Resumo

Nas últimas décadas, vários sistemas de saúde latino-americanos passaram por reformas. O artigo analisa as políticas de saúde na Argentina, Brasil e México de 1990 a 2014, explorando estratégias, condicionantes e efeitos das reformas sobre a configuração dos sistemas de saúde. Adotou-se a abordagem histórico-comparativa, considerando os eixos: trajetória da política de saúde; contexto político e econômico; agendas, processos e estratégias de reforma; mudanças na configuração do sistema, em termos de estratificação social e desmercantilização. A pesquisa compreendeu revisão bibliográfica, análise documental e de dados secundários e entrevistas. No período, a Argentina manteve na saúde o sistema corporativo fragmentado, com expansão do setor privado e de programas públicos específicos. O Brasil implantou um sistema público universal, que convive com um setor privado dinâmico e crescente. O México manteve o seguro social dos trabalhadores e criou um seguro de saúde para pobres. Em que pesem as diferenças nos condicionantes e estratégias de reforma, nos três países persistiram a estratificação social e a mercantilização em saúde, sob formas variadas. A transformação dessas características é fundamental para a construção de sistemas de saúde universais na América Latina.

Políticas de saúde; Sistemas de saúde; América Latina; Relações público-privadas em saúde

Introdução

No século XX, conformaram-se na América Latina sistemas de saúde segmentados, expressando as desigualdades estruturais dessas sociedades. Em alguns países, configuraram-se grupos privados na atenção à saúde, sob incentivos estatais. A partir dos anos 1980, crises econômicas, reformas orientadas ao mercado e processos de democratização levaram a transformações nos Estados latino-americanos, com repercussões sobre as políticas sociais e de saúde¹1. Mesa-Lago C. Reassembling Social Security: A Survey of Pensions and Health Care Reforms in Latin America. New York: Oxford University Press; 2008.,²2. Huber E, Stephens JD. Democracy and the Left: Social Policy and Inequality in Latin America. Chicago: University of Chicago Press; 2012..

Argentina, Brasil e México são federações populosas e economicamente relevantes, que em 2014 compreendiam 60,8% da população e 69,1% do PIB da América Latina³3. Comisión Económica para América Latina, 2017. CEPALSTAT. [acessado 2017 Jul 1]. Disponível em: http://www.eclac.org/estadisticas/
http://www.eclac.org/estadisticas/... . Entre 1930 e 1980, vivenciaram processos desenvolvimentistas que envolveram industrialização, legislação trabalhista, criação de instituições de previdência e atenção médica aos trabalhadores formais e implantação de programas de saúde pública para controle de doenças específicas. Nas últimas décadas, as reformas de seus sistemas de saúde apresentaram diferenças, influenciadas por distintos legados institucionais, agendas políticas e orientações governamentais.

O artigo analisa as políticas de saúde na Argentina, Brasil e México de 1990 a 2014, explorando as estratégias, os condicionantes e os efeitos das reformas sobre a configuração dos sistemas de saúde. Após a descrição de cada caso, os três casos são comparados, buscando contribuir para a compreensão dos limites e desafios à construção de sistemas de saúde universais na América Latina.

Metodologia

O estudo se baseou na abordagem histórico-comparativa⁴4. Mahoney J, Rueschemeyer D, ditors. Comparative historical analysis in the social sciences. Cambridge: Cambridge University Press; 2003., valorizando semelhanças e diferenças entre os países quanto à temporalidade e condicionantes das políticas e relações Estado-mercado em saúde. Os eixos de análise foram: trajetória da política de saúde; contexto político e econômico; agendas, processos e estratégias de reforma na saúde; e mudanças na configuração do sistema de saúde, em termos de estratificação social e desmercantilização (expansão do direito que reduz a dependência dos indivíduos aos mercados)⁵5. Esping-Andersen G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Princeton: Princeton University Press; 1990.. A Figura 1 resume o referencial analítico.

As técnicas de pesquisa compreenderam: revisão bibliográfica, análise documental e de dados secundários e cerca de 40 entrevistas semiestruturadas com especialistas e atores da política de saúde nos países.

Caminhos das políticas nacionais

Argentina: seguro social fragmentado, expansão privada e de programas públicos

Na Argentina, no início do século XX, expandiu-se a ação do Estado na saúde pública e surgiram as primeiras associações mutuais, organizadas por nacionalidade ou inserção laboral. O governo Perón (1946-1955) fortaleceu as mutuais, precursoras das obras sociais por meio das quais os sindicatos organizariam a atenção médica, e expandiu serviços públicos. Porém, nas décadas subsequentes predominou o subfinanciamento e a fragmentação do sistema de saúde segundo a capacidade de pagamento das pessoas⁶6. Belmartino S. La atención médica argentina en el siglo XX, instituciones y procesos. Buenos Aires: Siglo veintiuno editores; 2005..

O pacto corporativo em torno das obras sociais, financiadas por empregadores e empregados, foi crucial para a governabilidade de lideranças sindicais e governos nacionais nas décadas seguintes⁷7. De Fazio FL. The relationship between the State and workers’ unions and its impacts in the union-based health coverage regime in Argentina: an historical and political analysis. Salud Colectiva 2013; 9(3):301-315.. A contratação de prestadores privados favoreceu sua expansão, sem regulação estatal⁸8. Lloyd-Sherlock P. Health sector reform in Argentina: a cautionary tale. Soc Sci Med 2005; 60(8):1893-1903.. A cobertura do seguro social foi estendida aos trabalhadores por ramo de atividade e institucionalizou-se na saúde um modelo fragmentado, com três subsetores: público, obra social e privado⁶6. Belmartino S. La atención médica argentina en el siglo XX, instituciones y procesos. Buenos Aires: Siglo veintiuno editores; 2005..

O retorno da Argentina à democracia foi marcado pela eleição de Alfonsín em 1983, que propôs ordenar as obras sociais sindicais, unificar o financiamento do sistema e universalizar a cobertura para os cidadãos. Porém, a resistência dos sindicatos, a crise econômica e a entrega antecipada do poder ao presidente Menem em 1989 impossibilitaram tais mudanças⁹9. Alonso GV. Política y Seguridad Social en la Argentina de los ´90. Buenos Aires: Miño y Dávila Editores; 2000..

Nos anos 1990, o governo Menem adotou reformas neoliberais que envolveram abertura econômica e privatização, em coalizão com o empresariado, o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional¹⁰10. Teichman JA. The Politics of Freeing Markets in Latin America: Chile, Argentina and Mexico. Chapel Hill: The University of North Carolina Press; 2001.. Na previdência, fortaleceu-se a lógica de capitalização e fundos privados passaram a administrar as contribuições dos trabalhadores, em contas individuais¹¹11. Arza C. Back to State: Pension fund nationalization in Argentina. Buenos Aires: Centro Interdisciplinario para el estudio de políticas públicas; 2009. [Documento de Trabajo n.73].

Na saúde, apesar dos sindicatos terem resistido a reformas no sistema⁹9. Alonso GV. Política y Seguridad Social en la Argentina de los ´90. Buenos Aires: Miño y Dávila Editores; 2000., mudanças afetaram o setor público, as obras sociais e o setor privado⁸8. Lloyd-Sherlock P. Health sector reform in Argentina: a cautionary tale. Soc Sci Med 2005; 60(8):1893-1903..

No subsistema público, parte importante dos serviços de atenção à saúde já eram descentralizados para as províncias. Em 1993, promulgou-se legislação autorizando os hospitais públicos a se tornarem autônomos. Em 1999, mais de mil hospitais haviam aderido, com autonomia variável e dependência aos recursos públicos. Em muitas províncias persistiam o subfinanciamento dos serviços e problemas no acesso⁸8. Lloyd-Sherlock P. Health sector reform in Argentina: a cautionary tale. Soc Sci Med 2005; 60(8):1893-1903..

As obras sociais sofreram dificuldades devido à crise econômica, às mudanças nas relações de trabalho e ao aumento do desemprego. Em 1995 o Ministério das Finanças propôs, com apoio do Banco Mundial, a introdução da competição de mercado no seguro social, por meio do direito de escolha dos trabalhadores por qualquer obra social ou por seguro privado. Os sindicatos vetaram que os seguros privados pudessem competir pelos filiados. Porém, instituiu-se a liberdade de escolha dos trabalhadores entre obras, rompendo com a obrigatoriedade de vínculo por categoria profissional⁷7. De Fazio FL. The relationship between the State and workers’ unions and its impacts in the union-based health coverage regime in Argentina: an historical and political analysis. Salud Colectiva 2013; 9(3):301-315.

8. Lloyd-Sherlock P. Health sector reform in Argentina: a cautionary tale. Soc Sci Med 2005; 60(8):1893-1903.-⁹9. Alonso GV. Política y Seguridad Social en la Argentina de los ´90. Buenos Aires: Miño y Dávila Editores; 2000..

Várias obras sociais fizeram acordos com empresas para a oferta de planos especiais, visando atrair filiados. A lógica de mercado penetrou o subsistema das obras e mudou o pacto corporativo tradicional⁶6. Belmartino S. La atención médica argentina en el siglo XX, instituciones y procesos. Buenos Aires: Siglo veintiuno editores; 2005.,⁷7. De Fazio FL. The relationship between the State and workers’ unions and its impacts in the union-based health coverage regime in Argentina: an historical and political analysis. Salud Colectiva 2013; 9(3):301-315., favorecendo a expansão das empresas de medicina pré-paga¹²12. Clérico L, Ronconi L, Scioscioli S, Aldao M. Notas y preguntas sobre el marco regulatorio de la medicina prepaga. Jurisprudencia Argentina 2011; (8):3-35..

As reformas da década de 1990 fracassaram em termos de resultados de saúde e custos⁶6. Belmartino S. La atención médica argentina en el siglo XX, instituciones y procesos. Buenos Aires: Siglo veintiuno editores; 2005.. De 1999 a 2002, a crise econômica levou a uma ‘emergência sanitária’, que evidenciou a baixa capacidade de resposta dos segmentos das obras sociais e privado, dependentes de ciclos econômicos¹³13. Rovere M. El Sistema de Salud de la Argentina como Campo; Tensiones, Estratagemas y Opacidades. Rev Debate Público 2016; 6(12):23-42..

Nos anos 2000, os governos de centro-esquerda de Nestor (2003-2007) e Cristina Kirchner (2007-2015) fizeram ajustes no sistema misto público-privado de previdência social. Em 2008, houve reestatização e unificação do sistema, que passou a cobrir 90% da população¹¹11. Arza C. Back to State: Pension fund nationalization in Argentina. Buenos Aires: Centro Interdisciplinario para el estudio de políticas públicas; 2009. [Documento de Trabajo n.73].

Na saúde, o período foi marcado por expansão de programas públicos específicos e debates sobre a regulação das obras sociais e do setor privado. O Conselho Federal de Saúde fortaleceu-se como instância de articulação intergovernamental e definiu prioridades incluídas no Plano Federal de Saúde 2004-2007¹⁴14. Argentina. Ministerio de Salud (MS). Bases para el Plan Federal de Salud 2004-2007. Buenos Aires: MS; 2004.: política nacional de medicamentos; saúde materno-infantil; seguro público de saúde; programas específicos e Atenção Primária em Saúde.

Os financiamentos internacionais anteriores à crise de 2001-2002 se reorientaram para a implementação dessas prioridades. A política de medicamentos envolveu a criação do programa REMEDIAR, visando ao acesso a uma relação de medicamentos essenciais, e a elaboração da Lei de Medicamentos Genéricos. Ampliaram-se os medicamentos do Plano Médico Obrigatório, a ser cumprido por obras sociais e empresas de medicina pré-paga.

Quanto à saúde materno-infantil, em 2004, o Plano Nascer começou a ser executado pelo governo federal e províncias para diminuir as taxas de mortalidade infantil e materna nas regiões com piores indicadores. Em 2007, foi estendido para todo o país, visando à cobertura pública de gestantes e crianças até 5 anos sem seguro social. O Plano funcionou como um seguro público provincial que buscou fortalecer a Atenção Primária em Saúde¹⁵15. Garriga S. Impacto del Plan Nacer sobre la Mortalidad Infantil en Argentina. CEDLAS. Documento de Trabajo nº 168.2014. [acessado 2017 Jul 1]. Disponível em: http://www.cedlas.econo.unlp.edu.ar/wp/wp-content/uploads/doc_cedlas168.pdf
http://www.cedlas.econo.unlp.edu.ar/wp/w... .

O período de 2008 a 2014 se caracterizou pela continuidade de programas e foco em ações de saúde pública. Os programas Remediar e Nascer foram revistos e ampliados. Em 2009 o primeiro incorporou um componente para fortalecer redes de serviços de saúde nas províncias. Em 2014 foi renomeado Remediar + Redes, com três estratégias: provisão de medicamentos essenciais; fortalecimento de redes; e capacitação de profissionais do primeiro nível de atenção¹⁶16. Vilosio JO. Oportunidades perdidas. Notas sobre política y reforma sanitaria en Argentina. Buenos Aires: Del Hospital Ediciones; 2014..

Em 2012, o Plano Nascer passou a cobrir crianças até 10 anos, adolescentes até 19 anos e mulheres até 64 anos, sem cobertura formal de saúde. Em 2014 foi renomeado como Programa Sumar, que se destacou em termos do arranjo federativo, ao descentralizar decisões e dar incentivos às províncias e equipes de saúde¹⁶16. Vilosio JO. Oportunidades perdidas. Notas sobre política y reforma sanitaria en Argentina. Buenos Aires: Del Hospital Ediciones; 2014..

No que concerne às obras sociais, no início dos anos 2000, regulamentou-se o Plano Médico Obrigatório, que viria a ser atualizado. Porém, a regulação do segmento permaneceu frágil e persistiu a competição entre obras por filiados, expansão de convênios com empresas e contratação de prestadores privados.

Quanto à regulação do setor privado, em 2011 promulgou-se a Lei de Medicina Pré-paga⁷7. De Fazio FL. The relationship between the State and workers’ unions and its impacts in the union-based health coverage regime in Argentina: an historical and political analysis. Salud Colectiva 2013; 9(3):301-315.,¹³13. Rovere M. El Sistema de Salud de la Argentina como Campo; Tensiones, Estratagemas y Opacidades. Rev Debate Público 2016; 6(12):23-42., que admitiu a existência de usuários cuja relação é intermediada por obras sociais, e não alterou a segmentação na estrutura e as desigualdades do sistema de saúde¹²12. Clérico L, Ronconi L, Scioscioli S, Aldao M. Notas y preguntas sobre el marco regulatorio de la medicina prepaga. Jurisprudencia Argentina 2011; (8):3-35..

Em 2011, existiam cerca 280 obras sociais nacionais, cobrindo 39% da população; o Instituto Nacional de Serviços Sociais para aposentados e pensionistas cobria 8%; as 24 obras provinciais, 14%. O setor privado era conformado por cerca de 350 empresas, cobrindo 9% da população. Por fim, cerca de 30% da população dependia de serviços públicos.

O sistema de saúde argentino é conhecido por sua segmentação, fragmentação, baixa eficiência e equidade. No sistema público, há serviços nacionais, provinciais, municipais; entre as obras sociais, organizações nacionais e provinciais, de natureza e porte diversos. O segmento privado envolve serviços corporativos, consultórios, empresas de medicina pré-paga. Existem ainda conexões entre tais segmentos⁶6. Belmartino S. La atención médica argentina en el siglo XX, instituciones y procesos. Buenos Aires: Siglo veintiuno editores; 2005.,¹³13. Rovere M. El Sistema de Salud de la Argentina como Campo; Tensiones, Estratagemas y Opacidades. Rev Debate Público 2016; 6(12):23-42..

Brasil: sistema público universal e setor privado forte

No século XX, a trajetória da política de saúde no Brasil envolveu dois ramos: a saúde pública e a assistência médica previdenciária. O segundo ramo se expandiu por categorias profissionais até 1966, quando foi unificado em um instituto responsável pela previdência e assistência médica dos trabalhadores formais urbanos. Nas décadas seguintes, persistiram limites na cobertura, no financiamento e incentivos estatais à prestação privada em saúde, que aumentou por meio de: contratação de prestadores privados; apoio estatal à construção de hospitais privados; subsídios à contratação de planos privados por empresas; clínicas privadas e comércio de medicamentos¹⁷17. Oliveira JAA, Teixeira SF. (Im)Previdência Social: 60 anos de história da previdência no Brasil. 2ª ed. Petrópolis: Vozes; 1989..

Nos anos 1980, em meio à crise econômica e à democratização, o movimento sanitário propôs uma agenda de reforma cujas diretrizes foram incluídas na Constituição de 1988, que reconheceu a saúde como direito e instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), público e universal. A saúde foi inserida, com a previdência e a assistência, em uma concepção ampla de Seguridade Social, a ser financiada por impostos e contribuições sociais¹⁸18. Escorel S. Reviravolta na Saúde. Origem e articulação do movimento sanitário. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1999.,¹⁹19. Paim JS. Reforma Sanitária Brasileira: contribuição e crítica. Salvador, Rio de Janeiro: Edufba, Editora Fiocruz; 2008..

A década de 1990 foi marcada pela democratização e liberalização econômica, caracterizada por: estabilização monetária, abertura de mercados, restrições ao gasto público, privatização de empresas, fragilidade das políticas industriais, redução do Estado, descentralização e novas relações público-privadas²⁰20. Sallum Junior B. Crise, democratização e liberalização no Brasil. In: Sallum Junior B, editor. Brasil e Argentina hoje: política e economia. Bauru: EDUSC; 2004. p. 47-77.. Essa agenda foi inaugurada pelo governo Collor (1990-1992) e mantida nos governos Itamar Franco (1992-1994) e Fernando Henrique Cardoso (1995-1998 e 1999-2002), com variações. Em que pesem influências externas, as elites nacionais – Presidência e autoridades econômicas – foram os principais atores em reformas do Estado que impuseram restrições à Seguridade Social, ao limitar os gastos e a expansão de serviços públicos.

A implementação do SUS nos anos 1990 expressou tensões entre a agenda da reforma sanitária e a de reforma do Estado. Algumas mudanças relevantes foram: unificação do comando sobre a política nacional; criação de comissões intergovernamentais e conselhos participativos, que ampliaram atores na formulação da política e apoio ao SUS; expansão nacional de serviços públicos de saúde de vários tipos, com destaque para a atenção primária²¹21. Machado CV, Lima LD, Baptista TWF. Políticas de saúde no Brasil em tempos contraditórios: caminhos e tropeços na construção de um sistema universal. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):e00129616..

No entanto, a agenda de reforma de Estado impôs restrições à política de saúde em termos de financiamento, descentralização, produção de insumos e gestão do trabalho. Reformas orientadas aos mercados, associadas à força do setor privado no país, afetaram as relações público-privadas em saúde. Apesar da expansão de serviços públicos, o SUS permaneceu dependente de leitos, laboratórios e outros serviços privados. As empresas de planos e seguros continuaram a crescer, subsidiadas por renúncia fiscal. A Agência Nacional de Saúde, criada em 2000, regulou contratos e organizou o mercado de planos, mas não conteve seu crescimento.

No primeiro mandato de Lula (2003-2006), houve continuidade da ênfase na estabilidade econômica, associada a medidas para melhorar a capacidade regulatória do Estado. No segundo mandato (2007-2010), ganhou destaque uma convenção neodesenvolvimentista, com ênfase nos investimentos em infraestrutura e inovação, fortalecimento dos bancos públicos e empresas nacionais²²22. Erber FS. As convenções de desenvolvimento no governo Lula: um ensaio de economia política. Rev. Econ. Polit. 2011; 31(1):31-55.. O boom de commodities favoreceu o crescimento econômico em alguns anos e, durante a crise internacional de 2008-2009, adotaram-se políticas anticíclicas.

Na área social, o governo priorizou estratégias de combate à pobreza e inclusão de grupos vulneráveis. Medidas como aumento do salário mínimo e expansão de programas de transferência de renda contribuíram para reduzir a pobreza e as desigualdades de renda, com expansão do consumo interno²³23. Arretche M, organizadora. Trajetórias da desigualdade: como o Brasil mudou nos últimos 50 anos. São Paulo: Editora da Unesp; 2015..

A política nacional de saúde de 2003 a 2010 foi marcada por: novas prioridades de governo; mudanças graduais nos campos da atenção, gestão do trabalho e de insumos para a saúde; limitado enfrentamento de problemas estruturais²¹21. Machado CV, Lima LD, Baptista TWF. Políticas de saúde no Brasil em tempos contraditórios: caminhos e tropeços na construção de um sistema universal. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):e00129616..

O Programa Saúde da Família e as políticas de promoção da saúde se expandiram, com mudanças incrementais. Programas adotados como marcas de governo – Brasil Sorridente, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e Farmácia Popular – introduziram inovações em áreas que apresentavam lacunas²¹21. Machado CV, Lima LD, Baptista TWF. Políticas de saúde no Brasil em tempos contraditórios: caminhos e tropeços na construção de um sistema universal. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):e00129616.. Implantaram-se mudanças na gestão do trabalho e de insumos em saúde e, durante o segundo mandato de Lula, enfatizou-se a saúde como setor estratégico para o desenvolvimento, por favorecer empregos qualificados, inovações tecnológicas e dinamismo industrial²⁴24. Gadelha CAG, Costa L. Saúde e desenvolvimento nacional: a gestão federal entre 2003 e 2010. In: Machado CV, Baptista TWF, Lima LD, organizadoras. Políticas de saúde no Brasil: continuidades e mudanças. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. p. 61-90..

O primeiro governo Dilma Rousseff (2011-2014) se desenvolveu em um contexto econômico e político desfavorável. Na saúde, predominaram continuidades e mudanças incrementais e definiram-se novos programas prioritários, como o ‘Mais Médicos’ e as Unidades de Pronto Atendimento²¹21. Machado CV, Lima LD, Baptista TWF. Políticas de saúde no Brasil em tempos contraditórios: caminhos e tropeços na construção de um sistema universal. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):e00129616..

Em todo o período analisado, persistiram limitações no financiamento e nas relações público-privadas em saúde. O orçamento da saúde permaneceu dependente de negociações com autoridades econômicas e condicionado ao crescimento. Os investimentos em infraestrutura continuaram baixos e a participação federal no gasto público em saúde diminuiu²⁵25. Machado CV, Lima LD, Andrade CLT. Federal funding of health policy in Brazil: trends and challenges. Cad Saude Publica 2014; 30(1):187-200..

A cobertura dos planos e seguros privados continuou a crescer. As empresas de saúde expandiram suas estratégias políticas e de mercado²⁶26. Bahia L, Scheffer M, Tavares LR, Braga IF. From health plan companies to international insurance companies: changes in the accumulation regime and repercussions on the healthcare system in Brazil. Cad Saude Publica 2016; 32(Supl. 2):e00154015., enquanto persistiram os subsídios e a frágil regulação estatal sobre o setor. Após a reeleição de Dilma, promulgou-se uma lei autorizando a entrada do capital estrangeiro na saúde, inclusive na prestação de serviços.

Em síntese, as políticas de saúde brasileiras no período mostraram avanços e contradições²¹21. Machado CV, Lima LD, Baptista TWF. Políticas de saúde no Brasil em tempos contraditórios: caminhos e tropeços na construção de um sistema universal. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):e00129616.. O Brasil tem um sistema público universal que abrange mais de 200 milhões de pessoas, limitado por dificuldades financeiras e desigualdades. O país também compreende um setor privado dinâmico, que inclui prestadores privados ao SUS e um segmento de planos e seguros de saúde, ao qual estão vinculados cerca de 50 milhões de pessoas, ou 25% da população brasileira, que também utiliza o SUS.

México: sistema corporativo com provisão pública e seguro de saúde para pobres

As ações de saúde pública no México se organizaram a partir do início no século XX. O seguro social em saúde dos trabalhadores se estruturou a partir dos anos 1940, com a criação do Instituto Mexicano de Seguridade Social (IMSS) em 1943 e do Instituto de Seguridade e Serviços Sociais dos Trabalhadores do Estado (ISSSTE) em 1959. Até os anos 1970, houve a incorporação de trabalhadores formais pelo seguro social contributivo. A maior parte da população, no entanto, dependia de limitadas ações assistenciais públicas.

Em meados dos anos 1970, o IMSS começou a prover serviços para a população rural sem capacidade contributiva. Em 1979 o programa passou a se chamar IMSS-Coplamar e nas décadas seguintes foi expandido e renomeado várias vezes²⁷27. Flamand L, Jaimes CM. Seguro popular y federalismo em México. Cidade do México: Centro de Investigación y Docencia Economicas; 2014..

Nos anos 1980 e 1990, sob crise econômica e governos do Partido Revolucionário Institucional (PRI), o México passou por reformas caracterizadas por liberalização econômica, privatização e redução de gastos públicos¹⁰10. Teichman JA. The Politics of Freeing Markets in Latin America: Chile, Argentina and Mexico. Chapel Hill: The University of North Carolina Press; 2001. que afetaram as políticas sociais. A transição para a democracia combinava eleições regulares com fraudes, repressão e apropriação de recursos do Estado pelo PRI²⁸28. Levitsky S, Way LA. Competitive authoritarianism: hybrid regimes after the Cold War. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.. Sucessivos governos tentaram reformar o IMSS e o ISSSTE – por retração ou privatização –, mas houve resistências²⁹29. Dion M. Retrenchment, Expansion and the Transformation of Mexican Social Protection Policies. Social Policy & Administration 2008; 42(4):434-450..

A Constituição de 1983 reconheceu o direito à proteção social à saúde. O governo de La Madrid (PRI – 1982-1988), propôs uma reforma com ênfase na racionalização, descentralização e diversificação dos prestadores de serviços. A proposta sofreu oposição da burocracia do IMSS, dos sindicatos e de governadores³⁰30. Pêgo RA, Almeida CM. Teoría y práctica de las reformas en los sistemas de salud: los casos de Brasil y México. Cad Saude Publica 2002; 18(4):971-989.. O primeiro ciclo de descentralização de serviços federais atingiu 14 estados, sob condições adversas de financiamento, baixa definição das responsabilidades das esferas e manutenção do poder federal²⁷27. Flamand L, Jaimes CM. Seguro popular y federalismo em México. Cidade do México: Centro de Investigación y Docencia Economicas; 2014.. Além disso, teve resultados limitados em termos de eficiência, qualidade e redução das desigualdades³¹31. Homedes N, Ugalde A. Twenty-Five Years of Convoluted Health Reforms in Mexico. PLoS Med 2009; 6(8):e1000124..

Criaram-se duas entidades que influenciariam as reformas da saúde nas décadas seguintes: a Fundação Mexicana de Saúde (FUNSALUD), um think tank financiado por empresários nacionais e internacionais, e o Instituto Nacional de Saúde Pública (INSP) para formação de quadros e proposição de políticas. Tais estruturas se norteariam pelo pensamento da “Nova Saúde Pública”, que visaria à organização do sistema de saúde e uso de recursos públicos com base em evidências, dentro dos limites disponíveis³⁰30. Pêgo RA, Almeida CM. Teoría y práctica de las reformas en los sistemas de salud: los casos de Brasil y México. Cad Saude Publica 2002; 18(4):971-989..

Nos anos 1990, os governos de Gortari (1988-1994) e Zedillo (1994-2000), do PRI, intensificaram reformas econômicas e sociais e enfatizaram políticas de alívio da pobreza. Em 1995, o Congresso aprovou uma reforma previdenciária do IMSS que instituiu um sistema de contribuições pré-definidas e contas individualizadas, administrado por fundos privados. A reforma, adotada em 1997, alterou critérios de elegibilidade e restringiu benefícios²⁹29. Dion M. Retrenchment, Expansion and the Transformation of Mexican Social Protection Policies. Social Policy & Administration 2008; 42(4):434-450..

Mudanças afetaram o sistema de saúde, apesar das resistências a uma reforma radical. A privatização da previdência comprometeu o orçamento do IMSS, prejudicando o financiamento da saúde. A partir de 1995, se iniciou uma segunda onda de descentralização para ampliar responsabilidades estaduais no financiamento, gestão e prestação de serviços. Criaram-se organismos descentralizados de saúde e fundos de financiamento federal nos estados, resultando na conformação de 32 sistemas estaduais de saúde, dependentes de recursos federais²⁷27. Flamand L, Jaimes CM. Seguro popular y federalismo em México. Cidade do México: Centro de Investigación y Docencia Economicas; 2014.. Em um contexto de austeridade econômica e sob influência do Banco Mundial, a agenda federal enfatizou as ações básicas de saúde.

No início dos anos 2000, a eleição de Fox, do conservador Partido da Ação Nacional (PAN), interrompeu o período de mais de 70 anos do PRI na Presidência. O Ministério da Saúde foi assumido por Julio Frenk, que atuava no INSP e no FUNSALUD e havia sido um dos formuladores do modelo de pluralismo estruturado implantado na Colômbia em 1993, caraterizado por: separação entre financiamento e provisão de serviços; participação privada na compra e prestação de serviços; e adoção de pacotes de ações custo-efetivas³²32. Uribe-Goméz M. Nuevos Cambios, Viejos Esquemas: Las Políticas de Salud en México y Colombia en los Años 2000. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl2):e00112616..

Propôs-se uma reforma com o objetivo de expandir a proteção financeira em saúde por meio do asseguramento voluntário das pessoas sem cobertura pelo seguro social. Em 2003 o Congresso Nacional, de maioria governista, aprovou a criação do Sistema de Proteção Social em Saúde, incluindo o Seguro Popular de Saúde (SPS). O financiamento do SPS prevê três fontes: governo federal, estados e uma cota paga pelos filiados, da qual estariam isentas as pessoas com baixa renda. Os recursos federais são transferidos para os estados de acordo com o número de pessoas cadastradas, para custear um pacote básico de ações, o Catálogo Universal de Serviços Essenciais de Saúde. O programa também incluiu um grupo limitado de intervenções de alto custo, visando reduzir gastos por desembolso direto. Em 2013, o número de intervenções incluídas era de 285 tratamentos básicos e 59 de alto custo, ofertados por prestadores públicos ou privados³³33. López-Arellano O, Soto ECJ. La reforma neoliberal de un sistema de salud. Evidencia del caso mexicano. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):e00087416..

A adesão dos estados foi rápida visando ao recebimento de recursos federais. Em 2001 o programa se iniciou em 5 estados-piloto; em 2002, abrangia 14; em 2003, 21; em 2004, 24; e, em janeiro de 2005, 31 estados³⁴34. Nigenda G. El seguro popular de salud en México Desarrollo y retos para el futuro. Nota Técnica de Salud n 2/2005. Banco Interamericano de Desarrollo. [acessado 2017 Jul 1]. Disponível em: http://www.iadb.org/wmsfiles/products/publications/documents/1485608.pdf
http://www.iadb.org/wmsfiles/products/pu... . O Distrito Federal, sob o governo de esquerda de Obrador, do Partido da Revolução Democrática (PRD), foi o último a aderir.

A proporção da população filiada variou entre estados, assim como a disponibilidade de serviços, dependente de infraestrutura e investimentos estaduais. A partir 2011 os serviços do IMSS-Oportunidades nos estados passam a ser disponibilizados para o Seguro Popular²⁷27. Flamand L, Jaimes CM. Seguro popular y federalismo em México. Cidade do México: Centro de Investigación y Docencia Economicas; 2014.. Apesar da tendência de aumento da provisão privada³¹31. Homedes N, Ugalde A. Twenty-Five Years of Convoluted Health Reforms in Mexico. PLoS Med 2009; 6(8):e1000124., os prestadores públicos ainda predominavam no IMSS e no SPS em 2014.

Segundo apoiadores da reforma de 2003, os resultados positivos seriam: aumento no gasto público; filiação de pessoas ao SPS; alcance da “cobertura universal” (compreendida como asseguramento); expansão do acesso a um pacote básico de intervenções; aumento da proteção financeira em saúde³⁵35. Knaul FM, González-Pier E, Gómez-Dantés O, García-Junco D, Arreola-Ornelas H, Barraza-Lloréns M, Sandoval R, Caballero F, Hernández-Avila M, Juan M, Kershenobich D, Nigenda G, Ruelas E, Sepúlveda J, Tapia R, Soberón G, Chertorivski S, Frenk J. The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico. Lancet 2012; 380(9849):1259-1279..

Por outro lado, limites das reformas têm sido apontados: milhões de mexicanos não teriam seguro; os gastos públicos continuaram limitados como proporção do PIB; os gastos por desembolso direto continuaram elevados; o acesso dos filiados ao SPS é limitado a um pacote restrito de ações; os serviços e investimentos são desiguais entre estados; as reformas teriam agravado a fragmentação, sem reduzir desigualdades, aumentar a eficiência ou a qualidade do sistema²⁷27. Flamand L, Jaimes CM. Seguro popular y federalismo em México. Cidade do México: Centro de Investigación y Docencia Economicas; 2014.,³²32. Uribe-Goméz M. Nuevos Cambios, Viejos Esquemas: Las Políticas de Salud en México y Colombia en los Años 2000. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl2):e00112616.,³⁶36. Laurell AC. The Mexican Popular Health Insurance: Myths and Realities. Int J Health Serv 2015; 45(1):105-125.,³⁷37. Uribe-Goméz M, Pêgo R. Las reformas a la protección social en salud en México: ¿rupturas o continuidades? Perfiles Latinoamericanos 2013; 21(42):135-162..

Ao final do período, o sistema de saúde do México mantinha estrutura segmentada. As estimativas do número de filiados ao SPS variam de acordo com a fonte; em 2013, situava-se entre 40 e 52 milhões²⁷27. Flamand L, Jaimes CM. Seguro popular y federalismo em México. Cidade do México: Centro de Investigación y Docencia Economicas; 2014.,³⁶36. Laurell AC. The Mexican Popular Health Insurance: Myths and Realities. Int J Health Serv 2015; 45(1):105-125.. Segundo inquérito domiciliar de 2012, a cobertura do SPS seria 38%, a do IMSS 32% e a do ISSSTE 6%, enquanto 20% da população não estaria coberta por esses seguros³³33. López-Arellano O, Soto ECJ. La reforma neoliberal de un sistema de salud. Evidencia del caso mexicano. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):e00087416..

Em 2012, com o retorno do PRI à Presidência, o governo propôs uma reforma que integraria os institutos de seguro social e o SPS em um sistema universal de saúde. Até 2014, a proposta não havia sido implantada e suas diretrizes eram controversas, como a definição do pacote de intervenções, a separação de funções e a introdução de compradores privados de serviços²⁷27. Flamand L, Jaimes CM. Seguro popular y federalismo em México. Cidade do México: Centro de Investigación y Docencia Economicas; 2014.,³³33. López-Arellano O, Soto ECJ. La reforma neoliberal de un sistema de salud. Evidencia del caso mexicano. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):e00087416..

O Quadro 1 resume a trajetória das políticas de saúde nos três países.

Condicionantes e implicações das políticas para a configuração dos sistemas

Os três países apresentam características estruturais comuns, como: passado colonial; inserção periférica no capitalismo mundial; industrialização parcial e economia dependente do setor terciário; susceptibilidade a crises; concentração de renda e desigualdades sociais; democracias recentes, com longa trajetória de regimes autoritários, golpes e instabilidade política. Nas últimas décadas, sofreram efeitos das transformações do capitalismo, expressas na financeirização e no neoliberalismo.

Os sistemas de proteção social e de saúde desses países reiteraram a estratificação social, por meio de segmentação de clientelas e benefícios, dada a sua vinculação a mercados de trabalho ou a segmentos privados. Os seguros sociais levaram à incorporação de trabalhadores formais e familiares, enquanto os demais cidadãos contavam com serviços de saúde pública. A existência de economias dinâmicas e grupos de maior renda, associada ao apoio estatal, favoreceu segmentos privados: prestadores de serviços ao seguro social ou à população, empresas de planos de saúde e comércio de medicamentos. Esse processo, e os limites dos serviços públicos, explicam a relevância dos mercados e gastos privados em saúde nos países.

A trajetória de configuração dos sistemas até os anos 1980 expressou similaridades e diferenças quanto aos arranjos corporativos e configuração de mercados em saúde que geraram legados institucionais de difícil transformação nas décadas seguintes.

Argentina e Brasil foram pioneiros na América Latina na organização da atenção médica corporativa, tendo alcançado até os anos 1980 razoável cobertura entre trabalhadores formais¹1. Mesa-Lago C. Reassembling Social Security: A Survey of Pensions and Health Care Reforms in Latin America. New York: Oxford University Press; 2008.. Inicialmente segmentados por categorias, os sistemas desses países apresentaram diferenças em sua evolução, arranjo institucional e dinâmica dos mercados, que condicionariam as possibilidades de universalização.

No Brasil, em 1966, durante o regime militar, os institutos de previdência e saúde organizados por categorias foram unificados em um instituto nacional. Nos anos seguintes, expandiram-se prestadores privados na atenção médica previdenciária e subsídios estatais aos planos privados¹⁷17. Oliveira JAA, Teixeira SF. (Im)Previdência Social: 60 anos de história da previdência no Brasil. 2ª ed. Petrópolis: Vozes; 1989.. Apesar da ruptura do arranjo corporativo tradicional pela reforma sanitária dos anos 1980, com a criação do SUS, público e universal, a estratificação social se reafirmaria nas relações público-privadas, pela vinculação da classe média e de grupos de trabalhadores a planos privados de saúde. A força dos segmentos privados configuraria uma situação de dependência de trajetória durante a implementação do SUS, sob incentivos estatais e relações imbricadas entre público e privado³⁸38. Menicucci TMG. Público e privado na política de assistência à saúde no Brasil: atores, processos e trajetórias. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007..

Na Argentina, enquanto em 1967 a reestruturação da previdência resultou na conformação de três caixas nacionais, a saúde permaneceu sob gestão dos sindicatos por meio das obras sociais, cuja fragmentação se acentuaria nas décadas seguintes¹²12. Clérico L, Ronconi L, Scioscioli S, Aldao M. Notas y preguntas sobre el marco regulatorio de la medicina prepaga. Jurisprudencia Argentina 2011; (8):3-35.. O pacto entre Estado e sindicatos em torno da atenção à saúde preservaria o caráter corporativo do sistema, dificultando a conformação de um sistema universal. Porém, não impediria a expansão privada na prestação a partir dos anos 1990, por dentro das obras, que se articularam com empresas de medicina pré-paga, favorecendo seu aumento¹²12. Clérico L, Ronconi L, Scioscioli S, Aldao M. Notas y preguntas sobre el marco regulatorio de la medicina prepaga. Jurisprudencia Argentina 2011; (8):3-35..

O México estruturou o subsistema corporativo a partir da década de 1940, com a criação do IMSS, e nos anos 1950 do ISSSTE, que se consolidaram como instituições públicas de previdência e atenção médica para os trabalhadores formais, com predomínio da provisão pública. A partir dos anos 1980, o poder técnico e político dos institutos dificultaria a ruptura do pacto corporativo diante de pressões por reformas neoliberais. A presença dos mercados, limitada no que concerne aos prestadores e planos de saúde, se expressa nos altos gastos das famílias por desembolso direto e na tendência recente à expansão de serviços privados³¹31. Homedes N, Ugalde A. Twenty-Five Years of Convoluted Health Reforms in Mexico. PLoS Med 2009; 6(8):e1000124..

Outro grupo de condicionantes, de caráter político-conjuntural, concerne às relações entre democracia, neoliberalismo e perfil dos governos.

No Brasil, a anterioridade da democratização em relação à liberalização favoreceu a mobilização social e a promulgação de uma Constituição em 1988, avançada em termos de cidadania, com relativo efeito protetor contra as reformas neoliberais na década de 1990. Os governos de centro-esquerda de Lula e Dilma de 2003 a 2014 implantaram políticas redistributivas e preservaram o SUS, com avanços incrementais. No entanto, problemas estruturais não foram enfrentados, como o dinamismo do setor privado. A tomada do poder por Temer em 2016, após o impeachment de Dilma, mostrou o potencial de destituição de direitos sociais por um governo não eleito de orientação neoliberal, articulado a interesses econômicos nacionais e internacionais.

Na Argentina, após a crise dos anos 1980, a liberalização econômica foi radicalizada nos anos 1990, ao longo do governo democrático de Menem¹⁰10. Teichman JA. The Politics of Freeing Markets in Latin America: Chile, Argentina and Mexico. Chapel Hill: The University of North Carolina Press; 2001.. A partir de 2003, os governos Kirchner, de centro-esquerda, implementaram medidas reestatizantes e buscaram expandir direitos sociais. Isso favoreceu a expansão de programas públicos na saúde, sem romper com a segmentação do sistema de obras sociais, nem conter a expansão dos mercados em saúde, por dentro das obras.

No México, aceleradas reformas neoliberais desencadeadas nos anos 1980 afetaram o sistema de saúde. O país não teve governos nacionais de esquerda e nem propostas de universalização da saúde no período. A política social centrou-se no combate à pobreza, em consonância com a orientação das agências internacionais e das reformas econômicas. A burocracia dos institutos e o movimento sindical buscaram defender os direitos dos trabalhadores e a expansão da cobertura da população não contribuinte, por meio dos institutos e da provisão pública.

Diante de resistências às reformas no seguro social, os governos apostaram na descentralização, na fragilização dos institutos e, nos anos 2000, no asseguramento dos pobres para oferecer um pacote restrito de ações. Predominou a disputa de projetos para a expansão da cobertura dos serviços de saúde fundados nas lógicas neoliberal (pró-mercado e focalizada) ou corporativa (defesa das instituições públicas e dos direitos adquiridos por parte da população). A partir de 2014, a proposta de sistema universal foi retomada por um governo de direita, associada ao risco de homogeneização dos serviços por baixo, sob condições adversas de financiamento e descolada do debate sobre direito e modelo de atenção à saúde.

A Tabela 1 resume indicadores dos países em 1990 e 2014. O Brasil apresentava em 1990 os piores indicadores de pobreza, desigualdades e saúde, mas teve avanços expressivos. A Argentina, com a melhor situação inicial, também teve resultados positivos. Quanto ao México, em que pese a melhora de indicadores de saúde, registraram-se resultados limitados na redução da pobreza, sugerindo a insuficiência das políticas focalizadas que predominam no país.

No financiamento da saúde, observa-se aumento do gasto público per capita no Brasil e no México, sendo os gastos maiores no primeiro (Figura 2). A Argentina, apesar de níveis iniciais elevados, apresentou oscilações, com aumento entre 2004 e 2009 e queda a partir de 2010 no gasto per capita e na participação do gasto público no PIB.

Quanto à composição do gasto público, no Brasil 100% se destina ao SUS, enquanto nos outros países mais de 50% se destina ao seguro social em saúde dos trabalhadores. No México, a participação dos gastos do seguro social se reduziu entre 1995 e 2014. Na Argentina essa participação aumentou entre 2009 e 2014, sugerindo que os gastos com o seguro social foram mais resistentes à retração do financiamento setorial do que os programas públicos.

Os gastos privados permaneceram elevados nos três países, com diferenças de composição. Destaque-se a relevância dos planos de saúde no Brasil e do desembolso direto no México, que se manteve o mais elevado no período, bem como o seu crescimento na Argentina nos últimos anos (Figura 3).

Considerações Finais

As políticas de saúde dos países estudados seguiram caminhos diferentes nas últimas décadas. Porém, os três mostraram elementos de dependência de trajetória, persistindo a estratificação social e mercantilização em saúde, sob características distintas. No Brasil, o SUS assegura o direito dos cidadãos à saúde, mas parte da população tem planos ou acessa serviços privados diretamente. Na Argentina e no México, a segmentação se expressa na convivência entre seguro social, programas públicos específicos, pagamento a planos e serviços privados. No México, a criação do Seguro Popular acentuou a segmentação e reiterou o sistema de saúde como elemento de estratificação social.

Em todos, a base corporativa da proteção social foi relevante na conquista de direitos e resistência às reformas pró-mercado. Porém, tendeu a manter a segmentação e a dificultar projetos universalistas na saúde. Em meio à tensão entre corporativismo e neoliberalismo, a ideia de direito universal perde espaço para a proposta de ‘cobertura universal de saúde’, que é consoante com as reformas no México e com a estratégia lançada em 2016 na Argentina.

No Brasil, a ruptura com o seguro social e a instituição do SUS foram fundamentais para a afirmação do direito, mas não suficientes para superar a estratificação e a força dos mercados em saúde. A contradição central é a coexistência de um sistema público forte, que favoreceu o acesso e as mudanças no modelo de atenção à saúde, com um setor privado dinâmico e em expansão, que mantém relações imbricadas com o sistema público e ameaça a sua viabilidade, ao disputar recursos do Estado e da sociedade.

O caráter da democracia e a orientação política dos governos importam. O México, nas três décadas, não teve governos progressistas e foi objeto de reformas neoliberais, com efeitos sobre a previdência e a saúde. Na Argentina e no Brasil, a presença de governos de centro-esquerda de 2003 a 2014 foi relevante para a contenção de reformas neoliberais e a adoção de políticas redistributivas, com a expansão de programas sociais e de saúde. Porém, não foi suficiente para o enfrentamento de problemas estruturais dos sistemas de saúde, que expressaram contradições e projetos em disputa. Recentemente, o retorno ao poder de governos de direita – na Argentina, pela via eleitoral; no Brasil, por impeachment presidencial – tem levado a retrocessos nos direitos sociais. Fragilidades na democracia se expressam em instabilidade institucional e descontinuidades nas políticas, manipulação pela mídia e perseguição a lideranças de esquerda.

Nos três países, obstáculos ao sistema público de saúde transcendem limites setoriais, se relacionando à sua identificação como mercados atraentes para empresas de saúde internacionais e nacionais. A disputa de grupos privados por recursos constrange os serviços públicos. Porém, sistemas de saúde com forte componente privado são fragmentados, caros, vulneráveis a ciclos econômicos e excludentes, especialmente em sociedades desiguais.

O desafio para as nações latino-americanas é construir um pacto em torno de um projeto de desenvolvimento soberano, democrático e orientado para garantir direitos sociais. Nessa perspectiva, o papel do Estado, em diálogo com diferentes grupos da sociedade, seria conter as forças de mercado, promover a redistribuição social, reduzir as desigualdades e expandir a cidadania universal.

Agradecimentos

A autora é bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq. O artigo foi elaborado durante o programa de Residência Acadêmica (Writing Residency) no Centro de Bellagio da Fundação Rockefeller (Bellagio Center – Rockefeller Foundation), em junho-julho de 2017. A pesquisadora Gabriela Nora Ruiz colaborou no trabalho de campo e na caracterização do caso da Argentina. A análise e as conclusões expressas no artigo são de responsabilidade exclusiva da autora.

Referências

Datas de Publicação

Histórico