipitado afirmar que actúan de acuerdo a intereses de estos poderes.

La salud global y la salud como un derecho humano

El tema de los derechos humanos - específicamente el hecho de clasificar la salud como un derecho humano -, es definitivamente uno de los aspectos más polémicos dentro del área de la salud global²⁰20. Reubi D. The promise of human rights for global health: A programmed deception? A commentary on Schrecker, Chapman, Labonté and De Vogli (2010) “Advancing health equity in the global market place: How human rights can help”. Soc Sci Med 2011; 73(5):625-628., porque está en el centro del objetivo de esta joven área por asegurar que todos los seres humanos tengan la posibilidad de mejorar y asegurar equidad en el alcance de un estándar de salud aceptable¹⁷17. Koplan JP, Bond TC, Merson MH, Reddy KS, Rodriguez MH, Sewankambo NK, Wasserheit JN. Towards a common definition of global health. Lancet 2009; 373(9679):1993-1995.; y porque esto, inevitablemente, involucra costos y temas relativos a la importante injusticia e inequidad sanitaria que una significativa porción de la población mundial enfrenta por estar inmersa en un sistema neoliberal injusto que excluye a millones de personas²¹21. Oxfam. An Economy For the 1%. 210 Oxfam Briefing Paper. 18 January 2016 [acessado 2016 jun 20]. Disponível em: https://www.oxfam.org/sites/www.oxfam.org/files/file_attachments/bp210-economy-one-percent-tax-havens-180116-en_0.pdf
https://www.oxfam.org/sites/www.oxfam.or... .

Se ve entonces que haber definido en sus estatutos la salud como un derecho humano, y seguir haciéndolo en sus diversas comunicaciones, tiene implicaciones profundas para la OMS en el escenario internacional. Esto es observado por Evans²²22. Evans T. A human right to health? Third World Quarterly 2002; 23(2):197-215., quien identifica claramente esta circunstancia como un desafío, una vez que explica acertadamente que definir la salud como un derecho humano hace que los Estados acepten su obligación para proveerla bajo el derecho internacional. El desafío nace, según este autor, de constatar que el liberalismo se resiste a dar el mismo status a este tipo de derecho humano que el que da a los derechos civiles y políticos.

En el mismo sentido opinan Schrecker et al.²³23. Schrecker T, Chapman AR, Labonté R, De Vogli R. Advancing health equity in the global marketplace: How human rights can help. Soc Sci Med 2010; 71(8):1520-1526., quienes tomando como marco de referencia los derechos humanos, analizan la meta planteada por la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud en el sentido de reducir las disparidades en salud. Estos autores dicen claramente que haber definido a la salud como un derecho humano se traduce inmediatamente en la posibilidad que poblaciones enteras tendrían para exigir salud por medio de cortes nacionales e internacionales y llegan a proponer como líneas de acción: el litigio internacional, las vías institucionales estatales para asegurar el derecho humano a la salud y la responsabilización de países ricos por las injusticias e inequidades en el área sanitaria.

La apuesta de esos últimos académicos es que los derechos humanos, especialmente la identificación de la salud como un derecho humano, pueden ayudar a avanzar en términos de equidad en salud en el escenario global. Se revela aquí, de esta manera, el enorme impacto que los derechos humanos tienen en el área de la salud global. Se reitera, no apenas porque su existencia está asociada a costos importantes de los sistemas nacionales de salud, sino a obligaciones legales frente a la comunidad internacional.

En lo que se refiere al tema de los determinantes sociales de la salud, Fox & Meier²⁴24. Fox AM, Meier BM. Health As Freedom: Addressing Social Determinants Of Global Health Inequities Through The Human Right To Development. Bioethics 2009; 23(2):112-122. relacionan esos determinantes - y lo que denominan “derecho al desarrollo” - con el derecho humano a la salud. De su propuesta llama la atención, más una vez, que asocia el derecho humano a la salud con los determinantes sociales de la salud, pero, sobre todo, que localiza este derecho en medio de las relevantes desigualdades que el sistema económico internacional, neoliberal, desigual e injusto, produce. Estos autores llegan a afirmar que el “derecho al desarrollo” - y por medio suyo, el derecho humano a la salud - podría obligar a los estados, e inclusive a la comunidad internacional en pleno, a financiar sistemas públicos de salud.

Para estos autores²⁴24. Fox AM, Meier BM. Health As Freedom: Addressing Social Determinants Of Global Health Inequities Through The Human Right To Development. Bioethics 2009; 23(2):112-122., sin embargo, lo que más debe resaltarse es la certeza en cuanto a que la salud vista como un derecho humano en el área de la salud global tiene el potencial de hacer que los estados reestructuren las instituciones internacionales y los programas de cooperación internacional. Según ellos, esto se debe dar de tal manera que las grandes injusticias en cuanto a inequidad en salud - resultado en gran medida de un sistema internacional neoliberal que empobrece y desconsidera los derechos a salud, educación, y trabajo de millones de personas - sean superadas y asumidas por los responsables directos. Estos autores dicen literalmente que esta nueva perspectiva, ofrecida a partir de la salud como derecho humano, puede facultar a los estados a exigir cooperación en vez de “rogar por caridad”.

A propósito de lo colocado por Fox & Meier²⁴24. Fox AM, Meier BM. Health As Freedom: Addressing Social Determinants Of Global Health Inequities Through The Human Right To Development. Bioethics 2009; 23(2):112-122., es interesante tocar el tema de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos DUBDH²⁵25. Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO). Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos; 2005 [acessado 2016 jun 20]. Disponível em: http://bioetica.catedraunesco.unb.br/?page_id=250
http://bioetica.catedraunesco.unb.br/?pa... , por dos razones: primero, porque es un instrumento internacional que claramente asocia el tema de la salud con el de los derechos humanos y, especialmente, con el deber de los estados por promover el grado máximo de salud para sus ciudadanos sin importar condición económica (artículos 10 y 14, entre otros); y segundo, porque algunos expertos internacionales como Gros-Espiell²⁶26. Gros-Espiell H. La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Unesco y la Declaración de Santo Domingo sobre Bioética y Derechos Humanos. Revista Brasileira de Bioética 2007; 3(1):7-13., al referirse específicamente a la DUBDH, afirma que documentos de este tipo, aunque considerados internacionalmente como normas no vinculantes, con todas las consecuencias que de ello se derivan… son fuentes mediatizadas, de Derecho… con un carácter universal, como una expresión de la Comunidad Internacional en su conjunto.

Como se ve, la lista de autores apoyando este enorme potencial de la salud como derecho humano es bastante larga²⁷27. Friedman EA, Gostin LO. Pillars for progress on the right to health: Harnessing the potential of human rights through a Framework Convention on Global Health. Health and Human Rights 2012; 14(1):4-19.

28. London L, Schneider H. Globalisation and health inequalities: Can a human rights paradigm create space for civil society action? Soc Sci Med 2012; 74(1):6-13.-²⁹29. Špoljar S. Talking culture, crying health, hoping for nothing: surviving the many flyers above the human rights global cuckoo’s nests. Collegium antropologicum 2011; 35(4):969-978. y no es el objetivo de este texto agotarla. Todavía, se relaciona con el propósito de este documento abordar una de los debates que problematizan el hecho de que ese potencial no se haya concretado y hoy persistan enormes inequidades de salud en el mundo, e injusticias, permitiendo que un número expresivo de seres humanos no tenga lo mínimo necesario de salud para desarrollar sus capacidades: el llamado debate “cobertura de salud versus acceso a salud”.

Finalmente, es importante decir que este debate es especialmente importante por varias razones: primero, toca directamente la concepción de salud como derecho humano presente en la política internacional creada por la OMS; segundo, representa probablemente la discusión actual más polémica al respecto²⁰20. Reubi D. The promise of human rights for global health: A programmed deception? A commentary on Schrecker, Chapman, Labonté and De Vogli (2010) “Advancing health equity in the global market place: How human rights can help”. Soc Sci Med 2011; 73(5):625-628.; tercero, Brasil tiene una experiencia histórica reconocida en la conformación de un Sistema Universal de Salud basado en la idea de acceso gratuito, universal e integral³⁰30. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377(9779):1778-1797., y pasa por un momento sensible de transición política que puede resultar en una reforma del SUS direccionada por el paradigma de la ‘cobertura de salud’, mediante la propagación de planos de salud privados a valores populares³¹31. Conselho Nacional de Saúde do Brasil. Resolução nº 534 de 19 de Agosto de 2016 [acessado 2016 jun 20]. Disponível em: www.conselho.saude.gov.br/resolucoes/2016/Reso534.pdf
www.conselho.saude.gov.br/resolucoes/201... .

El debate cobertura versus acceso (derecho), y la salud como un derecho humano

Considero la Cobertura Universal como el concepto más poderoso que la salud pública tiene para ofrecer. Esta frase, proferida por la Directora de la OMS, Margaret Chan³²32. Organização Mundial da Saúde (OMS). The World Health Report 2013: Research for Universal Health Coverage. Luxembourg: OMS; 2013., en febrero de 2013, durante la abertura de la Reunión Ministerial OMS/Banco Mundial sobre la Cobertura Universal de Salud (CUS), ilustra la fuerza que impulsa la actual agenda de la llamada Universal Health Coverage. La CUS quedó materializada en la Resolución 58.33³³33. Organização Mundial da Saúde (OMS). The World Health Report 2005. Make every mother and child count. Geneva: OMS; 2005., y es apoyada de manera decisiva por una resolución de la Asamblea de las Naciones Unidas aprobada en su 67º sesión titulada Global health and foreign policy³⁴34. Organização das Nações Unidas (ONU). General Assembly Resolution: Global health and foreign policy. Washington: ONU; 2012. Sixty-seventh session. Agenda item 123. 6 December 2012. A/67/L.36..

Con respecto a este concepto, se destaca, primero, que aunque él sea utilizado de modo genérico para referenciar diversos tópicos y abordajes en salud pública, la Cobertura Universal (CUS) es un concepto producido en contingencias específicas que reflejan intereses y objetivos muchas veces opuestos a lo que se pretende cuando se emplea de modo inadvertido.

Básicamente, la Cobertura Universal está constituida por sistemas de financiamiento de “pólizas de seguro” que cubren paquetes limitados de servicios a ser prestados por instituciones con o sin fines de lucro. Discurriendo acerca de la definición de CUS, Kutzin³⁵35. Kutzin J. Health financing for universal coverage and health system performance: concepts and implications for policy. Bull World Health Organ 2013; 91(8):602-611. afirma que estrictamente hablando, la CUS es un ideal utópico que ningún país puede alcanzar plenamente, configurando como diferentes “procesos” dirigidos de acuerdo con especificaciones de cada país.

Stuckler et al.³⁶36. Stuckler D, Feigl AB, Basu S, McKee M. The political economy of universal health coverage. Background paper for the global symposium on health systems research. 16-19 november 2010. Montreux, Switzerland. agregan que el término Universal Health Care es generalmente utilizado para describir las políticas de salud en países de renta alta, mientras Universal Health Coverage es comúnmente aplicada en países de renta baja y media. Esta distinción se derivaría de la comprensión (apriorística) de que en países con mayor restricción financiera no es posible aspirar a un amplio acceso a los servicios de cuidado en salud (Universal Health Care), sino, por mucho, a la “cobertura” de paquetes y servicios básicos para toda la población (Universal Health Coverage).

En la definición de la OMS³⁷37. Organização Mundial da Saúde (OMS). Monitoring progress towards universal health coverage at country and global levels. Framework, measures and targets. Geneva: OMS; 2014. WHO/HIS/HIA/14.1., la CUS representa la garantía de que todas las personas puedan usar los servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos que necesitan, con calidad suficiente para ser eficaz y, al mismo tiempo, garantizar que la utilización de estos servicios no exponga al usuario a dificultad financiera.

Según el Reporte de la OMS publicado en 2010³⁸38. Organização Mundial da Saúde (OMS). The World Health Report: Health Systems Financing The Path To Universal Coverage. Geneva: WHO; 2010., los fondos para financiamiento de la CUS pueden ser constituidos por un “mix” de aportes que van desde la contribución de los asegurados, por medio del cobro directa o de la tributación de salarios o impuestos especiales sobre productos perjudiciales para la salud, y, en el caso de los países más pobres, por medio de programas de ayuda y filantropía internacional.

En una perspectiva histórica, el concepto de la CUS se remonta a las reformas sectoriales de los sistemas de salud capitaneadas a partir del final de los años 1980 por corporaciones financieras internacionales, especialmente por el Banco Mundial, cuya mayor preocupación era alcanzar la “sustentabilidad de financiamiento” y la “eficiencia” de los sistemas de salud mediante la reducción de los gastos públicos en favor del aumento de la participación del capital privado³⁹39. Nuruzzaman M. Health Policy Reforms and the Poor in the Global South. London, Ontario: Canadian Political Science Association Annual Conference; 2005. y de las asociaciones público-privadas⁴⁰40. Berman A, Bossert TJ. A decade of Health Sector Reform in Developing Countries: What have we learned? A paper prepared for the Data for Decision Making symposium: “Appraising a Decade of Health Sector Reform in Developing Countries”. Washington: USAID; 2000.. Esto significa que las propuestas iniciales de la CUS no fueron establecidas por investigadores, agentes públicos o instituciones vinculadas a la salud, sino por economistas y agentes ligados al mercado financiero y a las corporaciones internacionales, particularmente el Banco Mundial.

Noronha⁴¹41. Noronha JC. Universal health coverage: how to mix concepts, confuse objectives, and abandon principles. Cad Saude Publica 2013; 29(5):847-849. destaca que la primera referencia al término “Universal Health Coverage” por parte de la OMS se remonta al Reporte Mundial de Salud de 2005³³33. Organização Mundial da Saúde (OMS). The World Health Report 2005. Make every mother and child count. Geneva: OMS; 2005., momento en que tiene inicio la transformación semiótica del derecho a la salud y del acceso universal e igualitario a los cuidados de salud hacia el concepto de cobertura universal indeleblemente asociado a la protección del riesgo financiero y a la búsqueda de mecanismos alternativos de financiamiento sectorial.

El autor apunta que el abandono de la salud como derecho fundamental en favor de la comprensión de la salud como servicio básico se caracteriza por la inversión en la priorización de la definición de políticas de salud: el derecho a la salud deja de determinar las políticas de financiamiento para adecuarse a las limitaciones impuestas por los sistemas de financiamiento. Esto es, la CUS buscar garantizar la “salud” de los sistemas económicos y financieros en detrimento de la “salud” de los seres humanos.

O sea, la CUS no es más que un programa para des-responsabilizar a los Estados y tercerizar los sistemas de salud: en la CUS la salud ya no es comprendida como un derecho humano universal, sino como un paquete limitado de servicios disponible para las personas y grupos “cubiertos” por pólizas, preferencialmente más pobres o en situación de “riesgo financiero”. El mantra de la Cobertura Universal de la Salud esconde, así, exactamente lo contrario a su real significado: un programa no-universal, no-integral, no-público y no gratuito de salud.

Es evidente, entonces, que la cobertura propuesta dejó atrás la noción de la salud como derecho humano, una vez que supeditó el acceso a salud no a la humana conditio de los individuos, sino a las condiciones financieras necesarias para que ese acceso se llevara a cabo, relacionando la CUS siempre a un paquete básico de servicios ofrecidos a los grupos económicamente más desfavorecidos de las sociedades. El documento técnico Achieving Universal Health Coverage: Developing the Health Financing System⁴²42. Organização Mundial da Saúde (OMS). Achieving Universal Health Coverage: Developing The Health Financing System. Technical Briefs for Policy-Makers. WHO/EIP/HSF/PB/05.01. No. 1. 2005. Ninth plenary meeting, 25 May 2005 A58/VR/9., bien como los reportes “Health Systems Financing The Path To Universal Coverage”³⁸38. Organização Mundial da Saúde (OMS). The World Health Report: Health Systems Financing The Path To Universal Coverage. Geneva: WHO; 2010. y Research for Universal Health Coverage³²32. Organização Mundial da Saúde (OMS). The World Health Report 2013: Research for Universal Health Coverage. Luxembourg: OMS; 2013., así lo confirman.

En esos documentos es explícito que el acceso a salud depende directamente de la capacidad financiera del individuo, una vez que él debe evitar los riesgos financieros que una situación de enfermedad puede acarrearle⁴³43. CEBES. Em defesa do direito universal à saúde: saúde é direito e não negócio (editorial). Saúde debate 2014; 38(101):194-199.. Más importante que eso es que estos documentos proponen claramente que los sistemas nacionales de salud deben ser salvaguardados por aseguradoras privadas que les provean sistemas de protección ante el riesgo financiero que la salud de sus habitantes representa.

Se ve, pues, que la forma que la OMS encontró para superar los desafíos colocados por la noción - por ella misma implantada - de la salud como derecho humano, fue yendo en contravía de su propia creación, es decir, desconectando la salud de los derechos humanos y asociándola a los condicionantes financieros. A las críticas que han surgido en este sentido, la OMS⁴⁴44. Evans DB, Hsu J, Boerma T. Universal health coverage and universal access (editorial). Bull World Health Organ 2013; 91(8):546-546A. ha respondido diciendo que esa cobertura es paso anterior y necesario para la materialización del derecho - denominado por algunos “acceso”.

Lo anterior, sin embargo, no solo es problemático por ser evidentemente incoherente, sino porque los hechos muestran (¡y demostraban incluso antes de la implantación de esa política internacional en 2005!) que cobertura no se traduce necesariamente en derecho o acceso a salud. Los importantes problemas de acceso de sistemas de salud como los de Colombia⁴⁵45. Ayala García J. La salud en Colombia: más cobertura pero menos acceso. Cartagena: Banco de la República; 2014. Documentos de Trabajo Sobre Economía Regional 204., México⁴⁶46. Gutiérrez JP. Cobertura universal de salud en México: las brechas que persisten (editorial). Salud pública Méx 2013; 55(2):153-154. y Chile⁴⁷47. Atun R, Almeida G, Cotlear D, Dmytraczenko T, Frenz P, Garcia P, Gómez-Dantés O, Knaul FM, Muntaner C, Paula JB, Rígoli F, Castell-Florit PS, Wagstaff A. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. Lancet 2015; 385(9974):1230-1247. - implementados a partir de la premisa defendida por la OMS -, apenas por nombrar algunos casos, así lo demuestran.

El debate cobertura versus acceso, como se ve, está en el centro de las discusiones sobre la noción de salud como derecho humano creada por la política internacional de la OMS. Lo está, empero, porque al defender la cobertura, y supeditarla a aseguradoras privadas de salud, va en contravía de lo promulgado en su propia carta de constitución. El siguiente aparte abordará este hecho a la luz de la teoría constructivista y crítica de las Relaciones Internacionales, para explicar su génesis y proponer vías que lleven a la superación de este contrasentido.

Cobertura versus acceso a la luz de la teoría constructivista y crítica de las Relaciones Internacionales

La cobertura en salud, elección hecha por la OMS para “garantizar” el acceso a salud de los millones de seres humanos que no tienen este derecho humano respetado es, como se ha visto, problemática por sí misma. Es importante ahora entender cómo fue posible que esa elección fuera hecha y las vías posibles para superarla. Sobre el primer interrogante - el “cómo” - la respuesta es casi unánime: obedeciendo las lógicas del mercado, de la racionalidad neoliberal, que considera la salud un bien de consumo, y no un derecho humano que debe ser alcanzado para toda la humanidad, y que se configura ya a partir del propio nacimiento del individuo⁴⁸48. Garrafa V. Bioética, saúde e cidadania. Humanidades (UnB) 1994; 34:342-351..

En tanto las lógicas que explican el neoliberalismo distan en buena medida de la acción exclusiva de los Estados, no sería de utilidad examinar esta cuestión a la luz de teorías que ponen el énfasis casi que exclusivamente en esos actores. Es importante, así, acudir a otros enfoques que pueden explicar el “cómo” la cobertura se volvió la solución para alcanzar el acceso a la salud. Las teorías constructivista⁴⁹49. Adler E, Haas P. Las Comunidades epistémicas, el orden mundial y la creación de un programa de investigación reflectivo. Relaciones Internacionales 2009; 12:145-169. y crítica⁵⁰50. Cox RW. Production, Power and World Order. New York: Columbia University Press; 1987.,⁵¹51. Wallerstein I. Análisis de Sistemas-Mundo. Una introducción. México: Siglo Veintiuno Editores; 2005. de las Relaciones Internacionales ofrecen bastantes subsidios a este respecto.

En cuanto a la primera teoría, la constructivista, desafía frontalmente la noción realista y liberal de que exclusivamente los Estados, a través de su fuerza, definen la política internacional pues, contrario a esa suposición, el constructivismo defiende que son las ideas, valores colectivos e identidades cambiantes las que deciden la pauta⁵²52. Wendt A. Anarchy is what states make of it: The social construction of Power Politics. Revista Académica de Relaciones Internacionales 2005; 1:1-47.. A este respecto, los constructivistas son conscientes de los múltiples niveles de decisión y comprensión que ofrece el entramado que constituye la comunidad internacional moderna. En ese sentido, permiten entender que no fue la decisión exclusiva de los Estados, sino la existencia de una lógica neoliberal económica, la que llevó a la elección de la cobertura en salud como paradigma mundial.

Lo anterior es además importante, pues las decisiones y acciones de la OMS no son susceptibles de ser explicadas apenas por la fuerza y existencia de los Estados. De hecho, las corporaciones, fundaciones y ONG internacionales han tenido, en muchas ocasiones, mayor peso que el que los actores estatales. El importante rol jugado por la Fundación Rockefeller¹⁹19. Fundación Rockefeller. Future Health Markets: A meeting statement from Bellagio; 2012 [acessado 2016 jun 25]. Disponível em: https://assets.publishing.service.gov.uk/media/57a08a8140f0b652dd00077c/bellagio-future-health-markets-statement-final.pdf
https://assets.publishing.service.gov.uk... en la elección de la cobertura por encima del acceso es clara muestra de esto.

Sobre la segunda teoría, debe decirse que ayuda a explicar cómo circunstancias materiales, específicamente económicas, han determinado las decisiones tomadas al interior de la OMS, pues toca una importante variable, relacionada con el papel que la doctrina detrás de la política tiene en el establecimiento de una directriz global. Además, el método de las estructuras históricas de Cox⁵⁰50. Cox RW. Production, Power and World Order. New York: Columbia University Press; 1987., teórico crítico, aplicado al ámbito de las fuerzas sociales - e inspirado por los complejos Estado-sociedad civil de los que habla Gramsci⁵³53. Pereyra C. Gramsci: Estado y sociedad civil. Cuadernos políticos 1988; 54/55:52-60. -, permite prever posibles soluciones (como será explicado más adelante) al problema de la mercantilización de la salud.

En este mismo sentido opina Kenny⁵⁴54. Kenny KE. The biopolitics of global health: Life and death in neoliberal time. Journal of Sociology 2015; 51(1):9-27, quien en reciente artículo problematiza la dimensión biopolítica de la salud global, localizando su nacimiento en directrices neoliberales del Banco Mundial que han producido una “economización” de la vida, definiendo al hombre como un homo oeconomicus que ve su vida y salud desagregadas y limitadas por prácticas de inversión, retorno de capital y autopromoción.

También en esta línea están las ideas de Birn et al.⁵⁵55. Birn AE, Nervi L, Siqueira E. Neoliberalism Redux: The Global Health Policy Agenda and the Politics of Cooptation in Latin America and Beyond. Development and Change 2016; 47(4):734-759., quienes aseveran claramente, al hablar específicamente del caso de la cobertura, que la salud global ha sufrido una cooptación neoliberal en las últimas tres décadas. Estos autores traen algo interesante, que se conecta con el fin de este aparte: la necesidad de proponer - Birn et al.⁵⁵55. Birn AE, Nervi L, Siqueira E. Neoliberalism Redux: The Global Health Policy Agenda and the Politics of Cooptation in Latin America and Beyond. Development and Change 2016; 47(4):734-759., lo hacen tomando como referencia a América Latina - modos e instrumentos para luchar contra esa cooptación, resistiendo y alcanzando una salud global verdaderamente equitativa y basada en la noción de derecho humano.

Pero la utilidad de examinar esta cuestión a la luz de teorías que se alejan del énfasis exclusivo en los actores estatales no se relaciona apenas con entender cómo la cobertura ganó protagonismo sobre el acceso, sino además, con comprender las posibles vías para superar esa lógica neoliberal, al legitimar el papel de organizaciones de la sociedad civil y otras iniciativas que no es posible entender bajo un paradigma exclusivamente estatal.

Así lo entienden London e Schneider²⁸28. London L, Schneider H. Globalisation and health inequalities: Can a human rights paradigm create space for civil society action? Soc Sci Med 2012; 74(1):6-13., quienes abogan por la creación de un espacio para que la sociedad civil exija de sus gobernantes el respeto de su derecho humano a la salud. En este sentido, estos autores dicen que el paradigma de los derechos humanos puede ser útil para que diversas organizaciones sociales reclamen lo que la globalización les ha quitado, a través de lo que denominan state accountability.

En la misma línea opinan Friedman e Gostin²⁷27. Friedman EA, Gostin LO. Pillars for progress on the right to health: Harnessing the potential of human rights through a Framework Convention on Global Health. Health and Human Rights 2012; 14(1):4-19., quienes proponen una aproximación basada en cuatro partes, y en el involucramiento de la sociedad civil, para reclamar el derecho humano a la salud. La primera parte se relaciona con exigir reformas nacionales que incluyan principios como equidad, participación y responsabilidad al área de la salud. La segunda es relativa a proponer el uso de estrategias legales creativas para exigir el derecho a la salud. La tercera se conecta directamente al compromiso comunitario, empoderando a las comunidades para que ellas exijan su derecho a la salud. El cuarto, finalmente, dice respecto a intervenir directamente en el funcionamiento de la OMS, a través de la proposición de un nuevo tratado global en salud (denominado Framework Convention on Global Health), que dé cuenta del respeto a esas cuatro partes.

Finalmente, Špoljar²⁹29. Špoljar S. Talking culture, crying health, hoping for nothing: surviving the many flyers above the human rights global cuckoo’s nests. Collegium antropologicum 2011; 35(4):969-978. aunque también acude a la importancia que la sociedad civil tiene para revertir la mercantilización de la salud, llama la atención a hacerlo emprendiendo una lectura crítica de los derechos humanos, esto es, diferenciando entre políticas públicas de derechos humanos y políticas públicas para derechos humanos, una vez que las primeras apenas serían una instrumentalización de esos derechos que ha sido usada para maquillar iniciativas gubernamentales que, lejos de buscar garantizar la salud como derecho humano, buscan solo defender su concepción como bien que puede ser negociado.

Consideraciones finales

El tema de la salud entendida como derecho humano ha sido abordado al interior de la ONU, resultando en políticas internacionales que en algunos momentos refuerzan tal idea y en otros la disuelven. Pasados más de 65 años de la promulgación de Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948⁵⁶56. Organização das Nações Unidas (ONU). Declaración Universal de los Derechos Humanos; 1948 [acessado 2016 jun 20]. Disponível em: http://www.un.org/es/documents/udhr/
http://www.un.org/es/documents/udhr/... , los derechos humanos, en general, y el derecho humano a la salud, en particular, parecen estar diluyéndose, trayendo reflejos actuales en las políticas de la ONU y de sus órganos ejecutivos, como la OMS. Si por un lado la concepción de salud como derecho al interior de esta Organización es reafirmada como forma de resistencia en la DUBDH de 2005²⁵25. Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO). Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos; 2005 [acessado 2016 jun 20]. Disponível em: http://bioetica.catedraunesco.unb.br/?page_id=250
http://bioetica.catedraunesco.unb.br/?pa... , por otro, el desplazamiento de la discusión del acceso hacia la cobertura, parece desinflar el sentido de concebir la salud como derecho, revelando las fragilidades actuales de la ONU frente a las acciones intergubernamentales, e impactando sobre la creciente desigualdad en salud.

La inaceptable desigualdad en salud vislumbrada en el escenario internacional ha aumentado con la globalización: actividades de organismos transnacionales - que involucran diversos actores públicos y privados, como Estados, sociedad civil y corporaciones - son permeadas por diferentes grados de poder e intereses que pueden tener efectos colaterales nefastos - aun si sus acciones no son a priori proyectadas para perjudicar al salud -, al punto de ampliar las inequidades⁵⁷57. Ottersen OP, Dasgupta J, Blouin C, Buss P, Chongsuvivatwong V, Frenk J, Fukuda-Parr S, Gawanas BP, Giacaman R, Gyapong J, Leaning J, Marmot M, McNeill D, Mongella GI, Moyo N, Møgedal S, Ntsaluba A, Ooms G, Bjertness E, Lie AL, Moon S, Roalkvam S, Sandberg KI, Scheel IB. The political origins of health inequity: prospects for change. Lancet 2014; 383(9917):630-667..

Tratar la salud como derecho humano universal significa entenderla como el resultado de una construcción que posee una dimensión histórica y política con impactos sociales reales. Se observa que en el actual escenario de transformaciones, la “salud global” surge como parte de procesos históricos y políticos más grandes, en los que la OMS, líder incuestionable de la salud internacional hasta finales del siglo XX, pasa a ser una organización en crisis, con status de menor importancia, enfrentando déficits presupuestales y una creciente influencia de poderosos organismos transnacionales¹⁸18. Brown TM, Cueto M, Fee E. The World Health Organization and the Transition From “International” to “Global” Public Health. Am J Public Health 2006; 96(1):62-72..

Como una estrategia de sobrevivencia en respuesta a este contexto político internacional transformador, la OMS comenzó a remodelarse¹⁸18. Brown TM, Cueto M, Fee E. The World Health Organization and the Transition From “International” to “Global” Public Health. Am J Public Health 2006; 96(1):62-72.. Prueba de esto es la referida discusión acerca de la cobertura de salud al interior de la propia OMS, que desinfla la noción, por ella misma implantada, de la salud como derecho humano, al paso que la asocia a condicionantes financieros. En consecuencia, se verifica que la simple humana conditio que asegura la salud como derecho humano desde el punto de vista biológico, no parece ser suficiente para garantizar el acceso a este derecho.

La conquista del derecho humano a la salud ha recorrido un arduo camino marcado por avances y retrocesos. La persistencia de una fuerte inequidad global que niega el acceso a condiciones de salud y vida digna - enraizadas en fenómenos políticos y económicos globales permeados por asimetrías de poder - evidencia la parca concretización de los derechos humanos. En el actual escenario, el camino adoptado por la OMS relativo a la cobertura universal de salud tiende a desplazar el derecho a la salud a un lugar lejano, al supeditarlo a cuestiones económicas. De este modo, algunas personas y comunidades pasan a ser categorizadas como “más humanas” que otras. Reforzar las discusiones de la salud como derecho de todos en las políticas internacionales intergubernamentales, y disminuir la larga distancia que separa tales políticas y leyes de la realidad, son condiciones necesarias para las garantías de los derechos humanos en general, y del derecho humano a la salud, en particular.

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