Resumo

A existência de poucos indicadores que pudessem orientar a avaliação das ações de vigilância à saúde bucal da atenção básica em nível local, sobretudo no ciclo da adolescência, suscitou a realização deste estudo. Para desenvolver indicadores com este fim, procedeu-se: análise documental para guiar a elaboração de um modelo lógico e seleção de dados para compor indicadores. Esta seleção e validação do modelo realizaram-se por um grupo de quatro experts que, sob a ótica do método Delfos modificado, analisaram se o modelo ilustrava as atividades, os resultados e os impactos esperados de um serviço primário de saúde bucal para efetivar a vigilância da saúde do adolescente e atribuíram pontos (0-10) a cada dado proposto de modo que os consensualmente importantes (média ≥ 7; desvio-padrão < 3) orientassem a construção de indicadores. Após análise individual e discussões em grupo, o modelo lógico e 36 dos 48 dados inicialmente propostos foram consensualmente importantes, resultando em 26 indicadores. A matriz de indicadores pretende constituir-se em ferramenta de diagnóstico situacional para avaliar, planejar e gerenciar ações em saúde voltadas aos adolescentes, mas que com adaptação poderá englobar outros ciclos de vida.

Palavras-chave
Saúde bucal; Sistemas de informação; Adolescentes; Vigilância da Saúde

Introdução

A finalidade dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS) é analisar a situação de saúde no território em questão para subsidiar melhores decisões para políticas, planejamento, administração, monitoramento e avaliação de programas; quantificar/determinar o volume de recursos financeiros a ser transferido a cada serviço; bem como servir para análise e avaliação epidemiológicas¹1. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica 2009; 25(10):2095-2109.^–33. Jorge MHPM, Laurenti R, Gotielb SLD. Avaliação dos sistemas de informação em saúde no Brasil. Cad Saúde Colet 2010; 18(1):7-18..

No entanto, há pontos críticos relativos a alguns SIS no Brasil que precisam ser superados para que esses atinjam sua finalidade. Um desses nós é a limitação de oferecer informações necessárias aos gestores para orientar ações prioritárias devido à visão biologicista e fragmentada sobre o processo saúde/doença, ainda hegemônico dentro dos SIS. Isto é refletido na predominância de indicadores de doença¹1. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica 2009; 25(10):2095-2109.^–55. Moraes IHS, Gómez MNG. Informação e informática em saúde: caleidoscópio contemporâneo da saúde. Cien Saude Colet 2007; 12(3):553-565..

Desta forma, a superação das limitações da informação deve perpassar pela ressignificação da Saúde onde estejam presentes outras dimensões que englobem indicadores que sinalizem a real situação do território estudado quanto ao processo saúde-doença. Neste sentido, os indicadores relacionados às questões que permeiam a Política Nacional de Humanização (PNH) permitem não somente dimensionar mudanças nos quadros de saúde-doença, mas também incluir questões envolvidas no processo de trabalho em saúde⁶6. Santos-Filho SB. Perspectivas da avaliação na Política Nacional de Humanização em Saúde: aspectos conceituais e metodológicos. Cien Saude Colet 2007; 12(4):999-1010..

A PNH propõe desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento das práticas de gestão e de atenção ao implementar processos de acompanhamento e avaliação, ressaltando saberes gerados no Sistema único de Saúde (SUS) e experiências coletivas bem-sucedidas. Como consequência, a capacidade de intervenção do Sistema de Saúde sobre a realidade sanitária será ampliada e melhorada, fornecendo mais subsídios para a efetivação do direito à saúde⁷7. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Humanização. Brasília: MS; 2010..

No tocante à saúde bucal, independente do nível de atenção, a análise e o uso da informação ainda são precários. Historicamente, as informações sobre saúde bucal contidas nos sistemas de informação se consolidaram basicamente em função daquelas sobre produção ambulatorial e de poucos indicadores propostos pelo pacto de atenção básica⁸8. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Cadernos de Atenção Básica, n. 17. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Brasília: MS; 2006.. Neste sentido, o índice de desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS), indicador síntese construído para viabilizar uma aferição contextualizada do desempenho do SUS apresenta apenas três indicadores relativos à saúde bucal e todos se referem à atenção primária: Cobertura populacional estimada pelas equipes básicas de saúde bucal; Média da ação coletiva de escovação dental supervisionada e Proporção de exodontias em relação aos procedimentos clínicos individuais preventivos e curativos)⁹9. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Programa de Avaliação para Qualificação do Sistema Único de Saúde. Brasília: MS; 2011. 26 p.. Tal situação dificulta a implementação de um modelo de atenção pautado na vigilância da saúde como preconiza o SUS e ainda, de uma avaliação, não apenas normativa, da efetividade das ações de saúde bucal em nível local. Pois, apesar de avanços, com a inserção da Equipe de Saúde Bucal na Estratégia Saúde da Família e do estabelecimento de uma Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB)¹⁰10. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: MS; 2004., os resultados ainda são pouco perceptíveis na estruturação dos serviços de saúde e não promovem, de fato, alterações significativas no modelo assistencial em saúde bucal¹¹11. Souza TMS, Roncalli AG. Saúde bucal no Programa Saúde da Família: uma avaliação do modelo assistencial. Cad Saude Publica 2007; 23(11):2727-2739.^,1212. Pereira CRS, Roncalli AG, Cangussu MCT, Noro LRA, Patrício AAR, Lima KC. Impacto da Estratégia Saúde da Família sobre indicadores de saúde bucal: análise em municípios do Nordeste brasileiro com mais de 100 mil habitantes. Cad Saude Publica 2012; 28(3):449-462..

A existência de poucos indicadores que pudessem orientar o monitoramento e a avaliação das ações de saúde bucal a nível local e, potencialmente, propiciar a efetivação do modelo de atenção pautado na sua vigilância suscitou a realização deste estudo. Optou-se por priorizar adolescentes de 15 a 19 anos, por ser comum este grupo não procurar a unidade de saúde e tender a subestimar seus comportamentos de risco, pois geralmente se sentem invulneráveis ou minimamente susceptíveis a eles. Entretanto, quando bem orientados são capazes de perpetuar comportamentos saudáveis ao longo da vida¹³13. Garbin CAS, Garbin AJI, Mimaz SAS, Gonçalves PE. A saúde na percepção do adolescente. Physis 2009; 19(1):227-238..

Além disso, apesar de uma redução na prevalência de cárie entre os adolescentes, os resultados do último levantamento nacional de saúde bucal – SB Brasil 2010 – indicaram que 18% daqueles de 12 anos nunca foram ao dentista, índice de cárie não tratada dos indivíduos de 15 a 19 anos de 44,5% e que 39% destes relataram alguma dificuldade em realizar atividades relacionadas à boca¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010, uma pesquisa nacional de saúde bucal - principais resultados. Brasília: MS; 2011..

Em função do exposto o objetivo do presente estudo foi construir uma matriz de indicadores para subsidiar a construção de um Sistema de Informação em Saúde Bucal do adolescente (SISBA).

Método

Trata-se de um estudo de desenvolvimento que objetiva a sistematização do conhecimento existente e o desenvolvimento de uma intervenção ou de um instrumento de medição¹⁵15. Contandriopoulos AP, Champagne F, Potvin L, Denis JL, Boyle P. Saber preparar uma pesquisa: definição, estrutura, financiamento. São Paulo, Rio de Janeiro: Editora Hucitec, Abrasco; 1994.. No caso, o instrumento de medição é uma matriz de indicadores que possa viabilizar uma avaliação de serviços de saúde bucal a nível local. Portanto, a avaliação de serviços de saúde é a finalidade deste estudo.

A sistematização do conhecimento se deu inicialmente pela formulação de um modelo lógico sobre os serviços referentes à saúde bucal de adolescentes (15-19 anos) da Atenção Básica na perspectiva da Vigilância da Saúde. O modelo lógico define como o serviço deve se comportar para alcançar os resultados esperados em determinado contexto político e organizacional¹⁶16. Souza LEPF, Vieira-da-Silva LM, Hartz ZM. A Conferência de consenso sobre a imagem-objetivo da descentralização da atenção à saúde no Brasil. In: Hartz ZMA, Vieira-da-Silva LM, organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador, Rio de Janeiro: EDUFBA, Editora Fiocruz; 2005. p. 65-102.. Assim, o modelo desta pesquisa visa ilustrar os recursos, as atividades e os resultados necessários a Equipes de Saúde Bucal da Atenção Básica que têm como missão promover saúde, prevenir doenças e agravos e reduzir a morbidade. Para orientar a construção deste modelo, realizou-se revisão bibliográfica e documental da Política Nacional de Humanização⁷7. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Humanização. Brasília: MS; 2010., dos Cadernos da Atenção Básica n° 17⁸8. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Cadernos de Atenção Básica, n. 17. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Brasília: MS; 2006., da Política Nacional de Saúde Bucal¹⁰10. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília: MS; 2004., da Portaria 267/2001¹⁷17. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria n° 267, de 6 de março de 2001. Dispõe sobre a reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica: portaria de normas e diretrizes da saúde bucal. Diário Oficial da União 2001; 7 mar. e artigos relacionados à temática investigada.

A partir do modelo lógico identificaram-se critérios e dados que poderiam ser utilizados para construir indicadores para integrar o SISBA. Esses critérios e dados foram distribuídos nos componentes e subcomponentes (distais e proximais) de uma Matriz de Avaliação. Esta matriz construída pelos pesquisadores foi submetida a processo de validação de conteúdo por quatro experts. O grupo dos experts era constituído por docentes de Curso de graduação em Odontologia e de Pós-graduação em Saúde Coletiva de universidade pública federal com vivência em serviços públicos de saúde e publicações na área de avaliação de serviços de saúde bucal. As experiências relacionam-se à coordenação de levantamentos epidemiológicos de abrangência estadual e nacional; inserção na coordenação de saúde bucal de secretaria estadual de saúde e desenvolvimento de ações de pesquisa e extensão na atenção primária e secundária de saúde bucal em âmbito municipal. Assim, o princípio para seleção dos experts foi o conhecimento empírico concreto acerca de avaliação em serviços de saúde bucal, a experiência acadêmica e a vivência nos serviços na gestão ou assistência.

O grupo de especialistas foi convidado pessoalmente para participar e recebeu por e-mail as informações sobre o protocolo do estudo para a construção da matriz de avaliação do SISBA. Tal matriz deveria ser analisada com base na seguinte pergunta norteadora: Para avaliar a atenção à saúde bucal de adolescentes na Atenção Primária à Saúde, quais critérios/dados devem ser utilizados para compor um sistema de informação em saúde?

A matriz de avaliação foi composta a partir de componentes e subcomponentes (palavras-chave que agregam um conjunto de atividades do modelo lógico) e critérios (atributo da estrutura, do processo ou do resultado utilizado para mensurar os componentes)¹⁸18. Bezerra LCA, Alves CKA, Reis YAC, Samico I, Felisberto E, Carvalho ALB, Silva GS. Identificação e caracterização dos elementos constituintes de uma intervenção: pré-avaliação da política ParticipaSUS. Cien Saude Colet 2012; 17(4):883-900., além dos dados necessários para definição dos critérios. A cada um dos critérios foi solicitado aos experts a proposição de uma nota variando de zero (máxima discordância quanto à inclusão do critério/dado na matriz) a dez (máxima concordância quanto a sua inclusão).

Para validação da matriz de avaliação, optou-se pelo método “Delfos modificado”, o qual consiste na inclusão de pelo menos uma rodada de discussão presencial entre especialistas¹1. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica 2009; 25(10):2095-2109., por meio da associação com a técnica de conferência de consenso¹⁶16. Souza LEPF, Vieira-da-Silva LM, Hartz ZM. A Conferência de consenso sobre a imagem-objetivo da descentralização da atenção à saúde no Brasil. In: Hartz ZMA, Vieira-da-Silva LM, organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador, Rio de Janeiro: EDUFBA, Editora Fiocruz; 2005. p. 65-102.. Realizou-se no estudo uma primeira rodada com a aplicação da técnica Delfos tradicional, na qual os experts avaliaram individualmente a proposta de matriz do SISBA, atribuindo a cada item desta nota de zero (0) a 10 (dez). Além disso, era possível incluir novos critérios e suas respectivas notas¹⁹19. Valdés MG, Marín MS. Empleo del método Delphi en investigaciones sobre salud publicadas en revistas científicas cubanas. Rev. cuba. inf. cienc. salud. 2013; 24(2):133-144..

Após a avaliação, os experts enviaram a matriz e suas observações por e-mail aos pesquisadores para que estes procedessem o cálculo da média (importância atribuída a cada critério/dado) e desvio-padrão (DP) (o grau de consenso dos experts quanto à pertinência dos critérios/dados).

Num segundo momento, foi realizado o grupo nominal, conforme preconizado no método Delfos modificado. Assim, houve debate acerca da pertinência do modelo lógico e, em seguida, dos critérios e dados da matriz expondo visualmente aos experts as médias e desvio-padrão calculados. Também seriam discutidos os “novos” critérios, contudo não houve proposição pelos experts.

Após o debate, esta matriz foi encaminhada por e-mail para uma reavaliação individual mediante confirmação/atribuição de notas. Em seguida, os experts retornaram esta reavaliação para o cálculo das médias e os DP da pontuação atribuída. Os critérios/dados com média ≥ 7 (critério/dado importante) e DP < 3 (consenso dos experts) foram mantidos na matriz, sendo os demais removidos¹⁶16. Souza LEPF, Vieira-da-Silva LM, Hartz ZM. A Conferência de consenso sobre a imagem-objetivo da descentralização da atenção à saúde no Brasil. In: Hartz ZMA, Vieira-da-Silva LM, organizadoras. Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador, Rio de Janeiro: EDUFBA, Editora Fiocruz; 2005. p. 65-102..

Os quatro experts convidados para o estudo participaram de todas as fases da pesquisa e tiveram um prazo de duas semanas para avaliação da matriz pré e pós-grupo nominal.

Após essa fase de validação dos critérios e dados, o grupo de pesquisadores se reuniu para discutir e construir indicadores para avaliar e monitorar questões relacionadas ao modelo assistencial de saúde bucal na perspectiva da Política Nacional de Saúde Bucal e na Política Nacional de Humanização. Os indicadores definidos primaram pela simplicidade de entendimento, validade, disponibilidade¹⁸18. Bezerra LCA, Alves CKA, Reis YAC, Samico I, Felisberto E, Carvalho ALB, Silva GS. Identificação e caracterização dos elementos constituintes de uma intervenção: pré-avaliação da política ParticipaSUS. Cien Saude Colet 2012; 17(4):883-900.. Desta forma, o grupo tomou tais características para seleção/criação de indicadores.

Resultados

Os componentes do modelo lógico foram construídos a partir dos pilares da Atenção Básica, quais sejam: Coordenação do cuidado e longitudinalidade, Acessibilidade e Integralidade da Atenção⁸8. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Cadernos de Atenção Básica, n. 17. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Brasília: MS; 2006.^,2020. Andrade LOM, Barreto ICHC, Coelho LCA. A Estratégia Saúde da Família e o SUS. In: Rouquayrol MZ, Gurgel M, organizadores. Epidemiologia & Saúde. Rio de Janeiro: Medbook; 2013. p. 601-621.. Quanto aos subcomponentes, destaca-se Gestão estratégica, que usualmente não é discutida na perspectiva da integralidade da atenção. Contudo, cuidar e gerir os processos de trabalho em saúde compõem uma só realidade, já que não há como mudar os modos de atender a população num serviço de saúde sem que se alterem também a organização dos processos de trabalho, a dinâmica de interação da equipe, os mecanismos de planejamento, de decisão, de avaliação e de participação²¹21. Benevides R, Passos E. Humanização na saúde: um novo modismo? Interface (Botucatu) 2005; 9(17):389-406..

A representação do contexto por meio da Política Nacional de Humanização (PNH) tal qual os componentes e subcomponentes do modelo foram avaliados como adequados pelos experts. A PNH, enquanto política transversa a todas as políticas e programas do SUS, teria seus princípios e preceitos (acolhimento, gestão participativa, ambiência, clínica ampliada e compartilhada, valorização do trabalhador e defesa dos Direitos dos Usuários) como norteadores de todas as políticas de saúde, incluindo o Brasil Sorridente⁷7. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Humanização. Brasília: MS; 2010.^,88. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Cadernos de Atenção Básica, n. 17. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Brasília: MS; 2006..

A cada um dos componentes do modelo lógico foram evidenciadas atividades congruentes à efetivação dos mesmos no cotidiano das Unidades Básicas de Saúde, com vistas à obtenção dos resultados que venham impactar na Redução da Morbidade Bucal, Melhoria da qualidade de vida e Empoderamento (Figura 1). O modelo lógico apresentado aos experts teve sua consistência validada, uma vez que identificaram plausibilidade entre seus elementos constituintes. Assim, foi possível construir um modelo lógico coerente ao da vigilância da saúde, o qual compreende a saúde como um produto social, derivado das relações presentes em um dado cenário político, econômico, ideológico e cultural²²22. Santiago AC, Fracolli LA, Zoboli ELCP, Silva RMV. Indicadores sociais e de saúde para a operacionalização da Vigilância à Saúde. Rev Esc Enferm USP 2008; 42(4):798-803..

Partindo-se para os resultados relativos ao julgamento da matriz, estes são apresentados segundo os dois momentos de avaliação realizados pelos experts. No primeiro momento de avaliação foram propostos 48 itens que responderiam aos subcomponentes proximais do modelo lógico. Deste total de itens, 36 foram considerados consensualmente importantes na avaliação dos experts (média ≥ 7 e d.p < 3) conforme Tabela 1.

Nesta primeira avaliação, houve dados cujos experts julgaram medir questões já mensuradas por outro elemento da matriz, por isso, apesar de válidos, receberam baixa pontuação (adolescentes residentes na área adstrita, referências ao atendimento de pacientes com necessidades especiais). Outros foram considerados válidos, mas de difícil mensuração (1^a consulta odontológica, consultas para concluir tratamento, adolescentes que se declaram usuários de drogas). Contudo, houve dados que, segundo os avaliadores, não mediam o que se propunham, classificados como não válidos (profissionais com mais de um ano na unidade, alimentação dos SIS, suspensão do repasse de verba). Dados inseridos no subcomponente saneamento e meio ambiente que poderiam ser captados em outros sistemas e excediam a governabilidade da UBS também receberam baixa pontuação (coleta de lixo, cobertura da rede de esgoto no município, presença de água fluoretada e concentração de flúor na água).

Por sua vez, na segunda rodada de avaliação, 23 dados foram considerados consensualmente importantes. Especificamente, houve a reafirmação da exclusão dos dados 1^a consulta odontológica e consultas para conclusão do tratamento, bem como a integral dos contidos nos critérios Coleta de lixo, rede esgoto, abastecimento de água; Alimentação mensal de SIS; Suspensão de verba e Estabelecimento de vínculo pelos motivos já expostos. Ainda, houve consenso sobre a exclusão de outros critérios na íntegra: 1- Articulação entre níveis de atenção; 2- Encaminhamento e atendimento no CEO; 3- Especificação de demandas encaminhadas ao CEO; 4- Captação de demandas; 5- Capacitações e treinamentos; 6-Precarização das relações de trabalho.

Quanto aos três primeiros critérios, foi avaliado, respectivamente, que o n° de referências ao CEO já estaria contemplado em Articulação entre os serviços; que o relevante para aferir a instituição da referência e contrarreferência seria o n° das referências em si e não o intervalo de tempo em que essas ocorriam; que os dados relativos às especialidades odontológicas de CEO, apesar de importantes, fossem removidos por também estarem contemplados no critério Articulações entre os serviços e que o dado referente aos tratamentos nos CAPS fosse removido, pois apesar de especificar uma possível demanda, não identificariam necessariamente atividades ou resultados relacionados às equipes de saúde bucal.

Com relação à Captação das demandas, foi discutido que haveria um baixo poder discriminatório em situações de baixa frequência do evento (autodeclaração de usar drogas) e que n° de diagnósticos de distúrbios alimentares realizados pelo nutricionista e/ou médico decorrentes do encaminhamento pelo CD estariam incluídos no critério Articulações entre os serviços.

Os dois últimos critérios foram excluídos por serem julgados como não válidos. Isto porque foi discutido que o vínculo efetivo do trabalhador não necessariamente estaria relacionado ao maior comprometimento com o trabalho e, portanto, não seria um fator de motivação profissional. Quanto às capacitações e treinamentos, esses não estariam congruentes com um sistema de informação na perspectiva da vigilância. Isto, possivelmente, relaciona-se a visão prevalente de que os sistemas de informação são característicos da vigilância epidemiológica e não daquela em saúde (vigilância epidemiológica, sanitária, ambiental, saúde do trabalhador em conjunto), tampouco da relativa ao processo saúde-doença em si (vigilância da saúde). Esta última relacionada ao serviço de saúde disponibilizado que atuaria como um determinante social.

Depois de consolidados e validados os critérios foram definidos 26 indicadores apresentados no Quadro 1.

Discussão

O SISBA pretende constituir-se em uma ferramenta de diagnóstico situacional para o planejamento e a programação de ações em saúde voltadas para adolescentes, mas que com adequada adaptação poderá subsidiar a construção de sistemas voltados a outros ciclos de vida. Contudo, sua principal finalidade é propiciar uma avaliação acerca da efetivação do modelo de vigilância da Saúde no âmbito das unidades locais de saúde e, portanto, da vivência dos princípios e valores da PNH nos processos do cuidado à saúde e na sua gerência. A vigilância da saúde constitui-se em um modelo de análise de situações de risco que utiliza o território como espaço de referência, destacando a importância de se considerar a heterogeneidade da população quanto às suas necessidades e acesso aos serviços de saúde²³23. Monkem M, Barcellos C. Vigilância em saúde e território utilizado. Cad Saude Publica 2005; 21(3):898-906..

A definição da adolescência como ciclo prioritário do SISBA relaciona-se ao contexto mundial de transição demográfica e epidemiológica caracterizado pela diminuição das taxas de fecundidade, aumento da expectativa de vida e maior incidência de doenças crônicas frente às infectocontagiosas e surgimento dos agravos à saúde como responsáveis por significativas morbidades à população²⁴24. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Cien Saude Colet 2010; 15(5):2297-2305.. Neste sentido, pode-se inferir um aumento de custos assistenciais dos serviços públicos de saúde, caso não haja uma longevidade associada à qualidade de vida²⁵25. Veras R. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Rev Saude Publica 2009; 43(3):548-554.. É preciso promover e desenvolver políticas de promoção à saúde voltadas tanto à população que envelhece como à que, possivelmente, envelhecerá. Neste sentido, o ciclo da adolescência seria adequado às práticas de promoção de hábitos saudáveis em prol de um envelhecimento ativo, posto que o desenvolvimento cognitivo e motor característico desta fase propicia susceptibilidade a mudanças sociocomportamentais e sua conservação ao longo da vida¹³13. Garbin CAS, Garbin AJI, Mimaz SAS, Gonçalves PE. A saúde na percepção do adolescente. Physis 2009; 19(1):227-238.^,2626. Vettore MV, Moysés SJ, Sardinha LMV, Iser BPM. Condição socioeconômica, frequência de escovação dentária e comportamentos em saúde em adolescentes brasileiros: uma análise a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):S101-S113.. Assim, programar ações para a resolução das necessidades acumuladas nos adolescentes se configura em uma questão de saúde pública.

Em relação à saúde bucal, observa-se a necessidade de viabilizar estratégias para combater o acesso deficiente dos adolescentes aos serviços odontológicos, sobretudo na idade de 15 a 19 anos, caracterizada como segunda fase da adolescência. Segundo dados do SB Brasil 2010, 65,1% dos adolescentes entre 15 e 19 anos autorreferiram necessidade de tratamento dentário, 24,7% relataram dor de dente nos 6 meses anteriores à pesquisa e 13,6% desses adolescentes nunca consultaram o dentista. Foi também observado que aos 12 anos, 43,5% das pessoas estão livres de cárie dentária na dentição permanente, enquanto dos 15 aos 19 anos, este percentual é de 23,9%¹⁴14. Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010, uma pesquisa nacional de saúde bucal - principais resultados. Brasília: MS; 2011..

A segunda fase da adolescência acumula maiores necessidades assistenciais em relação à primeira. Isto, possivelmente, ocorre pela dificuldade de acesso geral aos serviços de assistência odontológica que culmina em uma morbidade crescente ao longo da vida do indivíduo como também ao modelo de assistência hegemônico. No Brasil, por muitas décadas, predominou no serviço público odontológico o modelo assistencial curativista e mutilador. Neste panorama, destacou- se um modelo assistencial, denominado Sistema Incremental, voltado aos escolares na faixa etária de seis a 14 anos que perdurou por mais de 40 anos. Desta forma, pode-se dizer que os outros grupos populacionais ficavam desassistidos de uma política pública odontológica, estando restritos aos atendimentos emergenciais e não conservadores²⁷27. Costa JFR, Chagas LD, organizadores. A política nacional de saúde bucal do Brasil: registro de uma conquista histórica. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2006..

Para exercer, de fato, ações pautadas no modelo da Vigilância da Saúde são necessárias práticas democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações pelas quais se assume a responsabilidade com o cuidado em saúde bucal, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. Além disso, é necessário instituir uma cultura valorativa da informação nas organizações para verificar a implantação e a concretização deste modelo nos processos de trabalho em saúde. Uma das formas de considerar a dinamicidade do território é utilizar a epidemiologia como ferramenta de diagnóstico situacional para o planejamento das ações em saúde²⁸28. Areaza ALV. Epidemiologia crítica: por uma práxis teórica do saber agir. Cien Saude Colet 2012; 17(4):1001-1013..

Sob tal aspecto, a epidemiologia seria uma tecnologia, segundo a concepção de Mehry²⁹29. Mehry EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 2a ed. São Paulo: Hucitec; 2005., que poderia potencializar o alcance da missão organizacional dos serviços de saúde, o cuidado à saúde. Para isto, as informações produzidas devem centrar-se no referencial das ‘Ciências da Saúde’, transpondo a gênese da informação imersa no referencial das ‘Ciências da Doença’, de modo a contemplar a complexidade dos processos concretos de saúde/doença/cuidado³⁰30. Almeida Filho N. A ciência da saúde. São Paulo: Hucitec; 2000..

Fatores relacionados ao processo de trabalho na perspectiva da vigilância da saúde foram contemplados para compor o SISBA. Esses fatores relacionam-se à efetivação de uma rede de atenção à saúde, modus operandi da assistência (ações desenvolvidas mediante a captação das demandas pela análise dos serviços realizados e levantamentos epidemiológicos) e da gerência dos serviços.

Quanto à Gerência, o SISBA contempla o planejamento estratégico e participativo coerente com a perspectiva da cogestão. A cogestão é um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo, configurando-se em uma diretriz ético política para democratizar as relações no campo da saúde³¹31. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Gestão participativa e cogestão. Brasília: MS; 2009.. No tocante ao modus operandis, o SISBA contempla indicadores para verificar a modificação de um modelo de atenção curativista para o preventivista, a amplitude do acesso a esta atenção, as ações desenvolvidas pelo serviço (tanto em seu espaço físico quanto nos equipamentos sociais da comunidade) para a captação de demandas e para a assistência em si.

No tocante à efetivação de uma rede de atenção, o SISBA busca avaliar pontos específicos da Rede de Atenção à Saúde bucal, notadamente, a articulação entre a APS e a Atenção Secundária representada pelos CEO. Isto porque estes são os níveis de densidade tecnológica mais demandados pelos brasileiros. Contudo, mesmo não englobando indicadores relacionados a outros pontos de atenção (terciária e quaternária), o SISBA pode suscitar avaliações de outros pontos da estrutura operacional da rede (sistemas de apoio; sistemas logísticos; sistema de governança)²⁴24. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Cien Saude Colet 2010; 15(5):2297-2305.. Isto porque mediante a constatação de uma articulação deficiente entre os serviços da APS e AS, será preciso buscar os porquês e, certamente, outros fatores deverão ser investigados. De fato, em uma avaliação é preciso selecionar os indicadores a serem acompanhados para que estes sinalizem as possíveis problemáticas de efetividade e eficiência do serviço em meio à inviabilidade de analisar periodicamente um número grande de indicadores.

Os indicadores do SISBA relacionam-se à Referência e à contrarreferência (01), Organização da demanda (06), Satisfação dos usuários (01), Autopercepção em saúde bucal (01), Epidemiologia (03), Atenção à saúde bucal (11), Equipes multiprofissionais (01) e Participação da população (02). Essas questões são consensualmente apontadas na literatura como pertinentes a uma avaliação de serviços em prol da qualidade, mas não são englobadas pelos SIS nacionais utilizados para avaliar os serviços de saúde bucal³²32. Bueno VLRC, Cordoni Júnior L, Mesas AE. Desenvolvimento de indicadores para avaliação de serviço público de odontologia. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3069-3082.^,3333. Colussi CF, Calvo MCM. Modelo de avaliação da saúde bucal na atenção básica. Cad Saude Publica 2011; 27(9):1731-1745.. Não obstante, de um total de 26 indicadores selecionados para compor o SISBA, 11 têm sua construção baseada em dados primários que necessitam ser captados pelo serviço.

Todavia, muitos indicadores do SISBA constroem-se em base em dados registrados rotineiramente pelas Equipes de Saúde Bucal nos sistemas de informação do SUS. Porém, esses dados não são utilizados como subsídio para construir indicadores orientadores do processo de trabalho e, por conseguinte, como ferramentas de gerência e gestão. Neste sentido, Bueno et al.³²32. Bueno VLRC, Cordoni Júnior L, Mesas AE. Desenvolvimento de indicadores para avaliação de serviço público de odontologia. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3069-3082., ao propor indicadores para subsidiar uma avaliação dos serviços de saúde bucal de Cambé (Paraná), dos 13 indicadores validados, oito tinham como fontes de informação SIS nacionais. Ressalte-se que tal estudo visava elaborar e validar indicadores para avaliar um serviço de saúde bucal municipal específico e não compor indicadores para a atenção básica de forma genérica. Tal aspecto é relevante, pois denota a diferença na composição dos grupos selecionados para validar os indicadores.

No caso do SISBA, a composição não englobou profissionais em atuação na assistência, já que não haveria o momento para a definição de parâmetros e metas em que a participação dos diretamente envolvidos no serviço é essencial. Já Bueno et al.³²32. Bueno VLRC, Cordoni Júnior L, Mesas AE. Desenvolvimento de indicadores para avaliação de serviço público de odontologia. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3069-3082. incluíram nas oficinas realizadas para a validação do modelo lógico e matriz de indicadores, profissionais do município de Cambé em atuação na assistência e coordenação. Em igual sentido, Colussi e Calvo³⁰30. Almeida Filho N. A ciência da saúde. São Paulo: Hucitec; 2000., ao desenvolver um modelo para avaliar a qualidade da atenção básica em saúde bucal e testar a sua aplicabilidade em municípios catarinenses de diferentes portes, também envolveu profissionais com inserção no serviço (08 cirurgiões-dentistas com atuação na gestão estadual, no ensino ou na pesquisa em Santa Catarina há mais de quatro anos, com experiência em avaliação em saúde).

Quanto à matriz do SISBA, acredita-se em sua validade em aferir a atenção à saúde bucal de adolescentes na Atenção Primária à Saúde, uma vez os indicadores apresentaram valores significativos quanto à importância (média) e concordância (desvio-padrão) dos avaliadores. Dos 48 dados postos a julgamento dos experts, 12 apresentaram após a segunda rodada de avaliação, média 10 (máxima importância) e desvio-padrão zero (total consenso). As menores médias e desvio-padrão foram relativas aos dados: adolescentes que abandonaram tratamento (média: 7,5; desvio-padrão: 2,38) e reuniões com usuários (média:7,5; desvio-padrão: 2,89). Inclusive, as pontuações foram mais baixas em decorrência da dificuldade de avaliar o abandono do tratamento e da baixa frequência de realização de reuniões com participação do usuário. Assim, os dados foram considerados importantes, mas difíceis de mensurar. Portanto, a matriz do SISBA apresenta potencial para subsidiar uma avaliação em meio à confiabilidade dos dados advinda da pertinência de composição do grupo de especialistas e do grau de concordância dos mesmos obtida no estudo.

Ainda em relação ao argumento da utilização pouco frequente da informação, Martino³⁴34. Martino FS. Análise dos sistemas de informação e proposta de indicadores de saúde bucal a serem utilizados pelos municípios da região de Osasco [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia USP; 2008. evidencia que os municípios em sua maioria não utilizam indicadores, além daqueles pactuados pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais, o que expressa uma prática do uso de informações para o planejamento, o controle e a avaliação das ações de saúde bucal ainda não assimilada. Assim, infere-se que a utilização de indicadores ocorra por exigências governamentais e não por iniciativa dos serviços.

Em meio à necessidade de elucidar o quanto os problemas bucais interferem no crescimento e desenvolvimento dos adolescentes, de estabelecer estratégias de combate a esses problemas e parâmetros aceitáveis de saúde bucal, o desenvolvimento de tecnologias como o SISBA é essencial, posto que busca viabilizar uma descentralização de informações a nível local para o planejamento estratégico e a programação de ações considerando as características e as peculiaridades do território e sua população adstrita.

No entanto, o SISBA busca romper com a perspectiva de SIS essencialmente epidemiológica, o que requer uma mudança de percepção quanto às diversas finalidades que podem ter para a melhoria do processo de trabalho. Inclusive, o SISBA requer modificações na infraestrutura das UBS, visto que demanda a utilização de tecnologias da informação (hardware, software, internet). Isto implica que os profissionais tenham conhecimentos, habilidades e afinidades com o campo da informática para que possam alimentar o sistema, consolidar os dados e analisá -los. Contudo, essas questões já são discutidas no Brasil. Neste sentido, iniciativas como o SISAB³⁵35. Brasil. E-SUS Sistema Integrado de Gestão da Saúde [2015]. [acessado 2015 fev 14]. Disponível em: http://www.rgesus.com.br/index.php/esus.html
http://www.rgesus.com.br/index.php/esus.... preveem o suprimento de microcomputadores para UBS, enquanto a Política de Educação Permanente³⁶36. Brasil. Portaria GM/MS n° 1.996, de 20 de agosto de 2007. Dispõe sobre as diretrizes para a implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União 2007; 22 ago. pressupõe melhorias no processo de trabalho incluindo a utilização das tecnologias da informação e comunicação.

O desafio do SISBA é a possibilidade de sua utilização em qualquer localidade brasileira, conferindo-lhe validade externa. Isto é possível, na medida em que sua matriz de indicadores foi construída com base em eixos norteadores da PNSB. Assim, dependendo da realidade do território onde será aplicada, poderá agregar ou reduzir indicadores. O critério para isto deverá ser a pactuação desses indicadores com os atores envolvidos no processo de trabalho, considerando, dentre outros fatores, sua validade e viabilidade³²32. Bueno VLRC, Cordoni Júnior L, Mesas AE. Desenvolvimento de indicadores para avaliação de serviço público de odontologia. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3069-3082..

Inclusive, o argumento acima se relaciona com uma limitação do estudo que é a não aplicação da matriz do SISBA para verificar sua aplicabilidade in loco. Contudo, este não foi o objetivo do trabalho, o qual consistia essencialmente em construir um modelo lógico ilustrando como deveria ser o funcionamento de um serviço de saúde bucal da atenção básica orientado para a vigilância da saúde bucal do adolescente e, sob esta orientação, propor indicadores para verificar o quanto o serviço estaria se aproximando deste modelo de atenção. Todavia, em meio ao desafio da legitimidade do SISBA, faz-se necessária uma pesquisa avaliativa acerca de sua implantação nos serviços e, anteriormente a esta análise, desenvolver oficinas nos locais onde poderá ser implantado para pactuar os padrões e metas de cada indicador com os profissionais desses serviços. Por conseguinte, este estudo aponta a realização de outros estudos e estratégias evidenciando que as pesquisas avaliativas, de fato, têm um caráter processual.

A institucionalização do uso do cartão SUS poderá ser um facilitador na aplicação do SISBA, contribuindo inclusive para evitar duplicidade de informações³⁷37. Cunha RE. Cartão Nacional de Saúde – os desafios da concepção e implantação de um sistema nacional de captura de informações de atendimento em saúde. Cien Saude Colet 2002; 7(4):860-878.. Em nível local o SISBA contribuirá para a vigilância dos serviços de saúde bucal e para a utilização de informações pelos profissionais, como instrumento para a avaliação e o planejamento das equipes de saúde. Seus indicadores poderão ser utilizados para avaliar o impacto das ações implementadas pelas equipes de saúde pela construção e análise de uma série histórica local. Em nível distal, concorrerá para a efetivação do direito à saúde, em especial a dos adolescentes, e também da equidade das políticas de saúde. Isto porque o Brasil detém o desafio de instituir políticas, programas e ações aos grupos outrora excluídos, de modo a minimizar as desigualdades sociais em saúde.

Referências

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