Resumo

Objetivou-se identificar fatores associados à falta de acesso aos serviços odontológicos. Estudo transversal, amostra complexa probabilística por conglomerados em dois estágios de 857 participantes, com mais de 18 anos em um município de grande porte populacional. Foram feitas análises múltiplas através da regressão logística e multivariada em árvores de decisão. Considerou-se como variável dependente o acesso aos serviços odontológicos. Identificou-se que 10,3% não obtiveram acesso. Nas análises múltipla e multivariada constataram-se associação com a idade, na regressão logística constatou-se maior chance de falta de acesso a cada ano de idade incrementado, entre aqueles com menor renda per capita e entre os que classificaram a aparência dos dentes e gengivas como “regular/ruim/péssima”. A falta de acesso aos serviços odontológicos é maior entre os mais vulneráveis socialmente. Há necessidade de incremento na alocação de recursos públicos que promovam educação em saúde e gere conhecimento sobre como acessar os serviços quando necessitar, tendo em foco os cuidados odontológicos como um direito humano e que possibilitem que não ocorra a falta de acesso à medida que os usuários envelhecem ou entre os com baixa renda e também os insatisfeitos com a aparência bucal.

Acesso aos serviços de saúde; Avaliação de serviços de saúde; Saúde bucal; Serviços de Saúde Bucal

Abstract

The scope of this study was to identify factors associated with lack of access to dental services. It involved a cross-sectional study and a probabilistic complex sample by conglomerates in two stages with 857 participants over 18 years of age in a large city. Multiple analyses by means of logistic and multivariate regression in decision trees were made. The lack of access to dental services was considered a dependent variable. It was identified that 10.3% did not have access. In the multiple and multivariate analyses an association with age was verified and in the logistic regression a greater possibility of lack of access was found for each year of increased age, among those with the lowest per capita income and those who ranked appearance of teeth and gums as “fair/poor/very poor.” The lack of access to dental services was greater among the most socially vulnerable. There is a pressing need to increase the allocation of public resources to promote health education and provide knowledge about how to access services when they are needed, focusing on dental care as a human right and ensuring that lack of access does not occur as users get older or among those with low income and also those dissatisfied with their oral appearance.

Access to health services; Evaluation of health services; Oral health; Dental health services

Introdução

No Brasil, a oferta de serviços de saúde possui caráter heterogêneo e o enfrentamento desse panorama é um desafio complexo. Os estudos relacionados aos serviços de saúde são, neste sentido, importantes e perpassam por questões como necessidade de saúde, observada e sentida, demanda, oferta, acesso e uso, incluindo satisfação e qualidade dos serviços de saúde¹1. Medronho RA. Epidemioloigia. São Paulo: Editora Atheneu; 2003..

Especificamente quanto ao acesso, pode-se caracterizar como a presença da necessidade de assistência à saúde percebida e transformada em ação de busca pelo mesmo, associada à oferta ou disponibilidade do serviço de saúde e consequentemente o uso desse serviço²2. Thiede M, McIntyre DI. Informação, comunicação e acesso equitativo aos cuidados de saúde: uma nota conceitual. Cad Saude Publica 2008; 24(5):1168-1173.,³3. Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University; 2003.. Mas devido à pluralidade de enfoques em relação ao termo “acesso” o mesmo pode ser usado de forma imprecisa, sendo considerado como sinônimo de “uso” dos serviços de saúde⁴4. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização dos serviços de saúde. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 2):190-198., o que pode não ser adequado por desconsiderar os indivíduos que tenham buscado serviços de saúde, mas não tenham obtido possibilidade de uso. Fatores relacionados à acessibilidade (predominantemente relacionada a barreiras geográficas)⁴4. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização dos serviços de saúde. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 2):190-198., necessidades de saúde dos indivíduos⁵5. Martins AMEBL, Haikal DS, Pereira SM, Barreto SM. Uso de serviços odontológicos por rotina entre idosos brasileiros: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(7):1651-1666., características dos serviços de saúde⁶6. Travassos C. Viacava F. Acesso e uso de serviços de saúde em idosos residentes em áreas rurais, Brasil, 1998 e 2003. Cad Saude Publica 2007; 23(10):2490-2502., características socioeconômicas e demográficas⁵5. Martins AMEBL, Haikal DS, Pereira SM, Barreto SM. Uso de serviços odontológicos por rotina entre idosos brasileiros: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(7):1651-1666. podem impactar no acesso e, consequentemente, no uso dos serviços de saúde, inclusive os serviços odontológicos.

O acesso aumentou no Brasil, entretanto, ainda são evidentes desigualdades sociais e regionais tanto no acesso, quanto no uso dos serviços odontológicos¹1. Medronho RA. Epidemioloigia. São Paulo: Editora Atheneu; 2003.,⁵5. Martins AMEBL, Haikal DS, Pereira SM, Barreto SM. Uso de serviços odontológicos por rotina entre idosos brasileiros: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(7):1651-1666.,⁷7. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB2010: resultados principais. Brasília: MS; 2011.,⁸8. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet 2011; 6736:11:31., e indivíduos que nunca utilizaram serviços odontológicos⁸8. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet 2011; 6736:11:31.,⁹9. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB2010: resultados principais. Brasília: MS; 2011.. Barreiras de acesso aos serviços odontológicos têm sido observadas também em outros países com distintos níveis de desenvolvimento, dentre eles: México¹⁰10. Maupome G, Martinez-Miez EA, Holt A, Medina-Solis CE, Mantilla-Rodriguez A, Carlton B. The association between geographical factors and dental caries in a rural area in Mexico. Cad Saude Publica 2013; 29(7):1407-1414., Estados Unidos¹¹11. Mueller CD, Schur CL, Paramore LC. Access to dental care in the United States. J Am Dent Assoc 1998; 129(4):429-437.e África do Sul¹²12. Gilbert L. Social Fators and self-assessed oral health in South Africa. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22(1):47-51.. Em adição, ressalta-se que as mudanças demográficas ocorridas na população¹³13. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet 2009; 374(9696):1196-1208. podem modificar as demandas por serviços de saúde⁸8. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet 2011; 6736:11:31. e, consequentemente, impactar no acesso a estes serviços. Tais fatores geram maior necessidade de alocação geográfica coordenada e a utilização econômica dos recursos para a saúde, especialmente em ambientes urbanos mais pobres¹⁴14. Brasil. Censo Demográfico 2010. Características da população e dos domicílios: resultados do universo. Rio de Janeiro: IBGE; 2010. [acessado 2016 Nov 10]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/
http://www.ibge.gov.br/... .

Andersen e Davidson¹⁵15. Andersen RM, Davidson PL. Ethinicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209., apresentam modelo teórico que contempla o acesso aos serviços odontológicos como um dos elementos que compõem os desfechos de saúde bucal associado ao uso desses serviços. Segundo tal modelo, diferentes comportamentos em saúde bucal, dentre eles o uso de serviços de saúde, são associados a condições sociais e econômicas. Tais comportamentos podem ser distintos em diferentes grupos populacionais, sendo que variáveis exógenas, dentre elas idade e grupos étnicos, influenciam os determinantes primários de saúde relacionados às características pessoais dos usuários e ao sistema de atenção à saúde bucal. Os determinantes primários, por sua vez, influenciam e são influenciados pelos comportamentos de saúde bucal, que estão relacionados às práticas pessoais de saúde bucal e ao uso formal destes serviços. E por fim, os comportamentos de saúde bucal influenciam e são influenciados pelos desfechos em saúde bucal, dentre eles encontra-se o acesso nesse modelo teórico¹⁵15. Andersen RM, Davidson PL. Ethinicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209..

A partir de tal modelo, considerando que as condições de saúde bucal são reflexos de um conjunto complexo de caminhos causais e desigualdades sociais que perpassam pelo acesso aos serviços odontológicos, objetivou-se identificar fatores associados à falta de acesso aos serviços odontológicos, a partir de um estudo populacional domiciliar conduzido entre pessoas com mais de dezoito anos de idade em um município brasileiro de grande porte populacional.

Metodologia

Estudo transversal de uma amostra probabilística da população de Montes Claros–MG, estratificada por conglomerados e obtida em dois estágios de seleção. Considerou-se um representante por unidade domiciliar, com idade igual ou superior a 18 anos, residente em área urbana, que respondeu a entrevista. Foram conduzidas entrevistas em 2012 por pesquisadores previamente treinados.

No cálculo amostral para população finita de Montes Claros-MG (N = 344.427)¹⁶16. Szwarcwald CL, Damacena GN. Amostras complexas em inquéritos populacionais: planejamento e implicações na análise estatística dos dados. Rev Bras Epidemiol 2008; 11(Supl. 1):38-45., considerou-se a estimativa para proporções da ocorrência dos eventos ou doenças em 50% da população, erro de 5% e design effect de 2,0, totalizando necessidade de 768 sujeitos. No primeiro estágio do plano amostral, sortearam-se 30 setores censitários, por amostragem proporcional ao tamanho e, para cada setor sorteado, calculou-se a fração de amostragem, tendo como base o número de domicílios do setor e o total de domicílios no município. No segundo estágio, através de amostragem aleatória simples, sorteou-se um percentual de quadras em cada um dos 30 setores selecionados no primeiro estágio. Todos os domicílios das quadras selecionadas foram visitados e um de seus residentes foi convidado a participar do inquérito. A fração de amostragem desse estágio foi obtida pela razão entre o número de domicílios visitados em cada setor e o total de domicílios desse setor. Em seguida, calculou-se a probabilidade de inclusão de cada domicílio selecionado, através do produto da probabilidade de inclusão em cada um dos dois estágios. Além disso, a taxa de resposta em cada setor foi incorporada e a probabilidade final de inclusão de cada domicílio foi obtida¹⁶16. Szwarcwald CL, Damacena GN. Amostras complexas em inquéritos populacionais: planejamento e implicações na análise estatística dos dados. Rev Bras Epidemiol 2008; 11(Supl. 1):38-45.. Foram atribuídos pesos diferenciados aos elementos amostrais. Os pesos foram calculados através do inverso do produto das probabilidades de inclusão nos diversos estágios de seleção¹⁶16. Szwarcwald CL, Damacena GN. Amostras complexas em inquéritos populacionais: planejamento e implicações na análise estatística dos dados. Rev Bras Epidemiol 2008; 11(Supl. 1):38-45..

Foram convidados 2582 representantes domiciliares a participarem do projeto que envolveu investigação de vários aspectos da saúde dentre eles o acesso, o uso e a satisfação dos usuários com a assistência à saúde, dentre eles os serviços odontológicos públicos, suplementares e privados. Foram excluídos do estudo os que não responderam à questão referente ao acesso e os que relataram nunca ter necessitado dos serviços odontológicos. As entrevistas foram realizadas por acadêmicos de uma instituição de ensino superior pública, treinados em capacitação desenvolvida pelos coordenadores do projeto, através de encontros semanais durante um semestre.

A variável dependente “acesso aos serviços odontológicos” foi mensurada a partir da seguinte pergunta: “Quando foi a última vez que você precisou de assistência odontológica, mas não foi possível obtê-la?”. As opções de respostas eram: “nos últimos 30 dias”, “entre 6 meses e um ano”, “entre um ano e menos de dois anos atrás”, “há mais de dois anos”, “precisou e obteve assistência há menos de um ano”, “precisou e obteve há mais de um ano” e “nunca precisou”. Os participantes foram divididos em dois grupos considerando as opções de respostas e orientado pelo conceito de acesso como “disponibilidade do serviço quando há necessidade de assistência à saúde”²2. Thiede M, McIntyre DI. Informação, comunicação e acesso equitativo aos cuidados de saúde: uma nota conceitual. Cad Saude Publica 2008; 24(5):1168-1173.,³3. Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University; 2003.. O primeiro grupo referiu-se aos que necessitaram e obtiveram assistência, enquanto o segundo aos que necessitaram e não obtiveram a assistência, sendo que a relação temporal não foi considerada. Os que nunca necessitaram não foram considerados. As variáveis independentes foram alocadas nos grupos de acordo com o modelo teórico de Andersen e Davidson¹⁵15. Andersen RM, Davidson PL. Ethinicity, aging, and oral health outcomes: a conceptual framework. Adv Dent Res 1997; 11(2):203-209., a saber: características pessoais, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção da saúde bucal.

O grupo referente às características pessoais foi subdivido em predisposição e disponibilidade de recursos. O estrato etário e a etnia (apresentada conforme organização sociocultural que se difere do Brasil, em que se usa a terminologia raça/cor), as variáveis exógenas não foram consideradas, conforme previsto no modelo original. Portanto, as variáveis que compuseram o subgrupo predisposição foram: sexo (“feminino” e “masculino”); faixa etária (discreta); raça/cor da pele autodeclarada (“branca/amarela” e “parda/preta”)⁵5. Martins AMEBL, Haikal DS, Pereira SM, Barreto SM. Uso de serviços odontológicos por rotina entre idosos brasileiros: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(7):1651-1666.; escolaridade expressa em anos de estudo e dicotomizada, de acordo com a organização do ensino no Brasil, ensino superior e educação básica¹⁷17. Brasil. Lei 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional. Diário Oficial da União 1996; 21 dez. (“maior ou igual a 11 anos” e “menor que 11 anos”); estado civil (“casado/união estável”, “solteiro” e “separado/divorciado/viúvo”). O subgrupo disponibilidade de recursos compreendeu: renda per capita⁵5. Martins AMEBL, Haikal DS, Pereira SM, Barreto SM. Uso de serviços odontológicos por rotina entre idosos brasileiros: Projeto SB Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(7):1651-1666., calculada a partir da renda familiar mensal dividida pelo número de moradores no domicílio (“maior ou igual a um salário mínimo” e “menor que um salário mínimo”). O salário mínimo da época, maio de 2012, equivalia a R$ 622,00 e o câmbio do dólar correspondia a R$ 2,01. A avaliação da situação ocupacional foi categorizada em: “trabalha”, “aposentado/pensionista”, “nunca trabalhou” e “desempregado”. Para avaliar o grupo referente ao sistema de atenção à saúde bucal, utilizou-se a variável: o domicílio está cadastrado na Estratégia de Saúde da Família (ESF)? (“sim” e “não”).

O grupo práticas pessoais foi composto pelas variáveis: “Já realizou o autoexame da boca?” com possibilidades de respostas “sim” e “não”; “Vai ao dentista de forma regular”?, considerando uma periodicidade de três em três meses, seis em seis meses e a cada ano - dicotomizada em “sim” e “não”; “Procurou ir ao mesmo dentista ao longo da vida”? “Categorizada em “sim”, “não” e “só foi uma vez na vida”; e “Faz uso de serviços odontológicos por rotina”?” obtida a partir da seguinte pergunta “Que problema melhor descreve por que você precisou de assistência odontológica?” a partir das seguintes respostas: “revisão/prevenção/rotina/limpeza”; “sangramento na gengiva”; dor de dente” “dor na gengiva”; “colocar aparelho ortodôntico”; “necessidade de prótese”; “dor muscular ou próxima ao ouvido”; “fazer canal”; “necessidade de fazer restaurações”; “extrair dente”; “clarear dentes”; “outro”. Esta variável posteriormente foi nomeada, como “Uso de serviços odontológicos por rotina” e dicotomizada em “sim” e “não”.

A variável que compôs o grupo saúde geral relatada deu-se através da pergunta: “Como você classifica a sua saúde geral?”, que foi dicotomizada em “ótima/boa” e “regular/ruim/péssima”¹⁸18. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB2000: condições de saúde bucal da população brasileira no ano 2000: manual do examinador. Brasília: MS; 2001.. As variáveis que compuseram o grupo “autopercepção da saúde bucal” consideraram as seguintes perguntas: “Como você classifica a sua saúde bucal?”; “Como você classifica a sua mastigação?”; “Como você classifica a aparência de seus dentes e gengivas?”; “Como você classifica a sua fala devido aos dentes e gengivas?”; “De que forma a sua saúde bucal afeta o seu relacionamento com outras pessoas?”; “O quanto de dor seus dentes e gengivas lhe causaram nos últimos seis meses?”. As primeiras quatro perguntas foram dicotomizadas em: “ótima/boa” e “regular/ruim/péssima. A quinta foi dicotomizada em “não afeta/afeta pouco” e “mais ou menos/muito/afeta extremamente” e a sexta em: “nenhuma dor/pouca dor” e “média dor/muita dor/extrema dor”.

Para a análise dos dados, utilizou-se o software SPSS® 19.0 tanto na análise múltipla quanto na multivariada visando identificar os fatores associados à falta de acesso aos serviços odontológicos. Na análise múltipla, considerou-se a regressão logística com correção pelo efeito de desenho e estimou a Odds Ratio com nível de significância de 5% e intervalos de confiança de 95% (OR/IC 95%). Na análise multivariada, utilizou-se a árvore de decisão por meio da técnica CHAID - Chi Square Automatic Interaction Detection, que consiste em estabelecer dezenas, ou até mesmo centenas de testes Qui-quadrados entre a variável dependente e as variáveis preditoras de forma que seja estabelecida uma hierarquia. A variável dependente fica situada na raiz da árvore e dela nasce um ramo que se refere à variável explicativa, identificada como a melhor preditora da variável dependente. As camadas da árvore correspondem aos graus de relevância de cada variável preditora, em relação à variável dependente. A construção dos ramos da árvore é interrompida quando o nível de significância estabelecido não atende mais (neste caso definiu-se p value de 0,05)¹⁹19. Velloso J, Melo LVS. A universidade de Brasília, o campus Planaltina e a democratização do acesso: uma análise multivariada com um modelo ampliado. Rev Educ Públ 2012; 21(45):45-84.. Para que essa técnica possa ser aplicada, é necessário um segundo banco de dados em que todos os missing values sejam excluídos.

A investigação atendeu aos princípios éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Associação Educativa do Brasil (SOEBRAS).

Resultados

Dos 857 participantes 10,3% necessitaram de assistência e não a obtiveram (Figura 1). Os participantes foram caracterizados quanto às variáveis investigadas (Tabela 1). A média de idade foi de 38,32 anos; desvio-padrão de 14,14; variância de 200,06; idade mínima de 18 e máxima de 84 anos.

Na análise bivariada, identificou-se associação entre a falta de acesso aos serviços odontológicos e variáveis dos seguintes grupos: características pessoais, sistema de atenção à saúde bucal, práticas pessoais, saúde geral relatada e autopercepção da saúde bucal (Tabela 2).

Identificou-se, no modelo final ajustado, os fatores que permaneceram significativamente associadas à falta de acesso aos serviços odontológicos: faixa etária em anos, renda per capita menor que um salário mínimo e classificação da aparência de dentes e gengivas como regular/ruim/péssimo (Tabela 3).

Na análise multivariada, através da modelagem pela árvore de decisão, identificou-se que a maior falta de acesso se dá entre os sujeitos com a idade em anos maior (Figura 2).

Discussão

Em Montes Claros no ano de 2012 a prevalência da falta de acesso à assistência odontológica foi de 10,3%, valor intermediário aos registrados em 2011 (5,0% e 15,2%) em dois municípios baianos de médio porte populacional²⁰20. Chaves SCL, Soares FF, Rossi TRA, Cangussu MCT, Figueiredo ACL, Cruz DN, Cury PR. Características do acesso e utilização de serviços odontológicos em municípios de médio porte. Cien Saude Colet 2012; 17(11):3115-3124.. Valor também intermediário dentre os registrados em 2009 entre usuários de todas as capitais brasileiras e Distrito Federal cuja prevalência da falta de acesso foi de 15,2%, com prevalências variando de 5,4% em Curitiba a 27,8% em Manaus; ressalta-se, entretanto que a prevalência em Belo Horizonte (12,5%) foi ligeiramente superior a registrada em Montes Claros²¹21. Peres MA, Iser BPM, Boing AF, Yokota RTC, Malta DC, Peres KG. Desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos no Brasil: análise do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL 2009). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):90-100.. Entre crianças dos EUA, país com nível de desenvolvimento maior que o brasileiro, também foi registrada disparidade no acesso aos serviços odontológicos²²22. Mouradian WE, Wehr E, James JD, Crall JJ. Disparities in Children’s Oral Health And Access to Dental Care. Jama 2000; 284(20):2625-2631.. As divergências elencadas possivelmente são consequentes de diferenças contextuais e individuais.

A prevalência da falta de acesso registrada em Montes Claros (10,3%) em 2012 foi Superior à registrada na população brasileira, conforme Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD) em 1998 (3,7%)²³23. Barros AJD, Bertoldi AD. Desigualdades na utilização e no acesso a serviços odontológicos: uma avaliação em nível nacional. Cien Saude Colet 2002; 7(4):709-717., em 2003 (4,5%) e 2008 (3,3%)²⁴24. Peres KG, Peres MA, Boing AF, Bertoldi AD, Bastos JL, Barros AJD. Redução das desigualdades sociais na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Rev Saude Publica 2012; 46(2):250-258.. Constatou-se um aumento no acesso a serviços odontológicos no Brasil²⁴24. Peres KG, Peres MA, Boing AF, Bertoldi AD, Bastos JL, Barros AJD. Redução das desigualdades sociais na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Rev Saude Publica 2012; 46(2):250-258.e uma situação crítica em Montes Claros, ficando evidente a necessidade de incremento na oferta de serviços odontológicos e ou na orientação da população de Montes Claros quanto à necessidade de busca por assistência odontológica.

Avaliar o acesso a serviços de saúde implica identificar quais barreiras existem quanto à oferta dos serviços odontológicos. Registrou-se na análise múltipla, maior chance de falta de acesso aos serviços odontológicos a cada ano de idade incrementada; entre os com renda per capita domiciliar “menor que um salário mínimo” e entre os que classificaram a aparência dos dentes e gengivas como “regular/ruim/péssima”. Na análise multivariada verificou-se, na árvore de decisão, que a quantidade de ramos foi interrompida quando não havia mais possibilidades de novas camadas com variáveis estatisticamente significantes. Nesse sentido, somente a idade esteve associada à falta de acesso aos serviços odontológicos. Como o procedimento CHAID é automático, a própria divisão da variável idade deu-se em pontos de cortes distintos. No “nó um” evidenciou-se menor chance de falta de acesso aos serviços odontológicos, o que corresponde a um grupo de pessoas mais novas (≤ 31 anos). No “nó três”, demonstrou-se maior chance de falta de acesso aos serviços odontológicos, o que corresponde a um grupo de pessoas com idades mais avançadas (> 58 anos).

A variável faixa etária foi associada à variável dependente investigada, tanto na análise múltipla, quanto na multivariada. Houve aumento da chance de falta de acesso aos serviços odontológicos a cada ano de idade incrementado. Resultados divergentes foram registrados na população brasileira em 1998²³23. Barros AJD, Bertoldi AD. Desigualdades na utilização e no acesso a serviços odontológicos: uma avaliação em nível nacional. Cien Saude Colet 2002; 7(4):709-717. e entre usuários de todas as capitais brasileiras e Distrito Federal em 2009²¹21. Peres MA, Iser BPM, Boing AF, Yokota RTC, Malta DC, Peres KG. Desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos no Brasil: análise do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL 2009). Cad Saude Publica 2012; 28(Supl.):90-100., por outro lado os resultados foram consistentes com os registrados em 2003 e 2008 na população brasileira²⁴24. Peres KG, Peres MA, Boing AF, Bertoldi AD, Bastos JL, Barros AJD. Redução das desigualdades sociais na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Rev Saude Publica 2012; 46(2):250-258.. Sendo assim a associação entre idade e falta de acesso a serviços odontológicos no Brasil pode ser uma questão controversa.

Ainda quanto a idade, convém salientar que embora o incremento na idade foi associado a uma diminuição do acesso, há que se considerar que idosos são apontados como os maiores não usuários dos serviços odontológicos e que a principal razão para isso está relacionada a problemas com a não percepção dos problemas bucais²⁵25. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Fatores relacionados à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico entre idosos. Rev Saude Publica 2008; 42(3):487-496.. A maioria dos idosos brasileiros exibem condições precárias de saúde bucal com parcela considerável de edêntulos e com alta demanda por próteses odontológicas⁷7. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB2010: resultados principais. Brasília: MS; 2011.,⁸8. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet 2011; 6736:11:31., ou seja, necessitam de assistência odontológica. A não percepção de problemas bucais por idosos pode ser agravada pelo fato de a maioria ser edêntula⁷7. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Projeto SB2010: resultados principais. Brasília: MS; 2011.,⁸8. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet 2011; 6736:11:31.. Estudos prévios já constataram que idosos edêntulos acreditam que não precisam mais de assistência odontológica²⁴24. Peres KG, Peres MA, Boing AF, Bertoldi AD, Bastos JL, Barros AJD. Redução das desigualdades sociais na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Rev Saude Publica 2012; 46(2):250-258.,²⁵25. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus IA. Fatores relacionados à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico entre idosos. Rev Saude Publica 2008; 42(3):487-496., o que não é adequado e nem preventivo, pois idosos com alterações na mucosa possuem maior chance de ter menor acesso a informações sobre como evitar câncer de boca, por exemplo²⁶26. Martins AMEBL, Barreto SM, Santos-Neto PE, Sá MAB, Souza JGS, Haikal DSA, Ferreira EF, Pordeus IA. Maior acesso à informação sobre como prevenir o câncer bucal entre idosos assistidos na atenção primária à saúde. Cien Saude Colet 2015; 20(7):2239-2253.. Por outro lado, há que se considerar também que possivelmente uma proporção dessa população possa não saber onde obter acesso e como os cuidados odontológicos poderiam beneficiá-los. Todavia, ao considerar as necessidades de saúde bucal não atendidas entre os idosos, a dificuldade no acesso ao serviço odontológico é uma herança de uma prática odontológica demarcada pela exclusão e mutilação. Assim, surge a necessidade de garantir a essas pessoas não só o acesso aos serviços odontológicos²⁷27. Slack-Smith L, Lange A, Paley G, O’grady M, French D, Short L. Oral health and access to dental care: a qualitative investigation among older people in the community. Gerodontology 2010; 27(2):104-113.,²⁸28. Neves M. Associação entre resiliência e satisfação com os serviços odontológicos acessados por idosos [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2011., mas também aceso à informações em saúde bucal ao longo de toda a vida, a fim de que os indivíduos cheguem a terceira idade consciente de suas necessidades, seus direitos e dos potenciais benéficos que a odontologia pode oferecer-lhes. A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa estabeleceu a assistência à saúde geral e bucal como prioridade desta faixa etária, devendo ser considerada como um dos objetivos da atenção primária²⁹29. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Caderno de Atenção Básica nº 19: Envelhecimento e Saúde da População Idosa. Brasília: MS; 2006.,³⁰30. Brasil. Portaria nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da União 2006; 20 out.. Assim, o Ministério da Saúde implantou o Programa Brasil Sorridente sob a perspectiva de melhorar a política nacional de saúde bucal da população a partir de ações preventivas e de reabilitação bucal da população³⁰30. Brasil. Portaria nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da União 2006; 20 out..

Verificou-se também associação entre renda per capita domiciliar “menor que um salário mínimo” e falta de acesso aos serviços odontológicos. Ao se analisarem os fatores determinantes da utilização dos serviços de saúde, há que se considerar as condições socioeconômicas das pessoas, sobretudo a renda e o nível de escolaridade⁶6. Travassos C. Viacava F. Acesso e uso de serviços de saúde em idosos residentes em áreas rurais, Brasil, 1998 e 2003. Cad Saude Publica 2007; 23(10):2490-2502.. Levando em conta o modelo proposto por Andersen³¹31. Andersen RM. Revisiting the Behavioral Model and access to medical care: does it matter? J Health Soc Behav 1995; 36(1):1-10., a renda configura-se como um fator facilitador para a utilização dos serviços odontológicos. Estudos nacionais e internacionais identificaram que pessoas com menor renda tendem a utilizar os serviços com menor frequência ou de forma irregular, tendência essa também registrada entre homens³²32. Tennstedt SL, Brambilla DL, Jette AM, McGuire SM. Understanding dental service use by older adults socio behavioral factors vs need. J Public Health Dent 1994; 54(4):211-219.

33. Ryan AS, Millstein SG, Greene B, Irwin CE. Utilization of ambulatory health services by urban adolescents. J Adolesc Health 1996; 18(3):192-202.-³⁴34. Matos DL, Lima-Costa MFF, Guerra HL, Marcenes W. Projeto Bambuí: estudo de base populacional dos fatores associados com o uso regular de serviços odontológicos em adultos. Cad Saude Publica 2001;17(3):6661-6668.. A baixa renda também se configurou como barreira à utilização de serviços odontológicos, bem como à escassez de serviço odontológicos para essa população³⁵35. Moreira RS, Nico LS, Tomita NE, Ruiz T. A saúde bucal do idoso brasileiro: revisão sistemática sobre o quadro epidemiológico e acesso aos serviços de saúde bucal. Cad Saude Publica 2005; 21(6):1665-1675..

Em Montes Claros a falta de acesso foi maior entre aqueles com menor renda, dados consistentes com os registrados em um estudo prévio com dados da PNAD de 1998²³23. Barros AJD, Bertoldi AD. Desigualdades na utilização e no acesso a serviços odontológicos: uma avaliação em nível nacional. Cien Saude Colet 2002; 7(4):709-717.. Constatou-se que 39% das pessoas com renda mais baixa nunca se submeteram ao tratamento odontológico, contra 5% com renda mais alta²³23. Barros AJD, Bertoldi AD. Desigualdades na utilização e no acesso a serviços odontológicos: uma avaliação em nível nacional. Cien Saude Colet 2002; 7(4):709-717.. Os resultados chamam a atenção para a necessidade de minimização das desigualdades em saúde no Brasil⁶6. Travassos C. Viacava F. Acesso e uso de serviços de saúde em idosos residentes em áreas rurais, Brasil, 1998 e 2003. Cad Saude Publica 2007; 23(10):2490-2502.. Todavia tal desigualdade também se faz presente em países com melhores níveis de desenvolvimento. Estudo desenvolvido no noroeste da Inglaterra identificou que 23% das crianças de regiões empobrecidas não haviam ido ao dentista uma única vez na vida, contra 11% das crianças de áreas mais ricas³⁶36. Eckersley AJ, Blinkhorn FA. Dental attendance and dental health behavior in children from deprive and non-deprived areas of Salford, north-west England. Int J Paediatr Dent 2001; 11(2):103-109.. Em 2008, a PNAD identificou melhora do quadro registrado na década anterior, uma vez que, independente da renda, 11,7% das pessoas relataram não ter recebido atendimento odontológico³⁷37. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Um Panorama da Saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde 2008. Rio de Janeiro: IBGE; 2008.. A Política Nacional de Saúde Bucal objetivou facilitar o acesso e incrementar o uso de serviços odontológicos, sendo assim, investiu entre 2003 e 2006 mais de R$ 1,2 bilhão e entre 2007 a 2010 mais de R$ 2,7 bilhões com o intuito de reduzir as desigualdades sociais em saúde bucal, a partir de estratégias de ampliação do serviço na atenção básica, por meio da ESF; adição de flúor às estações de tratamento de água de abastecimento público e acesso a tratamentos especializados, através dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO)²⁴24. Peres KG, Peres MA, Boing AF, Bertoldi AD, Bastos JL, Barros AJD. Redução das desigualdades sociais na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Rev Saude Publica 2012; 46(2):250-258.. Apesar disso, sugere-se que tais políticas são ainda incipientes no combate à desigualdade social em saúde odontológica em Montes Claros. Pois, apesar do montante dos investimentos na Política Nacional de Saúde Bucal²⁴24. Peres KG, Peres MA, Boing AF, Bertoldi AD, Bastos JL, Barros AJD. Redução das desigualdades sociais na utilização de serviços odontológicos no Brasil entre 1998 e 2008. Rev Saude Publica 2012; 46(2):250-258., ocorrem variações em níveis regionais, talvez devido à autonomia da gestão local ou ao montante de recursos públicos serem insuficientes ou mal direcionados pelas políticas de municipalização dos serviços de saúde³⁸38. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Brasília: Guanabara Koogan; 2000..

Em Montes Claros verificou-se ainda associação entre a classificação da aparência dos dentes e gengivas como “regular/ruim/péssima” e falta de acesso aos serviços odontológicos. O resultado encontrado é coerente com o registrado em estudo prévio que identificou associação entre o uso por rotina de serviços odontológicos e uma maior satisfação com a aparência³⁹39. Pandolfi M, Barcellos LA, Miotto MHMB, Goes PSA. Saúde Bucal e Qualidade de Vida de Usuários dos Serviços odontológicos de Vitória (ES). Pesq Bras Odontoped Clin Integr 2011; 11(3):311-316.. Conforme contexto histórico da odontologia no Brasil, os atuais idosos são pessoas que outrora não tiveram ofertas de serviços públicos de saúde bucal, exceto em casos de urgência, o que resultou em alta prevalência de mutilação dentária⁴⁰40. Vilela EA, Martins AMEBL, Barreto SM, Vargas AMD, Ferreira RC. Association between self-rated oral appearance and the need for dental prostheses among elderly Brazilians. Braz Oral Res 2013; 27(3):203-210. situação que teve como consequência uma percepção negativa da aparência nesse corte populacional. Estudo prévio entre idosos identificou associação entre auto avaliação negativa da saúde bucal e auto avaliação da aparência bucal como “regular/péssima/ruim”⁴¹41. Martins AMEBL, Barreto SM, Pordeus SM. Auto-avaliação de saúde bucal em idosos: análise com base em modelo multidimensional. Cad Saude Publica 2009; 25(2):421-435. sugerindo que políticas de saúde inclusivas podem melhorar o acesso e o uso dos serviços odontológicos; assim como interferir em questões subjetivas como a percepção da condição de saúde bucal e percepção da aparência em função desta condição de saúde. Além disso, é sabido que problemas de saúde bucal podem repercutir na saúde geral especialmente com o avançar da idade, uma vez que idosos edêntulos tendem a evitar sorrisos e gargalhadas apresentando assim comprometimento da qualidade de vida⁴²42. Locker D, Slade G. Oral health and the quality of life among older adults: the oral health impact profile. J Can Den Assoc 1993; 59(10):830-838.,⁴³43. Martins AMEBL, Jones KM, Souza JGS, Pordeus IA. Associação entre impactos funcionais e psicossociais das desordens bucais e qualidade de vida entre idosos. Cien Saude Colet 2014; 19(8):3461-3478..

Dentre as limitações do estudo, ressalta-se o fato de não haver considerado todas as variáveis que podem interferir no acesso aos serviços odontológicos. Além disso, as informações coletadas através de entrevista podem gerar vieses de interpretação e de memória, que é um problema mais evidente dentre os idosos. Sendo esse um estudo transversal, não é possível estabelecer a relação temporal entre as associações observadas. Por outro lado, o estudo conduzido em Montes Claros considerou a população geral, uma vez que estudos que avaliam o acesso aos serviços devem envolver preferencialmente a população geral, independentemente de seus registros no sistema de saúde⁴⁴44. Baldani MH, Antunes JLF. Inequalities in access and utilization of dental services: a cross-sectional study in an area covered by the Family Health Strategy. Cad Saude Publica 2011; 27(2):272-283..

Conclusão

Aproximadamente um décimo dos usuários não teve acesso aos serviços odontológicos. A chance da falta de acesso aumentou a cada ano de idade, foi maior entre aqueles com menor renda per capita e entre os que avaliaram a aparência bucal de forma negativa. Medidas econômicas e sociais mais abrangentes, voltadas para redução da exclusão social, especialmente dos mais velhos que são mais vulneráveis, são indispensáveis e devem ser considerados na consolidação das políticas de atenção à saúde. Nesse sentido, verifica-se necessidade de melhor alocação de recursos públicos bem como educação em saúde de modo que gere conhecimento sobre como acessar os serviços de forma adequada, garantindo para que os cuidados odontológicos sejam de fato um direito humano e possam favorecer os usuários que envelhecem e vão perdendo o acesso, os com baixa renda e também os insatisfeitos com a aparência bucal.

Referências

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