RESUMO

O objetivo deste estudo foi determinar as circunstâncias das agressões e os padrões dos traumas maxilofaciais entre vítimas de violência interpessoal. Tratou-se de um estudo transversal e exploratório feito a partir da análise de 7.132 registros médico-legais e sociais de vítimas de violência interpessoal atendidas em um Centro de Medicina Legal e Odontologia Forense. Foi feita estatística descritiva e multivariada, usando Análise de Correspondência Múltipla. Três grupos com perfis distintos de vitimização foram identificados. O primeiro grupo foi formado majoritariamente por homens, de diferentes faixas etárias, vítimas de violência comunitária, resultando em fratura de ossos faciais ou fratura dentoalveolar. O segundo grupo foi composto essencialmente por adolescentes (10-19 anos), de ambos os sexos, vítimas de violência interpessoal e que não apresentaram um padrão específico de trauma. O terceiro grupo reuniu mulheres, adultas (≥ 20 anos), vítimas de violência doméstica, resultando em lesão de tecidos moles da face ou em outras regiões do corpo. Os resultados sugerem que as características sociodemográficas e circunstanciais são fatores importantes na vitimização por traumatismo maxilofacial e violência interpessoal.

Violência; Relações interpessoais; Traumatismos faciais; Epidemiologia

Introdução

A violência interpessoal é considerada um problema prioritário de saúde pública em diferentes regiões do mundo e tem sido amplamente discutida por vários setores da sociedade, em razão do reflexo nos indicadores de segurança pública, pela influência no cotidiano dos indivíduos, assim como pela presença constante de vítimas nos serviços de saúde¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136.

2. Silva CJ, Moura AC, Paiva PC, Ferreira RC, Silvestrini RA, Vargas AM, Paula LP, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of interpersonal violence in Belo Horizonte-Brazil: analysis of the socio-spatial vulnerability of the location of victim’s residences. PLoS One 2015; 10(8):1-16.

3. Kiser M, Escamilla V, Samuel J, Eichelberger K, Mkwaila J, Cairns B, Charles A. Sex differences in interpersonal violence in Malawi: analysis of a hospital-based trauma registry. World J Surg 2013; 37(12):2972-2978.^-44. Iverson KM, McLaughlin KA, Gerber MR, Dick A, Smith BN, Bell ME, Cook N, Mitchell KS. Exposure to interpersonal violence and its associations with psychiatric morbidity in a U.S. National Sample: a gender comparison. Psychol Violence 2013; 3(3):273-287.. Anualmente, milhões de pessoas perdem a vida e muitas outras sustentam ferimentos não fatais decorrentes de violência doméstica e comunitária. Além disso, a violência representa uma das principais causas de morte de pessoas entre 15 e 44 anos em todo o mundo, podendo ser evitada e ter os seus fatores contextuais e situacionais modificados⁵5. Dahlberg LL, Krug EG. Violence: a global public health problem. Cien Saude Colet 2007; 11(Supl.):1163-1178.

6. Norman R, Schneider M, Bradshaw D, Jewkes R, Abrahams N, Matzopoulos R, Vos T. Interpersonal violence: an important risk factor for disease and injury in South Africa. Popul Health Metr 2010; 8:32.^-77. Tavares R, Catalan VD, Romano PM, Melo EM. Homicides and social vulnerability. Cien Saude Colet 2016; 21(3):923-934..

A exposição à violência está associada a vários resultados adversos para a saúde, incluindo ansiedade, depressão, abuso de substâncias psicoativas, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e tentativa de suicídio⁸8. Silva EP, Valongueiro S, Araújo TV, Ludermir AB. Incidence and risk factors for intimate partner violence during the postpartum period. Rev Saude Publica 2015; 49:1-9.

9. Barros ÉN, Silva MA, Falbo Neto GH, Lucena SG, Ponzo L, Pimentel AP. Prevalence and factors associated with intimate partner violence among women in Recife/Pernambuco, Brazil. Cien Saude Colet 2016; 21(2):591-598.

10. Albuquerque FP, Barros CR, Schraiber LB. Violence and mental suffering among men in primary health care. Rev Saude Publica 2013; 47(3):531-539.^-1111. Moura LB, Oliveira C, Vasconcelos AM. Violence and youth in a territory of the Metropolitan Area of Brasília, Brazil: a socio-spatial approach. Cien Saude Colet 2015; 20(11):3395-3405.. Existem diferentes sistemas de classificação da violência e um deles divide-a em duas subcategorias: violência doméstica e violência comunitária. A primeira geralmente ocorre entre membros da família ou entre parceiros íntimos, usualmente no âmbito doméstico, a segunda está mais associada ao comportamento criminal, como assaltos, brigas, sequestros e assassinatos, ocorrida entre indivíduos que podem ou não se conhecerem, acontecendo comumente em locais diferentes dos lares⁵5. Dahlberg LL, Krug EG. Violence: a global public health problem. Cien Saude Colet 2007; 11(Supl.):1163-1178.^,1212. Ferreira MC, Batista AM, Ferreira FO, Ramos-Jorge ML, Marques LS. Pattern of oral-maxillofacial trauma stemming from interpersonal physical violence and determinant factors. Dent Traumatol 2014; 30(1):15-21..

O Brasil ainda está entre os países que possuem elevados índices de violência, apesar de nos últimos anos muitos esforços terem sido direcionados no intuito de combatê-la. Estima-se que em 2010 ocorreram 54,5 homicídios para cada 100 mil jovens de 15 a 29 anos¹³13. Waiselfisz JJ. Mapa da Violência 2013: Homicídios e Juventude no Brasil. Brasília: Secretaria-Geral da Presidência da República, Secretaria Nacional de Juventude, Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial; 2013.. A intensificação do tráfico de drogas ilícitas, o contrabando e o tráfico de armas de fogo e outras mercadorias têm sido considerados fatores contribuintes para o aumento dos índices de violência no país¹⁴14. Reichenheim ME, Souza ER, Moraes CL, Mello Jorge MH, Silva CM, Souza Minayo MC. Violence and injuries in Brazil: the effect, progress made, and challenges ahead. Lancet 2011; 377(9781):1962-1975..

Situações de agressão física parecem ser as mais comuns e tem sido reportado um aumento expressivo da prevalência de traumas maxilofaciais resultantes de violência interpessoal, podendo ser superior a 50,0%¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136.^,1212. Ferreira MC, Batista AM, Ferreira FO, Ramos-Jorge ML, Marques LS. Pattern of oral-maxillofacial trauma stemming from interpersonal physical violence and determinant factors. Dent Traumatol 2014; 30(1):15-21.^,1515. Saddki N, Suhaimi AA, Daud R. Maxillofacial injuries associated with intimate partner violence in women. BMC Public Health 2010; 10:268.. Portanto, reconhecer populações mais vulneráveis, avaliar as necessidades dos serviços de saúde, desenvolver programas destinados ao enfrentamento da violência e delinear protocolos clínicos para o tratamento dos traumas maxilofaciais torna-se crucial e depende diretamente da compreensão dos fatores contextuais e situacionais vivenciados pelas diferentes regiões.

Hospitais de emergência brasileiros têm recebido e tratado muitas vítimas de violência interpessoal, em especial os casos mais graves¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136.^,22. Silva CJ, Moura AC, Paiva PC, Ferreira RC, Silvestrini RA, Vargas AM, Paula LP, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of interpersonal violence in Belo Horizonte-Brazil: analysis of the socio-spatial vulnerability of the location of victim’s residences. PLoS One 2015; 10(8):1-16.^,1212. Ferreira MC, Batista AM, Ferreira FO, Ramos-Jorge ML, Marques LS. Pattern of oral-maxillofacial trauma stemming from interpersonal physical violence and determinant factors. Dent Traumatol 2014; 30(1):15-21.. Entretanto, nem todos os indivíduos que exibem lesões relacionadas a agressões físicas são tratados em hospitais. No Brasil, muitas vítimas de violência interpessoal são direcionadas para realizar exames de corpo de delito em Centros de Medicina e Odontologia Forense.

Depois de realizar uma revisão crítica da literatura, verificou-se que são raros os estudos que tiveram o objetivo de determinar o perfil de vítimas de violência interpessoal atendidas em serviços forenses e investigar relações conjuntas entre características sociodemográficas, circunstâncias das agressões e padrões dos traumas maxilofaciais. Estudos deste tipo poderão fornecer informações úteis não só relacionadas às injúrias, mas também às circunstâncias em que são vivenciadas as agressões, contribuindo para o avanço do conhecimento neste campo.

Diante deste contexto, o objetivo deste trabalho foi determinar o perfil de vítimas de violência interpessoal e investigar relações conjuntas entre características sociodemográficas, circunstâncias das agressões e padrões dos traumas maxilofaciais.

Métodos

Caracterização do estudo

Tratou-se de um estudo transversal e exploratório realizado a partir da análise de todos os registros médico-legais e sociais de casos de violência interpessoal atendidos em um Centro de Medicina e Odontologia Forense. Esta instituição é referência para 23 municípios da região metropolitana de Campina Grande, Paraíba, Brasil e realiza exames de corpo de delito em vítimas de violência residentes tanto na zona urbana e suburbana como rural, abrangendo uma população de aproximadamente 680.000 habitantes.

Coleta de dados

Foram incluídos todos os registros de vítimas de violência interpessoal que resultou em trauma maxilofacial e/ou lesões em outras regiões do corpo entre o período de janeiro de 2008 a dezembro de 2011, totalizando 7.132 casos.

Antes da realização da pesquisa, foi feito um estudo piloto e os procedimentos de calibração, objetivando testar a metodologia proposta e padronizar a forma de interpretar as informações disponíveis nos registros médico-legais e sociais das vítimas. No estudo piloto três pesquisadores passaram pelo exercício de treinamento e calibração para realizar a coleta de dados. O exercício foi feito com 30 laudos diferentes e selecionados randomicamente do ano de 2007 em duas ocasiões, com um intervalo de 1 semana. As concordâncias intraexaminador e interexaminador foram avaliadas mediante o teste Kappa e ambas obtiveram K = 0,85-0,90, consideradas muito boas.

Desenvolveu-se um formulário especificamente para este estudo a partir das informações contidas nos registros médico-legais e sociais das vítimas. Estes registros são feitos por funcionários da instituição que desempenham a função de perito médico e perito odontólogo. Pelo fato de a instituição ainda não possuir um sistema digital de informação, cada registro foi lido e as informações coerentes com os objetivos do estudo foram transcritas pelos pesquisadores devidamente treinados e calibrados para o formulário.

Investigou-se a distribuição das características sociodemográficas das vítimas, as circunstâncias das agressões e os padrões dos traumas maxilofaciais e/ou lesões em outras regiões do corpo. As variáveis investigadas foram categorizadas da seguinte maneira: (i) dados sociodemográficos das vítimas: idade (em anos), sexo (feminino/masculino), região de moradia (zona urbana/zona suburbana/zona rural), estado civil (solteiro/viúvo ou separado/casado/união estável); (ii) características das agressões: tipo de violência⁵5. Dahlberg LL, Krug EG. Violence: a global public health problem. Cien Saude Colet 2007; 11(Supl.):1163-1178. (doméstica/comunitária), mecanismo de agressão¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136. (força física, como tapas, socos, puxões de cabelo, pontapés/arma de fogo, como revólveres, pistolas, espingardas/arma branca, como faca, punhal, foice/outros objetos contundentes, como barra de ferro, garrafas, copos/mista, ou seja, mais de um mecanismo ao mesmo tempo), sexo do agressor (feminino/masculino), relação entre agressor e vítima (companheiro/ex-companheiro/familiar/conhecido/estranho) e turno da ocorrência¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136. (diurno, entre 6:00 e 17:59/noturno, entre 18:00 e 5:59); (iii) padrões dos traumas: tipo de lesão¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136.^,1212. Ferreira MC, Batista AM, Ferreira FO, Ramos-Jorge ML, Marques LS. Pattern of oral-maxillofacial trauma stemming from interpersonal physical violence and determinant factors. Dent Traumatol 2014; 30(1):15-21. (lesão em tecido mole da face, tais como edemas, hematomas, lacerações, cortes e abrasões/fratura de ossos faciais/fratura dentoalveolar, ou seja, nos dentes e tecidos de sustentação dos dentes) e região do corpo afetada (cabeça/pescoço/membro superior/membro inferior/tórax/abdômen/mais de uma região).

Análise estatística

Inicialmente, realizou-se a análise estatística descritiva, que correspondeu ao cálculo de frequências absolutas e percentuais para as variáveis qualitativas, bem como ao cálculo de medidas de tendência central (média, mediana) e de variabilidade (desvio padrão, intervalo interquartil) para as variáveis quantitativas. Em seguida, buscou-se explorar relações conjuntas entre as categorias das variáveis investigadas por meio da Análise de Correspondência Múltipla (ACM). Esta é uma técnica estatística multivariada de interdependência, de caráter exploratório, apropriada para situações nas quais se deseja analisar dados categóricos com grande número de variáveis e se deseja posicionar categorias de resposta em um mesmo sistema de eixos ou dimensões¹⁶16. Hair JF, Black WC, Babin JB, Anderson RE, Tatham RL. Multivariate Data Analysis. 7th ed. New Jersey: Prentice-Hall: Copyright; 2009..

O ponto de partida para realização da ACM foi a estruturação de uma matriz de dados, na qual têm-se nas linhas as vítimas de violência e nas colunas as variáveis de interesse (características sociodemográficas das vítimas, características das agressões e padrões dos traumas). Ao realizar o cruzamento entre linhas e colunas, obtém-se um “perfil” definido do conjunto de dados¹⁶16. Hair JF, Black WC, Babin JB, Anderson RE, Tatham RL. Multivariate Data Analysis. 7th ed. New Jersey: Prentice-Hall: Copyright; 2009., tornando possível representar graficamente as relações mais importantes entre as variáveis e evidenciar grupos de indivíduos com perfis específicos para explicar a violência.

As medidas de discriminação (MD) informam sobre as variáveis mais relevantes para a construção de cada eixo/dimensão e as coordenadas dos centroides (CC) auxiliam o leitor a localizar cada categoria no mapa perceptual¹⁷17. Pestana MH, Gageiro JN. Análise de dados para ciências sociais: a complementaridade do SPSS. 4ª ed. Lisboa: Edições Silabo; 2005.

18. Silva VS, Souza I, Silva DA, Petroski EL, Fonseca MJ. Correspondence between overweight and socioeconomic and demographic indicators in the adult Brazilian population. Rev Bras Epidemiol 2015; 18(2):476-489.^-1919. Costa PS, Santos NC, Cunha P, Cotter J, Sousa N. The use of multiple correspondence analysis to explore associations between categories of qualitative variables in healthy ageing. J Aging Res 2013; 2013:1-12.. A análise também calcula a inércia e o autovalor para cada dimensão, refletindo o quanto da variabilidade total dos dados está sendo explicada¹⁶16. Hair JF, Black WC, Babin JB, Anderson RE, Tatham RL. Multivariate Data Analysis. 7th ed. New Jersey: Prentice-Hall: Copyright; 2009.. No presente estudo, uma solução com 2 dimensões foi considerada a mais apropriada.

A Análise de Cluster Hierárquico (ACH) foi utilizada no conjunto de coordenadas das categorias geradas pela ACM. Esta estratégia objetiva auxiliar a evidenciação de padrão de agrupamento das categorias das variáveis, oferecendo maior objetividade à interpretação gráfica da ACM. Optou-se pelo método aglomerativo de Ward e a distância euclidiana quadrada para determinar as categorias posicionadas mais próximas umas das outras²⁰20. Verma JP. Data Analysis Management with SPSS software. New Delhi: Springer India; 2013.. O resultado da ACH é ilustrado por meio do dendrograma (ou gráfico em árvore) no qual as categorias das variáveis são exibidas em um eixo e as etapas do procedimento hierárquico são representadas em outro¹⁶16. Hair JF, Black WC, Babin JB, Anderson RE, Tatham RL. Multivariate Data Analysis. 7th ed. New Jersey: Prentice-Hall: Copyright; 2009..

Considerações éticas

O estudo seguiu os preceitos nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos e foi aprovado por um comitê de ética independente.

Resultados

Durante o período avaliado (janeiro de 2008 a dezembro de 2011), 7.132 pessoas exibiram algum tipo de lesão resultante de violência interpessoal. A média de idade das vítimas foi de 29,64 (DP ± 13,4 anos) e mediana de 27 (IIQ = 16 anos). A Tabela 1 apresenta a distribuição das vítimas de violência interpessoal de acordo com os dados sociodemográficos. A maioria era do sexo feminino (52,4%), residia na zona urbana (68,2%) e era solteira (57,9%).

A Tabela 2 mostra a distribuição das vítimas de violência interpessoal de acordo com as características das agressões e os padrões dos traumas. A violência comunitária correspondeu ao tipo mais comum de violência (69,1%). O agressor geralmente era do sexo masculino (75,8%) e conhecido da vítima (42,6%). A maioria das ocorrências foram registradas no turno noturno (50,5%) e as situações de trauma mais comuns acometeram mais de uma região do corpo (46,3%). Além disso, os dados evidenciaram que um total de 42,9% das vítimas exibiu algum tipo de traumatismo no complexo maxilofacial.

Na ACM, a primeira e a segunda dimensões apresentaram, respectivamente, autovalor 2,347 e 1,714; inércia 0,235 e 0,171. A Tabela 3 apresenta a distribuição das medidas de discriminação das variáveis investigadas e coordenadas dos centroides resultantes da ACM para as duas primeiras dimensões. As variáveis mais discriminantes para a dimensão 1 hierarquicamente foram: relação entre agressor e vítima (0,802), circunstância da agressão (0,747), sexo da vítima (0,412) e mecanismo de agressão (0,170), enquanto que para a dimensão 2 foram: faixa etária da vítima (0,436), estado civil da vítima (0,420) e sexo do agressor (0,285). A variável relação entre agressor e vítima contribuiu de maneira relevante para a formação de ambas as dimensões. Estas associações são melhor representadas graficamente.

A Figura 1 mostra o mapa perceptual das categorias das variáveis investigadas (características sociodemográficas das vítimas, características das agressões e padrões dos traumas). De acordo com a proximidade geométrica entre as categorias das variáveis no plano multidimensional do gráfico, que sugere associação entre elas, verificou-se a formação de três grupos com perfis distintos de vitimização (G1 a G3).

O G1 foi composto majoritariamente por homens, residentes na zona rural, vítimas de violência comunitária, onde o agressor geralmente era um estranho e que fez uso de arma de fogo (revólveres, pistolas ou espingardas) ou arma branca (faca, punhal ou foice), resultando em fratura de ossos faciais ou fratura dentoalveolar. Como pode ser observado no mapa perceptual, não teve nenhuma categoria de faixa etária e estado civil associada aos membros este grupo, sugerindo que estes não exibiram um perfil homogêneo de vitimização em relação a essas variáveis.

O G2 foi formado essencialmente por adolescentes (10-19 anos), solteiros, vítimas de violência interpessoal, onde o agressor geralmente era mulher e conhecida da vítima. Como pode ser confirmado pela inspeção visual do mapa perceptual, não teve nenhuma categoria de sexo, região de moradia, tipo de violência, mecanismo de agressão e tipo específico de trauma associada aos membros deste grupo, sinalizando que estes não apresentaram um perfil homogêneo de vitimização quanto a essas características.

Em contraste, o G3 reuniu mulheres, adultas (≥ 20 anos), casadas/em união estável ou separadas/viúvas, residentes na zona urbana ou suburbana, vítimas de violência doméstica, onde o agressor geralmente era o companheiro, o ex-companheiro ou um familiar e que fez uso de agressões mistas, ou usando força física ou objetos contundentes, como barra de ferro, garrafas, copos, resultando em lesão de tecidos moles da face ou em outras regiões do corpo.

A Análise de Cluster realizada pelo método hierárquico no conjunto de coordenadas das categorias geradas pela ACM auxiliou a evidenciação do padrão de agrupamento das vítimas de violência interpessoal. A Figura 2 mostra o dendrograma resultante. Ao utilizar uma solução com 3 clusters, confirmaram-se os mesmos conglomerados encontrados pela inspeção visual do mapa perceptual da ACM.

Discussão

O Brasil está passando por um processo duplo de disseminação e interiorização da violência, levando ao deslocamento dos polos dinâmicos de ocorrência dos municípios de grande para os de pequeno e médio porte¹⁴14. Reichenheim ME, Souza ER, Moraes CL, Mello Jorge MH, Silva CM, Souza Minayo MC. Violence and injuries in Brazil: the effect, progress made, and challenges ahead. Lancet 2011; 377(9781):1962-1975.^,2121. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2014: os jovens do Brasil. Brasília: Secretaria-Geral da Presidência da República, Secretaria Nacional de Juventude, Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial; 2014.. Portanto, conhecer o perfil das vítimas de violência interpessoal é imprescindível para que os gestores públicos possam direcionar suas ações em pontos estratégicos, gerando subsídios para o aperfeiçoamento de propostas de atendimento e encaminhamento das vítimas a serviços que melhor se adequem a cada situação de violência.

O método proposto da ACM possibilitou estabelecer o perfil das vítimas de violência interpessoal a partir das características sociodemográficas, das circunstâncias das agressões e dos padrões dos traumas maxilofaciais. Apenas recentemente este tipo de análise vem sendo empregado em pesquisas da área da saúde e tem demonstrado ser uma ferramenta muito útil para a análise de dados categóricos, bem como para a identificação de grupos que compartilham os mesmos fatores de risco¹⁸18. Silva VS, Souza I, Silva DA, Petroski EL, Fonseca MJ. Correspondence between overweight and socioeconomic and demographic indicators in the adult Brazilian population. Rev Bras Epidemiol 2015; 18(2):476-489.^,1919. Costa PS, Santos NC, Cunha P, Cotter J, Sousa N. The use of multiple correspondence analysis to explore associations between categories of qualitative variables in healthy ageing. J Aging Res 2013; 2013:1-12.^,2222. Mota JC, Vasconcelos AG, Assis SG. Correspondence analysis as a strategy for describing the profiles of women battered by their partners and assisted by a specialized unit. Cien Saude Colet 2007; 12(3):799-809.

23. Mota JC, Vasconcelos AGG, Assis SG. Correspondence analysis: a method for classifying similar patterns of violence against women. Cad Saude Publica 2008; 24(6):1397-1406.

24. d’Avila S, Campos AC, Cavalcante GM, Silva CJ, Nóbrega LM, Ferreira EF. Characterization of victims of aggression and transportation accidents treated at the Forensic Medicine and Dentistry Institute – Campina Grande, Paraíba, Brazil - 2010. Cien Saude Colet 2015; 20(3):887-894.^-2525. Sourial N, Wolfson C, Zhu B, Quail J, Fletcher J, Karunananthan S, Bandeen-Roche K, Béland F, Bergman H. Correspondence analysis is a useful tool to uncover the relationships among categorical variables. J Clin Epidemiol 2010; 63(6):638-646.. No presente estudo, verificou-se a formação de três conglomerados com perfis distintos de vitimização.

O G1 foi composto majoritariamente por homens, residentes na zona rural, vítimas de violência comunitária, onde o agressor geralmente era um estranho e que fez uso de arma de fogo ou arma branca, resultando em fratura de ossos faciais ou fratura dentoalveolar. Estes resultados são consistentes com estudos prévios realizados em outras regiões do Brasil e nos EUA, que apontaram os homens como os mais envolvidos em situações de violência comunitária e mais propensos do que as mulheres a sofrerem assaltos e violência por pessoas desconhecidas¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136.^,44. Iverson KM, McLaughlin KA, Gerber MR, Dick A, Smith BN, Bell ME, Cook N, Mitchell KS. Exposure to interpersonal violence and its associations with psychiatric morbidity in a U.S. National Sample: a gender comparison. Psychol Violence 2013; 3(3):273-287.^,2626. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012: Atualização: Homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos Latino-americanos (Cebela); 2012.^,2727. Guimarães JMX, Vasconcelos EE, Cunha RS, Melo RD, Pinto LF. Epidemiological study of the violence with knives in the county of Porto Grande, Amapá, Brazil. Cien Saude Colet 2005; 10(2):441-451..

A maior vitimização de homens por violência comunitária pode ser explicada sob a ótica de diferentes áreas do conhecimento científico, a exemplo da epidemiologia, sociologia e psicologia. Ressalta-se que o sexo masculino ainda é bastante caracterizado por práticas machistas e comportamentos de risco, que contribuem para compreender a relação dos homens com a violência comunitária. No Brasil, essas questões são potencializadas pelas notórias disparidades socioeconômicas e outras condições adversas à cidadania¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136.^,2828. Souza ER. Masculinity and violence in Brazil: contributes to reflection in health field. Cien Saude Colet 2005; 10(1):59-70..

Os resultados evidenciaram que os membros do G1 vítimas de violência comunitária não exibiram um perfil homogêneo de vitimização em relação à faixa etária e ao estado civil, indicando que homens em diferentes estágios do ciclo de vida e em diferentes situações conjugais estão vulneráveis a sofrer este tipo de violência. Este achado pode ser compreendido ao considerar a existência de elevados índices de assaltos e criminalidade na região estudada, bem como o intenso tráfico de entorpecentes e o sistema falho de segurança pública, aliado às baixas condições socioeconômicas da população. Estudos prévios realizados em outras regiões do Brasil reportaram que homens, especialmente adolescentes e adultos jovens, são as principais vítimas de violência em âmbito comunitário¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136.^,2727. Guimarães JMX, Vasconcelos EE, Cunha RS, Melo RD, Pinto LF. Epidemiological study of the violence with knives in the county of Porto Grande, Amapá, Brazil. Cien Saude Colet 2005; 10(2):441-451.. Estas divergências podem ser explicadas tendo em vista que a ocorrência da violência é influenciada por diversos fatores sociais e contextuais, os quais podem variar inclusive entre as regiões de um mesmo país.

As fraturas que afetam o complexo maxilofacial são classificadas como muito graves e estão frequentemente associadas com desfiguração, comprometimento funcional, morbidade grave e elevados custos para os serviços de saúde, podendo exigir modalidades terapêuticas complexas para o seu manejo²⁹29. Kostakis G, Stathopoulos P, Dais P, Gkinis G, Igoumenakis D, Mezitis M, Rallis G. An epidemiologic analysis of 1,142 maxillofacial fractures and concomitant injuries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 114(5):69-73.

30. Rallis G, Stathopoulos P, Igoumenakis D, Krasadakis C, Mourouzis C, Mezitis M. Treating maxillofacial trauma for over half a century: how can we interpret the changing patterns in etiology and management?. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015; 119(6):614-618.

31. Pham-Dang N, Barthélémy I, Orliaguet T, Artola A, Mondié JM, Dallel R. Etiology, distribution, treatment modalities and complications of maxillofacial fractures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014; 19(3):261-269.^-3232. Whitesell RT, Steenburg SD, Shen C, Lin H. Facial fracture in the setting of whole-body CT for trauma: incidence and clinical predictors. AJR Am J Roentgenol 2015; 205(1):4-10.. No presente estudo, elas estiveram mais associadas aos homens expostos à violência comunitária, sugerindo maior gravidade das ocorrências para este grupo. Sendo assim, considerar como marcador de violência comunitária um tipo de trauma tão singular como os que envolvem o complexo maxilofacial pode revelar uma modalidade de violência insidiosa, que muitas vezes ocorre silenciosamente e pode significar o ponto de partida para um desfecho fatal²2. Silva CJ, Moura AC, Paiva PC, Ferreira RC, Silvestrini RA, Vargas AM, Paula LP, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of interpersonal violence in Belo Horizonte-Brazil: analysis of the socio-spatial vulnerability of the location of victim’s residences. PLoS One 2015; 10(8):1-16..

O G2 foi formado essencialmente por adolescentes (10-19 anos), solteiros, vítimas de violência interpessoal, onde o agressor geralmente era mulher e conhecida da vítima. Este resultado pode ser compreendido ao considerar que o envolvimento de jovens em situações de violência pode estar relacionado à condição de vulnerabilidade social, ao uso associado de drogas lícitas e ilícitas, bem como à imaturidade e à ausência de projetos de vida bem definidos⁷7. Tavares R, Catalan VD, Romano PM, Melo EM. Homicides and social vulnerability. Cien Saude Colet 2016; 21(3):923-934.^,2727. Guimarães JMX, Vasconcelos EE, Cunha RS, Melo RD, Pinto LF. Epidemiological study of the violence with knives in the county of Porto Grande, Amapá, Brazil. Cien Saude Colet 2005; 10(2):441-451.^,3333. Miller PG, Butler E, Richardson B, Staiger PK, Youssef GJ, Macdonald JA, Sanson A, Edwards B, Olsson CA. Relationships between problematic alcohol consumption and delinquent behavior from adolescence to young adulthood. Drug Alcohol Rev 2016; 35(3):317-325.^,3434. King DM, Hatcher SS, Blakey JM, Mbizo J. Health-risk behaviors and dating violence victimization: an examination of the associated risk behaviors among detained female youth. Soc Work Public Health 2015; 30(7):559-566.. O Mapa da Violência do Brasil¹³13. Waiselfisz JJ. Mapa da Violência 2013: Homicídios e Juventude no Brasil. Brasília: Secretaria-Geral da Presidência da República, Secretaria Nacional de Juventude, Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial; 2013.^,2121. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2014: os jovens do Brasil. Brasília: Secretaria-Geral da Presidência da República, Secretaria Nacional de Juventude, Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial; 2014. revelou que é preocupante a tendência crescente do número de jovens vítimas de violência, principalmente na faixa de 16 e 17 anos de idade. Em 1980 registrou-se uma taxa de 9,1 homicídios por 100 mil jovens, passando para 54,1 em 2013, o que equivale a um crescimento de quase 500%. As regiões com os maiores índices de violência foram o Nordeste (onde a região metropolitana estudada está localizada) e o Centro-Oeste, onde morreram, respectivamente, 73,3 e 65,3 jovens a cada 100 mil. Portanto, este grupo etário representa um dos alvos prioritários das políticas públicas uma vez que os jovens são peça-chave para o desenvolvimento social do país.

No presente estudo, os resultados apontaram que os adolescentes vítimas de violência na região estudada não apresentaram um perfil homogêneo de vitimização quanto ao sexo, região de moradia, tipo de violência, mecanismo de agressão e tipo específico de trauma. Estes achados sugerem que adolescentes de ambos os sexos, residentes em diferentes localidades, estão vulneráveis a situações tanto de violência comunitária como doméstica, por meio de diferentes mecanismo de agressão, podendo exibir padrões variados de lesão.

Outro estudo usando uma abordagem socioespacial para o estudo da violência, evidenciou que para o sexo masculino, 46% dos jovens já se envolveram em situação de agressão física contra outro homem, 17% sofreu agressão física familiar após os 15 anos e 41% disse já ter sido furtado nas ruas da cidade¹¹11. Moura LB, Oliveira C, Vasconcelos AM. Violence and youth in a territory of the Metropolitan Area of Brasília, Brazil: a socio-spatial approach. Cien Saude Colet 2015; 20(11):3395-3405.. Em adição, os jovens que sofreram algum episódio de violência ao longo da vida declararam que o território onde vivem não promove bem-estar para os moradores. Assim, torna-se essencial compreender a relação entre violência interpessoal e território.

Um resultado que chama a atenção é que o agressor dos membros do G2 geralmente eram mulheres e conhecidas da vítima. É importante atentar para o elevado número de mulheres na região estudada que perpetraram violência. Este achado pode indicar um maior envolvimento de mulheres com a criminalidade ou talvez a ocorrência de violência física entre namorados. No Brasil, apenas recentemente este tema vem despertando o interesse da comunidade científica. Jovens e adolescentes de ambos os sexos podem ser vítimas de violência no namoro, mas, geralmente têm dificuldade em reconhecê-la como tal e raramente buscam ajuda³⁵35. Black BM, Tolman RM, Callahan M, Saunders DG, Weisz AN. When will adolescents tell someone about dating violence victimization?. Violence Against Women 2008; 14(7):741-758.. Estudo realizado em Recife, PE, Brasil, identificou que 19,9% dos adolescentes que tiveram relacionamentos amorosos no último ano perpetraram algum ato de violência física e 82,8% de violência psicológica³⁶36. Barreira AK, Lima ML, Avanci JQ. Co-occurrence of physical and psychological violence among dating adolescents in Recife, Brazil: prevalence and associated factors. Cien Saude Colet 2013; 18(1):233-243.. Portanto, identificar os fatores de risco para a violência no namoro torna-se primordial para a interrupção do ciclo de violência, representando uma área potencial para pesquisas futuras.

O G3 reuniu mulheres, adultas (≥ 20 anos), casadas/em união estável ou separadas/viúvas, residentes na zona urbana ou suburbana, vítimas de violência doméstica, em que o agressor geralmente era o companheiro, o ex-companheiro ou um familiar e que fez uso de agressões mistas, ou usando força física ou objetos contundentes, resultando em lesão de tecidos moles da face ou em outras regiões do corpo. Estes resultados são coerentes com os observados pelo estudo de Waiselfisz²⁶26. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012: Atualização: Homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos Latino-americanos (Cebela); 2012., que apontou os pais, os cônjuges e os parceiros como os principais agressores. É bastante provável que o grau de proximidade entre agressor e vítima possa contribuir para a reincidência dos eventos¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136.. No entanto, não foi possível investigar a recorrência das agressões tendo em vista que este dado não estava disponível nos registros avaliados, constituindo uma área para estudos posteriores.

As mulheres vítimas de violência doméstica apresentaram como sinais clínicos mais comuns, cortes, hematomas ou edemas na região facial ou lesões em outras regiões do corpo. Embora os traumatismos que promovem lesões das partes moles sejam classificados como de natureza leve, deve-se considerar que eles podem afetar a autoestima das vítimas e gerar profundo sofrimento emocional e social³⁷37. Kretlow JD, McKnight AJ, Izaddoost SA. Facial soft tissue trauma. Semin Plast Surg 2010; 24(4):348-356.. A alta prevalência de lesões envolvendo o complexo maxilofacial pode ser explicada ao considerar que a face representa o lócus da singularidade e da identidade da pessoa humana e que as agressões nesta região objetivam a desqualificação da identidade da vítima, atuando como fator de intimidação e infundindo medo¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136.^,22. Silva CJ, Moura AC, Paiva PC, Ferreira RC, Silvestrini RA, Vargas AM, Paula LP, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of interpersonal violence in Belo Horizonte-Brazil: analysis of the socio-spatial vulnerability of the location of victim’s residences. PLoS One 2015; 10(8):1-16..

Agressões mistas (agressões físicas associadas à utilização de objetos contundentes) demonstraram estar mais associadas à violência doméstica contra a mulher. No Brasil, após análise dos casos de violência contra mulheres atendidas pelo Sistema Único de Saúde – SUS em 2011, estimou-se que a violência física é preponderante, representando 44,2% dos casos²⁶26. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012: Atualização: Homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos Latino-americanos (Cebela); 2012.. Uma importante conquista no combate à violência contra a mulher consistiu na aprovação da Lei Federal nº 11.340, conhecida como Lei Maria da Penha³⁸38. Brasil. Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8o do art. 226 da Constituição Federal, da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres e da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher; altera o Código de Processo Penal, o Código Penal e a Lei de Execução Penal; e dá outras providências. Diário Oficial da União 2006; 8 ago., destinada à prevenção e criminalização dos agressores. No entanto, apesar de no primeiro ano de vigência efetiva da lei as taxas terem experimentado uma diminuição, voltaram a crescer de forma rápida até o ano de 2010, chegando a registrar 4,6 homicídios/100 mil mulheres, o maior patamar verificado até então²⁶26. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2012: Atualização: Homicídios de mulheres no Brasil. Rio de Janeiro: Centro Brasileiro de Estudos Latino-americanos (Cebela); 2012.. Estes resultados refletem a persistência da violência contra a mulher na sociedade brasileira, assim como que a lei por si só não está sendo suficiente para o enfrentamento deste problema de saúde pública no país, trazendo à tona a possibilidade de existência de falhas nas medidas protetivas e a incipiente punição dos sujeitos agressores¹1. Silva CJ, Ferreira RC, Paula LP, Haddad JP, Moura AC, Naves MD, Ferreira e Ferreira E. Maxillofacial injuries as markers of urban violence: a comparative analysis between the genders. Cien Saude Colet 2014; 19(1):127-136..

Preocupante também foi identificar que as mulheres vítimas de violência doméstica eram adultas com faixa etária igual ou superior a 20 anos, que incluí uma importante fase do período reprodutivo e relacionada aos cuidados com os filhos. Entretanto, não foi possível determinar as repercussões da violência contra as mulheres no comportamento dos filhos, representando uma área potencial para investigações futuras. Tem sido reportado que a violência contra a mulher pode afetar o comportamento dos filhos, evidenciando a importância de ser incluída na assistência à saúde das crianças em idade escolar, por meio de intervenções integradas que envolvam as crianças e as mães³⁹39. Bowen E. The impact of intimate partner violence on preschool children’s peer problems: an analysis of risk and protective factors. Child Abuse Negl 2015; 15:1-10.^,4040. Durand JG, Schraiber LB, França-Junior I, Barros C. Impact of exposure to intimate partner violence on children’s behavior. Rev Saude Publica 2011; 45(2):1-9..

As elevadas taxas de violência interpessoal entre os homens e as mulheres da região estudada revelam a importância de se direcionar esforços sob a ótica da integralidade e da intersetorialidade para prevenir novos casos, oferecer assistência social adequada às vítimas e minimizar as sérias consequências sociais que a violência permite que se manifestem. Além disso, os órgãos governamentais devem ser encorajados a promoverem oportunidades de capacitação e sensibilização dos profissionais de saúde atuantes no SUS para identificar casos de violência doméstica, que por vezes podem passar despercebidos no dia a dia dos atendimentos.

Por se tratar de um estudo de delineamento transversal, não é possível o reconhecimento de relação de causalidade. É provável também que tenha ocorrido uma subestimação do número real de casos, uma vez que nem todas as vítimas de violência interpessoal reportam a ocorrência e procuram o serviço para realizar exame de corpo de delito. No entanto, é importante destacar a qualidade das informações obtidas a partir de registros médico-legais e sociais provenientes dos atendimentos de Centros de Medicina e Odontologia Forense. Pelo fato da legislação brasileira determinar que pessoas vítimas de violência que tenham sofrido algum tipo de lesão, ao notificarem o abuso, sejam encaminhadas para realização de exame de corpo de delito em instituições como esta, os resultados obtidos parecem se aproximar bastante da realidade vivenciada pela população.

Considerando as análises estatísticas empregadas, foi possível explorar relações de interdependência entre as características sociodemográficas e destas com as características das agressões e com os padrões das lesões exibidas pelas vítimas de violência interpessoal. Os resultados abrem caminho para que sejam delineadas intervenções focalizadas, tendo em vista os clusters formados, que sinalizam vítimas com perfis específicos que podem ser abordadas posteriormente pelos serviços de saúde e assistência social de forma mais direcionada. Encoraja-se a implantação de um sistema integrado e contínuo de vigilância epidemiológica relacionada à ocorrência de violência interpessoal na região estudada a fim de subsidiar o processo de tomada de decisão e avaliar os resultados da aplicação de novas políticas públicas em saúde.

Conclusão

Os resultados sugerem que as características sociodemográficas e as circunstanciais são fatores importantes na vitimização por traumatismo maxilofacial e violência interpessoal, sendo que os homens representam as principais vítimas de violência comunitária e são mais propensos a sofrerem agressão por mecanismos mais violentos, exibindo lesões de maior gravidade. Por outro lado, as mulheres são mais propensas a sofrer violência doméstica e a sustentarem lesões em tecidos moles da face ou em outra regiões do corpo.

Portanto, as políticas públicas relacionadas ao combate da violência interpessoal devem levar em consideração as necessidades específicas de cada grupo de indivíduos expostos, bem como quais circunstâncias os eventos acontecem. Caso contrário, poderão estar fadadas ao fracasso por não encontrarem força e reconhecimento das pessoas vítimas, dos sujeitos agressores e da sociedade em geral.

Referências

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