Resumo

Nos últimos anos, acirrou-se o debate internacional sobre diferentes concepções de universalidade em saúde, polarizado nas propostas de sistema universal versus cobertura universal em saúde. A concepção de cobertura universal tem sido difundida por organizações internacionais e incorporada às reformas dos sistemas de saúde de alguns países em desenvolvimento, inclusive na América Latina. O artigo explora os pressupostos e as estratégias relacionados à proposta de cobertura universal de saúde. Inicialmente contrastam-se as concepções de universalidade nos modelos de cobertura universal e de sistemas universais de saúde. A seguir, contextualiza-se o debate internacional, incluindo exemplos de diferentes sistemas de saúde. Por fim, discutem-se as implicações da concepção de cobertura universal para o direito à saúde no Brasil. A análise das diferentes concepções de universalidade e das experiências de países evidenciam que arranjos de seguros (privados ou sociais) não superam as fortalezas de sistemas públicos universais de saúde. A compreensão dos projetos em disputa no cenário internacional é fundamental para identificar possibilidades e ameaças à consolidação do Sistema Único de Saúde no Brasil.

Sistemas universais de saúde; Cobertura universal em saúde; Reformas de sistemas de saúde; Direito à saúde; Sistema Único de Saúde

Introdução

Nos últimos anos, acirrou-se o debate internacional sobre diferentes concepções de universalidade em saúde, polarizado nas propostas de sistema universal (universal health system-UHS) versus cobertura universal em saúde (universal health coverage-UHC).

A concepção de cobertura universal tem sido difundida por organizações internacionais como o Banco Mundial (BM) e a Organização Mundial de Saúde (OMS)¹1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Financiamento dos sistemas de saúde. O caminho para a cobertura universal. Relatório Mundial da Saúde 2010. Genebra: OMS; 2010.

2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Argumentando sobre la cobertura sanitaria universal. Ginebra: OMS; 2013.-³3. World Health Organization (WHO), World Bank (WB). Tracking Universal Health Coverage: 2017 Global Monitoring Report. New York: WHO, WB; 2017. e incorporada em resoluções da Organização das Nações Unidas⁴4. Organización Naciones Unidas (ONU). Resolución aprobada por la Asamblea General el 25 de septiembre de 2015. Resolución 70/1. Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. New York: ONU; 2015..

Há dubiedade quanto ao significado da universalidade na proposta de UHC. Nos países europeus, em geral universalidade se refere à cobertura pública de sistemas nacionais, sob designações como universal health care ou universal health systems (UHS). Para países em desenvolvimento, o termo universal health coverage (UHC) é empregado em referência à cobertura por serviços básicos⁵5. Stuckler D, Feigl AB, Basu S, McKee M. The political economy of universal health coverage. Background paper for the Global symposium on health system research. 16-19 November 2010. Montreux, Switzerland., ou por cobertura de seguros de saúde, públicos ou privados⁶6. Noronha JC. Cobertura universal de saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios. Cad Saude Publica 2013; 29(5):847-849.

7. Laurell AC. Neoliberalism in Health Care in Mexico - the mexican popular health insurance: myths and realities. International Journal of Health Services 2015; 45(1):105-125.-⁸8. Laurell AC, Lima LD. Entrevista. Crisis y neoliberalismo: desafíos y alternativas políticas para la construcción de sistemas universales de salud en América Latina. Cad Saude Publica 2017; 33(S2):1-7., indicando ênfase no subsídio à demanda, em detrimento da construção de sistemas públicos universais.

Na América Latina, permanecem disputas entre propostas para alcançar a universalidade em saúde, que envolvem diferentes concepções sobre direito à saúde e papel do Estado na proteção social. O Brasil é o único país capitalista da região que adotou um modelo de sistema público universal desde 1988. Embora a implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) tenha sofrido constrangimentos e contradições, o reconhecimento da saúde como direito de cidadania e a expansão de serviços públicos trouxeram avanços importantes. Outros países latino-americanos seguiram caminhos distintos de reformas na saúde, alguns com incorporação de princípios condizentes com a proposta de cobertura universal, sob formas variadas.

O artigo explora os pressupostos e estratégias relacionados à proposta de cobertura universal de saúde e suas possíveis consequências para o caso brasileiro. Inicialmente contrastam-se as concepções de universalidade nos modelos de UHC e de UHS. A seguir, busca-se contextualizar o debate internacional, incluindo exemplos de diferentes sistemas de saúde. Por fim, discutem-se as implicações da concepção de cobertura universal para o direito à saúde no Brasil. Assume-se que a compreensão dos projetos em disputa no cenário internacional é fundamental para identificar possibilidades e ameaças à consolidação do SUS no Brasil.

A concepção de cobertura universal no contexto internacional

Cobertura universal de saúde (UHC) é um termo ambíguo que tem levado a diferentes interpretações e abordagens por parte das autoridades sanitárias nacionais, organizações governamentais e não governamentais, especialmente nos países em desenvolvimento. As implicações dessa ambiguidade e da assunção dos princípios da cobertura universal para o direito à saúde vêm sendo analisadas na literatura⁶6. Noronha JC. Cobertura universal de saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios. Cad Saude Publica 2013; 29(5):847-849.,⁷7. Laurell AC. Neoliberalism in Health Care in Mexico - the mexican popular health insurance: myths and realities. International Journal of Health Services 2015; 45(1):105-125.,⁹9. Sengupta A. Universal Health Coverage: Beyond Rhetoric. Ottawa: Municipal Services Project. IDRC; 2013. [Occasional Paper n.20].,¹⁰10. Cueto M. Saúde Global: uma breve história. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015..

No âmbito internacional, a concepção de cobertura universal foi moldada no período 2004-2010, por meio de relações entre a OMS, a Fundação Rockefeller e o BM, congregando um conjunto de diretrizes das reformas pró-mercado como redução da intervenção estatal, seletividade e focalização nas políticas de saúde¹⁰10. Cueto M. Saúde Global: uma breve história. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015.. Em 2005, a Assembleia da OMS aprovou a resolução 58.33 “Financiamento sustentável da saúde: cobertura universal e seguro social de saúde”¹¹11. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). Manifesto do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde em defesa do direito universal à saúde – saúde é direito e não negócio. Rio de Janeiro: Cebes; 2014.. Todavia, o debate mundial em torno do tema ganhou visibilidade com a publicação em 2010 do relatório sobre Financiamento¹1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Financiamento dos sistemas de saúde. O caminho para a cobertura universal. Relatório Mundial da Saúde 2010. Genebra: OMS; 2010.. Com base neste relatório, em 2011, a Assembleia da OMS aprovou resolução sobre financiamento sustentável e UHC¹²12. Organización Mundial de la Salud (OMS). Resolución WHA64.9. Estructuras de financiación sostenible de la salud y cobertura universal. 64ª Asamblea Mundial de la Salud. OMS 2011., que instou os países a garantir que o financiamento da saúde evite pagamentos diretos das famílias no ato de uso (out-of-pocket_OOP), recomendando contribuições financeiras antecipadas como forma de compartilhamento de riscos, a fim de prevenir “gastos catastróficos” com saúde geradores de empobrecimento¹²12. Organización Mundial de la Salud (OMS). Resolución WHA64.9. Estructuras de financiación sostenible de la salud y cobertura universal. 64ª Asamblea Mundial de la Salud. OMS 2011..

A questão do financiamento é central na proposta de UHC, que incentiva o aumento da participação privada no financiamento setorial e a expansão do mercado privado em saúde, como se observa nos argumentos difundidos pela Fundação Rockefeller em defesa da UHC: “grande proporção da população está disposta a pagar por serviços de saúde do setor privado” e “fortes agentes do mercado (indústria farmacêutica, empresas prestadoras, companhias de seguro) pressionarão para que haja aumento de financiamento público e privado, especialmente quando os países de média e baixa renda adotam políticas para financiar seguros de saúde como um meio para a UHC” (tradução livre)¹³13. .Rockefeller Foundation. Future health markets: a meeting statement from Bellagio. Belaggio: Rockefeller Foundation, 2012.. Nesse sentido, é plausível supor que o interesse econômico por trás da saturação do mercado de seguro privado de saúde na Europa e EUA e a crise econômica de 2008 tenham influenciado a concepção de UHC, na busca de clientela para esse mercado em países com grandes economias, como Brasil, Índia e África do Sul.

As ambiguidades da concepção da universalidade na proposta de UHC são notadas nas mudanças dos conceitos e abordagens relacionados com o financiamento em saúde em documentos oficiais da OMS. No Relatório Mundial de Saúde 2008, o nível da universalidade dizia respeito à proporção de despesas cobertas por fundos públicos e o caminho para universalidade seria reduzir a participação dos usuários nas despesas por meio da ampliação de gastos públicos¹⁴14. Organização Mundial da Saúde (OMS). Atenção primária à saúde: mais necessária que nunca. Genebra: OMS; 2008. [Relatório Mundial da Saúde 2008].. Em documentos posteriores o indicador chave “proporção de gasto público em saúde”¹⁴14. Organização Mundial da Saúde (OMS). Atenção primária à saúde: mais necessária que nunca. Genebra: OMS; 2008. [Relatório Mundial da Saúde 2008]. foi substituído por expressões como fundos compartilhados, fundos comuns correntes¹1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Financiamento dos sistemas de saúde. O caminho para a cobertura universal. Relatório Mundial da Saúde 2010. Genebra: OMS; 2010., recursos captados até o momento e mecanismos de cobertura²2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Argumentando sobre la cobertura sanitaria universal. Ginebra: OMS; 2013.. O financiamento público perde importância e a estratégia passa a ser a redução de gastos diretos por meio da compra de seguros de saúde privados ou seguros subsidiados para pobres¹1. Organização Mundial da Saúde (OMS). Financiamento dos sistemas de saúde. O caminho para a cobertura universal. Relatório Mundial da Saúde 2010. Genebra: OMS; 2010.,²2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Argumentando sobre la cobertura sanitaria universal. Ginebra: OMS; 2013. (subsídio à demanda). Ou seja, a forma para avançar em direção à cobertura universal deixa de ser a ampliação do financiamento público¹⁴14. Organização Mundial da Saúde (OMS). Atenção primária à saúde: mais necessária que nunca. Genebra: OMS; 2008. [Relatório Mundial da Saúde 2008].correspondente ao universal health care: a sistemas nacionais de saúde de acesso universal e financiamento público (subsídio à oferta).

Na região das Américas, a ênfase na cobertura por seguro e a indistinção entre cobertura e acesso na proposta da OMS foi questionada por parte dos países com iniciativas de construção de sistemas universais de saúde (inclusive Brasil). A Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) realizou consulta aos Estados Membros e aprovou resolução em 2014 que ampliou a concepção, ao incorporar a garantia de acesso a serviços de saúde e mencionar o direito à saúde¹⁵15. Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Resolução CD53, R14, 2014. Estratégia para o acesso universal à saúde e a cobertura universal de saúde. 53º Conselho Diretor 66ª Sessão do Comitê Regional da OMS para as Américas. Brasília: OPAS; 2014., passando a difundir “Saúde universal” para designar a estratégia a ser implementada na Região.

Com a ampliação do debate internacional, em 2015, a cobertura universal foi incorporada na Agenda 2030 como meta de um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS). A meta 3.8 do ODS 3 “Saúde e Bem-estar” é “atingir a cobertura universal de saúde, incluindo a proteção do risco financeiro, o acesso a serviços de saúde essenciais de qualidade e o acesso a medicamentos e vacinas essenciais seguros, eficazes, de qualidade e a preços acessíveis para todos”⁴4. Organización Naciones Unidas (ONU). Resolución aprobada por la Asamblea General el 25 de septiembre de 2015. Resolución 70/1. Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. New York: ONU; 2015..

Os indicadores definidos pelo BM e OMS em 2017 para monitorar a meta 3.8 e acompanhar a evolução da cobertura centram-se em despesas out-of-pocket (proporção da população que incorre em gastos catastróficos, definidos como elevada despesa em saúde no ato do uso como proporção da renda doméstica) e sugerem uma cesta mínima de serviços incluídos no proposto “índice de serviços essenciais”³3. World Health Organization (WHO), World Bank (WB). Tracking Universal Health Coverage: 2017 Global Monitoring Report. New York: WHO, WB; 2017..

A escolha desses indicadores desconsidera que pagamentos de planos privados de saúde também podem ser catastróficos, e que em situação de pobreza não há disponibilidade para gastos em saúde. Ademais, a evidência científica mostra que quanto maior for o investimento no sistema público, menor será a participação do gasto privado catastrófico no financiamento setorial.

O índice de serviços essenciais centra-se no grupo materno infantil e de doenças infectocontagiosas e, ainda que inclua prevalência de diabetes e hipertensão, não incorpora qualquer indicador proxy de tratamento de câncer³3. World Health Organization (WHO), World Bank (WB). Tracking Universal Health Coverage: 2017 Global Monitoring Report. New York: WHO, WB; 2017.. Além de apresentar os mesmos problemas de qualquer índice composto quanto à ponderação dos componentes, diante da ausência de dados o cálculo de indicadores provavelmente se baseará em modelos estimativos com limitações metodológicas e resultados distantes da realidade.

A incorporação da cobertura universal entre os ODS tem repercussões de médio prazo para todos os países, obrigados a acompanhar estes indicadores até 2030. Nesse contexto, é relevante desvendar os pressupostos e as estratégias envolvidos na proposta de cobertura universal.

Para tal, são aqui caracterizadas e contrastadas como tipos polares (ideais), as propostas de cobertura universal e (UHC) e de sistemas universais (UHS), que expressam projetos em disputa. Alerta-se que na realidade dos países ambas concepções são implementadas de formas diferenciadas¹⁶16. Atun R, Andrade LOM, Almeida G, Cotlear D, Dmytraczenko T, Frenz P, Garcia P, Gómez-Dantés O, Knaul FM, Muntaner C, de Paula JB, Rígoli F, Serrate PC, Wagstaff A. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. Lancet 2015; 385(9974):1230-1247., nem sempre correspondendo a todas as características destacadas.

O objetivo principal da proposta de UHC é a proteção financeira em saúde, isto é, que todas as pessoas possam acessar serviços de saúde sem dificuldades financeiras, ao reduzir os pagamentos diretos no ato da utilização (OOP) e evitar gastos catastróficos. A “cobertura” expressa a titularidade por um seguro e refere-se apenas à cobertura financeira, isto é, que todas as pessoas possam comprar algum tipo de seguro, o que não significa garantia de acesso e uso quando necessário. Tal concepção difere da cobertura de uma medida sanitária que associa prestação com acesso e uso efetivo⁶6. Noronha JC. Cobertura universal de saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios. Cad Saude Publica 2013; 29(5):847-849.. Os contratos de seguros cobrem intervenções específicas e a oferta tem distribuição geográfica desigual, prejudicando regiões e grupos sociais desfavorecidos¹⁷17. Heredia N, Laurell AC, Feo O, Noronha J, González-Guzmán R, Torres-Tovar M. The right to health: w hat model for Latin America? Lancet 2014; 385(9975):34-37..

A proposta de UHC tem três componentes centrais: foco no financiamento por combinação de fundos (pooling), afiliação por modalidade de asseguramento, e definição de cesta limitada de serviços. Visa à redução do papel do Estado, restringindo-o à regulação do sistema de saúde. O Estado deve promover o asseguramento ou contratar serviços privados para oferecer às pessoas que não possam comprá-los no mercado. A separação de funções entre financiamento e prestação implica na precificação dos serviços de saúde, o que os transforma em mercadoria. Para os atores do setor privado, a saúde é um bem ou produto; quem não pode pagar pela mercadoria ou serviço não tem direito.

A chave para a efetivação da cobertura na UHC está na combinação de recursos públicos e privados (prêmios de seguros, contribuições sociais, filantropia, impostos gerais) em fundos gerenciados por seguradoras privadas ou públicas, para custear despesas em saúde dos possuidores de planos conforme seu pacote. A titularidade está condicionada à afiliação a algum seguro de saúde (privado ou público). O individuo é elegível, ou não, a depender das regras de cada seguro ou de sua capacidade de pagamento.

O UHS é financiado por fundos públicos a partir da receita de impostos gerais e contribuições sociais, o que proporciona maior solidariedade, redistribuição e equidade. O grau de redistribuição depende da progressividade da carga tributária, isto é, maior proporção de tributação sobre rendas e propriedade do que sobre consumo. O modelo UHS objetiva que todas as pessoas tenham as suas necessidades atendidas sem restrições para o acesso. Consagra a garantia do acesso universal como condição de cidadania.

Os diferentes modelos de financiamento apresentam, portanto, distintos efeitos de solidariedade. No modelo UHC os efeitos são restritos, pois à cobertura segmentada por seguros diferenciados por grupos sociais conforme a renda correspondem diferentes cestas. Nos seguros privados pode-se alcançar um pooling de riscos, mas o preço dos prêmios é calculado com base nos riscos, independente da capacidade de pagamento das famílias, sem promover equidade. Já a natureza pública do modelo UHS tem efeitos abrangentes: absorve e divide custos com a sociedade, promovendo redistribuição e garantindo acesso dos mais desfavorecidos em igualdade de condições. Neste, os mais ricos pagam pelos mais pobres reduzindo iniquidades⁹9. Sengupta A. Universal Health Coverage: Beyond Rhetoric. Ottawa: Municipal Services Project. IDRC; 2013. [Occasional Paper n.20]..

Dado que a afiliação na concepção UHC se processa por um contrato de seguro, pressupõe a definição de uma cesta explícita e, em geral, restrita de serviços. A cesta é definida no contrato de seguro e diferenciada conforme poder aquisitivo. Pacotes mínimos para grupos populacionais marginalizados geram “classes” de cidadãos, resultando em “serviços pobres para pessoas pobres”. Nos sistemas universais não há definição de uma cesta limitada: os serviços de saúde devem ser ofertados de acordo com necessidades populacionais. A integralidade da atenção é um de seus princípios; cada um deve receber atenção conforme suas necessidades, não por mérito ou renda.

Na concepção UHC subentende-se que o setor público é insuficiente para atender as demandas de saúde da população. Defende-se a privatização do asseguramento e da prestação de serviços de saúde, sob o argumento de que a provisão privada seria mais eficiente, afirmação que carece de evidências. Prestadores privados respondem a demandas e não às necessidades de saúde da população; se instalam em áreas de maior desenvolvimento socioeconômico; ofertam serviços mais rentáveis; prestam mais serviços desnecessários e mais frequentemente violam padrões da boa prática médica; são menos eficientes e têm resultados inferiores em saúde do que os serviços públicos. Porém, proveem atenção mais oportuna e cuidados mais personalizados¹⁸18. Basu S, Andrews J, Kishore S, Panjabi R, Stuckler D. Comparative performance of private and public health care systems in low and middle-income countries: a systematic review. Plos Medicine 2012; 9(6):1-14.,¹⁹19. Berendes S, Heywood P, Oliver S, Garner P. Quality of private and public ambulatory health care in low and middle income countries: systematic review of comparative studies. Plos Medicine 2011; 8(4):1-10..

A miríade e a diversidade de contratos entre seguradoras e prestadores na concepção UHC aumenta custos operacionais e administrativos implicando em menor eficiência do sistema. A prestação é fragmentada na UHC, pois não inclui componentes de desenho do sistema de saúde como territorialização e organização de redes, o que impede a continuidade do cuidado e a coordenação entre os serviços e dentro deles⁹9. Sengupta A. Universal Health Coverage: Beyond Rhetoric. Ottawa: Municipal Services Project. IDRC; 2013. [Occasional Paper n.20].. Ademais, o foco da proteção dos seguros está na atenção médica individual, pois os contratos são individuais com prêmios calculados conforme características de cada um e abrangência do pacote contratado, prescindindo de enfoque populacional.

Nos sistemas universais, a garantia de cuidado integral (individual e coletivo), exige a coordenação entre serviços, organizados em rede, integrados e territorializados, distribuídos com economia de escala e orientados pela atenção primária à saúde (APS), com predomínio da administração e prestação públicas, resultando em melhor qualidade, menores custos e maior eficiência²⁰20. Wagstaff A. Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems-Evidence from the OECD. New York: The World Bank. Development Research Group; 2009.,²¹21. Schneider EC, Sarnak DO, Squires D, Shah A, Doty MM. Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care. New York: The Commonwealth Fund; 2017.. Sistemas universais integram cuidados individuais e ações coletivas de prevenção e promoção. O enfoque populacional exige promover políticas transversais intersetoriais para enfrentar os determinantes sociais da saúde⁸8. Laurell AC, Lima LD. Entrevista. Crisis y neoliberalismo: desafíos y alternativas políticas para la construcción de sistemas universales de salud en América Latina. Cad Saude Publica 2017; 33(S2):1-7..

A APS é preconizada como estratégia para a cobertura universal¹⁴14. Organização Mundial da Saúde (OMS). Atenção primária à saúde: mais necessária que nunca. Genebra: OMS; 2008. [Relatório Mundial da Saúde 2008]., todavia, pode ter significados muito distintos. Na agenda UHC⁴4. Organización Naciones Unidas (ONU). Resolución aprobada por la Asamblea General el 25 de septiembre de 2015. Resolución 70/1. Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. New York: ONU; 2015., APS refere-se a um pacote básico de serviços e medicamentos essenciais definidos em cada país, correspondendo a uma abordagem seletiva para alcance de um universalismo básico em países em desenvolvimento. Distingue-se da abordagem integral dos sistemas públicos universais onde corresponde à base do sistema e deve ordenar a rede assistencial.

As duas propostas alinham-se a diferentes concepções de cidadania: cidadania residual na concepção UHC e plena na concepção de sistemas universais. A UHC alinha-se a uma visão liberal, a uma modalidade de intervenção governamental social residual, focalizada, centrada na assistência. O Estado deve intervir e assumir responsabilidade social quando o indivíduo, sua família ou redes comunitárias não conseguem garantir a satisfação de necessidades mínimas no mercado, em uma concepção de cidadania invertida, em que o indivíduo entra em relação com o Estado no momento em que se reconhece como um não cidadão²²22. Fleury SM. Política social e democracia: reflexões sobre o legado da seguridade social. Cad Saude Publica 1985; 1(4):400-417.. O Estado deve subsidiar um seguro e garantir uma cesta restrita de benefícios para aqueles grupos pobres que ‘fracassaram’ em garantir suas necessidades básicas no mercado.

O Quadro 1 sintetiza e contrasta as principais características das concepções dos modelos de cobertura universal e de sistema universal de saúde.

Universalização da proteção social em saúde em países de industrialização avançada

Uma característica marcante de países europeus é o alcance da universalidade da garantia de acesso a serviços de saúde com a constituição de sistemas nacionais de saúde financiados publicamente como um dos pilares dos regimes de Welfare. Os modelos clássicos europeus de universalização da atenção à saúde são o seguro social de tipo bismarckiano, financiado com base em contribuições sociais obrigatórias dos empregados e empregadores e afiliação a depender da participação no mercado de trabalho; e o modelo beveridgiano de serviço nacional de saúde, de acesso universal fundado na cidadania e financiado com recursos fiscais com predomínio de prestadores públicos.

O processo de universalização dos sistemas de saúde europeus, na maior parte dos países ocidentais e nórdicos, se completou nas décadas de 1960 e 1970 com a expansão dos seguros sociais para o conjunto dos trabalhadores e seus dependentes, em situação de pleno emprego, ou com a criação de serviços nacionais de saúde como no Reino Unido (1948), Portugal (1974), Itália (1978) e Espanha (1986).

O Serviço Nacional de Saúde inglês (National Health Service-NHS) é pioneiro e referência internacional de sistema de acesso universal, com financiamento fiscal e estrutura centralizada e oferta regionalizada. Garante atenção integral em todos os níveis por meio de APS robusta com obrigatoriedade de registro dos cidadãos junto a um consultório de médico generalista com função de porta de entrada e filtro para acesso ao especialista, que está situado em um segundo nível, no ambulatório de hospitais, em sua maioria públicos (Quadro 2)²³23. Boyle S. United Kingdom (England). Health system review. Health systems in transition 2011; 13(1):1-483..

O modelo bismarckiano de seguros sociais, iniciado em 1883 na Alemanha, teve importante difusão internacional com implementação nas primeiras décadas do século XX em muitos países, inclusive na América Latina, onde devido à elevada informalidade do mercado de trabalho alcançou parcelas restritas da população. Nos países europeus, no entanto, observou-se progressiva inclusão de grupos populacionais com ampliação e uniformização dos benefícios e universalização da cobertura.

Seguros sociais diferem dos seguros privados por serem compulsórios e por contribuições independentes dos riscos de adoecer. Ao combinar contribuições proporcionais à renda e acesso conforme necessidade, alicerçam-se em princípios de solidariedade e promovem redistribuição entre segurados de maior para menor renda, de jovens para idosos, de saudáveis para doentes.

Os serviços nacionais de saúde em geral são mais eficientes e têm resultados de saúde similares ou melhores do que modelos de seguros sociais. Ambos sistemas têm resultados mais positivos do que as modalidades centradas no mercado, como nos Estados Unidos da América (EUA) (Tabela 1)²⁰20. Wagstaff A. Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems-Evidence from the OECD. New York: The World Bank. Development Research Group; 2009.,²¹21. Schneider EC, Sarnak DO, Squires D, Shah A, Doty MM. Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care. New York: The Commonwealth Fund; 2017..

O sistema de saúde dos EUA exemplifica as consequências restritivas para o direito à saúde de um modelo calcado em diferentes tipos de seguros, com forte peso privado. Entre os sistemas de 11 países desenvolvidos, é avaliado como o pior, por apresentar maior gasto em saúde, reduzida eficiência administrativa e piores resultados em equidade, acesso, qualidade, expectativa de vida e mortalidade infantil²¹21. Schneider EC, Sarnak DO, Squires D, Shah A, Doty MM. Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care. New York: The Commonwealth Fund; 2017..

Os EUA diferenciam-se de outros países de industrialização avançada pelo caráter residual e predomínio do mercado privado no asseguramento e na prestação em saúde, com importante parcela da população descoberta (Tabela 1). O sistema é segmentado e fragmentado em sua organização (empresas de seguro são as principais compradoras de serviços), oferta (importância dos hospitais privados com fins lucrativos), financiamento, regras de elegibilidade e cesta de serviços cobertos²⁴24. Birn AE, Hellander I. Market-driven health care mess: the United States. Cad Saude Publica 2016; 32(3):1-4..

Intensos debates culminaram em 2010 no Affordable Care Act, o Obamacare, que expandiu a cobertura por meio de subsídios aos seguros privados e inclusão nos esquemas segmentados públicos, porém sem alcançar a universalidade.

Interesses de empresas de saúde estadunidenses sustentam as proposições de cobertura universal por seguros. Há penetração do capital financeiro como administrador dos seguros de saúde e de empresas prestadoras de serviços, cujos interesses somam-se aos das indústrias farmacêuticas e de equipamentos pela ampliação de sua participação no mercado global de seguros e serviços de saúde²⁷27. Iriart C, Merhy EE. Inter-capitalistic disputes, biomedicalization and hegemonic medical model. Interface (Botucatu) 2017; 21(63):1005-1016..

Modelos de reforma para a UHC na América Latina

Na América Latina, dois países – Colômbia e México – implantaram reformas na saúde condizentes com a proposta de cobertura universal, em momentos diferentes e sob formas distintas.

Na Colômbia, a reforma radical de 1993 adotou o modelo de pluralismo estruturado²⁸28. Cárdenas WIL, Pereira AMM, Machado CV. Trajetória das relações público-privadas no sistema de saúde da Colômbia de 1991 a 2015. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):1-16., caracterizado por separação das funções de financiamento, asseguramento e provisão de serviços, sob responsabilidade respectivamente do Estado, de organizações de intermediação financeira (seguradoras) e de prestadores variados. Foram criados regimes diferenciados: Regime Contributivo compulsório para trabalhadores formais e população com capacidade contributiva, e Regime Subsidiado focalizado para pobres; com desigualdades nos planos de benefícios e nos valores per capita²⁸28. Cárdenas WIL, Pereira AMM, Machado CV. Trajetória das relações público-privadas no sistema de saúde da Colômbia de 1991 a 2015. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):1-16..

Alguns resultados da reforma foram o aumento do gasto público e da cobertura em saúde (Quadros 3 e 4), embora desigual entre regimes. Ocorreu expansão do setor privado no asseguramento e na prestação de serviços, acentuando a segmentação e levando a problemas como negação de serviços, altos gastos administrativos, foco na geração de lucros e corrupção²⁸28. Cárdenas WIL, Pereira AMM, Machado CV. Trajetória das relações público-privadas no sistema de saúde da Colômbia de 1991 a 2015. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):1-16.

29. Echeverry-López ME, Borrero-Ramírez YE. Protestas sociales por la salud en Colombia: la lucha por el derecho fundamental a la salud, 1994-2010. Cad Saude Publica 2015; 31(2):354-364.-³⁰30. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). Informe al Congreso de la República 2016- 2017. Sector administrativo de salud y protección social. Bogotá: MSPS; 2017.. As mudanças incrementais de 2004 a 2015, fruto de mobilização social e atuação do Judiciário, não foram suficientes para superar as falhas do modelo. Diante do poder dos agentes privados, manteve-se a dinâmica de mercado, com persistentes distorções e desigualdades³¹31. Uribe-Gómez M. Nuevos cambios, viejos esquemas: las políticas de salud en México y Colombia en los años 2000. Cad Saude Publica 2017; 33(S2):1-12..

No México, reformas do seguro social de saúde foram iniciadas nos anos ١٩٩٠, em contexto de ajuste neoliberal, que diante de resistências não foi desmontado, porém sofreu restrições financeiras por redução das contribuições patronais⁷7. Laurell AC. Neoliberalism in Health Care in Mexico - the mexican popular health insurance: myths and realities. International Journal of Health Services 2015; 45(1):105-125.,³²32. HomedesN, Ugalde A. Twenty-Five Years of Convoluted Health Reforms in Mexico. Plos Medicine 2009; 6(8):1-8..

A reforma mais radical ocorreu em 2003 com a criação do Seguro Popular de Saúde (SPS). O SPS deveria viabilizar o alcance da cobertura universal em saúde até 2010, ao assegurar a população pobre, visando sua proteção financeira por meio da oferta de um pacote restrito de ações (de 90 intervenções em 2004; 287 em 2016) (Quadro 3). A adesão ao SPS é voluntária e seu financiamento tripartite entre governo federal, estados e famílias, com isenção de cota para grupos de menor renda⁷7. Laurell AC. Neoliberalism in Health Care in Mexico - the mexican popular health insurance: myths and realities. International Journal of Health Services 2015; 45(1):105-125.,³³33. López-Arellano O, Jarrillo-Soto EC. La reforma neoliberal de un sistema de salud: evidencia del caso mexicano. Cad Saude Publica 2017; 33(S2):1-13..

Em que pese a expansão de pobres segurados, as principais críticas ao SPS são: não alcance da cobertura universal (21 milhões de pessoas sem seguro); caráter restrito do pacote de serviços e desigualdades de acesso; inadequação do modelo de atenção; persistência de altos gastos por desembolso direto, inclusive entre afiliados ao SPS. As reformas não resultaram em melhoria da saúde da população, redução significativa das desigualdades, maior eficiência ou qualidade. Ao contrário, acentuou-se a segmentação e persistiram limites no financiamento⁷7. Laurell AC. Neoliberalism in Health Care in Mexico - the mexican popular health insurance: myths and realities. International Journal of Health Services 2015; 45(1):105-125.,⁸8. Laurell AC, Lima LD. Entrevista. Crisis y neoliberalismo: desafíos y alternativas políticas para la construcción de sistemas universales de salud en América Latina. Cad Saude Publica 2017; 33(S2):1-7.,³²32. HomedesN, Ugalde A. Twenty-Five Years of Convoluted Health Reforms in Mexico. Plos Medicine 2009; 6(8):1-8.,³³33. López-Arellano O, Jarrillo-Soto EC. La reforma neoliberal de un sistema de salud: evidencia del caso mexicano. Cad Saude Publica 2017; 33(S2):1-13..

A universalidade no Sistema Único de Saúde brasileiro – avanços e ameaças

No Brasil, uma eventual implantação da proposta de UHC geraria muitos efeitos deletérios. Por um lado, o direito universal à saúde foi estabelecido constitucionalmente em 1988. Desde então, o SUS ampliou o acesso para toda a população, favoreceu a melhoria das condições de saúde e mesmo a economia do país. É um sistema baseado em uma concepção abrangente de universalidade, que já prevê cobertura e atenção integral à saúde para toda a população. A UHC romperia com esse direito.

Por outro lado, o setor saúde brasileiro tem características que tornam o SUS mais vulnerável aos interesses privados subjacentes à proposta de UHC. Ressalte-se o legado do sistema de saúde brasileiro prévio que, desde a década de 1970, apresenta um mercado prestador privado forte, do qual o SUS é o principal comprador. Desde então, o Estado tem favorecido o setor privado por meio de incentivos e subsídios fiscais variados¹¹11. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes). Manifesto do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde em defesa do direito universal à saúde – saúde é direito e não negócio. Rio de Janeiro: Cebes; 2014.. Recentemente observa-se uma progressiva perda da capacidade gerencial do Estado decorrente de contratos com organizações privadas para realizar gestão e prestação de serviços em unidades públicas de saúde. Ao mesmo tempo em que o setor privado é privilegiado, o SUS é financiado inadequadamente, abaixo do previsto pela Constituição, com recursos menores de 4% do PIB (Tabela 1), insuficientes para a garantia do direito universal à atenção integral à saúde.

Desde a Constituição, o SUS e o setor privado cresceram de modo importante. Atualmente a dupla cobertura, dos que também têm seguro privado, é de 24,5% da população, majoritariamente trabalhadores do mercado formal, conformando na prática um sistema de saúde segmentado.

Não obstante, o SUS organiza a atenção à saúde nos mais de 5.500 municípios do país para os 200 milhões de brasileiros. O SUS rompeu com o modelo anterior ao estabelecer novas bases institucionais, gerenciais e assistenciais. É um sistema universal de saúde com desenho territorializado e previsão de rede hierarquizada em níveis de atenção integrados. Em consonância às diretrizes de descentralização e participação da sociedade, o SUS incorporou em sua estrutura institucional e decisória instrumentos para a democratização e compartilhamento da gestão do sistema de saúde entre os distintos entes governamentais e a sociedade civil. Orientado pela diretriz de integralidade, o desenho do sistema considera a integração entre ações de saúde pública e cuidados individuais, com garantia de atenção em todos os níveis de complexidade, conforme a necessidade, sem definir uma cesta restrita de serviços.

A expansão de serviços de APS no país, incluindo áreas remotas e desfavorecidas, ampliou o acesso à atenção coletiva e individual, produzindo impactos positivos na saúde da população. A estratégia para a APS na UHC refere-se a um pacote básico de serviços e medicamentos, correspondendo a uma abordagem seletiva, que significaria um retrocesso em relação à concepção abrangente de APS no SUS. As características do setor privado – natureza fragmentada, atenção à saúde orientada por procedimentos e pagamento por serviços – são incompatíveis com APS abrangente. O setor privado, quando incorpora médicos de família, busca redução de custos e barreiras de acesso à atenção integral.

Embora o SUS se configure como um dos maiores sistemas universais do mundo, desde seu nascedouro sofre concorrência do setor privado e constrangimentos que afetam a capacidade do Estado em garantir o direito universal à saúde. Um deles é a Desvinculação da Receita da União (DRU), que desde 1994 diminui o orçamento federal em 20% – percentual recentemente aumentado para 30% até 2023, ademais da criação de mecanismo para desvinculação dos orçamentos estaduais e municipais.

Mais recentemente, a Emenda Constitucional 95/2016 congelou as despesas do governo para os próximos 20 anos e colocou em xeque mate as bases constitucionais da Seguridade Social. O longo tempo previsto nesta Emenda é indiscutivelmente suficiente para alterar as bases do SUS e das demais políticas sociais, conformando um Estado que não mais garantirá direitos sociais.

Outras ameaças ao preceito do direito universal à saúde são: a Lei nº 13.097/2015, que permite a participação direta ou indireta e controle do capital estrangeiro na saúde; e a PEC 451, em tramitação no Congresso, que visa obrigar o empregador a oferecer plano privado aos trabalhadores.

A crise econômica afeta o setor privado de saúde, em especial o mercado de seguros, majoritariamente sustentado pela clientela com vínculo empregatício. Com o desemprego, as seguradoras perderam, desde 2014, dois milhões de clientes. Em 2016, o Ministro da Saúde propôs o plano acessível com o propósito de “rever o tamanho do SUS” uma vez que não seria possível conseguir “sustentar o nível de direitos que a Constituição determina”³⁶36. Santos IS. A solução para o SUS não é um Brazilcare. RECIIS 2016; 10(3).. Os planos acessíveis teriam cobertura exclusivamente ambulatorial e custo mensal baixo, com a expectativa de ampliar o mercado privado. Essa proposta coincide com a concepção de UHC ao promover a oferta de cobertura por meio do asseguramento privado.

A proposta de UHC atenderia às demandas de seguradoras brasileiras e, possivelmente, do capital financeiro e seguradoras internacionais por ampliação de participação no ‘mercado de saúde’¹³13. .Rockefeller Foundation. Future health markets: a meeting statement from Bellagio. Belaggio: Rockefeller Foundation, 2012.. O fortalecimento adicional do setor privado representa a maior ameaça ao SUS e ao direito universal à saúde.

Considerações finais

A proposta de UHC é pouco clara quanto a seus pressupostos e estratégias. A utilização de conceitos e termos semelhantes aos previstos para os sistemas universais dificulta o entendimento das mudanças em curso. As características analisadas evidenciam aspectos contraditórios e deletérios dos modelos de expansão de cobertura por meio de seguros, com resultados de segmentação, seletividade, focalização e cristalização de desigualdades que ferem o direito universal à saúde.

Como afirma Noronha⁶6. Noronha JC. Cobertura universal de saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios. Cad Saude Publica 2013; 29(5):847-849., ocorre uma transformação semiótica do direito à saúde e do acesso universal e igualitário aos cuidados de saúde para o conceito de “cobertura universal” explicitado como “proteção do risco financeiro” e busca de mecanismos alternativos de financiamento setorial.

Nos países de industrialização avançada, a universalização se concluiu já nos anos 1970 por seguros sociais bismarckianos ou serviço nacional de saúde beveridgiano, com resultados de maior eficiência e equidade nos serviços nacionais de acesso universal alicerçados na cidadania plena. Ao contrário, o caso dos EUA, de cobertura via mercado, evidencia ineficiências com elevados gastos, baixa efetividade, piores resultados em saúde e elevada proporção de população não segurada.

Na América Latina, os modelos clássicos europeus influenciaram as políticas de saúde, mas não foram plenamente implementados. As duas experiências paradigmáticas de reformas na região latino-americana difundidas como modelares para a UHC mostram o insucesso do alcance do acesso universal por meio de seguros. As metas de cobertura universal não foram atingidas, as cestas de serviços permanecem desiguais e a segmentação e a fragmentação características dos sistemas de saúde da América Latina foram intensificadas.

Em síntese, as promessas de modelos baseados na UHC não se concretizaram e não há evidências de que tenham resultados mais efetivos do que os sistemas universais (Quadro 4).

No Brasil, o SUS se estabeleceu como resposta a uma concepção de cidadania plena, proporcionando o acesso à atenção à saúde da grande maioria dos brasileiros, como direito humano. Mudanças organizacionais possibilitaram a reorientação do sistema no sentido da integralidade e equidade, com redução de desigualdades no acesso aos serviços, embora ainda distante do seu ideário igualitário³⁷37. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377(9779):1778-1797..

As experiências de países analisadas evidenciam que quaisquer arranjos de seguros – sociais, privados ou subsidiados – não superam as fortalezas do desenho de sistema público nacional de saúde adotado no Brasil, embora os resultados atingidos pelo SUS ainda não alcancem todas as suas potencialidades. É crucial resistir à conjuntura atual de ataques e riscos de desmantelamento do SUS pelas políticas de ajuste fiscal. O desafio é ultrapassar a tormenta mantendo a imagem objetivo: saúde não é mercadoria. Saúde é direito de todos e dever do Estado.

Agradecimentos

L Giovanella e CV Machado são bolsistas de produtividade em pesquisa CNPq; MC Rosa e GB Martins são bolsistas CNPq do curso de Mestrado em Saúde Pública.

Referências

Datas de Publicação

Histórico